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ESTUDIO CLÍNICO

ABSTRACT
Tratamiento no quirúrgico C lass III skeletal malocclusion
cases are usually treated through
orthodontics combined with orthognathic
para clase III con mordida surgery. For cases with a well-defined skeletal
malformation, surgery is usually the only
abierta mediante la extracción option; nevertheless, there are cases in which
the planning of the treatment for class III
malocclusion is controversial; numerous
de primeros molares inferiores professionals agree that it is very hard to
identify surgery cases in which conventional
Non-surgicall treatment for class III orthodontics could be used.
Our approach to correct a class III
with open bite through mandibular first malocclusion with open bite without using
orthognatic surgery or extraoral device,
molars extraction is to perform a dental extraction of the
mandibular first molars and a retraction of
• Dr. Carlos Julio Lemoine the anteroinferior sector, together with the
Especialista en Ortodoncia. Profesor colaborador de la Universidad Central de Venezuela premolars, seeking and thus attain Angle’s
• Dra. Paola Reyes type I occlusion with the aid of second
Estudiante del Posgrado en Ortodoncia de la Universidad San Martín en Bogotá, Colombia
mandibular molars in occlusion with the first
maxillary molars.
The aim is to demonstrate how it is possible
to perform this technique step by step, the
Resumen considerations to take into account when
diagnosing the case and the way an ideal
Los casos de maloclusión clase III esqueletal son tratados usualmente con occlusion can be achieved in a reasonable time
lapse. We have made use of the treatment of
ortodoncia en combinación con la cirugía ortognática. Para situaciones a young male adult patient to illustrate the
donde hay una deformación esquelética bien definida, la cirugía suele efficacy of the described protocol.
ser la única opción; sin embargo, hay veces en donde la planificación del Key words: Malocclusion class III, open
tratamiento de una maloclusión clase III es muy controversial; muchos bite, first mandibular molars extraction.
autores están de acuerdo en que es muy difícil identificar casos de cirugía
en donde podría ser usado únicamente un tratamiento con ortodoncia
convencional.

Abordamos la corrección de una maloclusión clase III con mordida Referencias bobliográficas
abierta sin necesidad de recurrir a cirugía ortognática o a dispositivos 1 Ronchin M. Resultados clínicos en el tratamiento de
Clase III, no quirúrgicas, utilizando la técnica lingual.
extraorales, optando por realizar la exodoncia de los primeros molares Revista Española de Ortodoncia 2004; Vol. 34. No.
inferiores y una retracción del sector anteroinferior, en conjunto con los 2: 97-114.
2 Proffit WR. Chi Necesita Di Una Terapia Chirurgico
premolares, para buscar así la oclusión clase I de Angle, con la ayuda Ortodontica? Quintessence Intern 1990; p. 12.
3 Ricketts RM. The value of cefalometric and
de los segundos molares inferiores en oclusión con los primeros molares computerized technology. Angle Orthod 1979;
Vol.42:179.
superiores. 4 Ronchin M, Corte R. Valutazione estetica nei
trattamenti ortodontici delle III classi nell´adulto. Atti
X Congresso Sido. Torino, 1989.
El objetivo es demostrar cómo es posible realizar paso a paso esta técnica, 5 Tereza M, Costa Pinho. Orthodontic camouflage in the
case of a skeletal Class III malocclusion. World Journal
los puntos que se tomaron en consideración a la hora de hacer el diag- of Orthodontics 2004; Vol. 5, No. 3: 213-223.
6 Masataka H. Non surgical correction of skeletal
nóstico y la forma en que se logró conseguir una oclusión ideal en un class III malocclusion with lateral shift in an adult.
tiempo razonable. Se ha ilustrado el tratamiento de un paciente adulto American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics 2007; Vol. 131, No. 6:797-804.
joven para mostrar la eficacia clínica del protocolo descrito. 7 Sandler P. For four sixes. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2000;
Vol.117, No. 4:418-434.
8 Etsuko Kondo. Utilization of third molars in the
Palabras clave: Maloclusión clase III, mordida abierta, extracción de orthodontic treatment of skeletal Class III subjects with
primeros molares inferiores. severe lateral deviation: Case report. World Journal
of Orthodontics 2004; Vol. 5, No. 3: 201-212.

