MANAJEMEN ASUHAN INTRANATAL CARE PATOLOGI

PADA NY “A” GESTASI 38 MINGGU 5 HARI DENGAN KPD

DI RSIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 11 MARET 2010

No Register : -
Tgl Mrs : 10 Maret 2010, Jam 19.30 Wita
Tgl kunjungan : 10 Maret 2010.
Tgl Pengkajian : 10 Maret 2010, Jam 23.30 Wita
Yang Mengkaji : Etri Fitriani

KALA I
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas isteri/suami

Nama : Ny “A” / Tn “I”

Umur : 29 thn / 35 thn
Suku : Bugis / Makassar
Nikah lamanya :1 x /  7 Tahun
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Jl. Seroja

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGI

1. Keluhan Utama
Sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lender dan darah
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai dirasakan sejak tanggal 10 Maret 2010 jam 14.00 wita
b. Sifat HIS hilang timbul
 c. Lokasi keluhan mulai dari perut menyebar ke belakang
d. Keluhan yang lain yaitu adanya pelepasan air
e. Usaha ibu menagatasi keluhan dengan mengurut dan mengelus – elus
panggulnya
3. Riwayat kesehatan atau penyakit lalu dan sekarang
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius, seperti jantung, DM, paru
– paru dll
b. Ibu tidak pernah alergi terhadap makanan atau obat – obatan
c. Tidak pernah ketergantungan obat – obatan dan alcohol
4. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 16 tahun
- Siklus : 28-30 hari
- Lamanya : 5 – 6 hari
- Perlangsungan : tidak ada
b. Riwayat Obstetri
- Riwayat kehamilan sekarang
- G II PI Ao
- HpHT : 14 – 6 – 2010
- HTP : 21 – 30 – 2010
- Memeriksakan kehamilannya 4 x di RSIA Pertwiwi Makassar
Trimester I : 1 x di RSIA Pertiwi Makassar
Trimester II : 1 x di RSIA Pertiwi Makassar
Trimester III : 2 x di RSIA Pertiwi Makassar
Imunisasi TT
TT1 : 7 September 2010
TT2 : 7 Oktober 2010
- Ibu mengatakan janin bergerak disebelah kiri
- Ibu mengatakan umur kehamilannya ± bulan
- Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut selama hamil
 Riwayat kehamilan yang lalu
Anak Tahun kehamilan Persalinan Bayi anak
Ke Umur, Jenis L/P BBL B.langsung
I 2008 sponta Tempat penolong ♂ 2800 Nornal
n
II Sekarang RSIA Bidan
pertiwi
c. Riwayat Ginekologi
- Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin
d. Riwayat KB
- Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
5. Riwayat Pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
- Kebiasaan makan : Nasi, Sayur, Ikan
- Frekuensi : 3 x hari
- Kebutuhan minum : 7 – 8 gelas / hari
Selama inpartu kala I
← - Ibu malas makan
← - Ibu minum ± 3 – 4 gelas
b. Kebutuhan Eliminasi
BAK :
Frekuensi 4-5 x sehari
Warna kuning dan bau pesing
BAB :
Frekuensi 1x sehari
Konsistensi padat
Selama Inpartu Kala I
BAK :
Frekuensi 5-6 x sehari
Warna kuning dan bau pesing

BAB :
 Tidak pernah
c. Personal Hygiene
- Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun mandi
- Sikat gigin3x sehari dengan menggunakan pasta gigi
- Keramas 3x seminggu
- Pakaian diganti setiap kali sudah mandi
Selama Inpartu Kala I
- Ibu belum pernah mandi
- Ibu belum pernah Sikat gigi
-Kebutuhan pola istirahat

