Manual Brasileiro de Acreditacao Hospitalar

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Políticas de Saúde

Departamento de Avaliação de Políticas de Saúde
Manual
Brasileiro de
Acreditação
Hospitalar
2ª Edição
Brasília - 1999
1
© Ministério da Saúde - 1998
2ª Edição - 1999
Secretaria de Políticas de Saúde
O Projeto de Acreditação Hospitalar é financiado pelo REFORSUS
É permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.
Tiragem: 30.000 exemplares

Edição, distribuição e informações:
Ministério da Saúde
Esplanada dos Ministérios, Bloco G - 4º andar - CEP 70058-900 Brasília - DF - Brasil
Telefone: (061) 315-2596/315-2185 Fax: (061) 226-1586 e-mail: acreditacao@saude.gov.br
Fernando Henrique Cardoso Presidente da República
José Serra Ministro da Saúde
João Yunes Secretário de Políticas de Saúde-MS
Bráulio Sérgio Ferreira Baptista Coordenador do Projeto PBQP/MS, Diretor do Depto. de Avaliação de Políticas de Saúde - SPS/MS
Gabriel Ferrato dos Santos Coordenador do Projeto Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde (REFORSUS) - MS
Coordenação:
Humberto de Moraes Novaes Consultor em Acreditação Hospitalar
Co-Autores:
Alix Pessoa C ortez Depto. Avaliação de Políticas de Saúde (DEAPS/SPS/MS)
Ana Maria Malik Prog. Est.Avançados em Adm. Hosp. e de Sist. Saúde EAESP/FGV (PROAHSA-SP)
Antonio Quinto Neto Inst. de Adm. Hospitalar e Ciências da Saúde (IAHCS-RS)
Cleidenir Formiga Inst. de Medicina Social (IMS/UERJ-RJ)
Fábio Leite Gastal Universidade Católica de Pelotas (UCPEL), Clínica Olivé Leite (COL) e Inst. de Adm. Hospitalar e Ciências da Saúde (IAHCS-RS)
Haino Burmester Prog. Controle Qualidade Hospitalar do Est. de S. Paulo (APM-CRMESP-CQH)
Avançados em Adm. Hosp. e de Sist. Saúde HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA-SP)
Ivete Jaworski Wazur Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS-PR)
Lúcia Neidert Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS-PR)
Luiz Plínio Moraes de Toledo Federação Brasileira de Hospitais (FBH), Instituto Brasileiro de Acreditação Hospitalar (INBRAH-SP)
Olga Laura Peterlini Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS-PR)
Paulo Maia da Costa Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS/DEAPS/MS)
Péricles Góes da Cruz Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS/MS)
Pubenza Lopez Castellanos Prog. Est. Avançados em Adm. Hosp. e de Sist. Saúde HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA-SP)
Vanderli de Oliveira Dutra Conselho Regional de Enfermagem do Estado de S. Paulo (COREN-SP)
Yasue Higaki Departamento de Avaliação de Políticas de Saúde (DEAPS/SPS/MS)
Colaboradores:
Bráulio Sérgio Ferreira Baptista Coordenador do Projeto PBQP/MS, Diretor do Depto. de Avaliação de Políticas de Saúde – MS
Eucério Valadão Cardoso Gerente de Projetos – DEAPS/SPS/MS
Helvécio Bueno Diretor do Depto. de Informação em Saúde (DIS/SPS/MS)
Maurício Gomes Pereira Pesquisador Associado do Departamento de Saúde Coletiva / Unb
Porfírio Marcos Rocha Andrade Diretor do Hospital Eduardo de Menezes - FHEMIG
Revisão técnica:
Alix Pessoa Cortez, Eucério Valadão Cardoso, Maria Josenilda Gonçalves da Silva, Paulo Maia da Costa, Péricles Góes da Cruz
Capa:
Hélcio Corrêa
Arte final, fotolitos e impressão:
ARTEVISUAL Comunicação Gráfica e Editora Ltda. Tel/fax: (061) 343-2507 E-mail: artevisual@zaz.com.br
Impresso no Brasil
, Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar/Coordenação, Humberto de Moraes Novaes. - Brasília:

Secretaria de Políticas de Saúde, Ministério da Saúde, 1998
159 p.
ISBN 85.334.0182.5
1. Hospitais – Brasil. I. Novaes, Humberto de Moraes
II. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde, Ministério da Saúde
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APRESENTAÇÃO
Este Manual de Acreditação Hospitalar é resultado de um conjunto de ações desenvolvi-

das em seminários e oficinas de trabalho coordenado pela Secretaria de Políticas de Saúde, utilizando
como base inicial o Manual de Acreditação da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), que
foi adaptado à realidade brasileira e testado em 17 hospitais, distribuídos pelo país, com as mais
diversas configurações. Tal avaliação, permitiu a inclusão de excelentes sugestões de consultores
técnicos representantes das instituições que hoje trabalham com acreditação, notadamente os dos
Estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul.
O Processo de Acreditação propõe a participação voluntária das instituições envolvidas

com a saúde, estimulando-as a um comportamento saudável de procura da melhoria contínua da
qualidade, criando positivamente a integração com a sociedade civil. Tal iniciativa deverá seguir crité-
rios básicos comuns, para que no futuro, os usuários possam ter confiança que receberão tratamentos
semelhantes quando internados em hospitais acreditados, independente do local que sejam atendidos.
Portanto, tenho o prazer de encaminhar-lhe o presente Manual, para que Vossa Senhoria
tenha conhecimento da metodologia que será utilizada pelo Programa Brasileiro de Acreditação Hos-
pitalar, podendo, antecipadamente, ajustar sua instituição às características do Programa.
José Serra
Ministro da Saúde
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AGRADECIMENTO
Aos 17 hospitais que serviram como teste piloto,

nos municípios de Belém, Brasília, Curitiba, Forta-
leza, Goiânia, Londrina, Marília, Porto Alegre, Rio
de Janeiro, Salvador e São Paulo, que muito con-
tribuíram para o aperfeiçoamento deste instrumen-
to de avaliação.
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SUMÁRIO
01 - Introdução ......................................................................................................................... 07
02 - O Contexto e a Missão do Hospital .................................................................................... 08
03 - Instrumentos Reguladores da Qualidade Assistencial ........................................................... 10
04 - Lógica do Processo de Acreditação Hospitalar ................................................................... 13
05 - Interdependência dos Padrões ............................................................................................ 15
06 - Metodologia do Processo de Acreditação Hospitalar .......................................................... 16
ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA

01 - Unidade de Internação ....................................................................................................... 23
02 - Corpo Clínico e Continuidade da Assistência Médica ......................................................... 26
03 - Referência e Contra Referência .......................................................................................... 29
04 - Atendimento Ambulatorial .................................................................................................. 32
05 - Atendimento de Emergência ............................................................................................... 35
06 - Centro Cirúrgico ................................................................................................................ 38
07 - Anestesiologia .................................................................................................................... 41
08 - Unidade de Obstetrícia ....................................................................................................... 44
09 - Unidade de Neonatologia ................................................................................................... 47
10 - Unidade de Tratamento Intensivo ........................................................................................ 50
DIAGNÓSTICO E TERAPIA
01 - Laboratório de Análises Clínicas ......................................................................................... 57
02 - Diagnóstico por Imagem ..................................................................................................... 61
03 - Métodos Gráficos .............................................................................................................. 65
04 - Anatomia Patológica .......................................................................................................... 68
05 - Hemoterapia ...................................................................................................................... 71
06 - Reabilitação e Medicina Física ............................................................................................ 75
07 - Medicina Nuclear ............................................................................................................... 78
08 - Radioterapia ...................................................................................................................... 81
APOIO TÉCNICO
01 - Farmácia ............................................................................................................................ 87
02 - Serviço de Nutrição e Dietética .......................................................................................... 90
03 - Enfermagem ....................................................................................................................... 93
04 - Arquivo Médico ................................................................................................................. 96
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05 - Controle de Infecções Hospitalares .................................................................................... 99
06 - Serviço Social .................................................................................................................. 102
07 - Biblioteca/Informação Científica ....................................................................................... 105
08 - Estatística ......................................................................................................................... 108
PROCESSAMENTO E ABASTECIMENTO
01 - Central de Processamento de Roupas - Lavanderia ...........................................................113
02 - Processamento de Materiais e Esterilização .......................................................................116
APOIO ADMINISTRATIVO
01 - Documentação da Planta Física ........................................................................................ 121
02 - Estrutura Físico-Funcional ................................................................................................ 124
03 - Sistema Elétrico ............................................................................................................... 127
04 - Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água ..................................... 130
05 - Direção Hospitalar ........................................................................................................... 133
06 - Administração .................................................................................................................. 136
07 - Higiene Hospitalar ............................................................................................................ 139
08 - Segurança e Saúde Ocupacional ....................................................................................... 142
09 - Segurança Geral ............................................................................................................... 145
10 - Garantia da Qualidade ...................................................................................................... 148
Resumo da Avaliação .............................................................................................................. 151

Glossário ................................................................................................................................. 153
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1. INTRODUÇÃO
A Acreditação é uma metodologia desenvolvida para apreciar a qualidade da assistência

médico-hospitalar em todos os serviços de um hospital, com base em duas importantes variáveis:
n Avaliação dos padrões de referência desejáveis, construídos por peritos e previamen-
te divulgados;
n Os indicadores, isto é, os instrumentos que o avaliador/visitador usará para constatar
se os padrões foram observados ou estão presentes na instituição.
O Brasil apresenta cerca de 65% de seus hospitais com menos de 70 leitos. No universo
dos hospitais brasileiros existem grandes centros médicos públicos ou privados, comparáveis aos mais
avançados de qualquer outro continente, e, uma quantidade razoável destes nosocômios necessitam
de um processo de assessoria continuada para garantir uma qualidade permanente.
Frente a esse cenário, o Ministério da Saúde desenvolveu um instrumento para a acredi-
tação hospitalar suficientemente flexível que poderá ser progressivamente modificado conforme a fre-
qüência do seu uso, tornando-se mais apropriado às características dos hospitais brasileiros, de ma-
neira a adaptar-se às pronunciadas diferenças entre as várias regiões geográficas do País, às distintas
complexidades dos hospitais e ao processo evolutivo da ciência e da administração de serviços de
saúde.
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar avalia e verifica todos os serviços de um
hospital geral. Para tratamento de casos agudos e para todos os serviços hospitalares foram definidos
padrões, ou seja, níveis de atenção, práticas ou métodos esperados. Em cada uma das subseções
avaliadas foram estabelecidos três níveis, sendo que o primeiro nível (Nível 1) corresponde à referên-
cia básica para os serviços, isto é, o limite essencial de qualidade com o qual deve funcionar um serviço
hospitalar.
O Ministério da Saúde, responsável pela determinação de políticas globais de saúde,
poderá estabelecer como meta que, dentro de um determinado período de tempo, nenhum hospital do
País se situe abaixo do nível 1.
O Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar busca promover os seguintes objetivos:
n Amplo entendimento, em âmbito nacional, de um processo permanente de melhoria
da qualidade da assistência, mediante a acreditação periódica da rede hospitalar públi-
ca e privada;
n Instituir, no âmbito hospitalar, mecanismos para a auto-avaliação e aprimoramento
contínuo da qualidade da atenção médico-hospitalar;
n Atualizar, periodicamente, os níveis e padrões contidos no Manual Brasileiro de Acre-
ditação Hospitalar;
n Realizar consultas permanentes com instituições públicas e privadas responsáveis pela
assistência médica-hospitalar; e
n Estabelecer as bases jurídicas, financeiras e estruturais para a criação do órgão Naci-
onal multi-institucional de Acreditação Hospitalar.
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2. O CONTEXTO E A MISSÃO DO HOSPITAL
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar está orientado para a avaliação de esta-

belecimentos polivalentes e de internação de casos agudos, devendo ser ampliado progressivamente
para áreas mais especializadas.
Para efeito de aplicação do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, conceitua-se
hospital, independentemente da sua denominação, como “todo estabelecimento dedicado à assistên-
cia médica, de caráter estatal ou privado, de alta ou baixa complexidade, com ou sem fins lucrativos”.
Vale destacar a definição de hospital proposta pela Organização Pan-Americana da Saú-
de (OPAS):
“São todos os estabelecimentos com pelo menos 5 leitos, para internação de pacien-
tes, que garantem um atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica orga-
nizada e com prova de admissão e assistência permanente prestada por médicos. Além disso,
considera-se a existência de serviço de enfermagem e atendimento terapêutico direto ao pacien-
te, durante 24 horas, com disponibilidade de serviços de laboratório e radiologia, serviço de
cirurgia e/ou parto, bem como registros médicos organizados para a rápida observação e acom-
panhamento dos casos”.
Esta definição requer um esclarecimento da terminologia usada:
Denominação do estabelecimento:
n hospital, instituto, centro médico, policlínica, clínica, sanatório ou qualquer outra deno-
minação equivalente.
Estabelecimento para casos agudos:

n dedicado a resolução de doenças a curto prazo, independentemente da natureza agu-
da ou crônica do processo patológico; são excluídos os nosocômios destinados a
internação por períodos prolongados, de pacientes com incapacidades permanentes
ou as residências permanentes (asilos), com assistência médica auxiliar.
Estabelecimentos com internação:

n devem oferecer internação com ou sem assistência ambulatorial, embora ambas as
fases da assistência médica devam estar presentes em locais diferentes; a internação
deve ser um dos objetivos principais da instituição e não somente um serviço acessó-
rio, como leitos de recuperação ou hospital-dia para tratamentos ambulatoriais.
Funções do hospital
Os hospitais são componentes de uma rede de serviços de atenção à saúde, associados
geograficamente, seja por uma organização planejada ou como conseqüência de uma organização
espontânea dos elementos assistenciais existentes. Este conjunto, que abrange a totalidade da oferta
de serviços disponíveis em um território, denomina-se “Sistema Local de Saúde”.
No contexto de um sistema local de saúde, os hospitais desempenham um papel indispen-
sável, valendo-se destacar alguns aspectos:
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n oferecer assistência médica continuada;
n oferecer assistência médica integrada;
n concentrar grande quantidade de recursos de diagnóstico e tratamento para, no menor
tempo possível, reintegrar o paciente ao seu meio;
n constituir um nível intermediário dentro de uma rede de serviços de complexidade
crescente;
n promover a saúde e prevenir as doenças sempre que o estabelecimento pertencer a
uma rede que garanta a disponibilidade de todos os recursos para resolver cada caso;
n abranger determinada área;
n Avaliar os resultados de suas ações sobre a população da área de influência.
O atendimento ao ser humano como missão principal do hospital

O desenvolvimento de Programas de Garantia da Qualidade é uma necessidade em ter-
mos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético e moral. Toda instituição hospitalar, dada a
sua missão essencial a favor do ser humano, deve preocupar-se com a melhoria permanente, de tal
forma que consiga uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômi-
ca, assistencial e, se for o caso, das áreas docentes e de pesquisa.
Ao contrário de outros empreendimentos, a matéria prima básica dos hospitais é o doen-
te, e cabe a eles reintegrá-lo à sociedade em condições de retomar, tanto quanto possível, as funções
que desempenhava anteriormente. Assim, o conceito de “pessoa humana” encontra-se intimamente
associado à existência dessas instituiçõses, que só adquirem pleno sentido quando são concebidas em
razão e a serviço das pessoas.
As pessoas devem ser recebidas, tratadas, compreendidas e aceitas não só como um ser
finito, mas também com seu destino transcendente. Elas encerram uma riqueza incalculável, valores e
tesouros ocultos que nem sempre aparecem ante o olho clínico do profissional de saúde.
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar pressupõe os hospitais como ambientes
onde se recuperam e se lidam com os valores humanos, e todos os participantes ativos na recuperação
da saúde estão cientes que tratam de e com seres humanos.
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3. INSTRUMENTOS REGULADORES DA QUALIDADE ASSISTENCIAL
Um hospital pode ser avaliado de várias formas, seja para satisfazer exigências legais,
condições de classificação segundo um determinado critério ou condições de qualidade. Existem pelo
menos quatro formas específicas de avaliação de hospitais.
a) Habilitação, Licença Sanitária ou Alvará

Trata-se de uma avaliação executada pela autoridade sanitária jurisdicional, Agência Na-
cional de Vigilância Sanitária ou por uma entidade com delegação de autoridade para este propósito.
Busca identificar se o hospital responde às exigências estruturais definidas em instrumentos legais. O
licenciamento ou alvará de funcionamento representa o passo inicial para o funcionamento de uma
instituição de assistência médica e representa uma pré-condição para o ingresso no processo de acre-
ditação.
b) Categorização
A categorização relaciona-se à classificação de serviços ambulatoriais e de internação,
conforme critérios determinados, como os graus de complexidade, prevenção de riscos, as especiali-
dades médicas e outros. Esses critérios permitem definir funções, concentrar atividades, classificar os
benefícios de acordo com a sua viabilidade, segundo o tipo de estabelecimento analisado, dentro de
uma rede de serviços integrados, nos sistemas locais de saúde. Um exemplo de categorização de
hospitais se observa durante o planejamento de uma rede de serviços de saúde para atender casos de
emergência, onde cada instituição ou estabelecimento de saúde recebe os casos segundo sua capaci-
dade de atendimento e/ou especialidade médica.
A categorização proporciona os determinantes dos benefícios que podem ser prestados
e/ou a organização de redes de estabelecimentos provedores, segundo um grau de complexidade
crescente.
c) Programas de auto-avaliação
Alguns métodos de monitorização já são conhecidos, tais como as reuniões anátomo-
patológicas, discussões de casos clínicos ou as revisões de prontuários. Existem, porém, outros tipos
de auto-avaliação que sempre têm em comum o fato de se definirem com base em critérios explícitos
e aceitáveis de desempenho, que são comparados com a atenção oferecida. Por outro lado, podem
se aplicar diferentes técnicas, chamadas de “utilização”:
n antes da a dmissão do paciente na instituição, na qual se analisa a validade da internação;
n durante a permanência do paciente no hospital, onde o tipo de assistência médica ou
de enfermagem está sendo avaliada; ou
n após a alta, a curto ou a longo prazo, avaliando as indicações para seguimento.
Outros exemplos de avaliação são:
n a contra-referência de casos entre uma rede de serviços utilizando indicadores ou
evidências de desempenho;
n as seqüelas clínicas; e
n o grau de satisfação individual e da família com a assistência recebida.
O métodos de trabalho utilizados são epidemiológicos, sociológicos, administrativos e
clínicos, adotados para coordenar atividades como: controle de infecção hospitalar, transfusão de
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sangue, uso de medicamentos, anatomia patológica e registros médicos . Essas atividades represen-
tam o que se conhece como epidemiologia hospitalar.
d) Acreditação
É um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reser-
vado, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente aceitos. São
estabelecidos padrões, em grau de complexidade crescente, os quais orientam a avaliação dos diver-
sos serviços do hospital. O status de acreditado conota sempre confiança no hospital por parte dos
clientes internos e externos, bem como da comunidade em geral. Constitui, essencialmente, um pro-
grama de educação continuada e, jamais, uma forma de fiscalização.
Os métodos de auto-avaliação são procedimentos intra-institucionais específicos a serem
utilizados na fase de pré-acreditação, quando os hospitais procuram avaliar seus serviços ou unidades
preparando-se para a visita dos avaliadores.
O desenvolvimento de um programa de acreditação está vinculada à racionalização dos
serviços por intermédio de um mecanismo baseado na avaliação da qualidade da assistência médico-
hospitalar. Este processo de racionalização concorre para a revisão da capacidade instalada assisten-
cial, para a substituição de infra-estrutura precária ou para a adaptação de edifícios construídos com
outras finalidades. Deste modo, surge a necessidade de estabelecer uma base de qualidade e seguran-
ça assistencial, abaixo da qual a provisão de serviços deva ser desencorajada. No Programa Brasilei-
ro de Acreditação Hospitalar a linha de base da qualidade assistencial dos hospitais é dada pelo nível.
A disparidade dos níveis de qualidade existentes é também facilitada por uma grande variedade de
legislação de licenciamento (habilitação e alvará) que, em alguns casos, é atualizada e, em outros, é
obsoleta ou se aplica inadequadamente.
e) Composição dos Padrões