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Introducción Es importante tener en cuenta que correcta a elegir es el tratamiento
hoy en día hay grandes avances en ortodóncico-quirúrgico.
En la actualidad, cada vez son más las técnicas ortodóncicas que nos c) Grupo intermedio, la situación
los adultos que acuden al ortodon- pueden ayudar a tratar de darle a morfofuncional se encuentra
cista; esta mayor demanda se debe un paciente clase III un tratamiento entre los dos grupos anteriores.
a la búsqueda de una estética acepta- no quirúrgico; para eso debemos En estos casos la elección del
ble, tanto de la sonrisa como de la tener un conocimiento exacto de tratamiento resulta más difícil.2
cara. A menudo es precisamente la la anatomía maxilofacial y dental,
motivación estética la que encamina para que en el estudio del caso se Es este grupo intermedio, limítrofe,
al paciente hacia el ortodoncista; en diagnostique, se pronostique y se el que debe ser valorado atenta-
una gran mayoría, los que acuden decida adecuadamente el procedi- mente; también debe tenerse en
por esta razón son los adultos con miento a llevar a cabo, implemen- cuenta la disponibilidad que tenga
maloclusiones clase III. tando la técnica que nos provea el paciente hacia una cirugía, ya que
una mecánica óptima, de dirección existen personas que prefieren úni-
En gran parte de los casos la cirugía correcta y de límites establecidos; camente una solución ortodóncica
ortognática es el mejor camino además, también debemos con- que pueda mejorar su caso, aunque
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para alcanzar una solución tanto templar la paciencia necesaria, ya el resultado sea de compromiso.2
estética como funcional a este tipo que cada procedimiento requiere
de problemas, ya que gracias a este de su tiempo. En cuanto a los objetivos funciona-
tratamiento combinado el resultado les, será el ortodoncista quien sabrá
suele ser satisfactorio y estable. A Consideraciones si es capaz, mediante un tratamiento
veces, sin embargo, las personas para el diagnóstico netamente ortodóncico, de alcanzar
no aceptan una cirugía como parte todos los requisitos para obtener
del tratamiento. Existen situaciones Es importante conocer a fondo una oclusión funcional. En cuanto
en donde la discrepancia dento- cuáles son los objetivos funcionales a los objetivos estéticos, es el pacien-
esquelética no es tan grave, en y estéticos del paciente. En caso de te quien debe dar la información
éstas se puede buscar una solución una clase III que ya ha finalizado el acerca de sus aspiraciones, en espe-
correctiva de tipo ortodóncico y crecimiento, el ortodoncista debe cial si espera solamente obtener una
resolver la maloclusión clase III ob- decidir si es oportuno un trata- mejora de su sonrisa o si también
teniendo un resultado que satisfaga miento ortodóncico u ortodóncico- desea cambios significativos en la
al paciente. quirúrgico. estética facial.

Cuando la discrepancia dento- Existen tres grupos de pacientes Consideración cefalométrica


esquelética no es tan grave, es útil y clase III que ya han finalizado su
necesario un diagnóstico diferencial crecimiento: Una de las principales herramientas
sofisticado y apoyado por la expe- a) Pacientes que presentan una con las que debe contar el especia-
riencia del profesional, además de discrepancia basal mínima y una lista es el análisis cefalométrico;
una investigación psicológica pro- estética facial aceptable, sólo con este estudio nos proporciona una
funda para conocer, de antemano, problemas de tipo oclusal. Gene- serie de valores que nos permiten
cuáles son las expectativas reales del ralmente, para este grupo el resul- conocer:
paciente. Además, no hay que olvi- tado puede obtenerse mediante • El tamaño de la discrepancia
dar que el tratamiento ortodóncico tratamiento ortodóncico. esquelética anteroposterior, así
en los adultos puede representar un b) Pacientes con una estética facial como también la inclinación de
riesgo a causa de las implicaciones insatisfactoria y con una discre- los incisivos.
periodontales y articulares que se pancia basal intermaxilar. En • El tamaño de la discrepancia
pueden presentar.1 esta circunstancia la opción esquelética vertical. Esta discre-

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pancia puede compensar o agravar de maloclusiones, tratadas sólo
la discrepancia antero-posterior. con ortodoncia, no son estables a
• El análisis estético. largo plazo; aparte, desde el punto
de vista estético debería aceptarse
Entonces, cada caso debe estudiarse notables compromisos, ya que la
según su estructura destoesquelética apariencia de cara larga queda sin
en los tres planos del espacio (sagi- resolverse.3,4
tal, vertical y transversal) además de
la valoración del perfil.

