Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
BAYI NIFA
NOMOR
TEMPAT PARTUS
PENOLONG
PENYULIT
Hamil ini PARTUSTGL/THN
PERSALINANJENIS
S
JENIS B.B. P.B. KEADAA
KELAM N
IN SEKARA
NG
.
3
.
4
6. Riwayat Laktasi : -
7. Riwayat Kehamilan Sekarang :
a. HPHT : 11 November 2009
b. Tapsiran Persalinan : 18 Agustus 2010
c. Umur Kehamilan : 30 Minggu
d. Keluhan-keluhan :
Trimester I
ANC : 1 Kali
Keluhan :-
Penyuluhan : Kebutuhan Gizi pada ibu hamil
Trimester II
ANC : 3 Kali
Keluhan : Mual
Penyuluhan : Pengaturan pola makan
Trimester III
ANC : - Kali
Keluhan :-
Penyuluhan : -
Pergerakan anak pertama kali umur : 20 Minggu
Pergerakan anak, berapa kali dalam 24 Jam : > 10 Kali
Imunisasi TT I Tanggal : 03 Februari 2010, TT II
tanggal : 03 Maret 2010
8. Riwayat KB :-
9. Riwayat Penyakit Sistematik Yang Pernah Diderita
Atau Sedang Diderita
a. Penyakit Jantung : Pernah / Tidak Pernah / Sedang
Diderita
b. Penyakit Ginjal : Pernah / Tidak Pernah /
Sedang Diderita
c. Penyakit Asthma : Pernah / Tidak Pernah / Sedang
Diderita
d. Penyakit Hepatitis : Pernah / Tidak Pernah /
Sedang Diderita
e. Penyakit DM : Pernah / Tidak Pernah /
Sedang Diderita
f. Epilepsi : Pernah / Tidak Pernah / Sedang
Diderita
10. Riwayat Operasi : appendikstomi tahun 2009
11. Riwayat Penyakit Keturunan
a. DM :
b. Epilepsi :
c. Asthma : Tidak ada
d. Hemopilia :
e. Kelainan jiwa :
12. Keturunan Kembar : Tidak ada
13. Kebiasaan Sehari – hari
Diet/makan
Makan sehari-hari : 3 kali dengan menu nasi, sayur,
lauk (ikan) dan susu
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu
makan, dll) :
Tidak ada perubahan pola makan
Istirahat : tidur 9 jam/ hari
Mandi : 2 kali sehari
BAB : 1 Kali/ hari, BAK : 6
Kali/ hari
Pekerjaan : mengerjakan pekerjaan
rumah
Merokok : Tidak pernah
B. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik, Kesadaran
: composmentis
Tinggi Badan : 165 cm, BB sekarang : 56
Kg
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 140/ 90 mmhg Suhu : 37,1
C
0
b. Pemeriksaan Khusus
Kepala
Rambut Distribusi : Merata
Warna : Hitam
Hygiene : Bersih dan tidak ada ketombe
Muka
Edema : tidak ada
Mata : Kelompak mata : Tidak edema
Conjunctiva: Merah muda
Sklera : putih
Hidung : bersih tidak ada pernapasan cuping hidung
dan tidak ada polip
Telinga : tidak ada kotoran dan tidak ada gangguan
pendengaran
Mulut : Bibir : merah muda dan integritasnya
lembab
Lidah : merah muda
Gigi : Caries : tidak ada
Hygiene : bersih
Leher Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran
Tumor : tidak ada
Kel. Getah Bening: tidak ada pembesaran
Dada dan Axila
Jantung : denyut jantung teratur
Paru – paru : tidak ada retraksi dada dan tidak ada
wheezing
Mamae: Bentuk : Simetris
Konsistensi : Tegang
Benjolan/tumor : tidak ada
Puting susu : menonjol
Areola susu : hiperpigmentasi
Kolostrum : ada
Axila: Kel. getah bening: tidak ada
Nyeri : tidak ada
Abdomen: Bentuk : membesar
Arah : Memanjang / Melebar
Linea : Alba / Nigra
Striae : tidakada
Jaringan parut/post operasi: bekas luka insisi
appendikstomi, di
lateral kanan
sepanjang 5 cm, tidak
ada keloid
a.TFU : 28 cm
b. Kontraksi : pada perabaan perut terasa
tegang (kontraksi braxton hicks)
c.Leopold I : Pada fundus teraba bagian bulat keras
dan melenting
d. Leopold II : Pada abdomen ibu sebelah kiri teraba
bagian yang keras dan
datar, terasa ada tahanan, di sebelah
kanan terasa ada
tonjolan-tonjolan kecil dan tidak penuh
e. Leopold III: Pada abdomen bagian bawah teraba bagian
yang bulat, lunak,
tidak melenting, dan dapat digoyangkan
(belum masuk PAP)
f. Leopold IV: tidak dilakukan
TBJ : (TFU - 12) X 155 = (28 - 12) x 155
= 2480 gram
Auskultasi
a. DJJ :+
b. Tempat : terdengar pada 1 tempat, 3 jari di
bawah pusat
ibu sebelah kiri
c. Frekuensi : 144 x/menit Teratur / tidak
Ekstremitas
Varises : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Kekakuan sendi : tidak ada
Oedem pada tangan dan jari : ada / tidak ada
Oedem pada 2 tungkai : ada / tidak ada
Bentuk bagian atas / lengan : simetris / tidak
Bentuk bagian bawah / kaki : simetris / tidak
Reflex patela kanan : (+)
Reflex patela kiri : (+)
Ano Genital
Kebersihan : bersih
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : ada keputihan tetapi tidak
banyak
Warna : cairan putih
Konsistensi : kental
Jumlah : sedikit
Kelenjar Bartolini, Pembengkakan : tidak ada
Rasa Nyeri : tidak ada
Haemorhoid : tidak ada
Perineum : tidak ada luka bekas robekan
Punggung dan Pinggang
Posisi Tulang Belakang : lordosis
Pinggang Nyeri : tidak ada
V. Rencana :
1. Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaannya
2. Jelaskan penyebab preeklamsi ringan (PER)
3. Jelaskan tanda-tanda preeklamsi berat (PEB) dan
pantau pada setiap kunjungan
4. Jelaskan bahaya PEB kepada ibu dan keluarga
5. Berikan informasi pada ibu tentang tanda-tanda
bahaya kehamilan dan antisipasi tindakan yang bisa dilakukan
ibu dan keluarga
6. Berikan KIE kepada ibu tentang nutrisi ibu hamil
dengan PER, personal hygiene dan ketidaknyamanan yang
muncul (pegal) dan cara mengatasinya
7. Motivasi ibu tentang mempertahankan pola makan
dan minum
8. Berikan informasi tentang persiapan persalinan dan
tanda-tanda persalinan
9. Rencanakan tempat, transportasi, pengantar dan
penolong persalinan untuk ibu
10. Berikan tablet besi, vitamin dan kalsium dan
jelaskan cara meminumnya
11. Buat kesepakatan dengan ibu untuk melakukan
kunjungan ulang
VII. Evaluasi :
1. Pasien terlihat senang dengan materi yang
disampaikan oleh bidan mengenai apresiasi dan motivasi
2. Pasien dapat melakukan posisi knee chest dengan
benar dan tanpa di bantu
3. Ibu mengerti tentang apa yang sudah dijelaskan
oleh bidan dan akan melakukan semua anjuran yang diberikan
4. Pasien sepakat untuk melakukan pemeriksaan
kembali pada tanggal 23 Juni 2010