SEMIOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMAXILAR

En el examen semiológico del sistema

Estomatognático no debe de obviase el
realizar la Semiología de la Articulación
Temporomaxilar que constituye parte
fundamental del Sistema Masticatorio; el
mismo que además esta constituido por los
dientes que funcionalmente determinan la
oclusión dentaria, y los músculos
masticadores responsables de los
movimientos mandibulares. Estos tres
componentes al formar parte del acto de la
masticación, implica de por si que al realizar la semiología de la A.T.M.. también
debemos de valorar la oclusión dentaria y el estado de salud de los músculos
masticadores y el mismo que se lo hara metódicamente en el orden mencionado.

La Articulación Temporomaxilar anatómicamente esta constituido por dos

superficies articulares; el cóndilo de la mandíbula por una parte y por otra la
cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal, las dos superficies, se encuentran
revestidas en estado fresco y normal por cartilago hialino que permite a que las
superficies articulares sean completamente lisas y fácilmente deslizables; por otra
parte entre ambas superficies articulares se interpone un elemento cartilaginoso a
la manera de un disco conocido corno menisco interarticular; donde una de sus
características anatómicas y principalmente funcionales de este último elemento
es que siempre acompaña al cóndilo del maxilar en todos los movimientos que
este realiza; por lo tanto ello implica que anatómicamente se encuentra adherido
al cuello del cóndilo mandibular; este elemento cartilaginosos cumple funciones
muy elementales siendo una de ellas el de permitir una correcta relación de las
superficies articulares entre si principalmente cuando la boca esta abierta, porque
en estas circunstancias ambos cóndilos (mandibular y temporal) se encuentran en
contacto de tal forma que siendo ambas superficies convexas difícilmente se
hacen congruentes, pero el cartílago interarticular se encarga de ofrecer a ambas
superficies condilares concavidades respectivas gracias a la propiedad de
deformarse convirtiéndose en un disco bicóncavo, haciendo muy funcional esta
articulación. Cuando el cóndilo del maxilar esta en relación con la cavidad
glenoidea del temporal, el cartílago semeja a un disco cóncavo convexo, y ello
ocurre cuando la boca esta cerrada.

Estos elementos articulares se encuentran mantenidos en su lugar a través de

ciertos elementos conocidos como medios de fijación representado por una
ligamento capsular o cápsula de la articulación y otros ligamentos de refuerzo
como son los ligamentos laterales interno y externo respetivamente, siendo este
el más resistente e importante. Por dentro de la cápsula articular existe una
segunda membrana de características serosas denominada membrana Sinovial
encargada de la lubrificación de la articulación a través de la producción dejan
líquido conocido como sinovia. Además de estos elementos de fijación que
podríamos decir son intrínsecos, existe otros extrínsecos que se extienden desde
el hueso esfenoides hasta distintos lugares de la mandíbula, como ser los
ligamentos Estilomaxilar, Esfenomaxilar y Perigomaxilar. Esta articulación goza de
amplios movimientos por cuanto corresponde al tipo de las Diartrosis y al genero
de la Condilartrosis; los movimientos que ejecuta son los de Ascenso, Descenso,
Lateralidad, Retropulsión, Propulsión y Circunducción de la mandíbula,
accionados por las contracciones de los músculos denominadas masticadores
que son los músculos Temporal, Másetero, Perigoideos interno y externo, y
vientre anterior del músculo Digástrico.

El estudio semiológico de los dientes que determina funcionalmente la oclusión

dentaria, ya ha sido realizado, donde debemos de considerar rutinariamente los
conceptos referentes a la oclusión céntrica, el over jet, over bite, la línea inter
incisiva y la clase 1 de Angle. Cuando existe oclusión normal de los dientes, al
nivel de la articulación temporomaxilar deberá de existir una armonía de posición
anatómica entre sus componentes en la que la articulación temporomaxilar
deberá de estar en una posición tal conocida como Relación Céntrica, la misma
ocurre cuando el cóndilo de la mandíbula se ubica en una posición más elevada y
posterior con relación a la cavidad glenoidea del temporal, este aspecto de por sí
se constituye en un dato referencial, por cuanto ello deberá de ocurrir cuando las
mandíbulas se encuentran en oclusión céntrica, por lo tanto el sistema
masticatorio esta funcionalidad normal; es importante enunciar que la valoración
de la relación céntrica solo será posible primero ante la inspección de la oclusión
dentaria, por otra, a través de la radiología y por último obteniendo modelos de
estudio montados en un articulador.

