PENANGANAN RUPTURA URETRA

DI RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Sunaryo Hardjowijoto

Seksi/Program Studi Urologi

Lab/UPF Ilmu Bedah
Fakukas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Data klinik kami (tabel 1) menunjukkan bahwa dalam hal trauma urogenital, Ruptura uretra menduduki peringkat ke 2 setelah trauma
ginjal.

Tabel 1 : TRAUMA UROGENITAL 1989 - 1993

NO. JENIS TRAUMA N %

1. - GINJAL 221 59,6
2. URETER 4 1
3. BULI-BULI 17 4,6
4. URETRA 109 29,4
5. GENETALIA (Penis, skrotum) 20 5,4
Jum1ah 371 100

Di klinik kami penanganan ruptura uretra mengikuti algoritma sebagai berikut (13).
Trauma panggul/perineum
Hematuria/bloody discharge peruretram
Retensio urin

Keadaan umum Keadaan lokal

Foto panggul Uretrografi

RUPTURA URETRA ANTERIOR RUPTURA URETRA POSTERIOR

 Sistostomi Sistostomi
Debridement Primary Endoscopic Realignment (PER)
Aproksimasi/anastomose - dalam tempo 2 minggu
Stent uretra - kalau perlu didahului reposisi dan fiksasi simfisis pubis
- Silikon kateter 16F
- Selama 3 minggu
Dauer kateter (2-3 minggu)

Self kateterisasi 2x / hari

(6 – 12 bulan)

Dalam rangka menyiapkan bahan pembahasan pada simpsium trauma uretra maka data-data penderita ruptura uretra yang dirawat
diklinik kami selama tahun 1993 dikumpulkan dan dianalisa.

HASIL
Dalam waktu satu tahun telah dirawat sebanyak 20 penderita dengan ruptura uretra non iatrogenik. Semua penderita adalah
pria.
Distribusi umur dari penderita seperti pada tabel-2 berikut ini

Umur termuda adalah 16 tahun, tertua 55 tahun. Rata-rata 20 tahun

 Penyebab trauma eksternal adalah seperti pada table-3 berikut ini :
NO PENYEBAB TRAUMA N %
1. Kecelakaan lalu lintas 15 75
2. Kecelakaan kerja 4 20
3. 1 5
Kecelakaan olah raga
Jumlah 20 100

Pada kecelakaan lalu, lintas data tentang status penderita sebagai pejalan kaki sebagai pengemudi atau sebagai penumpang
tidak semuanya tercatat. Bila ditinjau dari bagian tubuh yang terkena trauma maka pada 17 penderita mengalami trauma panggul yang
kesemuanya menderita fraktura ramus pubis sedangkan pada 3 penderita lainnya mengalami trauma perineum (straddle injury).
Pada 17 penderita dengan fraktura ramus os pubis pada 10 penderita diantaranya juga disertai fraktura lain dan atau kerusakan
organ lain selain uretra. Macam dari kerusakan organ lain seperti pada tabel-4 dibawah ini:

