FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO DE MULHERES EM IDADE FÉRTIL

DADOS DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO:

1.NOME: 2. IDADE:

3. ENDEREÇO: 4. DATA DO ÓBITO:

5. MUNICIPIO DE RESIDÊNCIA: ________________ 6.MUNICIPIO DE

RS_______ OCORRÊNCIA______________RS___
7. HOSPITAL ________________________________ MUNICIPIO ___________________ RS_____

8. ÓBITO MATERNO DECLARADO: 9. PREENCHIDO OS CAMPOS 43 E 44

SIM NÃO DA D.O. CORRETAMENTE?
SIM NÃO
INVESTIGAÇÃO NO HOSPITAL
10. FOI POSSÍVEL DESCARTAR OU CONFIRMAR O ÓBITO MATERNO? COMO?

INVESTIGAÇÃO NO DOMICÍLIO
11. NO MOMENTO DA MORTE:
ESTAVA GRÁVIDA
ERA PUÉRPERA (ATÉ 42 DIAS PÓS-PARTO). DATA DE NASCIMENTO:___/___/___
ESTAVA COM MAIS DE 42 DIAS E MENOS DE 1 ANO DE PÓS-PARTO.
12. RELATO DA FAMÍLIA SOBRE A DOENÇA QUE CAUSOU O ÓBITO, ONDE FOI ATENDIDA E A
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA PRESTADA:

CONCLUSÃO DA INVESTIGAÇÃO
13. NATUREZA DO ÓBITO:
ÓBITO MATERNO DESCARTADO NÃO FOI POSSÍVEL CONFIRMAR OU DESCARTAR
ÓBITO MATERNO CONFIRMADO

14. FONTE DA INFORMAÇÃO UTILIZADA NA CONCLUSÃO DA INVESTIGAÇÃO:

PRONTUÁRIO INVESTIGAÇÃO DOMICILIAR
ENTREVISTA COM MÉDICO/ENFERMAGEM IML OUTRAS

NOME DO INVESTIGADOR_________________________________DATA____/____/____
(Anexar esta ficha no verso da D.O.)