Os padrões foram elaborados com base na existência de três níveis, do mais simples para
o mais complexo, tendo presente o princípio do “tudo ou nada”, ou seja, o padrão deve ser integral-
mente cumprido para ser considerado como satisfatório.
Na elaboração dos padrões foram levados em conta os seguintes critérios:
n a análise da relação custo/benefício não deve estar afastada da consideração dos pro-
cedimentos de avaliação da qualidade de assistência médico-hospitalar. Um procedi-
mento excessivamente detalhado, cuja aplicação propicia bons resultados no levanta-
mento de dados representativos da instituição avaliada, pode ser altamente oneroso
em relação ao investimento necessário de pessoal qualificado para efetuar cada avali-
ação;
n a detecção de indicadores (ou itens de verificação da qualidade) no estabelecimento
não deve procurar uma descrição exaustiva dos serviços hospitalares, mas sim a veri-
ficação dos dados mais representativos da realidade existente, cuja análise permite
chegar a conclusões eficazes de forma simples;
n a simplificação do procedimento de acreditação aponta para a necessidade e utiliza-
ção de indicadores ou itens de verificação essencialmente qualitativos, cuja verificação
não requer relatórios prolongados de eventos, mas sim a observação de certos dados
que permitam supor condições de qualidade;
n os indicadores devem ser facilmente verificáveis, quando possível somente por obser-
vação, evitando padrões cuja avaliação infere revisões extensas de documentos;
n os padrões procuram avaliar estrutura, processo e resultado dentro de um único servi-
ço, procurando indicadores dinâmicos desses padrões e que reflitam a qualidade das
prestações de serviço. Apesar da avaliação de resultados apresentar dificuldades fre-
qüentes, os indicadores ou evidências de desempenho, devem ser perseguidos e in-
corporados em todas as condições possíveis. A medição dos padrões estruturais pre-
viamente ao ato médico, assim como a qualidade com a qual se desenvolve o processo
de assistência, garantem sempre melhores resultados;
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n cada padrão deve prever diferentes níveis de satisfação ou de complexidade, com o
objetivo de abranger a ampla gama de oferta dos serviços existentes. Os diferentes
níveis de satisfação não devem ser o objetivo das complexidades dos serviços dos
estabelecimentos, mas sim os diferentes níveis de qualidade alcançada; estes devem
funcionar como estímulo para que sejam progressivamente conquistados maiores ní-
veis de qualidade e com requisitos cada vez melhores;
n a faixa de amplitude dos padrões deve variar de um mínimo, cuja satisfação é expres-
sada em um nível de qualidade aceitável, até um nível ótimo, que deve existir em algum
estabelecimento da região. O nível ótimo não precisa ser o ideal, mas o melhor permi-
tido pela realidade existente;
n os diferentes níveis de satisfação de um padrão estão correlacionados entre si e não
devem corresponder a diferentes características de hierarquias paralelas. Os níveis
superiores de satisfação inferem na observância dos níveis inferiores. Mesmo que al-
guns serviços do hospital tenham alcançados níveis bem elevados de qualidade, se
outros serviços estiverem em níveis inferiores, serão estes últimos os que caracteriza-
rão o grau de satisfação para a acreditação.
Nem todos os hospitais possuirão as subseções presentes no Manual, como, por exem-
plo, Serviço de Tratamento Intensivo, Neonatologia, Medicina Nuclear, Biblioteca, Serviço Social;
por este motivo, estas áreas serão desconsideradas nos hospitais que não as possuírem.
A lógica orientadora para a definição dos níveis tem uma coerência global e longitudinal
para todo o instrumento, permitindo com isto que a instituição avaliada dê uma consistência sistêmica
aos seus serviços e dos seus produtos assistenciais. Isso também facilita a compreensão do instrumen-
to e a diferenciação interna de seus níveis de atendimento aos requisitos de qualidade.
O hospital deve ter claro os requisitos dos critérios e dos níveis, mas com total liberdade
de criar as melhores alternativas para o seu atendimento. Esta proposta permitirá uma maior adaptabi-
lidade do processo de avaliação sem a imposição deste ou daquele modelo de hospital como desejá-
vel (grande ou pequeno, universitário ou não, com tecnologia avançada ou não). Deve ficar claro, isto
sim, que o objetivo do instrumento e do processo de avaliação é permitir a qualquer hospital o enga-
jamento no processo de busca da qualidade (estruturas, processos e resultados) utilizando um roteiro
adaptável e não discriminatório. Contudo, o processo de avaliação deve ser consistente e respeitado.
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4. LÓGICA DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
A Acreditação Hospitalar é uma metodologia de consenso, racionalização e de ordena-

mento dos hospitais e, principalmente, de educação permanente do pessoal de serviço e de seus
líderes. O primeiro passo para a sua viabilização é a existência do “Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar”, que estabelece os itens que devem ser avaliados de forma explícita e objetiva. O segundo
componente relaciona-se com a existência de uma “Organização Nacional de Acreditação”, com
representações dos diversos segmentos sociais relacionados com a saúde. Na lógica do processo de
acreditação, não se avalia um serviço ou departamento isoladamente. Mesmo que um serviço do
hospital esteja plenamente montado, com excepcional qualidade e que tenha alcançado um grau de
complexidade compatível com o nível 3, por exemplo, a instituição será acreditada no nível 1 se os
outros serviços não conseguirem alcançar níveis superiores a este. O propósito deste enfoque é
reforçar o fato de que as estruturas e processos do hospital são de tal ordem interligados, que o
funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final.
A utilização de programas de Acreditação, como enfoque inicial para implementar e ga-
rantir a qualidade nos hospitais brasileiros, contribui para que, dentro dos recursos disponíveis, ocorra
uma progressiva mudança planejada de hábitos, de maneira a provocar nos profissionais de todos os
níveis e serviços um novo estímulo para avaliar as debilidades e forças da instituição, com o estabele-
cimento de metas claras e mobilização constante do pessoal, voltados para a garantia da qualidade da
atenção médica prestada aos pacientes/clientes.
Antes, durante e depois da avaliação para a Acreditação, os funcionários do hospital vão
naturalmente demonstrando interesses em identificar e distinguir as discrepâncias existentes entre as
práticas e os padrões aceitáveis de qualidade, seja procurando encontrar meios para corrigir ou redu-
zir essas deficiências, seja denunciando sem medo as falhas existentes, pelo prestígio institucional que
se adquire, de quem mais aponta problemas e apresenta soluções pertinentes.
O perfil dos avaliadores deve situar-se sempre em profissionais de indiscutível conheci-
mento, com grande experiência na gestão de hospitais, para realizar as recomendações pertinentes e
assessorar a melhoria de funcionamento dos mesmos, em visitas, que podem durar, às vezes, vários
dias. As posteriores apresentações e discussões internas, entre avaliadores e a liderança do hospital,
concorrerão para orientar a solução dos problemas encontrados. A Acreditação deve ser sempre
periódica e confidencial, estabelecendo prazos para a correção das falhas encontradas.
Freqüentemente, os médicos utilizam-se de critérios implícitos e subjetivos para apreciar
a qualidade da atenção médico-hospitalar. Cada hospital pode desenvolver seus próprios critérios
explícitos para garantir a qualidade, estabelecidos com precisão por parte das suas próprias autorida-
des médicas, de enfermagem ou da saúde. Os critérios explícitos facilitam a avaliação pelo pessoal não
médico, simplificando os procedimentos futuros de acreditação. A introdução de tecnologia utilizada
na indústria para a melhoria da qualidade pode contribuir para facilitar o processo de Acreditação.
Novos canais de comunicação são criados, promovendo as mudanças necessárias e ven-
cendo resistências para a implementação dos novos padrões de qualidade, sempre compatibilizados
com os sistemas de valores do hospital e do sesu contexto social. Essas ações devem ser apoiadas em
sólidos mecanismos de incentivo às equipes dos distintos serviços. Neste processo, o papel de um
corpo de enfermagem comprometido com o programa da qualidade é fundamental, pois este é, entre
todos os que trabalham nos hospitais, o único grupo profissional com presença permanente, familiari-
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zado, durante e depois da formação acadêmica, com temas gerenciais e de auditoria clínica e com
habilidades ímpares para assessorar a implementação e a monitorização de todo o processo.
Na revisão das propostas de mudança, os hospitais não devem perder a perspectiva de
que estão inseridos em um contexto social, onde sempre existem outros serviços de saúde e que, por
mais recursos humanos e materiais que se comprometam na melhoria da qualidade, uma grande parce-
la de problemas independe dos êxitos alcançados dentro da própria instituição. É válido recordar que
na América Latina, 50 a 70% dos cuidados médicos nas emergências dos hospitais são para casos de
atenção primária, que abarrotam estes serviços, desorganizam a assistência e que poderiam ser aten-
didos com tranqüilidade e qualidade em Postos, Centros de Saúde ou Policlínicas razoavelmente
equipadas, geograficamente situadas em áreas de abrangência do hospital, pertencentes ao mesmo
sistema local de saúde.
As aplicações de recursos nesses níveis primários visam a sobrevivência funcional do
hospital, como organização da atenção médica de alta reputação. Os recursos investidos no diagnós-
tico e tratamento de patologias passíveis de atendimento pela rede ambulatórial, representam significa-
tivo aporte econômico aos hospitais, isentando-os do atendimento às patologias mais simples. O mais
grave é que estes mesmos hospitais não realizam, com a devida qualidade, a atenção médica a estas
patologias. Pois quase sempre a pressão da demanda obriga os profissionais a se concentrarem ape-
nas na queixa principal do paciente, não enfatizando importantes procedimentos de promoção da
saúde e prevenção de doenças, realizados com muito mais eficiência nos Postos ou Centros de Saúde.
Para implementar um programa de garantia da qualidade, o hospital deve estar permanen-
temente sob a análise gerencial, redistribuindo recursos segundo as prioridades contingenciais dos
serviços e mantendo um equilíbrio constante entre os objetivos a curto e a longo prazo.
Os novos programas desenvolvidos dão ênfase aos aspectos da qualidade e contribuem
para a renovação das idéias, substituindo antigos conceitos ou hábitos. Os verdadeiros líderes que
souberem aproveitar este estímulo introduzirão novos conceitos sobre a missão social da organização,
qual seja, oferecer serviços de excelente qualidade, em que a responsabilidade não é individual, mas
de todos os funcionários do hospital.
O estabelecimento de precisos objetivos mensuráveis, a curto e a longo prazo, e a sua
freqüente monitorização, orientarão os planos para a ação, a estratégia da organização e a implemen-
tação de programas. Durante a percepção futura e estratégica da missão do hospital surgirão, natural-
mente, as necessidades de interpretar todos os aspectos da sociologia da atenção médica, com análise
do ambiente externo ao hospital, da acessibilidade do paciente à instituição e da adequação do hospi-
tal às demandas comunitárias.
Como mencionado no início deste documento, poucos êxitos serão alcançados caso não
haja nítido envolvimento do corpo diretivo do hospital, refletido não somente nas recomendações
escritas, mas também no exemplo de atitudes. O papel estimulante dos líderes da instituição é um
aspecto fundamental da melhoria da qualidade.
Finalmente, não se poderá jamais implantar qualquer programa da qualidade se o corpo
clínico não for qualificado. O recrutamento, desenvolvimento, avaliação e retenção do pessoal hospi-
talar e, em especial, os conhecimentos ou destrezas do corpo clínico, são inerentes aos programas da
qualidade.
14
5. INTERDEPENDÊNCIA DOS PADRÕES
Estão incluídas sob esta denominação diversas exigências que surgem da necessidade dos
estabelecimentos funcionarem como um conjunto harmônico de serviços e, concomitantemente, como
parte de uma rede local de estabelecimentos integrados. Para definir estas necessidades interdepen-
dentes é importante lembrar três conceitos organizacionais:
n desenvolvimento harmônico dos diferentes componentes de um estabelecimento favo-
rece a eficácia organizacional e evita o crescimento desproporcional de algum serviço,
não sustentado por uma adequada infra-estrutura técnica da instituição;
n a categorização dos estabelecimentos deve ser definida pelo grau de competência
médico-hospitalar, mais do que pela sua complexidade tecnológica, de modo que a
instituição se encontre harmonicamente preparada para absorver um determinado ní-
vel de risco e evite os casos que ultrapassem tal risco;
n o enfoque da oferta local de serviços como um sistema, implica considerar como parte
de um estabelecimento, serviços que se encontrem fora da sua planta física e, inclusive,
não pertençam patrimonialmente ao mesmo proprietário; por conseguinte, a disponibi-
lidade local dos serviços deve ser considerada como um recurso da instituição hospi-
talar a ser incluído na avaliação.
De maneira geral, a coerência horizontal dos níveis de satisfação dos diferentes padrões
expressa uma aproximação primária de requerimentos interdependentes. Em segunda instância, os
serviços de cuidados intensivos - Terapia Intensiva e Neonatologia Patológica - criam um conjunto de
exigências no que se refere a meios disponíveis de diagnóstico e tratamento. O centro cirúrgico, o
serviço de emergência e serviços afins, adicionam, ainda, um conjunto de exigências interdependentes
que devem ser consideradas.
15
6. METODOLOGIA DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é o instrumento de avaliação da qualidade

institucional, o qual é composto de seções e subseções. Nas subseções existem os padrões definidos
segundo três níveis, do mais simples ao mais complexo, do inicial ao mais desenvolvido e sempre com
um processo de incorporação dos requisitos anteriores de menor complexidade. Para cada nível são
definidos itens de verificação que orientam a visita e preparação do hospital, para a Acreditação
Hospitalar.
Padrões
Cada padrão apresenta uma definição e uma lista de itens de verificação que permitem a
identificação precisa do que se busca avaliar e a concordância com o padrão estabelecido. O método
de coleta de dados é a observação no local e contatos com os profissionais dos diversos serviços.
Todos os padrões são organizados por graus de satisfação ou complexidade crescentes e
correlacionados, de maneira que, para alcançar um nível de qualidade superior, os níveis anteriores obriga-
toriamente devem ter sido satisfeitos. Para estabelecer o nível determinado por cada ítem deve-se iniciar a
avaliação pelos níveis inferiores, até encontrar o nível cujas exigências não estão totalmente satisfeitas. As
exigências são indivisíveis quando se referem a mais de um padrão de qualidade e, se uma dessas exigências
não estiver satisfeita, considerar-se-á apenas o nível imediatamente anterior como atendido.
A intenção de cada padrão explica a importância deste. O padrão enuncia as expectativas
que devam ser cumpridas para fins de acreditação. O enunciado do padrão oferece sua intenção,
explicando a justificativa, o significado e a importância da norma.
Níveis
Nível 1 - As exigências deste nível contemplam o atendimento aos requisitos básicos da
qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e serviços do hospital, com os recur-
sos humanos compatíveis com a complexidade, qualificação adequada (habilitação) dos profissionais
e responsável técnico com habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional.
Princípios orientadores:
n habilitação do corpo funcional;
n atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas ações assis-
tenciais e procedimentos médico-sanitários;
n estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência orientada para a execução
coerente de suas tarefas.
Nível 2 - Evidências de adoção do planejamento na organização da assistência hospita-

lar, referentes à documentação, corpo funcional (força de trabalho), treinamento, controle, estatísticas
básicas para a tomada de decisão clínica e gerencial e práticas de auditoria interna.
n existência de normas, rotinas e procedimentos documentados e aplicados;
n evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria dos processos nas
ações de assistência e nos procedimentos médico-sanitários;
n evidências de atuação focalizada no cliente/paciente.
16
Nível 3 - Evidências de políticas institucionais de melhoria contínua em têrmos de estru-
tura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico-
sanitários. Evidências objetivas de utilização da tecnologia da informação, disseminação global e sistê-
mica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelência.
n evidências de vários ciclos de melhoria em todas as áreas, atingindo a organização de
modo global e sistêmico;
n utilização de um sistema de informação institucional consistente, baseado em taxas e
indicadores, que permitam análises comparativas com referenciais adequados e a ob-
tenção de informação estatística que mostrem tendências positivas e sustentação de
resultados;
n utilização de sistemas de aferição do grau de satisfação dos clientes (internos e exter-
nos) e existência de um programa institucional da qualidade e produtividade implanta-
do, com evidências de impacto sistêmico.
Itens de verificação
Os itens de verificação apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as provas,
ou o que o hospital puder apresentar para indicar que cumpre com um determinado padrão e em que
nível. Estas fontes podem ser: qualquer documento do hospital, entrevistas com as chefias de serviço,
funcionários, clientes e familiares, prontuários médicos, registros dos pacientes e outros.
Perfil dos Avaliadores

O avaliador do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar deve reunir algumas ca-
racterísticas pessoais e profissionais essenciais para o sucesso da sua função, tais como:
n competência técnica - deve ser um profissional com currículo qualificado em sua
área específica;
n experiência profissional - deve ser um indivíduo experiente e maduro, para desem-
penhar tarefas com urbanidade, ética e responsabilidade, que tenha boa vivência pro-
fissional aliada à prudência, serenidade e parcimônia;
n experiência administrativa - deve dispor de formação administrativa, habilitação e
experiência prática na área de administração dos serviços de saúde ou gestão organi-
zacional;
n capacidade de integrar equipes - o trabalho de visita sempre será desenvolvido em
equipes constituídas por profissionais que, além dos requisitos individuais referidos,
devem apresentar histórico de bom desempenho em trabalhos em grupo;
n compromisso de sigilo - o avaliador firmará um compromisso de sigilo para assegu-
rar a confidencialidade e confiabilidade do processo de avaliação e a preservação dos
melhores interesses das instituições envolvidas.
Capacitação do Avaliador
O treinamento e a capacitação dos avaliadores será desenvolvido pelas Instituições Acre-
ditadoras de acordo com o modelo proposto pela Organização Nacional de Acreditação Hospitalar.
Os cursos terão uma duração mínima de 30 horas e abordarão tópicos relacionados à
gestão, qualidade em saúde, acreditação hospitalar, técnicas e processos de avaliação e auditoria, uso
do Manual de Acreditação, discussão de casos práticos e visitas a hospitais de referência (já acredita-
dos) para treinamento prático.
Avaliação e Visita
A etapa de avaliação e visita é composto por duas grandes etapas: a pré-visita e a visita
propriamente dita. A primeira está relacionada com a preparação da instituição para o processo de
17
acreditação, na qual o hospital toma conhecimento deste processo e se prepara para solicitar a visita
dos avaliadores. Este processo tem início com a divulgação e distribuição nacional do Manual Brasilei-
ro de Acreditação Hospitalar. Posteriormente, pode ser desenvolvido pelas Instituições Acreditadoras
e associativas, um programa de capacitação de avaliadores internos e gerentes que liderarão, nos
hospitais, as atividades de preparação para a visita e auditoria.
A visita somente ocorrerá após a solicitação voluntária do hospital à Instituição Acredita-
dora. Sua inscrição nesse processo de avaliação para a acreditação resultará na marcação e agenda-
mento com o avaliador líder que também coordenará as atividades da equipe de avaliadores e o
contato com os dirigentes do hospital.
O instrumento básico utilizado para o processo de visita é o Manual Brasileiro de Acredi-
tação Hospitalar em vigor na data da visita.
A duração da visita será variável em função do porte e da complexidade do hospital.
Como referência, podem-se utilizar os seguintes elementos:
n Hospital até 150 leitos - de 2 a 4 dias úteis;
n Hospital até 350 leitos - de 4 a 8 dias úteis;
n Hospital com mais de 350 leitos - de 8 a 10 dias úteis.
Na visita de avaliação, todos os setores e unidades serão observados dentro de uma
programação definida, junto aos responsáveis pelo hospital. O encerramento será realizado em reu-
nião conjunta com a equipe de avaliadores e membros do hospital (facultativo), em uma sessão de
perguntas e respostas, comentários e devolução do processo da visita, sem qualquer anúncio sobre os
resultados.
Relatório de Visita e Resultados da Avaliação

Aqui também existem duas etapas diferenciadas:
n fase de elaboração dos relatórios (para o Hospital e para a gerência da Instituição
Acreditadora)
Na fase de elaboração dos relatórios, a equipe de avaliadores ficará encarregada de
elaborar o Relatório de Visita para a alta direção do Hospital, no qual constará o atendimento aos
padrões e níveis de avaliação. Já o Relatório para a gerência da Instituição Acreditadora, além dos
aspectos acima mencionados, deverá apresentar um parecer final dos avaliadores (de consenso) sobre
a indicação para a acreditação e em que nível.
n fase de divulgação dos resultados.
Quanto aos resultados, os hospitais poderão apresentar-se como:
n Não acreditado – não atendimento aos padrões e níveis mínimos exigidos;
n Acreditado - acreditação no nível 1;
n Acreditado pleno – acreditação no nível 2;
n Acreditado com excelência – acreditação no nível 3.
Após a análise do Relatório de Visita, a Instituição Acreditadora, pronunciar-se-á oficial-
mente pela concessão ou não da acreditação, conforme a avaliação apresentada, cabendo-lhe o envio
do Relatório da Visita e do Certificado de Acreditação (caso acreditado) ao Hospital.
O Certificado emitido pela Instituição Acreditadora terá validade de dois anos, conforme
o nível atingido.
Se o Relatório de Visita resultar em “não acreditado”, o Hospital poderá solicitar reava-
liação dos padrões e níveis não atendidos para a mesma Instituição Acreditadora dentro de seis
meses a um ano, se a sua alta direção achar em condições de atender neste prazo, aos níveis e
padrões exigidos. Caso contrário, ultrapassando o período de um ano, a nova solicitação será consi-
derada como avaliação inicial, isto é, avaliação de todos os serviços. O hospital não acreditado pode-
rá solicitar novo processo de visita com Instituição Acreditadora diferente da anterior somente
após um ano, quando então deverá submeter-se a todo o processo como ciclo de avaliação inicial.
As certificações de “Acreditado” e “Acreditado Pleno” têm prazos de validade de
dois anos, quando o Hospital deverá submeter a um novo processo de avaliação.
18
A certificação de “Acreditado com Excelência” tem prazo de validade de três anos,
devendo em seguida submeter a um novo processo de avaliação.
Durante a vigência do prazo de validade do Certificado, o Hospital não poderá solcitar
outra avaliação, com o objetivo de alcançar acreditação em nível acima do obtido.
Findo o prazo de validade, inicia-se um novo ciclo de acreditação. O Hospital poderá
solicitar inscrição à mesma ou a qualquer outra Instituição Acreditadora, credenciada pela Organiza-
ção Nacional Acreditação. A etapa de avaliação e visita seguirão os mesmos métodos, isto é, dentro
da metodologia do Processo de Acreditação Hospitalar vigente na data da visita.
Ao solicitar a inscrição para um novo ciclo de acreditação, o Hospital que decidir pela
troca da Instituição Acreditadora, deverá apresentar a esta nova Instituição escolhida, o relatório de
visita, anterior para servir de base para a reavaliação.
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20
21
22
1. UNIDADE DE INTERNAÇÃO
Prestação de atendimento a pacientes que

necessitam de assistência direta programada por
período superior a 24 horas (pacientes internos).
Nível 1
Padrão
O Hospital conta com instalações adequadas para a atenção e cuidados aos pacientes,
dispondo de responsável técnico habilitado para a condução do serviço. As áreas
apresentam condições de conforto e habitabilidade que contribuem para a boa assistência.
n Verificar se os quartos e enfermarias possuem iluminação e ventilação natural.
n Verificar se a privacidade do paciente é respeitada.
n Verificar se os banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de rodas.
n Verificar se os pacientes dispõem de alarme na cabeceira do leito para chamar a equipe
de enfermagem.
n Verificar se o hospital disponibiliza para o cliente, local (armários ou similares) ou
sistema de guarda de pertences.
n Verificar se no local existe pia com sabão e toalhas de papel.
n Verificar a habilitação (capacitação) do responsável técnico.
n Verificar a possibilidade de atendimento em inaloterapia e oxigenioterapia.
n Verificar se o paciente conta com profissional médico responsável pela sua assistência.
n Verificar se a unidade dispõe de materiais e equipamentos básicos para manejo de
emergência e parada cardio-respiratória.
Nível 2
Padrão
A Unidade de Internação conta com manuais, rotinas e procedimentos documentados,

realiza treinamento continuado dos técnicos e dispõe de um sistema de coleta de dados e
indicadores que permitem a condução dos procedimentos, rotinas e avaliação.
n Verificar se a unidade possui manuais e rotinas escritas de todos os procedimentos de
treinamento, de capacitação e outros que realize.
23
n Verificar se os profissionais do setor estão habilitados e capacitados, e se realizam
instrução em serviço.
n Verificar se os pacientes dispõem de um profissional médico responsável pela assistência
da internação até a alta, assegurando a personalização e a continuidade de cuidados.
n Verificar se a Unidade de Internação conta com: monitor cardíaco e cardioversor no
local ou em outro de rápido acesso.
n Verificar a existência de um sistema de informação da Unidade de Internação sobre o
atendimento, cuidado ao paciente e avaliação do serviço.
n Verificar se a unidade dispõe de um sistema claro e objetivo ou rotina de comunicação
e informação aos familiares.
n Verificar a existência de um sistema de referência (interno ou externo) para o
encaminhamento dos casos de alto risco.
Nível 3
Padrão
A Unidade de Internação dispõe de sistemas de aferição da satisfação dos pacientes