Kebiasaan
a. Istirahat
Kebiasaan
- Sebelum Ipartu
- Tidur Siang : Pukul 13.00 – 16.00 (± 3 Jam)
- Tidur Malam: Pukul 22.00 – 06.00 (± 8 Jam)
 Perubahan Selama Hamil
- Tidur Siang : Pukul 13.00 – 15.00 (± 2 Jam)
- Tidur Malam: Pukul 22.00 – 05.00 (± 7 Jam)
Selama inpartu merasa terganggu karena adanya nyeri perut tembus
belakang
←
d. Data psikologi
- Ibu dan suami senang dengan kehamilan sekarang
- Penerimaan keluarga terhadap kehamilan sangat baik
e. Riwayat sosial ekonomi
- Keluarga senang dengan kehamilan ibu
- Ibu selalu mengkonsumsi buah-buahan dan minum susu
- Ibu tinggal serumah dengan suami dan orang tuanya
- Pengambilan keputusan dalam keluarga ibu adalah suami
 - Ibu dan keluarganya ingin persalinannya nanti ditolong oleh bidan
f. Data spiritual
- Ibu beragama kristen dan senantiasa berdoa agar ibu melewati masa
- kehamilannya dan persalinannya nanti ditolong oleh bidan.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda – tanda vital
TD : 120 / 80 mmHg S : 36,5 0C
N : 80x / i P : 24x / i
4. Kepala dan rambut
- Kulit kepala bersih tidak ada benjolan dan nyeri tekan
- Rambut lurus, hitam dan tidak berketombe
5. Wajah
- Tidak ada cloasma pada wajah dan tidak ada oedema
6. Hidung
- Tida ada polip dan tidak ada secret
7. Mulut dan gigi
- Bibir nampak lembab
- Gigi nampak bersih
- Tidak ada gigi caries dan tanggal
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe, dan Vena jugularis
9. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting menonjol, aerola hiperpigmentasi,
terdapat colostrum.
10. Abdomen
- Tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai dengan
umur kehamilan tampak adanya linea nigra
 - Tonus otot kendor
- Palpasi
Leopold I : Tfu 3jr bwh px,33 cm
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP Divergen
Lingkar perut: 103 cm
TBJ : 3399 gram
Auskultasi : Djj terdengar jelas pada kuadran kiri
bawah perut ibu dengan frekuensi 140x/i
11. Genitalia
- Tidak ada oedema dan varices
- Pemeriksaan dalam VT tunggal 26 Februari 2010, jam 10.20 Wita
1. Keadaan Vulva dan Vagina : T.a.k
2. Portio : Lunak, Tipis
3. Pembukaan : 6 cm
4. Ketuban : (+)
5. Presentase : Kepala dengan UUk kiri depan
6. Molase : (-)
7. Penurunan Kepala : H II
8. Penumbungan :
9. Kesan Panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir dan darah
12. Ekstremitas
- Ekstremitas alat : Simetris kiri dan kana, tidak ada Oedema
- Ekstremitas Bawah: Simetris kiri dan kana tidak ada oedema,
varices

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

 Diagnosa : GIII PI Ao, gestasi 38 – 40 minggu, situs memanjang, punggung
kiri, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, dan
keadaan ibudan janin baik..
Inpartu Kala I fase aktif dengan masalah serotinus
1. GIII PI Ao
Ds : Ini kehamilan yang ketiga
Do :
Leopold I : 3 jrbpx , 33 cm
Leopold II : puki
Leopold III: kepala
Leopold IV: BAP, konvergen
Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi
140 x/menit.
Analisa dan interpretasi data
- Pada multigravida terdapat garis – garis berwarna putih yang
disebut striae albican ini ditandai akibat hiperpigmentasi grandula
suprapenali (Obstetri Fisiologi, Padjajaran, Hal:143 – 144 )
- Salah satu tanda kehamilan yaitu Djj yang dapat didengar dengan
bantuan alat dan terabanya bagian – bagian janin
(Ilmu kebidanan, Penyakit dan KB, Manuaba:hal 126)
2. Gestasi 44 minggu
Ds : Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
HPHT : 16 – 06 – 2009
Do : HTP : 21 – 3 – 2010
TFU : 3jr bwh px, 34cm
Tanggal Pengkajian 11 Maret 2010
 Analisa dan interpretasi data
Menurut hukum Naegle
Dari HPHT tanggal 19 – 06 – 2009 sampai dengan pengkajian 11 – 03 –
2010 maka masa gestasi 38 minggu
 Dari hasil palpasi didapatkan Tfu berada pada 3jr bwh px, 33 cm yang
menandakan bahwa umur kehamilan 38 minggu 5 hari.
( Obstetri fisiologi UNPAD hal 162 dan 164 )

