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ENFERMAGEM

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CATETERISMO VESICAL................................................................................................59 LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO....................59 Observações........................................................................................ ..............60 RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA.......................................................60 LAVAGEM GÁSTRICA........................................................................................ 60 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA...................................................................61 CINCO CERTOS............................................................................................ ................61 VIAS MAIS COMUNS........................................................................................... ..........61 VERIFICAÇÃO DOS SSVV.................................................................................61 Temperatura:............................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Respiração:............................................................................... ................. . . . . . .62 Pulso:........................................................................................ .............. . . . . . . . . .62 Pressão arterial:.................................................................................. . . . . . . . . . . . .62 FÓRMULAS...................................................................................... .........................63 VELOCIDADE DE GOTEJAMENTO................................................................................... ..63 ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA.......................................................................................6

5 ESCALPE HEPARINIZADO (EV, IM, SC).........................................................................65 PENICILINA....................................................................................... ..........................65 MEDICAÇÃO PARENTERAL (ID, SC, IM, EV)................................................................66 INJEÇÃO INTRADÉRMICA................................................................................... .............66 INJEÇÃO SUBCUTÂNEA..................................................................................... .............67 INJEÇÃO INTRAMUSCULAR................................................................................. ............67 Região Deltóide:.................................................................................... ...........68 Região dorsoglútea:.............................................................................. ............68 Região ventroglútea (Hochsteter).....................................................................68 Região face ântero-lateral da coxa:.................................................................69 INJEÇÃO ENDOVENOSA:.......................................................................................... .......69 VENÓCLISE................................................................................................. ................70 Material:.............................................................................................. .............70 Procedimento...................................................................................... ..............71 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM....................................................................72 Problemas: Caquexia.............................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 PROBLEMAS DE ENFERMAGEM (BASEADO EM CARPENITO, 2001)..............................152 Amamentação ineficaz....................................................................................1

52 Angústia Espiritual................................................................................... ......153 Ansiedade................................................................................. .......................154 Baixa autoestima........................................................................................ ...154 Crescimento e desenvolvimento alterados......................................................155 Débito cardíaco diminuído.............................................................................156 Déficit de conhecimento (especificar)............................................................156 Déficit de lazer.......................................................................................... ......157 Déficit no autocuidado (especificar): alimentação, banho/higiene, vestirse/arrumar-se, higiene íntima.........................................................................158 Deglutição prejudicada................................................................................ ..158 Deprivação do sono........................................................................................1 59 Desesperança........................................................................... .......................160 Disfunção na reação de pesar........................................................................161 Distúrbio da imagem corporal.......................................................................162 Dor............................................................................................ ......................163 Dor crônica.......................................................................................

........................................................................................17 8 Síndrome do trauma de estupro.......... auditiva.................. .. ............. ....177 Senso-percepção alterada (especificar): visual..................................................................172 Processos de pensamento alterados............................................................................................. ......................................... olfativa................165 Manutenção do lar prejudicado..................................... .......... ........................................ cinestésica......... ..... .... tátil..................................................174 Risco para violência: direcionada a si e aos outros................ ........ gustativa.....163 Fadiga.............................. .................166 Impotência.........................................................174 Reação de pesar antecipada.................. .................................179 Síndrome póstrauma... ............ ............................................... ..................... ........... ............... ........... ....................... 180 ..............................169 Medo:.......................... .......................................... ... .............................167 Inatividade (sedentarismo)...............................................................168 Manutenção da saúde alterada.... .......... ............................................................... ................. 171 Obesidade..................170 Mucosa oral alterada................... ..

................194 BOCA........... 201 *...........187 SISTEMA TEGUMENTAR...*............*..........* A *............................ ...................................*....*...193 ÓRGÃOS DOS SENTIDOS.............*............ .........................194 OLHOS....................................*...* D *.....................*......................*.................................... 203 *.*...............183 SISTEMA NERVOSO.....SISTEMA RESPIRATÓRIO............................................*......................* C *....196 *............*...*.........*........................*........................182 SISTEMA DIGESTIVO.....................*..........................*.................*..........................................................................*.............................*............... ................................*..................195 TERMINOLOGIAS...189 SISTEMA LOCOMOTOR... ............*.........................................*.....*...................................................................*............ 196 *.............................................. ..........................................*.................*...*...................... ..............................................*.......................................................*.......................................*.*................ ....*............................. ......192 SISTEMA URINÁRIO........ ......................*........................*.....................*....................*.....................* B *... ........... ........................