(internos e externos) e participa ativamente do programa institucional da qualidade e
produtividade. Seus serviços estão integrados ao sistema de informação do Hospital,
dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e comparações
com referenciais adequados.
n Verificar se o responsável técnico é apoiado por profissionais com habilitação adequada
ou com capacitação específica.
n Verificar se existe sistema de indicadores que permita a obtenção de informação para a
melhoria de processos gerenciais da unidade.
n Verificar se a unidade desenvolve programas de pesquisa aplicada, baseados em
atividades do serviço.
n Verificar se a unidade mantém um nível adequado de atualização tecnológica,
incorporando materiais novos e equipamentos modernos, com menos de cinco anos de
utilização continuada.
n Verificar o sistema e os resultados de aferição da satisfação de clientes (internos e
externos).
n Verificar se os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e campainha para
comunicação com a enfermagem.
n Verificar se as portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou são
escamoteáveis.
n Verificar se o hospital conta com sistemas de climatização na Unidade de Internação.
24
1. UNIDADE DE INTERNAÇÃO
AVALIAÇÃO DO SERVIÇO/UNIDADE:
Comentários:
Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL

Substancial Significativo Parcial Mínimo Não cumpre Não aplicável
No quadro acima:
Substancial Þ existe metodologia sólida, sistemática e avançada. Os resultados são excelentes
Significativo Þ existe metodologia sólida, sistemática e, algumas vezes, avançada. Existem evidências de
aplicação da mesma e os resultados são bons.
Parcial Þ existe metodologia sólida, sistemática e foram encontradas tendências positivas na aplicação
da mesma e nos resultados.
Mínimo Þ existem metodologias em desenvolvimento, com indícios de aplicação das mesmas, porém
faltam informações importantes.
Não cumpre Þ não existem evidências de metodologias de aplicação e faltam informações.
Não aplicável Þ pela natureza da instituição não se aplica o padrão .
Que medidas poderiam ser sugeridas para melhorar a qualidade da atenção oferecida?
Quais as sugestões para a implantação das medidas acima referidas?
Conclusões
Data:
___________________________________________
Avaliadores/Visitadores
25
2. CORPO CLÍNICO E CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA
Equipe multiprofissional responsável pela internação

e assistência ao paciente durante 24 horas.
Nível 1
Padrão
A estrutura do corpo clínico conta com uma direção médica que supervisiona as ações
assistenciais prestadas pela equipe médica, que atua em tempo parcial ou integral e se
ocupa do acompanhamento dos pacientes internados durante as 24 horas.
n Verificar se o profissional responsável pela assistência médica supervisiona as decisões
sobre diagnóstico e tratamento e assume a responsabilidade final pela conduta adotada.
n Verificar a existência de escala de médicos de plantão ativo ou à distância.
n Verificar com o médico responsável pelo serviço sobre a modalidade pela qual é garantido
o processo de continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescrições e evoluções
médicas).
n Verificar a relação dos médicos contratados e credenciados.
Nível 2
Padrão
Cada paciente se encontra sob a responsabilidade de um médico assistente, no qual se

concentram todas as orientações dos especialistas; o médico atua de acordo com as
normas definidas no regimento do corpo clínico; as ações médicas são auditadas através
dos registros no prontuário.
n Verificar a existência de designação de um médico assistente para cada paciente e se o
mesmo executa as orientações dadas pelos especialistas.
n Verificar, aleatoriamente, se os pacientes sabem o nome do médico que lhes assiste e se
foram informados sobre o seu diagnóstico e procedimentos realizados.
n Verificar a existência de regimento do corpo clínico, seu conhecimento e cumprimento
pela equipe.
26
n Verificar o mecanismo de auditoria médica e seus resultados.
n Verificar, aleatoriamente, o preenchimento de 20 prontuários quanto à legibilidade e as
devidas assinaturas nas fichas de evolução e prescrição.
Nível 3
Padrão
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional, contando com protocolos

clínicos e métodos de avaliação da qualidade.
n Verificar se a assistência ao paciente segue um planejamento em níveis de complexidade
com enfoque multiprofissional.
n Verificar a existência e utilização de indicadores epidemiológicos no planejamento
assistencial.
n Verificar a existência de reuniões clínicas periódicas para discutir casos selecionados.
n Verificar se existem práticas de avaliação dos protocolos clínicos e de seus resultados.
n Verificar os registros, atas, relatórios e estatísticas referentes às atividades de avaliação
da qualidade da assistência.
27
2. CORPO CLÍNICO E CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
28
3. REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
Processo de articulação com outras instituições de

saúde para o encaminhamento e transferência de
pacientes.
Nível 1
Padrão
A Instituição dispõe de uma lista de serviços para os quais pode transferir os casos que
superam a capacidade resolutiva da unidade, dispondo dos meios de transporte adequados.
n Verificar a lista de serviços para os quais devem ser transferidos os casos em que o
hospital não tem capacidade resolutiva.
n Verificar com o médico de plantão se a lista contempla centros de referência para diversas
especialidades, tais como: neonatologia, neurocirurgia, traumato-ortopedia,
oftalmologia e tratamento intensivo.
n Verificar se o sistema de comunicação assegura as transferências e quais os mecanismos
utilizados: contatos entre os médicos, seja por telefone, rádio ou proximidade.
n Verificar a existência de recursos humanos e meios de transporte (próprio ou contratado)
para as transferências.
Nível 2
Padrão
Existem critérios clínicos escritos relativos às transferências de pacientes para outras

unidades de saúde; o meio de transporte utilizado pelo Hospital durante o trajeto conta
com os seguintes elementos para o atendimento do paciente de alto risco: assistência,
equipamentos para medicina crítica, incubadora de transporte e medicação de emergência.
n Verificar na ficha de atendimento médico se o paciente é encaminhado com as seguintes
informações: resumo clínico, diagnóstico, resultado dos exames realizados e condutas
executadas.
n Verificar se existe responsável pelos procedimentos de transferência e encaminhamentos,
inclusive a procura de vagas.
29
Nível 3
Padrão
Existem protocolos clínicos para atendimento ao paciente, na fase inicial e durante as

transferências, sobre os principais quadros agudos graves tais como: insuficiência
respiratória, insuficiência circulatória, insuficiência renal, quadros psiquiátricos agudos.
n Verificar se a estrutura do protocolo contempla: processo das condutas e avaliação de
resultados.
n Verificar se ocorre reinternação de paciente com o mesmo quadro clínico em prazo não
superior a 72 horas.
n Verificar se é feita avaliação dos serviços de referência.
n Verificar se há alguma forma de acompanhamento do paciente após as transferências.
30
3. REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
31
4. ATENDIMENTO AMBULATORIAL
Prestação de atendimento eletivo e de assistência a

pacientes externos, programado e continuado.
Nível 1
Padrão
O Hospital oferece assistência ambulatorial nas especialidades disponíveis; conta com

área física própria para a atividade; tem processo de agendamento definido e recursos
humanos e materiais adequados para o modelo de assistência proposto.
n Verificar se o número de consultórios e horários disponíveis é suficiente para o
atendimento.
n Verificar a estatística de consultas novas e de seguimento realizadas no mês.
n Verificar se todos os consultórios contam com lavabos, sabão e toalhas.
n Verificar se o pessoal encarregado do agendamento tem instruções de cada especialista
sobre a freqüência, duração e distribuição das consultas.
n Verificar a existência de material, instrumental e equipe para executar os procedimentos
das especialidades.
n Verificar se há equipe de enfermagem disponível exclusivamente para o serviço.
n Verificar se há secretária exclusiva para o serviço.
Nível 2
Padrão
O Hospital conta com equipe multiprofissional treinada para preenchimento, organização

e arquivamento da documentação clínica e gerencial, necessária para realização das práticas
especializadas e cirurgias ambulatoriais.
n Verificar se há enfermeiro responsável pelo serviço.
n Verificar se oferece programas multiprofissionais para atendimento de doenças crônicas.
n Verificar se realiza rotineiramente atividades de educação em saúde.
32
n Verificar se há médico no local durante o horário de funcionamento, para atendimento
de consultas novas e subseqüentes.
n Verificar se a equipe médica é constituída por profissionais especialistas, conforme o
atendimento proposto.
n Verificar se dispõe de salas para atendimento a grupos especiais (crianças, deficientes
físicos e idosos).
n Verificar se a área de cirurgia ambulatorial é de circulação restrita.
n Verificar se os pacientes recebem informações prévias e orientações sobre os
procedimentos a que serão submetidos.
n Verificar se existem condições para atendimento às emergências (materiais e
medicamentos).
n Verificar se existem garantias de internação hospitalar em situação de emergência.
n Verificar se os profissionais que integram o programa (enfermeiros, psicólogos,
nutricionistas, cirurgiões dentistas) dispõem de espaço para atendimento ambulatorial.
Nível 3
Padrão
O modelo assistencial contempla ações preventivas, de diagnose, terapêuticas e de

reabilitação; são feitos levantamentos de indicadores de qualidade e produtividade da
assistência oferecida.
n Verificar a abrangência dos programas assistenciais (educação em saúde, imunização,
procedimentos de diagnose e terapêuticos).
n Verificar se são levantados os indicadores, tais como: taxa de absenteísmo, tempo de
espera do atendimento, taxa de resolubilidade, taxa de abandono aos programas.
33
4. ATENDIMENTO AMBULATORIAL
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
34
5. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA
Prestação de atendimento imediato a pacientes

externos em situação de sofrimento, sem risco de
vida (urgência) ou com risco de vida (emergência),
durante 24 horas.
Nível 1
Padrão
O Serviço conta com médicos e equipe de enfermagem de plantão ativo, para o atendimento
das emergências, funcionando em um local de uso exclusivo, dispondo de elementos de
área física para as diferentes atividades de apoio diagnóstico e terapêutico, incluindo
radiologia, laboratório e hemoterapia.
n Verificar se o serviço funciona em local exclusivo, com acesso independente, espaços
diferenciados para consultas, procedimentos e área de observação.
n Verificar a escala de plantão de médicos e equipe de enfermagem destinados ao
atendimento de emergência e sua distribuição apropriada para 24 horas.
n Verificar a disponibilidade no local de equipamentos, medicamentos e materiais para
reanimação e manutenção cardio-respiratória: laringoscópio, lâmina e sondas
orotraqueais de diversos tamanhos, eletrocardiógrafo, fontes de oxigênio, aspirador,
desfibrilador, respirador, medicamentos usados em emergência e outros materiais
indispensáveis.
n Verificar se as ações assistenciais dos pacientes em observação estão registradas e
contém: história clínica, evolução médica, anotações de enfermagem, prescrição e
indicação do encaminhamento ou destino .
n Verificar se o paciente atendido na emergência tem acesso garantido ao centro cirúrgico,
durante 24 horas.
n Verificar a existência local para o descanso noturno dos plantonistas.
n Verificar se há garantia de informações da situação do paciente aos acompanhantes ou
responsáveis.
Nível 2
Padrão
O Serviço dispõe de um manual de normas, rotinas e procedimentos; dispõe de pelo

menos, os seguintes especialistas no local ou alcançáveis: Ortopedia, Neurologia, Cirurgia
Vascular e Anestesiologia; dispõe de equipamento e equipe treinada para o atendimento
de reanimação cardio-respiratória; existem atividades de avaliação dos processos da
unidade de emergência.
35
n Verificar a existência de manual de normas, rotinas e procedimentos que definam os
processos de funcionamento.
n Verificar a escala dos profissionais das especialidades, para cada dia da semana.
n Verificar se a equipe está treinada em técnicas para o atendimento imediato ao paciente
que esteja em risco de vida, até que seja possível sua remoção para serviço adequado.
n Verificar como é feita a avaliação da assistência, por exemplo, estatística de mortalidade
antes de 24h.
n Verificar se existe alguma forma de assistência aos acompanhantes de pacientes em
risco de vida.
Nível 3
Padrão
O Serviço oferece pelo menos uma outra especialidade, além das citadas anteriormente,
dispondo de equipamentos e recursos correspondentes; a equipe faz uso de protocolos
clínicos para o atendimento de situações de emergência e realiza avaliações periódicas da
sua eficácia.
n Verificar se é oferecida assistência a casos agudos de psiquiatria.
n Verificar se os pacientes ficam em período de observação no máximo até 24 horas.
n Verificar se o serviço de emergência faz parte da grade do serviço de resgate para o
atendimento a vítimas de acidentes em via pública e calamidade pública.
n Verificar se o serviço se utiliza de protocolos clínicos em pelo menos três das situações
seguintes: insuficiência respiratória, insuficiência circulatória, insuficiência renal aguda,
casos psiquiátricos agudos, abdome agudo, quadro neurológico agudo e politrauma.
n Verificar se são efetuados levantamentos relativos à eficácia dos protocolos clínicos.
n Verificar se há disponibilidade de assistência psicológica.
36
5. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
37
6. CENTRO CIRÚRGICO
Unidade destinada ao desenvolvimento de atividades

cirúrgicas, bem como a recuperação pós-anestésica
e pós-operatória imediata.
Nível 1
Padrão
O Hospital dispõe de área de circulação restrita, destinada ao atendimento de cirurgias

eletivas e de emergência; dispõe de equipamentos e instalações adequadas; os componentes
do Centro Cirúrgico compreende: salas de cirurgia, lavabo, área de recepção e
transferência de pacientes, conforto médico, vestiários e área para recuperação pós
anestésica; a equipe cirúrgica conta com médicos cirurgiões, anestesistas, instrumentadores,
equipe de enfermagem e de apoio.
n Verificar a escala de profissionais do serviço e a proporção destes em relação à
programação cirúrgica.
n Verificar se há consulta pré-anestésica.
n Verificar a existência de vestiários e uso de roupas apropriadas para o serviço.
n Verificar se os lavabos permitem acionar as torneiras sem o uso das mãos.
n Verificar nas salas de cirurgia, condições de higiene e manutenção do ambiente.
n Verificar junto ao pessoal operacional, o conhecimento de normas de limpeza da sala
de cirurgia, inclusive para as cirurgias contaminadas.
n Verificar condições dos seguintes equipamentos e instalações, em todas as salas: oxigênio,
ar comprimido, sistema de iluminação (de emergência), aparelho de anestesia, mesas
de cirurgia adequadas aos procedimentos cirúrgicos.
n Verificar a existência de zona de transferência que impeça o ingresso à área cirúrgica
de macas e pessoal oriundos das áreas de internação.
n Verificar a disponibilidade de aparelho de raio-X portátil.
n Verificar se o enfermeiro responsável pelo centro cirúrgico elabora o programa de
cirurgias, prevê recursos, acompanha e registra os procedimentos.
n Verificar se o médico homologa este programa e define critérios para atendimento de
emergência.
n Verificar se o paciente permanece na área do centro cirúrgico até sua recuperação ou
alta anestésica.
n Verificar se as instalações elétricas contam com sistema de aterramento.
n Verificar se existe uma sala exclusiva para o serviço de emergência.
38
Nível 2
Padrão
O Serviço dispõe de um programa que contempla cirurgias de pequeno, médio e grande

porte e há um fluxo de atendimento claramente definido através de normas relativas a
recepção, conduta cirúrgica e transferência; existe um controle estatístico da produção
realizada o qual é utilizado para a melhoria da qualidade nos aspectos clínicos e gerenciais;
a equipe mantém-se atualizada quanto aos avanços da tecnologia e do conhecimento
médico.
n Verificar a existência de manual de normas, rotinas e procedimentos.
n Verificar a existência de registros e protocolos do serviço.
n Verificar se é feito o controle estatístico de causas das cirurgias suspensas.
n Verificar a existência da elaboração do índice de mortalidade peri e intra-operatória.
n Verificar se a programação cirúrgica diária é do conhecimento das áreas de apoio e
enfermarias.
n Verificar se a equipe de enfermagem tem responsabilidade e controle sobre os
procedimentos de assepsia de todo o centro cirúrgico.
n Verificar a existência de programas de treinamento/atualização.
n Verificar a existência de bombade infusão contínua
n Verificar o acompanhamento de normas emanadas pela Comissão de Infecção
Hospitalar.
Nível 3
Padrão
Há uma política de adequação de recursos para atender o avanço tecnológico de

procedimentos diagnósticos e tratamentos cirúrgicos, a fim de manter o processo de melhoria
contínua da qualidade, o qual se apoia num sistema de informação integrado ao programa
institucional.
n Verificar se o centro cirúrgico está integrado ao programa de qualidade do hospital.
n Verificar, no prontuário, o preenchimento da planilha referente às anestesias e cirurgias
realizadas, observando o registro legível e a assinatura dos responsáveis.
n Verificar a existência de controle do instrumental e equipamento cirúrgico, inventário
periódico do material cirúrgico e adequação da padronização instrumental, garantindo
condições para novos procedimentos.
n Verificar a existência de programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
n Verificar se a equipe cirúrgica faz levantamentos periódicos junto aos clientes internos
com o objetivo de aprimorar seus processos.
39
6. CENTRO CIRÚRGICO
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
40
7. ANESTESIOLOGIA
Serviço que atua junto ao centro cirúrgico e as

unidades de obstetrícia, radiologia, exames de alta
complexidade e outros serviços que dele necessitem.
Nível 1
Padrão
O Hospital conta com profissionais capacitados para executar procedimentos anestésicos

com segurança; a infra-estrutura do Centro Cirúrgico garante os equipamentos básicos
necessários para o desenvolvimento desta tarefa; o profissional anestesista registra todas
as fases do ato anestésico.
n Verificar, no Centro Cirúrgico, a existência de um mecanismo definido para contactar os
profissionais do serviço de anestesia (ex. lista de anestesistas com telefones, “pager” ).
n Verificar junto às equipes cirúrgicas se o quantitativo dos profissionais anestesistas
garante a execução dos atos cirúrgicos planejados.
n Verificar em uma amostra aleatória de vinte prontuários o preenchimento da ficha
anestésica em 100% dos casos.
n Verificar a existência de esquema que garanta o atendimento de procedimentos de
emergência (ex. maternidade, unidade de emergência).
n Verificar a existência de equipamentos adequados para o ato anestésico (ex. aparelho
de anestesia equipado com aparelhos de monitorização de sinais vitais, medicamentos
acessíveis, materiais para o ato de intubação, circuitos de gases medicinais identificados
por cores padronizadas pela ABNT).
Nível 2
Padrão
O Serviço de Anestesia está estruturado de maneira a garantir a cobertura assistencial,

por meio de plantões ativos para cada dia da semana; os profissionais anestesistas atuam
desde o período pré até o pós operatório; as atividades do serviço estão normalizadas,
documentadas e são monitorizados indicadores específicos do serviço; a infra-estrutura
permite a realização de atos cirúrgicos de alto risco; o serviço planeja atividades de
treinamento para todos os membros da equipe.
41
n Verificar se o hospital dispõe de uma lista de anestesistas, organizados por plantões,
ativos ou à distância, para cada dia da semana.
n Verificar a escala de trabalho dos médicos anestesistas e observar se o profissional
incluído na relação está disponível na hora da avaliação.
n Verificar a existência da relação de anestesistas na área cirúrgica.
n Verificar, em uma amostra de vinte prontuários, o registro da avaliação pré- anestésica.
n Verificar as normas escritas do serviço e seu conhecimento por parte da equipe.
n Verificar quais os indicadores utilizados para monitorar as atividades do serviço (ex.
taxas de suspensão de cirurgias por motivos relacionados à anestesia, índice de
intercorrências anestésicas.)
n Verificar quais as atividades de treinamento realizadas no último ano.
n Verificar a existência de uma área destinada à recuperação pós-anestésica do paciente,
com infra-estrutura (ex. medicamentos, equipamento para monitorização, aparelho
para assistência respiratória ou oxigenação, aspiradores) e equipe multiprofissional.
n Verificar junto à equipe se os equipamentos garantem a segurança dos atos anestésicos
em pacientes de alto risco (ex. oxímetro de pulso, capnógrafo, monitores de pressão
arterial direta medicamentos).
Nível 3
Padrão
Os profissionais do Serviço são especialistas; trabalham com protocolos clínicos definidos

pela equipe e desenvolvem atividades de atualização técnico-profissional periódicas; o
Serviço coordena regularmente atividades de avaliação do desempenho técnico da equipe
e trabalha com o objetivo de melhoria contínua; a incorporação tecnológica do Serviço é
planejada de acordo com o perfil da Instituição e dos indicadores monitorados.
n Verificar com o coordenador da equipe se um dos critérios de seleção é possuir o título
de especialista.
n Verificar a existência de protocolos clínicos e sua aplicação.
n Verificar a participação da equipe em atividades de atualização técnica.
n Verificar a metodologia de avaliação de desempenho e resultados disponíveis do último
ano.
n Verificar a existência de um mecanismo definido de troca de informações entre o serviço
de anestesia e os demais setores do hospital.
n Verificar como foi o processo de aquisição de tecnologia nos últimos anos.
n Verificar, junto à equipe, o conhecimento e utilização dos indicadores monitorados no
serviço.
n Verificar a existência de indicadores ou evidências de desempenho.
n Verificar a existência da relação de anestesistas na área cirúrgica.
42
7. ANESTESIOLOGIA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
43
8. UNIDADE DE OBSTETRÍCIA
Unidade destinada à higienização, trabalho de parto,

parto e os primeiros cuidados com os recém-nascidos.
Nível 1
Padrão
A Unidade conta com equipe para o atendimento ao parto: médico obstetra, pediatra e
enfermeiro; conta com setores diferenciados e equipados para os procedimentos
relacionados à gestante, puérpera e recém-nascido; tem uma equipe que orienta as mães
quanto à importância do aleitamento materno e outros cuidados de puericultura.
n Verificar a escala de profissionais e os meios pelos quais podem ser contactados.
n Verificar se as equipes médica e de enfermagem estão treinadas em reanimação neonatal.
n Verificar se todos os ambientes dispõem de lavabo com sabão e toalhas.
n Verificar se há acesso a uma sala de cirurgia para realização de cesáreas ou outros
procedimentos de emergência.
n Verificar se o modelo assistencial adotado inclui os seguintes procedimentos: orientação
sobre o aleitamento materno, recepção do recém-nato, incluindo identificação,
aspiração, ligadura do cordão umbilical, pesagem, verificação do índice de Apgar, exame
físico completo, idade gestacional, profilaxia ocular, administração de vitamina K,
controle do hipotireoidismo e fenilcetonúria (teste do pezinho).
n Verificar se os procedimentos praticados são registrados.
n Verificar se há monitoramento com registro das rotinas do trabalho de parto.
n Verificar se estão disponíveis, na sala de parto, os equipamentos necessários para a
execução dos procedimentos de recepção ao recém-nato.
Nível 2
Padrão
O modelo assistencial está definido em procedimentos que garantem o atendimento pré e