3. Situs memanjang dengan puka

Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya terasa pada perut sebelah
kanan.
Do : Leopold I : 3 jrbpx , 33 cm
Leopold II : puka
Leopold III: kepala
Leopold IV: BAP, konvergen
- Analisa dan interpretasi data
Pada saat palpasi teraba bundar, lembek, dan tidak
melintang pada fundus teraba tahanan keras seperti papan
dibagian atas abdomen, bagian kecil teraba disisi kiri ibu
dan teraba bagian keras bulat dan melenting menunjukan
situs memanjang (Obstetri Fisiologi, Padjajaran, hal : 165)
4. Presentase Kepala
Ds : Ibu sering miksi
Do : - Pada palpasi III teraba kepala
-. Palpasi Leopald IV BPD (divergent)
Analisa dan interpretasi data
- Pada palasi Leopald III kepala sudah tidak dapat digerakan tidak
melenting hal ini berarti kepala sudah masuk PAP
- Pada palpasi Leopald IV kedua tangan sudah tidak bertemu maka bagian
terbesar kepala sudah masuk kedalam rongga panggul dari ukuran
pembesaran dari kepala sudah melewati panggul (Sinopsis abstetri
patologi, Jild, Hal:51)
5. Tunggal
Ds : Pergerakan janinnya pada satu sisi yaitu sisi kanan
Do : Leopold I : 3jr bwh px, 33 cm
 Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP, Konvergen

Analisa dan interpretasi data

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba 1 bokong, 1 kepala, 1
punngung, djj terdengar pada satu tempat menandakan janin tunggal.
(Ilmu Kebidanan, Sarwono, Hal. 116)
6. Hidup
Ds :Janin bergerak kuat disebelah kanan.
Do : Auskultasi Djj dengan frekuensi 140x/i
Teraba janin bergerak pada saat palpasi
Analisa dan Interpretasi data
- Gerakan janin pada multigravida dapat dirasakan ibu pada umur
kehamilan 18 minggu. (Asuhan Antenatal, Hal:135)
- Auskultasi Djj terdengar jelas pada kuadran kiri, frekuensi 140x/i
menunjukan janin hidup (Obstetri Fisiologi, Padjajaran : 129 – 130)
7. Intra Uterine
DS : - Umur kehamilan lebih dari 9 bulan
-. Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
Do : - Tidak ada dirasakan nyeri pada saat palpasi
-. Gestasi 48 minggu
- Pada kehamilan intra urine janin dapat tumbuh hingga umur kehamilan
26 – 28 minggu sampai aterm, akan tetapi jika kehamilan ekstraurine
janin hanya dapat bertahan hingga umur kehamilan 20 minggu (Ilmu
Kebidanan, sarwono:136)
- Kehamilan ekstraurine kehamilan sejak dapat dipastikan yaitu
perkembangan uterus sesuai dengan umur kehamilan. (Ilmu Kandungan,
penyakit kandungan, dan sarwono, hal : 155)
8. BDP
Ds : Gerakan janin lebih jelas pada sisi kanan
 Do : Pada palpasi Leopald IV teraba bagian terendah janin sudah
masuk dalam panggul (BDP)
Analisa dan interpertasi data
Pada palpasi leopald IV teraba bagian terendah janin sudah masuk atau
BDP dimana kedua tangan sudah tidak saling bersentuhan. Hal ini
menandakan bahwa janin sudah bergerak dalam panggul (Ilmu
kebidanan:156 – 158 )

