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56º

Curso Nestlé
de Atualização em Pediatria
Foz do Iguaçu
Paraná

Apoio Científico
Hospital das Clínicas
Universidade Federal do Paraná
Depto. de Pediatria
Pontifícia Universidade Católica
Depto. de Medicina
Disciplina de Pediatria
Faculdade Evangélica de
Medicina de Curitiba
Disciplina de Pediatria
Hospital Universitário Regional
do Norte do Paraná
Disciplina de Pediatria
Fundação Universidade Estadual
de Maringá
Depto. de Medicina
56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 1
2 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA
A presentamos, com grande satisfação, um resumo das aulas do 56o Curso
Nestlé de Atualização em Pediatria, realizado na cidade de Foz do Iguaçu – PR,
reafirmando seu compromisso fundamental que é, justamente, o de levar o
conhecimento dos especialistas a um grande número de pediatras de todo o país.
É patente que em nossos dias há uma demanda crescente por informação,
Editorial atualização e reciclagem do conhecimento. Novas técnicas e procedimentos surgem
a cada dia e os profissionais realmente preocupados em oferecer o melhor para
as crianças brasileiras sabem que, para exercer sua missão com plenitude, devem
estar em sintonia com essa nova realidade.
Também está claro a todos nós as dificuldades que enfrentamos para proporcionar
a nós mesmos a reciclagem que precisamos. Especialmente se considerarmos os
profissionais que desenvolvem suas atividades em cidades distantes dos grandes
centros. Se essa premissa acima é válida devido à intensidade das transformações
que testemunhamos hoje, o que dizer das dificuldades enfrentadas pelos médicos
pediatras em meados do século XX?
Nesse sentido, a parceria sabiamente iniciada no começo do século entre a
Sociedade Brasileira de Pediatria, suas Afiliadas e a Nestlé, e que há 43 anos
deu início ao Curso Nestlé de Atualização em Pediatria, tem gerado condições
favoráveis para que a oportunidade de reciclagem e atualização ocorra. A parceria
não deve ser brindada apenas pelas oportunidades que criou, mas principalmente
por seu ineditismo, arrojo e visão demonstrada por seus idealizadores.
As Entidades parceiras vêm dando à sociedade uma demonstração inequívoca
de que, baseada em princípios éticos sólidos, respeito mútuo e objetivos comuns,
podem construir juntas grandes benefícios para a coletividade.
O Curso Nestlé de Atualização em Pediatria volta ao Paraná após 11 anos,
e conta com o apoio da Sociedade Brasileira de Pediatria, através de seu presidente
Dr. Lincoln Marcelo Silveira Freire e de suas Afiliadas aqui representada pela
Sociedade Paranaense de Pediatria cujo presidente o Dr. João Gilberto Sprotte
Mira com seu entusiasmo e dedicação incontestes envidou todos os esforços para
a realização deste encontro.
A programação científica para este Curso foi cuidadosamente elaborada pela
Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Sociedade Paranaense de Pediatria e
contou ainda com o apoio e a colaboração das Universidades Paranaenses.
O conteúdo programático transcrito nesta publicação é voltado para as
necessidades dos nossos dias e é resultado da contribuição inestimável dos
professores convidados, que se dispuseram a investir seu tempo para compartir
com os pediatras a preocupação de trazer benefícios para atualização pediátrica
no Brasil.
Desejamos aos participantes deste Curso um ótimo aproveitamento e que esta
publicação seja de grande valor para consulta e estudos.

Ricardo Gonçalves
Diretor Presidente
da Nestlé Brasil Ltda.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 3


4 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA
Caros Colegas,
M ais uma vez nos encontramos no Curso Nestlé de Atualização em
Pediatria, este ano em Foz do Iguaçu, aprazível cidade do Paraná e cartão postal
do nosso País.

O Curso Nestlé, já em sua 56ª edição, ocupa espaço importante no processo


Editorial de educação continuada do pediatra. Como nos anos anteriores, este encontro
oferece uma programação adequada às necessidades do profissional, de forma
bastante abrangente. Por isso, representa um das mais significativas oportunidades
de atualização dos pediatras brasileiros.

Por outro lado, não poderíamos deixar de destacar o apoio da Nestlé –


Nutrição Infantil para o engrandecimento da pediatria em nosso país e de nossa
Sociedade. Iniciativas como a realização deste curso, além da participação através
de patrocínio em outros eventos regionais e de especialidades, só corroboram esta
afirmação. Essa parceria, sempre ética e respeitosa, tem permitido implementar
ações em benefício do pediatra e das crianças e adolescentes brasileiros. Tudo
isso sem impor condições ou ferir nossa liberdade de atuação.

Nesta oportunidade, agradecemos aos demais membros da Diretoria da


Sociedade Brasileira de Pediatria, à Sociedade Paranaense de Pediatria e aos
departamentos de pediatria da Universidade Federal do Paraná, Pontifícia
Universidade Católica, Faculdade Evangélica de Medicina de Curitiba, Hospital
Universitário Regional do Norte do Paraná e Fundação Universidade Estadual de
Maringá que se empenharam na organização deste encontro, participando
ativamente na elaboração deste programa.

Especiais agradecimentos aos professores, que atenderam prontamente o convite


da Comissão Organizadora a participar, mesmo que com sacrifício pessoal. A
presença de vocês garante o sucesso deste encontro científico.

Um grande abraço a todos com os votos de um feliz Curso. Esperamos que


todos adquiram aqui os conhecimentos que vieram buscar, e aproveitem para se
confraternizar com os companheiros de profissão.

Dr. Lincoln Marcelo


Silveira Freire
Presidente da Sociedade
Brasileira de Pediatria

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 5


6 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA
ÍNDICE
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DIRETORIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA


E SOCIEDADE PARANAENSE DE PEDIATRIA ................................................................................................... 9

PROGRAMA CIENTÍFICO ......................................................................................................................... 11

TITULAÇÃO DOS PROFESSORES ............................................................................................................. 17

RESUMOS ................................................................................................................................................ 21

SEGURANÇA INFANTIL
Campanha Nacional de Prevenção de Acidentes e Violência
na Infância e Adolescência ......................................................................................... 23
Conduta nos Acidentes por Animais Peçonhentos ........................................................... 25
Enganos e Mitos no Atendimento Clínico de Vítimas de Acidentes e Violências ................. 32

OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA
Deficiência Auditiva .................................................................................................... 39
Manejo do Respirador Bucal ....................................................................................... 40
Estomatites na Infância ................................................................................................ 43
Diagnóstico e Tratamento das Amigdalites Agudas ......................................................... 44
Índice
CUIDADOS PRIMÁRIOS
A Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância ............................................... 45
Situação da Saúde da Criança Brasileira ..................................................................... 49
Experiências dos Comitês Municipais de Combate à Mortalidade Infantil ......................... 55

NEFROLOGIA
Refluxo Vésico-ureteral: Atualização ............................................................................... 57
Glomerulopatias na Infância ........................................................................................ 60
Diagnóstico e Manejo das Hematúrias ......................................................................... 61

ADOLESCÊNCIA
Adolescência, Violência e Drogas ................................................................................ 67
Doenças Psicossomáticas ............................................................................................. 70
Prevenção da Gravidez na Adolescência - Uma Visão Interdisciplinar ............................... 73

TERAPIA INTENSIVA
Choque Séptico na Criança ........................................................................................ 79
Traumatismo Crânio-Encefálico ...................................................................................... 84
Insuficiência Respiratória Aguda ................................................................................... 89

ALERGIA
Asma no Lactente ....................................................................................................... 93
Prevenção das Doenças Alérgicas ................................................................................ 94
Rinite Alérgica ........................................................................................................... 95

ONCO HEMATOLOGIA
Emergências Oncológicas ........................................................................................... 97
Anemias .................................................................................................................. 101
A Criança com Púrpura ............................................................................................ 105

PRÁTICA PEDIÁTRICA - A visão do especialista


Noções de Oftalmologia para Pediatras ..................................................................... 109
Problemas Ortopédicos Comuns ................................................................................. 112
Síndrome da Respiração Oral .................................................................................... 113

CARDIOLOGIA E REUMATOLOGIA
Artrites Agudas ........................................................................................................ 121
Febre Reumática ....................................................................................................... 123
Avanços no Tratamento da Insuficiência Cardíaca Congestiva ....................................... 129

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 7


ÍNDICE
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

DEFESA PROFISSIONAL
O Pediatra e os Convênios ....................................................................................... 133
Cooperativas e Centrais de Convênios ....................................................................... 135
“Managed Care” ..................................................................................................... 138
A SBP e a Defesa Profissional ................................................................................... 139

EMERGÊNCIAS
Asma Aguda na Infância .......................................................................................... 143
Estado de Mal Epilético ............................................................................................ 148
Trauma Pediátrico ..................................................................................................... 152
Cetoacidose Diabética .............................................................................................. 163

PRÁTICA PEDIÁTRICA
Principais Dermatoses na Infância ............................................................................... 169
Abordagem da Cefaléia em Pediatria ........................................................................ 173
Dor Abdominal Recorrente ......................................................................................... 176
Problemas de Crescimento ......................................................................................... 180

ALEITAMENTO MATERNO
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e o Aleitamento Materno ............................... 185
O Aleitamento Materno e os Medicamentos ................................................................ 189
O Aleitamento Materno e a Prematuridade ................................................................. 192

NEUROLOGIA
Convulsões no Período Neonatal ............................................................................... 197
Distúrbios Paroxísticos de Origem não Epiléptica .......................................................... 199
Distúrbios do Déficit da Atenção - Hiperatividade: (DDAH) ............................................ 202

PNEUMOLOGIA
Tuberculose .............................................................................................................. 207
Pneumonias de Evolução Prolongada .......................................................................... 210
Bronquiolite Viral Aguda (BVA) ................................................................................... 213

GASTROENTEROLOGIA
Refluxo Gastroesofágico: Diagnóstico e Tratamento ....................................................... 217
Constipação na Criança ........................................................................................... 220
Avanços no Tratamento e Prevenção da Diarréia Aguda ............................................... 223

NUTRIÇÃO
Desnutrição .............................................................................................................. 227
Obesidade na Infância ............................................................................................. 232
Suplementação com Ferro e Vitamina A ...................................................................... 233
Anemia na Prematuridade ......................................................................................... 236

INFECTOLOGIA
Calendário Vacinal ................................................................................................... 241
Tratamento da Infecção pelo HIV em Crianças ............................................................ 243
Meningites Bacterianas ............................................................................................. 245

NEONATOLOGIA
Hiperbilirrubinemia do Recém-Nascido: Manejo ........................................................... 247
Anemias no Período Neonatal ................................................................................... 256
Dor no Recém Nascido ............................................................................................ 257
Diagnóstico Diferencial de Distress Respiratório no Recém-Nascido ................................. 259

8 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


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Diretorias SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA


(Triênio 1998 / 2000)

DR. LINCOLN MARCELO SILVEIRA FREIRE


Presidente
DR. PAULO ROBERTO ANTONACCI CARVALHO
Diretor do Curso de Reanimação Pediátrica

DR. CLÁUDIO LEONE DR. JOÃO DE MELO RÉGIS FILHO


1º Vice-Presidente Diretor de Programas Sociais

DRA. LUCIANA RODRIGUES SILVA DR. JEFFERSON PEDRO PIVA


2ª Vice-Presidente Editor do Jornal de Pediatria

DR. RICARDO DO RÊGO BARROS DRA. SARA LOPES VALENTIN


Secretário Geral Diretora de Benefícios

DRA. WÂNIA MARA DEL FÁVERO G. DA CRUZ DR. JOÃO CORIOLANO RÊGO BARROS
1ª Secretária Diretor do PRONAP

DR. EVANDRO ALVES DO PRADO DRA. ELIANE DE SOUZA


2º Secretário Diretora de Defesa Profissional

DR. FERNANDO ANTÔNIO S. WERNECK CORTES DR. MÁRIO SANTORO JÚNIOR


3º Secretário Diretor de Projetos Especiais

DRA. BLANCA ELENA RIOS GOMES BICA DR. HÉLCIO VILAÇA SIMÕES
1ª Tesoureira Diretor do CEXTEP

DRA. CONCEIÇÃO APARECIDA DE MATTOS SEGRE


DR. MILTON GENES
2º Tesoureiro
DR. NAVANTINO ALVES FILHO
Diretoria de Intercâmbio Internacional

DRA. ANA MARIA SEGURO MEYGE DR. JOSÉ HUGO LINS PESSOA
3ª Tesoureira
Diretor do GECHP

DR. EDUARDO DA SILVA VAZ DR. PEDRO CELINY RAMOS GARCIA


Diretor de Patrimônio Diretor de Relações Conesul

DR. DIRCEU SOLÉ DRA. MARIA YEDA SISO DE OLIVEIRA


Diretor de Cursos e Eventos DR. FERNANDO JOSÉ DE NÓBREGA
DR. REINALDO DE MENEZES MARTINS
DR. NELSON AUGUSTO ROSÁRIO FILHO Conselho Fiscal
Diretor Geral dos Departamentos Científicos
DRA. ELIANE BUARQUE DE FREITAS MACHADO
DR. RENATO SOIBELMANN PROCIANOY DR. PLÍNIO JOSÉ CAVALCANTE MONTEIRO
Diretor de Publicações DR. MAURÍCIO DIAS CARDOSO
DRA. NILZETE LIBERATO BRESOLIN
DRA. ALZIRA HELENA GOMES LOBO DR. ARMANDO JOSÉ FRANCO TEIXEIRA
Diretora do Curso de Reanimação Neonatal Comissão de Sindicância

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 9


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Diretorias
SOCIEDADE PARANAENSE DE PEDIATRIA
(Biênio 1998 / 1999)

DR. JOÃO GILBERTO SPROTTE MIRA


Presidente
DRA. REGINA BAGATIN
1ª Secretária

DR. DALTRO ZUNINO DR. CARLOS FERRI


1º Vice-Presidente 2º Secretário

DR. ALVARO LUIZ OLIVEIRA DR. DONIZETTI D. G. FILHO


2º Vice-Presidente 1º Tesoureiro

DR. GILBERTO SACILOTO DR. LUIZ ERNESTO PUJOL


3º Vice-Presidente 2º Tesoureiro

DR. LÚCIO ESTEVES DR. WILMAR MENDONÇA GUIMARÃES


4º Vice-Presidente Presidente de Honra

DRA. RAQUEL THOMAL


Secretária Geral

10 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


PROGRAMA CIENTÍFICO
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

11/10/99- 2ª feira 11/10/99- 2ª feira


MANHÃ
MANHÃ TARDE
TARDE
08h00 Mesa Redonda 14h00 Mesa Redonda
às 09h00 Segurança Infantil às 15h00 Cuidados Primários
• Coordenador: Wilson Maciel (SP) • Coordenador: Cláudio Leone (SP)
AIDIPI
Campanha Nacional de
Antônio Carvalho da Paixão (SE)
Prevenção de Acidentes
José Américo de Campos (MG) Programa de Redução
da Mortalidade Infantil
Conduta em Acidentes com Animais João Yunes (DF)
Peçonhentos
José Sabino de Oliveira (MG) Experiências dos Comitês
Municipais de Combate
Principais Enganos e Mitos à Mortalidade Infantil
no Atendimento Clínico de Vítimas Denise Siqueira de Carvalho (PR)
de Acidentes e Violência
Danilo Blank (RS)
09h00 Colóquio 15h00 Colóquio
às 10h00 Segurança Infantil às 16h00
Cuidados Primários
• Coordenador:Wilson Maciel (SP) • Coordenador: Cláudio Leone (SP)
Participantes: Participantes:
José Américo de Campos (MG) Antônio Carvalho da Paixão (SE)
José Sabino de Oliveira (MG) João Yunes (DF)
Danilo Blank (RS) Denise Siqueira de Carvalho (PR)
10h15 Mesa Redonda 16h15 Mesa Redonda
às 11h15 Otorrinolaringologia Pediátrica às 17h15 Nefrologia
• Coordenador: •Coordenador:
João de Melo Régis Filho (PE) José Maria Penido Silva (MG)
Deficiência Auditiva Avanços em Refluxo
Manoel de Nóbrega (SP) Vésico-ureteral
Manejo do Respirador Bucal Luiz Afonso Henrique Mariz (RJ)
Marcos Mocellin (PR) Glomerulopatias
Lesões da Cavidade Oral na Prática Diária
Luc Louis Maurice Weckx (SP) Júlio Toporovski (SP)
Diagnóstico e Conduta Diagnóstico e Manejo
nas Amigdalites Agudas das Hematúrias
João Gilberto Sprotte Mira (PR) Daltro Zunino (PR)

11h15 Colóquio 17h15 Colóquio


às 12h15 Otorrinolaringologia Pediátrica às 18h15 Nefrologia
• Coordenador: • Coordenador:
João de Melo Régis Filho (PE) José Maria Penido Silva (MG)
Participantes: Participantes:
Manoel de Nóbrega (SP) Luiz Afonso Henrique Mariz (RJ)
Marcos Mocellin (PR) Júlio Toporovski (SP)
Luc Louis Maurice Weckx (SP) Daltro Zunino (PR)
João Gilberto Sprotte Mira (PR)

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 11


PROGRAMA CIENTÍFICO
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

12/10/99- 3ª feira 12/10/99- 3ª feira


MANHÃ
MANHÃ TARDE
TARDE
08h00 Mesa Redonda 14h00 Mesa Redonda
às 09h00 Adolescência às 15h00 Alergia
• Coordenador:
• Coordenador:
Mário Santoro Júnior (SP)
Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Violência e Drogas Asma no lactente
Fernando Antônio Guimarães Ramos (MA) Maria Cecília Aguiar (RJ)

Doenças Psicossomáticas Prevenção das doenças alérgicas


Maria de Fátima Goulart Coutinho (RJ) Charles K. Naspitz (SP)

Prevenção da Gravidez Rinite alérgica: Manejo


Paulo César Pinho Ribeiro (MG) Francisco José Passos Soares (AL)

09h00 Colóquio 15h00 Colóquio


às 10h00 Adolescência às 16h00 Alergia
• Coordenador: • Coordenador:
Darci Vieira da Silva Bonetto (PR) Mário Santoro Júnior (SP)
Participantes: Participantes:
Fernando Antônio Guimarães Ramos (MA) Maria Cecília Aguiar (RJ)
Maria de Fátima Goulart Coutinho (RJ) Charles K. Naspitz (SP)
Paulo César Pinho Ribeiro (MG) Francisco José Passos Soares (AL)

10h15 Mesa Redonda 16h15 Mesa Redonda


às 11h15 Terapia Intensiva às 17h15 Onco Hematologia
• Coordenador: • Coordenador:
Izrail Cat (PR) Antônio Sérgio Petrilli (SP)

Choque séptico Emergências em Oncologia


Pedro Celiny Ramos Garcia (RS) Mara Albonei Dudeque Pianovski (PR)
A Criança com Anemia
Traumatismo Crânio-Encefálico
Francisco de Paula Ramos Pedrosa (PE)
Sérgio Augusto Cabral (RJ)
A Criança com Púrpura
Insuficiência Respiratória Aguda Sima Esther Ferman (RJ)
José Eduardo Carreiro (PR)

11h15 Colóquio 17h15 Colóquio


às 12h15 Terapia Intensiva às 18h15 Onco Hematologia
• Coordenador: Izrail Cat (PR) • Coordenador:
Antônio Sérgio Petrilli (SP)
Participantes:
Pedro Celiny Ramos Garcia (RS) Participantes:
Sérgio Augusto Cabral (RJ) Mara Albonei Dudeque Pianovski (PR)
José Eduardo Carreiro (PR) Francisco de Paula Ramos Pedrosa (PE)
Sima Esther Ferman (RJ)

12 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


PROGRAMA CIENTÍFICO
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13/10/99- 4ª feira 13/10/99- 4ª feira


MANHÃ
MANHÃ TARDE
TARDE
08h00 Mesa Redonda 14h00 Mesa Redonda
às 09h00 Prática Pediátrica – A visão do especialista às 15h00 Defesa Profissional
• Coordenador: • Coordenador:
Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF) Lincoln Marcelo Silveira Freire (MG)
O Pediatra e os Convênios
Problemas Oftalmológicos mais Comuns
Milton Macedo de Jesus (PR)
Maurício Brik (PR)
Cooperativas e Centrais de Convênios
Problemas Ortopédicos mais Comuns Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho (RJ)
Luiz Antônio M. Cunha (PR) “Managed Care” - Eduardo da Silva Vaz (RJ)
Síndrome de Respiração Oral A SBP e a Defesa Profissional
Floriano Peixoto Gomes de Sá (PR) Eliane de Souza (MG)

09h00 Colóquio 15h00 Colóquio


às 10h00 às 16h00 Defesa Profissional
Prática Pediátrica – A visão do especialista
• Coordenador: • Coordenador:
Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF) Lincoln Marcelo Silveira Freire (MG)
Participantes: Participantes:
Maurício Brik (PR) Milton Macedo de Jesus (PR)
Luiz Antônio M. Cunha (PR) Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho (RJ)
Floriano Peixoto Gomes de Sá (PR) Eduardo da Silva Vaz (RJ)
Eliane de Souza (MG)

10h15 Mesa Redonda 16h15 Mesa Redonda


às 11h15 Cardiologia e Reumatologia às 17h15 Emergências
• Coordenador: • Coordenador:
Maurício Laerte Silva (SC) Aramis Antonio Lopes Neto (RJ)
Diagnóstico Diferencial das Artrites Estado de Mal asmático
Agudas Mário Roberto Hirschheimer (SP)
Maria Odete Esteves Hilário (SP) Estado de Mal convulsivo
Doença Reumática Sérgio Antonio Antoniuk (PR)
Margarida de Fátima Fernandes Acidentes Domésticos
Carvalho (PR) Zuleide Muniz Alves (BA)
Avanços no Tratamento da Insuficiência Cetoacidose Diabética
Cardíaca Congestiva Romolo Sandrini Neto (PR)
Antônio Carlos de Camargo Carvalho (SP)
11h15 Colóquio 17h15 Colóquio
às 12h15 Cardiologia e Reumatologia às 18h15 Emergências
• Coordenador: • Coordenador:
Maurício Laerte Silva (SC) Aramis Antonio Lopes Neto (RJ)
Participantes: Participantes:
Maria Odete Esteves Hilário (SP) Mário Roberto Hirschheimer (SP)
Margarida de Fátima Fernandes Sérgio Antonio Antoniuk (PR)
Carvalho (PR) Zuleide Muniz Alves (BA)
Antônio Carlos de Camargo Carvalho (SP) Romolo Sandrini Neto (PR)

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 13


PROGRAMA CIENTÍFICO
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14/10/99- 5ª feira 14/10/99- 5ª feira


MANHÃ
MANHÃ TARDE
TARDE
08h00 Mesa Redonda 14h00 Mesa Redonda
às 09h00 Prática Pediátrica às 15h00 Neurologia
• Coordenador: • Coordenador:
Nelson de Carvalho Assis Barros (BA) Christovão de Castro Xavier (MG)
Principais Dermatoses na Infância Convulsões no Período Neonatal
Leide Parolin Marinoni (PR) Mitsuru Miyaki (PR)
Cefaléias Distúrbios Paroxísticos de Natureza
Alexandra Prufer de Queiróz C. Araújo (RJ) não Epiléptica - Fernando Kok (SP)
Dor Abdominal Recorrente Distúrbios do Déficit de Atenção
Dioclécio Campos Junior (DF) e Hiperatividade
Problemas do Crescimento José Luiz Dias Gherpelli (SP)
Marco Antonio Barbieri (SP)
09h00 Colóquio Colóquio
às 10h00 15h00
Prática Pediátrica às 16h00 Neurologia
• Coordenador: • Coordenador:
Nelson de Carvalho Assis Barros (BA) Christovão de Castro Xavier (MG)
Participantes: Participantes:
Leide Parolin Marinoni (PR) Mitsuru Miyaki (PR)
Alexandra Prufer de Queiróz C. Araújo (RJ) Fernando Kok (SP)
Dioclécio Campos Junior (DF) José Luiz Dias Gherpelli (SP)
Marco Antonio Barbieri (SP)

10h15 Mesa Redonda 16h15 Mesa Redonda


às 11h15 Aleitamento Materno às 17h15 Pneumologia
• Coordenador: • Coordenador:
Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Norberto Ludwig (SC)
A SBP e o Aleitamento materno A Tuberculose na Atualidade
Sônia Maria Salviano Matos de Alencar (DF) Clemax Couto Sant’Anna (RJ)
O Aleitamento Materno e os Medicamentos Pneumonia de Evolução Prolongada
Antônio Carlos Bagatin (PR) Vitor Costa Palazzo (PR)
O Aleitamento Materno e a Prematuridade Bronquiolites
Ângela Sara Jamusse de Brito (PR) José Dirceu Ribeiro (SP)

11h15 Colóquio 17h15 Colóquio


às 12h15 Aleitamento Materno às 18h15 Pneumologia
• Coordenador: • Coordenador:
Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Norberto Ludwig (SC)
Participantes:
Participantes:
Sônia Maria Salviano Matos de Alencar (DF)
Clemax Couto Sant’Anna (RJ)
Antônio Carlos Bagatin (PR)
Vitor Costa Palazzo (PR)
Ângela Sara Jamusse de Brito (PR)
José Dirceu Ribeiro (SP)

14 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


PROGRAMA CIENTÍFICO
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15/10/99- 6ª feira 15/10/99- 6ª feira


MANHÃ
MANHÃ TARDE
TARDE
08h00 Mesa Redonda 14h00 Mesa Redonda
às 09h00 Gastroenterologia às 15h00
Infectologia
• Coordenador:
• Coordenador:
Thêmis R. Silveira (RS)
Eduardo da Silva Carvalho (SP)
Refluxo Gastroesofágico:
Diagnóstico e Tratamento Calendário Vacinal Atual
Rosa Helena Porto Gusmão (PA) Reinaldo Menezes Martins (RJ)
Obstipação Intestinal Terapêutica Atual da AIDS
Mauro Batista de Morais (SP) Regina Célia Succi (SP)
Avanços no Tratamento da Diarréia Meningite Bacteriana
Aguda - Aristides Schier da Cruz (PR) Calil Kairalla Farhat (SP)

09h00 Colóquio 15h00 Colóquio


às 10h00 Gastroenterologia às 16h00 Infectologia
• Coordenador: • Coordenador:
Thêmis R. Silveira (RS) Eduardo da Silva Carvalho (SP)
Participantes: Participantes:
Rosa Helena Porto Gusmão (PA) Reinaldo de Menezes Martins (RJ)
Mauro Batista de Morais (SP) Regina Célia Succi (SP)
Aristides Schier da Cruz (PR) Calil Kairalla Farhat (SP)
Heliane Brant Machado Freire (MG)

10h15 Mesa Redonda 16h15 Mesa Redonda


às 11h15 Nutrição às 17h15 Neonatologia
• Coordenador: Ennio Leão (MG)
• Coordenador:
Desnutrição Benjamin Israel Kopelman (SP)
Fernando José de Nóbrega (SP) Icterícia: Manejo
Obesidade Navantino Alves Filho (MG)
Renato Junger de Oliveira (PB) Anemias no Período Neonatal
Flávio Adolfo Costa Vaz (SP)
Suplementação com Vitamina A
e Ferro Dor no Recém Nascido
Suzana de Souza Queiroz (SP) Renato Soibelmann Procianoy (RS)
Diagnóstico Diferencial do Desconforto
Anemia no Prematuro Respiratório
Luis Eduardo Vaz Miranda (RJ) Wilmar Mendonça Guimarães (PR)
11h15 Colóquio 17h15 Colóquio
às 12h15 às 18h15 Neonatologia
Nutrição
• Coordenador: Ennio Leão (MG) • Coordenador:
Benjamin Israel Kopelman (SP)
Participantes:
Fernando José de Nóbrega (SP) Participantes:
Renato Junger de Oliveira (PB) Navantino Alves Filho (MG)
Suzana de Souza Queiroz (SP) Flávio Adolfo Costa Vaz (SP)
Luis Eduardo Vaz Miranda (RJ) Renato Soibelmann Procianoy (RS)
Wilmar Mendonça Guimarães (PR)

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 15


16 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA
Professores
PROFESSORES
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Alexandra Prufer de Queiroz C. Araújo Benjamin Israel Kopelman


Professora de Neuropediatria da UFRJ Professor Titular do Departamento de Pediatria da UNIFESP/EPM
Mestrado em Pediatria – UFRJ Coordenador da Pós-Graduação em Pediatria da UNIFESP/EPM
Doutorado em Neurologia – UFF
Membro do Departamento de Neuropediatria Calil Kairalla Farhat
da Sociedade Brasileira Professor Titular de Pediatria UNIFESP/EPM
de Pediatria Professor Titular da Faculdade de Medicina de Marília
Membro do Comitê de Neuropediatria da Sociedade
de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro Charles K. Naspitz
Professor Titular da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica
Anamaria Cavalcante e Silva e Reumatologia do Departamento de Pediatria da
Médica Pediatra UNIFESP/Escola Paulista de Medicina
Mestre em Saúde Pública pela UFC
Christovão de Castro Xavier
Diretora do Hospital Infantil Albert Sabin da Secretaria de Saúde
Neurologista Infantil do Hospital Felício Rocho, do Centro Geral
do Ceará Professora do Curso de Pós-Graduação em Saúde da Família
da Universidade de Fortaleza. de Pediatria e do IPSEMG
Presidente da ABENEP – Associação Brasileira de Neurologia
Angela Sara Jamusse de Brito e Psiquiatria Infantil – Capítulo MG
Professor Adjunto do Departamento Materno Infantil da Universidade Membro do Departamento de Neurologia da Sociedade Brasileira
Estadual de Londrina de Pediatria
Neonatologista
Cláudio Leone
Antonio Carlos Bagatin Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP
Professor Assistente do Departamento de Pediatria da UFPR 1º Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Chefe da Unidade de Neonatologia do Hospital de Clínicas da UFPR Membro do Departamento de Cuidados Primários
Mestre em Pediatria pela UFPR da Sociedade Brasileira de Pediatria
Antônio Carlos de Camargo Carvalho
Clemax do Couto Sant’anna
Professor Titular de Cardiologia e Chefe do Setor de Cardiologia Pediátrica
Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade
do Departamento de Pediatria da UNIFESP/EPM
de Medicina da UFRJ
Antônio Carvalho da Paixão Membro do Comitê de Doenças do Aparelho Respiratório da Sociedade
Mestrado e doutorado em Pediatria – USP / Ribeirão Preto de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro
Professor Adjunto – Doutor de Pediatria – Universidade Federal de Sergipe
Membro do Departamento Científico de Cuidados Primários da Sociedade Daltro Zunino
Brasileira de Pediatria Professor colaborador da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná
Médico do Serviço de Nefrologia e Pediatria do Hospital Universitário
Antônio Márcio Junqueira Lisboa Evangélico de Curitiba
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Ex-Presidente da Sociedade de Pediatria de Brasília Danilo Blank
Professor Titular da Universidade de Brasília Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Ex-Presidente da Academia de Medicina de Brasília Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Membro Honorário da Academia Nacional de Medicina Membro do Departamento Científico de Segurança da Criança
Membro do Conselho Acadêmico da Sociedade Brasileira de Pediatria e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Ex-Presidente da Sociedade Latino Americana de Perinatologia
Darci Vieira da Silva Bonetto
Antônio Sérgio Petrilli Professora de Pediatria da Faculdade de Medicina PUC/PR
Médico Oncologista Pediátrico Presidente do Departamento de Adolescência da Sociedade Brasileira
Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Pediatria.
de São Paulo – Escola Paulista de Medicina UNIFESP/EPM Especialista em Adolescência
Diretor Geral do Instituto de Oncologia Pediátrica do Grupo de Apoio Coordenadora do Curso de Pós Graduação - Adolescência - PUC/PR
ao Adolescente e à Criança com Câncer-UNIFESP/EPM
Denise Siqueira de Carvalho
Aramis Antônio Lopes Neto
Médica Epidemiologista da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba
Diretor de Defesa das Direitos da Criança e do Adolescente
Professora Assistente do Departamento de Saúde Comunitária da
da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro
Universidade Federal do Paraná
Membro do Departamento de Segurança Infantil da Sociedade
Membro do Comitê Pró Vida de Prevenção da Mortalidade
Brasileira de Pediatria
Diretor de Divisão Médica do Hospital Municipal N. Srª do Loreto-RJ Materno Infantil de Curitiba

Aristides Schier da Cruz Dioclécio Campos Júnior


Professor adjunto Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade Professor Titular de Pediatria da Universidade de Brasília
Evangélica de Medicina do Paraná - Chefe do Serviço de Pediatria do Hospital Universitário – UnB
Membro do Departamento de Gastroenterologia da SBP Presidente do Departamento Científico de Pediatria Ambulatorial
Presidente do Departamento de Gastroenterologia da SPP da Sociedade Brasileira de Pediatria

Eduardo da Silva Vaz


Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho Diretor da Sociedade Brasileira de Pediatria
Presidente do Departamento de Defesa Profissional Vice-Presidente da AMB
da Sociedade Brasileira de Pediatria Membro do Departamento de Defesa Profissional
Conselheiro do Conselho Federal de Medicina da Sociedade Brasileira de Pediatria
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro Conselheiro do CRMRJ

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 17


PROFESSORES
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Eduardo da Silva Carvalho João de Melo Régis


Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Infectologia Professor Adjunto lV e Regente da Disciplina de Doenças Infecciosas
Pediátrica da UNIFESP/EPM e Parasitárias da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Presidente do Departamento de Infectologia de Pernambuco – UPE;
da Sociedade Brasileira de Pediatria Membro do Departamento de Infectologia Pediátrica da Sociedade
Brasileira de Pediatria.
Eliane de Souza
Diretora de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Pediatria João Gilberto Sprote Mira
Vice-Presidente da Federação Nacional dos Médicos Presidente da Sociedade Paranaense de Pediatria
de Minas Gerais/Espírito Santo Professor Adjunto Cadeira Pediatria Faculdade de Medicina da UFPR
Conselheira do Conselho Regional de Medicina/MG Professor Responsável pelo Setor de Otorrino Pediatria
Ex-Presidente do Sindicato dos Médicos de Minas Gerais Professor Responsável pelo Departamento de Oftalmo Otorrino
da Faculdade de Medicina da UFPR
Ennio Leão
João Yunes
Membro do Conselho Acadêmico da Sociedade Brasileira de Pediatria
Secretário de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde
Professor Emérito de Pediatria da UFMG
Professor da Faculdade de Saúde Pública de São Paulo
Fernando Antônio Guimarães Ramos
José Américo de Campos
Prof. Doutor em Pediatria pela UFRJ (Área da Adolescência)
Presidente do Departamento Científico de Segurança da Criança
Professor Adjunto do Departamento de Medicina III
e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria
da UFMA (Área da Adolescência) Presidente do Departamento Científico de Segurança da Criança
Médico de Adolescência – Título de Habilitação conferido pela SBP/AMB e do Adolescente da Sociedade Mineira de Pediatria
Membro do Departamento Científico de Adolescência da Sociedade
Brasileira de Pediatria José Dirceu Ribeiro
Presidente da Sociedade de Puericultura e Pediatria do Maranhão Mestre Doutor em Pediatria.
Membro Titular do Conselho Estadual de Direitos da Criança Coordenador da Pós-Graduação em Pediatria – FCM – UNICAMP.
e do Adolescente
José Eduardo Carreiro
Chefe do Departamento de Pediatria da UFMA.
Mestre em Pediatria
Fernando José de Nóbrega Professor Assistente do Departamento de Pediatria da UFPR
Professor Titular do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Supervisor da UTI do Hospital de Clínicas da UFPR
São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM (aposentado) José Luiz Dias Gherpelli
Diretor Técnico do Departamento de Saúde do Núcleo de Nutrição do Livre Docente em Neurologia Infantil pela FMUSP
Centro de Referência da Saúde da Mulher e de Nutrição, Alimentação Presidente do Departamento de Neurologia da Sociedade Brasileira
e Desenvolvimento Infantil da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo de Pediatria
Presidente do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira Médico do Serviço de Neurologia Infantil do Hospital das Clínicas FMUSP
de Pediatria.
Diretor Executivo da International Society of Pediatric Nutrition José Maria Penido Silva
Vice-Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria
Fernando Kok Coordenador da Residência Médica de Nefrologia do Hospital
Médico Assistente do Serviço de Neurologia Infantil do HC – FMUSP. das Clínicas da UFMG
Doutor em Neurologia pela FMUSP. Presidente do Departamento Científico de Nefrologia Pediátrica
Pós Doutorado em Neurogenética pela Universidade de Johns Hopkins USA da Sociedade Brasileira de Pediatria
Flávio Adolfo Costa Vaz Professor Assistente de Pediatria da UFMG
Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Coordenador da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital
de São Paulo das Clínicas da UFMG
Chefe do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina José Sabino de Oliveira
da Universidade de São Paulo Professor Assistente do Departamento de Pediatria da UFMG
Floriano Peixoto Gomes de Sá Intensivista e Coordenador do Neocenter
Ex-professor de Fisiologia Oral da UFPR Intensivista do Hospital Governador Israel Pinheiro – IPSEMG
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial Julio Toporovski
Fundador e Ex-presidente da Associação Paranaense de Ortopedia Maxilar Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas
Ex-presidente da Associação Brasileira de Odontologia – seção do PR da Santa Casa de São Paulo
Autor do Livro “As Bases Fisiológicas da Ortopedia Maxilar”
Coordenador da Unidade de Nefrologia Infantil da
(2ª Edição – Junho de 1999)
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Francisco de Paula Ramos Pedrosa Presidente do Departamento de Nefrologia da Sociedade
Chefe do Serviço de Oncohematologia Pediátrico do Instituto Materno de Pediatria de São Paulo
Infantil de Pernambuco – IMIP e do Centro de Hematologia e Oncologia Presidente do Departamento de Nefrologia Infantil
Pediátrica – CEHOPE da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Francisco José Passos Soares Leide Parolin Marinoni


Doutor em Pediatria pela UNIFESP Professor Adjunto do Departamento de Pediatria – UFPR
Professor Adjunto do Departamento de Tocoginecologia e Pediatria Responsável pelo Serviço de Dermatologia Pediátrica do Departamento
da Universidade Federal de Alagoas - UFAL. de Pediatria no Hospital de Clínicas
Membro do Departamento de Alergia e Imunologia Membro do Departamento de Dermatologia da Sociedade Brasileira de
da Sociedade Brasileira de Pediatria. Pediatria e Presidente do Comitê da Sociedade Paranaense de Pediatria

Heliane Brant Machado Freire Lincoln Marcelo Silveira Freire


Professor Adjunto – Doutor do Departamento de Pediatria da UFMG Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Membro do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira Vice-Presidente da Associação Médica Brasileira
de Pediatria
Luc Weckx
Izrail Cat Livre-Docente em Otorrinolaringologia
Responsável pela UTI Pediátrica do Departamento da UFPR Chefe da Disciplina em Pediatria UNIFESP – EPM
Prof. Titular do Departamento de Pediatria da UFPR Presidente da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (SBORL)

18 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


PROFESSORES
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Luis Eduardo Vaz Miranda Maurício Laerte Silva


Diretor Médico do Centro de Prematuros do Estado do Rio de Janeiro Cardiologista Pediátrico do Hospital Infantil Joana de Gusmão
Membro do Comitê de Perinatologia da Sociedade de Pediatria do Estado e do Hospital Universitário da UFSC – Florianópolis
do Rio de Janeiro Membro e Secretário do Departamento de Cardiologia da SBP
Mestrando em Ciências Médicas da UFSC – Florianópolis
Luiz Afonso Henrique Mariz Ex Fellow em Pesquisa Perinatal do NIH – Bethesda, Maryland - USA
Professor Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da UFRJ Mauro Batista de Morais
Diretor do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira Professor Adjunto Doutor e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia
Membro do Departamento de Nefrologia da Sociedade Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina
Brasileira de Pediatria
Membro do Comitê de Nefrologia da Sociedade de Pediatria Milton Macedo de Jesus
do Estado do Rio de Janeiro Membro do Departamento de Defesa Profissional
da Sociedade Brasileira de Pediatria
Luiz Antonio M. Cunha Vice-diretor do Departamento de Convênios da Associação
Chefe do Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital Infantil e Hospital Médica de Londrina
de Clínicas da UFPR
Mestre em Cirurgia Pediátrica pela UFPR Mitsuru Miyaki
Doutor pela Escola Paulista de Medicina Professor Titular do Departamento de Pediatria da UFPR
Chefe da UTI Neonatal do Hospital de Clínicas da UFPR
Manoel de Nóbrega
Mestre em Otorrino – UNIFESP/EPM Navantino Alves Filho
Presidente do Departamento de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira Professor Titular de Pediatria e Regente de Neonatologia da Faculdade
de Pediatria - Triênio 1998 - 2000 de Ciências Médicas de Minas Gerais