perinatal até a alta, possibilitando a opção do alojamento conjunto; o hospital conta com
equipe assistencial de plantão ativo para o atendimento de gestantes de risco; há condições
para recepção e reanimação do neonato, até a sua transferência para um centro de maior
complexidade, quando necessário; existe manual de normas, rotinas e procedimentos,
atualizados periodicamente; o serviço realiza avaliação de seu desempenho.
44
n Verificar a escala de plantão e dos profissionais do serviço para cada dia da semana.
n Verificar, no prontuário, se há o registro do fator Rh da mãe e do recém-nascido.
n Verificar qual o procedimento nos casos de mães Rh negativas não-sensibilizadas.
n Verificar as condições do alojamento conjunto.
n Verificar se as gestantes fazem acompanhamento pré-natal.
n Verificar se há disponibilidade de ultrassom obstétrico durante as 24 horas.
n Verificar se o serviço participa de um sistema regionalizado de atendimento perinatal,
procedendo transferências ou recebendo gestantes de alto risco, segundo acordos pré-
estabelecidos.
n Verificar se pelo menos 80% das mães e recém-nascidos saem do serviço com visita de
seguimento marcada.
n Verificar se existe um manual de normas, rotinas e procedimentos atualizado
periodicamente.
Nível 3
Padrão
O Hospital dispõe de política de melhoria da qualidade que envolve estrutura, tecnologia

e atualização técno-científica; mantém um programa de avaliação que permite conhecer o
grau de satisfação da clientela e utilizar tais informações para correções e planejamento.
n Verificar se são formalmente avaliadas taxas de parto (normal, fórceps e cesárea),
natimortalidade, mortalidade materna, mortalidade neonatal precoce, baixo peso e
índice de Apgar.
n Verificar se há um sistema de informação baseado em histórias clínicas perinatais,
padronizadas, visando identificar risco perinatal e avaliar a qualidade do serviço.
n Verificar se o serviço promove visitas das gestantes ao hospital.
n Verificar se o hospital dispõe de um procedimento que permita à paciente registrar sua
opinião quanto à qualidade do atendimento.
45
8. UNIDADE DE OBSTÉTRICA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
46
9. UNIDADE DE NEONATOLOGIA
Ambiente destinado a atenção aos recém-nascidos

normais e patológicos, assim como às unidades de
terapia intensiva neonatal para recém-nascidos de
alto risco.
Nível 1
Padrão
O Hospital conta com instalações adequadas para a atenção aos recém-nascidos normais;
possibilita ao pai do RN acompanhar todas as fases do processo de atenção ao bebê e
conta com responsável técnico habilitado para a condução do serviço.
n Verificar se o ambiente está climatizado e com temperatura controlada e adequada
para o atendimento ao recém-nascido.
n Verificar se a unidade dispõe de água quente durante as vinte e quatro horas.
n Verificar se o serviço possui balança de pesar recém-nato, oxigênio, aspirador,
equipamentos e materiais para o atendimento de urgência neonatal.
n Verificar em uma amostra dos prontuários, o registro da impressão da mãe e plantar do
recém-nato.
n Verificar se o hospital disponibiliza ao pai condições para acompanhar a atenção ao
bebê.
n Verificar se existe pia com sabão e toalhas de papel no local.
Nível 2
Padrão
A Unidade conta com manuais, rotinas e procedimentos documentados; realiza treinamento

continuado dos técnicos; atua no atendimento ao recém-nascido patológico, claramente
diferenciado do recém-nascido normal e pode resolver os principais agravos do RN de
médio risco.
n Verificar se a unidade possui manuais e rotinas escritas de todos os procedimentos
assistenciais, de treinamento, de capacitação e outros que realize.
n Verificar se os profissionais do setor estão habilitados e capacitados, bem como se
realizam instrução em serviço.
n Verificar se os médicos do serviço estão habilitados para assistir ao recém-nascido,
bem como acompanhar todo o trajeto assistencial desde o parto até a alta do bebê.
47
n Verificar se a unidade conta com os seguintes equipamentos: oxímetro de pulso, bomba
de aspiração negativa, bomba de infusão endovenosa, incubadoras com misturador de
gases, aquecimento e umidificador, incubadoras de transporte, respirador neonatal,
capacetes de O2, fototerapia e monitor cardíaco.
n Verificar se a unidade possui os seguintes materiais para: cateterização de artéria
umbilical, drenagem torácica e exsangüíneo transfusão.
n Verificar se a unidade conta, nas 24 horas, com: apoio laboratorial, monitorização de
gases arteriais, serviço de hemoterapia e suporte radiológico.
n Verificar a existência de um sistema de informação aos familiares constante e adequado
em termos de clareza e objetividade da comunicação.
n Verificar a existência de um sistema de referência para o encaminhamento dos casos de
alto risco.
Nível 3
Padrão
A Unidade de Neonatologia dispõe de ambiente em condições de atendimento ao recém-

nascido de alto risco, bem como possui sistemas de aferição do grau de satisfação dos
clientes e se integra ativamente ao programa institucional da qualidade e produtividade;
seus serviços estão integrados ao sistema de informação do hospital, dispondo de dados,
taxas e indicadores que permitem a avaliação do setor e comparações com referenciais
adequados.
n Verificar se a unidade conta com profissionais especialistas em neonatologia.
n Verificar se o responsável é apoiado por profissionais com habilitação adequada ou
com capacitação para atendimento e apoio à neonatologia.
n Verificar se o sistema de indicadores permite a obtenção de informação para a melhoria
de processos e protocolos clínicos e gerenciais da unidade.
incorporando materiais novos e equipamentos modernos, com menos de cinco anos de
utilização continuada.
n Verificar o sistema e os resultados de aferição da satisfação de clientes (internos e
externos).
48
9. UNIDADE DE NEONATOLOGIA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
49
10. UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
É o conjunto de elementos destinados ao atendimento

de pacientes com risco iminente de morte, com
possibilidade de recuperação, que requerem serviços
de assistência médica e de enfermagem nas 24
horas.
Nível 1
Padrão
A Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) possui coordenação médica que articula as

diferentes especialidades, com base no plano terapêutico e na atuação da equipe
multiprofissional; dispõe de recursos humanos e materiais, equipamentos e medicamentos
necessários aos procedimentos de diagnose e terapêutica.
n Verificar se a equipe médica da UTI conta com especialistas em: neurologia,
pneumologia, nefrologia, cardiologia e cirurgia.
n Verificar se o responsável pelo serviço visita diariamente os pacientes com a participação
do plantonista e mantém intercâmbio com os médicos das enfermarias.
n Verificar se estão disponíveis na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e na farmácia,
os medicamentos de emergência para assistência cardio respiratória, tais como
antibióticos de uso freqüente e para a cobertura de microorganismos multi-resistentes.
n Verificar se há equipe exclusiva de enfermagem sob supervisão sistemática.
n Verificar se há equipe médica exclusiva nas 24h.
n Verificar no prontuário, o registro de controles e atividades da equipe multiprofissional.
n Verificar a existência no local dos seguintes recursos tecnológicos: marca-passo externo;
material para intubação traqueal; eletrocardiógrafo; respirador mecânico a pressão
(01 para cada 3 leitos); respirador mecânico volumétrico (pelo menos 01); oxímetro de
pulso; aspirador portátil para drenagens (1 para cada 4 leitos); bomba de infusão;
desfibrilador.
n Verificar se a UTI possui oxigênio, ar comprimido e aspiração com saídas individuais
para cada leito.
n Verificar se a UTI está ligada a uma fonte alternativa de geração de energia elétrica.
n Verificar a disponibilidade de recursos relacionados a diagnose e terapêutica: laboratório
de análises clínicas, hemoterapia, radiologia, aparelho portátil de radiologia, acesso
livre ao centro cirúrgico.
n Verificar se a UTI possui um horário definido para as visitas externas aos pacientes.
n Verificar se o hospital possui um sistema definido para garantir informações aos
familiares e responsáveis pelo paciente.
50
n Verificar se existe lavabo com sabão e toalhas e se os visitantes externos são estimulados
a lavar as mãos na entrada e na saída.
n Verificar se a distribuição dos leitos permite a visualização constante dos pacientes.
Nível 2
Padrão
A assistência do paciente da UTI observa um planejamento individualizado, preservando

a sua privacidade; os procedimentos e normas estão escritos e disponíveis para a equipe;
as fases do processo do tratamento prevêem a transferência do paciente para unidade
intermediária; o registro de atividades e controles periódicos consta do prontuário e subsidia
a avaliação da assistência e as práticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento
periódico e sistemático.
n Verificar, por amostragem de prontuários, o registro de controle periódico e a realização
de procedimentos previamente definidos.
n Verificar se a UTI intermediária está destinada a pacientes que requerem cuidados
constantes e permanentes de enfermagem.
n Verificar se os profissionais da UTI se preocupam em preservar o ciclo dia/noite nos
pacientes internados.
n Verificar se o equipamento da UTI intermediária é similar ao da UTI principal.
n Verificar se os serviços de apoio estão disponíveis 24 horas.
n Verificar se a equipe de enfermagem é exclusiva para esta UTI intermediária.
n Verificar se o corpo clínico da UTI reúne-se pelo menos uma vez por mês.
n Verificar se, no último ano, a equipe de enfermagem da UTI realizou algum curso de
habilitação específica.
n Verificar se o pessoal técnico recebe treinamento constante em atendimento de
emergências e cuidados com pacientes em estado crítico.
n Verificar se a equipe de enfermagem da UTI observa a proporção de dois profissionais
para cada três leitos e se exerce um mínimo de 18h de cuidados de enfermagem com os
pacientes, por dia.
n Verificar se o paciente conta com assistência de fisioterapia.
n Verificar a existência, no local, dos seguintes recursos técnicos disponíveis para a unidade
(além dos citados no nível 1): respirador mecânico a pressão positiva volumétrica,
sendo 01 para cada três leitos (mínimo de dois respiradores na UTI)
n Verificar a existência de capnógrafo.
n Verificar a existência de oxímetro (1 para 4 leitos).
n Verificar a existência de monitorização não invasiva de pressão arterial.
n Verificar a existência de aspirador portátil para drenagem contínua.
n Verificar a existência de equipamentos, soluções e sondas para diálise peritonial e/ou
hemodiálise.
n Verificar se o processo de assistência contempla medidas específicas de prevenção de
infecções hospitalares.
n Verificar a existência de impressos específicos padronizados para evolução médica, de
enfermagem e de outros profissionais.
51
Nível 3
Padrão
A Unidade oferece pelo menos uma outra especialidade, além das citadas anteriormente,
dispondo de equipamentos e recursos correspondentes; a equipe faz uso de protocolos
clínicos para o atendimento de situações de emergência e realiza avaliações periódicas da
sua eficácia.
n Verificar se é oferecida assistência a casos agudos de psiquiatria.
n Verificar se os pacientes ficam em período de observação no máximo até 24 horas.
n Verificar se o Serviço de Emergência faz parte da grade do serviço de resgate para o
atendimento a vítimas de acidentes em via pública e calamidade pública.
n Verificar se o serviço se utiliza de protocolos clínicos em pelo menos três das situações
seguintes: insuficiência respiratória, insuficiência circulatória, insuficiência renal aguda,
casos psiquiátricos agudos, abdome agudo, quadro neurológico agudo e politrauma.
n Verificar se são efetuados levantamentos relativos à eficácia dos protocolos clínicos.
n Verificar se há disponibilidade de assistência psicológica.
52
10. UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
53
54
55
56
1. LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
Serviço responsável pelos exames, de acordo com o

grau de complexidade da Instituição, para fins de
diagnóstico e tratamento.
Nível 1
Padrão
O responsável técnico do laboratório tem habilitação específica e supervisiona a execução

dos exames; conta com profissional especializado e técnicos de plantão, ativo ou à distância,
durante 24 horas; tem estrutura para processar as análises constantes do anexo A deste
manual e faz manutenção dos equipamentos; realiza controle estatístico dos processos.
n Verificar a habilitação dos profissionais e técnicos do serviço.
n Verificar se há uma revisão dos resultados antes de sua emissão.
n Verificar a escala de plantão ativo ou à distância, bem como a eficácia de um sistema
de comunicação ou transporte, que permita a chegada do profissional ao laboratório

em menos de quinze minutos.
n Verificar se existe um relacionamento formal entre o laboratório e o hospital.
n Verificar a existência dos reagentes necessários para efetuar os exames e suas datas de
validade e avaliar seu consumo por intermédio das respectivas faturas de compra.
n Verificar as planilhas de registros escritos dos procedimentos técnicos.
n Verificar o sistema de identificação da amostra, e se acompanha todas as fases do
processo até a emissão do laudo.

n Verificar se o responsável pelo serviço é encarregado do controle da qualidade resolutiva
das determinações, da supervisão dos procedimentos usados e da instrução permanente

do pessoal envolvido.
n Verificar se os laudos incluem informações sobre os valores da faixa normal de resultados,
conforme a técnica utilizada.

n Verificar se a entrega dos resultados é feita em tempo hábil para a sua utilização.
n Verificar os registros de controle estatístico.
57
Nível 2
Padrão
O Laboratório tem um manual de normas, rotinas e procedimentos; garante a realização

de exames microbiológicos e de gasometria com recursos próprios; mantém plantão ativo
nas 24 horas; conta com um sistema de controle estatístico dos exames realizados visando,
entre outros, à análise da qualidade dos processos e determinação de custos; o Serviço
planejaatividades detreinamento para todos os membros da equipe
n Verificar a existência de manuais de normas, rotinas e procedimentos.
n Verificar a estrutura para realização de exames microbiológicos e de gasometria.
n Verificar a existência de discos para antibiograma.
n Verificar se existem rotinas de descontaminação dos meios de cultura após a sua leitura.
n Verificar a escala de plantão ativo nas 24horas.
n Verificar se são realizados controles internos de qualidade.
n Verificar se são feitos controles estatísticos de processos.
Nível 3
Padrão
O laboratório tem estrutura para processar os exames constantes no Anexo B deste manual;
está vinculado a um programa externo de controle de qualidade; a equipe do laboratório
interage com outros serviços do hospital; trabalha com os resultados obtidos no sistema
de aferição da satisfação dos clientes internos e externos.
n Verificar a estrutura para processar os exames constantes do anexo B deste manual.
n Verificar os registros do controle de qualidade externo dos últimos três meses.
n Verificar se o laboratório processa no local, ou através de convênio com terceiros,
exames especializados, tais como: imunologia completa, bioquímica total do sangue e
outros fluidos, hormônios, marcadores tumorais, técnicas especiais de microbiologia, e
outros. No caso de processar técnicas com material radioativo, se os profissionais têm
habilitação para uso deste material.
n Verificar se o serviço faz monitoramento de indicadores em todas as fases do processo.
n Verificar se o serviço garante intercâmbio formal com os demais profissionais da
instituição.
58
ORIENTAÇÃO PARA OS HOSPITAIS
ANEXO A
Bioquímica do sangue
a) Componentes glicídicos - glicose
b) Componentes protéicos - proteínas totais
c) Componentes nitrogenados não protéicos - ácido úrico, creatinina, uréia,
bilirrubinas total e fracionada
d) Componentes lipídicos - colesterol total e esterificado, triglicerídeos
f) Enzimas - amilase, creatina fosfoquinase (CPK), fosfatases, lactato -
desidrogenase (LDH), transaminases
g) Eletrólitos (sódio e potássio)
Provas funcionais
a) Da função endócrina do pâncreas
b) Da função hepática
c) Da função renal
d) Da atividade reumática
Hematologia e imuno-hematologia
a) Hemograma, hemossedimentação
b) Grupo sanguíneo e fator Rh
c) Provas da hemostase (coagulograma)
Sorologia
Exame de urina
a) Verificação de caracteres gerais
b) Exame químico (qualitativo e quantitativo)
c) Exame microscópico
d) Teste de gravidez
Coprologia
a) Métodos diretos
b) Métodos de enriquecimento
c) Pesquisa de sangue oculto
Bacterologia
Métodos diretos
ANEXO B
a) Componentes hormonais - hormônios da córtex da supra-renal, hormônio

da tireóide
b) Marcadores virais
c) Antígeno carcino-embriogênico (CEA)
d) Imunofluorescência
59
1. LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
60
2. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Neste serviço estão incluídos os seguintes

procedimentos: radiodiagnóstico, angiografias
(inclusive por subtração digital de imagens),
mamografia, tomografia computadorizada (TC),
ressonância magnética e ultra-sonografia.
Nível 1
Padrão
O Serviço é constituído por profissionais habilitados e está de acordo com as exigências

da Vigilância Sanitária e/ou da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN); conta
com equipamento compatível com o nível de complexidade do hospital.
n Verificar se o serviço conta com profissionais técnicos habilitados.
n Verificar o uso de dosímetros, controle de uso e relatórios de leitura.
n Verificar se conta com, pelo menos, um equipamento fixo de, no mínimo, 200mA, com
dispositivo do tipo colimador.

n Verificar se os pacientes são previamente esclarecidos sobre as condições de realização
dos exames.
n Verificar se existem, pelo menos, dois equipamentos portáteis, com facilidade de
mobilização para exames tanto nas unidades de internação quanto nas salas de cirurgia.
n Verificar se existem normas para registro, contendo nome, registro do paciente e data.
n Verificar se existe espaço físico, com áreas diferenciadas, com negatoscópio, para
elaboração dos laudos.

n Verificar se os exames são entregues em tempo hábil para sua utilização.
n Verificar se há dispositivos de proteção individual e coletiva contra a radiação.
n Verificar se é feito controle de filme (armazenamento e validade), validade dos produtos
de revelação e controle de temperatura dos líquidos.

n Verificar se a área física dispõe de espaços diferenciados para preparação e revelação
de imagens e vestiário dos pacientes.

n Verificar se o processamento é automático.
61
Nível 2
Padrão
O Serviço possui manual de normas, rotinas e procedimentos, periodicamente atualizados;

tem condições de realizar estudos radiológicos contrastados; os estudos radiológicos são
interpretados por médicos especialistas, titulados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
n Verificar a existência de equipamentos com seriógrafo ou com intensificador de imagens
e monitores.
n Verificar no serviço de pessoal a habilitação específica do responsável pelo serviço e
demais profissionais especialistas.
n Verificar se existe um mecanismo formal (reuniões) ou informal para a troca de idéias
com os médicos.
n Verificar se todos os exames dispõem de laudo emitido por médico especialista;
comprovar a existência da assinatura do médico especialista em uma amostragem de
laudos.
n Verificar se os exames radiológicos contrastados são realizados por médico e se os
pacientes submetidos a esses exames são devidamente orientados.
n Verificar se há material de reanimação cardio-respiratória (medicamentos e
equipamentos) próprio da sala de exame contrastado.
n Verificar se há pelo menos um aparelho de ultra-sonografia com equipe capacitada
para seu uso.
Nível 3
Padrão
O Serviço funciona integralmente nas 24 horas, com técnico em plantão ativo; conta com
equipe e equipamento auxiliar necessário para realizar procedimentos invasivos; conta
com aparelhos para diagnóstico de alta complexidade; apresenta evidências de políticas
de melhoria contínua da qualidade.
n Verificar se o serviço dispõe de equipe de enfermagem de apoio e os equipamentos
necessários para realizar estudos invasivos (instrumentos, equipamentos, medicamentos
e materiais descartáveis, vestimentas de proteção, carro de curativos).
n Verificar se a equipe conta com programa de educação continuada (prevenção de
infecção hospitalar, técnicas radiológicas).
n Verificar se os exames radiológicos de maior complexidade são solicitados de acordo
com critérios previamente definidos junto ao corpo clínico (tomografia computadorizada,
ressonância nuclear magnética, arteriografia, angiografia).
n Verificar se nos casos de realização de ressonância magnética há equipamento de
anestesia exclusivo para o local.
62
n Verificar se os especialistas do serviço são consultados em reuniões ou em visitas às
enfermarias de internação a respeito do meio diagnóstico mais apropriado para cada
caso.
n Verificar se o serviço tem um sistema formal de avaliação do grau de satisfação dos
clientes e como funciona.
n Verificar se existem indicadores que possam aferir a qualidade do serviço, tais como os
dados de repetição de exames, consumo de material por exames (filmes, contrastes,
seringas).
63
2. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
64
3. MÉTODOS GRÁFICOS
Neste serviço estão incluídos os seguintes métodos

diagnósticos: eletrocardiograma, eletrocardiograma
de esforço, eletroencefalograma e ecocardiograma.
Nível 1
Padrão
O Serviço possui profissional qualificado e realiza, pelo menos, eletrocardiograma (ECG)

para pacientes ambulatoriais e internados.
n Verificar a habilitação dos profissionais do serviço.
n Verificar registros e laudos dos exames nas unidades de internação e ambulatoriais.
n Verificar o grau de atualização dos equipamentos.
n Verificar se os exames são realizados por técnicos treinados.
Nível 2
Padrão
O serviço possui um manual de normas, rotinas e procedimentos e realiza pelo menos, um

dos seguintes exames: ECG de esforço (ergometria), ecocardiografia, tococardiografia,
eletroencefalografia.
n Verificar a existência de um manual de normas, rotinas e procedimentos e se o mesmo
é atualizado periodicamente.
n Verificar a disponibilidade de especialistas no serviço .
n Verificar se os laudos são elaborados por médicos especialistas.
n Verificar se existem Cópias dos laudos arquivadas em local de fácil acesso e se os
resultados dos exames são entregues em tempo hábil para sua utilização.
65
Nível 3
Padrão
O serviço executa atividades de controle de qualidade dos exames efetuados.
n Verificar se existem mecanismos para avaliar a satisfação dos médicos solicitantes de
exames que utilizem métodos gráficos.
n Verificar os instrumentos e equipamentos utilizados para monitoramento da qualidade
desses exames.
n Verificar a existência de controle das falhas de identificação dos exames.
n Verificar se existe um sistema de avaliação das perdas/extravio de exames e/ou relatórios.
66
3. MÉTODOS GRÁFICOS
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
67
4. ANATOMIA PATOLÓGICA
Serviço para confirmação de diagnósticos per e pós-

cirúrgicos e ambulatoriais de peças de biópsias e de
diagnósticos de necrópsias, através de exames
histológicos.
Nível 1
Padrão
O Hospital dispõe de serviço de análises para citologia geral e oncótica; as atividades são
executadas por profissionais capacitados e conta com infra-estrutura adequada para a
tarefa; há possibilidade de resgate do material analisado e dos laudos.
n Em casos de serviços contratados, realizar as verificações “in loco”.
n Verificar, junto ao responsável técnico, qual o espectro de procedimentos que são
oferecidos.
n Verificar a infra-estrutura adequada, a qualificação dos profissionais e técnicos do
serviço, os materiais e equipamentos básicos para a execução de tarefas (ex.
microscópios, corantes, materiais e instrumentos para o preparo e corte dos blocos,
lâminas)
n Verificar o sistema de identificação do material a ser analisado
n Verificar os arquivos de lâminas e laudos.
Nível 2
Padrão
O Serviço de Anatomia Patológica está estruturado de maneira a garantir a execução de