Como sugiere Ronchin, los dos án- Figura 2. Puntos cutáneos a tomar en
gulos que debemos tener en cuenta cuenta para el análisis estético
son el SNA (82º+/-2º) y SNB
(80º+/-2º). Estos ángulos relacio- Solución terapéutica
nan a los maxilares entre sí y a éstos
con la base del cráneo; la mayoría de El diagnóstico y la planificación
los casos con ángulo ANB de valor del tratamiento ortodóncico en
no inferior a los -4º se considera que casos de maloclusión clase III sigue
pueden resolverse mediante ortodon- Figura 1. Ángulos a considerar en los siendo un tema muy controversial;
cia; asimismo, los casos en donde el distintos análisis cefalométricos muchos autores están de acuerdo
SNA está dentro de la norma ten- en que es muy difícil identificar
drán un mejor pronóstico. También Consideración estética casos de cirugía en donde podría ser
podemos examinar el ángulo FMA usado un tratamiento convencional
(25º+/-3º), formado entre el plano Para poder analizar el perfil del de ortodoncia. Existen métodos ca-
de Frankfurt y el plano mandibular, paciente podemos basarnos en su paces de cuantificar estas anomalías,
ya que éste nos dará la dimensión fotografía lateral. En ella ubicar mediante los cuales, con base en el
vertical.3,4 el punto A cutáneo y el pogonion grado de severidad, la observación
cutáneo y considerar su posición en y el análisis cefalométrico, podemos
Es necesario recordar que la dimen- relación con el punto N cutáneo. tomar una decisión correcta en el
sión vertical esquelética es muy Se ha observado una estética facial tratamiento.5
difícil de mejorar y mucho más satisfactoria cuando la distancia
fácil de empeorar. El aumento de entre la línea NA cutánea y NPg Existen casos en donde se utiliza el
la dimensión vertical provoca una cutáneo está entre 0 y +4mm. En camuflaje como tratamiento orto-
rotación posterior de la mandíbula, los pacientes con una distancia in- dóncico: se realiza la extracción de
y como consecuencia el punto B se ferior a -4mm, el tratamiento por los primeros o segundos premolares
desplaza hacia abajo y hacia atrás, sí solo no se considera adecuado y se intenta reducir la anomalía con
con lo que la discrepancia sagital para lograr una estética final satis- una compensación dental, mejo-
mejora. Sin embargo, mientras en factoria. rando así la estética y la función.5
los casos hipodivergentes puede Existen también distintos métodos
resultar ventajoso, en los casos hi- En cuanto a la actitud psicológica de tratamiento para la maloclusión
perdivergentes existe el riesgo de la del paciente, hay que tener en clase III con extracciones de molares.
aparición de una mordida abierta cuenta que el adulto resulta más Incluso, hay casos resueltos con ex-
anterior. Debido a este motivo, en consciente y más motivado que el tracciones de terceros molares inferi-
las clases III de mordida abierta niño, y gracias a esto participa y ores, de segundos molares inferiores
la indicación terapéutica es prin- colabora mayormente en su trata- y de primeros molares inferiores. En
cipalmente la cirugía. Dicho tipo miento.4 este trabajo vamos a abarcar sólo el

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tratamiento de la maloclusión clase prognática, mordida abierta y
III mediante la extracción de los leve dificultad al cerrar los labios
primeros molares inferiores. (Figura 3).