..D..*.....*.....*...... 208 Abreviações utilizadas neste manual C.........*....*...............E......*.*......: Fatores relacionados P..........* E *....*..R....*..: Características definidoras F...*......: Problemas de Enfermagem ..........

- Troca de curativos (tipo. local. - Banho (leito ou chuveiro. aberto ou fechado). - Massagem de conforto. - reunir o material. - deixar a unidade em ordem. c/ ou s/ auxílio). - explicar o procedimento ao paciente. - . Anotação de Enfermagem: - Deve abranger todos os cuidados prestados como: Verificação dos sinais vitais. - fazer as anotações de enfermagem.TÉCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM Conceitos Básicos - lavar as mãos. - deixar o paciente confortável.

- Venóclise e dispositivo de infusão (onde. hidratado. orientado em tempo e espaço. deambula sem auxílio da enfermagem. deambulando). Refere melhora da tontura. corado. refere ter dormido em. catéter). evolui sem queixas e sem êmese.) - Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite. anotar valores SSVV). se não porque?). etc. apresenta equimoses em MMSS e MMII. contactuando. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Fezes (-) ausente. - Incisão cirúrgica (dreno. apresenta-se calmo. - Locomoção (acamado. periférica: IC ou SCVD). hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg. - Exemplo 1º dia : 08:00hs: paciente consciente. (seu nome). corado. realizado dextro (186mg/dl). dextro variando entre 282 a 186 mg/dl. - Sono ou repouso (sim ou não/24hs. - Eliminações urinárias e fecais (ausente. confuso). se não porque?).Aceitou ou não o desjejum. refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. Mantém scalp salinizado em MSD. corado. - Sondas (fechada ou aberta). - Exemplo 2º dia : 08:20hs: paciente consciente. deambula sob supervisão. Evolução: Deve abranger: - Nível de consciência (sonolento. consciente. normocárdio. afebril. tipo. quantos dias). - PA (elevada. - Mantendo jejum (sim ou não/24hs. 17 - Queixas (náuseas. calmo. orientado em tempo e espaço. pele ressecada e descrita isquemação nas mãos. dor. Diurese (+) espontânea. Acuidade auditiva e visual diminuída. eupnéico. sudorese intensa e prudiro em panturrilha. hidratado. mantém venóclise em MSE. pele íntegra. - Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada). contactuando. TécnicasdeE nferma g em aceitou parcialmente o desjejum. presente. Ausculta cardíaca . deambulando sob supervisão. Aceitou totalmente o desjejum.

secar e cobri-lo com o lençol. deambula com auxílio. - repetir a operação com o outro braço. apresenta equimoses em MMSS e MMII. Apresenta dextro 18 - fazer higiene oral. (seu nome). pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos. - flexionar o joelho do paciente e lavar os pés. SSVV apresentando hipotermia (35. consciente. lavar. - molhar as luvas de banho retirando o excesso de água. Eliminações fisiológicas presentes.BRNF. cobrindo-o até a região púbica. - colocar a toalha de bano sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos. perfusão periférica normal. Refere prurido em panturrilha. contactuando. massagear as proeminências ósseas e panturrilha. - lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo. apresenta-se calmo. - lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações. - enxaguar e secar com a toalha de banho. Abdômen flácido. mantém scalp salinizado em MSD. secando bem entre os dedos. protegendo-a com toalha. - ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto. enxugar e secar. - com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen. - colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente. apresenta sudorese intensa. orientado em tempo e espaço. - utilizar água limpa para lavar cada olho. - calcar as luvas de procedimento. esporadicamente queixa-se de pele ressecada. - enxaguar. - lavar os olhos do paciente do ângulo interno. .5ºC) no período da manhã. com as costas voltadas para você. Mantém venóclise em MSE. - colocar o paciente em decúbito lateral. - Exemplo 2º dia : paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite. - fazer massagem de conforto.