Mara Albonei Dudeque Pianovski Nelson de Carvalho Assis Barros


Mestre em Pediatria Professor Titular de Pediatria da Escola Baiana de Medicina
e Saúde Pública.
Professora Assistente Responsável pelo Serviço de Hematopediatria
Presidente do Conselho Acadêmico da Sociedade Brasileira de Pediatria.
do Hospital de Clínicas da UFPR
Norberto Ludwig
Marco Antonio Barbieri
Médico Pneumologista Infantil do Hospital Joana de Gusmão
Professor Titular do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade Presidente do Comitê de Pneumologia da Sociedade Catarinense
de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo de Pediatria
Marcos Mocellin Coordenador do Programa de Fibrose Cística da Secretaria da Saúde
Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da UFPR do Estado de Santa Catarina

Paulo César Pinho Ribeiro


Margarida de Fátima Fernandes Carvalho
Pediatra e Hebiatra
Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP
Secretário da Associação Brasileira de Adolescência (ASBRA)
Professora Adjunta de Pediatria da Universidade Estadual de Londrina
Preceptor do Curso de Especialização em Adolescência da Faculdade
Presidente do Comitê de Reumatologia da Sociedade Paranaense de Ciências Médicas de Minas Gerais
de Pediatria Membro da Sociedade Brasileira e Mineira de Pediatria
Membro do Departamento de Reumatologia da Sociedade Brasileira e da Society for Adolescent Medicine
de Pediatria. Membro do Departamento de Adolescência da Sociedade Brasileira
de Pediatria
Maria Cecília Aguiar
Chefe do Serviço de Alergia e Imunologia da Policlínica de Botafogo Pedro Celiny Ramos Garcia
Membro do Departamento de Alergia e Imunologia da Sociedade Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina
Brasileira de Pediatria da Universidade de São Paulo – USP.
Membro do Comitê de Alergia e Imunologia da Sociedade de Pediatria Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade
do Estado do Rio de Janeiro Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS.
Mestre em Alergia pela Universidade de Minnesotta (USA) Chefe do Serviço de Pediatria Intensiva e Emergência
do Hospital São Lucas da PUCRS.
Maria de Fátima Goulart Coutinho
Mestre em Pediatria pela UFRJ Regina Célia Succi
Especialista em Pediatria com Habilitação em Adolescência Professor Adjunto de Pediatria da UNIFESP/EPM
pela Sociedade Brasileira de Pediatria Chefe do Setor de AIDS Pediátrica da UNIFESP/EPM
Coordenadora do Curso de Especialização em Adolescência da UFRJ

Maria Odete Esteves Hilário Reinaldo de Menezes Martins


Professora Adjunto e Chefe da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica Presidente do Comitê de Infectologia da Sociedade de Pediatria \do
e Reumatologia do Departamento de Pediatria – UNIFESP – EPM Estado do Rio de Janeiro
Presidente do XII Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica
Mario Roberto Hirschheimer Membro da Comissão Assessora de Imunizações
Médico da Clínica Pediátrica do Hospital do Servidor Público Municipal do Ministério da Saúde
de São Paulo e da Unidade de Primeiro Atendimento do Hospital Israelita
Albert Einstein Renato Junger de Oliveira
Coordenador dos Departamentos Científicos da Sociedade de Pediatria de Especialista em Endocrinologia pela SBEN
São Paulo e Membro do Departamento de Terapia Intensiva da Sociedade Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Brasileira de Pediatria. Doutor em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina
Professor de Pediatria da Universidade Federal da Paraíba.
Mário Santoro Júnior Membro do Departamento de Endocrinologia da Sociedade Brasileira
Doutor em Medicina pela FMUSP de Pediatria.
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Ex-Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo Renato S. Procianoy
Diretor Clínico do Hospital Cândido Fontoura Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Maurício Brik Coordenador do Curso de Pós Graduação em Pediatria da UFRGS.
Médico pela FMUFPR Chefe da Unidade de Neonatologia do Hospital de Clínicas
Doutor em Medicina pela UNICAMP de Porto Alegre.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 19


PROFESSORES
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Romolo Sandrini Neto Suzana de Souza Queiroz


Professor Titular de Pediatria da UFPR Professor-Livre Docente Adjunto da Pós-Graduação do Departamento
Chefe do Serviço de Endocrinologia do Departamento de Pediatria de Pediatria e do Centro de Referência da Saúde da Mulher, Nutrição,
da UFPR Alimentação e Desenvolvimento Infantil da Secretaria da Saúde do Estado
Vice-reitor da UFPR de São Paulo
Rosa Helena Porto Gusmão Membro de Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira
Professor Adjunto de Pediatria da Universidade do Estado do Pará de Pediatria
Doutora em Pediatria pela EPM
Pesquisadora Associada ao Instituto Evandro Chagas Thêmis Reverbel da Silveira
Pós-Doutorado no Center For Pediatric Reseach Virgínia, USA Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Federal
Sérgio Augusto Cabral do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Chefe de Clínica do Berçário de Alto Risco Coordenadora do Programa de Transplante Hepático Infantil do Hospital
do Hospital Servidores do Estado de Clínicas de Porto Alegre – HCPA.
Diretor Médico do CTI Pediátrico da Clínica AMIU Coordenadora de Pesquisa e Pós Graduação do HCPA
Membro do Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica da Sociedade
Brasileira de Pediatria
Vitor Costa Palazzo
Sérgio Antonio Antoniuk Pediatra e Intensivista do Hospital Infantil Pequeno Príncipe de Curitiba
Professor Assistente da Disciplina de Neurologia do Departamento Neonatologista da Maternidade Nossa Senhora de Fátima de Curitiba
de Pediatria da UFPR
Chefe do Serviço de Neuropediatria do Hospital Nossa Senhora
Wilmar Mendonça Guimarães
das Graças de Curitiba
Chefe da UTI Neonatal do Hospital Infantil Pequeno Príncipe
Médico Neuropediatra co-coordenador do CENEP (Centro de
Neuropediatria do Hospital de Clínicas). Responsável pelo ambulatório
de Cefaléia, Neurocisticercose, Convulsão Febril e Dificuldade Wilson Maciel
de Aprendizagem. Professor Livre-Docente de Pediatria Social do Departamento de Pediatria
UNIFESP-EPM (aposentado)
Sima Esther Ferman
Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da UNIFESP/EPM
Chefe do Serviço de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional do Câncer
Membro do Comitê de Oncohematologia da Sociedade de Pediatria (aposentado)
do Estado do Rio de Janeiro Ex-Estagiário do Centro Internacional da Criança – Paris/França
Presidente do Departamento de Segurança Infantil
Sônia Maria Salviano Matos de Alencar da Sociedade Brasileira de Pediatria
Presidente do Departamento Científico do Aleitamento Materno da SBP
Coordenadora do Centro de Referência do Banco de Leite Materno do DF
BLH/HRT Zuleide Muniz Alves
Membro da Comissão Nacional de Bancos de Leite Humano Pediatra da Emergência do Hospital Geral do Estado
do Ministério da Saúde Membro do Departamento Científico de Segurança na Infância
Consultora em Aleitamento Materno da Secretaria de Políticas de Saúde e Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria.
do Ministério da Saúde Médica do Hospital Ana Nery ( INAMPS)

20 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


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56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 21


22 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA
Segurança Infantil
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Campanha Nacional de Prevenção de Acidentes


e Violência na Infância e Adolescência
JOSÉ AMÉRICO DE CAMPOS

INTRODUÇÃO fundamentais na conduta médica do Pediatra. A


atual Presidência da SBP, preocupada com ações
Acidentes e violências configuram como “problema”
prioritárias que vão beneficiar a criança, resolveu
de educação preventiva e de saúde pública de
por ações educativas e preventivas gerar “SAÚDE
grande magnitude no Brasil. Ele existe em maior ou
E BEM ESTAR SOCIAL”, diminuindo os acidentes e
menor incidência em todos os países. É tão antigo
violências (causas externas) em diferentes faixas
quanto o aparecimento do homem na Terra. Consti-
etárias do nascimento à adolescência. Iniciou-se
tui a primeira causa de morte a partir do terceiro
com grande credibilidade e dinamismo da SBP em
ano de vida até o adulto jovem produzindo grande
todos os estados brasileiros, através das Filiadas a
ônus para a sociedade e causando forte impacto na
“CAMPANHA NACIONAL DE PREVENÇÃO DE
morbimortalidade da produção brasileira.
ACIDENTES E VIOLÊNCIA NA INFÂNCIA E ADO-
Apesar disso ainda necessita cada vez mais de ações LESCÊNCIA” com lançamento no dia 12 de outu-
preventivas por parte da comunidade e de uma bro de 1998.
Política nacional eficiente e efetiva para redução
Esta Campanha propõe através de estratégias, cola-
dessa morbimortalidade. A Sociedade Brasileira de
borar para articular a FORMULAÇÃO e AÇÃO de
Pediatria (SBP) vem ao longo dos anos, através de
política Nacional de redução da morbimortalidade
várias ações e de suas Filiadas, promovendo a pre-
por acidentes e violência. A abrangência das ações
venção de acidentes e violência na infância, adoles-
propostas é ampla e requer envolvimento de TODA
cência e juventude.
A SOCIEDADE, PODER PÚBLICO, PAIS, RESPON-
Alguns dos marcos na prevenção de acidentes e SÁVEIS, EDUCADORES, ORGANIZAÇÕES NACIO-
violência na infância e adolescência dentro da SBP: NAIS E INTERNACIONAIS e muito especialmente
OS PEDIATRAS.
• Criação dos Comitês, os atuais Departamentos
Científicos, todos com interfaces com a biosse- É importante salientar que este aspecto da preven-
gurança. O Departamento de Acidentes com iní- ção existem interfaces de possível atuação em todas
cio em 1969, atual Departamento Científico de as especialidades pediátricas.
Segurança da Criança e do Adolescente, teve Considerando-se que ACIDENTES e VIOLÊNCIA SÃO
seu primeiro Congresso Brasileiro de Acidentes e EVITÁVEIS (slogan da Campanha), o envolvimento
Intoxicações na Infância juntamente com o III Con- de todos os setores na assistência global da popu-
gresso Brasileiro de Toxicologia em Belo Horizon- lação alvo, numa abordagem bio-psico-social é fun-
te - agosto de 1983. Nele foram apresentados damental.
trabalhados dos pioneiros Centros de Controle de
Intoxicações de São Paulo e Minas Gerais além Desde seu lançamento em todos os Estados e vários
de aspectos educativos de prevenção de aciden- Municípios, sua consolidação, seus desdobramentos
tes nas escolas de Educação para o Trânsito e a com projetos piloto de execução testadas e avalia-
prevenção de acidentes na infância, dentre ou- das em suas faces evolutivas, além de formação de
tros. Os Congressos Brasileiros e Regionais têm núcleos de ações preventivas, a Campanha tem
sentido nos últimos anos a necessidade de con- crescido de modo a atingir gradativamente os objeti-
templar cada vez mais os aspectos preventivos e vos propostos.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 23


Segurança Infantil
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Trata-se de ações preventivas em todos os níveis, • Entrosamento entre os Departamentos Científicos


com prioridade de prevenção primária, não se es- envolvidos.
quecendo, quando necessário, da prevenção secun- • Responsabilidade e iniciativa das pessoas
dária e mesmo terciária. engajadas na organização.
• Apoio de empresas relacionadas à área de saúde,
educação e social.
FILOSOFIA DAS AÇÕES
• Apoio Ministerial na área da Educação, Saúde,
A filosofia da Campanha, imprimida pela SBP é Justiça quando solicitado.
dinâmica e abrangente com ações pautadas pela
• Receptividade por parte da sociedade como um
sociedade e ética. Sua abrangência é total, inde-
todo, comunidade em geral e pediátrica de modo
pendente de credo, raça, classe sócio econômica
específico.
cultural e regiões, valorizando a experiência e co-
nhecimento dos especialistas em cada área de atu- • Ações para manter a democracia e cidadania.
ação. Prioriza-se as ações que visam atingir crianças • Patrocínio de ações dos Departamentos Científicos,
e adolescentes das periferias das cidades, do meio comprometido com os aspectos preventivos de
rural, regiões indígenas e aquelas com alto índice biossegurança e defesa da criança e do adolescente.
de analfabetismo, aumentando significativamente o
público alvo.
FATORES QUE DIFICULTAM
AS AÇÕES
ESTRATÉGIAS
• Falta de diagnóstico mais preciso da situação atual
Dentre as estratégias, além de planejar, articular a a nível de Brasil em relação aos acidentes e violên-
formulação e ações, lembra-se a todos envolvidos a cias.
necessidade de se dar tom positivo nas ações pre-
• A grande extensão territorial a ser atingida pela
ventivas e ao projeto político com coerência interna
Campanha.
e externa. Pode citar que nas ações já executadas
observou-se: • Desigualdade sócio econômica, de educação (anal-
fabetismo) de saúde (patologias que facilitam os
a) Valorizar e articular com iniciativas e organiza- acidentes e violências).
ções já existentes e dispersas, após diagnosticá-las
• Desemprego e recessão, baixa renda gerando
e analisá-las em seus aspectos positivos.
situações de acidentes e aumentando grau de vio-
b) Manter cooperação técnica e científica com orga- lência.
nizações internacionais e nacionais e países que • Descontinuidade de ações, com retardo em cum-
têm políticas pertinentes aos objetivos de redução prir metas propostas.
da morbimortalidade por causas externas.
c) Sinalizar a limitação de nossa abrangência soli-
citando e/ou dando apoio a todas as iniciativas
CONSOLIDAÇÃO DA CAMPANHA
que beneficiam a criança e o adolescente. Planejamento, confecção e distribuição racionaliza-
da de material da Campanha: logotipo, slogan,
d) Diagnosticar “problemas” e fatores que favorecem
informação detalhada sobra a campanha através de
as ações preventivas ou fatores que as dificultam,
mensagem da Presidência da SBP com dados
priorizando os primeiros e eliminando os segundos. motivadores que facilitaram a motivação dos pedia-
tras, mídia e a sociedade em geral para participa-
ção ativa na Campanha.
FATORES QUE FAVORECEM AS
AÇÕES PROJETOS PILOTO
• Dinamismo, credibilidade, organização e determi- • Bebês de risco (Paraná) - Projeto em fase de exe-
nação por parte da SOCIEDADE BRASILEIRA DE cução.
PEDIATRIA e de suas Filiadas. Além da sua infra- • Comunidade Segura (Paraisópolis - SP) - Projeto
estrutura utilizada. em fase de execução.

24 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Segurança Infantil
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• Segurança nos parques (MG) - Projeto em fase de • A prevenção de acidentes no ensino nas residên-
execução. cias de pediatras (RJ) - Projeto em execução.
• Biossegurança em hospitais infantis (MG / BA) - • Projeto de estruturação da biblioteca da SBP e
Projeto em fase de execução - 1ª fase concluída. Filiadas em relação à biossegurança e Bancos de
• Prevenção de acidentes e violência em cidades de Dados, fitas de vídeo, artigos, home page - projeto
grande porte (Belo Horizonte - MG) - Projeto em fase em planejamento.
de execução. • Biossegurança em creches de Belo Horizonte (mo-
• Prevenção de acidentes e violência no transporte - delo) (MG) - projeto em execução.
Transitolândia - Parceria SBP e Polícia Militar - 5º • Projeto criança e meio ambiente prevenção - estu-
Batalhão (Belo Horizonte - MG) - Projeto já existente do de riscos: surdez, cegueira, intoxicações e
- Atividades Diárias.
pneumopatias - Projeto em planejamento.
• Maternidade Segura - Odete Valadares (Belo Ho-
• Interfaces da biossegurança e especialidades mé-
rizonte - MG) - Projeto em planejamento.
dicas: Projeto para identificação de ações preventi-
• Escola Saudável IMACO (MG / RS) - Projeto em vas a nível de Brasil - projeto em planejamento
execução. (MG / PR).
• Biossegurança do Campus da Saúde - Hospital • Campanha na mídia: TV Escola - TV Futura - Pro-
Universitário (Belo Horizonte - MG) - Projeto em jeto em planejamento (SBP MG / SP / RJ/ RS).
execução.
• Inclusão de ações de prevenção de acidentes e Bibliografia
violência entre os pré-requisitos do projeto “Prefeitura
01 - Anais do III Congresso de Toxicologia e I Congresso Bra-
e ou Cidade Amiga da Criança”. Participação de sileiro de Acidentes na Infância.
universitários - Internato rural (Belo Horizonte - MG) 02 - Histórico e Memória do Comitê de Acidentes, atual Depar-
- Projeto em planejamento. tamento Científico de Segurança da Criança e do adoles-
cente.
• Inclusão de prevenção de acidentes e violência 03 - Campanha de Prevenção de Acidentes 1998 - Relatório
como ação básica de saúde proposta SBP ao Mi- da Assessoria de Comunicação da SBP.
04 - Mensagem do Presidente aos Pediatras sobre a Campa-
nistério da Saúde - Projeto em planejamento, já com nha de Prevenção de acidentes de 1998.
a sugestão feita oficialmente pela SBP. 05 - Relatórios e Atas de Reuniões sobre a campanha.

Conduta nos Acidentes por Animais Peçonhentos


JOSÉ SABINO DE OLIVEIRA

1. ACIDENTE BOTRÓPICO 1.1.2.2. Alívio da dor: usar analgésicos comuns,


como Dipirona 10 mg/kg, a cada seis horas, para
1.1. Tratamento crianças. Poderá ser usado morfina (Dimorf®) se a
1.1.1. Específico: soroterapia o mais rápido possí- dor for muito intensa, 0,2-0,5 mg/kg, cada quatro
vel (Quadro 1) com soro antibotrópico, preferenci- a seis horas, endovenoso.
almente antibotrópico crotálico ou antibotrópico 1.1.2.3. Manter uma boa hidratação com diurese
laquético. de 1 a 2 ml/kg/hora
1.1.2. Geral:
1.1.2.4. Antibioticoterapia: usar quando houver evi-
1.1.2.1. Manter o segmento corporal picado esten- dência de infecção. As bactérias mais freqüentemente
dido ou elevado para facilitar a drenagem postural isoladas nas lesões são: Morganella Morganii,

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 25


Segurança Infantil
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Escherichia Coli, Providência-sp e Streptococo do 1.1.2.7. Distúrbios respiratórios que demandam ven-
grupo D. Geralmente são sensíveis aos tilação mecânica são pouco freqüentes.
aminoglicosídeos nas doses habituais. Se houver
1.1.2.8. Tranqüilizar a criança e a família quanto à
suspeita de anaeróbios, usar clindamicina e/ou
gravidade do caso.
metronidazol.

1.1.2.5. Fasciotomia raramente está indicada. O 1.2. Prognóstico


mais freqüente é o tratamento local, debridamento e O prognóstico no acidente botrópico é bom, com
drenagem de abscessos. mortalidade abaixo de 1% dos casos tratados. Há
1.1.2.6. A correção da anemia, distúrbios eletro- possibilidade de seqüelas anatômicas locais e funcio-
líticos e ácido-básico, quando necessários, devem nais, como insuficiência renal, que na maioria dos
ser realizados. casos é reversível.

Quadro 1 - Acidente Botrópico: Soroterapia

Manifestações Classificação
Leve Moderada Grave
Dor – Edema Equimose ausentes ou discretos Evidentes intensos
Anúria
Choque ausentes ausentes presentes
Hemorragia grave
Tempo de Coagulacão normal ou alterado normal ou alterado normal ou alterado

Soroterapia 2 a 4 ampolas 4 a 8 ampolas 12 ampolas


(SAB/SABC/SABL)

Obs: o tempo de coagulação alterado por mais de 24 horas indica uma nova dose de 2 ampolas de soro.
Fonte: Ministério da Saúde, 1998.

2. ACIDENTE CROTÁLICO 2.1.2.2. Cuidados gerais: corrigir anemia, distúrbios


eletrolíticos, suporte ventilatório. Há raros casos descri-
2.1. Tratamento
tos de insuficiência respiratória por ação bloqueadora
2.1.1. Específico: soro anticrotálico ou antibotrópico- neuromuscular da toxina. Quando ocorre a insuficiên-
crotálico (Quadro 2) cia renal, deve ser iniciado a diálise peritonial.
2.1.2. Geral 2.1.2.3. Alívio da dor: geralmente não é intensa e
2.1.2.1. Manter hidratação adequada, diurese em de fácil controle.
1 a 2 ml/kg/hora. Pode ser usado manitol a 20% 2.1.2.4. Procurar orientar a criança e a família, tran-
5 ml/kg, se persistir oligúria usar furosemida 1 mg/ qüilizando-os.
kg/dose até de seis e seis horas. Procurar manter o
2.2. Prognóstico
pH urinário acima de 6.5 para evitar a precipitação
intratubular da mioglobina. Usar bicarbonato de sódio É bom nos casos leves e moderados e naqueles
e monitorizar o pH sangüíneo para não passar de atendidos nas primeiras horas da picada. Quando
7.50 há insuficiência renal o prognóstico é mais grave.

26 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Segurança Infantil
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Quadro 2 - Acidente Crotálico: Soroterapia

Manifestações Classificação
Leve Moderada Grave
Facies Miastênica
ausente ou tardia Discreta ou evidente evidente
Visão Turva

Mialgia ausente ou discreta discreta intensa


Urina Vermelha
ausente pouco evidente ou ausente presente
ou Marrom

Tempo de Coagulação normal ou alterado normal ou alterado normal ou alterado

Soroterapia 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas

Fonte: Ministério da Saúde, 1998

3.1.1. Específico: soroterapia com soro antilaquético


3. ACIDENTE LAQUÉTICO ou botrópico laquético (Quadro 3)
3.1. Tratamento 3.1.2. Geral: Idêntico ao acidente botrópico

Quadro 3 - Acidente Laquético: Soroterapia

Manifestações Soroterapia

Bradicardia, hipotensão arterial, diarréia, 10 a 20 ampolas


cólicas, tonteiras, visão escura (SAL), SABL)

Fonte: Ministério da Saúde, 1998

4. ACIDENTE ELAPÍDICO 4.1.2.5. Uso de neostigmina: o uso de anti-


colinesterásicos (neostigmina) está indicado nos ca-
4.1. Tratamento
sos de veneno de ação pós-sináptica (M Frontalis,
4.1.1. Específico: soroterapia (Quadro 4) M Lemniscatus) e nos casos de envenenamentos
graves, pois promovem a rápida reversão da
4.1.2. Geral:
sintomatologia respiratória. Em seguida, transferir a
4.1.2.1. Hidratação: manter a criança hidratada com criança para o CTI.
diurese normal (1 a 2 ml/kg/hora).
Teste da neostigma: fazer 0,05 a 0,1 mg/kg em
4.1.2.2. Alívio da dor: a dor não é sintoma impor- crianças, EV. A melhora do quadro neurotóxico
tante neste acidente ofídico. ocorre em 10 minutos. No caso de melhora, man-
ter a dose de 0,05 a 0,1 mg/kg EV a cada
4.1.2.3. Apoio emocional: procurar tranqüilizar a
quatro horas. Deve ser administrado atropina para
família e a criança.
antagonizar os efeitos muscarínicos da acetil-
4.1.2.4. Assistência ventilatória: nos casos de aco- colinesterase, principalmente a bradicardia e secre-
metimento respiratório é vital manter o paciente ven- ções de vias aéreas. A dose de atropina é 0,05
tilado e oxigenado. Às vezes há necessidade de mg/kg EV. A criança deve ser mantida na UTI
intubação com ventilação manual ou através de pelo menos 48 horas após estar respirando normal-
ventiladores mecânicos. mente.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 27


Segurança Infantil
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4.2. Prognóstico que o atendimento quanto à soroterapia e assistên-


Mesmo nos casos graves o prognóstico é bom, desde cia ventilatória sejam adequados.

Quadro 4 - Acidente Elapídico: Soroterapia


Soro - 10 amplas

Todos os casos devem ser considerados graves

Fonte: Ministério da Saúde, 1998

5. ESCORPIONISMO são arterial com ou sem edema agudo de pulmão,


na dose de 0,5 mg/kg/peso sublingual.
5.1. Tratamento
5.1.2.5. Ventilação mecânica: considerar a intubação
5.1.1. Específico: Feito pela soroterapia com soro e a ventilação mecânica quando houver edema
anti-escorpiônico preferencialmente (Quadro 5) ou agudo de pulmão ou evidência de insuficência res-
antiaracnídeo. piratória aguda.
5.1.2. Geral 5.1.2.6. Uso de dopamina e/ou dobutamina. São
usadas quando há indicação nos casos de choque
5.1.2.1. Alívio da dor. Infiltração local de lidocaína
e insuficiência cardíaca nas doses habituais entre
2%. 1 a 2 ml para crianças e derivados pirazolônicos
2,5 e 2,0 mg/kg/peso/minuto.
10 mg/kg/peso a cada seis horas via oral ou
venosa. A dor melhora após a soroterapia. 5.1.2.7. Os casos moderados e graves devem ser
internados em UTI e terem as suas funções vitais
5.1.2.2. Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico monitoradas até a estabilização.
tratados de acordo com as necessidades. Evitar a
hiperhidratação. Manter a diurese em 1 a 2 ml/kg. 5.2. Prognóstico
O prognóstico quando o tratamento inicia nas pri-
5.1.2.3. Atropina: Indicada quando há bradicardia
meiras duas horas de vida e consegue internação
sinusal com baixo débito e bloqueio AV total na
em UTI é bom, com mortalidade de cerca de 0,5%.
dose de 0,01 a 0,02 mg/kg até de 4/4 horas.
O acidente no adulto e adolescente é sempre de
5.1.2.4. Nifedipina: Indicada quando há hiperten- bom prognóstico.

Quadro 5 - Acidente Escorpiônico: Soroterapia

Manifestações Classificação
Leve Moderada Grave
dor e parestesisas locais dor local intensa Idem forma moderada

}
náuseas Vômitos profusos e
vômitos incoercíveis
sudorese discretos Sudorese profusa
siolorréia Sialorréia intensa
agitação Prostração, convulsão,
taquipnéia coma
taquicardia Bradicardia, insuf.
Cardíaca, edema
pulmonar e choque
Soroterapia _ 2 a 3 ampolas 4 a 6 ampolas
endovenosa endovenosa*
Fonte: M. da Saúde, 1998
* A maioria dos casos se resolve com 40 ampolas, o que observamos desde 1972

28 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Segurança Infantil
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6. ARANEISMO 6.1.1.2.1.1. Alívio da dor: infiltração local com


lidocaína 2% sem vaso-constritor, 1 a 2 ml, até a
6.1. Acidente por Phoneutria
cada 2 horas. Pode ser usado morfina (Dimorf®)
6.1.1 Tratamento intramuscular ou EV ou analgésico não opiáceo, como
6.1.1.1. Específico: soroterapia indicada em crian- dipirona 10 mg/kg cada 6 horas. Usa-se também
ças com manifestações sistêmicas e imersão em água morna ou compressa quente. Obs:
6.1.1.2. Geral evitar o uso de antihistamínicos.
6.1.1.2.1. Casos moderados e graves com manifes- 6.1.2. Prognóstico: os óbitos são raros e o prognós-
tações sistêmicas. tico é bom.

Quadro 6 - Foneutrismo: Soroterapia

Classificação Manifestações Clínicas Tratamento Geral Soroterapia


Leve Dor local
Observar por 6 horas _
Taquicardia e agitação eventuais
Moderado Dor local intensa
Sudorese e/ou vômitos
Hospitalização 2- 4 ampolas
ocasionais e/ou agitação
e/ou hipertensão arterial

Manifestações anteriores
Sudorese profunda
Siolorréia e vômitos
freqüentes Internação em CTI 5-10 ampolas
Hipertonia muscular
Priaprismo choque e/ou
edema pulmonar agudo

Fonte: Ministério da Saúde, 1998

6.2. Acidentes por Loxosceles 6.2.1.2.5. Tratamento cirúrgico: para correção das
6.2.1. Tratamento cicatrizes, enxertos, geralmente após 3 a 4 semanas
do acidente.
6.2.1.1. Específico: o uso de soro é controvertido,
pois após 36 horas do acidente a sua eficácia é 6.2.1.2.6. Corticosteróides: prednisona por via oral
reduzida (Quadro 7). equivalente 1 mg/kg/dia por no mínimo 5 dias.

6.2.1.2. Geral 6.2.1.2.7. Dapsone. Ainda em fase de testes, asso-


ciado à soroterapia pode modular a resposta infla-
6.2.1.2.1. Alívio da dor: usar analgésicos comuns.
matória: 0-100 mg/kg/dia via oral.
Dipirona 10 mg/kg/peso de 6 em 6 horas. Não
fazer infiltração local. Usar compressas frias no lo- 6.2.1.2.8. Manifestações sistêmicas: correção da
cal. anemia, tratamento da insuficiência renal aguda,
6.2.1.2.2. Cuidados locais: lavar a lesão 4 a 6 distúrbios de coagulação são tratados de maneira
vezes ao dia com sabão neutro e compressas de clássica.
permanganato de potássio 1:40.000 em compres- 6.2.2. Prognóstico
sas.
A insuficiência renal e a coagulação intravascular
6.2.1.2.3. Remoção da escara: deve ser feita apenas disseminada são os principais responsáveis pelo óbito.
após a delimitação definitiva da lesão (1 semana). As lesões cutâneas muitas vezes necessitam de en-
6.2.1.2.4. Antibioticoterapia: usar apenas quando xertos. Na boa parte dos casos o prognóstico é
houver sinais de infecção local. bom.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 29


Segurança Infantil
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Quadro 7 - Loxoscelismo: Soroterapia

Classificação Manifestações Clínicas Soroterapia


Leve Sem alterações clínicas
Sem alterações laboratoriais _
Lesão incaracterística
Moderado Lesão sugestiva
“Rash” cutâneo e plaquetas 5 ampolas
Ausência de hemólise
Grave Lesão característica
Anemia aguda
Icterícia 10 ampolas
Evolução rápida
Alterações laboratoriais de hemólise

Fonte: Ministério da Saúde, 1998

6.3. Acidente por Latrodectus edade. Diazepam 1 a 2 mg/kg/dose cada 4 horas


ou Midazolan 50 a 100 microgramas a cada 4 a
6.3.1. Tratamento
6 horas.
6.3.1.1. Específico: soroterapia com soro anti-
6.3.1.2.3. Tranqüilizar a família e a criança através
latradectus (Quadro 8) de conversa e orientação.
6.3.1.2. Geral; os pacientes devem ser hospitaliza- 6.3.1.2.4. Cuidados e monitorização dos dados
dos por pelo menos 24 horas. vitais.
6.3.1.2.1. Alívio da dor. Dipirona 10 mg/kg/peso 6.3.2. Prognóstico.
de 6/6 horas.
É bom desde que tratado precocemente e disponha
6.3.1.2.2. Benzodiazepínicos. Para alívio da ansi- dos meios de suporte das funções vitais.

Quadro 8 - Latrodectismo: Tratamento

Classificação Manifestações Clínicas Tratamento


Leve Dor local e membros inferiores
Edema local discreto Sintomáticos
Sudorese local Observação
Parestesia de membros
Tremores e contraturas
Moderado Os acima mais:
Dor abdominal
Sudorese generalizada Analgésicos + Sedativos
Ansiedade/agitação 1 ampola de soro
Mialgia antilatrodéctico IM
Cefaléia e tontura
Hipertermia
Grave Todas acima
Taqui/bradicardia
Hipertensão arterial Analgésicos + Sedativos
Taquipnéia/dispnéia 1 –2 ampolas de soro
Náuseas e vômitos antilatrodéctico IM
Priaprismo
Retenção urinária
Facies típica
Fonte: Ministério da Saúde, 1998

30 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Segurança Infantil
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7. ACIDENTES POR HIMENOPTEROS 8. ACIDENTES POR FORMIGAS


7.1. Tratamento 8.1. Tratamento
7.1.1. Retirada dos ferrões através de raspagem. 8.1.1. Alívio da dor: Uso de compressas frias locais.
Não usar pinças. Pode ser usado dipirona 10 mg/kg via oral de 6/
6 horas.
7.1.2. Alívio da dor: usar dipirona 10 mg/kg de
peso de 6/6 horas. 8.1.2. Antihistamínicos: a dextroclorfeniramina 0,15
mg/kg por 24 horas divididos em 4 doses por via
7.1.3. Manter a hidratação, diurese entre 1 e 2 ml/
oral pode ser usada. Nos acidentes com reação
kg/hora. Corrigir os distúrbios ácido-básico e
anafilática, deve ser tratado como o das abelhas.
eletrolíticos.
7.1.4. Tratamento do choque anafilático
Adrenalina: solução 1:1000 subcutânea 0,01 ml/ Bibliografia
kg/dose repetida até 3 vezes com intervalos de 10
01 - Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por
minutos. Animais Peçonhentos. Fundação Nacional de Saúde. Mi-
nistério da Saúde – Brasília 1998.
Corticosteróides: não controla reações graves, mas
02 - SCHVARTSMAN S. Plantas venenosas e animais pe-
são indicados rotineiramente a hidrocortisona 4 mg/ çonhentos. 2a edição. Ed Savier. São Paulo 1992.
kg/p EV cada 4 horas ou metilpredisolona 50 mg 03 - JORGE M.T., RIBEIRO L.A.R. Acidentes por Serpentes
EV cada 12 horas. Peçonhentas do Brasil. Rev. Assoc. Med. Bras. 36(2):6677,
1990
Antihistamínicos: Para aliviar reações cutâneas usar 04 - VITAL BRAZIL, O. Coral snake venons mode of action and
patohphysiology of experimental envenomation. Rev. Inst.
a dextroclorofeniramina 0,15 mg/kg via oral por Med. Trop. São Paulo. 29(3) :119-26, 1987
24 horas em 4 doses. 05 - AMARAL, C.F.S., RESENDE, N.A., FREIRE-MAIA, L. Acute
Pulmonary Edema after Tityus Serrulatus Scorpion Sting in
Broncodilatadores: Se houver broncoespasmo usar Children. Am. J. Cardiol. 71:242-5, 1993
fenoterol ou salbutamol em micronebulização. 06 - CAMPOS J.A., COSTA D.M., OLIVEIRA, J.S. Acidentes
por Animais Peçonhentos, In: TONELLI. 2a ed. Doenças
Ventilação mecânica: no caso de estridor com edema contagiosas e Parasitárias na Infância. Ed Medsi 1999,
no prelo
de glote, pode ser necessário a intubação e o uso
07 - FREIRE-MAIA L., CAMPOS, J.A., AMARAL, C.F.S.
de ventilação mecânica. approaches to the tretament of scorpion envenoming.
Toxicon 32:1009-14. 1994
Diálise peritoneal: quando há insuficiência renal no
08 - CARDOSO J.L.C., FRANÇA F., EICKSTEDT, V.R.D.
caso de síndrome de envenenamento, com oligúria Laxoscelismo: Estudo de 242 Casos (1980-1984). Rev
e anúria. Soc Bras Toxicol. 1(182)58-60. 1988
09 - LUCAS, M.S. Spiders in Brazil. Toxicon 26(9) 759-72.
7.2. Prognóstico 1988
10 - HADDAD J.V., CARDOSO S.L.C., FRANÇA F. Acidentes
O prognóstico é bom quando o número de picadas por Formigas: Um Problema Dermatológico. Anais Bras.
é pequeno e não há edema de glote. No caso de Dermatol. 71(6):527-30. 1996
11 - REID, H.A. and THEAKSTON D.G. The Management of
síndrome de envenenamento o prognóstico é reser- Snake Bite. Bulletin of the World Health Organization.
vado. 61(6):885-895. 1983

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 31


Segurança Infantil
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Enganos e Mitos no Atendimento Clínico


de Vítimas de Acidentes e Violências
DANILO BLANK

cia de eventos traumáticos e de suas conseqüências.


ENGANO NO 1: Menosprezar e/ou não aplicar a
Assim, as maiores autoridades no assunto, como a
orientação preventiva no âmbito do
Academia Americana de Pediatria e a SBP,
atendimento clínico primário.
recomendam que o aconselhamento sobre segurança
A educação para a segurança costuma receber específico para cada faixa etária seja incluído como
pouco crédito como estratégia no controle das injúrias parte integrante dos cuidados de rotina de crianças
físicas. Porém, uma análise mais criteriosa da literatura e adolescentes saudáveis. As principais
recente evidencia um número significativo de estudos recomendações quanto às áreas prioritárias para
controlados que demonstram que o aconselhamento aconselhamento, de acordo com os diferentes riscos,
no âmbito do chamado atendimento primário é pode ser obtidas nas referências 2 e 3. A seguir, um
factível e eficaz na melhora do conhecimento sobre conjunto de dez regras básicas para o controle global
segurança, na mudança do comportamento para um de injúrias físicas, em torno das quais todo pediatra
estilo mais seguro e na redução efetiva de ocorrên- precisa refletir reiteradamente:

Controle de Injúrias Físicas: Dez Regras Básicas

01. A atenção deve ser concentrada em eventos traumáticos mais freqüentes, mais graves e para os quais haja
intervenções efetivas.
02. Ao importar conhecimentos embasados cientificamente, países pobres precisam desenvolver intervenções que
sejam específicas no seu contexto político-sócio-econômico.
03. Há uma forte associação entre pobreza e mortalidade por injúrias físicas. Programas de promoção da segurança
e controle de injúrias físicas e violência devem considerar a privação social.
04. O empenho do pediatra no controle de injúrias físicas deve incluir o trabalho com indivíduos e com a comuni-
dade. É papel do médico estar a par dos programas de promoção da saúde da sua comunidade, envolver-se
e encorajar seus pacientes a fazer o mesmo e agir como consultor e incentivador.
05. Estratégias preventivas passivas (automáticas) são potencialmente mais efetivas do que as ativas e devem ser
usadas de preferência.
06. Campanhas de educação para a segurança têm um limitado sucesso em aumentar o conhecimento e alguma
mudança de comportamento, mas há poucas evidências de que reduzam as injúrias físicas.
07. Orientação preventiva específica é muito mais efetiva do que a vaga; atentar para prioridades em cada faixa
etária e contexto ambiental.
08. Ao aplicar medidas de prevenção primária a práticas pessoais em saúde, o paciente é o agente principal e deve
dividir com o médico a responsabilidade pelas tomadas de decisão.
09. O conceito de controle de injúrias físicas expande o foco de ação, incluindo também o cuidado pós-trauma
(prevenção secundária).
10. Injúrias intencionais, causadas por abuso, agressão, homicídio ou suicídio, merecem tanta consideração quanto
as não intencionais, que têm sido o principal foco de atenção até o presente.

Adaptado de: Rivara FP, Aitken M. Prevention of injuries to children and adolescents. Adv Pediatr 1998;45:37-72. US
Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
Dowswell T et al. Preventing childhood unintentional injuries - What works? Injury Prevention 1996;2:140-149.

