CONSENTIMENTO LAQUEADURA

INFORMADO

PARA

REALIZAÇÃO

DE

Eu, abaixo assinada, procurei, por minha livre e espontânea vontade, o Dr. _____________ ________________________________________, para ser submetida a uma operação de esterilização permanente, ou LAQUEADURA. Antes da operação, foi-me informado que: A laqueadura é um método cirúrgico de interrupção de fertilidade feminina, que consiste no fechamento das tubas uterinas para impedir a descida do óvulo e a subida do espermatozóide. Nela, as trompas são cortadas e suas extremidades amarradas de tal forma que a passagem dos espermatozóides fica bloqueada na sua porção mais distal e a do óvulo bloqueada na porção mais proximal. Para tanto, realiza-se abertura da cavidade abdominal, diretamente ou por laparoscopia. Apesar de a laqueadura ser um método de esterilização permanente, existe uma pequena possibilidade de ocorrer recanalização espontânea das trompas, com subseqüente gravidez. Apesar de poder ser tentada a reversão futura desta cirurgia, ou seja, a recanalização das trompas, a realização desse procedimento, o qual não possui cobertura pelo Pro-Social, não garantirá integralmente o sucesso em readquirir fertilidade. Diante do exposto, _________________________________________, documento de identidade _________________________________, anos, estou ciente dos idade eu

_______

esclarecimentos e manifesto que desejo ser submetida à laqueadura, por minha livre e espontânea vontade. Assinatura da Paciente:__________________________________________________ ____ Assinatura do Esposo:___________________________________________________ ____

Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.Nome do Esposo:___________________________________________________ ________ Apesar de seu médico poder te dar todas as informações necessárias e aconselhá-la. . você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada.

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