exames de acordo com o perfil assistencial; o serviço atua em consonância com o centro
cirúrgico e é tecnicamente responsável por todas as fases do processo, desde a coleta da
amostra até a emissão do laudo; as atividades do serviço estão normalizadas, documentadas
e são monitorados indicadores das diferentes fases do processo; o serviço planeja atividades
de treinamento para todos os membros da equipe.
n Verificar a existência de materiais e equipamentos para o espectro de serviços oferecidos.
n Verificar se o serviço de patologia definiu e acompanha as técnicas para o
acondicionamento e transporte das peças cirúrgicas.
68
n Verificar se a infra-estrutura permite a realização de exames que possam ser solicitadas
durante o ato operatório (ex. biópsia de congelação).
n Verificar as normas escritas para as diferentes fases do processo (ex. preparo de corantes,
preparo de lâminas).
n Verificar se existem práticas internas de controle de qualidade nas diferentes fases do
processo (ex. lâminas para controle de corantes, revisão para leitura das lâminas,
rotinas de confirmação de laudos).
n Verificar os indicadores monitorados pelo serviço e sua utilização.
Nível 3
Padrão
O serviço atualiza tecnologicamente de acordo com a demanda; tem condições de realizar

e acompanhar necrópsias; participa de atividades institucionais com o intuito de controlar
a qualidade da assistência médico-hospitalar .
n Verificar a tecnologia disponível e sua utilização (ex. imuno-histoquímica, microscopia
eletrônica, análise de imagens de DNA).
n Verificar os registros de laudos de necrópsias acompanhadas pelo serviço.
n Verificar quais os meios de participação nas atividades de controle de qualidade (ex.
reuniões anátomo-clínicas, comitê de análises de óbitos).
n Verificar a existência da documentação fotográfica científica e peças deanatomia
humana.
n Verificar a existência de local adequado para a guarda de cadáveres.
69
4. ANATOMIA PATOLÓGICA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
70
5. HEMOTERAPIA
Serviço onde se realizam atividades que envolvem

práticas relacionadas a transfusão de sangue e
hemocomponentes, com responsabilidade
técnicoadministrativa pelas seguintes funções:
estudo, exame clínico, seleção, classificação de
doadores e coleta de sangue; realizar a classificação
e controle do sangue e seus componentes; fracionar
o sangue total para obtenção dos diferentes
componentes; conservar os componentes para
prover a demanda; fornecer matéria prima para
produção dos hemocomponentes.
Nível 1
Padrão
O Hospital conta com Serviço de Hemoterapia disponível, do qual obtém sangue e

hemocomponentes, em prazo inferior a uma hora; o pessoal é treinado e qualificado para
atividades de hemoterapia; o funcionamento deste serviço está de acordo com os padrões
de controle; existe um relacionamento formal entre o serviço e o hospital.
n Verificar se a distância do serviço permite ao hospital avaliado dispor de sangue e/ou
hemocomponente, em prazo inferior a uma hora, pelos meios de transporte habituais.
n Verificar se o hospital conta com meios para realizar as seguintes provas
imunohematológicas obrigatórias: grupo sangüíneo, fator Rh e pesquisa de anticorpos
irregulares (PAI) no receptor; grupo sangüíneo, fator Rh no doador e provas de
compatibilidade (prova cruzada).
n Verificar se é feito o monitoramento, registro e controle das reações adversas à transfusão
de sangue.
n Verificar se existe um convênio firmado entre o serviço de hemoterapia e o hospital.
n Verificar se o médico solicitante supervisiona as unidades recebidas do serviço de
hemoterapia.
n Verificar se nos rótulos das unidades (bolsas) estão registrados os testes de rotina.
71
Nível 2
Padrão
O Hospital deve ter uma área exclusiva destinada para o serviço; o serviço tem um manual
de normas, rotinas e procedimentos; o responsável pelo serviço tem habilitação em
Hemoterapia; há um controle rigoroso das unidades de sangue e hemocomponentes, que
devem estar armazenados em refrigeradores apropriados.
n Verificar se o serviço é localizado em área exclusiva.
n Verificar se o serviço é responsável pelo sangue que fornece
n Verificar se os manuais de normas, rotinas e procedimentos estão disponíveis e são
atualizados periodicamente.
n Verificar se os componentes que o serviço recebe do Serviço de Hemoterapia estão de
acordo com os padrões vigentes para a prevenção de doenças transmissíveis.
n Verificar se constam as seguintes informações nas unidades de sangue disponíveis (bolsas)
para transfusão: realização de testes sorológicos (VDRL, doença de Chagas), antígenos
de hepatite B, sorologia para hepatite C, detecção de anticorpos anti-HIV) grupo
sangüíneo, fator Rh, nome e endereço da instituição coletora, nome e volume aproximado
do produto hemoterápico com identificação numérica ou alfanumérica.
n Verificar a habilitação do médico responsável pelo serviço (certificado da Sociedade
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia).
n Verificar se as bolsas estão armazenadas em refrigerador apropriado e de uso exclusivo
com registros de controle da temperatura máxima e mínima.
n Verificar se o serviço dispõe de posto de coleta de sangue para abastecer o banco
provedor.
n Verificar se as condições de estocagem, transporte e validade do sangue e seus
componentes compõem-se de: refrigeradores utilizados para o armazenamento de
sangue/componentes, que possuam termômetro em seu interior, com verificação e
anotação da temperatura a cada seis horas, pelo menos (exceto no sistema automático);
termômetro no interior da caixa de transporte.
Nível 3
Padrão
O Hospital tem um Serviço de Hemoterapia que conta com médico hemoterapeuta em
regime de plantão à distância e pessoal técnico de plantão ativo 24 horas, que possam
realizar as provas imunohematológicas necessárias. O serviço tem as seguintes
características: é dirigido por um profissional especializado; tem registro de doadores ;
tem seus procedimentos padronizados para processar e armazenar sangue; é centro de
referência para outros estabelecimentos; realiza avaliações periódicas a reações adversas;
tem um programa voltado para a qualidade de seus serviços.
n Verificar se o médico e a equipe técnica têm habilitação específica.
n Verificar se o serviço de hemoterapia realiza avaliações periódicas da ocorrência de
reações adversas às doações e às transfusões de sangue.
72
n Verificar se o serviço de hemoterapia tem políticas definidas para a realização de
transfusões e normas para fracionamento do sangue, conservação dos componentes,
calibragem de aparelhos e técnicas laboratoriais utilizadas.
n Verificar se o serviço de hemoterapia é centro de referência para outros
estabelecimentos.
n Verificar se os exames pré-transfusionais (do receptor) contam com as seguintes provas
imuno-hematológicas: grupo sangüíneo e fator Rh e pesquisa de anticorpos irregulares
(PAI) do receptor, provas de compatibilidade, grupo sangüíneo e fator Rh do doador.
n Verificar se existem registros de receptores, dados relacionados aos testes transfusionais
e número de unidades transfundidas, bem como a relação de doadores e dados sanitários
para sua admissão como doadores.
n Verificar se o serviço de hemoterapia está habilitado legalmente, devendo o certificado
estar em lugar visível.
n Verificar se há uma relação das unidades de saúde que se abastecem no serviço ou que
fornecem sangue doado, assim como aquelas para onde o sangue foi enviado.
n Verificar se há fornecimento de matéria prima às plantas de hemocomponentes.
n Verificar se há um sistema interno de identificação das amostras, bolsas e
hemocomponentes.
n Verificar se são realizadas todas as provas sorológicas necessárias.
n Verificar se há programas de controle de qualidade interno e se o Serviço de Hemoterapia
participa de algum programa de controle de qualidade externo.
n Verificar se o serviço de hemoterapia supervisiona tecnicamente todas as fases do
processo (coleta, processamento, armazenamento, distribuição e transfusão).
73
5. HEMOTERAPIA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
74
6. REABILITAÇÃO E MEDICINA FÍSICA
O Serviço de Reabilitação é responsável pela

assistência em fisiatria, fisioterapia, terapia
ocupacional e outras ações para a reintegração do
paciente à comunidade, com o objetivo de torná-lo
apto a executar atividades básicas para sua
subsistência.
Nível 1
Padrão
O Hospital conta com pessoal habilitado, próprio ou à distância, que faz tratamentos de
reabilitação no ambulatório, na internação ou na Unidade de Tratamento Intensivo, de
acordo com o indicado pelo corpo médico de cada serviço.
n Verificar se o quadro de pessoal especializado conta com, pelo menos, um fisioterapeuta
habilitado.
n Verificar se o hospital tem equipamentos básicos para atividades de fisioterapia.
n Verificar se o serviço realiza, pelo menos, tratamento de fisioterapia respiratória e
neurológica em pacientes agudos.
n Verificar se os procedimentos são registrados no prontuário, na folha de evolução diária
do paciente.
Nível 2
Padrão
O Hospital conta com um manual de normas, rotinas e procedimentos em reabilitação e

medicina física; dispõe de instalações necessárias para reabilitação de acordo com a
complexidade do nosocômio; o responsável pelo serviço tem título de fisiatra emitido por
entidade reconhecida.
n Verificar se o responsável pelo serviço é profissional de nível universitário especializado
em reabilitação.
n Verificar se o serviço também está composto por fonoaudiólogos e terapeutas
ocupacionais.
75
n Verificar se as instalações são constituídas, no mínimo, de: consultório, sala de terapia
ocupacional e ginástica para reabilitação neurológica, cardiovascular e ortopédica.
n Verificar a existência e estado de conservação de, pelo menos, os seguintes
equipamentos: barras paralelas, espelho de parede, escada, plano inclinado, bicicleta
fixa, colchões e cordas, forno de Bier, ondas curtas, infra-vermelho e ultravioleta.
n Verificar se há registro e controle (ficha, cartão) dos pacientes em tratamento.
n Verificar se há programas com abordagem multiprofissional de reabilitação, orientados
para as especificidades de cada patologia (ex. cardiopatias, pneumopatias, hemofilia)
n Verificar se existe um programa de reciclagem dos técnicos e profissionais do serviço.
Nível 3
Padrão
O Hospital conta com um Serviço de Reabilitação, equipado para desenvolver todos os

atendimentos da especialidade aos pacientes do ambulatório e aos internados; mantém
atualização anual dos manuais de normas, rotinas e procedimentos do serviço; existe um
mecanismo de acompanhamento imediato dos pacientes tratados e indicadores estatísticos
que comprovem a reintegração social e dos pacientes.
n Verificar se o serviço realiza, pelo menos, os seguintes tratamentos:
ultrasom, eletroterapia, iontoforese, tração cervical, massagem, mobilização, reeducação
muscular, exercícios terapêuticos, reabilitação respiratória e cardíaca, tratamento de
amputados, malformações, neuropatias congênitas e adquiridas, terapia ocupacional;
fonoaudiologia diagnóstica e terapêutica, psicopedagogia.
n Verificar se o serviço dispõe de especialistas de apoio.
n Verificar se os profissionais do serviço mantêm intercâmbio com os demais serviços do
hospital e participam das reuniões clínicas.
n Verificar se, após a conclusão do tratamento, os pacientes têm consulta agendadas
para avaliar sua evolução, com intervalo estabelecido para cada patologia.
n Questionar sobre o mecanismo pelo qual se faz o mencionado acompanhamento e avaliar
seu efetivo cumprimento.
76
6. REABILITAÇÃO E MEDICINA FÍSICA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
77
7. MEDICINA NUCLEAR
Corresponde ao serviço que desenvolve suas ações

assistenciais utilizando recursos tecnológicos
baseados em radioisótopos e radiações nucleares.
Nível 1
Padrão
O hospital conta com infra-estrutura necessária para as diversas aplicações diagnósticas

“in vivo” dos radioisótopos, em forma de traçadores radioativos e aquelas terapêuticas
derivadas dos mesmos.
n Verificar se o setor obedece os padrões nacionais de proteção radioativa.
n Verificar se o setor está a cargo de um profissional habilitado em Medicina Nuclear.
n Verificar se os traçadores radioativos estão acondicionados em um lugar de depósito,
em conformidade com os padrões ditados pela autoridade competente.
n Verificar se cada equipamento de medição está em lugar exclusivo.
n Verificar a existência de um local para gerenciamento dos rejeitos radioativos que
assegure a não-contaminação.
n Verificar se os hospitais que executam mais de 200 exames mensais de medicina nuclear
contam com com um profissional com título de especialização em física, fornecido
por órgão competente.
n Verificar se o setor possui autorização de funcionamento fornecida pela autoridade
competente e exibida em local visível.
n Verificar se os técnicos do setor possuem treinamento no manejo dos equipamentos e
manipulação dos materiais radioativos.
n Verificar a existência de área exclusiva para preparo e manuseio das substâncias
radioativas para cada equipamento de medição.
n Verificar a realização de monitoração do pessoal e controle médico periódico dos
funcionários .
n Verificar se o setor possui algum sistema de medição de radiação (ex. detector portátil
de radiação “Geiger Müller” ).
78
Nível 2
Padrão
O serviço conta com manuais, rotinas e procedimentos documentados; realiza treinamento

continuado dos técnicos; atua de modo integrado aos médicos solicitantes e realiza
manutenção preventiva dos equipamentos.
n Verificar se os profissionais do setor possuem cursos especiais ou recebem instrução em
serviço.
n Verificar se existe intercâmbio constante entre o médico solicitante e o especialista em
medicina nuclear.
n Verificar se a unidade realiza treinamento continuado dos técnicos.
n Verificar se a unidade possui rotinas escritas de todos os procedimentos que realiza.
n Verificar os registros da manutenção preventiva e calibração dos equipamentos.
n Verificar se há procedimento de descontaminação terapêutica do paciente com iodo.
Nível 3
Padrão
O Serviço de Medicina Nuclear dispõe de sistemas de aferição da satisfação dos usuários

e participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus serviços
estão integrados ao sistema de informação do hospital, dispondo de dados, taxas e
indicadores que permitem a avaliação do setor e comparações com referenciais adequados.
n Verificar se a unidade conta com mais de um profissional especialista em medicina
nuclear.
n Verificar se o responsável é apoiado por profissionais com habilitação adequada e
autorizados para uso de radioisótopos.
n Verificar o sistema de indicadores que permite a obtenção de informação para a melhoria
de processos, protocolos clínicos e gerenciais da unidade.
incorporando equipamentos modernos.
79
7. MEDICINA NUCLEAR
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
80
8. RADIOTERAPIA
Unidade destinada ao emprego de raios X e

radiações ionizantes com fins terapêuticos.
Existem dois tipos de unidades: teleterapia e
braquiterapia. A braquiterapia por si só não constitui
um Serviço de Radioterapia, podendo estar incluída
em qualquer dos três níveis sem que isto signifique
mudanças no nível de exigências. Se esta técnica
existir, deve ter as autorizações correspondentes.
Estão compreendidos sob o termo braquiterapia os
tratamentos com agulhas ou tubos de Radio 226,
Césio 137, Irídio 192 e sistema de controle remoto
de alta e média taxas de dose.
Nível 1
Padrão
O Serviço de Radioterapia dispõe de responsável técnico habilitado, atende aos requisitos

formais de segurança para sua atividade e dispõe de estrutura adequada especialmente
construída para tal fim, de acordo com as normas correspondentes.
n Verificar se a unidade ou serviço está a cargo de um médico especialista.
n Verificar se o serviço conta com equipamento de cobaltoterapia, com ou sem
equipamento para radioterapia superficial.
n Verificar se possui técnicos especializados e assessoramento de um físico especializado
em radioterapia, com titulação expedida pelo órgão competente, para a calibração do
equipamento, dosimetria clínica, planejamento do tratamento e proteção radiológica
do serviço.
n Verificar se o serviço tem autorização para funcionamento fornecido pela Vigilância
Sanitária e pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).
n Verificar se tem um sistema de proteção individual (dosímetros clínicos) e coletiva, bem
como sistema de comunicação oral, circuito de televisão e luminoso de alerta.
n Verificar se todos os funcionários ligados ao serviço recebem treinamento adequado
para radioproteção e segurança ambiental.
n Verificar se o serviço realiza exames médicos preventivos para todos os funcionários.
n Verificar se existe controle da posição do paciente no momento do processo de
tratamento.
81
Nível 2
Padrão
O Serviço de Radioterapia dispõe de manuais, rotinas e procedimentos, padronizados e

documentados, bem como protocolos clínicos; em um enfoque de melhoria da qualidade
das ações, são realizados treinamentos voltados para a melhoria de processos e para a
prevenção de seqüelas para o cliente; existem esforços para uma adequada integração
com outros serviços oncológicos.
n Verificar se os profissionais do serviço participam em grupos de trabalho de abordagem
integral do câncer e mantêm intercâmbio com outros serviços.
n Verificar se o serviço realiza seguimento dos casos atendidos, visando à melhoria da
técnica e acompanhamento dos efeitos colaterais da radioterapia.
n Verificar os manuais, rotinas e procedimentos da unidade do serviço.
n Verificar se existe sistema claro de sinalização, advertindo sobre o risco de radiação.
n Verificar se o serviço faz controle periódico, com intervalos específicos, para cada
patologia.
n Verificar se realiza programas de intercomparação de dosímetros clínicos.
n Verificar se a Instituição apresenta serviços de manutenção preventiva dos equipamentos.
Nível 3
Padrão
O Serviço de Radioterapia dispõe de sistemas de aferição do grau de satisfação dos

clientes e participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade;
desenvolve ações planejadas que permitem uma personalização do tratamento; seus
serviços estão integrados ao sistema de informação do hospital, dispondo de dados, taxas
e indicadores que permitem a avaliação do setor e comparações com referenciais
adequados.
n Verificar se a unidade mantêm um nível adequado de atualização tecnológica,
incorporando equipamentos modernos com menos de cinco anos de utilização
continuada.
n Verificar se a unidade conta com mais de um profissional especialista em Radioterapia,
bem como desenvolve procedimentos atualizados (ex.: doses terapêuticas de Iodo 131,
soluções intracavitárias, tratamentos com radioisótopos infundidos ou implantados,
implantes intersticiais de Irídio 192 de baixa taxa de dose).
n Verificar se o responsável é apoiado por profissionais com habilitação adequada e
autorizados para uso de radioisótopos.
n Verificar o sistema de indicadores que permite a obtenção de informação para a melhoria
de processos protocolos clínicos e gerenciais da unidade.
82
n Verificar se a padronização do sistema de controle de qualidade permite calcular
exatamente a dose absorvida, por intermédio da distância de tratamento, coincidência
do campo de tratamento com o campo luminoso e dosimetria, diminuindo o risco de
irradiação de tecidos sãos.
n Verificar se, após a conclusão do tratamento radioterápico, os pacientes têm consulta
agendada para avaliar sua evolução, com um intervalo estabelecido para cada
patologia.
83
8. RADIOTERAPIA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
84
APOIO TÉCNICO
85
86
1. FARMÁCIA
Unidade de apoio de assistência técnico-adminis-

trativa, dirigida por profissional farmacêutico, inte-
grada funcional e hierarquicamente às atividades
hospitalares.
Nível 1
Padrão
O Serviço de Farmácia é administrado por profissional habilitado; possui um sistema de

armazenamento em condições adequadas e faz controle de estoque; possui um sistema de
dispensação de medicamentos aos pacientes.
n Verificar se o responsável técnico pelo serviço é profissional habilitado. (Só será
considerada a possibilidade de um médico ser o responsável nas regiões onde não sejam
encontrados os profissionais autorizados).
n Verificar se a farmácia dispõem de espaço suficiente para desenvolver as suas atividades
e se existe um depósito em condições necessárias para assegurar a conservação dos

medicamentos.
n Verificar os registros de controle de temperatura de estocagem de medicamentos que
necessitem ficar em refrigeradores, se os mesmos estão ligados a um sistema alternativo

de energia elétrica.
n Verificar a existência de medicamentos básicos para garantir a qualidade da assistência
e se os mesmos estão armazenados em local apropriado

n Verificar se há rigoroso controle de medicamentos quanto ao armazenamento, estoques
satélites e distribuição para as unidades de internação.

n Verificar os controles e o correto preenchimento dos livros de fiscalização da Vigilância
Sanitária.
n Verificar se existe um sistema de distribuição (coletivo, unitário ou individualizado) e
um rigoroso controle de validade dos medicamentos.

n Verificar, em uma amostra representativa, a correspondência entre o estoque registrado
e o encontrado.
87
Nível 2
Padrão
O Serviço de Farmácia conta com farmacêutico em tempo parcial e este participa da