32 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Segurança Infantil
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informação toxicológica, vizinho. É aconselhável


ENGANO NO 2: Não preparar os pais e/ou respon-
adicionar à lista o endereço e o telefone da própria
sáveis para primeiros socorros e
casa, pois em situações de emergência a memória
suporte básico de vida.
pode falhar.
O treinamento de leigos em procedimentos de suporte
Um estojo de primeiros socorros completo deve ser
básico de vida devem integrar qualquer programa
mantido em casa, à mão e com produtos dentro
comunitário de controle de injúrias físicas. Todo pai
dos prazos de validade. Verificar sugestão na
ou responsável deveria estar apto a praticar manobras
referência 9.
essenciais de ressuscitação cardiopulmonar,
atendimento à criança asfixiada e manobra de
Heimlich. A SBP pode dar orientações sobre cursos ENGANO NO 3: Esquecer a ordem do “ABC do
nessa área para leigos. atendimento ao trauma”, em qualquer
tipo de injúria física.
É muito importante que os pais mantenham ao lado
de cada telefone da casa — e de preferência sob O chamado “ABC do atendimento ao trauma” deve
um ímã de geladeira — uma lista atualizada dos ser aplicado em sua ordem estrita, independente-
seguintes números de telefone: serviço de assistência mente da natureza da injúria sofrida, seja concussão,
médica de urgência, pediatra, dentista, centro de fratura, laceração, queimadura ou politraumatismo.

ABC do Atendimento ao Trauma

A. Via aérea Avaliar: Permeabilidade da via aérea, traumatismo maxilofacial, estridor


(Airway)

B. Respiração Esforço respiratório, freqüência respiratória, ritmo, cianose, nível de consciência


(Breathing)

C. Circulação Pulso periférico, perfusão da pele, taquicardia, nível de consciência


(Circulation)

D. Incapacitação Nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)


(Disability)

E. Exposição Examinar a criança completamente despida, da cabeça aos artelhos,


(Exposure) medir temperatura

Adaptado de: Garcia PCR, Carvalho PRA, Bruno F. Trauma pediátrico. In: Piva JP, Carvalho PRA, Garcia PCR, eds.
Terapia intensiva em pediatria. 4a ed. Rio de Janeiro, RJ: MEDSI; 1997. p.306-20.

ENGANO NO 4: Em caso de asfixia, aplicar a mano- braço do socorrista. Firmando a cabeça da crian-
bra de atendimento inadequada para ça e virando-a para o lado, em um nível mais
a faixa etária ou a crianças que este- baixo que seu tórax, aplicar cinco golpes fortes e
jam tossindo, chorando ou fazendo secos entre as omoplatas, com a base da mão. Em
ruídos respiratórios. seguida, colocar a mão livre sobre as costas da
criança, firmando-lhe a cabeça, virar a criança para
Procedimentos de auxílio urgente para desobstrução a posição de supinação, enquanto se mantém a
das vias aéreas estão indicados sempre que uma cabeça segura entre as duas mãos. Virar a cabeça
criança que tenha aspirado um corpo estranho não para o lado e aplicar cinco compressões sobre o
possa emitir sons ou apresente sinais de obstrução tórax, na região inferior do esterno. Se não houver
completa (cianose e/ou ausência de movimentos respiração, abrir a mandíbula e tentar visualizar o
respiratórios). Não tentar manobras para asfixia se a corpo estranho, removendo-o. Ainda não havendo
criança estiver tossindo, chorando ou fazendo ruídos. respiração, aplicar ventilação boca-a-boca. Se o
O lactente com menos de um ano deve ser tórax não se mover, a obstrução persiste. Repetir
posicionado em pronação, apoiado sobre o ante- toda a seqüência.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 33


Segurança Infantil
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Criança maior de um ano consciente (em pé ou mãos sobre o abdômen, com um movimento rápido
sentada) deve receber a manobra de Heimlich: e seco dirigido para cima. Se necessário, repetir
posicionar-se por trás da criança, braços sob suas cinco golpes na mesma direção, cada um como um
axilas, envolvendo-lhe o tronco; colocar o punho movimento distinto. Tentar ventilação boca-a-boca.
com a região tenar contra o abdômen da criança, Se o tórax não se mover, a obstrução persiste. Repetir
na linha média, um pouco acima do umbigo, bem toda a seqüência.
abaixo do processo xifóide; agarrar o punho com a
outra mão e aplicar cinco compressões rápidas ENGANO NO 5: Em trauma craniano, indicar exames
dirigidas para cima. O punho não deve tocar o radiográficos ou hospitalização
processo xifóide ou a caixa torácica. Cada desnecessários para os casos leves
compressão deve ser um movimento distinto, com a e moderados, deixando de orientar
intenção de remover o corpo estranho. Tentar os responsáveis sobre a maneira
ventilação boca-a-boca. Se o tórax não se mover, a apropriada de observar a vítima.
obstrução persiste. Repetir toda a seqüência. Se a
Mais de 90% das crianças hospitalizadas para
criança perder a consciência, usar os procedimentos
avaliação de trauma craniano sofreram um injúria
para paciente inconsciente.
menor, com escore superior a 13 na escala de coma
Criança inconsciente (deitada) deve ser colocada de Glasgow (ver referências 4 e 5). Radiografias ou
em posição de supinação, com a cabeça voltada tomografias computadorizadas são desnecessárias
para o lado. Ajoelhar-se ao lado da criança ou quando não houver perda de consciência, amnésia,
acavalar-se sobre seus quadris; abrir a via aérea, déficits neurológicos focais ou afundamento do crânio
por meio da hiperextensão do pescoço; colocar a e o escore na escala de Glasgow for superior a 14.
base da palma de uma das mãos no abdômen da Nesses casos, a criança pode ser observada em
criança, na linha média, um pouco acima do umbigo, casa, desde que o transporte de volta ao serviço de
bem abaixo do processo xifóide (a outra mão deve urgência seja factível e os responsáveis recebam
ser colocada sobre o punho); pressionar ambas as orientação por escrito.

Instruções aos pais: O que observar no seu filho que sofreu uma batida na cabeça?

Observe atentamente o comportamento do seu filho nas próximas 24 horas. Fique de olho quando ele estiver acordado.
Quando dormir, acorde-o a cada 3 horas e verifique se ele é capaz de ficar acordado por alguns minutos, pode falar,
movimentar os braços e pernas normalmente e dizer o nome das pessoas conhecidas. Sintomas de uma batida na
cabeça podem surgir depois de dias ou até meses; mesmo que isso seja raro, se você notar qualquer problema procure
um médico.

Procure um médico imediatamente se a criança:


01. Não puder ser despertada ou se mostrar mais sonolenta do que de costume.
02. Vomitar mais de duas vezes.
03. Tiver dor de cabeça progressiva ou que dure mais de um dia.
04. Tiver convulsões.
05. Apresentar dor na nuca.
06. Sangrar pela orelha ou nariz.
07. Apresentar secreção clara pelo nariz.
08. Tiver qualquer problema de visão, audição ou fala.
09. Tiver problema para andar ou apresentar qualquer fraqueza nos braços ou pernas.
10. Apresentar qualquer comportamento estranho, choro excessivo, estado de confusão ou tontura.

Adaptado de: Goldstein B, Powers KS. Head trauma in children. Pediatrics in Review. 1994;15:213-9.

34 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Segurança Infantil
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Vítimas de trauma craniano com escore de Glasgow 1 a 2 µg/kg EV) e sedação (diazepam, 0,1 mg/kg
entre 12 e 14, perda de consciência transitória EV, ou midazolam, 0,05 mg/kg EV) devem ser usadas
(menos de 5 minutos), amnésia, atenção prejudicada, rotineiramente, com reforços nos procedimentos.
ou com afundamento do crânio devem ser submetidas
a avaliação radiológica, preferentemente por
ENGANO NO 7: Recomendar o uso de xarope de
tomografia computadorizada. Caso a tomografia seja
ipeca como primeira escolha em ca-
normal, podem ser observadas em casa.
so de ingestão de substância tóxica.
Crianças que tenham tido perda de consciência por
A administração de carvão ativado tem se firmado
mais de cinco minutos, convulsões, déficits
como a estratégia de escolha para descontaminação
neurológicos focais, qualquer anormalidade na
gástrica, com algumas exceções (metais pesados,
tomografia, ainda que com escore de Glasgow entre
ácidos e bases fortes, álcoois), em substituição à
12 e 14, devem ser hospitalizadas para observação.
ipeca e à lavagem gástrica. Pode ser usado na
Nesses casos, um escore de Glasgow inferior a 12
dose de 1g/kg/dose (até de 4/4h, em ingestão de
indica alto potencial de deterioração neurológica,
carbamazepina, fenobarbital, salicilatos, fenitoína e
sendo necessária hospitalização em unidade de
teofilina), em suspensão a 25%. Novos produtos
tratamento intensivo e avaliação neurocirúrgica.
contendo carvão ativado em suspensão com gosto
de cereja têm aumentado a aceitação por parte das
ENGANO NO 6: Aplicar pomadas (ou outras soluções crianças, o que poderá tornar seu emprego factível
caseiras, como manteiga, pastas ou em casa.
pós) sobre áreas queimadas, negli-
genciando a hidratação adequada
ENGANO NO 8: Retardar a redução de uma subluxa-
e a analgesia.
ção da cabeça do rádio (pronação
Toda a área queimada deve ser imediatamente dolorosa).
encharcada com água fria (não usar gelo); retirar A conhecida “pronação dolorosa”, típica de crianças
toda a roupa que não estiver grudada na pele (se abaixo da idade pré-escolar com história de terem
for esse o caso, cortar o máximo de tecido livre); recebido puxão vigoroso do braço para cima, causa
cobrir a área queimada com uma toalha ou lençol muito desconforto e é fácil e rapidamente redutível,
molhado; não romper bolhas. trazendo alívio imediato e usualmente dispensando
Não aplicar pomadas, manteiga, pastas ou pós imobilização. A redução pode ser obtida pela flexão
caseiros, que só pioram a evolução da queimadura do cotovelo a 90°, seguida pela pronação e
e aumentam o risco de infecção. Queimaduras de supinação completas, com o polegar do socorrista
segundo grau, depois de adequadamente limpas mantido sobre a cabeça do rádio, o que permite
em um serviço de emergência, podem ser cobertas sentir um sobressalto no momento em que o ligamento
com uma camada fina de gaze vaselinada ou anular escorrega sobre a cabeça do rádio de volta
tratadas com sulfadiazina de prata a 1%. para sua posição normal. Se estas manobras não
trazem alívio imediato da dor, deve-se obter radio-
A analgesia é importante, mesmo por via oral, usan-
grafia de todo o braço em busca de fraturas.
do-se acetaminofen (20 mg/kg/dose) associado à
codeína (1 mg/kg/dose) em intervalos de seis horas.
ENGANO NO 9: Usar gelo por tempo insuficiente em
Indica-se hospitalização de qualquer criança com
caso de entorses ou distensão de
queimadura na face, mãos, pés ou períneo;
tecidos moles.
queimadura de segundo ou terceiro grau em mais de
10% da superfície corporal, queimadura elétrica ou A maioria das entorses e distensões em crianças
por inalação, acompanhada de fraturas ou ainda se apresenta resolução rápida mediante imobilização
houver suspeita de maus tratos. Logo após os cuidados moderada. O acrônimo “RICE” ajuda a lembrar
com a via aérea e prevenção do choque, deve-se repouso, gelo (“ice”), compressão e elevação.
iniciar hidratação com solução isotônica (soro Contudo, é importante ressaltar que a aplicação de
fisiológico ou Ringer lactato) a 20 ml/kg/hora. gelo deve ser imediata e durar pelo menos vinte
Analgesia (morfina, 0,05 a 0,1 mg/kg EV, ou fentanil, minutos, sob compressão.

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Segurança Infantil
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ENGANO NO 10: Solicitar radiografias desnecessá- ENGANO NO 12: Avaliar de modo inadequado a
rias para injúrias de tornozelo. possibilidade de reimplantação de
dentes arrancados.
Os traumatismos de tornozelo são muito freqüentes
em jovens, exigindo procedimentos mais A avulsão de um dente permanente requer imediato
conservadores e menos dispendiosos. A aplicação encaminhamento para reimplante, preferentemente
da “regra de Ottawa” (Stiell et al. JAMA dentro de trinta minutos, com manipulação cuidadosa
1994;271:827-32) é capaz de reduzir em até 16% do dente em questão. Pegar o dente pela coroa
a necessidade de radiografias de tornozelo, com (jamais tocar nas raízes) e lavá-lo abundantemente
100% de sensibilidade para fraturas significativas. com soro fisiológico, removendo materiais estranhos.
Realizar radiografia do tornozelo apenas se houver Irrigar o local da gengiva de onde foi arrancado o
dor na região maleolar acompanhada de dente, removendo coágulos, e inseri-lo de volta com
hipersensibilidade na parte posterior ou ponta de firmeza. Procurar atendimento especializado imedia-
qualquer dos maléolos ou incapacidade persistente tamente, solicitando à criança que mantenha o den-
de apoiar o peso sobre o pé envolvido. Da mesma te no lugar, mordendo um pedaço de gaze. Se
forma, somente realizar radiografia do pé se houver essas manobras não forem factíveis, manter o dente
dor na região média do pé acompanhada de imerso em soro fisiológico.
hipersensibilidade na base do quinto metatarsiano
ou no navicular ou incapacidade persistente de apoiar ENGANO NO 13: Não administrar antibiótico em
o peso sobre o pé envolvido. casos de mordida de animal que
causem injúrias de alto risco de
ENGANO NO 11: Menosprezar a anestesia tópica e infecção.
novas abordagens ansiolíticas ao
Antibiótico profilático deve ser administrado nas
tratar lacerações.
seguintes situações: vítima imunodeficiente, mordida
Lacerações pequenas (<7 cm) em áreas bem de gato, ferimento profundo de mordida de cão,
vascularizadas, como o couro cabeludo e a face, mordidas de mais de 12 horas, qualquer ferimento
podem ser reparadas com o uso de anestésicos difícil de limpar, qualquer mordida na mão, punho
tópicos. Um mistura bem estudada contém lidocaína ou pé. Em vista da associação freqüente entre
(2-4%), adrenalina (1:1000) e tetracaína (0,5-2%) Pasteurella multocida e Staphilococcus aureus, as
em gel ou solução, que pode ser instilada nas drogas de preferência têm sido cefalexina e
margens da laceração, além de aplicada sobre o amoxicilina-clavulanato.
ferimento com um “swab” de algodão por cerca de
15 minutos. Em vista do efeito vasoconstritor, é contra-
ENGANO NO 14: Não suspeitar e/ou reconhecer ca-
indicado seu uso em áreas de circulação arteriolar
sos de abuso (injúrias intencionais).
terminal, como dedos, pênis, nariz e orelhas. EMLA,
uma mistura de lidocaína e prilocaína, é outra Todo pediatra que atende uma criança vítima de
alternativa, particularmente efetiva em ferimentos de injúria física deve estar atento para a possibilidade
extremidades, mas exige aplicação entre 60 e 120 de abuso. Lembrar que nem sempre os fatores
minutos antes do procedimento. clássicos de alto risco (criança menor de 4 anos,
hiperativa ou retardada, prematura; pais muito jovens,
A ansiedade da criança frente a procedimentos pode
deprimidos ou drogados; família com problemas de
ser aplacada com novas preparações de
relacionamento ou econômicos, desemprego) são
medicamentos por via oral. Midazolam, na dose de
evidentes.
0,3 a 0,5 mg/kg, tem sido administrado diluído em
suco de laranja, com boa aceitação, obtendo-se Suspeitar de abuso sempre que houver um tipo de
efeito em cerca de vinte minutos. Já se encontra injúria física inconsistente com a história, pais
referência a um “pirulito de fentanil”, com gosto de relutantes em dar informações ou confusos sobre como
framboesa, nas concentrações de 100 a 400 µg (a ocorreu o trauma, criança muito imatura para um
dose oral recomendada é 10 a 15 µg/kg), que tem determinado tipo de injúria supostamente auto-
sido muito bem tolerado, com baixa incidência de infligida, atraso em buscar auxílio médico. É
depressão respiratória. importante conhecer sinais indicativos de trauma

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Segurança Infantil
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intencional, tais como hemorragias retinianas, 02 - Blank D. Controle de acidentes e injúrias físicas na infân-
cia e na adolescência. In: Costa MCO, Souza RP, eds.
equimoses antigas ou com graus variados de Avaliação e cuidados primários da criança e do adoles-
evolução, queimaduras com bordos definidos e cente. Porto Alegre: ArtMed; 1998. p.235-42.
distribuição uniforme, marcas específicas (mordida, 03 - Committee on Injury and Poison Prevention. American
corda, cinto, cigarro), lesões traumáticas nas costas, Academy of Pediatrics.Injury prevention and control for
children and youth. 3rd ed. Elk Grove Village, IL: AAP;
queimaduras nas palmas e solas, equimoses bilaterais 1997.
com marcas de dedos, fraturas ósseas com idades 04 - Garcia PCR, Carvalho PRA, Bruno F. Trauma pediátrico.
diferentes, fraturas metafisárias. In: Piva JP, Carvalho PRA, Garcia PCR, eds. Terapia
intensiva em pediatria. 4a ed. Rio de Janeiro, RJ: MEDSI;
Trauma craniano não acidental costuma ter 1997. p.306-20.
prognóstico pior, até porque pode ser repetitivo em 05 - Goldstein B, Powers KS. Head trauma in children. Pediatrics
in Review. 1994;15:213-9.
até 20% dos casos. A presença de hematoma
subdural na região intra-hemisférica posterior sem 06 - Huurman WW, Ginsburg GM. Musculoskeletal injury in
children. Pediatrics in Review. 1997;18:429-40.
história de impacto traumático significativo é
07 - Knapp JF. What’s new in pediatric emergency medicine.
patognomônico de maus tratos graves. Pediatrics in Review. 1997;18:424-8.
08 - Mofenson HC, Greensher J. Pediatric basic and advanced
life support. In: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM,
Seidel HM, Witzman M, Wilson M, eds. Primary pediatric
Bibliografia selecionada: care. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1997. p.1783-98.
09 - Schiff D, Shelov SP. Basics of first aid. In:Id, eds. American
01 - Barkin RM, Rosen P. Emergency pediatrics: A guide to Academy of Pediatrics guide to your child’s symptoms.
ambulatory care. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 1999. New York, NY: Villard; 1997. p.199-219.

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Segurança Infantil
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Otorrinolaringologia Pediátrica
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Deficiência Auditiva
MANOEL DE NÓBREGA

A maturação das vias auditivas começa na vida consciência silábica e fonêmica, coesão auditiva
fetal e se completa no período de vida pós-natal por (interferências, abstrações, metáforas).
volta dos dois anos de idade. Corresponde ao
Os princípios da aprendizagem podem ser assim
período de maior plasticidade das vias auditivas.
definidos:
Quanto maior a riqueza de estímulos auditivos
recebidos, maior número de conexões entre as • Modalidade de Aprendizagem: três dos cinco
diferentes vias (auditivas e não auditivas) irá formar. sentidos - visão, audição e sentido táctil-cinestésico-
Pelo contrário, quanto maior for a privação auditiva, são primariamente utilizados no aprendizado,
menor número de conexões irá formar. Essa maturação colaborando com seus inputs, para o armazenamento,
irá desempenhar importante papel na aquisição e memorização e resgate dos dados;
desenvolvimento da fala e da linguagem. • Ambiente para o aprendizado: fatores interferentes
Os aspectos da estrutura da linguagem - fonologia, – ruído, iluminação, localização, hora do dia e
semântica e sintaxe - apresentam diferentes épocas movimento;
de maturação. Estas épocas correspondem ao
• Força de retenção: em geral, aprendemos 10% do
período de máxima plasticidade do sistema auditivo
que lemos, 20% do que escutamos, 30% do que
(“janelas”). A especialização mais precoce é a
vemos, 50% do que vemos e escutamos, 70% do
fonológica, quando ao final do primeiro ano de
que falamos enquanto trocamos idéias sobre o objeto
vida ocorre uma limitação no repertório de fonemas
de interesse e, 90% do que falamos enquanto
que podem ser discriminados. A especialização
fazemos uma coisa e falamos sobre ela (EKEVALL,
semântica ocorre até os 4 anos de idade e a sintática
E.E. & OSWALD, L.D., 1971 – Rx reading program
não será fixada antes dos 20 anos de idade. O
– teacher’s manual);
amadurecimento da semântica e da sintaxe é
dependente do input sensorial precoce. O input • Memória: curto termo, longo termo;
sensorial precoce, lingüisticamente organizado, irá • Aprendizagem preferencial: recrutando técnicas de
resultar no desenvolvimento de linguagem sofisticada, habilidades peculiares do hemisfério esquerdo e/ou
funcional. A privação precoce resultará em prejuízo direito.
deste desenvolvimento.
As perdas auditivas mínimas - limiar auditivo entre
A deficiência auditiva (DA), temporária ou definitiva, 16 a 25 decibéis (dB) high level (HL) - que ocorrem,
mesmo em graus de intensidade mínimos, já pode por exemplo, nas otites médias secretoras, já podem
prejudicar o desempenho da fala, da linguagem e interferir no desempenho escolar da criança. Crianças
do desenvolvimento intelectual e comportamental da com limiar auditivo de 15 dB HL podem perder até
criança. 10% do sinal auditivo quando o professor está a
A criança deve não apenas ouvir normalmente, mas mais de um metro de distância ou quando a sala de
processar corretamente a informação auditiva num aula é ruidosa. Isto é particularmente importante,
nível superior de consciência. Tais processamentos especialmente nos primeiros anos de vida em que a
auditivos centrais estão centrados nas capacidades instrução verbal predomina. Com limiares auditivos
de atenção auditiva, figura fundo-auditiva, fechamento de 30 dB HL, a criança já pode perder de 25 a
auditivo, discriminação auditiva, memória auditiva, 40% do sinal auditivo; limiares de 35 a 40 dB HL

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Otorrinolaringologia Pediátrica
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perdem até 50%; limiares de 50 dB HL perdem de então é testar a audição de todas as crianças, sadias
80 a 100% do sinal da fala. Por outro lado, quando ou não, com fatores de risco para surdez ou não,
a amplificação obtida através da utilização do objetivamente, de preferência antes da alta pós-parto.
aparelho de amplificação sonoro individual (a Tal iniciativa tem como objetivo a reabilitação precoce
“prótese auditiva”) está otimizada, a criança com a fim de minimizar o déficit na aquisição e
perda auditiva de até 90 dB HL pode identificar desenvolvimento da fala e da linguagem.
sons ambientais e detectar praticamente todos os Quando existir a suspeita de deficiência auditiva, o
sons da fala. Isto significa que a DA é grave mas pediatra deve sempre encaminhar a criança para
pode ser compensada. O fundamental é a detecção uma avaliação otorrinolaringológica e audiológica
precoce. Quanto mais tempo levarmos para detectar criteriosa. Toda e qualquer avaliação feita no próprio
uma DA, mais “janelas” do desenvolvimento da fala consultório pelo pediatra trará poucos benefícios
e linguagem já estarão “fechadas”. Isto resultará em práticos para a sua reabilitação. A avaliação auditiva
importante atraso da aquisição da fala e linguagem, pode ser feita basicamente através de dois tipos de
com grave impacto no desenvolvimento intelectual avaliação: subjetiva e a objetiva. Na avaliação
da criança e suas relações com o meio que a cerca. subjetiva, as respostas obtidas dependem da
Em 1972, as Academias Americanas de Pediatria, colaboração da criança examinada. Os métodos
Otorrinolaringologia, Audiologia dentre outras, de testagem são divididos de acordo com a idade.
formaram o “JOINT COMMITTEE ON INFANT Nos casos em que houver dúvida ou que não se
HEARING” para facilitar e normatizar a suspeita e o consiga obter um limiar auditivo confiável, deve-se
diagnóstico precoce da DA, criando os chamados utilizar os métodos objetivos, que independem das
Fatores de Risco para a DA. Os resultados respostas ou da colaboração da criança.
apresentados em 1990 após a aplicação dos Fatores A reabilitação da criança portadora de DA deve
de Risco para a DA revelavam detecção apenas de utilizar todos os canais de comunicação e
50% dos casos de surdez. A outra metade aprendizagem: visual, auditivo e táctil-cinestésico. A
praticamente não apresentava nenhum risco para a reabilitação auditiva deverá ser feita através da
DA mas apresentava surdez. Concluiu-se que a utilização do aparelho de amplificação sonoro
aplicação dos Fatores de Risco isoladamente não individual (um para cada orelha afetada), tentando
estava trazendo o benefício de detecção precoce compensar, se não totalmente, pelo menos parte da
esperado. Em 1994 surge a visão e a missão de audição, fundamental para o desenvolvimento da
detecção universal da DA. O objetivo a partir de criança.

Manejo do Respirador Bucal


MARCOS MOCELLIN

A cabeça do recém-nato corresponde a um quarto


INTRODUÇÃO:
do tamanho do corpo, chegando na puberdade a
É comum a suposição de que a função naso- um oitavo do corpo. Isto mostra que as partes do
respiratória está diretamente ligada ao nosso organismo crescem em diferentes velocidades
desenvolvimento dentofacial. Todo paciente com nas várias fases da vida. Como a face faz parte da
obstrução nasal crônica pode tornar-se um respirador cabeça e sua maior velocidade de crescimento ocorre
bucal ,o que normalmente leva à alteração na face, nos primeiros dez anos de vida, devemos propiciar
principalmente durante a fase de crescimento. as melhores condições para que este desenvolvimento

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Otorrinolaringologia Pediátrica
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se processe da maneira mais harmônica possível, • Hipertrofia amigdaliana: Quando os pólos


sendo que a obstrução nasal constitui uma das causas superiores das amígdalas palatinas estão aumentados
mais freqüentes na alteração do mesmo. a ponto de se encontrarem na linha média, elas
obstruem o fluxo nasal, podendo ainda levar à
As causa de obstrução nasal são muitas, mas a
dificuldade de ingestão de alimentos sólidos. O
hipertrofia das vegetações adenóides é sempre
tratamento é cirúrgico.
descrita como a grande causadora desta patologia,
formando o chamado “fáscies“ adenoideano que, • Rinite alérgica: Depois da hipertrofia adenoideana
na verdade, freqüentemente tem outras causas, como ,é a principal causa de obstrução nasal. Caracteriza-
a rinite alérgica , o desvio septal , a hipertrofia das se por obstrução nasal, rinorréia (coriza), crises
amígdalas palatinas e os pólipos nasais. Temos esternutatórias(espirros) e prurido nasal intenso. Exames
notado que muitas crianças são rotuladas como complementares confirmam o diagnóstico e o
adenoideanas, apresentando grandes deformidades tratamento é medicamentoso.
faciais e nada é feito para corrigi-las , algumas
• Desvio de septo nasal: luxação no parto, o
vezes por falta de conhecimento dos pais, ou por
aprendizado para andar, as brincadeiras e o esporte
culpa dos médicos ou odontologistas, que não alertam
são causas de traumatismo nasal, com conseqüente
para o problema.
desvio de septo. O diagnóstico é feito através da
história de obstrução nasal, sem antecedentes
alérgicos e sem hipertrofia das vegetações adenóides.
CAUSAS DE OBSTRUÇÃO NASAL O exame ORL , com rinoscopia anterior confirma o
Dividimos as principais causas de obstrução nasal diagnóstico. Quando a obstrução é total , a cirurgia
de acordo com a faixa etária: pode ser feita; se for parcial, deve-se aguardar a
idade adulta.
A) Recém-nato: O diagnóstico deve ser feito • Hematoma do septo nasal: Um trauma nasal pode
no berçário. provocar hematoma no septo nasal. O diagnóstico
• Atresia de coanas: É a principal causa , sendo o é feito com a história de obstrução progressiva ,
fechamento da parte posterior do nariz por uma horas após o trauma, e a rinoscopia anterior mostrará
membrana mucosa ou placa óssea . Este fechamento, o abaulamento do septo . O tratamento é a drenagem
quando bilateral, não permite a passagem de ar cirúrgica o mais breve possível. Se não for drenado,
para a rinofaringe , causando obstrução nasal total o hematoma poderá se transformar em abscesso ,
com risco de vida para a criança , que nos com destruição da cartilagem, septal, levando ao
primeiros dias de vida tem grande dificuldade para nariz em sela.
respirar pela boca. O diagnóstico é feito através do
• Fratura nasal: Assim como os desvios de septo , a
RX contrastado e o tratamento cirúrgico deve ser
fratura dos ossos próprios do nariz ocorre no dia-a-
realizado o mais breve possível.
dia da criança, porém esta fratura é bem menos
• Tumores nasais: São patologias que podem estar freqüente, pois necessita de um trauma mais forte. O
aparentes ou intra-nasais. Existem os tumores diagnóstico é feito através da criptação dos ossos
neurogênicos (meningoencefalocele, glioma nasal), e edema dos olhos e o tratamento é a redução nas
os tumores ectodérmicos (cisto dermóide, primeiras horas ou sete dias após o trauma, quando
epidermóide, sebáceo,ducto nasolacrimal, etmoidal o edema estiver desaparecendo.
e papiloma) e os mesodérmicos (hemangiomas).
• Corpos estranhos: Secreção nasal unilateral fétida,
B) Infância: na grande maioria das vezes, significa corpo estranho
na fossa nasal. A retirada deve ser feita com
• Hipertrofia adenoideana: É a grande causadora
instrumentos adequados para cada tipo de corpo
da obstrução nasal. Consiste no aumento de tecido
estranho.
linfóide existente na rinofaringe com diminuição do
espaço para a passagem de ar. A história clínica • Rinite vestibular: Infeção na região dos pêlos da
é de ronco e salivação noturna, o diagnóstico é fossa nasal é muito comum, pois as crianças tem o
feito com RX de cavum ou nasofibroscopia e o hábito de colocar o dedo no nariz, provocando
tratamento é cirúrgico. infeções. O diagnóstico é feito através de inspeção

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Otorrinolaringologia Pediátrica
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(edema) e palpação( dolorosa).O tratamento ém feito isso a resistência interna da face, com conseqüências
com antibioticoterapia e compressas quentes. como estreitamento do terço médio, alongamento da
face e retro-posicionamento da mandíbula, levando
C) Puberdade: ao conhecido “fáscies adenoideano”. A flacidez da
• Angiofobroma juvenil: É um tumor benigno com musculatura da boca leva à deformidade dos lábios.
características invasivas. É raro nas mulheres,
• Deformidade torácica e cor pulmonale:
aparecendo na grande maioria em meninos na
A hipertrofia exagerada de amígdalas e adenóides
puberdade. O diagnóstico é feito pela história de
leva a criança a um esforço muito grande para
obstrução nasal progressiva e sangramento de
respirar, exigindo movimentação intensa do tórax para
repetição. Na rinoscopia anterior observamos uma
vencer a resistência anatômica que bloqueia o fluxo
massa e, na tomografia computadorizada, avaliamos
de ar. Com o passar dos anos a deformidade torácica
sua extensão. O tratamento é sempre cirúrgico.
aparece e nos casos mais graves pode chegar a ter
• Pólipo nasal: É uma massa multilobulada que se uma área cardíaca aumentada (cor pulmonale).
forma na fossa nasal, com crescimento progressivo
da obstrução. Está relacionada a pacientes alérgicos. • Apnéia noturna:
O tratamento pode ser feito com corticóides, porém A hipertrofia amigdaliana é o grande causador desta
o resultado é temporário, sendo então indicada a doença, tão importante e tão estudada nos dias
remoção cirúrgica. atuais. As conseqüências são muito mais graves do
que se imaginava, como sonolência diurna,
• Rinite medicamentosa: É a complicação devido ao irritabilidade e enurese noturna.
uso de vasoconstritores nasais tópicos. Depois de
algum tempo, a hipertrofia dos cornetos é irreversível. Os estudos recentes mostram deficiência de
O tratamento é a tentativa de tirar-se o hábito do uso crescimento com diminuição de liberação deste
de gotas nasais, porém, nos casos rebeldes, a cirurgia hormônio, diminuição do QI. e outras alterações
estará indicada (turbinectomia parcial). ainda em estudos.

• Desvio de septo nasal: A incidência aumenta muito


nesta fase. O diagnóstico e tratamento já foram
citados anteriormente.
COMENTÁRIOS:
• Rinite alérgica: É pouco comum aparecerem os
sintomas apenas nesta fase. Normalmente, os As complicações da respiração bucal são uma
alérgicos são identificados logo nos primeiros anos, realidade. Como foi descrito não são poucas e não
quando os sintomas aparecem. são simples.

• Hipertrofia adenoideana: Nesta fase já estão em A alteração do fluxo aéreo do nariz para a boca
regressão, sendo muito raro um jovem apresentar merece uma importância maior do que é dada
obstrução nasal, porém, quando acontecer, o normalmente por alguns pediatras, ortodontistas,
tratamento é cirúrgico. fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas. Observamos
com freqüência colegas deixarem uma criança
• Hipertrofia amigdaliana: Como as vegetações chegar à puberdade com respiração bucal, por
adenóides ,é raro um jovem apresentar obstrução desconhecimento das complicações ou por
nasal; porém, quando acontecer, o tratamento é radicalização na contra-indicação.
cirúrgico.
A nossa responsabilidade cresce quando lembramos
que as deformidades faciais alterações de linguagem,
CONSEQÜÊNCIAS DA alterações oclusivas, toráxicas , apnéia noturna são
freqüentes nestes pacientes. Pediatras, otorrinolarin-
RESPIRAÇÃO BUCAL:
gologistas, fonoaudiólogos e ortodontistas devem
• Deformidades faciais: A respiração bucal exige trabalhar em conjunto, procurando diagnosticar e
que a língua não encoste no palato, tirando com tratar adequadamente o adulto de amanhã.

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Otorrinolaringologia Pediátrica
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Estomatites na Infância
LUC WECKX

Estomatite é uma denominação genérica que Dentre as ESTOMATITES INFECCIOSAS as mais


corresponde a qualquer processo inflamatório da freqüentes são as VIRAIS, geralmente com início
mucosa bucal. Antes de receitar bochechos, agudo, febre e erosões pós vesiculosas na boca
gargarejos, antifúngicos e outros medicamentos, o e a CANDIDÍASE, na qual mais importante que
profissional de saúde deveria se preocupar em tentar tratar é tentar saber por qual motivo ela se instalou
estabelecer a etiologia da estomatite, para depois (uso de antibiótico ou corticóide, imunodefi-
recomendar o tratamento apropriado. ciências).
As causas mais freqüentes de estomatites encontram- Às vezes, a estomatite pode ser a primeira ou a
se no quadro a seguir. Dentre elas, a HIGIENE BUCAL única manifestação de uma DOENÇA SISTÊMICA,
DEFICIENTE por má escovação dentária é como por exemplo leucemia, anemia e
responsável pelo acúmulo e fermentação de restos imunodeficiências primárias ou adquiridas.
alimentares entre a gengiva e os dentes, ocasionando
Frente à uma estomatite de difícil diagnóstico
a doença periodontal.
etiológico, pensar na criança em FATORES
O ERITEMA MULTIFORME inicia com febre, cefaléia, IRRITANTES ou traumáticos, e às vezes até em auto-
artralgia, lesões bucais que predominam nos lábios, agressões. Por outro lado, as AFTAS continuam sendo
os quais ulceram-se e sangram com facilidade. Em de etiologia desconhecida, transformando-se às
50% dos pacientes encontra-se um fator predisponente, vezes em causa de sofrimento para crianças e
como uso de medicação ou infecções prévias. adolescentes.

Quadro - Estomatites na Infância


Etiologias mais Freqüentes

• HIGIENE BUCAL DEFICIENTE


• ERITEMA MULTIFORME
por drogas, por infecções
ou sem fator predisponente
• INFECÇÕES
– VIRAIS
– Herpes Simples
– Herpes Zoster
– Coxackie A
– Verrugas ou Papilomas
– CANDIDÍASE
– LUES
• DOENÇAS SISTÊMICAS COM REPERCUSSÕES BUCAIS
– LEUCEMIA
– CARENCIAL
– IMUNODEFICIÊNCIAS:
Congênita
Adquirida
Drogas Imunosupressoras
• FATORES IRRITANTES
• AFTA
• IDIOPÁTICA

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 43


Otorrinolaringologia Pediátrica
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Diagnóstico e Tratamento das Amigdalites Agudas


JOÃO GILBERTO SPROTTE MIRA

As amígdalas palatinas, linguais, faríngeas ou na vigência do uso de ampicilina aparece um rash


adenóides são pequenas porções de tecido linfóide cutâneo. Há impressão de que existe uma diminuição
localizadas na parede posterior da faringe, formando provisória da imunidade da criança pós
o anel linfático de Waldeyer. São elementos de mononucleose por um período de 3 a 6 meses,
defesa e produzem as imunoglobulinas IgA, IgG, onde ocorre maior número de infecções. O
IgM, IgE e IgD. diagnóstico clínico é confirmado pela linfocitose
atípica e IgG e IgM positivas. A reação de Paul
As amigdalites agudas são patologias muito frequentes
Bunnel Davidson apresenta alta porcentagem de
na clínica diária, podendo ser obstrutivas ou
negatividade em crianças.
infecciosas. O agente infeccioso pode ser um vírus
ou uma bactéria, mais raramente um fungo. • Sarampo - causado pelo paramixovírus, pode
causar uma amigdalite eritematosa, sendo que a
Os vírus representam 85% dos agentes infecciosos e
presença do sinal de Koplik faz o diagnóstico.
as bactérias em torno de 15%. O diagnóstico das
amigdalites é clínico, caracterizando-se por dor de • Angina diftérica - causada pelo Corynebacterium
garganta, febre alta, astenia, dores musculares, diphteriae, sendo rara atualmente devido à cobertura
cefaléia, artralgias, disfagia, dor abdominal e vacinal.
aumento dos linfonodos cervicais
• Herpangina - é provocada pelo vírus Coxsackie,
Gostaria de chamar atenção para algumas situações com quadro semelhante ao herpes simples, atingindo
clínicas atípicas, onde predominam a dor abdominal toda a cavidade oral. Quando o agente é o
por adenite mesentérica, semelhante a um abdomen Coxsackie A 16, caracteriza a doença “mão-pé-
agudo, ou dor em membros inferiores com artralgia boca”, com presença de lesões vesiculosas nestes
importante, semelhante a febre reumática. Apesar locais.
das provas inflamatórias estarem elevadas nesta
• Angina de Plaut-Vincent - é causada pela
situação, o fato de ocorrer artralgia na vigência da
associação de bacilos fuso-espirilar; é geralmente
infecção afasta a possibilidade de febre reumática
unilateral.
e caracteriza uma artrite reacional.
• Escarlatina - é causada pelo estreptococos beta
Nas amigdalites agudas, ocorre o uso extremamente
hemolítico do grupo A, sendo nefritogênico, podendo
alto de antibióticos em infecções virais, situações
complicar com glomerulonefrite difusa aguda.
estas nas quais eles poderiam ser dispensados, sem
Necessita tratamento com antibióticos.
comprometer a criança e a evolução da doença.
Este uso sem base científica e sem necessidade vem
aumentando a resistência dos patógenos das vias
COMPLICAÇÕES DAS AMIGDALITES
respiratórias.
As complicações podem ser do tipo infecciosas ou
Em relação ao diagnóstico diferencial entre as
inflamatórias.
amigdalites ou anginas, gostaria de comentar algo
sobre as denominadas amigdalites ou anginas Exames complementares - o importante é saber se a
específicas: etiologia é estreptocócica. Para tal, pedimos cultura
ou usamos um teste rápido para detectar o antígeno
• Mononucleose - causada pelo vírus Epstein Barr,
bacteriano, através da reação com anticorpo e
produz uma amigdalite que confunde com uma
verificação de aglutinação. Tem especificidade de
amigdalite bacteriana, pois as amígdalas apresentam
90%, porém o problema é o custo-benefício.
uma membrana pultácea, adenopatia cervical bilateral
e hepatoesplenomegalia. Muitas vezes ocorre Uma complicação que deve ser lembrada é a
obstrução importante das vias aéreas superiores e convulsão febril.