22 - colocar o paciente em posição dorsal. amarrar. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D. fita adesiva. - . - evitar garroteamento dos membros. cruzando-as na região cervical. amarrar. - lavar as mãos. - oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver limitações. compressas cirúrgicas. algodão. quadril e joelhos. RESTRIÇÃO - Material (restrição mecânica) atadura de crepe. torcer as pontas. Observações - não utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm. tala. 23 - tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico. - ombros: lencol em diagonal pelas costas. lençóis. lesão e palidez. - recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável. braçadeiras de contenção. - colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente. - quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sob a região lombar. - trocar a roupa de cama. - afrouxar a restrição em casos de edema. gaze. axilas e ombros. - joelhos: com 02 lençóis. - vestir a camisola. Procedimento - proceder a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros. com a atadura de crepe fazer movimento circular. pulsos e tornozelos. calçar a luva e fazer a higiene para o paciente).

saco para lixo. conectar a sonda retal na sua borracha. impermeável. biombo s/n. vaselina ou xylocaína. fleet enema. - proceder limpeza e massagem de conforto no local. saco para lixo. - abrir o pacote estéril com técnica e dispor as pinças. solução glicerinada ou fleet enema. - remover ocurativo com a pinça dente de rato. despreza-se as duas utilizadas para remover o curativo. 27 LAVAGEM INTESTINAL Material: - irrigador com extensão clampada contendo solução prescrita: água morna. algodão e espátula s/n. dentro do campo. se o pacote de curativo apresentar 4 pinças. neste caso. - colocar a solução (SF + glicerina) dentro do irrigador. SF + glicerina. gazes. pomadas. - . Observações - quando a ferida encontra-se com tecido de granulação (sensível) é contraindicado a utilização de gaze para a limpeza. papel higiênico. atadura de crepe ou gaze s/n. - colocar a xylocaína numa gaze. minilax. luva de procedimento. se apresentar 03 pinças.retirar a restrição uma vez ao dia (banho). - colocar gaze em quantidade suficiente. - cobrir com gaze estéril. glicerina. cuba rim. E PVPI. comadre. - pincha para fechar o intermediário. recomenda-se irrigar a ferida com SF. suporte de soro. - retirar o ar da borracha. - limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponível. Procedimento: - abrir o pacote do irrigador. lençol móvel. seringa. solução salina. Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderência). Procedimentos - fixar o saco para lxo em loca conveniente. - sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26). luvas de procedimento. despreza-se a dente de rato na cuba rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento.

- seringa de 20ml. toalha de rosto. xylocaína gel. SONDA NASOENTERAL (do nariz ao duodeno) Somente estará aberta se estiver infundido. - calçar luvas. pedir ao paciente que inspire profundamente. - lubrificar a sonda reta 5 cm. retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim. gaze. - colocar a paciente em posição de Sims. fazer movimentos rotatórios. - proteger a coma com impermeável e lençol móvel. usando uma gze. 28 - clampar a extensão do irrigador. o quanto puder. - oferecer comadre e papel higiênico à mão. - dependurar o irrigador no suporte de soro à altura de 60cm do tórax do paciente. com fio guia (mandril). fita adesiva. Somente usada para alimentação. biombo s/n. - entreabrir as nádegas com papel higiênico. sacos para lixo. luvas de procedimento. - introduzir a sonda de 5 a 10 cm. 29 Material: sonda enteral DOOBBHOFF. - firmar a sonda com uma mão e com a outra desclampar a extensão. - tirar ar da sonda sobre a cuba rim. - colocar a comadre sobre os pés da cama. copo com água. - se a solução não estiver sendo infundida. - clampar a extensão.colocar a cuba rim. Procedimento - . gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto. - deixar ecoar lentamente o líquido até restar pequena quantidade no irrigador. estetoscópio. benzina. - orientar o paciente a reter a solução.