Comissão de Farmácia e Terapêutica do hospital; existe manual de normas, rotinas e
procedimentos das fases do processo; há padronização dos medicamentos e um sistema
de distribuição de medicamentos por dose unitária ou individualizada.
n Verificar se o serviço de farmácia possui responsável técnico com jornada mínima de 8
horas diárias no serviço.
n Verificar as condições específicas de armazenamento, de acordo com as características
físico-químicas dos medicamentos nas seguintes áreas: armazenagem geral, de
inflamáveis, termolábeis, pisicotrópicos e entorpecentes.
n Verificar a existência de área de dispensação interna para análise das prescrições, guarda
dos produtos dispostos, de forma a facilitar a separação e preparação das doses.
n Verificar se a Farmácia trabalha em consonância com a CCIH na normatização e
dispensação do uso terapêutico e profilático de antibióticos.
n Verificar se existe manual de normas, rotinas e procedimentos.
n Verificar a existência de uma relação de medicamentos padronizados.
n Verificar a participação (formal e informal) da fármacia na aquisição e distribuição de
medicamentos, material médico-hospitalar, germicidas e correlatos.
n Verificar se o sistema de distribuição se dá por meio de dose unitária ou individualizada.
n Verificar se existe locais adequados com câmaras de fluxo laminar para preparação de
nutrição parenteral e de quimioterápicos (se for o caso).
n Verificar a existência de local adequado para o fracionamento de doses.
n Verificar a existência de lavabo com sabão e toalhas descartáveis na farmácia.
n Verificar se a Farmácia está integrada à comissão de compras do hospital.
Nível 3
Padrão
O Serviço de Farmácia conta com equipe de plantão nas 24 horas com atividades
sistemáticas de avaliação da utilização de medicamentos, de reações adversas e de outras
questões referentes à vigilância farmacêutica na instituição.
n Verificar a relação dos profissionais técnicos, sua distribuição de horários e a
programação dos plantões.
n Verificar se há dispensação nas 24 horas e equipe própria no serviço.
n Verificar se o hospital tem uma Comissão de Vigilância Farmacêutica.
n Verificar se a Comissão de Farmácia é composta por, pelo menos, responsável técnico
da farmácia, bacteriologistas e chefes de departamentos.
n Verificar se a farmácia orienta e avalia o uso de medicamentos pelo cliente.
n Verificar a existência diária de produção / manipulação - Farmacotécnica
n Verificar a existência do Centro de Informações de Medicamentos (CIM).
n Verificar se existe inter-relação entre a Farmácia e outros serviços do hospital.
88
1. FARMÁCIA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
89
2. SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
Corresponde a oferta de alimentos nutricionalmente

balanceados e dietas adequadas às necessidades
específicas do paciente, bem como educação
nutricional.
Nível 1
Padrão
O Hospital conta com profissionais habilitados para o desenvolvimento das atividades de

nutrição e dietética. Há estrutura básica que permite a execução das tarefas específicas
relacionadas com o setor.
Itens de Verificação
n Verificar se a responsabilidade pela elaboração inicial das dietas cabe a um nutricionista.
n Verificar se o nutricionista dispõe de uma relação de dietas básicas para as patologias
de maior prevalência na instituição, e se as mesmas se encontram detalhadas quanto
aos nutrientes, prescrições dietéticas e cardápios diários.
n Verificar se a cozinha dispõe de frigorífico ou refrigeradores em funcionamento, telas
nas janelas, locais específicos de armazenamento de alimentos perecíveis e não-perecíveis
e piso lavável com calhas laterais para escoamento da água.
n Verificar se são cumpridas normas de higiene, tais como:
Ø limpeza do local, ausência de resíduos no piso e de acúmulos de água;
Ø pessoal uniformizado com touca, avental e calçados fechados;
Ø pias com sabão.
n Verificar se o serviço conta com área para preparação de fórmulas lácteas com as
seguintes características: são colhidas amostras das preparações, uma vez por semana
e feitas análises microbiológicas; área de higienização; área de preparo; normas
específicas sobre o modo de preparar as diferentes fórmulas.
n Verificar se a área física encontra-se dividida em área de pré-preparo (área fria) e área
de preparo e cocção (área quente).
Nível 2
Padrão
O Serviço de Nutrição planeja a compra de provisões e possui normas de preparo dos

alimentos; há planejamento e execução de visita diária aos pacientes; o hospital possui
capacidade para efetuar nutrição enteral e parenteral com bomba de infusão; as ações do
serviço estão claramente voltadas para o paciente; avalia-se periodicamente o grau de
satisfação dos usuários.
90
n Verificar se há nutricionistas que visitam os pacientes durante a internação.
n Verificar se o serviço de cozinha executa as seguintes ações:
Ø planejamento de compra das provisões;
Ø organização do cardápio diário;
Ø supervisão da qualidade dos alimentos que chegam aos pacientes.
n Verificar, na área de internação pediátrica, se há um local especial para o preparo de
fórmulas lácteas e, se o mesmo dispõe de normas específicas sobre o modo de preparação
das diferentes fórmulas, em uma linguagem acessível para pessoal não-especializado.
n Verificar se existem normas e rotinas escritas, de fácil acesso aos funcionários, para os
seguintes itens:
Ø recepção dos gêneros alimentícios;
Ø preparo dos alimentos;
Ø técnicas de conservação de alimentos.
n Verificar se o serviço controla o funcionamento das bombas de infusão para nutrição
parenteral.
n Verificar se o serviço controla o número de pacientes que faz uso de sondas nasoenterais
e nasogástricas para administração de nutrição enteral.
n Verificar se há uma relação de dietas básicas para as patologias de maior prevalência
na instituição e, se as mesmas se encontram detalhadas quanto aos nutrientes, prescrições
dietéticas e cardápios diários.
n Verificar se o serviço de nutrição planeja, acompanha e supervisiona as atividades de
desratização e dedetização do setor.
n Verificar se são efetuados levantamentos periódicos de satisfação dos usuários a respeito
do cardápio, quantidade, qualidade e temperatura dos alimentos.
Nível 3
Padrão
O Hospital possui equipe multiprofissional que atua em programas de educação alimentar;

existem atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo; o Serviço de
Nutrição supervisiona a alimentação dos pacientes nutricionalmente comprometidos.
n Verificar se há equipe multiprofissional que atua em programas de educação alimentar.
n Verificar se o serviço de nutrição intervém diretamente na prescrição dietética dos
pacientes nutricionalmente comprometidos e acompanha a evolução do estado
nutricional destes pacientes.
n Verificar se os funcionários são periodicamente treinados em procedimentos que
melhorem a qualidade dos serviços prestados pelo setor.
n Verificar se existem atividades de controle de qualidade (indicadores) em todas as fases
do processo:
Ø recepção e armazenamento de gêneros;
Ø preparo, cocção e distribuição.
91
2. SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
92
3. ENFERMAGEM
O Serviço de Enfermagem compreende: previsão,

organização e administração de recursos para
atendimento de cuidados aos pacientes, de modo
sistematizado, respeitando os preceitos éticos e legais
da profissão.
Nível 1
Padrão
O responsável pelo serviço tem título de enfermeiro(a); os procedimentos, controles e

sinais vitais dos pacientes internados são registrados no prontuário, com intervalo inferior
a oito horas, em local destinado às anotações de enfermagem; a distribuição da equipe
consta de escala de acordo com a habilitação requerida e ajustada às normas locais.
n Verificar, no serviço de pessoal, o registro do título do responsável pelo serviço, outorgado
pelo Conselho de Enfermagem (COREN) local.
n Verificar a existência de supervisão contínua e sistematizada nas diferentes áreas.
n Verificar se na composição da escala está assegurada a cobertura ou a disponibilidade
de pessoal durante 24 horas;.
n Verificar se o número de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem é maior do
que a de pessoal não habilitado.
n Verificar no prontuário folha e evolução de enfermagem, registro de procedimentos
relativos à prescrição médica e de enfermagem e controles pertinentes.
Nível 2
Padrão
O responsável pelo Serviço de Enfermagem e os supervisores têm título de enfermeiro e

participam da seleção, treinamento, dimensionamento de pessoal, observam normas,
procedimentos e rotinas operacionais escritas, elaboram relatórios e estatísticas para tomada
de decisões clínicas, gerenciais e eventuais auditorias internas; os profissionais de
enfermagem com menos de um ano de serviço no hospital recebem instruções específicas
no estabelecimento.
93
n Verificar se todo profissional de enfermagem admitido pelo hospital recebe treinamento
teórico e prático ministrado por enfermeiro(a).
n Verificar no serviço de pessoal o registro do título profissional do responsável pelo
serviço e dos demais supervisores.
n Observar a forma de participação da enfermagem na seleção, dimensionamento e
administração da equipe de enfermagem, feita pela chefia do serviço.
n Verificar a relação de profissionais contratados no último ano e questioná-los sobre a
capacitação recebida dentro do estabelecimento.
n Verificar, em cada posto de enfermagem, a existência de normas e instruções atualizadas
sobre procedimentos de rotina do serviço (Manuais de Organização e Procedimentos).
Nível 3
Padrão
O programa de trabalho do serviço de enfermagem evidencia a adequação de novas

tecnologias visando à qualidade da assistência prestada, avaliando continuamente a
satisfação do cliente.
n Verificar se o serviço de enfermagem faz levantamentos do grau de satisfação do
usuário, investiga as causas de insatisfação e propõe soluções.
n Verificar com o responsável pelo serviço o método de distribuição de tarefas (integral e
funcional).
n Verificar, em uma amostra aleatória de vinte prontuários, o uso de terminologia adequada
nas anotações, registro e controles de sinais vitais e assinatura do responsável.
n Verificar, na amostra aleatória de prontuários anteriormente referida e nas unidades de
internação, a existência de protocolos, resultado de estudos ou qualquer outro método
de avaliação dos processos e resultados.
n Verificar se o corpo de enfermagem participa de reuniões clínicas multiprofissionais.
n Verificar a participação da enfermagem nas comissões de auditoria de prontuário, de
controle de infecção hospitalar, entre outras.
n Verificar se existem planejamento e organização do atendimento de enfermagem,
definidos em normas e rotinas.
n Verificar se existem práticas de avaliação de procedimentos de enfermagem e de seus
resultados.
94
3. ENFERMAGEM
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
95
4. ARQUIVO MÉDICO
Local exclusivo para guarda, arquivamento e

manutenção do prontuário clínico do paciente.
Nível 1
Padrão
O Hospital dispõe de local(is) específico(s) para a guarda, arquivamento e manutenção

do prontuário clínico dos pacientes assistidos pelos serviços (ambulatório, internação e
especialidades); o prontuário é legível, assinado pelo médico assistente e tem uma seqüência
lógica e contínua com: registro de admissão, história clínica, evolução, informações
complementares (exames, pareceres) e condições de alta; sua atividade é coordenada
por um responsável técnico com capacitação específica, que pode ter dedicação exclusiva
ou não.
n Verificar se o prontuário do paciente é feito em todos os casos atendidos pelo hospital
de modo a assegurar a existência de um único registro geral do cliente que permita
integrar toda a sua informação clínica e assistencial.
n Verificar o modo de organização do arquivo e do prontuário, técnicas utilizadas,
impressos utilizados e a trajetória para a composição do prontuário.
n Verificar em amostra representativa aleatória (no setor de arquivo e nas unidades de
internação), se o prontuário é legível, está assinado pelo médico assistente, tem uma
seqüência lógica e contínua com: registro de admissão, história clínica, evolução,
informações complementares (exames, pareceres) e condições de alta.
Nível 2
Padrão
O Hospital dispõe de profissionais dedicados à manutenção e cuidados dos prontuários;

existem normas, rotinas e procedimentos documentados; o processo assegura a existência
de prontuário individual, que permite a recuperação de informações sobre o atendimento
clínico e apresenta um sistema de avaliação de área voltado para a melhoria dos cuidados
ao cliente e do desempenho da unidade.
96
n Verificar se o sistema implantado assegura o acompanhamento da circulação dos
prontuários nas unidades e sua rápida localização.
n Verificar se existe um sistema de controle de entrada e saída dos prontuários do arquivo.
n Verificar as normas, rotinas e procedimentos relativos ao arquivo.
n Verificar a existência de iniciativas de avaliação de desempenho.
Nível 3
Padrão
Existe um setor organizado de Arquivo Médico com pessoal técnico afim e intensa ligação
com a área de estatística; existe um sistema de análise crítica e revisão de prontuários para
melhorar a qualidade dos registros; o arquivo integra-se ao sistema de informação e ao
programa de qualidade e produtividade da organização, apresentando vários ciclos de
melhoria e aperfeiçoamento com evidências nos resultados da avaliação da área.
n Verificar se as reuniões periódicas de caráter multiprofissional são realizadas para revisão
e discussão dos prontuários e dos resultados obtidos, bem como a utilização das mesmas
para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade e a existência de vários ciclos
de melhoria já realizados.
n Verificar se os registros clínicos e as informações contidas nos prontuários permitem a
obtenção de informes estatísticos que incluem análises por internações, patologia etc.
n Constatar a existência de inter-relacionamento do setor de arquivo médico com a área
de estatística e os demais serviços.
n Verificar a existência de pesquisa de opinião do nível de satisfação de clientes internos
e externos, bem como o apoio deste setor ao Programa Institucional de Qualidade e
Produtividade.
97
4. ARQUIVO MÉDICO
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
98
5. CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES
Ação que visa a prevenção e controle das infecções

hospitalares de seus clientes (internos e externos).
Nível 1
Padrão
O Hospital conta com profissionais habilitados (médico ou enfermeiro) com a tarefa

de manter técnicas de assepsia; seus funcionários recebem treinamento sistematizado
e específico desta iniciativa; tem capacidade de isolamento para pacientes portadores
de doenças infecto-contagiosas; realiza vigilância epidemiológica dos pacientes
internados nas áreas críticas.
n Verificar se há protocolos ou normas de procedimentos escritos sobre lavagem das
mãos, biossegurança e limpeza hospitalar.
n Verificar as evidências sobre treinamento dos protocolos acima descritos (registro e
entrevista com funcionários).
n Verificar nas unidades de internação a capacidade de promover o isolamento, quando
necessário, de pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas.
Nível 2
Padrão
O Hospital conta com uma comissão deliberativa das ações que visam prevenir e controlar
a infecção hospitalar; possui manual de normas e procedimentos escritos; realiza ações
sistemáticas e contínuas de vigilância epidemiológica e de monitorização e treinamento do
corpo funcional.
n Verificar livro-ata, onde deverão estar registradas as deliberações da comissão.
n Verificar se a Comissão é constituída por membros que atuem nos diversos setores do
hospital.
n Verificar a existência de um manual de normas, rotinas e procedimentos.
n Verificar o sistema de busca ativa, bem como o sistema de registro dos resultados.
n Verificar o sistema de monitorização e treinamento do corpo funcional.
99
Nível 3
Padrão
O Hospital dispõe de um serviço de controle de infecção hospitalar, com programa baseado

em definições pré-estabelecidas (padronização) e orientado por sistemas que possibilitem
a comparação entre instituições semelhantes; possui um sistema estruturado de referência
e contra-referência para detecção e controle de casos de infecção hospitalar.
n Verificar fluxo do programa destinado a controlar a infecção hospitalar, o processo de
vigilância epidemiológica e o processamento de resultados.
n Verificar as iniciativas e/ou ações realizadas, baseadas no perfil epidemiológico
(monitorização de cepas resistentes e resistência a antibióticos).
n Verificar a integração do hospital com outros serviços (ambulatórios, unidades de saúde
e outros hospitais), visando às ações de prevenção e detecção de casos de infecção
hospitalar.
100
5. CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
101
6. SERVIÇO SOCIAL
Atendimento prestado ao paciente e aos seus

familiares quanto as questões sociais, análise das
condições econômicas, transporte, reintegração
familiar e demais atividades, tais como a mobilização
de recursos comunitários.
Nível 1
Padrão
Conta com um profissional habilitado em Serviço Social, com disponibilidade de tempo

para entrevistas e reuniões, em local que preserve a dignidade do paciente.
n Verificar no serviço de pessoal o registro de habilitação do(s) profissional(ais).
n Verificar a existência de um local apropriado para garantir reserva e intimidade.
n Observar o tempo disponível para entrevistas e reuniões.
Nível 2
Padrão
O Serviço dispõe de manual contendo normas, rotinas e procedimentos escritos atualizados

e equipe treinada sistematicamente. Mantém controle estatístico dos casos atendidos e
dos resultados alcançados.
n Verificar as normas existentes, sua disponibilidade, a data da última atualização e o
seu conhecimento pelos membros do serviço.
n Observar os arquivos de relatórios sócio-econômicos dos pacientes e o registro das
tarefas dos membros do serviço, bem como de treinamentos.
102
Nível 3
Padrão
O Serviço trabalha integrado com todas as unidades do hospital, desenvolve atividades

extra-hospitalares, como visitas a domicílio, contatos com a comunidade, relações
institucionais e identificação de grupos de risco.
n Verificar a participação do serviço social em reuniões multiprofissionais e o registro de
suas atividades em uma amostra aleatória.
n Verificar a freqüência de sua atuação.
n Verificar nos registros do serviço: inventário de recursos comunitários, relatórios de
visitas a domicilio.
n Observar a existência de estatísticas sociais da área de captação do estabelecimento,
transferências a outras instituições, contatos com entidades públicas, para obtenção
de benefícios ao paciente.
n Verificar se o serviço realiza identificação de grupos de risco social.
n Verificar se o serviço oferece atendimento aos funcionários da instituição.
103
6. SERVIÇO SOCIAL
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
104
7. BIBLIOTECA/INFORMAÇÃO CIENTIFÍCA
Refere-se ao acesso, controle e utilização da

informação científica.
Nível 1
Padrão
Existem publicações atualizadas das quatro clínicas básicas e emergências em forma de

tratados ou manuais.
n Verificar se conta com tratados ou manuais referentes a, pelo menos, Clínica Médica,
Cirurgia, Ginecologia, Obstetrícia, Pediatria e Emergências.

n Verificar se os textos estão disponíveis e somente podem ser consultados dentro do
estabelecimento.
Nível 2
Padrão
O Serviço está sob o controle de equipe que supervisiona as entradas e saídas de

documentos; as incorporações de material não são programadas; o serviço mantém
assinatura de determinadas revistas ou publicações científicas; o serviço possui textos de
outras especialidades, além das básicas.
n Verificar se o pessoal designado para o serviço tem função administrativa e realiza
outras tarefas, além das específicas da Biblioteca.

n Verificar se as incorporações de material bibliográfico são feitas a pedido do corpo
clínico ou por doações não avaliadas (todo o material doado é incorporado).

n Verificar se mantém assinatura de pelo menos duas revistas científicas.
105
Nível 3
Padrão
O Serviço conta com pessoal exclusivo e uma Comissão de Revisão de publicações;

existe um programa de incorporação de material bibliográfico, a cargo da direção médica,
atendendo a propostas do corpo médico; o serviço funciona, pelo menos, durante seis
horas por dia, com acesso a bancos de dados internacionais de seleção de bibliografia; o
serviço tem uma publicação própria.
n Verificar se o pessoal é designado com exclusividade para o serviço.
n Verificar se o serviço possui um programa que define as publicações a serem
incorporadas e as que devem ser canceladas.
n Observar se os índices internacionais estão atualizados até pelo menos um mês antes.
n Verificar se, por intermédio de um mecanismo anual de consulta aos chefes de serviços,
são definidas a cada ano as publicações que devem ser adquiridas.
n Observar se com base nestes pedidos é feito o orçamento bibliográfico do ano fiscal.
n Verificar se a Comissão de Biblioteca elabora um programa anual que abranja a
incorporação de material bibliográfico, informação ao corpo profissional sobre a
disponibilidade de materiais, eliminação do material obsoleto ou sem utilidade e
elaboração do orçamento do setor.
n Verificar se a comissão é intercambiável com outras semelhantes, refletindo as atividades
assistenciais e de pesquisa do estabelecimento.
106
7. BIBLIOTECA/ INFORMAÇÃO CIENTÍFICA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
107
8. ESTATÍSTICAS
Registro estatístico, levantamento de indicadores de

qualidade e produtividade e sua utilização.
Nível 1
Padrão
O Hospital dispõe de estatística de dados básicos, a cargo de um responsável ou grupo

de trabalho com condições técnicas (capacitação) de transformar dados em informações
de estatística que apoiem a gestão e o atendimento clínico.
n Verificar levantamentos de número de internações, altas, nascimentos e óbitos.
n No caso de o hospital dispor de serviços de emergência e ambulatório, verificar número
de atendimentos realizados pelos mesmos.
n Verificar evidências relacionadas aos registros estatísticos, que deverão estar tabulados
e processados, pelo menos três meses antes do mês em que se realiza a avaliação.
Nível 2
Padrão
O Hospital dispõe de profissionais dedicados à coleta de dados para a estatística; apresenta

normas, rotinas e procedimentos documentados, voltados para a orientação do processo
de coleta, análise e utilização das informações para a gestão e atendimento clínico; apresenta
um sistema de avaliação de área (setor, grupo de trabalho ou responsável pelas estatísticas)
e de informações voltadas para a melhoria dos cuidados ao cliente.
n Verificar levantamentos de número de internações e altas por setor ou especialidades,
taxa de mortalidade clínica, cirúrgica, materna e neonatal.
n Verificar a existência de taxa de ocupação ou taxa de pacientes-dia e tempo médio de
permanência hospitalar.
n Verificar as normas, rotinas e procedimentos da área.
n Verificar o sistema de coleta, análise e utilização das informações.
n Verificar a existência de iniciativas de avaliação de desempenho da área.
n Verificar existência de iniciativas para a coleta e utilização de informações voltadas
para a melhoria de cuidados ao paciente.
108
Nível 3
Padrão
Existe um setor organizado de estatística com pessoal técnico afim, que faz a divulgação
mensal das informações e realiza reuniões periódicas; as estatísticas são utilizadas
sistematicamente como instrumento para a gestão e melhoria da qualidade; o sistema de
informação é abrangente, atingindo todas as áreas (clínicas, apoio diagnóstico e terapêutico,
administrativas e de satisfação de clientes); apresenta vários ciclos de melhoria e
aperfeiçoamento com evidências nos resultados de avaliação da área.
n Verificar se são organizadas reuniões periódicas de caráter multiprofissional para
discussão dos resultados obtidos, e se são utilizadas para retroalimentar o processo de
melhoria da qualidade, com vários ciclos de melhoria já realizados.
n Verificar se é feito o levantamento de indicadores de produtividade e de qualidade das
áreas de apoio tais como laboratório, radiologia, lavanderia, nutrição etc.
n Verificar se os registros de dados para a estatística incluem uma classificação das
internações por patologia.
n Constatar a existência de inter-relacionamento entre a área de estatística e os demais
serviços.
n Verificar a existência de pesquisa de opinião ou satisfação de clientes internos e externos,
bem como o apoio deste setor ao Programa Institucional de Qualidade e Produtividade.
109
8. ESTATÍSTICAS
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
110
111
112
1. CENTRAL DE PROCESSAMENTO DE ROUPAS - LAVANDERIA
A lavanderia hospitalar é responsável pela provisão

de roupas limpas a todos os setores do Hospital,
abrangendo os serviços próprios, localizados ou não
dentro da planta física do estabelecimento, assim
como serviços contratados.
Nível 1
Padrão
O processamento das roupas utiliza o sistema de barreira de contaminação; o pessoal de

serviço é devidamente treinado e uniformizado; dispõe de normas e controles que asseguram
o funcionamento e fornecimento adequados.
n Verificar se, além da barreira física, o setor controla a circulação de pessoas entre as
áreas.
n Verificar as condições do local: ventilação, temperatura e ruído.
n Verificar se os funcionários que manipulam a roupa suja estão devidamente
uniformizados (com gorro, máscara, luvas, botas e roupas exclusivas do setor).
n Verificar se há cumprimento das normas durante o processo de lavagem e troca de
roupas e questionar o pessoal de serviço sobre os procedimentos pertinentes.
n Verificar, junto aos pacientes e a equipes de enfermagem, se são efetuadas as trocas
diárias de roupas de cama.
n Verificar o fornecimento adequado de roupas para cirurgias e indagar sobre o índice de
suspensão de intervenções cirúrgicas causada pela falta de roupas.
n Verificar se há roupas em quantidade suficiente para o atendimento da demanda.
n Verificar se há contagem de roupa em uso (anual, semestral ou outra forma de contagem).
n Verificar se as roupas utilizadas são transportadas em sacos impermeáveis, devidamente
marcados e em carrinhos fechados.
n Verificar se há uma estrutura que permita pequenos reparos nas roupas.
Nível 2
Padrão
O Serviço dispõe de um manual de normas, rotinas e procedimentos escritos; realiza