9. Keadaan ibu dan janin baik

Ds : - Ibu merasakan pergerakan janin kuat dan paling sering diisi
kanan
-. Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti : Asma, DM, dll
Do : -. Uuskultasi Djj terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140
x/i menandakan janin dalam keadaan baik
-. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
Analisa dan interpertasi data
Pada palpasi leopald IV teraba bagian terendah janin sudah masuk atau
BDP dimana kedua tangan sudah tidak saling bersentuhan. Hal ini
menandakan bahwa janin sudah bergerak dalam panggul (Ilmu
kebidanan:156 – 158 )
Analisa dan interpretasi data
- Pergerakan janin dirasakan kuat oleh ibu dengan terdengarnya Djj yang
jelas dan kuat dengan frekuensi 140 x/i menandakan janin dalam
keadaan baik
- Tanda – tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan
baik (Obstetri, Padjajaran, Hal : 170)
10. Inpartu Kala I fase aktif
Ds : Ibu mengeluh timbul rasa mules dan nyeri perut tembus
belakang sejak tanggal 25 Februari 2010 jam 22.00 Wita
Do : Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit durasi 22.00 Wita
- TTV
 1. Vulva dan Vagina : T.a.k
2. Portio : Lunak, Tebal
3. Pembukaan : 4 cm
4. Ketuban : (+)
5. Presentase : Kepala dengan UUk kiri depan
6. Molase : (-)
7. Penurunan Kepala : H II 3/5
8. Penumbungan :
9. Kesan Panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir dan darah

Analisa dan Interpretasi data

- Nyeri perut karena adanya pembukaan pada mulut rahim disertai peregangan
otot polos rahim bagian bawah agar memungkinkan bagian terendah jamin
mudah turun sehingga terjadi pengeluaran lender dan darah
- Kontraksi uterus pada awal persalinan akan memperlihatkan pada irama ke
rahim yang biasa bertambah lama dan kuat serta frekuensi meningkat
dengan berjalannya waktu. (Ilmu Kebidanan Sarwono : 816)
- Peningkatan ekstrogen dan penurunan kadar ekstrogen menimbulkan
peningkatan oxitosyn prostaglandin dalam sel – sel otot uterus yang
menyebabkan uterus berkontraksi (Ilmu kebidanan Sarwono, Hal. 165)
11. Ketuban pecah dini
DS : Ibu mengatakan banyak air yang keluar pada saat berjalan
DO : Pada pemeriksaan inpekula nampak cairan keluar melalui astium
internum, warna putih, keruh dan berbau amis.
Analisa dan interpretasi data
Ketuban pecah dini sebelum waktunya diduga disebabkan oleh kurangnya
kekuatan – kekuatan meneran / meningkatnya intra uterin atau oleh kedua
factor tersebut, berkurangnya kekuatan meneran disebabkan oleh adanya
infeksi yang berasal dari vagina dan serviks
LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
- Potensial terjadinya infeksi
- Potensial terjadinya partus lama
DS : Ibu mengatakan jalan lahirnya terasa kering
DO : Tampak cairan berwarna putih keruh dan bau amis pada jalan lahir
Analisa dan interpretasi data
Ketuban pecah dini dapat mengakibatkan terjadinya infeksi tertuama pada jalan lahir dan
mengakibatkan pula terjadinya partus lama
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Terdapat tindakan kolaborasi dengan bidan tentang penanganan ketuban pecah dini
dengan memasang infuse dengan RL + oxytocin Iampul
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : GIII PI Ao, gestasi 38 minggu 5 hari , situs memanjang, punggung
kiri, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, dan keadaan
ibudan janin baik. Inpartu Kala I fase aktif dengan masalah serotinus
Tujuan : - Kala I fase aktif berlangsung normal
-. Kondisi ibu dan janin baik dalam kondisi normal
-. Tidak terjadi partus lama
Kriteria :- Kala I tidak lebih dari 12 jam
-. Kontraksi uterus 4 x 5 kali dengan durasi > 40 detik
-. Djj 120 – 160x/i
-. TTV dalam batas normal
TD : 120 / 70 mmHg S : 36 0C
N : 80x / i P : 20x / i