introduzir até a marca do adesivo. Fixar a sonda não tracionando a narina.Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada. - Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze. - Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar. 30 - Aguardar a migração da sonda para duodeno. dobrála para evitar a entrada de ar. • Colocar a ponta da sonda no copo com água. na base do apêndice xifóide. CATÉTER NASOFARÍNGEO Material - . • • • Fechá-la ou conectá-la ao coletor. - Para verificar se a sonda está no local: • Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto. dispnéia e tosse. - Calçar luvas. para ouvir ruídos hidroaéreos. se tiver borbulhamento está na traquéia. para algum procedimento. - Retirar o fio guia após a passagem correta. - Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice (acrescentar mais10c m) . - Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta. - Observar sinais de cianose. - Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele. - Injetar água dentro da sonda (com mandril). Deve ser retirada. • Toda vez que a sonda for aberta. - Marcar com adesivo. antes de administrar alimentação (até 24hs) confirmada pelo RX. Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalce gástrica.

Trocar o umidificador e a extensão a cada 48hs. 31 - frasco umidificador de bolhas estéril. Procedimento: - instalar o fluxômetro e testá-lo. gaze com lubrificante. - conectar a extensão plástica ao umidificador. fechar e conectá-lo ao fluxômetro. . até aproximadamente 2 cm antes da marca do adesivo. Procedimento - instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio e testá-lo. horário e volume de água). - medir o catéter do início do canal auditivo à ponta do nariz. 50ml de água destilada esterilizada. - conectar o catéter à extensão. 32 CÂNULA NASAL (óculos) Material: - cânula nasal dupla estéril. rodiziando as narinas. marcar com adesivo. fluxômetro calibrado por rede de oxigênio.catéter estéril de 8 a 12. fluxômetro calibrado para rede de oxigênio. - abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição). extensão de borracha. - colocar a água destilada esterilizada no copo do umidificador. esparadrapo. - identificá-lo com etiqueta (data. Trocar o catéter diariamente. umidificador de bolhas estéril. - lubrificar o catéter e introduzí-lo em uma das narinas. 50 ml de AD esterilizada. extensão de borracha.

colocar água no copo do umidificador. 33 - frasco nebulizador. NEBULIZAÇÃO Material - fluxômetro. - conectar a cânula à extensão. - . 250 ml de água destilada esterilizada. e este ao nebulizador. - colocar a máscara no rosto do paciente e ajustá-la. fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro. extensão plástica corrugada (traquéia). Trocar a cânula nasal diariamente. evitando compressões. etiqueta e folha de anotações de enfermagem. - identificar o umidificador com etiqueta (data. - instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la sem tracionar as narinas. Trocar o umidificador e extensão plástica a cada 48 horas. abrir e regula o fluxômetro (conforme prescrição). - colocar a água no copo do nebulizador. fechar e conectar ao fluxômetro. Procedimento - instalar o fluxômetro e testá-lo. máscara simples ou “Venturi” de formato adequado esterilizado. horário e volume de água). - conectar a extensão ao umidificador. - conectar a máscara ao tubo corrugado.

Trocar o nebulizador a cada 48 horas. intermediário de conector Y. recolocá-lo na embalagem e mantê-lo na cabeceira do paciente. desprezando toda a água do copo e colocando nova etiqueta. gaze estéril. ou até terminar a solução (quando possível orientá-lo a fazê-lo sozinho). - abrir a embalagem do micronebulizador e reservá-lo. etiqueta. - aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la. - regular o fluxo de gás (produzir névoa 5L/min). horário de instalação). com máscara e extensão. - conectar a máscara ao micronebulizador. Trocar o conjunto a cada 48 horas. 10ml de SF ou água destilada esterilizada. ampola de SF s/n. de acordo com a prescrição. - colocar o SF ou AD no copinho. saco de lixo. solicitando que respire com os lábios entreabertos. micronebulizador. fechar e conectar ao fluxômetro. Procedimento - instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio ou ar comprimido e testá-lo. luva estéril. frasco com água (500ml) de SF 0. máscara de proteção. gaze esterilizada. INALAÇÃO Material - fluxômetro. seringa de 10 ml s/n. hora e volume). medicamento. 35 ASPIRAÇÃO Material - sonda de aspiração de calibre adequado. - manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente. entre o nariz e a boca. por 5 minutos. agulhas 40x12 s/n. Trocar a água do nebulizador 6/6hs. - identificar com etiqueta (data. acrescentar o medicamento.9% para limpeza do circuito após a utilização. - aparelho de sucção. - identificar o nebulizador com adesivo (data. folha de anotações. - fechar o fluxômetro e retirar o micronebulizador.regular o fluxo de Oxigênio. . - secar com gaze.