Extracción de los primeros


molares inferiores

Esta solución terapéutica se puede


tomar en consideración en las Figura 3. Examen fotográfico extra-
siguientes situaciones: oral inicial Figura 6. Radiografía cefálica lateral
• Cuando el apiñamiento en el área inicial
anterior y media sea verdadera- Al examen intraoral inicial se ob-
mente considerable serva una severa clase III molar y Este análisis nos confirma un perfil
• Cuando uno o los dos primeros canina de Angle derecha e izquierda, recto, ya que los valores SNA y SNB
molares estén ya afectados o overjet y overbite negativos y una leve son de 75º. Otro valor importante
hayan sido extraídos desviación de la línea media hacia la es el Fh.Plm que en el paciente es de
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• Cuando exista una moderada izquierda (Figura 4). 34º, que indica la mordida abierta y
inclinación labial del grupo la tendencia del crecimiento facial
frontal y se desee efectuar un gran tipo dolicocéfalo (Tabla 1).
cambio estético en la posición del
labio inferior.1

En este tipo de tratamiento los


segundos y los terceros molares in- Figura 4. Examen fotográfico intra-
feriores deberán brindar un anclaje oral inicial
para retraer a todo el grupo antero-
inferior. Con esto podemos lograr En la radiografía panorámica pode-
los siguientes objetivos: mos observar la presencia de los
• Establecer un overjet y un overbite gérmenes dentarios de los terceros
positivos con una mejora del molares superiores e inferiores
perfil del tejido blando. (Figura 5). Tabla 1. Análisis radiográfico UCV y
• Corregir la relación molar clase diagrama de crecimiento inicial
III y establecer una relación mo-
lar y canina clase I, distalizando Plan de tratamiento
la dentición mandibular.
• Corregir el apiñamiento. Para lograr una relación molar
clase I se realiza la extracción de
Presentación del caso Figura 5. Radiografía panorámica los primeros molares inferiores; el
inicial objetivo es que los primeros molares
Paciente masculino de 14 años de superiores hagan oclusión con los
edad que acude a consulta ortodón- El análisis cefalométrico confirma segundos molares inferiores y se
cica por presentar maloclusión clase una maloclusión clase III esqueletal consiga una relación canina clase I.
III y mordida abierta anterior. Al e inclinación labial de los incisivos Los resultados esperados del trata-
examen extraoral inicial se observa superiores e inferiores y un patrón miento son un overjet y un overbite
una cara con patrón de crecimiento de crecimiento facial de tipo doli- positivos mediante el cierre de la
vertical, perfil recto y mandíbula cocéfalo (Figura 6). mordida anterior; también, se busca

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conseguir una mejora en el perfil reloj es consecuencia de la extrac-
del paciente. ción del primer molar inferior, base
de la oclusión posterior.
Progreso del tratamiento
Se finaliza la oclusión con elásticas
Se inicia la nivelación con arcos lige- de interdigitación y luego se pasa
ros durante cuatro meses, aproxi- a la fase de retención. También, Figura 9. Radiografía panorámica de
madamente. Luego de la nivelación se recomienda la extracción de los control 18-12-2006
superior e inferior se procede con la terceros molares superiores.
exodoncia de los primeros molares El perfil del paciente mejoró signifi-
inferiores. Durante esta misma fase, Resultados cativamente, se redujo el tercio infe-
se comienza la distalización de los rior de la cara y resulta un poco más
segundos premolares inferiores, Con este tratamiento se logró una convexo (Figuras 10, 11 y 12).
con anclaje recíproco, hasta lograr oclusión funcional apropiada, llevan-
la llave premolar inferior-premolar do al paciente hacia una oclusión
superior, y se continúa con la distali- clase I dental, tanto molar como
zación de los primeros premolares y canina. A la vez, se obtuvo un overjet
luego de los caninos, hasta lograr la y un overbite positivos (cierre de la
llave canina clase I. mordida abierta anterior. Figura Figura 10. Examen fotográfico ex-
11). En la radiografía cefálica lateral traoral final
En la siguiente fase, se coloca un final se puede observar la corrección
arco cuadrado con las características del perfil recto, que el paciente pre-
necesarias para terminar el cierre del sentaba en un principio, a un perfil
espacio posterior, evitando inclina- un poco más convexo, logrando un
ciones o rotaciones, hasta lograr la cambio en los valores del SNA (de
clase I molar. Una vez erupcionados 75º a 78º) y en el SNB (de 75º a
los terceros molares inferiores, se 76º) (Figura 13 y Tabla 2). Figura 11. Examen fotográfico in-
cementan los microtubos buscando traoral final
mejorar su erupción y llevarlos En las radiografías panorámicas de
al plano de oclusión. Durante la control podemos observar que ha
fase final se coordina el overjet y el ido descendiendo la inclinación de
overbite, así como la alineación del las raíces de los segundos molares in-
sector anterior (Figura 7). feriores, logrando así el paralelismo
entre ellos y los premolares (Figuras
8 y 9). En la radiografía final se pue-
de observar el paralelismo alcanzado Figura 12. Radiografía panorámica final
entre las raíces (Figura 12).

