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CAPÍTULO XIX: ARTRITIS SÉPTICA

CAPÍTULO XIX

Artritis séptica

Jaime Pedraza, MD
Departamento de Ortopedia
Fundación Santa Fe de Bogotá

GENERALIDADES

L a artritis séptica es una verdadera urgen-


cia ortopédica. Existen tres posibles rutas
de invasión bacteriana al espacio articular:
debe considerarse la enfermedad de Legg-
Calve-Perthes.

La aparición de síntomas iniciales en una arti-


1. Siembra hematógena. culación debe alertar acerca de una artritis
2. Diseminación local de una infección vecina. séptica. Al diagnóstico debe llegarse por des-
3. Trauma o infección quirúrgica. carte. El mayor problema surge al realizar el
diagnóstico diferencial entre la artritis séptica
La duración de los síntomas antes del trata- y la sinovitis transitoria, ya que el cuadro clíni-
miento constituye el factor pronóstico más im- co puede tener presentación similar, pero el
portante. La artritis séptica puede ser diagnos- tratamiento de estas dos entidades es diferen-
ticada y tratada a tiempo. Una falla en el diag- te. Un niño irritable agudamente enfermo, con
nóstico produce alteración permanente de la signos y síntomas progresivos como fiebre,
función por destrucción del cartílago articular. cojera, imposibilidad para el apoyo, limitación
de los arcos de movimiento y hallazgos anor-
El diagnóstico diferencial incluye sinovitis transi- males de laboratorio, tiene artritis séptica has-
toria, fiebre reumática, hemartrosis, artritis juve- ta que se demuestre lo contrario.
nil, celulitis, osteomielitis, hemofilia, condrolisis,
leucemia, sinovitis villonodular y artritis reactiva. Existen cuatro factores clínicos de predicción
que ayudan a diferenciar la artritis séptica de
Las artritis reactivas han sido relacionadas con la sinovitis transitoria:
una variedad de bacterias infecciosas inclu-
yendo Borrelia burgdorferi, Chlamydia sp, Yer- 1. Historia de fiebre,
sinia sp, Salmonella sp, Shigella sp, Micoplas- 2. Imposibilidad para el apoyo,
ma sp y Campylobacter sp, así como virus, 3. Velocidad de sedimentación globular ma-
que incluyen el de la hepatitis A y B, rubeolla, yor de 40mm/h,
HIV, parvovirus B19, enterovirus y herpesvirus. 4. Recuento leucocitario mayor de 12,000 mm3.
La artritis reactiva puede ser difícil de diferen-
ciar de la infecciosa, aun en presencia de una Si tres factores son positivos, la posibilidad
adecuada historia clínica y un buen examen de artritis séptica es de 93,1%, y si los cuatro
físico. Si la cadera se halla comprometida están presentes, la posibilidad es de 99,6%.

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MICROBIOLOGÍA a la izquierda en 60%. La elevación de la ve-


locidad de sedimentación globular constituye
El Staphylococcus aureus es el agente cau- una de las pruebas más sensibles en los pa-
sal más frecuente, seguido del Estreptococo cientes con artritis séptica; sin embargo, es
del grupo A y el Streptococcus pneumoniae. irrelevante en neonatos o en pacientes en tra-
La terapia empírica recomendada actualmente tamiento con corticoides. El retorno a cifras
es una cefalosporina de tercera generación normales ocurre más lentamente que la remi-
hasta que se documente la susceptibilidad del sión de los signos clínicos.
germen causal.
La proteína C reactiva puede ser útil en la iden-
El Estreptococo beta hemolítico del grupo B tificación de niños que tienen osteomielitis y
es el agente más frecuente en neonatos. en los cuales se sospecha artritis séptica aso-
ciada. La disminución en el valor de la proteí-
La Neisseria gonorrhoeae puede aislarse de na C reactiva constituye un parámetro para el
articulaciones sépticas en neonatos y en ado- seguimiento de la patología.
lescentes sexualmente activos. Los abusado-
res de drogas intravenosas tienen riesgo de
ser colonizados por Gram negativos. En pacien- IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
tes con artritis séptica crónica las micobacterias
y los hongos son las causas mas frecuentes. Las radiografías simples usualmente son nor-
males. Los cambios son sutiles y pueden in-
cluir aumento del espacio articular, que sugiere
PRESENTACIÓN mayor presencia de líquido intraarticular que
puede generar subluxación, luxación, necrosis
La artritis séptica es más común en niños que isquémica del cartílago articular, inflamación
en niñas y ocurre más frecuentemente en ni- de los tejidos blandos y después de 14 días
ños menores de dos años. El paciente puede destrucción ósea. Las radiografías simples
tener una historia reciente de infección del ayudan a descartar patologías frecuentes co-
tracto respiratorio superior o una infección lo- mo fracturas o tumores.
cal de tejidos blandos. Los pacientes con artri-
tis séptica generalmente parecen más enfer- El papel de la ecografía es controvertido; sin
mos que los que tienen osteomielitis, y presen- embargo, es más sensible que la radiografía
tan fiebre entre 38°C y 40°C. Los signos físicos en determinar la presencia de líquido articular,
incluyen eritema, limitación funcional, dolor a aunque no proporciona datos confiables en
la palpación, efusión intraarticular. La movili- cuanto a las características del líquido sinovial.
dad pasiva distiende la cápsula y genera ma-
yor dolor. En orden de frecuencia, la rodilla, la La gamagrafía ósea es menos efectiva en la
cadera, el tobillo y el codo son las articulacio- artritis séptica que en la osteomielitis. El
nes usualmente comprometidas. trazador evidencia una captación focal y me-
nor que en el caso de osteomielitis, especial-
mente en el neonato, en quien la respuesta
EXÁMENES DE LABORATORIO inflamatoria es limitada. La gamagrafía es útil
en áreas donde la localización es difícil, y pue-
El recuento leucocitario se encuentra elevado de mostrar múltiples sitios de infección en
en 30-60% de los pacientes, con desviación neonatos.