Saco para lixo. 5 bolas de algodão ou gaze. Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos. - reações do paciente. - característica da secreções. cuba redonda ou cúpula. PVPI tópico. - elevar a cabeça do paciente e lateralizá-la. - introduza a sonda com a válvula aberta.Procedimento: - colocar água e sabão no frasco coletor. - desprezar em caso de obstrução e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreção. Biombo s/n. Seringa 20 ml. - testar o aspirador. instalando 2ml de SF). Recipiente estéril para coleta de amostra de urina. pinça Pean. 36 - lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda. - quantidade. - colocar a máscara e a luva (considerar uma das mãos estéril e a outra não). - Recipiente para coleta de urina (cálice graduado). cuba rim. sonda vesical ou Nelaton. Luva estéril. - aspire e retire a sonda com a mão estéril. SONDA VESICAL DE DEMORA Material - . - aspirar a boca e nariz com nova sonda. na fase inspiratória. - manter o restante da sonda na embalagem. abrindo o Y. - trocar todo circuito a 24hs. - abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador. SONDA VESICAL Mulher: 14 a 16 Homem: 16 a 18 Material: - pacote (cateterismo vesical) com: campo estéril. Anotar - data e hora.

Procedimento - colocar o paciente em posição (mulher: ginecológica. - fazer a anti-sepsia: mulher: duas bolas de algodão entre a vulva e os grandes lábios.gaze estéril. - abrir a ampola de água. - lavar as mãos. duas bolas de algodão entre os pequenos lábios. homem: pernas estendidas). abrir em mesa auxiliar). uma bola de algodão no meato urinário. agulha de 40x20. seringa de 20 ml ou 10 ml. 38 - abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito. coletor de urina estéril (sistema fechado). ampola de AD 10 ml / SF - xylocaína gel lacrada. 39 . - colocar PVPI na cuba redonda. micropore. no sentido diagonal. - homem: preparar seringa com 10 ml de xylocaína. colocar a ponta da conexão sobr o campo fixandoo com adesivo. - calçar as luvas. comadre. - aspirar 10 ml de água destilada sem tocar na ampola. sonda Foley. conectar a sonda ao coletor. - abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze.home m: uma seringa a mais (xylocaína / água). - biombo e foco de luz s/n. - abrir o coletor e fixá-lo na cama. agulha. que contém as bolas de algodão. - colocar xylocaína na gaze. - lubrificar 5 cm da sonda. colocando uma das pontas sob a região glútea (se paciente abitado. seringa). - testar o Cuff da sonda (fazer o balão inflar).

INFUNDIDO = VOL. - retirar a sonda. desprezar no lixo. Procedimento: - verificar a bolsa coletora (volume. seringa. - FOLEY de três vias (igual a anterior + 01 para infundir solução. do meato em direção a glande. Equipo de soro. luva de procedimento. aspecto da urina). - VOL. - pendurá-lo no suporte. fazer antissepsia em movimentos circular ou. elevar o pênis perpendicularmente ao corpo do paciente. - Fazer o controle da irrigação. - s/n sonde o paciente. Luvas de procedimento. DRENADO – VOL. - aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado). Procedimento: - preparar a solução. - medir volume drenado. - calçar luvas de procedimento. TOTAL - Observar características. cor. - Anotar balanço. Coletor. Material - IRRIGAÇÃO CONTÍNUA sonda de 3 vias. Suporte de soro. . RETIRADA DE SONDA Material: - saco de lixo. - conectar a sonda ao equipo da solução. - controlar o gotejamento e observar a permeabilidade.homem: afastar o prepúcio e expor a glande. SF para irrigação. - substituir a solução sempre que necessário. injetar 10 ml de xylocaína no meato. Folha de impresso. SONDA VESICAL DE ALÍVIO: Não possui CUFF SONDA VESICAL DE DEMORA: - FOLEY de duas vias (01 para insulflar e outra para drenar). - calçar luvas.