Figura 7. Progreso del tratamiento

El resultado clínico ratifica el cierre


de la mordida anterior; en la evalua-
ción cefalométrica puede observarse
que la rotación de la mandíbula en Figura 8. Radiografía panorámica de Figura 13. Radiografía cefálica la-
sentido contrario a las agujas del control 22-05-2006 teral final

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Según Mills, las extracciones de los primeros molares inferiores,
los primeros molares permanentes así como la retracción del sector
doblan el tiempo del tratamiento anterior mandibular para lograr una
y dan la mitad del pronóstico. oclusión clase I de Angle molar y
Esta declaración podría haber canina; asimismo, que se puede con-
sido correcta en la época en que la seguir el cierre de la mordida crean-
ortodoncia implicaba aplicaciones do un overbite y un overjet positivos.
desprendibles, pero ahora es poco En las radiografías panorámicas de
relevante. Por otro lado, Daugaard control se observa que la inclinación
y Jensen sugirieron que los casos de de las raíces de los segundos molares
Tabla 2. Análisis radiográfico UCV y extracciones de primeros molares inferiores se ha ido corrigiendo cada
diagrama de crecimiento final no consumen más tiempo que los vez más. Actualmente, estamos a la
casos de primeros premolares y, espera de la erupción de los terceros
Discusión en muchos casos, ofrecen distintas molares inferiores para llevarlos a
ventajas en términos de dirección una oclusión adecuada.
Normalmente, los tratamientos no del anclaje.
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quirúrgicos de una maloclusión Conclusiones


clase III incluyen la extracción de El cierre del espacio, después de la
los primeros o segundos premolares extracción de los primeros molares En el presente caso se obtuvieron
inferiores, para inducir la compen- permanentes, ha sido estudiado con resultados que son considerados
sación dental de los incisivos inferio- mucho detalle y se ha concluido que satisfactorios: una relación molar y
res. La extracción de los premolares es satisfactorio en niños y en adultos canina clase I luego de la extracción
provee un espacio para retraer los jóvenes.7 de los primeros molares inferiores,
incisivos inferiores, mejorando la distalizando todo el sector anterior;
mordida cruzada anterior, de existir, En la actualidad, la mayoría de los además, el cierre de la mordida
y la relación oclusal; sin embargo, casos reportados de tratamientos abierta anterior. Se comprueba que
los pacientes con clase III esqueletal en pacientes con clase III incluyen es posible, en algunos casos, darle
tienen un perfil cóncavo, con exceso siempre la alternativa quirúrgica; al paciente una solución para su
de hueso en la sínfisis y una signifi- habrá casos en los que con un trata- problema de maloclusión clase III
cativa inclinación lingual de los in- miento ortodóncico no se pueda sin la necesidad de someterlo a una
cisivos. Luego de la extracción de los resolver el problema por completo, cirugía ortognática. Se debe tener
premolares puede haber un efecto pero también los habrá en los que en cuenta que no todos los casos de
negativo en el perfil del paciente, sí se pueda y allí hay que tomar en maloclusiones clase III pueden re-
también se pueden dar complicacio- cuenta si el ortodoncista se siente solverse con un simple tratamiento
nes con la exposición de las raíces de en la capacidad de abordar el caso ortodóncico sin la necesidad de
los incisivos inferiores y la resorción y de darle al paciente una opción cirugía; es necesario estudiar ex-
de las mismas. Incluso, luego del sin cirugía.8 haustivamente cada caso para poder
tratamiento, se dificulta el control elegir el mejor tratamiento.
de la placa dental en la superficie El caso reportado demuestra que
lingual, lo que puede originar una es posible el cierre completo del
enfermedad periodontal.6 espacio luego de la extracción de

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