La semiología de la Articulación Temporornaxilar se la ejecuta siguiendo las

normas de todo método como en cualquier examen clínico en el que se valorará
su funcionalidad, valiéndonos para ello de:

• La Inspección.

• La Palpación.

• La Auscultación.

• Examen por Imagen

a) Inspección

A través de la inspección no haremos una

valoración directa de la propia articulación, por
cuanto ella no se la observa, pero sí
realizaremos una valoración indirecta de la
amplitud y calidad de los movimientos
mandibulares, que cuando se apartan de la
normalidad, son indicativas de alteraciones articulares, musculares o ambas.

Por tanto a partir de la valoración de los movimientos mandibulares activos y

pasivos de apertura, cierre, propulsión, retropulsión y lateralidad derecha e
izquierda, es que analizaremos el grado de desplazamiento de los movimientos
condilares de la articulación.
Para ello el paciente deberá estar sentado con el tronco recto y erguido, cabeza
apoyada mirando hacia el frente; y ayudados con un rotulador de tinta indeleble
se marcan las líneas ínter incisivas superior e inferior sobre la piel de los labios, y
la proyección del borde incisal superior sobre la cara vestibular de los incisivos
inferiores; acto seguido con una regla milimétrica se valora y se miden el over jet y
el ever bite y la orientación o eventual desviación de la línea media.

Seguidamente se valora la abertura activa de la cavidad bucal en la que

observamos el tamaño del orificio bucal, midiendo la distancia entre el borde
incisal superior y el borde incisal inferior, considerándose normal en los adultos
una abertura entre 40 a 54 mm. Cuando dicha abertura es menos de 25 mm, nos
orienta a una patología típica de la articulación (artropatía por trastorno interno);
mientras que una abertura entre 25 y 35 mm nos sugiere mu espasmo de los
músculos elevadores; en cambio; una abertura mayor a 55 mm nos orienta
clínicamente hacia una hiperlaxitud ligamentaria.

Posteriormente pedimos al paciente que abra y cierre la boca varias veces,

colocando una regla o un instrumento delgado y recto a la altura de la línea inter
incisiva, durante ella no deberá de existir cambio de dirección en el ascenso y
descenso mandibular, la misma que deberá de seguir una misma Unen vertical;
que cuando existe una desviación de 2 mm o más, recta o curva, nos orienta a
una limitación del desplazamiento del cóndilo del lado de la desviación, la que
puede deberse a una artropatía discal, una seudoartrosis o fractura condílea no
diagnosticada, una limitación muscular, etc.; si la desviación es sinusoidal tanto a
derecha como izquierda de la línea media, no orienta a una patología articular
bilateral; si durante el cierre la desviación sigue el mismo camino del que ocurría
durante la abertura, quiere decir que la patología es articular, pero si difiere de ella
la patología es de tipo muscular.

A continuación se inspecciona y cuantifica los movimientos de lateralidad, de

antepulsión y retropulsión respectiva, que deben arrojar una amplitud de
aproximadamente 10 durante los cuales el paciente no deberá percibir ninguna
molestia como ser dolor o dificultad, por lo tanto si esto no ocurriera y toda la
maniobra se ejecutara sin ningún aspecto que llame la atención, estaremos en
condiciones de manifestar que existe una normalidad del funcionamiento de la
articulación temporomaxilar. La reducción de dicha amplitud puede obedecer a
causas articulares o musculares, y es muy dolorosa cuando existe edema en la
parte posterior de la articulación. Una aspecto semiológico de importancia para
diferencia si la causa de dichos trastornos es articular o muscular es considerar
que cuando existe limitación de la abertura bucal con movimientos de antepulsión
y lateralidad normales, quiere decir que la lesión es de origen muscular; mientras
que, si se acompaña de limitación de los movimientos de lateralidad, suele ser de
origen articular.

b) Palpación

La palpación es uno de los

métodos de mayor uso en la
semiología de la articulación, por
lo tanto el mismo no debe faltar
en todo examen; la palpación
debe ser de ambas articulaciones
a la vez, en la que el operador
debe situarse frente al paciente,
utilizando el pulpejo de les dedos
índices de ambas manos se
colocan por delante del trago
(palpación de la zona externa); o por el contrario colocando los dedos meñiques
de ambas manos en el interior del conducto auditivo externo izquierdo y derecho
respectivamente con el pulpejo orientado hacia delante (palpación de la zona
posterior).