44 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cuidados Primários
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A Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância


ANTÔNIO PAIXÃO E SANDRA GRISI

INTRODUÇÃO no período perinatal - causa de mais difícil intervenção


- convivemos ainda com uma morbi-mortalidade
Com uma extensão territorial de 8,5 milhões de km2 elevada por doenças do subdesenvolvimento, como
e com uma população de cerca de l60 milhões de as pneumonias, diarréias, desnutrição e, na Região
habitantes, dos quais 16 milhões são crianças Norte, a malária.
menores de 5 anos, o Brasil caracteriza-se por
Das 559.003 internações do SUS, das crianças
grandes diferenças regionais, entre as suas
menores de 05 cinco anos, no período de janeiro
macrorregiões geográficas - Sul, Sudeste, Nordeste,
a abril de 1999, 349.067, foram por doenças
Norte e Centro-Oeste - tanto em relação à densidade
infecciosas/parasitárias (diarréia, desidratação, etc.),
demográfica, quanto às condições sociais econômicas
e do aparelho respiratório (pneumonia, broncopneu-
e de saúde de população.
monia, etc.) – SIH/SUS.
No Brasil, encontramos taxas de mortalidade infantil
Em resposta a este problema, a OPS/OMS e a
que variam de 22/l000nv na Região Sul até
agência dos Estados Unidos da América para o
60/1000nv na Região Nordeste. Nos municípios
Desenvolvimento Internacional (USAID), tem auxiliado
mais pobres do país, identificados como municípios
os países na adaptação das normas para o
de risco, para a saúde infantil, estas taxas podem
tratamento de casos por meio da estratégia da
ultrapassar 100/1000nv, refletindo as condições
Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
extremamente adversas em que vivem uma parcela
(AIDPI), como um dos principais instrumentos
importante das crianças brasileiras.
disponíveis para o controle do problema.
Em relação aos países em desenvolvimento, estima-
Segundo o relatório sobre Desenvolvimento Mundial,
se que desde 1990 sessenta milhões de crianças
de 1993, a AIDPI é uma das intervenções sanitárias
morreram antes de completar cinco anos de idade.
de maior custo/eficiência tanto nos países de baixa
Destas, quarenta e dois milhões morreram de diarréia,
renda como de renda média.
pneumonia, sarampo e malária, o que corresponde
a 70% do total de óbitos. A desnutrição esteve 1 – A elaboração da estratégia parte da análise e
presente como causa associada em mais da metade identificação de:
das mortes, tanto nos casos acima referidos quanto
– Principais causas de mortalidade em menores de
naqueles ocorridos em 1995.
05 anos e daquelas que não representando um
Na região da Américas, estas cinco patologias número elevado de óbito, podem ser evitadas
representam metade das mortes em menores de cinco mediante o uso de condutas de controle disponíveis.
anos, e entre elas as Infecções Respiratórias e a – Principais causas de consulta e hospitalização em
Diarréia são responsáveis por mais de 40% dos menores de 05 cinco anos.
óbitos.
– Principais estratégias e intervenções disponíveis
No Brasil, apesar dos avanços conseguidos, o atual para a prevenção das doenças e a promoção de
perfil da Saúde Infantil representa ainda um grande hábitos saudáveis de vida para a família, contribuindo
desafio. Se por um lado observamos uma maior desta forma para uma melhor qualidade da saúde
proporção relativa de óbito por afecções originadas infantil.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 45


Cuidados Primários
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2 - A atenção que atualmente é prestada às crianças – Reduzir o número e a gravidade destas doenças.
na maioria dos serviços de saúde, tem as seguintes
– Melhorar a qualidade da atenção à criança nos
características:
Serviços de Saúde, diminuindo o uso de tecnologia
– Esta focalizada no motivo de consulta. diagnostica e tratamento inadequado.

– Não contempla a sistemática aplicação de medidas – Introduzir medidas de promoção e prevenção na


preventivas e de promoção: em geral por fatores rotina de atendimento das crianças.
diversos não se dedica tempo durante a consulta
– Expandir a atenção integrada ao nível comunitário.
para revisar a vacinação, o estado nutricional (cartão
da criança) e não se aproveita para oferecer aos
país ou acompanhantes informações sobre a
COMPONENTES PRINCIPAIS
prevenção das doenças e os cuidados adequados
com a criança em casa. DA AIDPI
– Não inclui o seguimento e controle posterior da – Aperfeiçoamento dos profissionais de Saúde no
evolução da doença: a verificação do resultado do atendimento dos casos, com a utilização de normas
tratamento não se realiza, os pais não recebem padronizadas no treinamento em serviço, assim como
estímulo posterior para completar o tratamento e para no acompanhamento, supervisão e avaliação;
aplicar as medidas de prevenção e promoção de – Desenvolvimento das práticas familiares e
saúde infantil. comunitárias, na certeza de que a participação da
família é imprescindível na implantação da AIDPI;
3 - Principais problemas observados na atenção
oferecida pelos serviços de saúde: – A melhoria do Sistema de Saúde, com a
disponibilidade de medicamentos, organização de
– Falta de Organização dos Serviços: que determina serviço e de políticas que permitam a implantação
uma sobrecarga, longas esperas (filas), falta de da proposta nos diversos níveis de atenção e na
prioridade segundo a gravidade de caso, e escasso implantação ou implementação do sistema de
e difícil acesso a referência. referência e contra referência.
– Falta de precocidade na consulta por parte dos
pais: que fazem com que as crianças apresentem
quadros graves, de vários dias de evolução. Isto
VANTAGENS DA AIDPI:
ocorre devido a falta de conhecimento dos sinais de – Avalia os principais problemas de saúde dos
alarme que devem ser utilizados para a procura menores de 5 anos.
urgente dos serviços de saúde.
– Incorpora de forma sistemática as medidas de
– Excessivo e inadequado uso de tecnologias para prevenção e promoção da saúde infantil.
o diagnóstico: o laboratório e a radiologia são
– Atende as demandas da população, ao contribuir
utilizados em excesso, e grande parte dos resultados
para recuperação da saúde da criança e a reduzir
não são utilizados para o diagnóstico e tratamento.
o número de episódios ou complicações das
– Excessivo e inadequado uso de medicamentos para enfermidades.
o tratamento: principalmente antibióticos, anti- – Garante um importante impacto nos indicadores
diarreicos e xaropes para tosse. de saúde (morbi-mortalidade, internações, etc.).
– Hospitalização desnecessária: para o tratamento – Adequada relação custo-beneficio, otimizando deste
de muitos casos de IRA e diarréia. modo o uso dos recursos, que podem destinar-se
para a melhora global das condições de vida.
– Melhora a equidade, colocando a disposição de
OBJETIVOS PRINCIPAIS DA AIDPI todas as crianças um conjunto de medidas básicas
–- Reduzir a mortalidade pelas doenças prevalentes que contribuem para reduzir a diferencia dos
em menores de 5 anos, especificamente devidas a Indicadores de Saúde, entre os países desenvolvidos
infeções respiratórias agudas, diarréias, e desnutrição. e os em desenvolvimento.

46 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cuidados Primários
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CAPACITAÇÃO DE RECURSOS alimentação e retorno ao serviço, e finalmente, a


reavaliação do caso e atenção apropriada a ser
HUMANOS dado na consulta de retorno.
– Os treinamentos conduzidos pelos Programas
Pode-se concluir que a capacitação de Recursos
Nacionais de vários países reservam material
Humanos (RH) engloba diversas abordagens e saber:
instrucional específico para cada doença. A
integração das normas clínicas já existentes Abordagem para Capacitação de RH
possibilitou que esta nova abordagem contemplasse
a criança como um todo, no contexto da família e
da comunidade.
MANEJO DA CRIANÇA DOENTE
O método usa um pequeno número de sinais clínicos
– A capacitação dos Recursos Humanos necessários
para avaliar, classificar e tratar a criança. A
para a implantação da AIDPI utiliza os princípios
identificação dos sinais clínicos é baseada em graus
dos programas desenvolvidos nos serviços de saúde,
de sensibilidade e especificidade.
incorporando a estes as práticas que compõem a
atenção integrada. Avaliar a criança
– Verificar sinais de perigo
Programas e Atividades que se beneficiam com o – Tosse /dificuldade para respirar
AIDPI – Diarréia
A capacitação dos recursos humanos para a – Febre
implantação da AIDPI é baseada em condutas que
– Problema de ouvido
incluem informações sobre: avaliação dos sinais e
– Anemia e desnutrição
sintomas das crianças, o seu estado nutricional e
calendário de vacinação; classificação da doença , – Estado de vacinação
identificando o tratamento e referência se necessário; Esta avaliação permite o manejo de caso dos 5
tratamento prévio ao encaminhamento de maior principais causas de doença na criança no mundo:
complexidade; aconselhamento à mãe ou Doença Respiratória, Diarréia, Sarampo, Malária,
acompanhante; administração de tratamentos Desnutrição e condições comummente associadas, e
específicos em casa com recomendações sobre ainda meningite e sepse.

Classificar a doença:

Forma Grave de Doença

Forma Moderada da Doença

Forma Leve da Doença

Identificar e Tratar a Criança

Referir ao Hospital após Tratamento Inicial

Tratamento Domiciliar

Orientação com ou sem Medicação

Aconselhar a mãe ou acompanhante Atualmente na estratégia da AIDPI, não esta incluído


– Alimentação da criança o atendimento de crianças menores de 7 dias, isto
– Administração de líquidos porque, durante a primeira semana de vida os recém-
– Cuidados gerais com a criança nascidos, com freqüência padecem de doenças
– Quando retornar imediatamente relacionadas com o trabalho de parto e com o parto.
– Quando retornar para seguimento Seus problemas necessitam de atenção especial e
– Cuidados sobre sua própria saúde. por este motivo não costumam ser referidas para as

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 47


Cuidados Primários
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unidades básicas de saúde, entretanto, devido ao e do município de São Paulo, sempre envolvendo
predomínio das causas perinatais na Mortalidade prioritariamente as equipes do PACS/PSF, sendo
Infantil, também nos países em desenvolvimento, a realizado neste ano a capacitação dos
Organização Mundial da Saúde, esta preparando coordenadores dos Polos de Capacitação do
material instrutivo especifico da primeira semana de Programa de Saúde da Família.
vida, para a sua incorporação na Atenção Integrada
Iniciou-se, também o trabalho de acompanhamento
às Doenças Prevalentes na Infância.
e avaliação pós capacitação na estratégia AIDPI,
que definiu critérios e ações necessárias ao processo
de seguimento da implementação da AIDPI no Brasil,
HISTÓRICO DA IMPLANTAÇÃO utilizando-se para isto indicadores de processo e de
NO BRASIL impacto na saúde infantil.
Em 1996, a viabilidade de implantação da AIDPI no
Classificação dos Estados, segundo a situação de
Brasil, foi discutida e aprovada por técnicos dos
implantação do AIDPI:
diferentes Programas do Ministério da Saúde, consultores
da Sociedade Brasileira de Pediatria, Universidades, 1 – Em face avançada: Ceará, Pará, Pernambuco e
técnicos das Secretarias Estaduais e Municipais de Sergipe.
Saúde e da OMS/OPS, UNICEF, BASIC/USAID. 2 - Em face intermediária, ou seja em processo de
implantação contando com facilitadores e tendo
Dando seguimento a essa reunião aconteceram 2
realizado pelo menos um curso: Bahia, Distrito
Oficinas de Trabalho, onde foi finalizada a
Federal, Paraíba, São Paulo, Rondônia e Tocantins.
adaptação do material da AIDPI á realidade
epidemiológica brasileira e às normas nacionais. 3 – Em face inicial, ou seja, contando com
facilitadores e com curso programado ou em
Após essa etapa em 1997, foram realizados 2 perspectivas de implantação: Alagoas, Amazonas,
Cursos Nacionais Sobre AIDPI, para a formação de Espirito Santo, Goiás, Minas Gerais, Mato Grosso,
53 multiplicadores, que participaram de diversos Paraná, Rio Grande do Norte e Roraima.
treinamentos e da implantação dessa estratégia no
país. Neste ano, foram realizados cursos locais nos No momento os maiores desafios para a estratégias
Estados que aderiram inicialmente a esta estratégia, da AIDPI, são:
Pernambuco, Sergipe, Pará e Ceará, totalizando 151 – Pressão para a sua expansão, mesmo nos Estados
profissionais de nível superior treinados. ou municípios que tem uma taxa de mortalidade
Devido às características desta estratégia, sua infantil superior a 40/l000nv, e para isto, existe a
implantação foi priorizada inicialmente para os necessidade de recursos financeiros suficientes para
municípios com mortalidade acima de 40/1000nv, capacitação de recursos humanos.
iniciando-se com os municípios do Projeto de Redução – Assegurou a qualidade de todos as atividades,
da Mortalidade na Infância e com os Programas dos procurando garantir primeiro as visitas de seguimento
Agentes Comunitários de Saúde e Programa Saúde para cada curso, para cada profissional capacitado.
da Família PACS/PSF.
– Enfatizar a necessidade da melhora dos serviços
Em outubro de 1997, a Sociedade Brasileira de de saúde. Assegurar que todos os medicamentos
Pediatria, ao organizar XXX Congresso Brasileiro no da AIDPI estejam na lista de medicamentos essenciais
Rio de Janeiro, incluiu a realização do Simpósio dos municípios. Garantir e facilitar o acesso aos
Internacional e, em conjunto com a Associação hospitais de emergência e aos ambulatórios de maior
Internacional de Pediatria (IPA) e a Associação Latino- complexidade.
americana de Pediatria (ALAPE) definiram como tema
central a Atenção Integrada às Doenças Prevalentes
na Infância, visando identificar a sua viabilidade, e REFERÊNCIAS BIOGRÁFICAS:
impacto social que a integralidade das ações
01 - Brasil, COMIN, Ministério da Saúde. Informe sobre grau
representa para a sobrevida e a saúde da criança. de cumprimento das metas da Reunião de Cúpula em
favor da Infância. Brasília, outubro 1996.
Em 1998, ampliou-se a cobertura para outros Estados 02 - Cunha, AL.A Integrated Management of Childhood Ilness-
do Nordeste e Região Norte, alem do Distrito Federal Basic Concepts. Mimeo. Rio de Janeiro, outubro 1997.

48 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cuidados Primários
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03 - Maranhão, AG.K. Política de atenção à saúde da criança 06 - OMS/OPS. La atención integrada a las enfermidades
no Brasil. Mimeo. Brasília, outubro 1997. prevalentes de la infancia em países de América Latina,
04 - OMS/OPS. Atenção Integrada às Doenças Prevalentes série HTC/AIEPI-12. Quito, janeiro 1998.
da Criança – o enfoque OMS/UNICEF. Washington, 07 - OPS/OMS/MS/SBP. Relatório do Simpósio Interna-
D.C., março 1996. cionalde Pediatria sobre AIDPI, Rio de Janeiro, outubro
05 - Tulloch, J. Visão da Atenção Integrada às Doenças 1997.
Prevalentes na Infância no mundo. Mimeo. Rio de Janeiro, 08 - FIOCRUZ, Assistencia Perinatal e Neonatal, Brasil. TEMA
outubro 1997. RADIS nº 17, janeiro 1995.

Situação da Saúde da Criança Brasileira


JOÃO YUNES

Nos últimos anos muitos foram os esforços Vale enfatizar os seguintes avanços relativos a saúde
desenvolvidos pelo Brasil na promoção da saúde e infantil:
nutrição da criança, resultando em quedas na taxa • redução da mortalidade infantil
de mortalidade infantil e diminuição da desnutrição
• declínio da mortalidade por diarréias, infecções
em todas as regiões brasileiras. A criação pelo
respiratórias e imunopreviníveis
Ministério da Saúde do Programa de Assistência
Integral à Saúde da Criança em 1984 em muito • erradicação da poliomielite
contribuiu para estes avanços encontrados. • declínio da desnutrição proteico-calórica na infância
Este programa com foco nos menores de 5 anos, Esta avaliação indicou ainda, áreas onde os
visava promover a integridade na assistência prestada progressos foram menores apontando para a
pelos serviços de saúde à criança deslocando o necessidade do estabelecimento de prioridade para
enfoque de uma assistência baseada em patologias, ação:
para uma modalidade de atenção que contemplasse • manutenção das altas taxas de mortalidade por
a criança no seu processo de crescimento e afecções perinatais
desenvolvimento.
• manutenção de prevalência de baixo peso ao
Esta posição em favor da infância foi reiterada no nascer
plano internacional com a criação do Estatuto da
• disparidades entre as situações de saúde e nutrição
Criança, do Pacto pela Infância e do compromisso
das zonas urbanas e rurais
governamental firmado em 1990 na sede das Nações
Unidas em NY, junto com mais de 150 países na • aumento da gravidez na adolescência
Reunião de Cúpula Mundial em Favor da Infância, As metas da infância serão agrupadas em 3 grandes
quando o Brasil foi signatário da Declaração Mundial temas e discutidas com mais detalhes:
sobre Sobrevivência, Proteção e Desenvolvimento da
Criança, assumindo 26 metas em favor deste grupo
etário, a serem atingidas até o ano 2000. Destas,
19 são referentes ao setor de Saúde. 1. SOBREVIVÊNCIA INFANTIL
Decorridos quase 8 anos deste compromisso As informações sobre mortalidade infantil são
governamental, os resultados de uma avaliação de provenientes de análises dos dados do Sistema de
médio prazo do grau de cumprimento destas metas, Informação do Ministério da Saúde e das estimativas
obtidas através de uma pesquisa de caráter nacional, de Mortalidade realizadas pelo IBGE além dos dados
mostram um substancial progresso na situação de da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
saúde da criança brasileira. realizada em 1996 (PNDS-96).

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 49


Cuidados Primários
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Em relação a MI, ela vem declinando em todas as • realização das campanhas de vacinação
regiões brasileiras, sendo no entanto diferente entre • implantação do Programa de Saúde Materno
elas, o ritmo de intensidade desta queda. Infantil (Terapia de reidratação oral, controle das
Dentre as ações que repercutiram na queda desta IRAs, CD e outras ações voltadas para o pré-natal
mortalidade destacam-se: e parto)
• ampliação da oferta dos serviços de saneamento • queda da fecundidade (4,1 filhos por mulher para
básico e da saúde 2,5 em 15 anos)

Ressalta-se que esta redução ocorreu mais acompanhamento tanto no pré-natal como no parto
marcadamente nas áreas urbanas. (207/1000 NV - 10 vezes maior que na área
Chama-se a atenção a mortalidade extremamente urbana), situação esta muito mais freqüente na zona
alta das crianças cujas mães não tiveram rural do país.

Mortalidade Infantil por Características Selecionadas Brasil 1996

Atendimento Médico Mortalidade Infantil por 1000 nascidos vivos

Nenhum no pré-natal e parto 207


No pré-natal ou no parto 63
No pré-natal e no parto 20

Fonte: PNDS-1996

50 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cuidados Primários
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Neste sentido o MS criou em 1996 o Projeto de Com relação as causas de morte em menores de 1
Redução da Mortalidade na Infância, priorizando ano, nota-se que a redução mais expressiva foi obtida
ações de saneamento, saúde e nutrição voltadas na mortalidade originada por causas infecciosas
para a mulher e a criança em 913 municípios com (diarréias e respiratórias agudas). Os óbitos por
as piores condições de vida no país, objetivando a causas perinatais passaram a assumir maior
melhoria da situação de saúde de crianças menores importância na estrutura da mortalidade no país,
de 5 anos. Nestes municípios foi priorizado também representando hoje cerca de 52% do total de óbitos
a implantação do Programa de Agentes Comunitários infantis.
de Saúde, que já conta com mais de 98 mil agentes A maioria destas mortes, refere-se ao período neonatal
espalhados em 3.800 municípios e o Programa de precoce, primeira semana de vida, especialmente os
Saúde da Família com mais de 4.000 equipes em óbitos ocorridos no primeiro dia de vida que
1.533 municípios. alcançam aproximadamente 36% destes óbitos.

Para reverter este quadro o Ministério da 2. CONDIÇÕES NUTRICIONAIS


Saúde está promovendo intervenções dirigidas à
INFANTIS
melhoria das condições de saúde das mulheres
visando a garantia do nascimento seguro e a Desnutrição protéico calórica
sobrevivência dos recém-nascidos, tais como: a A trajetória da desnutrição infantil tem apresentado
melhoria da qualidade da assistência pré-natal, a tendências expressivas de declínio nestas 2 últimas
humanização do parto e do nascimento, a redução décadas. Se considerarmos o indicador peso para
do número de cesarianas desnecessárias e a a idade observa-se uma redução de 20,8% para o
melhoria da qualidade da assistência prestada ao Brasil; como um todo no período de 1989 a 1996.
binômio mãe e filho, incluindo a promoção do Também para este indicador, a situação da zona
aleitamento materno nas primeiras horas após o rural é a menos alentadora, com uma redução de
parto. apenas 14% neste mesmo período.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 51


Cuidados Primários
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Na região Nordeste, onde a prevalência de Além disso o MS desenvolve ações de combate a


déficits de peso era elevada em 1989, observou- hipovitaminose A, deficiência de iodo e anemia
se redução de 35,1%. No Centro Sul estas carencial. Desde janeiro de 1999, mais de 300.000
prevalências pouco se modificaram (já eram muito crianças, residentes nos 512 municípios mais carentes
baixas tornando o indicador menos sensível). do Nordeste, estão recebendo sulfato ferroso 1 vez
O excesso de desnutridos na região Nordeste por semana, através do trabalho dos Agentes
em relação ao Centro Sul diminui (3,5 vezes para Comunitários de Saúde. Além disso, foi recentemente
2,5 vezes de 89 para 96). estabelecido um Compromisso Social para a redução
da Anemia por Carência de Ferro entre todos os
As tendências recentes de evolução dos índices
setores da sociedade brasileira - governo, setor
antropométricos das crianças brasileiras, indicam que
produtivo, consumidores, organizações da sociedade
a desnutrição infantil no país tende a se constituir um
civil e organismos internacionais. Através deste
problema eminentemente rural.
compromisso espera-se que mais de 70% das farinhas
O combate a desnutrição tem sido uma prioridade de trigo e milho produzidas no país sejam fortificadas
do MS. A partir de agosto de 1998, vem sendo com ferro para que toda a população tenha acesso
implementado o incentivo ao Combate às Carências a alimentos enriquecidos, e não apenas as camadas
Nutricionais com a distribuição de leite integral ou de maior poder aquisitivo, como acontece atualmente.
outro produto alimentar que tenha comprovadamente Com respeito a vitamina A estão sendo distribuídas
a mesma eficácia do leite na recuperação da através dos serviços de saúde e campanhas nacionais
desnutrição. Crianças menores de 6 meses não de imunização, doses maciças para toda criança de
entram no Programa porque devem estar recebendo 6 a 59 meses residente no Nordeste e Vale do
o leite materno. Jequitinhonha, áreas onde a carência de vitamina A
é endêmica.
Este Programa já está implantado em 4088
municípios beneficiando 7.877.959 pessoas. Para o controle dos distúrbios por deficiência de
Naqueles municípios onde o Programa já está iodo, o Ministério da Saúde tem promovido a
implantado a mais de 12 meses, a taxa de iodação do sal de consumo humano produzido no
recuperação média das crianças em risco nutricional país, segundo dados recentes, mais de 95% do sal
foi de 74%. dos domicílios é iodado.

Crianças Menores de Cinco Anos com Peso Baiso para a Idade


(< - 2Z Scores) Segundo Três Pesquisas Nacionais - Brasil 1975, 1989 e 1986

1975* 1989** 1996*** Variação

REGIÕES % % nº estimado de % nº estimado de 75/89 89/96


desnutridos desnutridos

NORTE 24,5 10,6 65.200 7,7 99.100 -56,7 -27,3%

NORDESTE 27,0 12,8 730.450 8,3 482.500 -52,6 -35,1%

CENTRO-SUL 13,0 3,7 371.200 3,9 424.800 -71,5 +5,4%

BRASIL 18,4 7,2 1.166.850 5,7 1.006.400 -61,4% -20,8%

* Estudo Nacional da Despesa Familiar - 1974/75/


** PNSN - Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição - 1989
*** PNDS - Pesquisa Nacional em Demografia e Saúde - 1996

52 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cuidados Primários
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Baixo Peso ao Nascer Além disso, o baixo peso ao nascer é um bom


indicador da qualidade da assistência à saúde
As prevalências de baixo peso ao nascer encontradas reprodutiva da mulher, haja vista que grande parte
no Brasil, apesar de atingirem a meta da Cúpula, dos seus fatores casuais (prematuridade, infecções
de alcançar taxas menores de 10% dos nascidos durante a gravidez, tabagismo, gravidez precoce e
vivos, ainda são insatisfatórias, principalmente se intervalo interpartal menor que 2 anos) são na sua
considerarmos que os países desenvolvidos tem taxas maioria, passíveis de controle com uma atenção
em torno de 5%. adequada à mulher em idade fértil.

Prevalência de Baixo Peso ao Nascer (2.500g).


Segundo Regiões e Situações Urbana e Rural Brasil, 1989 - 1996.

PNSN 1989* PNDS 1996** Variação


% % %

Brasil Total 10,1 9,2 - 8,9

Brasil urbano 9,6 8,6 - 10,4

Brasil rural 12,3 11,0 -10,6

Nordeste 12,0 9,4 - 21,7

Norte 12,2 8,7 - 28,7

Centro-Sul 9,5 9,1 4,3

* Refere-se às crianças menores de 5 anos, sobreviventes


** Refere-se a todas as crianças nascidas nos 5 anos anteriores à pesquisa.

Carências Nutricionais Específicas 3. PROMOÇÃO DA SAÚDE


Não há no Brasil informações precisas que permitam DA CRIANÇA
avaliar diretamente a situação das carências nutricionais
por Micronutrientes. Sabe-se que a região Nordeste é Aleitamento Materno
o local no país que tem as maiores incidências de O aleitamento materno se configura com uma
hipovitaminose A, segundo estudos realizados no início estratégia fundamental para a melhoria da saúde da
da década de 90. Neste segundo, o Ministério da criança e consequentemente para a redução da
Saúde vem promovendo nesta região a suplementação mortalidade infantil. Em relação a meta de garantir
deste micronutriente, através da distribuição de capsulas que todas as mulheres amamentem seus filhos até os
de vitamina A às crianças entre 6 meses e 5 anos de 6 meses, esta ainda não foi cumprida, mas os
idade, desde 1994. avanços nesta área são visíveis.
Em relação ao ferro, inúmeros estudos tem mostrado
Estudos realizados têm demonstrado que a duração
incidências de anemia ferropriva que variam de 40
média da amamentação elevou-se de 2,4 meses
a 50% nos estados de São Paulo, Pernambuco e DF.
para 5,5 meses entre os inquéritos de 1975 e 1996.
Neste ano será iniciado um projeto de controle da
anemia por deficiência de ferro, em 512 municípios Ainda com base nestes estudos verifica-se que a
da Região Nordeste (PRMI) que tem implantado o freqüência de crianças amamentadas nas idades de
PACS com a suplementação de sulfato ferroso para 4, 6, 12 e 24 meses elevou-se substancialmente.
crianças entre 6 meses e 24 meses. (ver gráfico)

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 53


Cuidados Primários
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Estes dados comprovam o incremento da Os dados da PNDS-96 mostram que 73,4% das
amamentação no país, resultados dos esforços crianças menores de 5 anos, com diarréia fizeram
empreendidos por toda sociedade brasileira. Ressalta- uso de TRO, no Nordeste o incremento do uso da
se como exemplo as marcantes Campanhas de TRO foi de 35% se compararmos o estudo de 96
comunicação desenvolvidas desde o início dos anos com o estudo realizado por Victora e Barros no final
80, os avanços obtidos em relação à legislação no da década de 80.
que se refere à regulamentação dos substitutos do
A freqüência global da diarréia nos últimos anos,
leite materno e às licenças maternidades e
em crianças menores de 5 anos diminui de 16,8%
paternidades, a implantação da iniciativa Hospital
em 86 para 13,1% em 96 (realizada no mesmo
Amigo da Criança (116 no país) e a criação dos
período do ano, excluindo a sazonalidade).
Bancos de Leite Humano (103 no país).
Estes avanços devem ser creditados não só ao
Controle das Doenças Diarreicas trabalho do MS como também a atuação dos
A promoção das terapias de reidratação oral tem agentes comunitários da saúde, além da
sido uma das armas mais importantes no combate a participação de outros órgãos não governamental
desidratação principal causa de morte em crianças e a mídia, através das numerosas campanhas de
com diarréia. divulgação da TRO.

Acompanhamento do Crescimento a esta pesquisa, é muito pequeno (15%) requerendo


e Desenvolvimento a intensificação dos esforços de implementação do
acompanhamento e desenvolvimento, seja nos
Quanto ao CD, eixo da estruturação do atendimento
serviços de saúde, seja na comunidade mediante o
à saúde da criança, não existem dados suficientes
PACS E Pastoral da Criança.
para a evolução desta atividade no Brasil.
Informações provenientes da PNDS-96 indicam que
Imunização
80,3% das crianças menores de 24 meses possuem
o Cartão da criança. No entanto o percentual de Resultados bem melhores foram obtidos no controle
crianças que foram pesadas nos 2 meses anteriores das doenças imunopreveníveis. Em 1994, o Brasil

54 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cuidados Primários
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recebeu o Certificado de Erradicação da Poliomielite. resultou a atenuação da tradicional desvantagem das


Realiza anualmente 2 Campanhas Nacionais de primeiras. Embora os indicadores do Nordeste urbano
Vacinação, além da monitorização da ausência do estão ainda distantes daqueles observadores nas
polivirus selvagem no país. outras regiões. A mortalidade infantil é 2 vezes
superior e a prevalência das crianças desnutridas 3
Os casos de tétano neonatal sofreram substancial
vezes superior. Sendo urgente e necessário a
redução assim como os casos de sarampo. Aumentou-
priorização de ações voltadas para esta região, o
se a cobertura de todas as vacinas infantis e reduziu-
mesmo se aplicando, ainda com maior intensidade
se drasticamente as mortes por doenças
às populações rurais do país.
imunopreveníveis.
As causas da melhoria recente de indicadores de
Em suma a mortalidade infantil e a desnutrição tem
saúde relacionados à pobreza no Brasil, podem ser
evoluído favoravelmente nas últimas 2 décadas em
atribuídas, em maior grau, à do acesso da população
todo o país. O progresso dos referidos indicadores
a serviços e ao aumento da escolaridade das mães
nos anos 90 tem sido mais rápido do que o
e, em menor grau a ampliação da rede pública de
observado nas décadas anteriores.
abastecimento de água e a diminuição da proporção
Nos anos 90, pela primeira vez, os progressos de gestações de alto risco. A queda substancial das
registrados para as populações urbanas no Nordeste taxas de fecundidade nos anos 90 atuou como fator
do país ultrapassaram os progressos registrados para subjacente crucial para a melhoria dos indicadores
as populações urbanas no Centro - Sul, do que de saúde no país.

Experiências dos Comitês Municipais


de Combate à Mortalidade Infantil
DENISE S.CARVALHO

A existência de comitês de combate à mortalidade com modificações significativas. Nesta ocasião, o


registram de longa data em países desenvolvidos, processo de municipalização dos serviços de saúde
dentre os mais conhecidos o da Inglaterra e Canadá. e a descentralização dos sistemas de informação de
No Brasil, a implantação de comitês ligados à mortalidade e de nascidos vivos contribuíram para a
mortalidade materno-infantil são recentes. A partir de viabilização de um diagnóstico de saúde da
1987, surgiram os primeiros comitês de prevenção população mais preciso e atualizado. A identificação
de mortalidade voltados à redução da morte materna, de que os níveis de mortalidade infantil, embora em
apoiados pelo Ministério da Saúde, Organização declínio, apresentavam-se alarmantes e fortemente
Panamericana de Saúde e outros organismos ligados à problemática dos óbitos maternos,
internacionais. Apresentava como meta a redução demonstrados pelo aumento proporcional da
da mortalidade materna através da melhoria do mortalidade neonatal nas estatísticas de saúde, foi o
diagnóstico da situação da mortalidade, identificação motivo da criação do Comitê Pró-Vida de Prevenção
dos fatores envolvidos na sua determinação e propostas da Mortalidade Materno-Infantil do Município de
de ações que pudessem modificar o problema. Em Curitiba.
1989, foi criado no Paraná o Comitê Estadual de
Morte Materna. Sendo a sede do Comitê a capital A constituição do Comitê Municipal de Curitiba é
do Estado, Curitiba, o comitê municipal passou a ser interinstitucional e multidisciplinar. Conta com
estruturado, sendo formalmente instituído em 1993 representantes dos Conselhos Regionais de Medicina

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 55


Cuidados Primários
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e Enfermagem do Estado, da Sociedade de mortalidade neonatal, influenciadas por problemas


Obstetrícia e Ginecologia do Paraná e Sociedade originados durante a gestação e parto.
Paranaense de Pediatria, Universidades, Secretarias
Algumas dificuldades na implantação da vigilância
Estadual e Municipal de Saúde e outros organismos,
e investigação do óbito infantil retardaram o início
como a Associação de Proteção à Infância e
dos trabalhos do comitê na análise dos óbitos infantis
Maternidade Saza Lattes, Pastoral da Criança e Fórum
de forma individualizada. Este trabalho foi possível
Popular de Saúde. Suas atribuições são voltadas ao
através da priorização de casos, definidos como
aprimoramento das estatísticas de mortalidade do
aqueles que não apresentassem anomalias congênitas
município, buscando compreender as causas e fatores
como causa de óbito ou peso ao nascer superior a
contribuintes para a sua ocorrência, discutindo,
2500 gramas. Estes critérios foram adotados como
divulgando e propondo medidas que venham a
estratégia de implantação do sistema, devendo ser
contribuir na sua redução. Para o cumprimento de
progressivamente expandido a todos os óbitos infantis
suas tarefas, o Comitê foi subdividido em Câmaras
em uma fase posterior.
Técnicas, que desenvolvem o trabalho de análise
individual dos casos de óbitos maternos e infantis No período de 1998, ocorreram no município de
nas respectivas câmaras. Com a participação do Curitiba 464 óbitos infantis, dos quais 210 atenderam
Centro de Epidemiologia da Secretaria Municipal, ao critério de investigação, representando 45% do
estabeleceu-se um fluxo de investigação dos óbitos total. Após a fase de coleta de dados, os casos
infantis, implantado a partir de janeiro de 1998, passam à Câmara Técnica Infantil que discute e
com o intuito de abranger informações provenientes analisa cada caso, reconstituindo a causa básica do
dos prontuários ambulatoriais e hospitalares e dados óbito, avaliando a sua evitabilidade e sugerindo
coletados através de visitas domiciliares. medidas de prevenção.

A atividade inicial do comitê foi promover um Como ilustração, apresentaremos alguns casos de
conhecimento mais aprofundado sobre a situação óbitos investigados.
dos óbitos infantis no município de Curitiba, uma Na avaliação parcial dos resultados do Comitê,
vez que as estatísticas produzidas até então eram observa-se que grande parcela dos óbitos infantis
restritas e divulgadas com grande atraso. Neste decorre das precárias condições sócio-econômicas
diagnóstico, observou-se que a queda nas taxas da população. No entanto, identifica-se também que
de mortalidade infantil era decorrente da redução a forma de organização dos serviços, a melhoria da
dos óbitos no período pós-neonatal, reflexo da qualidade da assistência médica e das equipes de
política de saúde instituída através da imunização, saúde no âmbito ambulatorial e hospitalar, programas
uso intensivo da terapia de reidratação oral e de educação em saúde, de prevenção e detecção
incentivo ao aleitamento materno. Poucas precoce de problemas relacionados à saúde têm
modificações foram observadas entre as taxas de negligenciado o seu potencial e sua efetividade.