Tabel 4. Macam kerusakan organ lain

Pada saat datang di klinik 4 penderita dalam keadaan syok dan anemis dan kesemuanya menderita multi trauma, seorang
disertai dengan fraktura kruris terbuka, 2 Orang disertai dcngan ruptura buli-buli intra peritoneal, 2 Orang lainnya karena fraktura
panggul yang tidak stabil. Pada 2 penderita ini setelah ditransfusi dan dilakukan fiksasi eksterna dari tulang panggulnya,
hemoglobinnya menjadi stabil.
Lokalisasi dari kerusakan uretra adalah pada 17 penderita robekan uretra pada uretra posterior dan pada 3 penderita di uretra
anterior pars bulbosa. Ke 3 penderita ini semuanya disebabkan oleh trauma perineum (straddle injury). Tanda-tanda klinis dari ruptura
uretra seperti tabel-5 dibawah ini.
 Satu dari 18 penderita. yang buli-bulinya penuh pada anamnesa pernah bisa miksi setelah trauma. Dua penderita yang
buli-bulinya kosong ternyata juga mengalami ruptura buli-buli.
Sesuai dengan algoritma pengelolaannya maka pada semua penderita penanganan pertama untuk ruptura uretranya adalah
melakukan sistostomi. Pada 6 penderita sistostomi dikerjakan dengan teknik trokar atau perkutan dan 14 penderita lainnya dengan
teknik sistostomi terbuka (operatif).
Termasuk dalam 14 penderita ini adalah 2 penderita yang dikerjakan sistostomi di RS. Kabupaten sebelum dirujuk ke klinik kami.
Pada 3 penderita dengan ruptur uretra anterior semua sistostomi dikerjakan dengan trokar dan pada satu penderita juga dikerjakan
debridement dan anastomose dari uretra karena hematoma periuretralnya cukup luas. 4 dari 17 penderita yang mengalami ruptura
uretra posterior dikerjakan laparotomi eksploratif dengan indikasi lavage peritoneum yang positif atau tanda-tanda peritonitis
generalisata. Pada ke 4 penderita tersebut ternyata tidak didapatkan kerusakan organ intra peritoneal tetapi pada 2 penderita
diantaranya didapatkan ruptura buli-buli intra peritoneal. Kolostomi dikerjakan pada satu penderita karena juga disertai dengan
robekan anoperineal. Tindakan untuk frakturnya dikerjakan sesuai dengan protokol disiplin orthopaedi.
Rcposisi dan fiksasi internal dari os pubis yang fraktur dikerjakan pada 6 penderita, 2 diantarnya dikerjakan bersamaan pada saat
operasi gawat darurat, 4 penderita lainnya dikerjakan dalam 3 sampai 16 hari pasca trauma.
Fiksasi eksterna dikerjakan pada 2 penderita dengan tujuan untuk stabilisasi tulang panggul dan menghentikan perdarahan dari fragmen
tulang panggul. Pada 13 penderita yang mengalami ruptura uretra posterior dikerjakan primer realignment/ reposisi fragment uretra
secara endoskopik (PER). Tindakan ini dikerjakan dalam tempo 3-21 hari pasca trauma.
Pada 4 penderita lainnya tidak dikerjakan PER oleh karena:
- 2 penderita telah dapat miksi spontan
- 1 penderita uretrogramnya menunjukkan buntu total (dirujuk ke klinik kami lebih dari 1 bulan setelah trauma).
- 1 penderita karena tidak dapat diletakkan dalam posisi lithotomi.

Tehnik dari PER seperti telah pernah dilaporkan (12).

Hal-hal yang didapatkan saat melaksanakan PER adalah sebagai berikut
Tabel 6. Hal yang didapatkan saat PER
NO Hal yang didapatkan saat PER N
1 Bekuan darah daerah Ruptur 2
2. Debris daerah Ruptur 4
3 Robekan uretra total 8
4 Robekan uretra parsial 5
5 Striktura dan tindakan sachse 10

Sarana penuntun untuk melakukan PER adalah bougienasi antegrade (melalui lubang sistostomi) pada 3 penderita, endoskopi
antegrade satu penderita, kateter uretra antegrade 1 penderita dan secara langsung tanpa tuntunan pada 8 penderita.

Setelah PER kateter per uretra dipertahankan selama 2 minggu untuk ruptur uretra yang parsial dan selama. 3 minggu, untuk ruptur
uretra yang total. Kateter sistostomi dilepas setelah PER. 1-2 minggu setelah kateter uretra dilepas dilakukan pemeriksaan flowmetri,
diajarkan melakukan self kateterisasi dan ditanyakan terjadinya tumesensi penis pada malam hari (NPT)
Hasil penanganan sampai penderita meninggalkan klinik adalah sebagai berikut
- 3 penderita dengan ruptura uretra posterior semuanya sembuh baik per primam. tanpa terjadi penyulit.
- 17 penderita dengan ruptura uretra posterior, 14 penderita diantaranya dapat miksi spontan dengan flow maksimal berkisar antara.
14 ml/det dan 30 ml/det dan kesemuanya dapat melakukan self kateterisasi. 3 penderita lainnya pulang masih dengan kateter
sistostomi. Dari 3 penderita ini 2 penderita terjadi pembuntuan total setelah, kateter uretra dilepas. Dua penderita ini pada PER
diketemukan rongga yang luas penuh debris pada daerah robekan uretra. Satu penderita lainnya pulang paksa sebelum dilakukan
PER, jadi masih memakai kateter sistostomi.
Keadaan potensi dapat dievaluasi pada 19 penderita termasuk penderita ruptura. Impotensia terjadi hanya pada 4 penderita yang
mana pada test ereksi dengan injeksi papaverine pada 3 penderita terjadi tumesensi walaupun tidak rigid. Pada 1 penderita terjadi
impotensia total. Pada satu penderita dengan impotensia parsial satu tahun setelah trauma dapat ereksi sempurna (dapat melakukan
coitus).
Pada follow up selama antara 6 bulan sampai 18 bulan, 2 penderita mengalami striktura uretra berulang dan telah dikerjakan
uretrotomia interna masing-masing sebanyak 2 kali. Penderita ini tidak menjalankan program self kateterisasi sesuai yang
dianjurkan, 1-2 minggu.
Setelah tidak melakukan kateterisasi pancaran urin mulai mengecil. Pada 2 penderita yang masih memakai kateter sistostomi
direncanakan untuk dilakukan rekonstruksi uretra secara operatif.