- fita adesiva. - coloca-se uma gaze próxima à incisão. - exantelasma (indica acúmulos de colesterol). - umideça os pontos com soro fisiológico. para depoisitar os pontos retirados. - tesoura de iris ou lâmina de bisturi ou gilete esterilizada. - soro fisiológico. pediculose. 1 pinça Kelly. obedecendo a técnica do curativo. - lagoftalmia (bolsa de água). - miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração. - tersol ou blefarit (inflamação do foículo do cílio). foliculite. secar. - com a pinça anatômica. TRICOTOMIA 42 EXAME FÍSICO Cabeça e Pescoço Couro cabeludo: - problemas de enfermagem: dermatite. Globo ocular: - exoftalmia. Procedimento - faz-se a limpeza da incisão cirúrgica. - ptose palpebral (queda da pálpebra – cai as duas). 1 pinça dente de rato e 1 anatômica. Olhos: - edema de pálpebras. calvície ou alopécia. - após o procedimento. fazer a limpeza local com técnica asséptica. uma pálpebra cai). segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte inferior do nó. - . - saco plástico. - gazes esterilizados. seborréia.41 RETIRADA DE PONTOS Material: - 1 pinça Kocker. piolho.

O examinador deve ficar a 2 mts de distância para Ter uma visão panorâmica de todo tórax e aproximar. - pterígeo (prega na conjuntiva ocular. língua: língua saborrosa (língua branca). Orelha: - otite. ³ Regras obrigatórias de semiotécnica da inspeção estática e dinâmica: Tórax descoberto ou nu. - conjuntivite. língua acastanhada (marrom e seca). quilha (peito de pombo). rachaduras. queilite (falta de vitamina. Aparelho Respiratório Inspeção estática: - condições da pele. carne esponjosa). - icterícia. queilose (no canto da boca). Iris e pupila: - midríase (dilatação da pupila). - anisocoria: quando um contrai e outro dilata.for ma: tonel. menos de 2 mm. aftas ou estomatites. Seios paranasais: - sinusite. . diâmetros diferentes. 43 Conjuntiva ocular e esclera: - conjuntivite. abaulamentos e retrações. fissura com processo inflamatório). funil (peito escavado). 44 Boca: - lábios: herpes viral. cifoescoliose. Paciente em pé ou sentado em atitude cômoda.enoftalmia. simetria. - miose: contração da pupila. - gengivas e bochechas: gengivite. Conjuntiva palpebral: - anemia.

Palpação: - examinar a sensibilidade. membros superiores caídos ao longo das faces laterais do tórax e abdôme. Abaulamentos e retrações: - inspecionar a face anterior. Inspeção dinâmica: - existem 3 tipos de respiração: costo torácica. expansão e elasticidade torácica e vibração. costo abdominal. Eliminação adequada. - pesquisar alterações isoladamente para os ápices. mista. posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo.Músculos relaxados. - movimentos >: taquipnéia ou polipnéia. - movimentos <: bradipnéia. Freqüencia respiratória: - 14 a 20 mov./min. regiões intraclaviculares e bases. 46 Percussão: . Anormalidades assimétrica do tórax. Técnicas: - paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados.