controle dos processos e padronização de insumos; o responsável pelo setor tem
treinamento específico em lavanderia hospitalar.
113
n Verificar se há um manual de normas, rotinas e procedimentos escritos sobre todo o
processo de lavagem de roupas desde a sua coleta nos diversos setores.
n Verificar a qualificação do responsável pela lavanderia.
n Verificar se os insumos utilizados foram padronizados por profissional responsável pelo
controle de infecções hospitalares.
Nível 3
Padrão
O Serviço promove treinamento sistemático dos seus funcionários, a fim de diminuir o

risco de acidentes e doenças profissionais ligadas à atividade; realiza levantamento, junto
aos pacientes, sobre a satisfação quanto ao número de trocas diárias de roupas, higiene e
qualidade das roupas.
n Verificar o tipo de treinamento, carga horária, período, participantes e o aproveitamento
do mesmo.
n Verificar se há levantamentos da satisfação dos pacientes e seus resultados.
114
1. CENTRAL DE PROCESSAMENTO DE ROUPAS - LAVANDERIA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
115
2. PROCESSAMENTO DE MATERIAIS E ESTERILIZAÇÃO
É o setor (unidade ou serviço) destinado à limpeza,

acondicionamento, esterilização, guarda e
distribuição dos materiais esterilizados.
Nível 1
Padrão
O Hospital dispõe de área de circulação restrita onde se realiza o preparo e esterilização

de todos os materiais, sob supervisão de pessoal habilitado; conta com, pelo menos,
autoclave e estufa; realiza controle biológico dos processos.
n Verificar a habilitação do funcionário responsável técnico e/ou capacitação do
responsável pelo setor.
n Verificar se o setor (unidade ou serviço) está em área restrita.
n Verificar o fluxo do processo de esterilização de materiais.
n Verificar os equipamentos para esterilização e suas condições de funcionamento.
n Verificar os registros dos controles biológicos.
n Verificar se há monitoramento do ciclo de esterilização.
Nível 2
Padrão
O Serviço dispõe de áreas distintas para o processo de esterilização e guarda de materiais;

todo o processo segue sistematicamente as orientações de um manual de normas, rotinas
e procedimentos; os funcionários recebem treinamentos específicos e a unidade está sob
a supervisão de um enfermeiro; há iniciativas de controle quantitativo do processo.
n Verificar se as diversas áreas são diferenciadas e separadas por barreira estrutural e se
a comunicação com o exterior se realiza através de balcão ou visor.
n Verificar a existência de um manual de normas, rotinas e procedimentos.
n Verificar a habilitação do supervisor e os registros de treinamento.
n Verificar os registros quantitativos/qualitativos do processo.
116
Nível 3
Padrão
O Serviço planeja sua produção de acordo com a demanda das unidades atendidas e em
lotes, efetuando controle biológico e registro da data do processo, identificando o
funcionário e equipamento utilizado; os materiais termo-sensíveis são esterilizados por
processo químico de não submissão, em serviço próprio ou contratado; o processo de
limpeza/desinfecção é realizado com equipamento automatizado.
n Verificar o planejamento e controle dos ciclos de esterilização.
n Verificar o contrato de prestação de serviços para esterilização de materiais
termosensíveis e, no caso de óxido de etileno, a existência de controle de qualidade e
residual dos materiais processados.
n Verificar os registros do controle biológico por lotes.
n Verificar o funcionamento dos equipamentos destinados à limpeza e desinfecção dos
materiais.
117
2. PROCESSAMENTO DE MATERIAIS E ESTERILIZAÇÃO
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
118
APOIO ADMINISTRATIVO
119
120
1. DOCUMENTAÇÃO DA PLANTA FÍSICA
Refere-se à documentação física do Hospital

aprovada pelos órgãos competentes e de um plano
diretor.
Nível 1
Padrão
O Hospital possui licença de funcionamento, alvará sanitário, plantas e projetos atualizados

e aprovados pelas autoridades competentes.
n Verificar a existência dos projetos de obras do hospital, atualizados conforme sua
construção, com plantas e estrutura aprovadas.
n Verificar a existência de licença de funcionamento e alvará sanitário concedido pelas
autoridades competentes.
n Verificar a aprovação do projeto arquitetônico pelo Corpo de Bombeiros.
n Verificar a existência de um processo básico de planejamento de obras visando assegurar
aos clientes conforto, condições de habitabilidade e segurança.
Nível 2
Padrão
O Hospital possui plantas, atualizadas e aprovadas, das instalações de água, esgoto, gás
e eletricidade. Estes documentos devem comprovar uma real integração a um sistema de
planejamento institucional e incorporar uma lógica voltada para a melhoria da qualidade,
ergonomia e segurança.
n Verificar se as plantas das instalações de água, esgoto, gás e eletricidade estão
disponíveis no estabelecimento.
n Verificar se possui planta básica do sistema de ar condicionado das áreas críticas.
n Verificar o grau de integração do sistema de documentação física às comissões e órgãos
de planejamento institucional.
121
Nível 3
Padrão
O Hospital possui um plano diretor ou um sistema de planejamento de obras e melhorias

que está incorporado ao processo global de planejamento da organização, bem como
integrado ao programa institucional de qualidade e produtividade.
n Verificar se existe um projeto arquitetônico mestre ou programa de objetivos do
desenvolvimento funcional a curto, médio ou longo prazo, que respondam às políticas
definidas pela instituição.
n Verificar a existência de indicadores de avaliação e acompanhamento das equipes
relacionadas à área de desenvolvimento físico e estrutural do hospital.
122
1. DOCUMENTAÇÃO DA PLANTA FÍSICA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
123
2. ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL
Consiste na definição das vias de acesso ao hospital,

da facilitação de circulação interna, da sinalização e
fluxos.
Nível 1
Padrão
O Hospital possui facilidades para chegada e saída de pacientes, em condições de

segurança e proteção adequadas; conta com barreiras arquitetônicas e orienta a circulação
interna.
n Verificar a segurança para a chegada e saída de pacientes, com acesso facilitado para
a circulação de macas e cadeiras de rodas, tais como: rampas, calçada rebaixada etc.
n Verificar se o hospital possui pessoal devidamente treinado, com a função de orientar e
controlar o acesso à instituição durante 24h.
n Verificar se existem condições de segurança e proteção contra as intempéries.
n Verificar se o hospital possui sinalização em todas as áreas de circulação e se são de
fácil entendimento.
n Verificar se o hospital possui rampas ou elevadores para circulação vertical.
n Verificar se existe facilidade de utilização de macas e cadeiras de rodas em todas as
áreas de circulação de pacientes.
Nível 2
Padrão
O Hospital dispõe de um sistema de planejamento, organização e manutenção dos acessos

e da circulação, bem como dispõe de um sistema de padronização de sinais, símbolos e
sinalização (externa e interna).
n Verificar se o hospital possui acessos diferenciados para veículos e pedestres.
n Verificar se existe uma rotina definida de controle de circulação em áreas restritas.
n Verificar o sistema e a documentação do processo de planejamento de acessos e
circulação
124
Nível 3
Padrão
O Hospital apresenta um sistema de acesso e circulação com evidências de vários ciclos

de aperfeiçoamento, de modo a atender aos resultados definidos em pesquisas do grau de
satisfação de usuários, funcionários e atualização normativa.
n Verificar se a área de estacionamento e manobras para veículos de serviços, de
provisionamento, do público ou dos funcionários, não conflita com a de veículos que
chegam à área de acesso ao Serviço de Emergência.
n Verificar se o hospital dispõe de sinalização externa que oriente as pessoas que chegam
ao hospital (no mínimo, num raio de 500 m).
n Verificar a existência de corrimão em todas as escadas.
n Verificar se existem barras de apoio nos sanitários para o público e pacientes.
125
2. ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
126
3. SISTEMA ELÉTRICO
Sistema de segurança e manutenção de rede elétrica

aos modos de suprimento alternativo de energia e
iluminação.
Nível 1
Padrão
O Hospital obedece aos padrões de segurança para pacientes, pessoal de serviço e para
o público; existem sistemas alternativos de iluminação para todas as áreas críticas do
hospital.
n Verificar se o sistema elétrico é distribuído através de uma caixa central ou caixas
setoriais.
n Verificar a existência de iluminação de emergência nas áreas críticas e nas saídas de
emergência.
n Verificar se estes sistemas alternativos estão em condições adequadas para sua operação
imediata.
n Verificar se existe manutenção periódica e sistemática do sistema elétrico e dos sistemas
alternativos.
n Verificar se o hospital dispõe de sistema de geração de energia de acordo com o porte.
Nível 2
Padrão
O Hospital dispõe de manuais, rotinas e procedimentos que definem e informam a todo o

pessoal as técnicas de segurança e procedimentos padronizados relativos ao sistema de
fornecimento e distribuição de energia; existe um enfoque da organização que prioriza a
segurança, a educação e os processos de melhorias.
n Verificar se os circuitos elétricos das áreas críticas e saídas de emergência dispõem de
uma fonte alternativa de energia.
n Verificar se esta fonte alternativa de energia está funcionando adequadamente.
n Verificar se o hospital possui sistema de manutenção permanente de iluminação e segue
as orientações presentes nos manuais, rotinas e procedimentos.
127
Nível 3
Padrão
O Hospital apresenta evidências de integração do pessoal responsável pelo sistema elétrico

ao conjunto das equipes no programa institucional da qualidade, contribuindo para as
políticas de segurança ambiental e de trabalho; dispõe de sistema de informação e
indicadores.
n Verificar se no sistema de informação institucional e de indicadores estão contemplados
elementos que integrem os aspectos relativos ao sistema elétrico.
n Verificar a existência de indicadores de desempenho, de falhas no sistema elétrico, de
falhas ou atrasos na entrada em operação dos sistemas alternativos.
128
3. SISTEMA ELÉTRICO
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
129
4. MANUTENÇÃO GERAL,
CONTROLE DE RESÍDUOS E POTABILIDADE DA ÁGUA
Organização de um serviço de manutenção de

equipamentos, prédios, instalações e ao controle e
manutenção dos reservatórios, da qualidade da água
e do sistema de manejo dos resíduos.
Nível 1
Padrão
O Hospital possui estrutura básica e equipe de manutenção com capacitação específica

para o atendimento dos requisitos das áreas avaliadas.
n Verificar se o hospital realiza análises da água (cloro residual livre, coliformes fecais)
pelo menos a cada seis meses.
n Verificar se o hospital possui uma rotina de limpeza periódica (a cada 6 meses) dos
reservatórios de água.
n Verificar se ocorre a desratização e desinsetização do hospital com uma freqüência
mínima anual.
n Verificar se os reservatórios de água têm capacidade suficiente para atender à demanda
do estabelecimento, se estão cobertos permanentemente e se o acesso é restrito.
n Verificar se o hospital é servido por rede de esgoto ou possui fossa séptica com
tratamento adequado.
n Verificar se há um sistema de saída para os resíduos sólidos em condições de segurança,
se possui um local específico (ventilado, fechado e coberto) exclusivo para o
armazenamento e com saída independente da circulação do público.
n Observar se a água potável e a disposição final da água servida são manejados por
serviço público; caso contrário, verificar a quantidade de água potável armazenada e
o controle de potabilidade da mesma.
n Verificar se o hospital possui equipe mínima de plantão ou alcançável, para pequenos
reparos de emergência, de manutenção predial e dos equipamentos médico-hospitalares.
n Verificar se as condições gerais do prédio permitem o seu funcionamento, sem colocar
em risco os usuários e funcionários.
130
Nível 2
Padrão
O hospital dispõe de manuais, rotinas e procedimentos documentados para o atendimento

e cuidados quanto à manutenção geral, potabilidade da água e manejo de resíduos; existe
a integração destes serviços ao sistema de planejamento geral, buscando assegurar os
níveis de segurança e qualidade.
n Verificar se o hospital conta com serviço de manutenção predial estruturado, organizado
e que responda pela manutenção dos equipamentos e/ou acompanhe os contratos
externos de manutenção.
n Verificar os manuais, rotinas e procedimentos quanto à sua documentação e utilização
pelas equipes.
n Verificar se os resíduos sólidos contaminados de alto risco, com exceção de alimentos,
são armazenados em bolsas resistentes, rotuladas ou de cor diferenciada, manipulados
com luvas e separados dos resíduos sólidos comuns, sendo coletados duas vezes por dia
nas unidades e serviços e depositados em local específico.
n Verificar se o depósito dos resíduos (em caso de existir) é lavado uma vez por dia, após
a coleta final pelo serviço público.
n Conferir se a cada três meses, o pessoal da manutenção verifica o funcionamento correto
de todos os canos, toaletes, sistemas de aquecimento de água e pontos de descarga de
águas servidas.
n Verificar de o hospital realiza manutenção preventiva de instalações sanitárias,
hidráulicas e equipamentos.
Nível 3
Padrão
O hospital possui manutenção preventiva de todas as instalações sanitárias, os processos

relacionados estão documentados e o sistema de indicadores de desempenho dos serviços
relacionados apresenta resultados positivos.
n Verificar se o hospital conta com serviço de manutenção e obras, com equipe completa
no horário comercial e regime de plantão no local ou alcançável, próprio ou contratado.
n Verificar se o hospital conta com serviço de manutenção de equipamentos médico-
hospitalares, próprio ou contratado, e/ou acompanha contratos externos.
n Verificar se o hospital possui plano diretor de aquisição, substituição e conserto de
equipamentos, bem como de manutenção predial.
n Verificar se os serviços de manutenção, controle de águas e resíduos estão integrados
às comissões e grupos de trabalho para a implantação do Programa Institucional da
Qualidade e Produtividade.
n Verificar a existência de sistema de indicadores de desempenho e controle da qualidade
destes setores.
131
4. MANUTENÇÃO GERAL,
CONTROLE DE RESÍDUOS E POTABILIDADE DA ÁGUA
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
132
5. DIREÇÃO HOSPITALAR
Administração de profissionais que desenvolvem as

políticas da Instituição e coordenam a sua execução.
Nível 1
Padrão
A Instituição é conduzida por diretoria que assegura a continuidade das ações

administrativas e assistenciais.
n Verificar se um dos membros da Diretoria permanece um tempo mínimo de seis horas
no hospital, em dias úteis e conduz a programação das atividades hospitalares.
n Verificar se a instituição conta com responsáveis habilitados da área médica e
administrativa.
Nível 2
Padrão
A Direção dispõe de normas, rotinas e procedimentos para sua atuação, bem como contribui
e orienta o processo de planejamento e avaliação organizacional. O planejamento formulado
pela diretoria apresenta aspectos orientados para o atendimento e cuidados ao cliente.
n Verificar a existência de manuais de normas, rotinas e procedimentos.
n Verificar se o Diretor Geral tem formação administrativa para gerenciar os serviços de
saúde.
n Verificar a existência de procedimentos de acompanhamento e avaliação do desempenho
econômico e financeiro.
n Verificar a existência de documentos que revelem a memória dos processos
administrativos, gerenciais e de tomada de decisão institucional (atas de diretoria,
registros de reuniões ou outros procedimentos de documentação).
133
Nível 3
Padrão
A Direção planeja, desenvolve, coordena a execução e avalia os resultados baseados nos

indicadores de desempenho, taxas e informações comparativas. Sua ação apoia o
desenvolvimento de um sistema de informação consistente, o qual permite a avaliação da
atividade administrativa, dos níveis de satisfação dos clientes externos e internos, além de
apresentar vários ciclos de melhorias já realizados neste processo.
n Verificar evidências de um sistema de avaliação da Direção no cumprimento de suas
atribuições.
n Verificar a existência de plano de metas, indicadores de desempenho, taxas e informações
para a tomada de decisão, bem como sua abrangência para toda a Instituição.
n Verificar a existência de vários ciclos de melhoria nos processos administrativos e
gerenciais da Instituição.
134
5. DIREÇÃO HOSPITALAR
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
135
6. ADMINISTRAÇÃO
Corresponde a área ou unidade que responde pelo

gerenciamento dos recursos financeiros, materiais,
e humanos da Instituição.
Nível 1
Padrão
O Hospital dispõe de responsável(is) habilitado(s) ou capacitado(s) para a administração,

atendendo às áreas referidas e gerência dos processos de armazenamento, de pessoal e
financeiros. As áreas e infra-estrutura disponível são compatíveis com a missão e com os
serviços oferecidos.
n Verificar se há um serviço de pessoal com registros dos funcionários e das habilitações
específicas.
n Verificar os processos de aquisição, distribuição e controle dos insumos e recursos
materiais duráveis, bem como a existência de registros, manejo e gerenciamento de
bens.
n Verificar os processos de administração dos recursos financeiros, cobrança e controle
orçamentário geral.
n Verificar em uma amostra das fichas ou prontuários funcionais da Instituição.
n Verificar se as instalações físicas deste(s) serviço(s) e os processos são compatíveis com
a capacidade instalada e os serviços oferecidos.
Nível 2
Padrão
Apresenta dirigentes de área com habilitação específica, manuais de normas, rotinas e

procedimentos administrativos documentados e aplicados. A área de administração integra
o orçamento, plano de metas e esforços de melhoria de seus processos.
n Verificar, junto ao serviço de pessoal, a qualificação profissional do responsável pelo
setor administrativo.
n Verificar se a Gerência de Recursos Humanos desempenha atividades de seleção,
treinamento, reciclagem, desenvolvimento e avaliação de desempenho.
136
n Verificar se existe padronização e rotinas administrativas voltadas para a gestão de
materiais e cadastro de fornecedores.
n Verificar a existência de procedimentos de avaliação da qualidade dos produtos e
serviços comprados.
Nível 3
Padrão
A Administração realiza os processos de controle de custos e gerenciamento da aquisição

de insumos e tecnologias; sua atuação apoia o processo de planejamento institucional e
alimenta o sistema de informação gerando taxas, indicadores e informações comparativas
para o processo de implantação de melhorias.
n Verificar planilhas de custos.
n Verificar o processo de planejamento e gerenciamento de aquisição de insumos, materiais
e tecnologias.
n Verificar a existência de indicadores, taxas e informações comparativas sobre as áreas
relacionadas e se subsidiam o sistema de informação institucional.
137
6. ADMINISTRAÇÃO
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
138
7. HIGIENE HOSPITALAR
Remoção de sujeiras, detritos indesejáveis e

microorganismos presentes no ambiente hospitalar,
mediante a aplicação de energia mecânica, química
e física num determinado tempo.
Nível 1
Padrão
O Hospital apresenta estrutura física conservada e com materiais que facilitam o processo
de limpeza dos ambientes; há pessoal treinado para o desenvolvimento das tarefas de
limpeza nos diversos ambientes.
n Verificar se o pessoal do serviço recebe instruções básicas a respeito dos seguintes
itens:
Ø técnicas de varrer;
Ø desinfecção de superfícies;
Ø limpeza terminal de todas as unidades;
Ø manuseio do lixo hospitalar.
n Observar se o pessoal da limpeza está devidamente uniformizado (roupas,
luvas, botas e gorro específicos para a função ).
n Verificar se todos os ambientes são limpos diariamente.
n Verificar se o lixo de todas as unidades é retirado diariamente.
n Verificar se o local de depósito de resíduos sólidos é lavado diariamente.
Nível 2
Padrão
O Hospital tem um setor de higienização com um responsável, bem como normas e

procedimentos definidos; há planejamento quanto às atividades diárias de higienização de
todas as áreas da organização, além de treinamento periódico dos funcionários para essas
atividades.
n Verificar a existência de manual de procedimentos, normas e rotinas e se o mesmo se
encontra disponível para consulta.
n Verificar se há treinamento periódico dos funcionários do serviço.
139
n Verificar se existem normas técnicas para o tratamento de resíduos de alto risco (lixo
potencialmente infectante e lixo radioativo).
n Verificar se os profissionais que manipulam o lixo usam avental impermeável, botas,
luvas e máscara (normas de EPIs).
n Verificar se os produtos utilizados para higienização dos ambientes são padronizados,
conforme orientação da CCIH.
n Verificar se é feita uma inspeção diária das rotinas de limpeza em todas as unidades.
n Verificar se os profissionais encarregados da limpeza recebem supervisão constante.
n Caso o serviço seja terceirizado, verificar se existe um representante do hospital que
atue como supervisor do contrato.
Nível 3
Padrão
O Hospital tem uma política de higienização com enfoque de saúde pública; há um sistema
de identificação de falhas do setor de higienização que é sistematicamente avaliado e
contribui para a melhoria das atividades executadas; a Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar se relaciona ativamente com o setor de higienização, contribuindo para a
elaboração e supervisão de normas de limpeza.
n Verificar se o hospital possui um setor de higienização que desenvolve uma política de
saúde pública dentro da organização.
n Verificar se o setor de higienização atua conjuntamente com a CCIH no que concerne
à elaboração e supervisão de normas de limpeza.
n Verificar se o setor efetua levantamentos sobre o grau de satisfação da clientela com a
higienização do hospital.
n Verificar se há coleta seletiva do lixo limpo.
n Verificar se a Instituição realiza campanhas que visem manter a limpeza e a ordem no
ambiente de trabalho.
140
7. HIGIENE HOSPITALAR
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
141
8. SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
Trata de atividades destinadas a prevenir acidentes

de trabalho e promover a saúde ocupacional.
Nível 1
Padrão
O Hospital segue a legislação vigente, orienta e treina sistematicamente seus funcionários

visando a prevenção de acidentes e prevê o atendimento médico em caso de acidentes de
trabalho.
n Verificar se cada funcionário do hospital tem ficha clínica, onde ficam registrados os
resultados dos controles clínico-laboratoriais realizados e as intercorrências de saúde
ocorridas.
n Verificar se os vestiários dos funcionários dispõem de chuveiros.
n Verificar se são realizados os exames admissionais, demissionais, periódicos e de retorno
de afastamento de trabalho.
n Verificar se existe uso sistemático de equipamentos de proteção individual (EPIs) e
coletivos para prevenção de acidentes.
n Verificar os cuidados com equipamentos e uniformes quanto à sua descontaminação e
lavagem.
n Verificar se existem ações de imunização ativa em profissionais de saúde que exerçam
atividades de risco.
Nível 2
Padrão
O Hospital dispõe de um manual de procedimentos, normas e rotinas, no qual estão

descritos os riscos definidos pelas normas regulamentadoras nacionais e o manejo
institucional dessas situações visando orientar as atividades de prevenção.
n Verificar a existência de mapas de risco e sua colocação em locais de fácil acesso
e visualização pelo corpo funcional.
n Verificar a existência de sistema de divulgação das instruções para a prevenção de
acidentes de trabalho e para preservação da saúde.
142
n Verificar a existência de CIPA em função do porte e capacidade instalada do hospital.
n Verificar evidência objetiva de treinamentos para a prevenção de acidentes.
Nível 3
Padrão
O Hospital está classificado por áreas de risco e existem programas preventivos