PEMBAHASAN
Jumlah penderita ruptura uretra di klinik kami yang rata-rata mencapai 20 penderita per tahun adalah cukup tinggi bila dibandingkan
dengan kota-kota besar lain seperti Singapura (17), Innsbruck Austria (5), Durham North Carolina (24). Bila ditinjau dari penyebab
traumanya tidak ada perbedaan.
Sebagian besar penderita adalah korban kecelakaan lalu lintas. Demikian pula dari segi usia penderita, semuanya berusia produktif
yaitu antara 20 sampai 40 tahun. Fakta-fakta yang disebutkan tadi merupakan tantangan bagi profesi urologi bagaimana. menurunkan
jumlah penderita ruptura uretra akibat kecelakaan lalu lintas.
Usaha yang berhasil dari IKABI, khususnya para ahli bedah syaraf untuk mewajibkan pemakaian helm sehingga menurunkan jumlah
kematian akibat cidera kepala patut menjadi contoh.
Untuk menurunkan kejadian trauma panggul kiranya para ahli urologi melalui organisasi profesi harus aktif mendukung dan
memasyarakatkan penggunaan "seat belt" serta kedisiplinan berlalu fintas.

Insiden ruptura uretra pada fraktur pelvis berkisar antara 0,7% sampai 25 % (5,23,24,25)
Tanda klinis dari ruptura uretra. adalah khas yaitu terjadinya perdarahan peruretra setelah mengalami trauma, baik trauma panggul
maupun trauma perineum. Sayangnya gejala tersebut tidak selalu didapatkan. Karena. itu kami menganjurkan untuk penderita trauma
panggul atau perineum lebih-lebih lagi bila pada foto rontgen terdapat fraktur tulang panggul tetapi tidak disertai tanda yang khas tadi
diminta miksi spontan sebelurn dilakukan kateterisasi. Bila penderita tidak dapat miksi spontan atau urinnya kemerahan harus
dikerjakan uretrografi retrograd. Kateterisasi pada ruptura uretra dapat merugikan penderita (4).
Penanganan ruptura uretra anterior baik caranya maupun hasil penanganannya tidak menimbulkan masalah.
Sedangkan penanganan ruptura uretra posterior walaupun semua tujuannya. sama yaitu mengusahakan penyembuhan per primam, yang
bebas dari striktura, cara masih banyak kontroversi (10,15,18,19,20).
JOHANSON (15), COFFIELD dan WEEMS (2), MOREHOUSE (19,20) WESTER dan kawan-kawan (24), dan Mc ANINCH (19)
menganjurkan melakukan drainage suprapubik saja sebagai pertolongan pertama dan menunda rekonstruksi uretra pada 4 sampai 6
bulan kemudian. Mereka berpendapat bahwa eksplorasi dan reparasi dari uretra akan menyebabkan ekstensi dari kerusakan.
Di kubu lain BLANDY dkk (1), PATTERSON dkk (21), DEVINE dkk (4) serta FOLLIS dkk (7) menganjurkan selain melakukan
sistostomi juga melakukan “realignment" dari fragmen uretra secara simultan.
Mereka melaporkan hasil yang akseptable ditinjau terjadinya striktura, inkontinensia dan impotensia.
diclakukan realignment secara endoskopik dalam beberapa hari setelah trauma atau primary endoscopic realignment atau PER adalah
suatu kompromi dari keinginan kedua kubu yang disebutkan diatas.
Kekhawatiran akan ekstensi kerusakan jaringan tidak terjadi oleh karena realignment dikerjakan secara translumenal. Disamping itu
prinsip dalam mengusahakan penyembuhan luka yaitu mendekatkan tepi luka sehingga mengecilkan rongga mati (dead space) dan
melakukan fiksasi atau splinting, juga. tercapai.
PER pertama kali dilaporkan oleh TOWLER dan EISEN (22) pada tahun 1987, Kemudian disusul oleh FISHMAN dkk (6), GEL
BARD dkk (8), COHEN dkk (3) dan GUILLE dkk (11).
Hasil-hasil yang menjanjikan dilaporkan oleh mereka.
Di klinik kami, PER dikerjakan mulai Pebruari 1991 dan hasil penanganan terhadap 7 penderita pertama telah pernah dilaporkan (12).
Self kateterisasi secara periodic sebagai ajuvan untuk mencegah striktura dianjurkan pertama kali oleh COHEN (3).
Dua penderita dalam laporan ini memerlukan 2x tindakan uretrotomia interna karena tidak disiplin melaksanakan self kateterisasi.
Yang menarik dari kasus-kasus yang kami laporkan adalah rendahnya insiden impotensia. Dari 16 penderita ruptura uretra posterior
yang dapat dievaluasi, impotensia total hanya pada 1 penderita, impotensia parsial 3 penderita dimana satu diantaranya satu tahun
pasca trauma potensi kembali normal artinya penderita dapat melakukan coitus.
Laporan-laporan yang pernah ditulis mendapatkan insiden impotensia setelah trauma panggul dan ruptura uretraposterior mencapai
50% (9).
DAFTAR PUSTAKA