Para orientarse en los elementos anatómicos intrínsecos y extrínsecos de la

articulación, es preciso para ello reconocer los mismos que nos servirán como
puntos de referencia y poder así realizar una correcta palpación de la propia
articulación así por delante del trago de la oreja se percibe una eminencia ósea
lisa y convexa que corresponde al cóndilo del hueso temporal continuándose por
delante el arco cigomático, por debajo de estos elementos mencionados un poco
más profundamente se llega a percibir el cóndilo de la mandíbula el mismo que es
fácilmente reconocible ante los movimientos mandibulares.

La palpación de la articulación nos permite apreciar la cinemática

condilomeniscal, en la que podremos encontrar en condiciones anormales cierto
grado de limitaciones, saltos, sintomatología dolorosa, etc.; de tal manera que,
ante la maniobra palpatoria de la misma los movimientos condilares deberán de
ser suaves, sincrónicos e indoloros en ambos lados, caso contrario nos orientaría
en un determinado proceso que va comprometiendo a cualquiera de sus
componentes anatómicos, cuyas cañas pueden ser puramente articulares, o
extra articulares como complicación por ejemplo de una otitis media supurada, de
una parotiditis, etc.

El determinar limitaciones, saltos o dolor, en la articulación durante la palpación

externa nos sugiere una sinovitis y/o una capsulitis; la palpación pre traguiana que
desencadena dolor cuando la boca esta abierta sugiere un problema de la zona
retromeniscal de origen inflamatorio y/o traumático, cuyo pronóstico es más
desfavorable que aquel dolor provocado al palpar la zona externa; los dolores
provocados en la zona posterior de la articulación durante la palpación
intrauricular (por el conducto auditivo externo) tienen el mismo significado
(alteraciones del espacio retromeniscal o zona bilaminar).

c) Auscultación

Durante esta maniobra el fonendoscopio es

colocado sobre ambas regiones pro traguianas
permite auscultar los tipos de ruidos generados
durante la abertura y cierre mandibular y los
restantes movimientos mandibulares. En
condiciones normales, la articulación no produce ruido alguno, a lo sumo, un
suave ruido de deslizamiento. La presencia de ruidos anormales o más allá del
mencionado traduce la existencia de ciertos trastornos articulares como ser: Los
ruidos de tipo crepitante son patognomónicos de una enfermedad artrósica los
ruidos tipo chasquidos lo son de trastornos internos (alteraciones en las
superficies articulares y/o en el menisco); un ruido de tipo chasquido durante la
abertura bucal con o sin chasquido durante el cierre de la boca sugiere un
desplazamiento meniscal anterior con reducción, que es de pronóstico más
severo cuanto más tardia sea su aparición durante la abertura bucal.

Examen por imagen

Si bien el estudio radiológico hasta hace poco se ha

constituido como en uno de los medios de diagnóstico
más importantes de la articulación temporomaxilar,
actualmente sin embargo tenemos la oportunidad de
contar con otros métodos de imagen para diagnóstico de
esta componente del sistema estomatognático, de ahí
que podemos clasificar en dos grupos los métodos de
diagnóstico por imagen que son:

Los radioactivos, entre los cuales se encuentran las Radiografías convencionales

(ortonpantografias, radiografías transcraneal de la y la Tomografía Axial
Computarizada).

Los no Radioactivos por como es la Resonancia Magnética Nuclear.

Entre las radiografías convencionales, la OrtopantografÍa sé considera como

indispensable y de solicito obligatoria en todo paciente con disfunción del aparato
estogmatico, la misma que es una técnica que permite el estudio simultáneo y
comparativo de ambas articulaciones, las rainas ascendentes y la totalidad de las
arcadas alvéolo dentales. Es innegable Su interés para efectos dé diagnóstico de
tipo global y no tanto para un diagnostico especifico, pues sólo permite una
valoración de la forma , tamaño y la simetría del cóndilo y la de la rama
ascendente, quedando fuera de su interpretación la eminencia articular del
temporal y la interlínea articular. En los signos que deben buscarse como
exponente de patología disfuncional se incluyen: Alargamiento de la apófisis
coronoideas, profundidad exagerada de la fosa inserción del músculo rigoideo

externo, adelgazamiento o agrandamiento de la ascendente, y presencia de una

escotadura por delante del ángulo mandibular.