Intervensi
1. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dirasakan sehingga
dapat beradaptasi dengan rasa nyeri tersebut.
2. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang baik untuk janinnya
Rasional :Dengan meningkatkan oksigenasi karena tidur miring mencegah
penekanan pada vena interior yang membesar dan dapat mengurangi
supply darah ke jantung.
3. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan dan menyenangkan
Rasional :Dapat meningkatkan oksigenasi janin karena tidur miring mencegah
penekanan cava interior oleh uterus yang membesar yang dapat juga
mengurangi supply darah ibu ke jantung akan mempengaruhi output
janin.
4. Berikan intake makanan dan minuman saat tidak ada His
Rasional :Dengan intake yang adekuat dapat memberikan tenaga pada ibu dan
mencegah dehidrasi dari kelelahan sehingga memudahkan proses
persalinan.
5. Anjurkan teknik relaksasi bila ada HIS
Rasional : Merupakan salah satu cara untuk mengurangi rasa sakit dengan
memberikan suplay yang cukup kejaringan.
6. Beri suppor pada ibu dan tidak meninggalkannya
Rasional :Kontraksi uterus merupakan tanda inpartu dan kemajuan persalinan.
7. Beri dukungan moril pada ibu
Rasional : Agar ibu tetap bersemangat dan optimis dalam menghadapi persalinan.
8. Anjurkan ibu untuk senantiasa berdoa kepada Tuhan YME agar ibu dan bayinya
sehat
Rasional : Dengan berdoa ibu dapat merasa tenang dan penyerahan pada tuhan
bahwa segala sesuatu terjadi karena kehendaknya
9. Observasi HIS tiap 30 menit.
Rasional :
10. Pantau DJJ tiap 30 menit & Observasi TTV tiap 4 jam
Rasional : Memantau keadaan janin dan memantau keadan umum ibu
11. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 11 Maret 2010
1. Jelaskan penyebab nyeri
Ibu mengerti penyebab nyeri yang dirasakan .
2. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang baik untuk janinnya
Ibu mengerti dan miring ke kiri
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan dan
menyenangkan
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
4. Memberikan intake makanan dan minuman saat tidak ada His
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
5. Menganjurkan teknik relaksasi bila ada HIS
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
6. Memberi suppor pada ibu dan tidak meninggalkannya
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
7. Beri dukungan moril pada ibu
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
8. Anjurkan ibu untuk senantiasa berdoa kepada Tuhan YME agar ibu dan bayinya
sehat
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
9. Observasi HIS tiap 30 menit.
Hasil jam
Jam 19.00 Wita : 2 x 101 Durasi 15 – 19 Detik.
Jam 19.30 Wita : 2 x 101 Durasi 25 – 30 Detik.
Jam 20.00 Wita : 2 x 101 Durasi 31 – 361 Detik.
Jam 20.30 Wita : 2 x 101 Durasi > 40 Detik.
Jam 21.00 Wita : 2 x 101 Durasi > 40 Detik.
Jam 21.30 Wita : 2 x 101 Durasi > 40 Detik.
Jam 22.00 Wita : 2 x 101 Durasi > 40 Detik.
Jam 22.30 Wita : 2 x 101 Durasi > 40 Detik.
 10. Memantau Djj 30 menit dan mengobservasi TTV tiap 4 jam
Hasil :
Jam 19.00 Wita 145x/i
Jam 19.30 Wita 145x/i
Jam 20.00 Wita 145x/i
Jam 20.30 Wita 145x/i
Jam 21.00 Wita 145x/i
Jam 21.30 Wita 145x/i
Jam 22.00 Wita 145x/i
Jam 22.30 Wita 145x/i
11. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
Hasil : Abnormal