56 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Nefrologia
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Refluxo Vésico-ureteral: Atualização


LUIZ AFONSO HENRIQUES MARIZ

Em condições normais, a junção uretero- vesical O diagnóstico do refluxo é realizado, na maioria


permite a passagem de urina do ureter para a bexiga, das vezes, durante a investigação de crianças com
fenômeno este denominado de efluxo, impedindo o infecção urinária, através uretrocistografia miccional
seu regurgitamento para o ureter e daí para o rim. ou utilizando-se radioisótopos (cistografia
O refluxo vésico-ureteral (RVU) é a passagem radioisotópica direta ou indireta). O primeiro método
retrógrada da urina vesical para o ureter, atingindo é o indicado preferencialmente para o diagnóstico,
ou não os rins, podendo ser primário ou secundário. devido à possibilidade de detalhamento anatômico
do trato urinário inferior, sendo a cistografia
No refluxo vésico-ureteral primário(RVUP) há um defeito radioisotópica mais utilizada para o acompanhamento
congênito na junção uretero-vesical, enquanto no da evolução do refluxo, devido à menor irradiação
secundário existe associação com anormalidades e por ser mais sensível que o método anterior.
estruturais ou funcionais: válvula de uretra posterior,
duplicidade pielo-ureteral, litíase vesical, disfunção O diagnóstico pode também ser feito nas seguintes
vesical, divertículos, ureterocele, cirurgia prévia, etc. situações:
– Investigação de irmãos assintomáticos de pacientes
A incidência do RVUP na população geral varia
com refluxo.
entre 0,21 a 0,55% (recem-nascidos) e de 0,4 a
1,8% (crianças maiores). – Avaliação das causas de hipertensão arterial e
insuficiência renal crônica.
Sabe-se, entretanto, que o RVUP é anormalidade
comum em pacientes pediátricos com infecção – Após detecção, pela ultra-sonografia fetal, de
urinária e, nestes casos, ocorre entre 42 a 57% dos dilatação de pelvis e/ou ureter.
recem-nascidos e em 30 a 50% das crianças maiores. O refluxo vésico-ureteral pode ser uni ou bilateral,
Tem sido verificado que a incidência é maior no existindo várias classificações quanto à sua intensidade
sexo feminino, devido a maior freqüência de infecção na uretrocistografia miccional. Segundo o Comitê
urinária, com conseqüente impacto no diagnóstico Internacional de Estudo do Refluxo dividi-se em:
de refluxo após a avaliação por imagem destas Grau I - atinge somente o ureter.
crianças. Grau II - chega até a pelve e cálices, sem dilatações.
Entretanto, no primeiro ano de vida e, principalmente, Grau III- mesmo do Grau II, porém com moderada
nos primeiros meses, a predominância no sexo dilatação dos ureteres e pelve, tortuosidade ureteral,
masculino é encontrada tanto nas séries onde o refluxo papilas normais ou com discreta eversão.
foi identificado após infecção urinária, quanto Grau IV - mesmo do Grau III, com dilatação e
naqueles em que o diagnóstico foi realizado após convexidade das papilas
constatação de dilatação de pelvis e/ou ureter ainda
Grau V - dilatação importante dos ureteres, pelve e
na vida intra-uterina. Cabe ressaltar que o refluxo
cálices, tortuosidade grosseira dos ureteres, com
vésico-ureteral Grau V, com importante dilatação do
ausência do formato das papilas.
trato urinário superior, é quase que exclusivamente
encontrado nos lactentes do sexo masculino e, em Aspectos Genéticos- apesar do conhecimento de fatores
um terço destes casos ocorre severo dano renal, sem genéticos envolvidos na origem do RVUP, o modo de
associação com infecção urinária. herança ainda não foi bem definido, acreditando-se

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 57


Nefrologia
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que seja autossômico dominante, com penetrância Por isso o manejo adequado desta síndrome deve
incompleta. Vários trabalhos têm demonstrado a sua fazer parte do tratamento de crianças com diagnóstico
presença em 8 a 45% de irmãos assintomáticos de de refluxo vésico-ureteral.
crianças com refluxo. Foi também detectado em 66%
de crianças, cujos pais apresentavam história de refluxo
vésico-ureteral, sendo também significativamente menos REFLUXO VÉSICO-URETERAL COM
comum na raça negra. URINA ESTÉRIL X LESÃO RENAL
Atualmente o refluxo estéril não é mais considerado
DISFUNÇÃO VESICAL / REFLUXO como causa de lesão renal. Entretanto, em presença
de obstrução, com micções de alta pressão (válvula
VÉSICO-URETERAL de uretra posterior, bexiga neurogênica, disfunção
Tem sido evidenciado que a disfunção do complexo miccional) podem ocorrer danos renais mesmo na
vésico-esfincteriano é um fator importante na ausência da infecção.
patogenia do refluxo vesico-ureteral, principalmente
observado em crianças normais, após a fase da
micção, sendo caracterizada através estudos urodinâ-
NEFROPATIA DO REFLUXO
micos por duas condições funcionais diferentes: Define-se como o conjunto de lesões renais
Hiperatividade do Detrusor (bexiga instável) - ocorre decorrentes do refluxo-vésico-ureteral.
constricção voluntária do esfíncter para manter a A prevalência vai variar de acordo com a idade da
continência, em conseqüência de contrações não- criança, severidade do refluxo e também com o
inibidas do detrusor, levando à obstrução do método utilizado para o diagnóstico (urografia
esvaziamento da bexiga; neste caso a capacidade excretora ou cintilografia renal com DMSA).
vesical é pequena ou normal e não há urina residual.
Os principais mecanismos envolvidos na formação
Hiperatividade do Esfíncter (bexiga descoordenada) das lesões (cicatrizes renais) são o refluxo intra-renal,
– caracteriza-se por obstrução durante a micção a infecção urinária e a pressão intra-vesical:
devido à constricção involuntária do esfíncter urinário
Refluxo intra-renal (RIR) - há regurgitação de urina
durante a contração miccional, com aumento da
para o parênquima renal, podendo ser diagnosticado
capacidade vesical, urina residual e graus variados
pela uretrocistografia miccional em 4 a 15% das
de trabeculação da bexiga e dilatação de ureter e
crianças com refluxo vésico-ureteral.
do trato urinário superior.
Foi demonstrada a existência de dois tipos de papilas
Estas alterações da micção caracterizam-se
renais: simples ou não refluentes, onde não há RIR,
clinicamente por incontinência urinária diurna e/ou
e compostas ou refluentes, que permitem a passagem
noturna, urge-freqüência e manobras realizadas pelas
de urina. As papilas compostas localizam-se
crianças para contenção da urina.
principalmente nos polos renais, onde são mais
frequentes as cicatrizes da nefropatia do refluxo. Nos
SÍNDROME DE DISFUNÇÃO seres humanos dois terços dos rins apresentam papilas
compostas.
DE ELIMINAÇÃO/ REFLUXO
Infecção Urinária - tem sido demonstrada a
VÉSICO-URETERAL. correlação entre RVU, infecção urinária e o
Esta síndrome caracteriza-se não apenas pela aparecimento da cicatriz renal.
presença dos distúrbios miccionais já relatados, mas
O papel de infecção reveste-se da maior importância,
também por associação com constipação intestinal,
já que o tratamento precoce e adequado reduz ou
sendo encontratada em 43% das crianças com refluxo
até mesmo previne o aparecimento das cicatrizes
vesico-ureteral. Por ser muitas vezes não
renais.
diagnosticada, relaciona-se com resolução tardia do
refluxo, número maior de episódios de infecção Pressão intra-vesical - em condições normais a pressão
urinária e até mesmo à indicação, muitas vezes vesical é baixa, sendo a urina conduzida pela
desnecessária, de tratamento cirúrgico do refluxo. peristalse ureteral. O aumento desta pressão facilita

58 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Nefrologia
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o RIR e, na vigência de infecção urinária, poderá REFLUXO


levar à formação das cicatrizes renais.
VÉSICO-URETERAL X GRAVIDEZ
Cabe ressaltar que as cicatrizes renais ocorrem com
muita freqüência sem a existência do refluxo vesico- Durante a gravidez a prevalência de infecção urinária
ureteral; entretanto, quando este encontra-se presente na população geral encontra-se em torno de 2 a
e associado à infecção urinária, permanece como o 8%; entretanto, no grupo de gestantes com história
fator isolado mais importante no desenvolvimento das de infecção urinária durante a infância, a prevalência
cicatrizes renais. é de 15 a 57%.
A incidência de bacteriúria na gravidez foi mais alta
nas gestantes com cicatrizes renais (47%) do que
NEFROPATIA DO naquelas sem cicatrizes (27%), porém todas com
história anterior de infecção urinária. Por outro lado
REFLUXO X HIPERTENSÃO ARTERIAL
apenas 2% das grávidas sem história de infecção
Esta associação tem sido motivo de controvérsia nos urinária apresentavam bacteriúria.
últimos anos.
A infecção urinária parece ter poucos efeitos negativos
Há relato de alta incidência de hipertensão (5 a na grávida e no desenvolvimento fetal se a função
30%) nos pacientes com cicatrizes renais. No entanto, renal for normal, porém leva a um risco aumentado
mais recentemente, em importante trabalho com média para pré-eclâmpsia e hipertensão arterial nas
de 9 anos de seguimento não foi verificado nenhum gestantes com cicatrizes renais pré-existentes e deficit
caso de hipertensão arterial apesar da existência de da função renal, assim como incidência maior de
cicatrizes renais focais ou difusas em 34,3% dos prematuridade.
pacientes avaliados. Parece que o desenvolvimento
de hipertensão arterial está relacionado à existência
de significativa displasia renal. REFLUXO VÉSICO-URETERAL:
TRATAMENTO
NEFROPATIA DO O refluxo vésico-ureteral tende a desaparecer com o
REFLUXO X INSUFICIÊNCIA tempo e mesmo os de graus mais severos também
podem apresentar cura espontânea. Por este motivo
RENAL CRÔNICA o objetivo principal do tratamento é o de prevenir a
Na etiologia da insuficiência renal crônica a infecção urinária e o aparecimento de cicatrizes
nefropatia do refluxo tem sido encontrada em 9 a renais, através utilização de drogas como a
15% dos casos, ocorrendo também em 5 a 10% nitrofurantoína e a associação de sulfame-
dos pacientes submetidos ao transplante renal. toxazol-trimetoprim, em doses baixas (25% da
usual), até o desaparecimento do refluxo que ocorre,
A proteinúria é considerada como o fator mais
na maior parte dos pacientes, nos 5 primeiros anos
importante na evolução desfavorável dos pacientes
de vida.
com nefropatia do refluxo. O achado histológico
mais comumente encontrado corresponde à Já foi demonstrado que a profilaxia contínua mostrou-
glomeruloesclerose focal, responsável pela se bem mais eficaz na prevenção de novas cicatrizes
deterioração da função renal (glomerulopatia do renais, comparativamente com o tratamento apenas
refluxo), secundária principalmente ao processo de dos episódios de infecção urinária.
hiperfiltração decorrente da perda de parênquima
O reconhecimento dos padrões miccionais anormais
renal funcionante.
e da constipação revestem-se da maior importância
Atualmente, a participação da nefropatia do refluxo nestes pacientes, já que, muitas vezes, são
como causa de insuficiência renal crônica, vem responsáveis pela manutenção do refluxo.
diminuindo nos grandes centros, provavelmente devido Desta maneira, medidas efetivas de reeducação
ao diagnóstico e tratamento precoces da infecção miccional e do hábito intestinal, uso de
urinária, e à maior identificação e melhor manejo do anticolinérgicos e dieta laxativa também são
refluxo vésico-ureteral. fundamentais no tratamento.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 59


Nefrologia
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Por que não submeter todos os pacientes ao – nos pacientes tratados conservadoramente o refluxo
tratamento cirúrgico, já que os índices de sucesso persistiu em 74% dos ureteres em 2 anos e em 55%
são tão elevados - graus I e II: 90 a 100%; grau III: em 5 anos.
93 a 99%; graus IV e V: 50 a 60%? O grupo de
Os resultados do Estudo Internacional Colaborativo
estudo do refluxo de Birmingham comparou o
do Refluxo na Infância também não resultaram em
tratamento cirúrgico ao conservador e chegou às
diferença significativa nas duas modalidades de
seguintes conclusões:
tratamento, em 5 anos.
– não foram encontradas diferenças significativas entre
À luz dos conhecimentos atuais, o tratamento cirúrgico
os dois grupos no que se refere à recorrência de
se restringe aos graus mais severos (IV e V) de refluxo,
infecção urinária, filtração glomerular, comprimento
com ocorrência concomitante de episódios repetidos
renal, formação de novas cicatrizes ou progressão
de infecção urinária na vigência de quimioprofilaxia,
das já existentes, em 2 e 5 anos de acompanhamento.
sobretudo nos pacientes menores de 5 anos, e também
– a cirurgia resultou em cura em 97% dos casos de nos casos de falta de aderência ao tratamento
refluxo. conservador.

Glomerulopatias na Infância
JÚLIO TOPOROVSKI

Abordaremos, em nossa apresentação, uma atualiza- vez de maneira bastante elegante, que o fator que
ção das duas glomerulopatias mais comuns em nosso determina a nefritogenicidade da bactéria está
meio: glomérulo nefrite difusa aguda (GNDA) pós inserido no segmento C. Assim sendo, nos doentes
estreptocóccica e a síndrome nefrótica idiopática (SN). com GNDA nota-se ascensão dos anticorpos contra
o segmento C. Os segmentos A e B possuem várias
Iremos focalizar os mais recentes avanços na área
sequências de aminoácidos que apresentam reação
destas duas nefropatias.
cruzada com vários tecidos do organismo (coração,
GNDA – seqüela não-supurativa de estreptococcia de articulações e sistema nervoso), que seriam
vias áreas superiores (IVAS) ou de pele, condicionada responsáveis pela reumatogenicidade da bactéria.
pelo estreptococo ß hemolítico do grupo A raças
3º – No que se refere à GNDA, conseguiu-se detectar
nefritogênicas - constatamos que a prevalência das
prováveis antígenos responsáveis pela agressão
raças nefritogênicas em uma determinada população
imunológica que ocorre nesta nefropatia.
é cíclica, pois com o passar do tempo a população
vai tornar-se imune ao sorotipo vigente. a – Para um grupo, trata-se de uma substância
secretada pelo estreptococo, Exotoxina B ou
Os principais aspectos que gostaríamos de mencionar “Streptococal Proteinase”, cujo teor de anticorpo
são os seguintes: apresenta-se elevado em todos os pacientes com
1º – A gravidade do quadro clínico também está GNDA e é normal nos doentes com Febre Reumática
associada aos sorotipos determinantes desta (FR) e faringite estreptocóccica.
patologia, que apresentam também variação cíclica. b – Outros pesquisadores realçam a importância da
2º – A proteína M que determina a virulência e a estreptoquinase secretada pelas raças nefritogênicas
imunidade tipo-específica apresenta três conjuntos da bactéria, como fator desencadeante da reação
protéicos: A,B,C, sendo que, recentemente, Mori e em cascata do complemento que determina o dano
colaboradores, conseguiram demonstrar, pela primeira renal da GNDA.

60 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Nefrologia
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4º – Outro aspecto relevante desta patologia foi o Salientando-se que os pacientes com GESF constituem
estudo realizado por autores escandinavos, que a glomerulopatia que mais habitualmente leva à
recentemente conseguiram reproduzir a nefropatia Insuficiência Renal Crônica (IRC).
em animais de laboratório (ratos). A ministração de Do ponto de vista de apresentação clínica, é difícil
penicilina a um grupo de ratos conseguiu abortar o diferenciar os dois subtipos, pois o quadro clínico,
surgimento desta nefropatia, fato este ainda não o nível de proteínas plasmáticas, o teor de colesterol,
totalmente comprovado em humanos. a função renal e o sedimento urinário, são
5º – Importante contribuição na área da GNDA e FR praticamente iguais.
é a possibilidade de ministração de vacinas que Salienta-se, no entanto, que nos pacientes portadores
objetivam a proteção contra estreptococos de LM, a resposta terapêutica ao tratamento com
nefritogênicos, reumatogênicos e determinantes de Prednisona (2mg/kg/peso/28dias) é satisfatória, são
doença invasiva estreptocóccica. denominados córtico-sensíveis, enquanto os portadores
Os estudos em andamento são fundamentados no de GESF geralmente são córtico-resistentes.
seqüenciamento dos aminoácidos que constituem a Admite-se, modernamente, que a progressão nesta
proteína M. Esta proteína possui uma extremidade nefropatia é determinada fundamentalmente por
carboxi-terminal ancorada no citoplasma da bactéria alterações que ocorrem na matriz mesangial do
e outra extremidade livre amino-terminal. Conseguiu- glomérulo. Verifica-se acúmulo da matriz extracelular
se fracionar esta proteína em dois segmentos: um decorrente da alteração da síntese desta proteína e
responsável pela sua imunidade e virulência e outro sua degradação que se processa pela ação de
que apresenta reação cruzada com diversos tecidos proteinases.
e nefritogenicidade.
Os pacientes portadores de GESF diferem daqueles
Desta maneira, com esse fracionamento da proteína com LM na resposta terapêutica habitual: corticóides
M, conseguiu-se produzir duas vacinas: Tetravacina e imunosupressores. Este achado corresponde à nossa
com os sorotipos 24-5-6-19 e, mais recentemente, experiência.
Octavacina 24-5-6-19-1-3-18-2, usada na forma de
Recentemente abriu-se perspectiva mais animadora
spray, com grande atividade protetora.
na terapêutica da GESF e da SN córtico-resistente,
SN: carateriza-se fundamentalmente pela presença com o emprego da Metilprednisolona na forma de
de proteinúria maciça (>50 mg/kg/peso) e por pulsos (Esquema de Mendoza) e da Ciclosporina.
hipoalbuminemia (< 2,5 g%). Este esquema mostrou-se eficiente, determinando
Na grande maioria dos casos 80-90% vamos remissão na maioria de nossos pacientes. Outros se
encontrar dois padrões histológicos: Lesão Mínima beneficiaram, melhorando sua função renal e
(LM) e Glomérulo Esclerose Segmantar e Focal (GESF). diminuindo os níveis de proteinúria.

Diagnóstico e Manejo das Hematúrias


DALTRO ZUNINO

A hematúria, quando detectada, constitui-se em microscópica. A história clínica e o exame físico são
grande preocupação não só para os familiares, mas fundamentais na avaliação inicial, já que existindo
também para o médico, dado o grande número de dados que surgiram de um diagnóstico ou etiologia
patologias que causam este achado, seja ela os exames corretos serão solicitados com mais
sintomática, assintomática, macroscópica ou critérios.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 61


Nefrologia
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A hematúria que não é explicada por uma condição da definição de hematúria e da composição da
óbvia, como por exemplo uma cistite ou glomerulone- população estudada, sendo que a prevalência
frite aguda pós-estreptocócica é relativamente comum. da hematúria macroscópica não é conhecida. Na
A avaliação inicial das hematúrias usualmente não tabela 1 estão assinaladas algumas definições de
requer a participação de um subespecialista (nefrolo- hematúria.
gista ou urologista), mas freqüentemente será solicitada A hematúria pode ser grosseiramente visível,
sua presença nas fases posteriores da investigação. variando do vermelho ao marrom escuro, reque-
Deve ser lembrado que algumas patologias podem rendo investigação imediata ou microscópica,
se beneficiar eventualmente de terapêutica precoce usualmente detectada ao acaso, quando sangue
(glomerulonefrite membranoproliferativa, uropatias (hemácias ou hemoglobina) é encontrado na urina.
obstrutivas, urolitíase) ou aconselhamento genético A hematúria microscópica na criança é transitória
(glomerulopatias hereditárias, doença renal policística em até 20% e se persiste por um período de 2 a
dominante). 3 meses, então a avaliação laboratorial deverá ser
iniciada.
As tiras reativas são pelo menos tão sensíveis quanto
INCIDÊNCIA o sedimento urinário e devido a sua alta sensibilidade
A prevalência da hematúria microscópica persistente e especificidade excluem, com segurança, a presença
na criança varia de 0,3 a 4,1% , na dependência de hematúria.

Tabela 1. Definições de hematúria

1. Amostras consecutivas de urina com teste positivo na tira


2. > 5 hemácias/campo 400 x
3. > 8.000 hemácias/ml
4. > 3.500 hemácias/min
5. > 500.000 hemácias/12h
6. > 10/mm3

AVALIAÇÃO E MANEJO glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica, freqüente


na idade escolar e rara antes dos 2 anos.
Urina vermelha ou escura nem sempre indica a
presença de sangue, já que corantes, drogas, Toda investigação de hematúria deve iniciar-se pelo
pigmentos e alguns estados patológicos podem tornar estudo morfológico das hemácias, dado necessário
a urina vermelha, marrom ou negra ( tabela 2). e insubstituível, já que esta caracterização dirigirá a
investigação para causas glomerulares ou não
Na avaliação correta do paciente com hematúria,
glomerulares. Como é evidente, esta conduta
muitas vezes dados coletados na anamnese bem
diminuirá em muito os custos da investigação,
feita, podem indicar o melhor caminho para aquele
totalmente diversa para uma ou outra condição.
caso particular. Na figura 1 podemos observar alguns
dados da história clínica que auxiliam no diagnóstico Além do que, o paciente será submetido a um número
da hematúria, sugerindo um determinado diagnóstico significativamente menor de exames complementares,
ou etiologia que será definido com a investigação alguns deles invasivos e traumáticos, como a urografia
posterior. excretora, a cistouretrografia miccional ou a
cistoscopia.
Também é importante considerar na elaboração diag-
nóstica da hematúria a idade da criança (tabela 3), Não achamos necessária a utilização da microscopia
já que algumas causas são mais comuns em de fase na caracterização da hematúria, como é
determinado período etário, como por exemplo a correntemente citado na literatura. A presença de 80%

62 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Nefrologia
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Tabela 2. Alterações na coloração da urina

Rosada, vermelha, cor de chá


* Estados patológicos
– Hemoglobinúria – Mioglobinúria
– Porfirinúria –- S. marscecens
– Pig. Biliares – Uratos
* Ingestão
– Aminopirina – Antrocianos
– Corantes Aso – Beterraba
– Benzeno – Amora preta
– Cloroquina – Desferrioxamina
– Difenilhidantoína – Ibuprofen
– Chumbo – Metildopa
– Nitrofurantoína – Fenazopiridina
– Fenolftaleína – Rifampicina
– Rodamina – Sulfazalazina

Cinza escura, negra


* Estados patológicos
– Alcaptonúria – Ác. homogentísico
– Melanina – Metahemoglobinúria
– Tirosinose
* Ingestão
– Alanina – Cáscara sagrada
– Resorcinol – Timol

Figura 1. Historia clínica e hematúria

Disúria, polaciúria, fetidez, turvação

IVAS: GNAPI
D. da membrana fina
D. de Berger
História familial: GNs hereditárias
Doença policística
Hipercalciúria
HEMATÚRIA Dor em cólica: Litíase
Coágulo
S. hematúria dor lombar
Trauma
Exercício extenuante
Anticoagulante
Medicações
Raça negra

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 63


Nefrologia
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Tabela 3. Hematúria e idade

– RN/Lactente – Malformação renal


– Isquemia renal
– Coagulopatias
– Tumor
– Infecção
– Trauma

– Pré-escolar – Glomerulonefrites
– Corpo estranho
– Hipercalciúria
– Litíase
– Hemoglobinopatias

– Escolar/adolescente – Menstruação

ou mais de uma determinada forma de hemácia define, Não existindo proteinúria significativa, com função
com segurança, se a hematúria é glomerular renal e níveis tensionais normais, o seguimento
(dismórfica) ou não glomerular (isomórfica). A presença cuidadoso é a melhor opção, já que esta
de acantócitos parece ser o dado mais específico de anormalidade é freqüente na triagem de crianças
dismorfismo, já que sua presença, a partir de 4 a 5% em idade escolar e a segunda causa de referência
define a presença de glomerulopatia. para clínicas nefrológicas nos EUA.
A caracterização da origem da hematúria por outros Na Tabela 5 estão listadas as causas mais freqüentes
métodos que não o visual, retirando o aspecto de hematúria glomerular, quase todas assintomáticas,
subjetivo do exame, como a utilização do Coulter pelo menos na sua fase inicial.
counter é eficaz, mas não disponível na prática diária
e mais ainda no consultório do subespecialista. A Na investigação laboratorial (Tabela 6), é necessário
presença de cilindros hemáticos classicamente localiza ressaltar que em nosso país a forma mais comum de
a origem glomerular da hematúria, mas pensamos glomerulopatia é a glomerulonefrite aguda pós-
que a presença do dimorfismo eritrocitário basta para estreptocócica, cuja forma assintomática pode ser
definir, com segurança, a presença das várias formas até quatro vezes mais freqüente que a sintomática.
de glomerulopatias. O principal fator envolvido na Daí que devem ser rotineiramente solicitados exames
transformação da hemácia é a sua passagem através que corroborem esta possibilidade, com a
da membrana basal glomerular lesada, embora outros determinação do título de ASO e de C3 e C4.
mecanismos possam contribuir para esta alteração. Nos países mais desenvolvidos, notadamente no
Definida a origem da hematúria, a investigação será Japão, a doença de Berger é a forma de
dirigida para as causas mais comuns deste achado. glomerulonefrite mais comum, seja sintomática ou
Na tabela 4 estão listadas as principais causas de assintomática, sendo o diagnóstico de certeza
hematúria e, à exceção da primeira, todas as demais estabelecido pela presença de IgA nos glomérulos
se caracterizam pela presença de isomorfismo destes pacientes, que podem apresentar por vezes
eritrocitário. níveis séricos de IgA elevados.

Muitas crianças com hematúria glomerular A urinálise de pais e irmãos pode detectar hematúria
assintomática persistente não terão uma causa glomerular, devendo então ser considerada a
identificável, já que não apresentam doença possibilidade de glomerulonefrite hereditária, seja a
subjacente significativa. Com dados de história clínica glomerulonefrite familiar benigna, a doença da mem-
ausentes e exame físico normal, a avaliação se torna brana fina ou eventualmente a Síndrome de Alport,
mais problemática. existindo história familiar de surdez e de nefropatia

64 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Nefrologia
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Tabela 4. Causas principais de hematúria

– Origem parenquimatosa
– Doenças vasculares renais
– Doenças do trato urinário excretor
– Alterações sistêmicas da coagulação

Tabela 5. Causas de hematúria glomerular

– GNAPI – Exercício extenuante


– S. de Alport – Estado infeccioso agudo
– Hem. Fam. Benigna – Anemia de cél. falciformes
– D. de Berger – S. hematúria dor lombar
– Outras GNs

Tabela 6. Hematúria glomerular: investigação

– Creatinina – Proteinúria de 24h


– ASO – Hemograma e VHS
– C3, C4 – IgA sérica
– Biópsia renal??

crônica evoluindo para a insuficiência renal crônica. Exercício extenuante como causa de hematúria ainda
Graças às modernas técnicas genéticas, estas glome- não foi descrito na criança, ao contrário do que
rulopatias parecem compartilhar várias semelhanças, pode acontecer no adulto.
existindo a possibilidade de serem variantes de uma
Na hematúria glomerular isolada, a preocupação
mesma doença, com penetrâncias diferentes.
inicial e evolutiva é a detecção de proteinúria que,
Estados infecciosos agudos, tanto virais como se presente e significativa, indica a possibilidade de
bacterianos podem cursar com hematúria glomerular evolução para a cronicidade.
e proteinúria discretas, com normalização em dias
A biópsia renal não é usualmente realizada nos
ou poucas semanas.
casos assintomáticos, já que não existe terapêutica
Uma causa comum de hematúria glomerular isolada específica para qualquer uma das condições
é a glomerulonefrite membranoproliferativa na sua fase referidas. No entanto, deve ser considerada,
inicial, com diminuição de C3 persistente ou intermiten- existindo evidências de doença progressiva,
temente, mas que na evolução quase sempre se mani- como elevação da creatinina, da excreção de
festa como uma síndrome nefrótica, causa importante proteína e de níveis tensionais. Embora a biópsia
de evolução para a insuficiência renal crônica. seja diagnóstica, ela dificilmente alterará o manejo
de pacientes com hematúria glomerular assintomática.
Raramente a Síndrome de Hematúria Dor Lombar
O acompanhamento a longo prazo confirmará o
é considerada no diagnóstico, dada a sua raridade.
prognóstico favorável na maioria dos pacientes,
Pela prevalência da raça negra em nossa população, assegurando o tratamento da hipertensão, se
a possibilidade de anemia de células falciformes manifesta e aumenta o entendimento da história
deve ser considerada. natural destas patologias.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 65


Nefrologia
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Já com relação às hematúrias não glomerulares, Neste tipo de hematúria, estudos de imagem são
assinaladas na Tabela 7, também muitas delas podem freqüentemente solicitados, podendo elucidar
ser totalmente assintomáticas, dependendo da diagnósticos como doença renal policística, processos
experiência do médico a correta investigação, que obstrutivos, litíase ou eventualmente tumores, estes
deve ser desenvolvida passo a passo, iniciando com bastante raros na criança. A avaliação dos vasos
os exames mais simples e daí para os mais complexos renais com Ecodoppler, pode mostrar compressão
e conseqüentemente mais onerosos e, por vezes, da veia renal esquerda pela aorta e mesentérica
mais invasivos. superior, levando à congestão renal, que explicaria
a hematúria, por vezes acompanhada de dor lombar
Na Tabela 8 estão assinalados os exames que podem
na síndrome de “nutcracker”, patologia bastante rara,
ser solicitados de início na investigação destes
mas que deve ser lembrada na investigação.
pacientes. Assim, a relação cálcio/creatinina em
amostra de urina em jejum pode estabelecer a Já a presença de varizes e fístulas ou malformações
suspeita de hipercalciúria idiopática, corroborada arteriovenosas são uma raridade, mas devem ser
na urina de 24 horas, que também faz o diagnóstico lembradas quando todas as causas precedentes foram
de hiperuricosúria, outra causa freqüente de hematúria afastadas.
na criança, estando estas patologias por vezes Na dependência dos resultados iniciais, exames de
associadas. imagem de maior resolução serão solicitados, como
Evidentemente, causas óbvias como menstruação em a tomografia computadorizada, a ressonância
adolescentes (possibilidade nem sempre lembrada!!), magnética ou mesmo a angioressonância magnética.
a cistite hemorrágica a vírus na seqüência de estados Finalizando, é importante ressaltar novamente que a
gripais ou a administração de drogas que podem investigação de toda hematúria, seja ela sintomática
cursar com nefrite intersticial e insuficiência renal ou assintomática, macroscópica ou microscópica,
aguda, são patologias suspeitadas com os dados deve iniciar-se, obrigatoriamente, pelo estudo
obtidos na anamnese. morfológico das hemácias.

Tabela 7. Causas de hematúria não glomerular

– Hipercalciúria – Cistos
– Hiperuricosúria – Obstrução
– Trauma – Cistite
– Drogas – Menstruação
– Malformação AV – Fístula
– S. do “nutcracker” – Varizes
– INEXPLICADA ??

Tabela 8. Hematúria não glomerular: investigação

– Relação Ca/Cr em amostra de urina


– Ca e ác. úrico em urina de 24h
– Creatinina, Ca e ác. úrico plasmáticos
– Estudos de imagem: US, Uexcr., TAC, RM
– Cistoscopia

66 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Adolescência
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Adolescência, Violência e Droga


FERNANDO ANTÔNIO GUIMARÃES RAMOS

Optamos por iniciar esta nossa conversa deslocando simples indivíduos massificados, modelados,
para o centro de nossas atenções o cidadão serializados são seres humanos singulares assumindo
adolescente. e vivendo a subjetividade. A singularidade é um
Segundo F. Peres (1995), ao lidarmos com a faixa conceito existencial e dentro dele cada ser humano
da adolescência não devemos perder de vista que é ele próprio e, por conseguinte, diferente, enquanto
estamos diante de “seres concretos, que vivem seus que a subjetividade é modelada no registro social e
cotidianos em suas diversas e desiguais condições desta forma assumida por indivíduos em suas
de existência” e que são exatamente estas “desiguais existências particulares. Segundo Guattari (1993):
possibilidades de existir em diversas situações “o modo pelo qual os indivíduos vivem esta
culturais, agravadas pelas diferenças sociais que subjetividade oscila entre dois extremos: uma relação
determinam e reforçam as diferentes maneiras de de alienação e opressão ou uma relação de
encarar a vida”. expressão, de criação, na qual o indivíduo se
reapropria dos componentes da subjetividade,
Precisamos destacar também que o conceito de produzindo um processo que se chamaria de
vida não pode e não deve ficar limitado à singularização”. No que complementa Elias (1994),
concepção paradigmática biológica, mas que está “cada pessoa parte de uma posição única em sua
concebido como diferentes processos e cursos rede de relações, atravessa uma história singular de
construídos sócio-cultural e historicamente vida ... e esse eu, essa essência pessoal forma-se
(Featherstone, 1991). E nesta concepção, Ortega num entrelaçamento contínuo de necessidades, num
Y Gasset (1989) já destacou a importância de desejo e realização constantes, numa alternância de
valorizamos o que chamou de “circunstância” dar e receber”.
(circum-stantia = presença em torno), no existir de
cada ser vivente, razão porque afirmou: “O indivíduo Ratificamos portanto o nosso pedido de permissão
vive envolvido pelo ambiente geográfico-histórico- para, em um evento fundamentalmente médico,
social-cultural” e que esse contorno pode se discutirmos as questões relacionadas à violência e
apresentar mais ou menos hostil, mais ou menos droga na adolescência a partir de paradigmas sócio-
favorável para cada um. Queiramos ou não, temos filosóficos.
que contar com ele, completando que “a vida é Segundo Carvalho (1991), não podemos mais
essencialmente um diálogo com o contorno tanto encarar o problema da drogadição como algo
em suas funções fisiológicas mais simples como em relacionado somente ao indivíduo envolvido, mas a
suas funções mais sublimes. Viver é conviver e o aspectos bem mais amplos, baseados em questões
outro que conosco convive é o mundo que nos sociais, culturais, econômicas e políticas, pois
rodeia”. drogadição hoje não se restringe apenas a uma
Não devemos esquecer, ao lidarmos com camada social, afetando todas as camadas da
adolescentes, que estamos diante de indivíduos com população e, dependendo das circunstâncias
suas singularidades, em diálogo com seu contorno. existenciais, em maior ou menor proporção. Afeta
As circunstâncias onde cada um está inserido não só o adolescente em péssimas condições
determinam fundamentalmente suas formas de financeiras, entregue à própria sorte, experimentando
caminhar na vida. Diferentes sim, pois mais do que sentimentos de incerteza, desproteção e menos-valia,

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 67


Adolescência
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mas também o adolescente de classe privilegiada toda ação ou omissão pessoal ou coletiva na relação
experimentando às vezes carências de outros níveis, do poder, ferindo os direitos de pleno desenvolvimento
vivenciando também o mesmo sentimento de e do bem estar das pessoas, sendo o seu caráter
insegurança e menos-valia. Ambos encontram na histórico-social mutável, na função da dinâmica desse
droga seu refúgio. Portanto, não concebemos hoje poder e distribuição diferencial de regras e recursos.
em dia que se permaneça tratando a droga pela Ela não é única, mas múltipla, razão porque podemos
droga, esquecendo o indivíduo. E se é o indivíduo estabelecer distintos e vários tipos de violência,
que conta, por que na prática o olhar e o agir se segundo os interesses em jogo, os agentes e as
colocam tão ambíguos? Por que para alguns o uso vítimas, os cenários centrais, os valores, os
da droga requer necessidade de apoio, visando o instrumentos utilizados e os efeitos produzidos. Desse
resgate de valores, e para outros a abordagem modo, podemos ter a violência política, sexual,
continua a ser repressiva, policial? Não podemos ter estrutural, social, física, psicológica, urbana, rural,
visões simplistas com a droga que a coloquem ora etc. A agressão física, o terrorismo psicológico, a
como crime (um problema legal), ora como doença discriminação, a repressão pessoal, o engodo
(um problema psiquiátrico) e portanto, sob estes político, a coerção educativa e a destruição de
olhares, necessitando de condutas “extremamente” sonhos e planos são formas concretas de violência.
especializadas e discriminatórias.
Analisemos um pouco a situação brasileira. Sabemos
O problema das drogas é considerado hoje pela que a violência que aflige crianças e adolescentes
OMS como problema de saúde pública. E saúde na realidade brasileira atual é de tamanha gravidade
implica em qualidade de vida; a droga está inserida que tem incomodado todos os setores da sociedade,
e decorre deste contexto. A tentativa de se sendo, inclusive, reconhecida como relevante
compreender a pessoa que recorre a tais substâncias problema de saúde pública, principalmente a partir
deverá ser precedida de uma compreensão do final da década de 80, segundo documentos
adequada pela sociedade a que ela pertence e produzidos no próprio Ministério da Saúde (1993).
como este cidadão nela se insere. Como já Este e outros documentos têm afirmado que o mais
afirmamos, a literatura tem feito muitas referências freqüente tipo de violência a que estão sujeitas as
às razões que determinam a busca das drogas como crianças e os adolescentes no Brasil é a denominada
alívio de tensões internas, tais como angústias, estrutural.
sensações de vazio e/ou depressão de origem e
Segundo Minayo (1993), a gravidade dos casos
intensidade das mais variadas, além do próprio
nesta questão revela a face adulta da sociedade
modismo ( Ministério da Saúde, 1991 ). Entretanto,
brasileira, marcada por profundas desigualdades
somam-se às tensões internas intensidades variáveis
sociais, má distribuição de renda, discriminações de
de tensões externas, representadas pelas mais
raça, cor e sexo, expropriação econômica e cultural,
contraditórias formas de violência.
exclusão da cidadania e privilégios de grupos. Hoje,
Minayo (1990) em seu estudo classificou a violência essa face monstruosa e adulta do país constitui a
brasileira em três categorias: a violência estrutural, violência fundamental, no seio da qual são gerados
quando programada pelo próprio sistema social, com e reproduzidos bio-psíquico-social-culturalmente nossos
suas conseqüências tais como a fome, o desemprego jovens e nossas crianças.
e tantos outros problemas que afligem grande parte
E neste contexto da violência estrutural, pelas razões
da população do país; a violência revolucionária ou
supracitadas, um fato novo nos tem paralisado, a
da resistência, expressa por manifestações de classes
partir do final da década de 80, quando constatamos
e grupos discriminados pela sociedade e a violência
um novo perfil epidemiológico no país, passando as
de delinqüência, que se constitui na forma de
chamadas “causas externas” (homicídios, suicídios e
violência melhor entendida pelo senso comum. A
acidentes) para terceiro lugar no quadro geral de
referida autora ainda afirmou que qualquer forma de
mortalidade (12% dos óbitos) e já se constituindo,
violência deve ser vista em rede e não de forma
nesta década que atravessamos, a primeira causa
estanque e isolada.
de morte entre adolescentes. Perguntamos então:
Vários outros autores já definiram também a violência. Quem está morrendo realmente? Quem está
Entre eles há o consenso em resumi-la como sendo matando? Quem é violento de fato?

68 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Adolescência
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Segundo o Movimento Nacional dos Meninos e pela equipe da Fundação Carlos Chagas, registrou
Meninas de Rua e o Instituto Brasileiro de Análises discriminações do pobre e principalmente do negro
Sociais e Econômica (1991), a grande maioria que na escolaridade. A própria distribuição do aluno em
sofreu homicídio é do sexo masculino, com idade de área geográfica onde já no recrutamento das escolas
15 a 18 anos, negro e mulato. Foram assassinados públicas a absorção estabelece crivos diferenciados
em brigas de gangues, roubos, uso de tóxicos, e uma vez constituída a clientela socialmente
“queima de arquivo” ou simples suspeita. Enfim, “homogênea”, os próprios professores passam a atuar
situações que representam “o propósito de exterminar no sentido de reforçar estas diferenças, “na crença
hoje o possível delinqüente de amanhã ”. Neste de que os alunos pobres e negros não são
mesmo trabalho do MNMMR, os exterminadores educáveis”. Ramos Dias (1979) em sua pesquisa
foram detectados como justiceiros, participantes de sobre as desigualdades sociais e oportunidades
gangues de extermínio, esquadrão da morte a serviço educacionais – a produção do fracasso, comentou
de negociantes que se sentem ameaçados, mandantes que os professores de escolas públicas estão pouco
de tráfico de drogas ou simplesmente participantes aparelhados para lidar com a heterogeneidade do
da polícia ou egressos dela. alunado (de classes, étnicas ou raciais), legitimando
com isso as desigualdades sociais, gerando o
E o que é mais grave, o Relatório da Comissão
“otimismo educacional” nas escolas para classe média
Internacional dos Direitos Humanos (ONU, 1992)
(onde todos se orientam para a produção do sucesso
observou que não há mobilização da opinião
escolar) ou a “ideologia da impotência”, nas escolas
pública, na sua maioria, com relação ao extermínio
de clientela pobre onde partem do pressuposto de
de crianças e adolescentes. Os inquéritos policiais,
que filhos de famílias “incompletas”, de pais
quando abertos, são inconclusivos.
desempregados e aculturados não estão fadados ao
Como tem se comportado a sociedade adulta em sucesso escolar.
outros segmentos sociais? Procuremos fazer uma
breve análise sobre dois desses segmentos: a família É dentro deste contexto, como negros e descen-
e a escola. dentes desta etnia e como pobres, miseráveis, que
inúmeras crianças e adolescentes iniciam sua es-
Precisamos rediscutir os conceitos básicos da família, cola, no pressuposto dos que os recebem de que
diante da questão Droga e Violência. Precisamos são “diferentes”, inferiores, para quem não vale a
urgentemente resgatar valores (confiança, respeito, pena qualquer esforço. Considerando a educação
amor) que nos parecem ter sido sufocados no corre- como um “estar com”, perguntamos: como educa-
corre diário. Ainda acreditamos ser a família esse dores, quantas vezes paramos para refletir sobre
espaço privilegiado de socialização, de exercício o porquê de muitos que iniciaram conosco já
de tolerância e função de responsabilidade, ideal, constituírem “ausências” ? Neste “caminhar com”,
enfim, para a prática plena da cidadania. Sabemos a escola tem deixado de exercer sua função de
também, como esta vem sendo exigida nas buscas
ajudar cada criança e adolescente, que necessita
coletivas diárias de estratégias de sobrevivência.
mais de apoio para vencer seus obstáculos natu-
Discutir droga, violência e família requer antes de
rais e menos de quem os imponha dificuldades
tudo a superação de condutas alicerçadas na
ainda maiores. Tem faltado à escola olhar cada
concepção de que a família é incapaz, incompetente,
aluno como cidadão do ensino e não como con-
desestruturada. Precisamente este último preconceito
sumidor deste. O modelo hegemônico da educa-
precisa ser revisto, discutindo desestruturação não
ção, onde a preferência ainda está voltada para
somente sob o pressuposto do modelo nuclear, mas
aqueles intelectualmente melhores, que dão sem-
dentro dos conceitos modernos e atuais de família
pre respostas que a escola quer ouvir e que po-
saudável, cuja prática se fundamenta em outros
tencialmente representam sucesso, contribui para a
valores.
marginalidade, a exclusão de tantos que já ven-
Precisamos também discutir a escola, teoricamente cendo obstáculos para galgar um lugar na sala
protetora, desde que não passe a assumir junto aos de aula vêem seus potenciais podados e seus
jovens atitudes discriminatórias e marginalizadoras sonhos frustrados, só porque muitas vezes não
tantas vezes presentes, conforme exemplos que representam o “modelo” que a escola estabelece
seguem. Hasenbalg (1987), em pesquisa concluída como “normal”.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 69


Adolescência
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Por fim, recorremos ainda como exemplo desta mesma Referência Bibliográfica
violência e impunidade a veiculação indiscriminada
01 - CARVALHO, Fernando V., Realidade atual sobre o consumo
do álcool entre adolescentes, onde fabricantes e de drogas. IN: Anais do II Congresso Brasileiro de
vendedores visam sempre esta população como Adolescência. Pernambuco, 1991.
grande promotora de amplas oportunidades de lucro, 02 - GUATTARI, F. et al. Micropolítica - Cartografias do Desejo.
Ed. Vozes, Rio de Janeiro, 1993.
protegido sob os pseudo-rótulos de liberdade. E o 03 - ELIAS, Norbert. A Sociedade dos Indivíduos. Jorge Zahar
direito do jovem de ser protegido, como fica? Editor, Rio de Janeiro, 1994.
Quando entretanto, sob o comando do mesmo álcool, 04 - GASSET, Ortega Y. Em Torno a Galileu. Esquema das
Crises. Editora Vozes, Rio de Janeiro, 1989.
uma cena mais violenta ocorre, mutilando ou ceifando
05 - PERES, F. Adolescência em busca dos sujeitos sociais.
vidas adolescentes (acidentes, homicídios, suicídios, Tese de Doutoramento apresentada à Faculdade de Saúde
etc.) “arvoradores da verdade” logo se levantam e Pública da USP – São Paulo, 1995.
06 - MNMMR – Movimento Nacional de Meninos e Meninas
“vozes justiceiras” se pronunciam em julgamentos
de Rua e Instituto Brasileiro de Análises Sociais e
implacáveis, onde o adolescente comumente é o réu Econômicas (IBASE). Aspectos da Violência contra crianças
e culpado. e adolescentes. Rio de Janeiro, 1991.
07 - MINAYO, M. C. S. A violência na adolescência – um
Podemos afirmar, no convívio próximo com tantos problema de Saúde Pública. Cad. De Saúde Pública VG
Nº 3, 1990.
jovens há anos, que reabastecemos continuamente
08 - MINAYO, M. C. S. O Limite da Exclusão Social – Meninos
nossa confiança em dias melhores através deles, e Meninas de Rua no Brasil. Hucitec – Abrasco, São
desde que venham ter melhores referenciais adultos. Paulo / Rio de Janeiro, 1993.
09 - ONU – Organização das Nações Unidas. Relatório da
Para enfrentar a questão, temos que preparar nossos Comissão Internacional dos Direitos Humanos, 1992.
adolescentes. Na prevenção do problema, 10 - HASENBALG, Carlos A. Desigualdades Sociais e
Oportunidade Educacional – A Produção do Fracasso.
concordamos com Tufik (1988) e não acreditamos Caderno Pesq. (63), Rio de Janeiro, 1987.
na eficácia de atitudes meramente repressivas. Os 11 - RAMOS, Dias, M. Teresa. Tese de Mestrado. IN:
dados não justificam atitudes discriminatórias. A HASENBALG, Carlos. Desigualdades Sociais e
Oportunidade Educacional - Produção do Fracasso –
atenção ao usuário deve ser pautada na promoção INPERJ. Cad. Pesq. (63), Rio de Janeiro, 1987.
de saúde e de melhor qualidade de vida, seja ele 12 - TUFIK, Sérgio. Abuso de Drogas. IN: Adolescência e
Saúde – Comissão de Saúde do Adolescente. Secretaria
residente em suntuoso prédio ou sobrevivente das
de Estado da Saúde de São Paulo. Paris Editorial, São
ruas de qualquer cidade. Paulo, 1988.