Otra convencional
constituye la
radiografía
trascraneal en
dirección lateral
oblicua sólo
permite valorar el
tercio externo de la
articulación, siendo
eficaz para demostrar la capacidad de traslación del cóndilo con radiografía de
ambos lados como boca abierta y cerrada, determinar su posición con respecto a
la cavidad glenoidea y por último las estructuras óseas del tercio externo.

La Tomografía igualmente convencional, es

de mayor utilidad que la trascraneal, siendo
valiosa para el diagnóstico de alteraciones
esqueléticas, pues puede revelar con claridad
finas estructuras óseas, siendo muy limitada
para la observación de estructuras
cartilaginosas o ligamentarias a no ser que
tengan cierto grado de osificación o previa
utilización de algún material de contraste
radiopacó. Este método permite una
observación más precisa de los espacios articulares, la forma, el volumen, la
posición y las alteraciones óseas del cóndilo mandibular y del componente
temporal; por tanto es muy útil para demostrar la relación céntrica.

La Artrografía, es un método en el cual se utiliza previamente un medio de

contraste en el interior de la articulación que puede ser en una o en ambas
cámaras (supra e infra meniscal); una vez realizada este paso previo se procede
a la toma de una tomografía con la cual se logra visualizar el espacio ocupado por
el disco entre las capas del material de contraste. Utilizando la artrografía con o
sin fluoroscopia nos proporcionará imágenes dinámicas del desplazamiento del
disco, siendo un mando eficaz para la detección de trastornos internos corno
desplazamiento discal con o sin reducción, perforaciones discales, adherencias
articulares y perforaciones y debilidades capsulares. Por su carácter invasivo y
por los accidentes que pueden presentares durante su ejecución (alergias,
hematomas, infección, dolores, etc.), no debe ser utilizado en forma rutinaria, sino
reservar su eso para aquellos casos de dolores articulares que no ceden con
ninguna terapéutica y después de agotar otros medios de diagnóstico.

La tomografía axial computarizada que es menos irradiante que la tomografía

corriente es un método que remplazo
rápidamente a la radiográfia convencional y
permite en un solo examen y gracias a su
componente informático un mejor análisis de los
diferentes tejidos tanto duros como blandos. Es
un método que está particularmente indicada por
su buena capacidad de imagen, para
diagnosticar todo tipo de alteraciones óseas
estructurales y degenerativas de los
componentes articulares (irregularidades óseas,
esteófitos, geodas, etc.), la interlínea articular
(pinzamiento) e, indirectamente, la posición del disco. Sin embargo nos presenta
algunas dificultades para diagnosticar la situación y posición del disco en virtud a
la escasa diferencia de densidad entre él y los tejidos blandos adyacentes, y
alguna veces la imagen meniscal es interpretada corno un artefacto o puede ser
confundido con el tendón del pterigoideo externo; este inconveniente puede ser
solucionado realizando la tomografía computarizada previo contraste, técnica
denominada como “elartroescáner”,

La Resonancia magnética nuclear se constituye en la técnica de elección para el

diagnostico funcional y patológico de la articulación craneomandibular, por la
ausencia total de radiación, perla fácil obtención e interpretación de las imágenes
multiplanares que ofrece y por su capacidad para valorar tejidos blandos y otras
estructuras articulares, y determinar la posición y el desplazamiento del disco, Las
imágenes obtenidas por este método, muestran distintos contrastes de grises
dependiendo de la energía de radiofrecuencia y de la riqueza en átomos de
hidrógeno del tejido explorado; así, el tejido adiposo y el hueso esponjoso
medular son de alta intensidad (aparecen de color más o menos blanco), la
cortical ósea es de baja intensidad (aparece en negro), el músculo es de
intensidad intermedia y el disco, de baja intensidad (aparecen en tonalidad
grisácea).

La Resonancia Magnética Nuclear

es adecuada para el diagnóstico y la
observación de zonas blandas (disco,
músculos, cápsula y ligamentos), y el
tejido duro (superficies óseas), pero
donde se muestra especialmente útil y
superior a los restantes métodos de
imagen es en el diagnostico en la
posición del disco y de sus anomalías
de posición (desplazamientos discales
y estructurales) su elevado costo y disponibilidad restringe el uso generalizado de
este método, aunque no se descarta la posibilidad que en un futuro se constituya
en un método de uso rutinario.