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 11 Maret 2010
1. Ibu kooperatif dan bias bekerja sama dalam setiap tindakan dan pendidikan kesehatan
yang diberikan
2. Ibu mendapat dukungan fisik dan psikologis
3. Alat siap pakai
4. Pada jam
5. Ketuban pecah dini
6. Perineum menonjol vulva dan anus terbuka
7. Ibu merasa ingin mengejan
8. Ekspresi wajah nampak meringis
9. Ibu mengatakan nyeri perut tidak teratur dan lemah
10. Kepala sudah nampak didasar panggul
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI
PADA NY “A” DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RSIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 11 MARET 2010

No Register : -
Tgl Mrs : 10 Maret 2010, Jam 19.30 Wita
Tgl kunjungan : 10 Maret 2010.
Tgl Pengkajian : 10 Maret 2010, Jam 23.30 Wita
Yang Mengkaji : Etri Fitriani

SOAP KALA I
A. Identitas isteri/suami

Nama : Ny “A” / Tn “I”

Umur : 29 thn / 35 thn
Suku : Bugis / Makassar
Nikah lamanya :1 x /  7 Tahun
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Jl. Seroja
Kala I
Data Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 11 Maret 2010
2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua
3. Ibu mengatakan umur kehamilan ± 9 bulan
4. Ibu mengatakan kehamilannya bergerak kuat disebelah kiri
5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita suatu penyakit serius
6. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang
 7. Ibu mengatakan banyak air yang keluar dari jalan lahir pada saat berjalan sejak
tanggal
8. Ibu mengatakan jalan lahirnya terasa kering
9. Ibu mengatakan Tidak ada nyeri perut selama hamil
10. Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB
Data Objektif (DO)
1. Tampak striae albicans dan linea nigra
2. HTP tanggal
3. Ekspresi wajah ibu nampak tenang
4. Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
5. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
6. Palpasi Leopald
Leopold I : 3jr bwh px, 33 cm
Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
7. Auskultasi Djj 145 x/i
8. His 2x dalam 10 menit, durasi 15 – 18 detik
9. Pemeriksaan VT
Vulva dan Vagina : T.a.k
Portio : Lunak, Tipis
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+)
Presentase : Kepala dengan UUk kiri depan
Molase : (-)
Penurunan Kepala : H II
Penumbungan :
Kesan Panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
Assesment (A)
Diagnosa : GIII PI Ao, gestasi 38 minggu 5 hari, situs memanjang, punggung
kiri, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, dan
keadaan ibudan janin baik.
Planning (P)
1. Menjelaskan ibu untuk berkemih tiap ada rangsangan untuk berkemih
2. menjelaskan pada ibu penyebab nyeri
3. menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang baik untuk janinnya
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan dan
menyenangkan
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
5. Memberikan intake makanan dan minuman saat tidak ada His
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
6. Menganjurkan teknik relaksasi bila ada HIS
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
7. Memberi suppor pada ibu dan tidak meninggalkannya
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
8. Beri dukungan moril pada ibu
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
9. Anjurkan ibu untuk senantiasa berdoa kepada Tuhan YME agar ibu dan
bayinya sehat
Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
10. Mengobservasi HIS tiap 30 menit.
11. Meman TTV tiap 4 jam
12. Beri dukungan moril pada ibu
13. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
 SOAP Kala II
Kala II
Data subjektif (S)
1. Ibu mengatakan ada dorongan yang kuat untuk meneran
2. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
3. Ibu mengatakan sakit sakitnya berkurang dan tidak teratur serta kontraksi