Doenças Psicossomáticas
MARIA DE FÁTIMA GOULART COUTINHO

Para termos uma compreensão mais ampla dos relação de amor – a relação mãe e filho. Nessa
processos do adoecer, é fundamental considerar-se fase, pela exigüidade de possibilidades de expressão,
a totalidade do ser humano e das circunstâncias que o corpo passa a ser o veículo de contato com o
o rodeiam. O indivíduo, no decorrer do seu mundo. Na relação sintônica, a criança vai
desenvolvimento, constrói e estrutura formas de ser e encontrando novos meios de comunicação e de
de reagir aos diferentes estímulos aos quais pode ser defesa diante das situações de conflito e na obtenção
submetido no sentido de manter sua homeostase. da satisfação de suas necessidades.
A cada etapa do desenvolvimento, a identidade Assim, a somatização é um mecanismo de defesa
constitui características próprias de cada indivíduo. fixado nas fases iniciais do desenvolvimento afetivo,
Esse processo evolutivo tem início no nascimento, pois a perda da sintonia na relação mãe-filho faz
através dos primeiros contatos na mais profunda com que o bebê reaja fisicamente, uma vez que a

70 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Adolescência
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via de comunicação da criança está, a princípio, Segundo Guir, o fenômeno psicossomático possui
quase que exclusivamente constituída por suas funções três etapas: a) separação brutal de um ente querido
vegetativas, pelos seus órgãos (infans = que não (morte, separação, desmame); b) a separação se
pode falar ainda). Essa comunicação pré-verbal repete na realidade ou um conjunto de significantes
constitui-se numa das chaves para o entendimento particulares que relembram ao sujeito; c) antes de
dos processos psicofisiológicos. um ano após a lesão aparece.
Os transtornos psicossomáticos são desordens em O estresse significa um esforço para adaptação,
que os fatores psicológicos contribuem significa- geralmente em resposta a mudanças na vida. O ser
tivamente para o desenvolvimento, exacerbação ou humano é capaz de adaptar-se ao meio ambiente
manutenção da doença. Podem acometer vários desfavorável, mas esta adaptação não ocorre
órgãos e, embora fatores emocionais exerçam impunemente. As doenças de adaptação são
importante papel, não são necessariamente exclusivos. conseqüências de excesso de hostilidade ou de
excesso de reações de submissão. Quando as
Em muitas situações, o termo psicossomático vem sendo
mudanças excedem a capacidade e os recursos
substituído por psicofisiológico – termo que evidencia
adaptativos, os efeitos negativos, tais como sintomas
maior consciência de que os fatores psicossociais e
psicossomáticos, podem emergir.
os biológicos são aspectos inseparáveis e
interdependentes em todas as doenças. Na maioria Na adolescência, encontramos fatores estressores
dos artigos atuais, o termo psicossomático é usado do desenvolvimento, gerado pelas incontroláveis
para sintomas nos quais os achados orgânicos estão mudanças corporais e pela definição do papel
ausentes ou de muito pouca expressão. sexual, além de estressores gerados por eventos
inesperados (rompimento de relacionamentos, confli-
Os pacientes portadores de doenças psicossomáticas tos familiares e escolares, etc.), fazendo com que o
têm uma atividade fantasmática reduzida. Sonham adolescente se refugie no seu mundo interior para
pouco e seus sonhos são “realistas”: eles repetem o que possa fazer uma ligação com o seu passado.
que fazem durante o dia e o que se passa na Sendo assim, há uma somatização normal nessa
realidade. Há muito pouca elaboração psíquica, faixa etária, produto das mudanças biológicas, que
como se o pré-consciente funcionasse de modo são vivenciadas com angústia. Aqui, é importante
insuficiente. Não há afeto, nem via imaginária. Se assinalar que a somatização, assim como os sintomas
lhes sobrevem um acidente da existência, uma perda, psicossomáticos, são diferentes da simulação, já que
um luto, reagem com uma doença somática. A o paciente está sinceramente relatando suas sensações
eclosão psicossomática está correlacionada a corporais e não usa conscientemente esses sintomas
acontecimentos reais, por exemplo, a uma perda. para manipular ou controlar pessoas ou situações,
Existem características que são comuns aos pacientes mesmo que inconscientemente haja ganhos. Além
psicossomáticos: disso, é importante ressaltar que a presença de
uma desordem orgânica identificável não exclui a
– Alexitimia: Impossibilidade de nomeação dos
possibilidade do adolescente poder vivenciar níveis
próprios sentimentos, como uma falha no reco-
elevados de estresse podendo influenciar o curso da
nhecimento de seus estados afetivos;
doença.
– Pensamento operatório: Esses pacientes possuem
Alguns estudos têm procurado identificar componentes
um mundo interno pobre; investem intensamente na
do estresse que possuem maior relação com as
realidade externa, da qual passam a ser dependentes
desordens psicossomáticas. Esses estudos mostram
ou “hiperadaptados”. De ordem pragmática, quando
que os sintomas psicossomáticos são mais freqüentes
sofrem problemas existenciais, intensificam o
em adolescentes submetidos a estilos de vida mais
investimento no trabalho para que este ocupe o lugar
estressantes, nos que apresentam níveis maiores de
interno segurador (mãe). As representações ou
ansiedade e depressão, nos que têm menores recursos
percepções carregadas de afetos são afastadas da
sociais, nos que contam com menor suporte de
mente e as tensões físicas não encontram caminho
parceiros, nas famílias que respondem com atenção
para o psíquico, permanecendo no campo físico.
e privilégios especiais e em que haja altos níveis de
– Anhedonia: Dificuldade de viver emoções somatização, nos que conseguem perceber suas
prazerosas. limitações adaptativas.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 71


Adolescência
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Entre os transtornos psicossomáticos, os mais freqüen- responde bem a terapias que combinem terapia fí-
tes na adolescência são: sica e ocupacional, enquanto se trabalham as situ-
– Dor abdominal recorrente: É a mais comum, inclu- ações psicológicas subjacentes.
indo sintomas de motilidade intestinal e dispepsias. – Fadiga crônica
Dados recentes sugerem que crianças e adolescentes – Hiperidrose, acne, alopecia, dermatite seborréica,
com dor abdominal recorrente têm maiores possibili- eczema atópico, urticária, edema angioneurótico;
dades de diagnóstico de síndrome do cólon irritável. – Asma, rinite, sinusite crônica, soluços;
– Cefaléias: Isolada ou em associação com dor
– Colite ulcerativa, cardioespasmo, enterite, mega-
abdominal. A forma mais comum é a cefaléia
colon, cólica persistente, vômitos recorrentes, altera-
tensional episódica ou crônica. Muitas vezes, a
ção da salivação;
cefaléia tensional coexiste com a enxaqueca.
– Taquicardia paroxística, espasmos vasculares peri-
– Dor torácica: Freqüentemente associam à
féricos, enxaqueca, certas epistaxes, hipertensão
possibilidade de doença cardíaca, o que muito
essencial, algumas hipotensões;
raramente pode ser verdadeiro. A ansiedade e a
– Lombalgias, artralgias, mialgias, certas cãibras,
hiper ventilação podem estar associadas e,
bruxismo;
freqüentemente, pode-se relacionar a situações de
maior estresse. – Amenorréia, dismenorréia, TPM, poliúria, disúria,
– Dor músculo-esquelética: Ocorre em mais de 20% perturbações da função sexual;
de crianças e adolescentes e os principais estressores – Vertigens, perturbações do sono;
estão relacionados à família ou à escola. A maioria – Zumbidos, hiperacusia.

DOR RECORRENTE: Localização e diagnóstico diferencial

Sintoma Enf. funcional Enf. Orgânica


Cefaléia - Contração muscular - Massa expansiva, hematoma subdural
- Enxaqueca - Malformações vasculares: aneurismas, angiomas
- Depressão - Inflamação: meningite crônica ou residual, vasculite
- Fobia escolar - Dor referida: dental, seios paranasais, disfunção temporomandibular, erros de refração
Dor torácica - Ansiedade - Costocondrites
- Hiperventilação - Síndrome da parede torácica
- Reação de conversão - Cardíacos: prolapso de válvula mitral, estenose congênita de válvula aórtica,
- Depressão isquemia, hipercolesterolemia.
- Fobia escolar - Gastrointestinal: hérnia hiatal, esofagite.
Dor - Psicogênica - Úlcera péptica, colelitíase, refluxo gastroesofágico, pancreatite.
abdominal - Colon irritável - Doença de Crohn, colite ulcerativa.
- Dor abdominal - Doença celíaca
recorrente - Abuso de laxativos
- Intolerância à lactose - Síndrome de Fitz-Hugh Curtis ( Gonococos, Clamídia)
- Fobia escolar - Metabólicas: acidose, porfinúria
- Origem - Intoxicação por chumbo
desconhecida - Parasitose intestinal
Dor pélvica - Psicogênica - Doença pélvica inflamatória crônica
- Depressão - Endometriose/Dismenorréia
- Abuso sexual - Aderências cirúrgicas/Abscesso tubo-ovário
- Milttelschmerz - Malformações/Cisto folicular de ovário/Cisto lúteo
(ovulação) - Causas não ginecológicas: constipação crônica, abuso de laxantes, cólica ureteral
Dor dorso- - Somatização - Postural / Traumático: fratura
lombar - Ansiedade - Infeccioso/inflamatório: discite, osteomielite crônica, abscesso epidural
- Hipocondríase - Reumáticas: espondilite anquilosante, artrite, artrite reumatóide, Doença de Reiter,
Espondilite/espondilolistese.
- Hérnia, falcemia, neoplasias vertebrais intraespinhais.
- Dor referida.
Dor no - Osgood-Schlatter, Síndrome dolorosa patelo-femural (condromalácia de patela).
joelho - Suluxação ou deslocamento de rótula.
- Osteocondrite dissecante. Tendinite patelar. Artrite. Sinovite. Dor referida.
Deslizamento de cabeça femural.

72 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Adolescência
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Prevenção da Gravidez na Adolescência -


Uma Visão Interdisciplinar
PAULO CÉSAR PINHO RIBEIRO

INTRODUÇÃO brasileira. Esse grupo populacional se encontra


vulnerável à gravidez, à violência sexual e às doenças
Quase 20% da população mundial é constituída de sexualmente transmissíveis, incluindo a Aids, sendo
pessoas na faixa etária entre 10 e 19 anos, que as adolescentes menores de 18 anos apresentam
totalizando um bilhão de adolescentes. No Brasil, maior índice de complicações e mortalidade materna.
as cifras ultrapassam os 20%, com cerca de 32
milhões de jovens de ambos os sexos nessa faixa Alguns dados sobre a saúde sexual e reprodutiva
etária, o que significa 21,84% da população dos adolescentes, no Brasil e no mundo:

– A cada ano, mais de 14 milhões de adolescentes dão à luz no mundo.


Fonte: Alan Guttmacher Institute, 1998.

– A cada dia, são realizados 55 mil abortos inseguros no mundo.


Fonte: Organização Mundial de Saúde, 1997.

No Brasil, o parto representa a primeira causa de internação de meninas no Sistema Público


de Saúde (adolescentes de 10 a 14 anos na adolescência inicial).
Fonte: Ministério da Saúde - SIH/SUS; Ecos - Sylvia Cavasin.

No Brasil, apenas 14% das jovens de 15 a 19 anos usam algum tipo de método
anticonceptivo. A pílula é utilizada por 7,9% das jovens nessa faixa etária.
Fonte: Dados de Demography Health Survey - DHS/96; FNUAP - Brasil.

No Brasil, 14% das mulheres abaixo de 15 anos já tinham ao menos um filho.


Fonte: Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, 1997.

18% das adolescentes brasileiras já tiveram pelo menos um filho ou estão grávidas. Metade
das jovens de 14 a 19 anos sem nenhum ano de escolaridade já havia
sido mãe.
Fonte: PNDS, 1996; CNPD, 1997.

Em 1997, no Brasil, houve 2.178.265 partos, sendo que 32% foram cesarianas.
Fonte: Ecos - Sylvia Cavasin.

Estima-se que ocorram no país de 1 a 1,2 milhão de abortos ao ano.


Fonte: Programa Saúde da Mulher/Ministério da Saúde, 8/3/99.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 73


Adolescência
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Uma em dez mulheres de 15 a 19 anos já tem dois filhos, 49,1% desses filhos foram
indesejados, 20% das adolescentes residentes na zona rural têm pelo menos um filho, 13%
das adolescentes residentes na área urbana têm pelo menos um filho, 54% das adolescentes
sem escolaridade já ficaram grávidas, 6,4% de meninas com mais de 9 anos de escolaridade
já são mães ou estão grávidas do primeiro filho, 20% das adolescentes da região nordeste
têm pelo menos um filho e 9% das adolescentes da região centro-oeste têm pelo menos um
filho.
Fonte: PMDS (Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde).

O que mais preocupa os jovens atualmente? Medo do futuro incerto - 33%, falta de
emprego - 27%, Aids - 14%, violência - 9%, drogas - 4%, gravidez - 3%, todos os ítens
citados - 10% e outros - 1%.
Fonte: Mapa Marketing

Pesquisa sobre a sexualidade dos estudantes entre 13 e 19 anos em Belo Horizonte -


39,6% já tiveram uma experiência sexual, 12,7% já pagaram para ter sexo, 5% já se
prostituíram, 1,6% confessaram ter sido vítimas de abuso sexual e 8,2% já fizeram sexo
em grupo.
Fonte: Grupo de Estudo Multiprofissional sobre Adolescência/U.F.M.G.

A análise e o estudo dos dados e estatísticas relatados jovens, mas proibindo a gravidez precoce. As práticas
têm nos mostrado que, apesar de todos os esforços sexuais pelos rapazes são consideradas manifestações
envidados no sentido de prevenção da gravidez na de virilidade e força. As moças recebem, como os
adolescência, os resultados têm sido precários. rapazes, informações sobre sexualidade, só que há
Falta o quê? Falhamos onde? Como repensar as uma desvinculação com as suas experiências, já que
estratégias? Quais foram as dificuldades no para elas os desejos devem ser reprimidos, ligados
estabelecimento de vínculo com essa clientela? ao casamento, à heterossexualidade e à função
Falhamos na abordagem ou a questão primordial reprodutora. Suas emoções, sensações e seus
não é descobrir o que aconteceu, mas sim o que sentimentos não são considerados. Fica extremamente
faremos a partir de hoje? difícil trabalhar a prevenção da gravidez na
adolescência quando deparamos com uma moral que
No nosso curso “Especialização em Adolescência”
reprova o uso de anticoncepcionais entre as não
da Faculdade de Ciências Médicas, temos trabalhado
casadas, especialmente pelas adolescentes. Além
a atenção integral ao adolescente, numa visão
disso, há um pequeno número de serviços contra-
biopsicosocial, envolvendo profissionais da saúde e
ceptivos para a clientela masculina, a divulgação de
educação. Talvez, pensando numa abordagem
métodos que não atendem às necessidades das ado-
interdisciplinar, possamos ter no futuro resultados mais
lescentes e que sejam para elas adequados, as difi-
satisfatórios ao abordamos questão tão delicada:
culdades no fornecimento de anticonceptivos, princi-
Por que os nossos adolescentes têm engravidado?
palmente para as adolescentes pobres e a ausência
de ações que atentem para as necessidades reais
CONSIDERAÇÕES dos jovens e sua sexualidade.
A sociedade não reconhece e tende a ignorar o
exercício da sexualidade pelos jovens. Muitas vezes,
no processo educativo, qualquer manifestação de
A ESCOLA
sexualidade é negada, reprimida ou vista com uma A orientação afetivo-sexual, programa que vem
certa intolerância, ou a sociedade mostra-se pseudo- sendo implantado e implementado pelas escolas,
permissiva, permitindo o exercício da sexualidade pelos desempenha papel importante na informação e

74 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Adolescência
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formação dos jovens. O programa é dado numa A FAMÍLIA


transversalidade na sua abordagem, após estabe-
A família tem que criar um vínculo de confiança com
lecida a necessidade através de um levantamento e
os filhos -tarefa que não é fácil- para que possa
diagnóstico dos questionamentos e aspirações dos
repassar informações para a formação sexual dos
alunos. O trabalho em questão seria um dos fatores
adolescentes. É imprescindível que os pais revejam
que poderiam estar influenciando, no futuro, a dimi-
conceitos sócio-culturais, livrem-se de tabus, mitos e
nuição das estatísticas com relação à gravidez e à
preconceitos e tenham, também, uma orientação
redução das doenças sexualmente transmissíveis e
afetivo-sexual, estabelecendo dessa forma um modelo
da Aids na adolescência. É importante não priorizar
sexual a ser seguido.
os aspectos negativos da sexualidade e sim enrique-
cer os currículos com orientações verdadeiras, sem Valores familiares se confrontam com informações
ideias tendenciosas ou preconceituosas, desmis- duvidosas, distorcidas e contraditórias dos meios de
tificando tabus, com adequação de recursos huma- comunicação, dando aberturas para atitudes de
nos suficientemente sensíveis para discutir, além dos desafio e auto-afirmação dos jovens, algumas vezes
problemas que possam ser gerados pelo exercício resultando em gravidez indesejada.
da sexualidade, o amor, a intimidade e a responsa- É importante a disponibilidade dos pais, a abertura
bilidade interpessoal. Trabalhar o exercício da e o diálogo com os filhos, para que os assuntos
sexualidade, deixando claro que ele se faz por sobre sexualidade possam ser tratados não de uma
opção, com maturidade e responsabilidade, com forma pré-estabelecida, mas sim no momento em
conhecimento do próprio corpo e o do parceiro, que surgem. Às vezes a oportunidade é rara e deve
com informações sobre o seu funcionamento, com ser aproveitada imediatamente.
conhecimento dos métodos anti-conceptivos, com
respeito ao próximo e com afetividade. À escola,
além de informar, cabe trabalhar sempre a afeti- A MÍDIA
vidade. Vivemos numa sociedade altamente erotizada e a
O sistema educacional brasileiro deve estar alerta mídia contribui com grande intensidade com a
aos altos índices de adolescentes fora da escola que exibição de filmes, novelas, shows, programas e
engravidam. É importante corrigir esta falha, já que comerciais onde o erótico, muitas vezes o porno-
a escola pode ser fator de resiliência (fator protetor) gráfico está presente, transformando fatos que gera-
no que tange ao assunto em discussão. Muitas vezes, riam problemas na vida real em situações que se
ao engravidar, as adolescentes são “convidadas” a resolvem da melhor maneira possível na tela.
sair da escola, já que seriam um péssimo exemplo Com frequência, assistimos a profissionais não
para as colegas. Com essa evasão, a escola deixa capacitados a analisar questões da sexualidade
de funcionar como fator protetor numa segunda transmitindo como verdades sua visão distorcida do
gravidez, que muitas vezes acontece dois a três tema. Outras vezes questões individuais não bem
anos após a primeira. Sem perspectivas otimistas de explicitadas são colocadas como o correto a ser
vida, mais fragilizadas ainda, muitas dessas jovens seguido, influenciando de maneira desastrosa um
tendem a repetir várias gestações seguidamente e se público que inicia a sua formação e na maioria a
acomodam no papel de mães. sua orientação afetivo-sexual.
A escola é apontada por todos os especialistas como Aproveito a oportunidade para citar o que considero
um dos canais na prevenção da gravidez indesejada uma das melhores definições para a educação sexual,
na adolescência. a de Cecília Cardinal de Martin:

“A educação sexual deve ser:


– uma educação mais para o ser do que para o ter e o fazer,
– uma educação para a formação de auto-consciência e dos próprios valores,
-– uma educação para a troca,
– uma educação para a liberdade (com responsabilidade!)
– uma educação para o amor,
– uma educação para a vida passada, presente e futura.”

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 75


Adolescência
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A ADOLESCÊNCIA doenças sexualmente transmissíveis do que com a


gravidez.
O pensamento mágico (onipotência pubertária e não
se achar vulnerável) do/a adolescente os induz a Não podemos deixar de envolver o adolescente
achar que a gravidez nunca vai acontecer com ele/ masculino em todas as nossas propostas de prevenir
ela. Muitas vezes conhecem até o método anti- uma gravidez indesejada. Cabe aqui a clássica
conceptivo, mas pelo pensamento mágico não fa- pergunta ao rapaz: “Qual seria a sua responsabili-
zem uso dele. dade numa relação sexual se soubesse que poderia
ficar grávido?” Cabe também alertá-lo para as con-
Não se nota, quando a adolescente engravida,
seqüências legais, sociais e econômicas da ques-
intenção consciente de fazê-lo. Nas várias situações
tão.
observadas existem fatores que fazem com que
aconteça a gravidez: busca de uma novo momento Pesquisas feitas entre adolescentes mostram o papel
por desajustes na família, falta de perspectivas no importante na prevenção da gravidez desempenhado
futuro, o exercício da sexualidade sem prevenção e pelos pediatras ao iniciarem esse trabalho em idade
no envolvimento da paixão, a ignorância quanto à pré-púbere, na qual as crianças escutam mais os
anticoncepção, a conduta dos pais achando que adultos, podendo as informações recebidas mudar o
conhecer métodos anticonceptivos possa levar seus rumo de suas vidas. Os pais sempre recorrem aos
filhos ao sexo desenfreado e o fato de a adolescente pediatras, não só em questões envolvendo as práticas
querer testar a fertilidade e ser mãe. curativas e preventivas da especialidade, mas também
solicitando ajuda no que diz respeito a atitudes,
educação e formação de seus filhos. Durante as
A SAÚDE consultas pediátricas, os pais se mostram mais
Existem falhas no fornecimento de informações à receptivos e daí o papel importante do pediatra nas
mulher sobre o funcionamento do seu corpo, das práticas educativas e preventivas.
questões envolvendo o exercício da sexualidade,
sobre a reprodução e anticoncepção e mesmo
CONSIDERAÇÕES FINAIS
onde buscá-las. O que verificamos, na nossa rea-
lidade, são jovens atingindo o período fértil sem E AÇÕES
conhecimentos básicos sobre o corpo e seu fun- 1. Educação para a sexualidade adequada,
cionamento, ficando difícil controlar adequadamen- privilegiando as relações humanas, os sentimentos,
te a sua fertilidade. A pobreza agrava a questão as responsabilidades sexuais e as expectativas
pela dificuldade das adolescentes na aquisição individuais, saindo do lugar-comum das informações
dos contraceptivos. Campanhas veiculadas por apenas biológicas.
todos os setores da saúde esclarecem sobre a
importância da prevenção no que se refere à 2. Valorizar a educação geral como um todo,
gravidez e doenças sexualmente transmissíveis, trabalhando não só as questões que envolvam
mas na maior parte das vezes os métodos não se sexualidade, mas a importância da saúde física,
encontram disponíveis para dispensação, mesmo mental, sexual e reprodutiva.
os dois importantes para os adolescentes: a pílula 3. Motivar, capacitar, informar, treinar e qualificar os
e a camisinha. educadores e os profissionais da saúde para trabalhar
Os profissionais da saúde não podem ignorar que a sexualidade dos jovens com conhecimento, sem
os adolescentes têm iniciado atividade sexual idéias tendenciosas ou preconceituosas, livres de mitos
precoce, que usam incorretamente os métodos e tabus, sem barreiras religiosas, que gostem dessa
anticonceptivos e que o método contraceptivo de tarefa e nela sintam-se à vontade. Entretanto, é
escolha na adolescência é o anticoncepcional oral importante o respeito ao indivíduo, sua privacidade,
(disponível nos serviços de saúde, mais seguro, tem seu livre-arbítrio e sua crença religiosa.
poucos efeitos colaterais e dispensa colaboração 4. Estimular a formação de multiplicadores adoles-
do parceiro). centes.
O grupo de parceiros masculinos tem preocupa- 5. Envolver os adolescentes no trabalho preventivo,
ção maior na prevenção no que diz respeito às principalmente o adolescente masculino.

76 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Adolescência
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6. Implantação de serviços que promovam a aten- Referências bibliográficas:


ção integral ao adolescente, implementação de ser-
01 - CANELLA, P. Problemas da Sexualidade na Adolescência,
viços já existentes para aconselhamento/prevenção Ginecologia e Obstetrícia Atual, março, Ano VII, nº 3,
e provisão de serviços de contracepção adequados 1998.
a essa faixa etária. 02 - DADOORIAN, D. Adolescentes, por que elas engravidam?,
Femina, janeiro-fevereiro/96, vol. 24, nº 1.
7. Trabalhar, sempre, com os jovens o resgate da 03 - MELO, J. et al. Adolescentes “Saúde Sexual e Reprodutiva”-
Dossiê, Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos
prudência e o não envolvimento em situações de Reprodutivos, Brasil, 1999.
risco. 04 - POLI, M.E.H. Sexo seguro, atualização, Femina, novembro
-dezembro/96, vol. 24, nº 10.
Finalizando, o problema atual da gravidez na 05 - SAITO, M.I. Sex Education in school: preventing unwanted
adolescência, um problema social, não constitui pregnancy in adolescents, International Journal
of Gynecology and Obstetrics 63, suppl. 1, 1998,
apenas uma preocupação do governo, mas de todos S157-S160.
os profissionais envolvidos na tarefa de atenção à 06 - SERAPIÃO, J.J. A escola e a Educação Sexual dos
clientela adolescente. Adolescentes, Ginecologia e Obstetrícia Atual, agosto,
ano VII, nº 8, 1998.
Muitas das estratégias ou ações são criadas a partir 07 - SILVA, E.S.R.; BRUNO, Z.V.; BEZERRA, M.F. e OLIVEIRA,
do exercício do atendimento que gera uma constante F.C. Anticoncepção na Adolescência - importância da
escolha, Ginecologia e Obstetrícia Atual, junho, ano V,
descoberta de técnicas apropriadas para melhor nº 6, 1996.
atendimento a essa clientela. Uma vez estabelecido 08 - SILVA, J.L.P. Gravidez na Adolescência: desejada x não
um bom vínculo de confiança entre as partes, desejada, Femina, novembro, 98, vol. 26, no. 10.
09 - VIEIRA, E. M.; FERNANDES, M.E.L.; BARLEY, P. e MCKAY,
certamente obteremos êxito na nossa tarefa, que não A. Seminário “Gravidez na Adolescência”, Rio de Janeiro,
é só minha, mas também sua e de todos nós. 30 e 31 de julho, 1998

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 77


Adolescência
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78 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Terapia Intensiva
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Choque Séptico na Criança


PEDRO CELINY RAMOS GARCIA

INTRODUÇÃO básica3 . Espera-se em breve novas terapias adjuvantes


que contribuirão para a redução na morbidade e
O choque séptico é uma das manifestações mais
mortalidade associada o choque séptico4 .
complexas e menos entendidas da infecção1 . Final
comum de muitas doenças infecciosas, esta
manifestação, antes vista como uma complicação da FISIOPATOLOGIA EVOLUTIVA
sepse, é hoje classificada como parte integrante deste
processo mórbido que continua sendo um problema DA SEPSIS
tanto para os pediatras, como para os clínicos e os Pode-se descrever a seqüência que leva ao choque
investigadores2 . Nesta última década se conseguiu séptico da seguinte forma: estes agentes agressores
alguns avanços no entendimento da fisiopatologia desta interagem com o sistema imune do organismo. Uma
doença que se refletiu em um tratamento intervencionista vez a cascata de eventos se inicie a progressão
e agressivo mas ainda não foram insuficientes para clínica da doença pode eventualmente se
modular de forma eficaz sua resposta fisiopatológica autoperpetuar5 (figura 1).

Figura 1: Representação Esquemática dos Principais Eventos no Choque Séptico

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 79


Terapia Intensiva
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FISIOLOGIA DO CHOQUE SÉPTICO resultar de má distribuição do volume intravascular


(perda do tônus vascular), deficiência do volume
Os componentes hemodinâmicos que contribuem para
intravascular (componente hipovolêmico), disfunção
a instalação e a manutenção da choque séptico podem
miocárdica (choque cardiogênico) (ver figura 2).

Figura 2: Etiologia do Choque

Além de uma diminuição no aporte de oxigênio em


nível tecidual, decorrente de redução no débito
TRATAMENTO
cardíaco e de má distribuição sangüínea em nível Ressuscitação Volumétrica
capilar, existe uma diminuição na captação de
Pacientes em choque necessitam de pelo menos um
oxigênio em nível celular secundária à disfunção
acesso vascular que permita infusões de grandes
mitocondrial. No ambiente celular, estabelece-se uma
volumes de soluções colóides ou cristalóides. Nesta
insuficiência energética em função da diminuição da
situação, preterimos a canulação percutânea da veia
oferta de oxigênio (DO2) e do consumo de oxigênio
subclávia ou da jugular interna. Se a cateterização
(VO 2), apesar de uma necessidade energética
de veia de grosso calibre não for possível ou tornar-
aumentada6 . De relevância clínica, vemos que, em
se demorada, resta-nos a opção da punção intra-
termos práticos, não se dispõe de meios para
óssea9 ,
aumentar a captação de O2 em nível celular (VO2),
mas sim para aumentar o transporte de O2 (DO2)7 . Propomos, para a primeira infusões de pelo menos
Em razão dessas alterações, há também um 60 ml/kg de Soro Fisiológico (Solução salina normal
comprometimento do sistema cardiovascular como 0,9%) ou SF, divididas em 20-30 ml a cada
um todo8 . 20-30 minutos. Caso não ocorra reversão do
choque com tal expansão, inciamos a monitorização
Uma nova moldura para um velho quadro – o
da PVC. Um valor abaixo de 5 mmHg (6,5 cm de
C.H.A.O.S
água) é sinal de persistência da situação de
O quadro clínico do choque séptico pode ser descrito hipovolemia. indicativo da necessidade de
à luz dos mecanismos descritos por Bone (Figura 3). novas infusões. A figura 4 exemplifica bem a

80 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Terapia Intensiva
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Figura 3: Evolução da Sepse, SIRS, CARS e MARS

Figura 4: Ressuscitação volumétrica no Choque Séptico

seqüência por nós usada na fase de ressuscitação SUPORTE ANTI-INFECCIOSO


volumétrica do paciente em choque.
Nos casos em que ainda persiste o quadro de Uma vez considerada a possibilidade de choque
hipovolemia após a ressuscitação volumétrica com séptico, deveremos: (a) coletar as culturas pertinentes
pelo menos 60 ml/kg de SF na primeira hora ou a cada caso e iniciar com antibióticos (quadro 1);
sinais de hipervolemia extravascular (edema por (b) iniciar um esquema seqüencial de drogas
exemplo) podemos considerar o uso de albumina cardiotônicas-vasoativas para suporte farmacológico
(0,5-1g/kg) ou plasma fresco (10 ml/kg por vez). da circulaçãoErro! Indicador não definido..

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 81


Terapia Intensiva
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Quadro 1 - Esquema Empíricos Iniciais de Antimicrobianos na Sepse

INFECÇÃO COMUNITÁRIA INFECÇÃO HOSPITALAR1

Faixa etária do Foco Respiratório Foco Digestivo2 Foco Respiratório Foco Digestivo2
hospedeiro ou indeterminado ou Urinário ou Cateter3,4
ou Urinário

Recém- Ampicilina + Ampicilina + Vancomicina5 + Cefotaxima +


nascido gentamicina ou gentamicina ou cefotaxima ou amicacina
cefotaxima cefotaxima ceftazidima

1 a 3 meses Ampicilina+ Ampicilina + Vancomicina + Cefalosporina 3ª+


Cefalosporina 3 ª
Cefalosporina 3 ª
Cefalosporina 3 ª
amicacina
(ou ceftazidima)

3 meses a 7 anos Cefalosporina 3ª2 Cefalosporina 3ª Vancomicina + Cefalosporina 3ª +


Cefalosporina 3 ª
amicacina
(ou ceftazidima)

Após 7 anos Pen. G cristalalina Cefalosporina 3ª Vancomicina + Cefalosporina 3ª +


ou cefuroxima Cefalosporina 3 ª
amicacina
(ou ceftazidima)

Observações:
1.Considerar imunocompetêncla do pacientce procedimentos invasivos, como também a prevalência de
germes e o padrão de sensibilidade do local (CCIH).
2.Com suspeita de foco abdominal, adicionar metronidazol; p. ex.. em apêndice roto, preferir anipicilina
+ gentamicina + metronidazol.
3.Considerar o uso de TMP+SMX e eritromicina na presença de pneumonia intersticial.
4.Uso de anfotencina B nos casos de sepse prolongada (> lO dias), especialmente na presença de
fatores agravantes cara s Candida ap. )ver texto).
5.Conforme a sensibilidade dos Stafilococcus no hospital considerado (CCIH).

Segundo Carvalho PRA ,Garcia PC, Cunha J., 1996

Dobutamina
SUPORTE CARDIOVASCULAR
Temos usado a dobutamina sempre que a resposta
Dopamina inotrópica à dopamina falha ou, primariamente. em
A dopamina. quando usada em dose baixa pacientes com conhecida falência da bomba
(2.5-5 µg/kg/min), tem ação predominantemente cardíaca. Iniciamos 5 µg/kg/min e aumentamos
delta. com aumento das perfusões esplâncnica e gradativamente a dose até I5 µg/kg/min. Geral-
renal e com discreta ação cardíaca. Dopamina em mente utilizamos a dobutamina associada a uma
dose média (5-15 µg/kg/min) tem ação predomi- infusão em dose baixa de dopamina (2,5-5 µg/kg/
nantemente beta. Possui moderado efeito inotrópico min) para tirar vantagem de sua ação delta. Doses
positivo, com pequeno risco para taquicardias e menores ou maiores de dobutamina poderão ser
arritmias, promove moderada vasodilatação periféri- usadas conforme variação individual.
ca (efeito beta-2 e delta) e um aumento do DC e
da PAM, tanto pelo aumento da FC, contratilidade, Adrenalina
como pela redução moderada na pós-carga. A adrenalina é uma potente catecolamina endógena.
Dopamina em dose alta (acima de 15 µg/kg/min) com ação simpaticomimética alfa e beta-agonista.
copia alguns efeitos das altas doses de adrenalina Sua ação hemodinâmica é dose dependente.
indesejável no tratamento do choque. assim, nas doses de 0,05-0.2 µg/kg/min. tem um

82 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Terapia Intensiva
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predomínio dos efeitos beta com moderado efeito Derivados Biperidínicos


alfa. enquanto nas doses de 0,2-0,5 µg/kg/min A milrinona é utilizadas preferencialmente no choque
predominam os efeitos alfa. com moderado cardiogênico por sua capacidade de reduzir a RVS
efeito beta. Geralmente, doses acima de 0.5 até e a RVP, ao mesmo tempo em que melhoram a
1,0 µg/kg/min resultam em constrição periférica. contratilidade cardíaca. sem induzir aumentos
Iniciamos a infusão com 0.05 µg/kg/min e aumen- significativos no consumo miocárdico de 02. A dose
tamos progressivamente a dose até o máximo de 1 de milrinona preconizada é uma infusão de 50 mg/
µg/kg/min. kg em 3-5 minutos. seguida de uma infusão contínua
<0,75 mg/kg/min)10 .
Noradrenalina
Comparada à adrenalina a noradrenalina tem a Escolha da Melhor Droga e da Associação Ideal
vantagem de causar bem menos arritmias e Nossas considerações anteriores mostram que pode
taquicardia. A associação da noradrenalina com haver variações consideráveis na resposta a uma
baixas doses de dopamina consegue melhorar a mesma droga inotrópica. Se uma resposta clínica
função renal, melhorando a distribuição regional de não é obtida com doses adequadas de uma amina
sangue para esta região. Iniciamos a infusão com simpaticomimética, uma outra droga ou combinações
doses baixas cerca de 0,025 µg/kg/min aumen- de agentes inotrópicos e vasoativos podem ser usadas
tando-as até 0,5 µg/kg/min. como no esquema abaixo (figura 5).