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La tomografía axial computadorizada y la re- TRATAMIENTO


sonancia magnética nuclear no diferencian la
artritis séptica de la artritis no infecciosa. Pro- El tratamiento de la artritis séptica no debe
porcionan información acerca de la localiza- comenzar antes de que se hayan tomado las
ción topográfica exacta de la lesión y la pre- muestras pertinentes para cultivo porque los
sencia de osteomielitis concomitante. antibióticos disminuyen la posibilidad de obte-
ner gérmenes en los hemocultivos y aspiracio-
nes. Es necesario el lavado y aspiración de la
ASPIRACIÓN articulación para remover los microorganis-
mos, las enzimas bacterianas y las partículas
El examen de elección para confirmar el diag- y detritos libres en la articulación. El desbri-
nóstico es la aspiración de la articulación con damiento abierto se requiere en pacientes con
aguja, procedimiento que no debe ser diferido compromiso articular de la cadera, excepto en
si existe sospecha clínica de artritis séptica. los pacientes con artritis gonocóccica, porque
Si no se obtiene líquido durante una punción en estos casos la aspiración es suficiente.
de la articulación como la cadera, se debe
ordenar una artrografía para verificar la posi- El uso de la artroscopia es controvertido; sin
ción de la aguja dentro de la articulación. Tam- embargo, el lavado y desbridamiento articular
bién existe el recurso de hacer la punción con se puede realizar adecuadamente por vía
ayuda ecográfica. artroscópica.

Todo líquido aspirado debe enviarse al labo- El tratamiento con agentes antimicrobianos
ratorio para análisis, el cual debe incluir colo- intravenosos debe iniciarse tan pronto como
ración de Gram, cultivo, recuento de leucocitos las muestras para hemocultivos, el análisis del
con conteo diferencial, glucosa con determi- fluido sinovial y los cultivos sean informados.
nación de glucosa sérica, y la prueba del coá- Los resultados del Gram son la mejor guía pa-
gulo de mucina. El aspirado de articulaciones ra la toma de decisiones. Si el Gram no iden-
infectadas es positivo en 54-68% de los casos. tifica gérmenes, el antibiótico debe ser esco-
La tinción de Gram demuestra gérmenes has- gido con base en la edad del paciente, la inmu-
ta en 30-40% de los pacientes. Si la infección nocompetencia, la articulación comprometida
está presente, el líquido usualmente es tur- y la epidemiología local.
bio, el recuento celular de glóbulos blancos
es mayor de 50.000/mm3 con 90% de polimor- El tratamiento empírico inicial deber incluir un
fonucleares; adicionalmente la relación de glu- antibiótico que cubra el estafilococo, como
cosa sinovial/glucosa sérica es menor de 0,5 oxacilina o una cefalosporina de primera gene-
y la prueba para el coágulo de mucina es po- ración. Estos medicamentes también cubren
sitiva. Esta prueba demuestra la integridad del neumococo y estreptococo beta-hemolítico del
ácido hialurónico del fluído articular y es rea- grupo B. Debe darse cubrimiento contra micro-
lizada colocando una gota de ácido acético organismos Gram negativos, especialmente
en el fluído mientras se extiende la muestra en recién nacidos y en adolescentes para ase-
sobre el portaobjetos. Si la bacteria está pre- gurar protección contra el gonococo. En pa-
sente, el ácido hialurónico se degrada y la con- cientes inmunocomprometidos o en niños en
sistencia del líquido semeja la de leche corta- los cuales se aíslan microorganismos infre-
da. Una prueba positiva de mucina puede ver- cuentes puede usarse oxacilina y ceftriaxona.
se también en la fiebre reumática. La antibioticoterapia se mantiene por tres a

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