inurese. do ápice até as bases pulmonares. Percussão: Giordano . - Sistema Gastrointestinal Abdôme 48 . com o tórax descoberto. Giordeno +deu cólica renal. ³ Alterações: Estertores secos: comagem (asma) Estertores úmidos: crepitantes (pneumonia). sem fazer ruído.não deu cólica. - 3º foco tricúspede: 4º espaço intercostal – borda esternal esquerda. bolhosos (subcrepitantes). - 2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo. retenção urinária.- digito-digital. - 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus cordis). - comparar regiões simétricas. odor. metodicamente. anúria. o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão. polatúria. Cólicas renais. Aparelho Genito-urinário - Características da urina: volume. direito. Ausculta: - paciente sentado ou em pé. Alterações miccionais: oligúria. - avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica. Ausculta: - 1º foco aórtico: 2º espaço intercosta. Sistema Cardiovascular Posição - o paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º. respirando com a boca entreaberta. precipitações. - os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude. disúria. hematúria. turvação. - 5º foco aórtico acessório: apêndice xifóide. ficando o examinador do seu lado esquerdo ou direito. cor. incontinência urinária.

Parâmetro normal: o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada. ascite. circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. obesidade. Parâmetro normal: a circulação mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros (aortismo). hipertensão portal e obstrução da veia cava. Problemas de enfermagem: - - Circulação colateral na ascite. - 49 . Parâmetro normal: na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme. arteriosclerose e aneurisma. simétrica. inguinal.³ Inspeção: - observar a forma. deiscência PO. globoso : hérnia e eventração umbilical. abaulamento. inguinal. Problemas de enfermagem: - - dilatação da aorta. Parâmetro normal: normalmente a cicatriz umbilical apresentase mediana. acesso. abaulamento generalizado : meteorismo. Problemas de enfermagem: retraído : desedratação. retração. caquexia. com depressão circular entre a distância xifo-pubiana.

Problemas de enfermagem: - Desvio lateral : hérnia. queimadura. 50 . Hipotônico: hemorróidas. pois testes podem alterar os sons intestinais. tumor). Parâmetro normal: o ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves. ³ Ausculta: - Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e características. Deformado : cirurgias pregressa e lesões inflamatórias. Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino). Deve proceder a palpação e a percussão. Protundente : aumenta a pressão intra-abdominal (ascite. retração de cicatriz cirúrgica. Problemas de enfermagem: - Puntiforme: fissura.

a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal. hipocôndrio E até o epigastro. tumor. - . mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Permite reconhecer a sensibilidade. Íleo paralítico : pós-operatórios de cirurgias intestinais. Com as mãos paralelas fletidas em garra. Baço ³ Palpação profunda e percussão: Posicione o paciente em decúbito lateral direito. triangular e acompanha a concavidade do diafragma. hipertonicidade. Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação. como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases. nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2). inflamação. - 51 na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda superior do baço. contorno liso. podendo ocorrer contração involuntária. Problemas de enfermagem: - - Hiperesia cutânea. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. No entanto. Parâmetro normal: o baço é de consistência mole. - ³ Palpação superficial: - Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdôme. deslize. Problemas de enfermagem: Consistência mole e dolorosa: infecções agudas. volvo.- Parâmetro normal: os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos. Problemas de enfermagem: Borborigmo : oclusão intestinal por verminose. inflamação. inclusive. devido a tensão e as mãos frias do examinador.as desde a linha axilar média E.

Parâmetro normal: o sigmóide está ao nível da crista ilíaca. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide. Na expiração penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. hérnia estranguladora. Problemas de enfermagem: Enterite : dor. Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera. aderência. diarréias. indicando presença de fecaloma. Se o paciente referir dor após essa manobra. Oclusão intestinal : tumor. - 52 Problemas de enfermagem: - Dor na região inguinal direita: apendicite.- Consistência dura e pouco dolorosa : esquistossomose. - Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. curva-se para trás continuando com o reto. leucemias e linfomas. Fígado - ³ Palpação profunda: - . volvo. verminoses. cirrose hepática. é móvel e apresenta gargarejos. Intestinos ³ Palpação profunda: - Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. onde as fezes ficam acumuladas até a defecação. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco. Hábito irregular de alimentação : constipação. desidratação. não sendo possível sua palpação. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. enterorragia. flatulências.