Figura 5: Suporte Farmacológico no Choque Séptico

BIBLIOGRAFIA 05 - Doughty LA, Kaplan SS, Carcillo JA. Inflammation and


multiple organ failure-induced mortality in pediatric sepsis.
Crit Care Med 1997;25: A125.
01 - Shenep JL. Septic Shock.In: Aronoff SC, Hughes WT, Kohl
S, Wald ER. Advances in Pediatric Infecsious Disease, 06 - Wong HR. Potential Protective Role of the Heat Shock
Vol 12, 1997, Mosby-Year Book p209-241. Response in Sepsis. New Horiz 6:194-200, 1998
02 - Nalhens AB, Marshall JC. Sepsis, SIRS, and SDMO; What’s 07 - Toweill DL, Goldstein B. Linear and Nonlinear Dynamics
in a nome? World J Surg 1996; 20:386-91. and the Pathophysiology of Shock. New Horiz 6:155
-168, 1998
03 - Leclerc F, Martinot A, Fourier C, Definitions, risk factors, and
outcome of sepsis in children. In: Tibboel D, van der Voort 08 - Murphy K, Haudek SB, Thompson M, Giroir BP. Molecular
E (eds.) Update in Intensive (‘are and Emergency Medicine Biology of Septic Shock. New Horiz 6:181-168, 1998
25. Intensive Care in Childrood. A Challenge to the Future. 09 - Guy J, Haley K, Zuspan SJ: Use of intraosseous infusion
Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg, 1996: 227-38. in the pediatric trauma patient. J Pediatr Surg 1993;
04 - Singh-Naz N, Sprague BM. Patel KM. Pollack MM. 28:158-16 1
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A prospective cohort study. Crit Care Med 1996; 24: milrinone lactate in pediatrics patients with septic shock.
875-8. Crit Care Med 1996:24:1.302-12.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 83


Terapia Intensiva
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Traumatismo Cranio-Encefálico
SÉRGIO AUGUSTO CABRAL

INTRODUÇÃO Fatores determinantes da pressão


de perfusão cerebral
O traumatismo cranio-encefálico é um dos achados
mais freqüentes entre os traumas agudos em crianças A pressão de perfusão cerebral é a resultante da
e na adolescência. O manejo do trauma agudo de pressão arterial média menos a pressão intracraniana.
crânio requer uma avaliação clinica da causa (PPC = PAM – PIC)
primária da lesão e uma estimativa da existência de O aumento da pressão intracraniana é a maior causa
lesões intracranianas. Nosso enfoque principal será de redução na pressão de perfusão cerebral no
o primeiro atendimento de emergência visando reduzir trauma agudo de crânio. A pressão intracraniana é
a morbidade e mortalidade secundários ao TCE. mantida relativamente constante (< 15 mmHg) através
de mecanismos de compensação. Quando o limite
de complacência do sistema é esgotado, pequenos
EPIDEMIOLOGIA
acréscimos de volume geram um grande aumento na
Estima-se que 250.000 crianças e adolescentes sejam pressão intracraniana. (Figura 1)
admitidos nos serviços de emergência a cada ano,
vítimas de trauma agudo de crânio. Isto eqüivale a Mecanismos de compensação
2% de todas as admissões em serviços de emergência para o aumento da PIC
pediátrica. Estes acidentes resultam em 7.000 óbitos
e 29.000 casos de seqüela neurológica, em graus Liquor –Com o aumento da PIC ocorre deslocamento
variáveis. do liquor para o espaço subaracnóide. (Figura 2)
Volume sangüíneo cerebral –O fluxo sangüíneo
cerebral pode aumentar de forma importante no
FISIOPATOLOGIA DO trauma de crânio. Este aumento (hiperemia cerebral)
TRAUMA DE CRÂNIO ocorre logo após ao trauma sendo pouco conhecidos
As crianças são mais predispostas ao trauma agudo os mecanismos de sua geração. Sua redução pode
de crânio pelo maior tamanho proporcional da ser regulada por alterações da PaO2 e da PaCO2.
cabeça em relação ao resto do corpo. Os ossos (Figura 3 e 4)
do crânio são mais finos e eu cérebro é menos mie-
linizado e, consequentemente, mais sujeito a lesões.
Pode haver ainda uma maior perda de sangue em PRIORIDADES NA AVALIAÇÃO
grandes lesões do couro cabeludo, gerando choque
hemorrágico. As lesões do sistema nervoso central E CONDUTA NA EMERGÊNCIA
podem ocorrer no momento do impacto e são, 1. Avaliação funcional da via aérea, respiração e
geralmente, resultantes do trauma direto aos ossos circulação (ABC)
do crânio e às estruturas intracranianas. A via final
A abordagem inicial do trauma agudo de crânio
levando à lesão cerebral secundária é o aumento
segue o roteiro do suporte básico de vida como em
da pressão intracraniana e a diminuição da pressão
qualquer outra situação de grande risco para o
de perfusão cerebral. O edema cerebral é o achado
paciente.
mais frequente e importante, secundário ao aumento
do fluxo sangüíneo cerebral conseqüentes a distúrbios A instabilidade cardiocirculatória pode ser conse-
na autoregulação. A ruptura das membranas celulares qüência de lesão intracraniana grave, hipertensão
libera no espaço extracelular produtos do metabolismo intracraniana ou lesão de outras áreas como o tórax
celular como glutamato, ácidos graxos livres e e abdome. Seja qual for a causa, há necessidade
compostos vasoativos levando a uma maior deficiên- de um suporte ventilatório precoce e agressivo e
cia do sistema autoregulador. tratamento do choque quando presente.

84 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Terapia Intensiva
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Figura 1

100 Pressão
Intracraniana
(mmHg) 4

50
3
2
1

0
Volume Intracraniano

Figura 2

SNC Crânio
Transdutor

Plexo
Coróide

Arterial Venoso 10-15


Torr
Supine
Cérebro
Vilosidades
aracnóides
Espaço
Subaracnóide Foramen
Magnum

Representação do conteúdo intracraniano

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 85


Terapia Intensiva
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Figura 3

SNC Crânio
Transdutor
Plexo
Coróide

Arterial Ven. 25+


Torr

Cérebro
Vilosidades
aracnóides
Espaço
Subaracnóide Foramen
Magnum

Conteúdo intracraniano durante aumento


da pressão intracraniana

Figura 4

100 Fluxo Sangüíneo


Cerebral
(ml/100g/min)

50

0 3 6 9 12
Pa CO2 (kPa)

86 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Terapia Intensiva
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

2. Trauma cervical associado aumentatendo em vista a cabeça proporcionalmente


maior da criança projetando-se à frente do corpo
O trauma cervical associado a choques leves é menos nestes acidentes.
comum que nos adultos devido à maior elasticidade
da medula e vértebras. Entretanto, nos grandes Desta forma o manejo inicial do paciente com trauma
traumas como colisões de carro ou quedas de grave deve observar a imobilização da coluna
grandes alturas, em que ocorrem lesões por cervical durante o atendimento e transporte do
aceleração/desaceleração, o risco de lesão medular paciente. (figura 5)

Figura 5

Fluxo Sangüíneo Cerebral


100 (ml/100mg/min)

50

0 6 12 18 24
Pa O2 (kPa)

3. Controle da pressão intracraniana na emergência 4. Exame clínico


Todo o paciente com lesão neurológica grave deve
Os pontos principais a serem avaliados no exame
ser submetido a um protocolo de tratamento de
clinico do paciente com trauma agudo de crânio são:
emergência para trauma de crânio que inclua:
• Elevação da cabeceira a 45º (afastada lesão da • Sinais vitais
coluna vertebral) • Sinais de fratura de base crânio (hemotimpano,
• Manutenção da cabeça e pescoço centralizados equimose periorbital ou retroauricular)
• Estimulação reduzida (movimentação, aspiração)
• Otorréia ou rinorréia
• Restrição da cota hídrica (exceto em situações de
choque) • Fratura com depressão óssea ou ferida penetrante
• Uso de diuréticos (manitol e furosemide) • Exame neurológico sumário - Escala de coma de
• Hiperventilação controlada (mantendo PaCO2 entre Glasgow (quadro 1), reflexos pupilares, movimentos
25 e 30 mmHg) de extremidades)

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 87


Terapia Intensiva
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Quadro 1 - Escala de coma de Glagow

Resposta de abertura dos olhos


Espontânea 4
Responde a estimulo verbal 3
Responde a estimulo doloroso 2
Não reage 1
Resposta verbal
Orientada 5
Conversa de forma confusa 4
Palavras desconexas 3
Sons incompreensíveis 2
Não reage 1
Melhor resposta motora de membros
Obedece a comandos 6
Localiza a dor 5
Reflexo de retirada 4
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Não reage 1
Para crianças abaixo de 2 anos, confere-se pontuação máxima no item
de resposta verbal se o paciente chora quando estimulado..

5. Classificação da gravidade do paciente. Para tanto, podemos utilizar uma


da lesão e conduta escala como a recomendada pela Sociedade
Para uma conduta terapêutica correta é funda- Canadense de Pediatria, seguindo um protocolo
mental a determinação do grau de gravidade de conduta de acordo com a classificação

TRAUMA LEVE CONDUTA


• Paciente assintomático Observação em casa. Oferecer instruções escritas aos pais
• Cefaléia leve ou responsáveis. A criança deverá ser trazida de volta
• Três ou menos episódios de vômitos à emergência se qualquer um dos sinais ou sintomas abaixo
• Glasgow de 15 surgirem nas primeiras 72 horas após a alta:
• Perda de consciência inferior a 5 minutos • Qualquer comportamento que pareça anormal
• Desorientação quanto ao nome ou local
• Impossibilidade de acordar a criança
• Cefaléia progressiva
• Convulsões
• Impossibilidade de manter-se em pé
• Sonolência fora de hora ou enjôo
• Acima de 3 episódios de vômito
TRAUMA MODERADO CONDUTA
• Perda da consciência por 5 minutos ou mais • Observação por 6 horas após a lesão.
• Letargia progressiva Se sua condição clinica melhorar progressivamente, alta
• Cefaléia progressiva para casa com as mesmas instruções do trauma leve.
• Vômitos (mais de 3 episódios ou • Não ocorrendo melhora, estender observação por
associados a outros sintomas) 24 horas. Solicitar tomografia e consultoria neurológica.
• Amnésia pós-traumática Transferência para a UTI.
• Convulsões pós-traumáticas
• Trauma múltiplo
• Lesão facial grave
• Sinais de fratura de base
• Possível ferida penetrante ou com depressão
• Suspeita de espancamento
• Glasgow entre 11 e 14
TRAUMA GRAVE CONDUTA
• Glasgow inferior a 10 ou redução de 2 pontos • Pacientes com trauma grave devem receber os
ou mais não conseqüentes a convulsões, drogas, procedimentos básicos de suporte a vida, sendo
redução da perfusão ou fatores metabólicos hospitalizados em um centro terciário com cuidados
• Sinais neurológicos focais intensivos e consultoria neurocirúrgica
• Ferida penetrante no crânio
• Fratura com depressão craniana
• Fratura craniana múltipla

88 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Terapia Intensiva
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DÚVIDAS FREQUENTES NO 4 horas pos-trauma A maioria dos trabalhos sugerem


que os pacientes vítimas de trauma grave de crânio
PRIMEIRO ATENDIMENTO apresentarão sinais clínicos nas primeiras 6 horas a
AOS PACIENTES COM TRAUMA partir do acidente. Devemos ainda considerar o
AGUDO DE CRÂNIO benefício da intervenção neurocirúrgica precoce.

1. É possível avaliar pelo exame clínico quais 3. Existe indicação para radiografia de crânio?
crianças apresentam lesão intracraniana?
As radiografias não apresentam grande utilidade na
Está bem demonstrado na literatura que crianças com avaliação do trauma agudo de crânio. São
TCE podem apresentar, após um período de lucidez, indicações as feridas penetrantes e fraturas com
deterioração clinica importante com sinais de her- afundamento. Não há consenso sobre o manejo da
niação uncal e morte. Este intervalo livre ou período fratura de crânio linear, não complicada. Sugere-se
lúcido é descrito por alguns autores como a Síndrome observação no hospital por 24 horas.
do “ falar e deteriorar”. A sensibilidade do exame
clinico em determinar a presença de lesões
4. As pequenas quedas sofridas por lactentes podem
intracranianas é muito variável, oscilando entre 62
causar lesões graves?
e 100%.
Alguns trabalhos demonstram que os lactentes
apresentam fraturas de crânio após quedas de
2. Quando indicar a tomografia computadorizada?
pequenas alturas (60 a 90 cm). O percentual de
A maioria dos autores recomenda a indicação da fraturas oscila em torno de 5%. Traumas secundários
TC nos pacientes com exame neurológico anormal e a quedas de pequenas alturas (menos de 1,3 metros)
nos que apresentem algum sintoma nas primeiras não ocasionam, de forma geral, lesões fatais.

Insuficiência Respiratória Aguda


JOSÉ EDUARDO CARREIRO

A Insuficiência Respiratória Aguda continua sendo Ner voso Periférico, Músculos Respiratórios,
uma das causas mais comuns de internação por Pulmões (Vias Aéreas e Alvéolos) e a Vasculatura
risco de vida em unidades de terapia intensiva, a Pulmonar.
despeito dos recentes avanços no conhecimento sobre
A função primária do Sistema Respiratório é a de
fisiopatologia e tratamento pulmonar.
ofertar oxigênio (O2) e remover o dióxido de carbono
Insuficiência Respiratória Aguda é definida como (CO2) do leito do capilar pulmonar. Uma falha deste
troca gasosa ineficaz através dos pulmões pelo sistema resultará em níveis de oxigênio arterial
sistema respiratório. O sistema respiratório inclui: anormalmente baixos, com ou sem níveis arteriais
Sistema Nervoso Central (Tronco Cerebral), Sistema anormalmente elevados de dióxido de carbono.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 89


Terapia Intensiva
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CLASSIFICAÇÃO: outras podem levar a um ou outro tipo de


Insuficiência Respiratória. Em adição, como a
Baseado na definição acima podemos classificar a relação ventilação-perfusão pode se alterar durante
Insuficiência Respiratória Aguda em dois tipos: a evolução da doença, o Tipo de Insuficiência
a) Tipo I (Hipoxêmica ou Hipo / Normocapnica): Respiratória também pode se alterar.
PaO2 diminuído com PaCO2 normal ou diminuído,

b) Tipo II (Ventilatória ou Hipercapnica): PaO2


AVALIAÇÃO CLÍNICA:
diminuído com PaCO2 elevado.
Algumas questões devem ser respondidas para
determinar a velocidade e a intensidade das
ETIOLOGIA: intervenções que deverão ser tomadas: A via aérea
está pérvia? Há respiração espontânea e esta parece
a) Insuficiência Respiratória Hipoxêmica (Tipo I):-
ser adequada para as trocas gasosas? Se a resposta
geralmente relacionada com Doença Pulmonar
for não; devemos intervir com urgência.
envolvendo Distúrbios da Ventilação-Perfusão (V/Q)
ou “shunt” pulmonar:- Pneumonia, Atelectesia, ARDS,etc. Na feitura da História Clínica devemos perguntar
Pode também estar associada a problemas primários sobre: Possível aspiração de corpo estranho; história
cardíacos (I.C.C.) ou a doenças hematológicas (Meta- de febre consistente com infecção determinando a
hemoglobinemia, Anemia intensa). Insuficiência Respiratória (Pneumonia, Epiglotite,
Bronquiolite); causas de hipoventilação (Trauma,
b) Insuficiência Respiratória Hipercapnica (Tipo II):- Meningite, Drogas).
Pode estar relacionada com Disfunção do Sistema
Nervoso Central (Drogas, Infecção, Trauma, Tumor, No exame físico devemos detectar dados para três
Hipoventilação Alveolar Central - S. de Ondine); aspectos importantes: Etiologia, Gravidade e
Doenças Neuromusculares (S. de Guillian-Barré, determinar se a Insuficiência Respiratória é aguda ou
Miastenia Gravis, Poliomielite, Trauma espinal, crônica.
Botulismo, Miosite); Doenças da Pleura e Caixa
Torácica (Cifoescoliose, Efusão Pleural Maciça,
Pneumotoráx, Trauma); Obstrução Vias Aéreas AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE:
Superiores (Estenose subglótica, Tumor, Laringite,
Corpo Estranho, Hipertrofia Adenoidiana) e Obstrução Frequência Respiratória: Taquipnéia ou Bradipnéia
Vias Aéreas Inferiores/Alvéolo (Asma, Corpo Estranho, (esta geralmente significa necessidade de intervenção
Bronquiolite, DPOC). imediata),

A Insuficiência Respiratória do Tipo I geralmente é Cianose


decorrente de doenças próprias do pulmão, Retrações (Subcostal, Intercostal)
enquanto a Insuficiência respiratória do Tipo II
Gemência
geralmente resulta da diminuição na Ventilação
Minuto ou num aumento do Espaço Morto. Movimento de aletas nasais
Informações clínicas limitadas são fornecidas quando
Uso de Musculatura Acessória
classificamos a Insuficiência Respiratória Aguda
nestes dois tipos. Pouco é revelado sobre a doença, Hipopnéia (Esforço respiratório mínimo): Estafa
sua gravidade ou seu prognóstico. Movimentos Paradoxais do Tórax e Abdômen:
Isto requer dados obtidos na história do paciente, Exaustão muscular (diafragma),
exame físico, exames de imagens do toráx (Raio-X, Ausculta: Murmúrio Vesicular diminuído, Estertores,
Tomografia) e análise dos gases sangüíneos arteriais. Sibilos,
Entretanto, esta classificação oferece alguns dados
Pulso Paradoxal (PAS < 10mmHg na inspiração):
sobre processo fisiopatológico básico envolvido e
Doença Obstrutiva grave,
sugere qual modalidade terapêutica pode ser mais
apropriada. Certas doenças determinam somente “Status” Neurológico: Agitação (Hipoxemia) ou
Insuficiência Respiratória Aguda do Tipo II, enquanto Sonolência (Hipercapnia).

90 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Terapia Intensiva
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Após a avaliação clínica devemos proceder a precoce, pode prevenir este evento catastrófico. O
avaliação laboratorial para diagnosticarmos a tratamento inicial da hipoxemia é sempre
Etiologia (Raio-X de Tórax, Hemograma, Culturas e oxigenioterapia, dado inicialmente em altas
outros que se fizerem necessários) e a gravidade da concentrações e, após estabilização do paciente e
Insuficiência Respiratória (Gasometria Arterial), para tendo dados adicionais disponíveis (Gasometria
podermos instituir a terapêutica adequada. Arterial, Oximetria), posterior diminuição progressiva
da sua concentração a níveis adequados para o
paciente. Se a hipoxemia é grave ou se há retenção
importante de dióxido de carbono, a ventilação
TRATAMENTO:
mecânica é indicada. Novas modalidades terapêuticas
O aspecto mais importante no manejo da Insuficiência têm sido utilizadas no tratamento da Insuficiência
Respiratória Aguda é a sua detecção precoce. Muitas Respiratória Aguda: Oxigenador de Membrana Extra-
das causas de Parada Cardiorespiratória em pediatria Corpórea (ECMO), Terapia com Óxido Nítrico,
são de origem respiratória e, somente uma intervenção Reposição de Surfactante e Ventilação Líquida.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 91


Terapia Intensiva
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92 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Alergia
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Asma no Lactente
MARIA CECÍLIA AGUIAR

A asma brônquica é a doença crônica mais comum fácil de entender, pois a anatomia e fisiologia das
na infância, mas seu diagnóstico no lactente continua vias aéreas nesta idade fazem com que patologias
sendo um grande desafio para os médicos que lidam das vias aéreas inferiores evoluam facilmente para
com esta faixa etária. Não havendo nenhum marcador insuficiência respiratória.
fisiológico, biológico ou imunológico específico para
Não existe um único fator desencadeante de asma,
o diagnóstico de asma, este é baseado numa série
mas fatores de risco para o seu desenvolvimento
de dados, como história pessoal e familiar de atopia,
em indivíduos geneticamente predispostos. Os fato-
tipo de sintomas, fatores de risco, testes diagnósticos
res de risco considerados importantes para o de-
e resposta a medidas terapêuticas.
senvolvimento de asma são: mãe asmática, mãe
Os testes para auxiliar no diagnóstico de asma no fumante, dermatite atópica ou alergia alimentar;
lactente são difíceis de executar. Assim, contamos exposição aumentada a alérgenos respiratórios
com a clínica e a resposta medicamentosa. Além precocemente.
disso, inúmeras patologias podem desencadear Os vírus são os microorganismos mais associados à
sibilância, devendo ser afastadas. Devemos sibilância em qualquer idade, mas no lactente o tipo
considerar doenças de vias aéreas superiores (rinite de vírus e o momento da exposição podem ser
alérgica, rinite infecciosa, sinusite, corpo estranho), cruciais para a indução de atopia e asma. É normal
doenças do trato respiratório médio (membrana lactentes terem 6 a 8 infecções respiratórias por
laríngea, laringomalácia, traqueomalácia, fístula TE, ano; 30% apresentarão sibilância e 2/3 serão
anel vascular, hipertrofia ganglionar, tumores, corpo sibiladores transitórios (em geral apresentam redução
estranho, coqueluche, epiglotite, laringotraqueo- da funcão pulmonar prévia). Segundo alguns traba-
bronquite, disfunção das cordas vocais) e doenças lhos, infecção grave pelo vírus sincicial respiratório
do trato respiratório inferior (asma, bronqueolite, (RSV) aumenta o risco de alergia e o aparecimento
mucovicidose, displasia pulmonar, corpo estranho, de asma. Por outro lado, infecção pelo vírus do
refluxo gastroesofágico, aspiração crônica, bron- sarampo em crianças africanas levou a uma menor
quiectasia, hemosiderose, bronquiolite obliterante, prevalência de asma, uma tendência similar a apre-
tumor). Além da anamnese e do exame físico, existem sentada por japoneses após contrairem tuberculose.
exames importantes para chegarmos a um diagnós- A explicação seria que o vírus do sarampo e o
tico: Hemograma, dosagem das Igs, radiografia de bacilo da tuberculose induziriam a uma resposta Th1
tórax AP e P, seriografia esofagoestomagoduodenal, importante, diminuindo a formação de linfócitos Th2
cinedeglutograma, PPD, exame de fezes, teste de e suas citocinas, responsáveis por manifestações
puntura com alguns inalantes e antígenos alimenta- alérgicas.
res Phmetria, cintilografia pulmonar, US com color
O tratamento da asma no lactente, como na criança
doppler, teste do suor, tomografia computadorizada
maior, compreende o período de crise no qual
de alta resolução pulmonar, estudos citogenéticos,
broncodilatadores (B2 agonistas e brometo de
ECG, PFP, broncoscopia, biópsia pulmonar.
ipratrópio) e corticosteróides devem ser usados no
A morbidade da asma brônquica é muito alta e a tratamento ambulatorial e o período intercrise. A
mortalidade tem aumentado em alguns países, em conduta nesta segunda fase vai depender da
crianças abaixo de quatro anos de idade, o que é gravidade do quadro. Além de um bom controle

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 93


Alergia
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

ambiental, evitando alérgenos e irritantes, medica- Flunisolida. A dose vai depender do modo de
mentos anti-inflamatórios poderão ser usados por administração e da gravidade do quadro. Os efeitos
inaladores pressurizados (MDI) com espaçador ou colaterais locais com doses altas mais freqüentes
nebulização. As dificuldades para a avaliação dos são irritação facial, moniliase oral e rouquidão.
estudos farmacológicos em crianças com menos de Efeitos colaterais sistêmicos, como supressão de
2 anos de idade são muitas: a população estudada supra-renal e diminuição do crescimento vão
em geral é heterogênea, a amostragem é pequena, depender principalmente da biodisponibilidade
o modo de administração da droga varia, a gravi- sitêmica da droga, que é maior com a
dade da doença difere, a aderência ao tratamento Beclometasona do que com a Budesonida e menor
não é boa, os parâmetros para avaliação são em com a Fluticasona.
geral clínicos e os estudos nem sempre randomizados,
Existem vários questionamentos com relação aos
duplo-cegos e com placebo.
corticóides inaláveis ainda sem respostas, especial-
Há os que preconizem o uso de cromoglicato mente com relação aos riscos versus benefícios.
dissódico ou nedocromil por terem menos efeitos Enquanto aguardamos novas pesquisas, parâmetros
colaterais, mas os anti-inflamatórios mais eficazes para introdução dos CI seriam sintomas duas vezes
são os corticóides inaláveis (CI). Existem diferentes por semana, crises de uma a duas vezes por mês,
drogas, mas a experiência internacional nesta idade ocorrência de crise com risco de vida e interferência
é com a Beclometasona, a Budesonida e a na qualidade de vida.

Prevenção das Doenças Alérgicas


CHARLES K. NASPITZ

O fenótipo alérgico parece ser determinado por O delicado equilíbrio imunológico entre mãe e feto
componentes genéticos herdados e modificados por durante a gravidez, através da placenta, leva à
interações com fatores ambientais. Vamos focalizar as prevenção da rejeição fetal. Em condições de
estratégias de potenciais intervenções para a normalidade, o perfil das citocinas Th2 na placenta
prevenção das doenças alérgicas, em especial as do murina está associado a uma gravidez bem sucedida,
trato respiratório, e em particular, da asma. Os genes com adequado crescimento fetal. Apesar de o
responsáveis pela susceptibilidade à asma ainda não desenvolvimento fetal ocorrer em um ambiente tipo
foram identificados. Os efeitos modulatórios dos Th2, a maioria das crianças não apresenta posterior
múltiplos fatores ambientais ainda precisam ser mais doença atópica. Isto provavelmente significa que logo
bem definidos e também precisam ser mais investigadas após o nascimento este grupo muda o padrão Th2
a relação temporal entre doença alérgica e exposição para um Th1. As crianças que irão desenvolver
a fatores ambientais, especialmente durante a vida doenças alérgicas, já apresentam ao nascer uma
intra-uterina e no período pós-natal precoce. produção deficiente de interferon gama por células
mononucleares do sangue de cordão, mostrando um
Nos últimos quarenta anos, houve um dramático
predomínio do sistema Th2.
aumento na prevalência das doenças alérgicas.
Embora não haja uma explicação clara para este Para a prevenção primária de doenças atópicas é
aumento, as alterações ambientais que vêm ocorrendo necessário identificar crianças de alto risco. A
desde os anos 60 podem ter um papel, considerando maioria dos pesquisadores usa a presença de
que o potencial genético para o desenvolvimento de doença atópica na mãe e/ou pai como um critério
doenças alérgicas não se modificou. simples e barato; entretanto, este critério não é

94 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Alergia
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aceito por todos. Marcadores biológicos no recém- o número de infecções nos primeiros meses e anos
nascido poderiam ajudar na identificação das de vida.
crianças de alto risco: de todos até agora
O estabelecimento de tolerância oral a alérgenos
investigados, o único de consenso é o da deficiente
inalantes e alimentares é uma abordagem interessante
produção de interferon gama. A identificação dos
para a prevenção primária da asma. Entretanto,
grupos de alto risco não é fácil. Vários estudos
intervenções imunes (desvio imune ou tolerância) ainda
prospectivos de longa duração, evitando alérgenos
estão em fase experimental e até sua eventual
alimentares e inalantes, não mostraram uma
aplicação ainda há um longo caminho.
diminuição significante na prevalência da asma. A
identificação correta dos grupos de alto risco é A prevenção secundária da asma em crianças com
importante para evitar a implementação de medidas dermatite atópica é possível em alguns subgrupos
preventivas desnecessárias. Na situação atual, pode- desta população, pela administração de um anti-
se recomendar aos filhos de pais atópicos: histamínico (cetirizina) por via oral, por tempo pro-
aleitamento materno prolongado, introdução tardia longado, sem quaisquer efeitos colaterais. Este exem-
de alimentos sólidos, ventilação adequada das plo de uma intervenção farmacológica preventiva
moradias, evitar animais domésticos e a exposição abre a possibilidade de verificar se outras drogas,
passiva à fumaça de cigarro. isoladas ou associadas, teriam também um potencial
de prevenir o aparecimento de asma.
Nos últimos anos, a diminuição de infecções
associadas à produção de interferon gama em Em conclusão, os mecanismos de “priming” e possível
crianças tem sido apontada como uma causa do sensibilização durante os períodos fetal e neonatal
aumento da prevalência das doenças alérgicas. ainda precisam ser mais bem definidos. Além disso,
Apesar das grandes controvérsias em relação ao deve-se definir critérios de identificação de recém-
eventual efeito protetor das infecções precoces, este nascidos de alto risco para o desenvolvimento de
conceito não se aplica a países em desenvolvimento. doenças atópicas. A prevenção primária das doenças
Assim, no Brasil, as famílias são numerosas e é grande alérgicas deve ser nossa prioridade nos próximos anos.

Rinite Alérgica
FRANCISCO JOSÉ PASSOS SOARES

A rinite é uma das patologias mais comuns na infância. A evolução crônica e episódios agudos recorrentes
É de origem alérgica e atinge até 20% das crianças provocam distúrbios no sono e no desenvolvimento
e adolescentes. Embora não apresente predominância psicossocial, comprometendo a produtividade escolar
por gênero ou raça, a prevalência da rinite alérgica e a socialização de crianças e adolescentes, além
parece aumentar em populações de maior poder de interferir na estética, em função de problemas
aquisitivo, com estilo de vida ocidental moderno e ortodônticos. A criança e a família desgastam-se em
que vivem em ambientes urbanos. visitas repetidas a serviços de emergência e
A rinite é definida como uma inflamação da mucosa consultórios devido a epistaxes, otites e sinusites
nasal e caracteriza-se pela presença de um ou mais secundárias à inflamação. Além disso, as crianças
dos sintomas: congestão nasal, rinorréia aquosa, sofrem variados tipos de proibições alimentares e
espirros e prurido. Este aspecto clínico varia entre repressões comportamentais que poderão repercutir
indivíduos na freqüência e gravidade. na vida psicossocial adulta.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 95


Alergia
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A associação muito freqüente com a asma brônquica Tratamento: Medidas de higiene ambiental devem
poderá agravar ainda mais a qualidade de vida de priorizar os dormitórios, sendo consideradas como
uma criança portadora de rinite. O tratamento isolado medidas essenciais o controle dos ácaros, encapar
da asma ou da rinite poderá resultar em insucesso e colchões e travesseiros com capas impermeáveis e
frustração para a criança e os pais, perpetuando a laváveis.Deverá ser evitado também exposição a
falsa crença da incurabilidade das doenças alérgicas. fumaças, principalmente de cigarros, e odores fortes
de produtos utilizados na higiene doméstica.
A família de uma criança com rinite alérgica tem um
custo social aumentado, em função de faltas ao Anti-histamínicos (anti-H1) – são mais eficazes em
trabalho para cuidar do menor e de gastos com filtros, relação ao prurido, aos espirros e à coriza e têm pou-
mudança de móveis, residência e medicamentos. cos efeitos na obstrução nasal. Uma nova geração de
AH elimina a sonolência induzida pelos AH clássicos,
A avaliação clínica deve ser criteriosa: época do
embora tenham originado uma preocupação com respei-
início dos sintomas e eventos relacionados, sintomas
to ao uso de doses elevadas ou habituais de terfenadina
associados no início(sibilo, urticária, febre), sintomas
e astemizol combinados à eritromicina e cetoconazol,
atuais(secreção aquosa ou purulenta, cefaléia, prurido
podendo provocar arritmias cardíacas graves.
e espirros), duração dos sintomas, dispnéia associada
a esforços; fatores desencadeantes; sintomas atuais Drogas mais utilizadas: Cetirizina, loratadina, epinas-
associados (fungados, roncos noturnos, anosmia, tina, azelastina, fexofenadina, ebastina, cetotifeno.
epífora, prurido conjuntival, fadiga, apnéia durante Devem ser utilizados de forma descontínua e de
o sono, halitose), tratamentos prévios, história familiar acordo com a intensidade dos sintomas. Algumas
de alergia, história ambiental (tabagistas, preparações são combinadas com alfa-adrenérgicos,
escolarização precoce, animais, etc.). descongestionantes. Já existem no mercado duas
O exame físico deve ser completo, com observação preparações para uso tópico(azelastina, levoca-
cuidadosa dos ouvidos, narinas, conjuntivas, bastina) de anti-H1, com eficácia aproximada aos
orofaringe e pulmões. de uso sistêmico.

São sinais externos comuns: olheiras, dupla prega Cromoglicato dissódico – de uso tópico, tem ação
infra-palpebral, sulco nasal transverso, fácies razoável na rinite de sintomas leves ou moderados.
adenoidiano. O terço anterior da cavidade nasal Por ser de natureza profilática, deverá ser usado por
pode ser examinado até com o otoscópio, revelando períodos prolongados 4 a 6 vezes ao dia, induzindo
cornetos hiperplásticos, hiperemiados ou pálidos e raros efeitos colaterais locais.
violáceos, secreção hialina ou purulenta (se unilateral, Glicocorticóides: De potente ação anti-inflamatória,
suspeitar de corpo estranho) e pólipos. Na cavidade devem ser administrados por via tópica nasal,
oral observaremos palato ogival e má-oclusão evitando-se os efeitos sistêmicos indesejáveis. Hoje
dentária. existem disponíveis no mercado sprays de
Diagnóstico laboratorial: A detecção da Imuno- beclometasona, budesonida, triancinolona e
globulina E especifica a antígenos, por meio de fluticasona, semelhantes em eficácia e na forma
testes in vivo (teste cutâneos e intradérmicos e testes aquosa. Os efeitos colaterais mais comuns, locais,
de provocação nasal) ou in vitro (RAST) indica ape- são a epistaxe, ressecamento da mucosa e raramente
nas sensibilização, sendo comum às diversas pato- ocorrerá infecção por cândida.
logias alérgicas. Os testes cutâneos devem ser pre- Estudos enfatizam o uso de doses acima de 800mcg/
ferencialmente o método de escolha em função da dia, por período prolongado para que haja
simplicidade técnica e de interpretação dos resulta- interferência no metabolismo do cálcio. A rinite pode
dos, rapidez, baixo custo e maior sensibilidade que ser controlada com doses médias inferiores a
os testes in vitro. 200mcg/dia na maioria dos pacientes.
Alguns indivíduos com ausência de resposta à tera- Imunoterapia por via subcutânea deverá ser utilizada
pêutica com corticosteróides tópicos combinados a quando um paciente apresentar sintomas persistentes
anti-histamínicos deverão ser investigados para fatores apesar do tratamento farmacológico. Não é isenta
associados ou complicações por meio de métodos de riscos, devendo ser realizada por médico
radiológicos (Rx e tomografia) e nasofibroendoscopia. experiente em centro com recursos para reanimação.

96 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Onco Hematologia
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Emergências Oncológicas
MARA ALBONEI DUDEQUE PIANOVSKI

Com os avanços no tratamento das neoplasias A VCS é um vaso de paredes finas, com baixa
malignas da infância, atualmente cerca de 70% das pressão intra-luminal. Ao seu redor, estão linfonodos
crianças com câncer são curadas. Emergências que drenam o lado direito, a porção inferior do
oncológicas podem ocorrer tanto no diagnóstico lado esquerdo do tórax e o timo, localizado no
quanto durante o tratamento de manutenção. Muitas mediastino anterior e superior. Tumor ou infecção
vezes, o pediatra é o primeiro médico a quem os nestas estruturas podem comprimir a veia cava e, na
pais recorrem, por ser este o profissional que se criança, a traquéia e os brônquios. Mais comu-
encontra mais próximo e os centros de especialidades mentemente, os tumores malignos são a causa, entre
existem em menor número. Assim, é importante que eles, do linfoma não-Hodgkin, tipo T, da doença de
o pediatra esteja familiarizado com as possíveis Hodgkin, da leucemia linfóide aguda T e dos tumo-
emergências com as quais possa se defrontar. res de células germinativas.
Os seguintes sinais e sintomas podem ser observados:
Patogenia
tosse, dispnéia, ortopnéia, e dor torácica. Menos
Quanto à patogenia, as emergências podem ser freqüentemente, porém mais graves, são ansiedade,
classificadas em três grandes grupos: confusão mental, letargia, cefaléia, visão turva e
1. Causadas por lesões que ocupam espaço e síncope. Os sintomas podem ser agravados se o
comprimem estruturas; paciente for flexionado para punção lombar. Também
2. Secundárias a distúrbios metabólicos; podem ser observados edema, pletora e cianose de
3. Causadas por anormalidades hematológicas. face, região cervical e extremidades superiores,
sudorese abundante, sufusão e edema da conjuntiva.
Nos adultos, o início da SVCS causada por tumor
1. EMERGÊNCIAS CAUSADAS POR maligno é usualmente insidioso; na criança e no
LESÕES QUE OCUPAM ESPAÇO: adolescente os sintomas freqüentemente progridem
rapidamente, em dias.
A. Síndrome da veia cava superior ou mediastinal
superior; O exame físico pode também mostrar linfono-
B. Tamponamento pericárdico; domegalias supra-claviculares ou cervicais.
C. Compressão da medula espinhal; O raio X do tórax mostra massa no mediastino anterior
D. Aumento da pressão intra-craniana; e superior. Efusão pleural e pericárdica podem ser
E. Hepatomegalia volumosa encontradas.
A. Síndrome da veia cava superior (SVCS) refere-se O hemograma é fundamental no diagnóstico,
aos sinais e sintomas de compressão ou obstrução podendo sugerir leucemia ou linfoma envolvendo
deste vaso. O termo síndrome mediastinal superior medula óssea. O perfil bioquímico pode demonstrar
(SMS) é usado quando também ocorre compressão alterações de uréia e ácido úrico, elevação de
traqueal. Nos adultos, predominam os sinais de desidrogenase lática, sugerindo doença linfo-
SVCS, enquanto que na criança é freqüente observar proliferativa. Determinações de alfa-feto-proteína ou
sinais de desconforto respiratório secundário à gonadotrofina coriônica podem ser úteis para o
compressão traqueal. diagnóstico, se bem que os resultados de alfa-feto-

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 97


Onco Hematologia
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proteína geralmente não são disponíveis em casos do mediastino. Ocorre quando o espaço existente
de urgência. entre o pericárdio e o epicárdio se torna preenchido
por fluído, aumentando a pressão no saco pericárdico
Muitas vezes, é necessário se obter tecido para análise
e podendo interferir com o retorno venoso ao lado
microscópica. É importante lembrar que a criança
direito do coração.
pode não tolerar procedimento anestésico. Durante a
anestesia geral, o tônus dos músculos abdominais Os achados clínicos usuais são: edema facial, dor
aumenta e o dos músculos respiratórios diminui, o pré-cordial, dispnéia, hipotensão, pulso filiforme,
movimento caudal do diafragma desaparece, os bulhas cardíacas hipofonéticas, aumento da silhueta
músculos lisos dos brônquios relaxam e o volume cardio-mediastinal e pulso paradoxal. O tratamento
pulmonar diminui. Estas alterações podem agravar os de emergência consiste de aspiração por agulha do
efeitos de compressão extrínseca da veia cava. A fluido pericárdico e já que efusões malignas tendem
entubação traqueal pode ser impossível e a extubação a recurrer rapidamente, medidas imediatamente
difícil. Os pacientes podem requerer ventilação posteriores devem ser tomadas, com quimio ou
mecânica até que a massa tumoral seja reduzida. radioterapia. A janela pericárdica pode ser uma
opção.
Tratamento:
Se a obstrução é secundária a cateter venoso cen-
tral, infusão de uroquinase 200 U/kg/hora pode C. Compressão de medula espinhal:
lisar o trombo. Há poucas evidências de que A compressão aguda da medula espinhal ocorre em
anticoagulação com heparina seja benéfica. 2,7 a 5% das crianças com câncer.
SMS causada por massa tumoral é uma verdadeira A maioria dos casos resulta de compressão epidural,
emergência; muitas vezes, não se consegue o decorrente da extensão do tumor paravertebral através
diagnóstico anátomo-patológico. Para o bem do do forame intervertebral ou, menos comumente, de
paciente, pode ser necessário tratá-lo antes de se extensão do tumor na coluna vertebral. Os tumores
realizar biópsia. Tratamento tradicional tem sido mais freqüentes são neuroblastoma, sarcoma de
radioterapia: doses tão baixas quanto 200 cGy Ewing, linfoma não-Hodgkin ou doença de Hodgkin.
podem ser suficientes, em se tratando de linfomas. Eventualmente, leucemias agudas podem causar
Deterioração respiratória pode ocorrer após a compressão medular.
radioterapia, por edema traqueal secundário.
Linfonodos incluídos no campo de irradiação podem Cerca de 80% das crianças com compressão medular
se tornar impalpáveis dentro de 24 horas. se apresentam com dor nas costas, localizada ou
irradiada.
Corticoterapia ou quimioterapia incluindo ciclo-
fosfamida são alternativas razoáveis para irradiação. O raio X da coluna pode evidenciar lesão lítica. O
As características histológicas podem se tornar sem melhor exame atualmente é a ressonência magnética
condições de interpretação em 48 horas. A avalia- nuclear.
ção do paciente deve ser dinâmica e a biópsia
O paciente com história de disfunção medular
obtida tão logo haja melhora das condições respi-
rapidamente progressiva necessita de imediata
ratórias.
atenção. Deve-se administrar dexametasona
Devido ao risco de trombose, flebite e inadequada intravenosa, na dose de 1 mg/kg. O paciente sem
distribuição das drogas, injeções intravenosas nos anormalidades neurológicas pode receber dose
membros superiores são contra-indicadas: assim, toda menor, 0,25 a 0,5 mg/kg, por via oral, a cada 6
infusão intravenosa deveria ser administrada nas veias horas, seguidas por exame de RM nas próximas 24
dos membros inferiores. horas. Se o aspirado de medula óssea não confirmar
Resposta rápida ao tratamento pode resultar na diagnóstico de leucemia, a abordagem cirúrgica para
síndrome de lise tumoral aguda (ver adiante). biópsia e descompressão devem ser agilizadas. A
laminectomia geralmente é suficiente para descom-
B. Tamponamento pericárdico: primir a medula.
É uma complicação rara que pode ser vista em O diagnóstico e tratamento precoces são essenciais
associação com linfomas ou outros tumores primários para recuperação das funções neurológicas.