1. BLANDY JP: Injuries of the urethra in the male, Injury 1975; 7:77.
2. COFFIELD KS, WEEMS WL : Experience with management of posterior urethral injury associated with pelvic fracture. J
Urol 1977;177:722.
3. COHEN J, BERG G, CARL GH, DIAMOND DD: Primary endoscopic Realignment Following Posterior Urethral Disruption.
J Urol. 1991:146;1548.
4. DEINE CJ Jr, JORDAN GH, DEVINE PD: Primary realignment of the disrupted prostatomembranous urethra. Urol. Clin. N
Am 1989:16;291.
5. DOLATI B dkk: The fixation of pelvic Ring fractures World. J Urol. 1990,7:192
6. FISHMAN IJ, HIRSCH IH, TOOMBS BD: Endourological reconstruction of posterior urethral disruption. J Urol.
1987;137:283.
7. FOLLIS HW, KOCH MO, Jc DOUGAL WS : Immediate Management of Prostatomembranous urethral Disruptions. J Urol.
1992;147:1259.
8. GELBARD MIC, HEYMAN AM, WEINTRAUND P : A technique for immediate realignment and catheterization of the
disrupted prostatomembranous urethra. J Urol. 1989;142:52.
9. GIBSON CR : Impotence following fracture pelvis and ruptured urethra. B.J. Urol. 1970; 42:86.
10. GLASS RE, FLYNN JT, KING JB, BLANDY JP: Urethral injury and fractures pelvis. Brit. J Urol. 1978;50:578.
11. GUILLE F, CIPOLLA B, LEVEQUE JM, CUIRASSY S, OLIVO JF, LOBEL B : Early endoscopic Realigment of complete
Traumatic Rupture of the Posterior urethra. Brit. J. Urol. 1991; 68:178.
12. HARDJOWIJOTO S. & PRATANU A.: Primary/Early Endoscopic Realignment of Posterior urethral Injuries. World
Conggres of Endo Urology, Singapore 1992.
13. HARDJOWIJOTO S.: Gawat Darurat Urologi. Algoritma Penanganannya. dan prevalensi 1993 di RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, JURI, 1994; 4:7
14. JACKSON DH, WILLIAM JL: urethral injury- a retrospective study, Brit. J. Urol. 1974; 46:665.
15. JOHANSON B. : Reconstruction of male urethral strictures Acta Chir. Scand. (supp) 1953; 176:1.
16. LIEBERMAN SF, BARRY JM : Retreat from transpubic urethroplasty for obliterated membranous urethral strictures. J Urol.
1982:128;379.
17. LIM PHC & C HNG H.C. : Initial Management of acute urethral injuries B. J Urol. 1990; 7:192
18. Mc ANINCH JW: Urethral injuries. World J Urol. 1990; 7:184.
19. MOREHOUSE DD & MACKINNON KJ : Management of prostato membraneus urethral discruption: 13 year experience. J
Urol 1980;123;173.
20. MOREHOUSE DD : Management of posterior urethral rupture a personall. 1988:61;375.
21. PATTERSON DE, BARRET DM, MYERS RP, et al: Primary Realignment of posterior urethral injuries. J Urol.
1983:129;513.
22. TUWLER JM,EISEN SM : A new technique for the management of urethral injuries. Brit. J Urol 1987:60;162.
23. WEBSTER GD, MATHES GL, SELLI C Prostatomembranous urethral injuries; a review of the literature and a rational
approach to their management. J Urol 1983;130:898.
24. WEBSTER GD & RAMON J : Repair of pelvic fracture posterior urethral. Defect using an elaborated perineal approach :
Experience with 74 cases. J Urol.1991;145:744
25. WEBSTER GD : Management of urethral injuries Current Opinion in Urology 1994; 4:148.