Adstringente : contrair os tecidos intestinais. 4/4 ou sempre que necessário. Carminativo : eliminar as flatulências. Aspiração gástrica - é a retirada de ar ou conteúdo gástrico. realiza-se de 2/2 horas.A. o fígado desce facilitando a palpação da borda hepática. 58 . devido ao impulso diafragmático. Gavagem SNG - consistem na introdução de alimentos líquidos no estômago através de um tubo de polivinil colocado pelo nariz ou boca. desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. diretamente na SNG. Sedativo: aliviar a dor (C. Lavagem intestinal - é a introdução de líquido no intestino através do ânus ou da colostomia. Solicita-se ao paciente para inspirar profundamente pois. Tipo de clister: - Antisséptico: combate a infecção.Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paraleas com os dedos fletidos em garras.). nesta fase.

Enema salena : eliminar as fezes. sendo utilizado a técnica asséptica. 60 . LAVAGEM GÁSTRICA - injetar SF a sonda e deixar drenar até a secreção ficar limpa. RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA - apertar a sonda e puxá-la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou água da mesma traquéia. - pedir para que o paciente prenda a respiração. ele deve ser macerado. Emolientes : amolecer as fezes. Cateterismo Vesical - é a introdução de um catéter estéril através da uretra até a bexiga (através do orifício externo ou meato urinário) com o objetivo de drenar a urina. .- Anti-helmíntico: destruir vermes. - Se o medicamento a ser ministrado for comprimido. LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO (Dieta ou Medicamento) 59 Observações - Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento. Água gelada : diminuir a febre. Enema irritativo : irrita o intestino provocando eliminação das fezes (feita com sulfato de magnésio).

SC (horas). Vias mais comuns - ID. - normotermia: T entre 36º e 37. - via certa.8º e 38ºC.7ºC.TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA Cinco certos - paciente certo (nome e leito). - medicamento certo (olhar na prescrição). - estado febril: T entre 37.5º e 37. - febre: T entre 38º e 39ºC. - EV (imediato). - dose certa.4ºC. VERIFICAÇÃO DOS SSVV Temperatura: - hipotermia: T 36º C. - IM (15 a 30 minutos). . - horário certo. 61 - febrícula: T entre 37.

Pulso: - P: 60 a 100 bat/min.. SC) QUADROS Nível normal de glicose no sangue: 80 a 100 Administração de Insulina x= dose prescrita x seringa (1ml) Dose do frasco Escalpe heparinizado (EV. - Bradipneico: < 16mr/min. IM. - Hiperpirexia: T acima de 40ºC.- pirexia: T enter 39º e 40ºC. IM.1ml de heparina - completar com 9. Pressão arterial: - normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg - hipotenso: < 90x60mmHg - hipertenso: > 140x90mmHg 62 FORMULAS Velocidade de gotejamento Nº de gotas: volume (ml) / Tempo (h) x 3 Nº microgotas: volume (ml) / Tempo (horas) 20 gotas: 01 ml.000UI por ml) .9 ml de água destilada. - em seringa de 10ml (5. - Taquipneico: > 22 mr/min. Desinfetar o termômetro. SC) - aspirar 0. 03 microgotas: 1 gota 63 Nível normal de glicose no sangue: 80 a 100 Administração de Insulina x= dose prescrita x seringa (1ml) Dose do frasco Escalpe heparinizado (EV. Respiração: - Eupneico: 16 a 22 mr/min.

distender a pele no local. poucos pelos. não pode massagear. - locais de aplicação : pouca pigmentação. volume máximo de 0.8).5ml. SC. deve doer. EV) - frasco ampola: para retirar a medicação. injetar 8ml de diluente para aspirar 10ml de solução final. o frasco ampola já contém 2ml de pó. - Aplicação : fazer a antissepsia no local com álcool. IM. injetar levemente (tem que fazer pápula). - seringa e agulha de insulina (13x3. 66 . Injeção intradérmica - solução introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas. injeta-se líquido no frasco e tira-se o ar. Medicação parenteral (ID. introduzir a agulha paralela à pele ou à 15º com bisel para cima. pouca vascularização e fácil acesso.Penicilina 65 Ao diluir a penicilina. depois injeta-se ar e tira-se líquido.

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