Data objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 x 10’ durasi 40-45 detik
2. Penurunan kepala 0/5
3. DJJ 145 x li
4. Vulua dfan anus membuka
5. Perineum menonjol
6. TTV

TD : 120 / 70 mmHg S : 36 0C
N : 80x / i P : 20x / i
7. Pemeriksaan dalam VT
- Vulua dan vagina : t.a.k
- Portio : melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-)
- Persentase : kepala UUK dibawah sympisis
- Moulase : (-)
- Penurunan kepala : HIV
- Penumbungan : (-)
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : lender, darah dan air ketuban

Assessment (A)
Diagsona /Masalaj : Pelangsungan kala II
Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya partus kima
Planning (P)
Tanggal
1. Melihat tanda dan gejala kala II
- Dorongan kuat untuk meneran
- Tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulua dan anus menonjol
2. Menyiapkan diri dan alat persalinan,
- Alat sudah siap
3. Memakai celemek,
- Celemek telah dikenakan
4. Memastikan lengan/tangan tidak memakai perhiasan dan cuci tangan dengan
sabun dibawah air mengalir,
- Tidak memakai perhiasan dan sudah mencuci tangan
5. Memakai sarun tangan DTT pada tangan kanan untuk melakukan VT,
- Memakai sarung tangan DTT
6. Mengisap oxitosyn dengan spoit,
- Sport sudah terisi oxitosyn 10 unit
7. Membersihkan vulua dan perineum,
- Vulua dan perineum dibersihkan dengan kapas sublimat
8. Melakukan pemeriksaan dalam dan memastikan pembukaan lengkap,
- Vulua dan vagina : t.a.k
- Portio : melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-)
- Persentase : kepala UUK dibawah sympisis
- Moulase : (-)
- Penurunan kepala : HIV
- Penumbungan : (-)
 - Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : lender, darah dan air ketuban
9. Mencelupkan tangan kanan kedalam larutan clorine 0,5 % dan membuka sarung
tangan terbalik dan kemudian rendam 10 menit dilakukan.
10. Pemeriksaan DJJ setelah his, DJJ 142 x Li
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, ibi mengerti
dan memahami
12. Meminta bantuan keluarga ibu untuk menyiapkan posisi meneran, keluarga
bersedia membantu ibu
13. Melakukan pimpinan meneran pada saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran, ibu meneran sesui pimpinan
14. Memasang handuk bersih diatas perut ibu, handuk terpasang
15. Memasang duk steril dan lipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu, duk steril dibawah
bokong ibu
16. Membuka partus sit, partus set terbuka
17. Memakai sarung tangan DTT, sarung tangan telah dipakai
18. Melindungi perineum dengan lipatan kain dibawah bokong ibu dengan tangan
kanan saat sub occiput dibawah sympisis, tahan puncak kepala dengan tangan kiri
minta ibu meneran dengan nafas pendek- pendek, perineum dilindungi dengan
kain.
19. Mengusap mulut hidung dan muka bayi dengan kasa steril, mulut, hidung dan
muka sudah dibersihkan
20. Memeriksa adanya hitam tali pusat pada leher bayi, tidak ada lilitan tali pusat
21. Melahirkan bahu anterior dengan cara biparietal, dilakukan
22. Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar, bayi melakukan
putaran paksi luar
23. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur, dilakukan
24. Melahirkan tungkai dan bokong dengan menelusuri punggung kearah bokong dan
tungkai bawah janin, bayi lahir dengan BB : 3100 gr. PB : 51 cm. JK :
25. Meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan,
Bayi diletakkan diatas perut ibu
26. Mengeringkan dan membungkus bayi,
Bayi dikeringkan dan di bungkus
27. Menjepit tali pusat dengan menggunakan kedua klem
Tali pusat dijepit dengan 2 klem, tali pusat dijepit dengan 2 klem
28. Memotong tali pusat,
- Tali pusat dipotong
29. Mengganti selimut bayi dengan selimut kering dan bersih,
selimut bayi sudah diganti
30. Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui,
bayi disusui ibunya.
 KALA III
Data subjetif (S)
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah
Data obketif (0)
- Bayi lahir spontan, dengan PBK tanggal 11 Maret 2010
- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
- TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lepas dari insersinya
Assessment (A)
- Diagnose : perlangsungan kala III
- Masalah potensial : Tidak ada data yang menunjang
Planning (P)
Tanggal
31. Memeriksa fundus uteri, kehamilan tunggal
32. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosin 10 unit, ibu mengerti dan
bersedia
33. Menyuntikkan oxitosya 10 unit secara IM pada paha bagian luar,
Ibu sudah disuntik
34. Memindahkan klem pada tali pusat kedevan vulua,
Klem dipindahkan
35. Meletakan tangan kiri diatas sympisi denagan menekan bagian uterus sementara
tangan kanan merengangkan tali pusat dengan menggunakan klem , sudah
dilakukan
36. Merengangkan tali pusat saat uterus berkontraksi sementara tangan kiri
mendorong uterus kearah dorse cranial,perengangan dilakukan
37. Melahirkan plasenta dengan menarik keatas dan kebawah ,plasenta keluar
38. Menjemput plasenta dengan kedua tanggan dan putar kearah jarum jam , plasenta
diputar searah jarum jam
39. Melakukan mesase kundusuteri, kundus dimasase
40. Memeriksa robekan jalan lahir tidak ada robekan jalan lahir
 41. Mmemeriksa plasenta dan selaput ketuban ,plasenta dan selaput ketuban lengkap
42. Memasukan plasenta kedalam kantong plastik ,plasenta dimasukan kedalam
kantong plastic
43. Celupkan sarung tanggan kedalam larutan clorine 0,5%,sarung tanggan telah
dcelup.
44. Mengikat tali pusat 2cm dari umbilicus dengan simpul mati,tali pusat sudah di
ikat
45. Melepaskan klem dan tali pusat , klem di lepaskan
46. Membungkus tali pusat dengan kasa stril ,tali pusat terbungkus dengan kasa steril
47. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui,bayi disusui ibu.