correspondentes; conforme o porte e capacidade instalada, são desenvolvidos programas
de educação, formação e conscientização voltados para a prevenção de acidentes e
controlados quanto à sua qualidade, participação e satisfação dos funcionários; o sistema
de indicadores apresenta evidências de ciclos de melhoria nos processos de capacitação
e em termos de diminuição de riscos e acidentes.
n Verificar se todos os setores estão classificados por grupos de risco.
n Verificar se são elaborados programas preventivos para hepatite B, tuberculose e outras
doenças infecciosas, acidentes elétricos, radiações e explosões.
n Verificar a existência de indicadores e de um sistema de informação para o
acompanhamento dos ciclos de planejamento e melhoria quanto à saúde ocupacional e
acidentes de trabalho.
143
8. SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
144
9. SEGURANÇA GERAL
Trata de estrutura e procedimentos de prevenção de

acidentes, sinistros, violência e riscos para a clientela
e circundantes.
Nível 1
Padrão
O Hospital dispõe de sistema de saídas de emergência acessíveis e claramente sinalizados;

possui um sistema de segurança predial e prevenção de riscos de violência e incêndios;
dispõe de sistema seguro de guarda e armazenamento de gases e combustíveis.
n Verificar o sistema de sinalização de saídas de emergência e se estas estão claramente
sinalizadas e de fácil compreensão.
n Verificar a situação dos extintores de incêndio quanto à localização adequada e a
validade de suas cargas e manutenção.
n Verificar se o sistema de treinamento enfoca a conduta dos funcionários em situações
de emergência.
n Verificar se os sistemas de segurança predial são adequados ao porte do hospital e ao
contexto urbano quanto à violência e riscos para os clientes e funcionários.
Nível 2
Padrão
O Hospital possui manuais, rotinas e procedimentos de segurança documentados e utilizados

nos processos de treinamento e capacitação dos funcionários; os circuitos de distribuição
de gases e combustíveis estão devidamente identificados.
n Verificar os manuais, rotinas e procedimentos específicos.
n Verificar os processos de treinamento e capacitação de funcionários voltados para a
área.
n Verificar os circuitos de gases e combustíveis nos diversos setores que os utilizam.
145
Nível 3
Padrão
O Hospital encontra-se integrado a um programa de defesa civil de acordo com seu

porte e missão; os sistemas relacionados à segurança estão integrados ao programa
institucional de melhoria da qualidade; dispõe de indicadores e informações relativas à
diminuição de riscos e eventos relacionados à segurança geral.
n Verificar a existência de um sistema de comunicação eficaz entre o hospital e a defesa
civil local.
n Verificar a existência de indicadores relacionados à segurança, com resultados positivos
e sustentados e evidências de ciclos de melhoria no sistema de informação relativo à
área.
146
9. SEGURANÇA GERAL
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
147
10. GARANTIA DA QUALIDADE
Corresponde às atividades destinadas a avaliar e

garantir a qualidade dos serviços oferecidos interna
e externamente.
Nível 1
Padrão
O Hospital desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade do atendimento, contando

com comissão ou grupo multiprofissional destinado ao controle e promoção da qualidade.
A qualidade do desempenho profissional no estabelecimento é garantida pela atualização
periódica de currículos e registros de habilitação especializada e por admissão de
profissionais por processo de seleção de currículos ou concurso público.
n Verificar o registro de currículos de todos os profissionais de saúde do estabelecimento.
n Verificar no serviço de pessoal, em uma amostra representativa e aleatória, se houve
atualização dos currículos e certificados de habilitação no último ano.
n Verificar se houve pelo menos um projeto ou iniciativa para a melhoria da qualidade
nos últimos anos.
Nível 2
Padrão
O Hospital apresenta projeto ou programa institucional de qualidade e dispõe de manuais,

rotinas e procedimentos documentados, bem como apresenta as primeiras evidências de
implantação de planos e ciclos de melhoria; existem evidências de implantação de processo
de focalização no cliente (externo e interno).
n Verificar manuais, rotinas e procedimentos, bem como seu conhecimento e divulgação
institucional.
n Verificar as rotinas de operacionalização da comissão, grupo ou secretaria executiva
do programa de qualidade, bem como sua presença no ambiente institucional.
n Verificar a existência de ações buscando aferir ou colher informações quanto à satisfação
da clientela (interna e externa).
148
Nível 3
Padrão
O Hospital conta com comissão, grupo de trabalho ou secretaria executiva do programa

de qualidade, implantada, normatizada e com ações evidentes em todo o sistema
assistencial; conta com sistema de avaliação e garantia da qualidade, baseado em
indicadores, implantado e consolidado, que gera informações que permitem a tomada de
decisões corretivas, melhoria de processos e comparações com referenciais adequados.
n Verificar a existência de serviços de atendimento ao usuário e avaliação periódica da
satisfação de clientes (internos e externos), com resultados de tendências positivas e
sustentação.
n Verificar evidências de ações corretivas e planos de melhoria já realizados e baseados
em contribuições originadas do sistema de indicadores e informação institucional.
n Verificar a abrangência do sistema de informação e se atinge em seus sistema de coleta
a maioria das áreas e setores da organização.
n Verificar se existe um grau elevado de comprometimento dos dirigentes hospitalares
com o processo de implantação e garantia da qualidade, através de sua participação
nos grupos de trabalho e comissões.
n Verificar se o hospital apresenta um processo consistente de educação e capacitação
geral para a qualidade, com uma carga horária suficiente e maior que 20 horas/ano/
funcionário.
149
10. GARANTIA DA QUALIDADE
Comentários:

No quadro acima:
Conclusões
Data:
_____________________________________________
150
RESUMO DA AVALIAÇÃO
NÍVEL
ORDEM ÁREA
0 1 2 3 NA
1 Unidade de Internação
2 Corpo Clínico e Continuidade da Assistência
Médica
3 Referência e Contra-Referência
Transferências e Referências
4 Atendimento Ambulatorial
5 Atendimento de Emergência
6 Centro Cirúrgico
7 Anestesiologia
8 Unidade de Obstetrícia
Assistência Obstétrica
5 Unidade de Neonatologia
Neonatologia
6 Unidade de Tratamento Intensivo
1 Laboratório de Análises Clínicas
2 Diagnósticos por Imagem
3 Métodos Gráficos
4 Anatomia Patológica
5 Hemoterapia
6 Reabilitação e Medicina Física
7 Medicina Nuclear
8 Radioterapia
APOIO TÉCNICO
1 Farmácia
2 Serviço de Nutrição e Dietética
3 Enfermagem
4 Arquivo Médico
5 Controle de Infecções Hospitalar
6 Serviço Social
7 Biblioteca/Informação Científica
8 Estatística
1 Central de Proc. Roupas – Lavanderia
2 Proc. de Materiais e Esterilização
APOIO ADMINITRATIVO
1 Documentação da Planta Física
2 Estrutura Físico-Funcional
3 Sistema Elétrico
4 Manutenção Geral,Controle de Resíduos e
Potabilidade da Água
5 Direção Hospitalar
6 Administração
7 Higiene Hospitalar
8 Segurança e Saúde Ocupacional
9 Segurança Geral
11 Garantia da Qualidade
NA
NA= não avaliado
= não avaliado
151
152
GLOSSÁRIO
Acreditação
Método de avaliação, que tem como finalidade garantir a qualidade de atendimento nos serviços de
saúde.
Alojamento Conjunto
Procedimento de localização do leito do recém-nato junto ao leito materno possibilitando supervi-
são e apoio à mãe e ao seu filho no puerpério imediato e, educação dos pais sobre os cuidados ao
récem-nascido.
Anestesia
Procedimento médico que se utiliza de medicamentos para produzir perda temporária da sensibili-
dade dolorosa, da consciência e promover relaxamento muscular.
Área de Pré-preparo
Setor da cozinha onde se manipulam previamente os alimentos para o seu preparo e cocção.
Área de Circulação Restrita

Área de circulação para um grupo autorizado de pessoas, em um determinado setor do hospital.
Assistência Ambulatorial
Atendimento dado aos pacientes externos.
Assistência Médica Continuada

Atendimento médico que acompanha o paciente durante todo o período de tratamento.
Assistência Médica Integrada

Atendimento médico dado ao paciente, integrado com as diversas clínicas e especialidades.
Assistência Médica em Tempo Integral

Atendimento médico dado ao paciente durante as 24h.
Assistência Pré-Natal
Atendimento dado à mulher durante o período de gestação.
Assistênciav Perinatal
Atendimento dado à puérpera e ao recém-nascido até 28 dias pós-parto.
Avaliador/Visitador
Profissional habilitado para a realização do processo de Acreditação Hospitalar.
Barreira Arquitetônica
Dificuldades para o acesso ao hospital, na entrada principal e áreas de circulação interna.
153
Barreira de Contaminação
Procedimento utilizado no processamento de roupas na lavanderia, evitando a mistura de roupas
sujas com a limpa.
Bombas de Infusão
Equipamento utilizado para a administração de nutrição parenteral.
Capacidade Resolutiva
Capacidade de o hospital para atender e resolver as patologias a ele encaminhadas.
Capacitação
Treinamento profissional para habilitação em uma atividade específica.
Cardioversor
Equipamento utilizado para reverter e regularizar o ritmo cardíaco alterado.
Cateterização
Introdução de instrumentos tubulares em espaços cavitários do corpo humano, com o propósito de
mantê-los desobstruídos para administração de sangue/medicamentos injetáveis, efetuar investiga-
ções diagnósticas ou drenagens de secreções/excreções.
CCIH
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Responsável pelas atividades de controle de infec-
ção hospitalar.
Centro Cirúrgico
Área física específica e restrita do hospital destinada às atividades cirúrgicas, incluindo o serviço de
anestesiologia.
Ciclos de Esterilização
São as diversas fases do processo de esterilização dos materiais contaminados.
CIPA
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes. É parte integrante do setor de Segurança do Hospi-
tal.
Cirurgia Eletiva
Cirurgia programada para patologias consideradas não-urgentes.
Citologia Oncótica
Meio diagnóstico para a detecção de tumores malignos.
CNEN
Comissão Nacional de Energia Nuclear. É a entidade que autoriza e fiscaliza o uso de material
radioativo.
Comissão de Biblioteca
Destina-se à organização das diversas atividades da Biblioteca do hospital.
Conduta Pré-Anestésica
Atividades médica executada pelo anestesista, junto ao paciente, antes da sua chegada ao Centro
Cirúrgico.
154
Controle Biológico
Sistema de controle de qualidade do processo de esterilização de materiais.
Controle Biológico por Lotes

Sistema de controle de qualidade do processo de esterilização de materiais, separado por lotes
específicos.
COREN
Conselho Regional de Enfermagem. Órgão regulador do exercício profissional de enfermagem.
Corpo Clínico
Grupo de médicos que participam das atividades técnicas do Hospital.
Dosímetro
Equipamento usado em serviços que trabalham com fontes de radiações (Radiologia, Medicina
Nuclear etc.). Determina o grau de contaminação do profissional em relação à radiação.
Educação Alimentar
Processo pelo qual o Serviço de Nutrição orienta os pacientes em relação às necessidades dietéti-
cas e às diversas dietas.
Eficácia
É o grau de atingimento dos objetivos e metas, em relação ao resultado programado.
Eficiência
É a relação entre a quantidade de produtos ou serviços produzidos e o conjunto de ensumos utiliza-
dos para tal, mantendo-se um determinado padrão de qualidade dos produtos ou serviços.
EPI
Equipamento de Proteção Individual. Faz parte do Serviço de Segurança Ocupacional.
Equipe Multiprofissional
Equipe que congrega profissionais das diversas áreas de atendimento hospitalar. No tocante à Acre-
ditação esta equipe deve ter, no mínimo, um médico, um enfermeiro e um administrador.
Estabelecimentos Provedores
Unidades de saúde que prestam atendimento direto ao paciente. Podem ser hospitais, ambulatórios
e outros.
Estatística de Dados Básicos

Informações emitidas por todos os Serviços para o levantamento da estatística que nortearão o
funcionamento do hospital.
Estudos Invasivos em Radiologia

Processos em Radiologia com finalidades diagnósticas e/ou terapêuticas que se utilizam de introdu-
ção de instrumentos no corpo humano.
Evidências de Desempenho de Qualidade

Parâmetros utilizados para determinar a melhoria dos processos e resultados, no desenvolvimento
de um processo de acreditação de hospitais.
155
Faixa Normal de Resultados
Padrões utilizados por laboratórios de análises clínicas para comparação com os resultados obtidos
nos diversos exames realizados.
Farmacêutico
Profissional de nível superior, responsável pela farmácia hospitalar.
Fisiatra
Médico especialista em fisioterapia
Fisioterapeuta
Profissional de nível superior ou técnico especializado em fisioterapia.
Fisioterapia
Especialidade técnica que realiza tratamentos de reabilitação motora.
Fluxo Laminar
Equipamento para o manuseio de soluções parenterais, de uso endovenoso, que promove a prote-
ção das substâncias durante o processo de manipulação, preservando as características microbiló-
gicas originais (esterilidade e apirogenicidade).
Fórmulas Lácteas
Preparações lácteas utilizadas em serviços de Neonatologia e Pediatria.
Gestante de Risco
Mulher grávida portadora de patologia ou situação de risco que pode comprometer sua vida ou a
do feto.
Grupos de Risco
Termo usado para referir genericamente a nichos ou grupos de indivíduos que apresentam as mes-
mas características sociais, econômicas ou procedimentos com possibilidades de riscos potenciais à
sua saúde.
Habilitação do Corpo Funcional

Documentos que autorizam os funcionários a exercerem determinadas funções no estabelecimento
de saúde.
Hemocomponentes
Substâncias obtidas da separação do sangue total, em Serviços de Hemoterapia, com o objetivo
terapêutico.
Hemoterapia
Tratamento clínico realizado com o sangue e seus hemocomponentes.
História Clínica
Histórico obtido do paciente, no ato de sua internação, registrado em seu prontuário.
Hospital de Referência
Instituição com capacidade resolutiva para uma (quando especializado) ou mais patologias, que
atende a outros hospitais de sua abrangência.
156
Indicadores
Parâmetros que determinam o desempenho das atividades, processos e resultados de uma unidade
de saúde.
Índice de Apgar
Boletim que avalia no primeiro e no quinto minuto de vida, as condições de nascimento de um
recém-nascido dentro de cinco parâmetros (respiração, batimentos cardíacos, reflexos, tônus mus-
cular e cor da pele).
Isolamento
Local ou quarto específico de um hospital onde são internados portadores de patologias infecto-
contagiosas, em imunodepressão ou com sinais ou sintomas especiais.
Itens pontuais que mostram as fontes de informação para os visitadores realizarem o trabalho de
avaliação hospitalar para sua acreditação.
Manual de Rotinas e Procedimentos

Manuais que contém as normas de procedimentos e de funcionamento de um setor do hospital.
Medicina Crítica
O atendimento médico especializado para pacientes em situação de alto risco.
Medicina Nuclear
Especialidade médica que atende pacientes portadores de patologias que necessitem de procedi-
mentos com fontes radioativas.
Microbiologista
Profissional que realiza atividades relacionadas com a identificação de microorganismos em labora-
tório apropriado.
Monitor Cardíaco
Aparelho que controla as funções cardíacas, utilizado em serviços de urgência, de medicina crítica
ou de anestesiologia.
Necrópsia
Exame efetuado em cadáveres para determinação da sua causa mortis.
Níveis de Satisfação
Níveis de qualidade que preenchem as necessidades do atendimento ao paciente, que vão de um
mínimo até um mais alto grau de complexidade.
Nutrição Enteral
Fornecimento de alimentos líquidos, por instilação direta no estômago ou intestino delgado, através
de catéteres.
Nutrição Parenteral
Fornecimento de calorias (carboidratos e gorduras), proteínas, eletrólitos, vitaminas, microminerais
e água por via intravenosa.
157
Nutrientes
Elementos que contém os componentes necessários para o preenchimento de uma nutrição adequa-
da.
Padrões
Definição de expectativas, estruturas ou evidências de desempenho, que devem estar em perfeita
harmonia no hospital, de maneira que garantam a qualidade do atendimento hospitalar.
Plantão à Distância
Profissional que não se encontra na Instituição, estando alcançável, quando necessário.
Plantão Ativo
Presença do profissional na Instituição, durante o tempo que lhe for determinado.
Procedimentos de Assepsia
Técnicas próprias de higienização de superfícies do corpo, para efetuar procedimentos cirúrgicos.
Programa Institucional de Qualidade e Produtividade

Programa interno da Instituição para a garantia da continuidade da qualidade e produtividade.
Programas de Auto Avaliação

Processos de avaliação realizados pela própria instituição que solicita acreditação.
Protocolos Clínicos
Rotinas técnicas sistematizadas e que devem ser observadas em determinada situação clínica, ativi-
dade ou especialidade médica.
Radioisótopos
Substâncias radioativas utilizadas em tratamentos e exames específicos.
Reanimação Cardio-respiratória
Processo de intervenção nos casos em que haja parada cardio-respiratória.
Regimento do Corpo Clínico

Regulamentos a serem obedecidos pelo corpo clínico do hospital.
Relatório de Visita
Descrição da visita hospitalar realizada pelos avaliadores/visitadores no Processo de Acreditação
Hospitalar.
SADT
Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento. Serviços que complementam as atividades da
assistência ao paciente (Laboratório de Análises Clínicas, Radiologia, Anatomia Patológica e ou-
tros).
Serviço de Hemoterapia
Local específico para triagem, coleta, armazenamento, separação, distribuição e transfusão de san-
gue e hemocomponentes.
Serviço de Resgate
Serviços de atendimento às urgências e emergências ocorridas em vias públicas, em situações de
catástrofes ou em domicílios, realizados geralmente pelo Serviços de Corpo de Bombeiros.
158
Setor de Pessoal
Setor do hospital que controla a vida funcional de todos os empregados da Instituição.
Sinais Vitais
Informações sobre a condição clínica básica do paciente, internado ou em ambulatório (pressão
arterial, pulso, temperatura).
Sistema Alternativo de Eletricidade

Sistema de geração de energia elétrica do hospital, utilizado para suprir a de falta de energia elétrica
da rede pública.
Sistema de Identificação de Amostras

Sistema utilizado em laboratório ou similar para a identificação do material coletado do doente, com
o objetivo de exame.
Sistema de Busca Ativa

Método prospectivo de coleta de dados onde os profissionais procuram identificar eventos no
momento da sua ocorrência.
Sistema de Referência
Sistema de referência hospitalar para onde os pacientes são encaminhados quando o grau de com-
plexidade de sua patologia for considerado acima ou abaixo da capacidade resolutiva do hospital
onde se encontra.
Sistema de Climatização
Sistemas que mantém os ambientes dentro de uma temperatura confortável aos seus usuários.
Treinamento Continuado
Programas de treinamento e atualização periódicos para os funcionários do hospital.
Treinamento Sistemático
Programas de treinamento sistematizado para todos os funcionários, desde a sua admissão.
Unidade de Internação
Local físico utilizado para a internação de pacientes.
Unidade de Sangue
Bolsa contendo sangue ou hemocomponentes pronta para transfusão ao paciente.
UTI
Unidade de Tratamento Intensivo.
Zona de Transferência do Centro Cirúrgico

Espaço físico entre o Centro Cirúrgico e ambiente externo ao mesmo, onde o paciente circula em
macas.
159
160

Manual Brasileiro de Acreditacao Hospitalar

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Políticas de Saúde

O Projeto de Acreditação Hospitalar é financiado pelo REFORSUS

É permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.

Tiragem: 30.000 exemplares

Fernando Henrique Cardoso Presidente da República

José Serra Ministro da Saúde

João Yunes Secretário de Políticas de Saúde-MS

, Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar/Coordenação, Humberto de Moraes Novaes. - Brasília:

Este Manual de Acreditação Hospitalar é resultado de um conjunto de ações desenvolvi-

O Processo de Acreditação propõe a participação voluntária das instituições envolvidas

Aos 17 hospitais que serviram como teste piloto,

ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA

Resumo da Avaliação .............................................................................................................. 151

A Acreditação é uma metodologia desenvolvida para apreciar a qualidade da assistência

O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar está orientado para a avaliação de esta-

Estabelecimento para casos agudos:

Estabelecimentos com internação:

O atendimento ao ser humano como missão principal do hospital

a) Habilitação, Licença Sanitária ou Alvará

e) Composição dos Padrões

A Acreditação Hospitalar é uma metodologia de consenso, racionalização e de ordena-

O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é o instrumento de avaliação da qualidade

Nível 2 - Evidências de adoção do planejamento na organização da assistência hospita-

Perfil dos Avaliadores

Relatório de Visita e Resultados da Avaliação

Prestação de atendimento a pacientes que

A Unidade de Internação conta com manuais, rotinas e procedimentos documentados,

A Unidade de Internação dispõe de sistemas de aferição da satisfação dos pacientes

Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL

Equipe multiprofissional responsável pela internação

Cada paciente se encontra sob a responsabilidade de um médico assistente, no qual se

O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional, contando com protocolos

Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL

Processo de articulação com outras instituições de

Existem critérios clínicos escritos relativos às transferências de pacientes para outras

Existem protocolos clínicos para atendimento ao paciente, na fase inicial e durante as

Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL

Prestação de atendimento eletivo e de assistência a

O Hospital oferece assistência ambulatorial nas especialidades disponíveis; conta com

O Hospital conta com equipe multiprofissional treinada para preenchimento, organização

O modelo assistencial contempla ações preventivas, de diagnose, terapêuticas e de

Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL

Prestação de atendimento imediato a pacientes

O Serviço dispõe de um manual de normas, rotinas e procedimentos; dispõe de pelo

Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL

Unidade destinada ao desenvolvimento de atividades

O Hospital dispõe de área de circulação restrita, destinada ao atendimento de cirurgias

O Serviço dispõe de um programa que contempla cirurgias de pequeno, médio e grande

Há uma política de adequação de recursos para atender o avanço tecnológico de

Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL

Serviço que atua junto ao centro cirúrgico e as

O Hospital conta com profissionais capacitados para executar procedimentos anestésicos

O Serviço de Anestesia está estruturado de maneira a garantir a cobertura assistencial,

Os profissionais do Serviço são especialistas; trabalham com protocolos clínicos definidos

Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL

Unidade destinada à higienização, trabalho de parto,

O modelo assistencial está definido em procedimentos que garantem o atendimento pré e

O Hospital dispõe de política de melhoria da qualidade que envolve estrutura, tecnologia

Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL

Ambiente destinado a atenção aos recém-nascidos

A Unidade conta com manuais, rotinas e procedimentos documentados; realiza treinamento

A Unidade de Neonatologia dispõe de ambiente em condições de atendimento ao recém-

Qual o nível de satisfação atingido pela Unidade ou Serviço? NÍVEL