KALA IV
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa lelah dan haus
2. Ibu mengatakan nyeri perut masih terasa

Data Objektif (O)

1. Kala IV jam 13.10 wita
2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
3. TFU 1jrbpst
4. Pendarahaan 50cc
5. TTV: TD : 120/90 mmh
: 80x/i
: 36,50c
: 24 x/i

Assesment (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala IV
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya pendarahan
Post partum :
Planing (P)
Tanggal
48. mengobserusi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit Pada
jam kedua,kontraksi uterus berada kerasdan bundar
49. Menajarkan pada ibu dan keluarga cara masase fundus ibu melakukannya
50. Mengvaluasi jumlah perdarahan
50 cc
51. memeriksa TTU ibu tiap 15 menit pada jam perama dan 30 menit pada jam kedua
TTU : TD : 110/80 mmHg s : 36,8 0c
N : 80 x/I p : 20 x /i
52. Membersihkan ibu dan mengganti pakaiannya
Ibu dibersihkan dan pakaiannya diganti
53. memastikan ibu sudah merasa nyaman , memeritahu keluarga untuk memberikan
makanan an minuman
Ibu diberi makanan dan minuman
54. Merendam semua alat kedalam larutan clorine 0,5%
Alat direndam
55. Mendekontaminasi tempat persalinan denan larutan clorine 0,5%
Tempat persalinan dibersihkan dengan dengan larutan clorine 05%
56. Membersihkan sarung tangan dengan larutan clorine 0,5% lepaskan dalam
keadaan terbalik kemudian merendamnya, sarung tangan direndam dalam larutan
clorine 0,5%
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, tangan sudah dicuci
58. Melengkapi partograf,
Partograf elah dilengkapi