98 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Onco Hematologia
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D. Aumento da pressão intra-craniana. Embora este tumor possa apresentar regressão espon-
Os tumores cerebrais são os tumores sólidos mais tânea, seu tratamento deve ser cogitado frente às
freqüentes na infância, com uma incidência anual complicações acima assinaladas. A instituição do tra-
de 4 em 100.000 crianças. A maioria dos tumores tamento deve ser considerada mais cedo nos lactentes
cerebrais pediátricos manifesta-se por sinais e sintomas com menos de 4 semanas de idade. Regimes
de aumento de pressão intra-craniana. quimioterápicos podem incluir doses baixas de
ciclofosfamida. Radioterapia, na dose de 150 cGy
As manifestações clínicas variam de acordo com a por dia, durante 3 dias, também pode ser eficaz.
idade. Os sinais e sintomas no lactente incluem
alterações da personalidade, vômitos, letargia,
desaparecimento das habilidades motoras previamente 2. EMERGÊNCIAS CAUSADAS
adquiridas, convulsões e sintomas de hidrocefalia
obstrutiva e aumento do perímetro cefálico. POR DISTÚRBIOS METABÓLICOS:
A avaliação de um paciente com suspeita de hipertensão A. SÍNDROME DE LISE TUMORAL:
intra-craniana deve ser ágil. A tríade de Cushing pode As alterações metabólicas mais importantes, vistas
estar presente: bradicardia, hipertensão e apnéia. na síndrome de lise tumoral são: hiperuricemia,
Qualquer um destes sinais, assim como alterações outras hipercalemia, hiperfosfatemia com hipocalcemia, que
do padrão respiratório, tamanho e reatividade pupilar, podem ocorrer individualmente ou como parte da
alterações da função motora ou sensorial, indicam síndrome completa.
necessidade de descompressão urgente.
Síndrome de lise tumoral aguda é uma conseqüência
O diagnóstico deve ser confirmado por TAC ou RM. da liberação rápida de metabólitos intra-celulares
A punção lombar geralmente está contra-indicada (ácido úrico, potássio, fosfato), na corrente sangüínea,
na avaliação inicial. em quantidades que excedem a capacidade excre-
tora dos rins. Ocorre mais freqüentemente nos pa-
O tratamento inclui dexametasona IV, na dose de
cientes com grandes massas tumorais, tais como
0,5 a 1,0 mg/kg, seguida de 1 a 2 mg/kg
linfoma de Burkitt, ou síndromes leucemia-linfoma T.
diariamente. Também pode ser administrado manitol
a 20%, na dose de 1 a 2 g/kg. O manejo destas alterações é complicado pela pro-
pensão do ácido úrico e fosfato de precipitarem nos
E. Hepatomegalia volumosa túbulos renais e causar insuficiência renal. Orienta-
ções de tratamento podem ser vistas nos quadros I
Torna-se uma complicação emergencial nos lactentes
e II.
com neuroblastoma, estádio IV s. A hepatomegalia
decorrente da infiltração tumoral pode causar A função renal e as alterações metabólicas devem
comprometimento mecânico dos sistemas respiratório, ser monitorizadas várias vezes ao dia, especialmente
cardiovascular, gastro-intestinal e renal, além de quando se observar diminuição do tamanho do tumor,
coagulação vascular disseminada. o que pode acontecer em horas pós tratamento.

Quadro 1 - Tratamento da Síndrome de Lise Tumoral

Hidratação: D5 + NS + 50-100 NaHCO3 mEq/L, sem potássio, 3-6 L/m2/d


Manter a densidade da urina < 1010
Alcalinização: Manter pH urinário em torno de 7.0-7.5
Reduzir o NaHCO3 se o bicarbonato sérico estiver acima de 30 mEq/L, ou pH urinário >7,5
Acetazolamida, 5 mg/kg/dia, por via oral
Redução do Alopurinol, 100 mg/m2 , a cada 8 horas, por via oral
ácido úrico: Oxidase do urato, 100 U/kg, IV, diariamente.
Diuréticos: Evitar, se hipovolêmico
Furosemida, 1 mg/kg, IV a cada 6 horas.
Manitol, 0,5 g/kg, IV, a cada 6 horas.
Redução do fosfato: Hidróxido de alumínio, 50 mg/kg, via oral, a cada 8 h.

D5 + NS = 5% de dextrose com soro fisiológico a 0,25%; NaHCO3 = bicarbonato de sódio.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 99


Onco Hematologia
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Quadro II - Indicações para Diálise, em


Pacientes Pediátricos com Síndrome de Lise Tumoral

Potássio > 6 mEq/L


Ácido úrico > 10 mg/dL
Creatinina > 10 vezes o normal
Uremia
Fosfato > 10 mg/dL
Hipocalcemia sintomática
Hipervolemia
Hipertensão não controlada

B. HIPONATREMIA – calcitonina, 4 U/kg, SC a cada 12 horas


Complicação comum nas leucemias não linfóides – mitramicina, 25 ug/kg, em dextrose 5% 50 mL,
agudas. num período de 3 horas.
Entre os mecanismos: depleção salina, secundária a
vômitos ou diarréia, secreção inapropriada do E. ACIDOSE LÁTICA:
hormônio anti-diurético (associada ao quimioterápico Várias doenças neoplásicas, especialmente as
vincristina), insuficiência adrenal, inabilidade do rim linfoproliferativas , como leucemias e linfomas,
em reabsorver a grande carga osmótica resultante especialmente quando envolvendo o fígado, podem
da lise das células tumorais. causar acidose lática.
Os mecanismos incluem produção excessiva de ácido
C. HIPOCALEMIA
lático pelas células neoplásicas, via mecanismos
Comumentemente associada às leucemias não- glicolíticos, hipóxia de estase e metabolismo
linfóides agudas. Fatores etiológicos incluem ingestão inadequado do lactato pelo fígado.
inadequada, perda gastro-intestinal, e perda renal
devida a lisosimas. Perda renal tem sido associada O diagnóstico deve ser pensado no paciente com
a carbenicilina e aminoglicosídeos. Outro mecanismo inexplicável acidose metabólica, com ânion “gap”
fisiopatológico pode ser a captação celular de aumentado, na ausência de níveis elevados de
potássio para rápida geração de novas células, cada cetonas ou insuficiência renal.
uma das quais contém 30 a 40 vezes a concentração O manejo inclui tratamento da doença básica. Deve-
extra-celular de potássio. se tomar cuidado com a administração de bicarbo-
nato de sódio, que pode ser uma faca de dois
D. HIPERCALCEMIA gumes, já que seu uso pode levar a hiperos-
Pode ser vista em 0,4 a 0,7 % das crianças com molaridade e, em algumas situações, aumentar a
câncer. Vista em crianças com leucemia linfóide aguda produção de lactato.
ou rabdomiossarcoma alveolar, embora outras neo-
plasias possam cursar com elevação do cálcio sérico.
3. EMERGÊNCIAS CAUSADAS
Os sintomas incluem astenia importante,anorexia,
náuseas, vômitos, obstipação intestinal, dor abdominal
POR ANORMALIDADES
ou na região lombar, poliúria e sonolência. HEMATOLÓGICAS
A. HIPERLEUCOCITOSE
Tratamento:
– hiperhidratação com soro fisiológico (2 a 3 x o B. ANEMIA
normal) C. PLAQUETOPENIA
– furosemide IV, 2 a 3 mg/kg a cada 2 horas. D. COAGULOPATIA
– prednisona, 1,5 a 2,0 mg/kg/dia E. LEUCOPENIA

100 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Onco Hematologia
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Selecionamos apenas a hiperleucocitose, em função anemia, na presença de hiperleucocitose, pois have-


do espaço reservado para este assunto. rá um aumento geométrico da viscosidade sangüínea,
desencadeando a síndrome de hiperviscosidade.
A presença de grande número de blastos na corren-
Nestes casos, pode ser necessário lançar mão de
te sangüínea está associada a morbi-mortalidade
exo-sangüíneotransfusão ou, em crianças maiores, de
precoce, decorrente de alterações metabólicas ou
leucoferese automatizada.
leucostase na microcirculação.
Hidratação, alcalinização e alopurinol devem ser
Definida como um número de leucócitos acima de
iniciados imediatamente. Transfusões de plaquetas
100.000/mm3, é observada em 5 a 20% das
para manter seu nível acima de 20.000/mm3 devem
crianças diagnosticadas com leucemia, e é mais
ser feitas devido ao risco de hemorragia intra-
freqüentemente encontrada nos pacientes com
craniana.
leucemia linfóide aguda.
O tratamento anti-leucêmico deve ser iniciado logo
Hiperleucocitose clinicamente significativa ocorre com
que o paciente esteja estabilizado.
um número de leucócitos acima de 200.000/mm3,
na leucemia mielóide aguda, acima de 300.000/
mm 3 na leucemia linfóide aguda e acima de
600.000/mm3 na leucemia mielóide crônica.
Pode levar a um impedimento de circulação no
Referências bibliográficas:
cérebro, pulmões e outros órgãos, levando a lesão 01 - Kelly, K.M. e Lange, B., Emergências Oncológicas. Clínicas
Pediátricas da América do Norte, 4:813, 1997.
na parede dos vasos e conseqüente sangramento. A
02 - Altman & Schwartz, Oncologic Emergencies, in Malignant
morbidade está diretamente associada à viscosidade Diseases of Infancy, Childhood and Adolescence,
do sangue. pág. 136, 1983.
03 - Lange,B.; O’Neill,Jr.; Goldwein, J.W. et al. Oncologic
Deve-se ter o especial cuidado de não realizar Emergencies in Pizzo & Poplack , Principles and Practice
transfusão simples de papa de hemácias, para corrigir of Pediatric Oncology, pág. 1025, 1997.

Anemias
FRANCISCO DE PAULA RAMOS PEDROSA

Anemia é geralmente definida como a diminuição A principal função da hemoglobina é transportar e


do nível de hemoglobina circulante, provocada por liberar oxigênio para os tecidos em quantidade
causas as mais variadas. O limite para diferenciar adequada às suas necessidades metabólicas. Assim,
um estado normal de uma anemia é o achado de fisiologicamente, podemos definir anemia como
dois desvios padrões para baixo em relação aos a diminuição da oferta de oxigênio para os
valores médios encontrados para a idade e o sexo. tecidos, na presença de uma função cardiovascular
(Tabela 1). normal.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 101


Onco Hematologia
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Tabela 1 - Níveis Normais de Hemoglobina (g/100ml) de acordo com a idade e sexo

Idade: (anos) Valor médio Valor mínimo


0.5-1.9 12.5 11.0
2-4 12.5 11.0
5-7 13.0 11.5
8-11 13.5 12.0
12-14
Feminino 13.5 12.0
Masculino 14.0 12.5
15-17
Feminino 14.0 12.0
Masculino 15.0 13.0

Fonte: Organização Mundial de Saúde - OMS

A definição fisiológica de anemia complementa a de instalação da anemia. Assim os pacientes que


definição laboratorial e deverá ser considerada no têm anemia de instalação rápida, como nos casos
momento de avaliar a necessidade de reposição de perda aguda de sangue, terão muito mais
com transfusão de sangue. sintomatologia com níveis mais altos de hemoglobina
do que os pacientes cuja anemia é crônica e que
A sintomatologia é dependente da adaptação se instalou lentamente como é, por exemplo, o caso
fisiológica do sistema cardiovascular e da velocidade da anemia ferropriva. (Figura 1).

Figura 1

Representação esquemática dos sintomas da anemia. Relação entre os níveis de hemoglobina e sintomas,
que dependem da velocidade de instalação da anemia e da capacidade de adaptação de cada paciente.

102 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Onco Hematologia
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CLASSIFICAÇÃO c. Infiltração da medula óssea:

Existem várias classificações para as anemias, a mais ➣ Doenças malignas.


racional e mais prática é a que combina fisiologia e ➣ Mielofibrose.
morfologia. A combinação de ambas classificações é ➣ Osteopetrose.
rotineiramente utilizada na avaliação inicial do paciente.
O melhor roteiro para se identificar as múltiplas causas 2 – Diminuição da Produção da Eritropoietina:
da anemia é procurar identificá-las em um dos três a. Desnutrição.
grandes grupos fisiológicos:
b. Doença renal crônica.
I - Diminuição da produção dos eritrócitos. c. Doença inflamatória crônica.
II - Distúrbio da maturação dos eritrócitos e d. Hipotireoidismo.
eritropoiese ineficiente.
e. Hipopituitarismo.
III - Aumento da destruição ou perda aumentada g. Hemoglobinopatia com diminuição da afini-
dos eritrócitos. dade pelo oxigênio.
No primeiro grupo, estão as anemias que têm como
causa a diminuição efetiva da produção eritrocitária,
que pode ocorrer por: falência da medula óssea, II - Distúrbio da maturação dos eritrócitos
quer seja por aplasia quando existe uma eritroblas- e eritropoiese ineficiente:
topenia verdadeira, quer seja por infiltração da medula
1 - Maturação citoplasmática deficiente:
óssea por elementos estranhos, como acontece nas
leucemias, metastases tumorais, mielofibrose etc. a. Deficiência de ferro.
b. Talassemia.
No segundo, temos as anemias por deficiência de
síntese da hemoglobina, devido a distúrbio de c. Anemia sideroblástica.
maturação dos eritroblastos, representadas pelas d. Intoxicação pelo chumbo.
anemias ferroprivas e pelas talassemias.
No terceiro grupo, temos as anemias hemolíticas, que 2 - Maturação nuclear deficiente:
se caracterizam por uma destruição acelerada dos a. Anemia megaloblástica: deficiência de vita-
eritrócitos, nas quais encontramos um tempo encurtado mina B12 e de folatos.
de sobrevida média das hemácias e as anemias b. Anemia megaloblástica responsiva à vitamina B1.
provocadas por hemorragias, quer sejam por perda
c. Diseritropoieses primárias.
aguda de sangue, quando há lesão vascular, ou por
perda crônica, como acontece nas parasitoses d. Protoporfiria.
intestinais, perdas menstruais excessivas etc.
No esquema abaixo, procuramos identificar as III - Aumento da destruição ou perda aumentada
principais anemias da criança de acordo com a dos eritrócitos:
classificação fisiológica e morfológica.
1- Destruição aumentada: anemias hemolíticas:
ANEMIA - CLASSIFICAÇÃO FISIOLÓGICA a. Congênitas:
I - Diminuição da Produção dos Eritrócitos: ➣ Hemoglobinopatias.
➣ Defeito da membrana.
1 - Falência Medular:
➣ Deficiências enzimáticas.
a. Anemia aplástica:
b. Adquiridas:
➣ Congênita.
➣ Imunológicas
➣ Adquirida.
➣ Destruição mecânica do eritrócito.
b. Aplasia pura da linhagem vermelha:
➣ Destruição induzida por substâncias
➣ Congênita: Doença de Diamond-Blackfan. oxidantes.
➣ Adquirida: Eritroblastopenia transitória. ➣ Destruição induzida por agentes infecciosos.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 103


Onco Hematologia
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2 - Perdas aumentadas: CLÍNICA


a. Hemorragias por acidentes, perda aguda de
A avaliação inicial para o diagnóstico de uma anemia
sangue.
inclui história clínica, exame físico e exames de
b. Hemorragias gastrointestinais por lesão vas- laboratório.
cular, hemorragia menstrual.
Alguns dados da história têm grande significado no
c. Hemorragias por distúrbio da hemostasia.
sentido de nos conduzir ao diagnóstico etiológico
da anemia. Em relação à idade, as anemias que se
ANEMIA - CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA instalam no período neonatal são geralmente
decorrentes de perdas agudas de sangue ou devido
I - Microcítica:
à hemólise, quer seja por isoimunização, quer seja
1. Anemia ferropriva.
por manifestação inicial de uma anemia hemolítica
2. Talassemia. congênita, sendo que esta última se manifesta mais
3. Intoxicação pelo chumbo. freqüentemente na idade de três a seis meses. Anemia
4. Anemia sideroblástica. ferropriva em criança nascida a termo nunca se
manifesta antes dos seis meses de idade. Informações
II - Normocítica: a respeito da dieta têm importância no sentido de
identificar aquelas crianças que se alimentam com
1. Anemia hemolítica.
uma dieta muito pobre em ferro e aquelas que se
2. Anemia aplástica. nutrem essencialmente de leite.
3. Anemia por perda aguda de sangue.
As hemoglobinopatias S e C são mais comuns em
4. Anemia das doenças crônicas. crianças da raça negra, enquanto as talassemias
5. Anemia das infecções agudas. são mais freqüentes nas crianças brancas.
A presença de hepatoesplenomegalia, adeno-
III - Macrocítica:
megalia, manchas hemorrágicas sugere diagnóstico
1. Anemia megaloblástica por deficiência de de uma doença maligna, principalmente leucemia
vitamina B12 e de folatos. como a causa da anemia. A presença de icterícia
2. Anemia megaloblástica responsiva à vitamina nos leva a pensar na possibilidade uma anemia
B1. hemolítica.
3. Anemia das hepatopatias. A solicitação dos exames de laboratório deve ser
4. Anemia devido à infiltração da medula óssea. feita de acordo com as informações obtidas na

Tabela 2 - Diagnóstico Diferencial das Microcitoses

Índices Def. de Ferro Talassemias Intoxicação pelo chumbo

Hemoglobina Diminuída Diminuída Normal ou Diminuída

VCM Diminuído Diminuído Normal ou Diminuído

RDW Aumentado Normal Normal

FEP Aumentado Normal Aumentado

Ferro sérico Diminuída Normal ou Aumentado Normal

TIBC Aumentado Normal Normal

Ferritina Diminuída Normal ou Aumentado Normal

VCM = Volume Corpuscular Médio. RDW= Distribuição da Largura dos Eritrócitos.


FEP = Protoporfirina Eritrocitária Livre. TIBC= Capacidade Total de Combinação do Ferro.

104 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Onco Hematologia
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história e no exame físico. Inicialmente, devemos ou a presença de formas especiais como hemácias
solicitar um hemograma, que nos fornece níveis de em foice ou em alvo orienta no sentido do
hemoglobina, índices hematimétricos, contagem de diagnóstico. Os índices hematimétricos nos informam
leucócitos e morfologia das hemácias. Além do se estamos diante uma anemia microcítica,
hemograma, deverá constar da solicitação inicial normocrômica ou macrocítica e, conseqüentemente,
uma contagem de reticulócitos e plaquetas. orientam no sentido da etiologia. (Tabela 2).
O exame do esfregaço do sangue periférico é o Com as informações obtidas com estes exames,
procedimento mais simples na avaliação laboratorial associadas às fornecidas pela história e pelo exame
do paciente com anemia, porém fornece informações físico, necessitaremos ou não solicitar outros exames,
muito importantes para a condução do diagnóstico tais como: ferro sérico, capacidade de combinação
etiológico da anemia. A presença de microcitose, do ferro, ferritina, protoporfirina eritrocitária livre,
macrocitose, policromasia, esquizócitos, esferócitos Coombs, eletroforese de hemoglobina, mielograma.

A Criança com Púrpura


SIMA ESTHER FERMAN

A criança com púrpura apresenta a doença devido 1. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA


ao acometimento de vasos sangüíneos ou plaquetas.
As alterações na pele são causadas por NEONATAL
extravazamento de sangue dos vasos e pode variar
Dados da história e exame físico que devem ser
de pequenas petéquias a grandes equimoses.
sempre considerados:
A avaliação da criança com púrpura inicia-se com
– No recém-nascido: a presença ou ausência de
uma história clínica e exame físico bem detalhados,
sinais de doença sistêmica, principalmente sepsis,
que permitem diferenciar os defeitos da hemostasia
hepatoesplenomegalia e anomalias congênitas.
primária e da coagulação.
As manifestações clínicas do sangramento decorren- – Na mãe: a contagem de plaquetas e o esfregaço
te de alteração plaquetária, tipicamente envolvem do sangue periférico, história passada ou atual de
pele e membranas mucosas, incluindo petéquias, doença infecciosa e hematológica e uso de medica-
equimoses, epistaxe, hematúria e sangramento ções.
gastrointestinal. Sangramento intracraniano pode Em recém-nascidos doentes, pensar em trom-
ocorrer, embora não seja freqüente. Hematomas de bocitopenia por consumo ou devido à coagulação
músculos profundos e hemartroses são vistos em intravascular disseminada, em geral associada à
pacientes com defeitos da coagulação. doença de base. A causa mais comum de
Serão descritos, prioritariamente, a púrpura trombo- púrpura em recém-nascidos que estão clinica-
citopênica neonatal, púrpura trombocitopênica idio- mente bem é a trombocitopenia mediada
pática, trombocitopenia associada à doença de por anticorpos. Pode ser púrpura tromboci-
medula óssea, trombocitopenia causada por drogas topênica aloimune ou causada por auto-anticorpos
e púrpura vascular. maternos.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 105


Onco Hematologia
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A.1. Púrpura Trombocitopênica Aloimune A.2. Trombocitopenia causada por autoanticorpos


maternos.
É causada por aloanticorpos maternos da variedade
IgG contra antígenos antiplaquetários fetais ausentes Doença materna associada com autoanticorpos IgG
nas plaquetas maternas. Freqüentemente é associada circulante é uma causa mais comum de púrpura
ao antígeno plaquetário (PLA1 ou ZwA). Os anticorpos neonatal. A doença mais importante é a púrpura
atravessam a placenta e se ligam aos antígenos trombocitopênica idiopática (PTI) materna, que é
plaquetários do feto, resultando em destruição das responsável por cerca de 80% de todos os casos de
plaquetas pelo sistema reticuloendotelial. púrpuras imunológicas neonatais. Em contraste com
a púrpura aloimune, a contagem de plaquetas
A púrpura aloimune é análoga à anemia hemolítica materna é baixa e deve haver história de PTI ou
aloimune neonatal, causada por incompatibilidade outra doença associada com trombocitopenia
feto-materna dos antígenos eritrocitários. imunológica, como o lupus eritematoso sistêmico. Em
O recém-nascido com púrpura aloimune em geral é geral, a criança afetada deve nascer por parto
saudável e não tem outra anormalidade no exame cesariana. Contagem de plaquetas deve ser efetuada
físico, exceto as petéquias. Dependendo da nos 3-4 dias após o nascimento e ultrassonografia
circunstância do nascimento, pode haver púrpura cerebral deve ser realizada se contagem de plaquetas
exagerada nas áreas de trauma, incluindo o <50000/mm 3. Tratamento com gamaglobulina
desenvolvimento de cefalohematoma, petéquias em intravenosa é recomendado se contagem de
pescoço e face e grandes equimoses. Os exames plaquetas <20.000/mm3, se há evidência de
laboratoriais do lactente são normais, exceto a hemorragia intracraniana, associar também o
diminuição de plaquetas. A contagem de plaquetas corticóide. Pacientes com trombocitopenia acentuada
materna é normal. Dentro de 48 horas de vida pode ou hemorragia significativa podem ser tratados com
ocorrer icterícia relacionada ao depósito de sangue transfusão de plaquetas de doador não relacionado.
intersticial. Os primeiros filhos são afetados em cerca Recém-nascidos com contagem de plaquetas
de metade dos casos, sugerindo que a exposição >50000/mm3 não devem ser tratados. Mães com
ao antígeno pode ocorrer durante o curso precoce PTI não devem ser desencorajadas a amamentar.
da gravidez, em contraste com a imunização devido
ao sistema Rh. B. Síndrome de Kasabach-Merritt
A associação de trombocitopenia em lactentes com
Tratamento: A púrpura aloimune é uma doença
hemangioma gigante é conhecida como síndrome
benigna e resolve-se espontaneamente nos 3 primeiros
de Kasabach-Merritt. A trombocitopenia é devida à
meses de idade. Entretanto, hemorragia intracraniana
diminuição da sobrevida de plaquetas, sendo que
constitui a complicação mais temida associada a
em alguns casos tem também uma coagulopatia de
uma mortalidade de cerca de 12-20%. Um número
consumo com baixo nível de fibrinogênio e nível
de diferentes modalidades terapêuticas tem sido
elevado de produtos degradação de fibrina.
utilizadas para tratar os récem-nascidos. Tratamento
com corticóide é freqüentemente incluído, mas não Tratamento: Várias formas de tratamento têm sido
está documentado se é eficaz. Transfusão com utilizadas com resultados questionáveis. Recentemente,
plaquetas antígeno negativas se tornou o tratamento Interferon ++tem sido eficaz em corrigir a contagem
mais comum para resolução pronta da trombo- de plaquetas e reduzir o tamanho do hemangioma.
citopenia. Como somente 2% da população tem PLA1 Corticóide pode ser útil em alguns casos.
negativo, o melhor doador disponível é geralmente
a mãe do lactente. O plasma materno contém
2. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
anticorpo anti- PLA1, logo as plaquetas devem ser
preparadas para transfusão por remoção cuidadosa IDIOPÁTICA - PTI
do plasma materno e lavadas do concentrado. As Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é a causa
plaquetas maternas devem também ser irradiadas mais comum de sangramento na criança. Devido à
para eliminar o risco de doença enxerto contra sua freqüência, às manifestações clínicas iniciais e
hospedeiro. Acompanhamento pré-natal e parto ao diagnóstico diferencial com doenças neoplásicas,
cesáreo estão indicados em futuras gestações, devido o pediatra necessita conhecer a história natural e o
ao alto risco de recorrências. tratamento dessa entidade clínica.

106 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Onco Hematologia
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É freqüente a história de infecção aguda, geralmente efetuado, para excluir outras causas de tromboci-
viral, 2 a 3 semanas antes do início dos sintomas. topenia. Tem sido questionada a necessidade de rea-
Mais comumente são infecções de vias aéreas lização de mielograma para diagnóstico, baseado no
superiores, outras vezes são viroses da infância como fato de que seria muito improvável que uma criança
rubéola, sarampo e varicela. Vacinação com vírus com aplasia ou leucemia tenha contagem de plaquetas
vivo atenuado, como vacina Sabin ou MMR, pode inferior à 10.000/mm3 e ao mesmo tempo taxa de
também anteceder o episódio. hemoglobina, contagem e diferencial de leucócitos
normais. Nossa conduta é realizar o mielograma nos
O paciente típico é uma criança jovem, de 2 a 7
casos de trombocitopenia crônica e também antes do
anos, saudável, que recentemente adquiriu uma
uso de corticóide, pois esta droga poderia mascarar a
infecção viral não específica. Subitamente desenvolve
evolução natural da leucemia aguda.
petéquias, equimoses, epistaxe e/ou gengivorragia.
Mais raramente hematúria ou hemorragia digestiva Tratamento: Um aspecto questionado é quanto à
acompanham o quadro. O exame físico é completa- necessidade de hospitalização. A maioria das crian-
mente normal, exceto pelas manifestações de ças pode ser tratada ambulatorialmente, com avalia-
sangramento. O baço não é normalmente palpado. ção clínica e hemograma 1 a 2 vezes por semana.
O quadro clínico de apresentação pode ser abrupto, Nossa conduta é limitar os casos de hospitalização
com manifestações agudas e graves de sangramento, às crianças com hemorragias externas intensas e com
ou leve, com aparecimento de petéquias e equimoses, risco de vida e quando não se pode dar crédito aos
que são inicialmente atribuídas ao trauma. Das ma- cuidados a serem dados em casa.
nifestações de sangramento, a hemorragia intra-
Se a criança apresentar um quadro leve de púrpura,
craniana é a que determina a maior morbimortali-
pode-se manter conduta expectante com medidas
dade na PTI e ocorre em aproximadamente 1% dos
básicas de suporte: repouso relativo à intensidade
casos.
da trombocitopenia, proibição da ingestão de
O risco é maior no primeiro mês após o diagnósti- aspirina, anti-histamínicos e injeções intramusculares
co. Entretanto, pode ocorrer em qualquer tempo em e imunização com qualquer tipo de vacina.
que houver trombocitopenia persistente, com conta-
A indicação do corticosteróide e/ou gamaglobulina
gem de plaquetas inferior a 20.000/mm3. Fatores
intravenosa na PTI é controversa. Apesar de não
de risco consistem de petéquias em palato, hemor-
modificar a história natural da doença, foi demonstra-
ragia retiniana e manifestações de sangramento ati-
do um aumento mais rápido das contagens de
vo em qualquer superfície mucosa. Os sinais e sin-
plaquetas. É indicado em casos selecionados em que
tomas de sangramento intracraniano incluem cefaléia
é antecipado um risco maior de hemorragia severa,
importante, irritabilidade seguida de confusão mental
como crianças com plaquetas <20000/mm3 e
e, finalmente, convulsão. Alguns estudos sugerem que
sangramento intenso de membranas mucosas ou
a cefaléia é o primeiro sinal clínico a aparecer, às
<10000/mm3 com púrpura leve. Gamaglobulina
vezes 12 horas antes do comprometimento mais
intravenosa tem sido indicada quando há necessida-
generalizado. Pacientes com trombocitopenia e
de de aumento rápido de plaquetas, como, por exem-
cefaléia devem ser considerados de alto risco para
plo, antes da cirurgia ou em pacientes com hemorra-
sangramento em sistema nervoso central e ade-
gia extensa e com risco de vida. É uma medicação
quadamente manejados.
extremamente cara.
Exames complementares na PTI: Hemograma com
A administração de concentrado de plaquetas está
contagem de plaquetas, avaliação do esfregaço
contra-indicada como medida de rotina nos pacientes
sanguíneo e tempo de sangramento. Provas de
com PTI. Como o anticorpo antiplaquetário é dirigido
atividade inflamatória , pesquisa de células LE e FAN,
contra plaquetas autólogas e homólogas, estas serão
devem ser realizados em pacientes com PTI crônica.
rapidamente destruídas na circulação do receptor.
A alteração no hemograma é a diminuição do número Entretanto, nas hemorragias com risco de vida, como
de plaquetas, sendo que na medula óssea o número hemorragia intracraniana e gastrintestinal maciça, há
dos megacariócitos é normal ou aumentado. Todas as necessidade de manejo agressivo que inclui corticos-
crianças devem ser examinadas pelo hematologista e teróide em altas doses, gamaglobulina endovenosa,
um estudo cuidadoso do sangue periférico deve ser além de doses altas de concentrado de plaquetas.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 107


Onco Hematologia
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De Oitenta a noventa por cento dos casos de PTI 5. PÚRPURA DE


são curados em 6 meses, sendo que 60% curam em
4 semanas, 10-20% dos casos evoluem para formas HENOCH-SCHONLEIN
crônicas. Mesmo nestes casos, observa-se elevação É uma púrpura vascular não trombocitopênica. A erup-
da contagem de plaquetas tardiamente. Dessa forma, ção purpúrica difere daquela devido à tromboci-
a esplenectomia está sendo cada vez menos topenia, pois as lesões são maculopapulares,
indicada, dando lugar às formas de tratamento com semelhantes à urticária. O rash aparece nas nádegas
menor potencial de morbidade. e nas superfícies extensoras dos braços e pernas.
Sintomas articulares e gastrointestinais acompanham o
rash em muitos pacientes. O estudo da hemostasia é
normal. O tratamento é sintomático. Quando há dor
3. TROMBOCITOPENIA abdominal severa, tratamento com corticóide é benéfico.
ASSOCIADA A DOENÇA
DA MEDULA ÓSSEA
6. SÍNDROME HEMOLÍTICO
Infiltração da medula óssea ocorrendo por leucemia
ou por metástase de tumores sólidos pode levar a
URÊMICA (SHU)
trombocitopenia severa devido à diminuição de A síndrome hemolítico urêmica afeta crianças
megacariócitos. A criança com leucemia apresenta saudáveis entre 6 meses e 5 anos de idade. Tipica-
história de febre, palidez, inapetência, dor óssea, mente a diarréia precede a anemia hemolítica e
hepatoesplenomegalia, além das manifestações trombocitopenia por 5 a 7 dias. As anormalidades
purpúricas. No caso dos tumores sólidos infiltrando laboratoriais incluem anemia, fragmentação das he-
a medula óssea se observa no exame físico e/ou no mácias, trombocitopenia, aumento da desidrogenase
estudo de imagens a presença do tumor primário, láctica, reticulócitos e bilirrubina não conjugada,
como por exemplo, tumoração em membro inferior associado à graus variáveis de elevação das escó-
por rabdomiossarcoma ou massa de suprarenal em rias renais. A maioria dos casos de SHU com diarreia
neuroblastoma. A infiltração de medula óssea pode deve-se à exposição à E.coli 0157:H7. Injúria à
também resultar de invasão por doenças não célula endotelial renal leva à anemia hemolítica
neoplásicas, como por exemplo, as doenças de microangiopática e à lesão glomerular. O tratamento
depósito. Outras causas de trombocitopenia amega- se baseia em medidas de suporte e manejo da
cariocítica são as anemias aplásticas idiopática e insuficiência renal e da hipertensão. São utilizadas
secundária a drogas ou irradiação. Constituem infusões de plasma ou plasmaferese, porém é
trombocitopenias constitucionais a Síndrome de TAR controverso. Agentes antiplaquetários também são
e a Anemia de Fanconi. O estudo da medula óssea usados, como dipiridamol e aspirina, porém com
é imprescindível nessas condições. eficácia não comprovada. Transfusões de plaquetas
podem potencialmente piorar o processo trombótico.

4. TROMBOCITOPENIA CAUSADA
LEITURAS RECOMENDADAS:
POR DROGAS: 01 - George JN, Woolf SH: Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura: A practice Guideline Developed by Explicit
A. Trombocitopenia Imune: Methods for the American Society of Hematology. Blood 1:
3-40, 1996 Bearsdley DS, Nathan DDG: Platelet
Heparina, quinidina, penicilina, sulfonamida e abnormmalities in Infancy and Childhood, on Nathan and
derivados, rifampicina, digoxina, anticonvulsivantes Oskis´s: Hematology of Infancy and Childhood. W.B.
Sauders Company, 5th edition, 1585 – 1630, 1998.
e clorotiazida.
02 - Medeiros D, Buchanan GR: Current controversies in the
management of idiopathic thrombocytopenic purpura during
B. Disfunção plaquetária: childhood. Pediatric Clinics of North America 43(3): 757-
Aspirina, antiinflamatório: fenilbutazona, indometacina, 772, 1996.
furosemide, nitrofuradantina, antihistamínicos, tranqui- 03 - Bearsdley DS, Nathan DDG: Platelet abnormmalities in
Infancy and Childhood, on Nathan and Oskis´s:
lizantes, antidepressivos, dipiridamol, penicilina, cefa- Hematology of Infancy and Childhood. W.B. Sauders
losporina e lidocaína. Company, 5th edition, 1585 – 1630, 1998.

108 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Prática Pediátrica -
A visão do especialista
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Noções de Oftalmologia para Pediatras


MAURÍCIO BRIK

A finalidade desta é apresentar aos Pediatras em Outras vezes a inspeção pode mostrar um quadro
geral alguns quadros de clínica oftalmológica que aparentemente importante como por exemplo uma
podem ser detectados no berçário ou no consultório hemorragia sub-conjuntival mas clinicamente banal
pediátrico e estabelecer as principais características e que se resolve sem qualquer intervenção. O olho
diagnosticas e terapêuticas. Não pretendemos que vermelho entretanto costuma aparecer em quase todos
os pediatras devam estabelecer o diagnóstico os quadros patológicos e para que esta apresentação
preciso ou o tratamento, bastando que a suspeita não seja excessivamente longa ou complexa mas
seja levantada. Trata-se portanto de determinar os não deixe de mencionar os aspectos mais importantes
casos positivos e encaminhá-los ao exame da clínica oftalmológica escolhemos 10 tópicos que
especializado. expomos a seguir:

Alguns quadros oftalmológicos são tão evidentes que 1) Conjuntivite neo natorum. Até há alguns anos a
é impossível um Pediatra não valorizar o achado. principal etiologia da conjuntivite neo natorum era a
Assim a anoftalmia é um quadro tão chamativo que infecção provocada por Neisseria gonorraehe. A
o recém nato portador desta anomalia oculo cerebral contaminação do feto durante o parto era o fator
é imediatamente rotulado como positivo e infeccioso principal. Atualmente os quadros
encaminhado ao exame com o Oftalmologista e com provocados por Neisseria são muito mais raros e a
o Neurologista. conjuntivite provocada por Chlamidia trachomatis
Outros quadros, não menos graves, podem passar ocupa o primeiro lugar nas etiologias. O quadro
desapercebidos pela inspeção feita pelo Pediatra. clínico é de uma conjuntivite catarral aguda com
Um retinoblastoma, por exemplo se reveste da maior grande edema de pálpebras superior e inferior,
gravidade em função da morbidade e mortalidade hiperemia e quemose, com abundante descarga
quando não tratado à tempo e aparece como um purulenta. O tratamento pode ser feito com colírio
reflexo amarelado através da pupila. Este reflexo se de Gentamicina 1 gt. nos dois olhos cada 2 horas
deve à massa tumoral ocupando a cavidade vítrea, nas primeiras 24 horas e 4 vezes ao dia a partir do
atrás de um cristalino transparente. O efeito é segundo dia até 6 dias tomando o cuidado de
chamado de “olho de gato amaurótico” e deve ser limpar a secreção e crostas com água fervida ou
encaminhado com urgência para a enucleação. soro fisiológico.

Nem sempre os problemas são exclusivos da baixa 2) Conjuntivite Alérgica. Extremamente freqüente na
idade. O Pediatra também deve estar atento a primeira infância isolada ou associada a outras formas
quadros que são raros em crianças apesar de seu de alergia das vias aéreas superiores, pode ser
diagnóstico fácil através da simples inspeção. O sazonal quando provocada por pólen ou crônica
herpes zoster, por exemplo embora seja uma quando assume as vezes a forma de uma conjuntivite
patologia comum de pacientes com idade avançada, severa com papilas gigantes e lesões corneanas. O
pode parecer em crianças. aspecto clínico é de um olho lacrimejante, com

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 109


Prática Pediátrica - A visão do especialista
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discreta hiperemia, prurido e ardor. O prurido é um remoção da catarata cirurgicamente, na colocação


sintoma freqüente e insistimos sempre em que se de um implante intra ocular, na oclusão do olho
evite o ato de esfregar e coçar. Ao esfregar o paciente são e em seguimento cuidadoso muito freqüente.
macera mastócitos e libera os grânulos tóxicos o que
4) O Glaucoma Congênito é um quadro grave cuja
piora o quadro. Também acredita-se que existe uma
etiologia é uma malformação no ângulo camerular,
conexão entre o ato de coçar e o aparecimento de
o ângulo formado pela córnea e pela iris ao longo
ceratocone, uma distrofia corneana grave. A
do qual se processa o escoamento do humor aquoso.
conjuntiva palpebral apresenta sempre papilas que
Com o fechamento dos canais de saída do líquido
são produto do edema conjuntival. Nas formas
se acumula no interior do globo ocular, aumentando
moderadas insistimos para que o paciente não coce
sua pressão e destruindo o nervo óptico. Nos infantis,
e recomendamos compressas geladas que reduzem
por causa da elasticidade da tunica excleral e
o edema e consequentemente a coceira. Quando o
corneana, o olho com pressão aumentada se distende
quadro é mais grave há necessidade de medicação.
e aumenta de volume, criando o aspecto característico
Cromoglicato de Sódio a 4% q.i.d. por 15 dias era
de buftalmia, ou olho de boi. O sintoma mais
usado até recentemente. Atualmente dá-se preferência
importante além do aumento do diâmetro corneano
a Levocabastina b.i.d. por 30 dias. Nos quadros
é a fotofobia. A fotofobia precede o alargamento
com papilas gigantes e risco de opacificação
da córnea em muitos casos e as vezes é o único
corneana recomendamos a cortisona. Usualmente
sinal.
Minidex t.i.d. 6 dias ou às vezes Maxidex q.i.d.
quando as respostas são lentas ou ausentes. Em O tratamento se faz através de cirurgia especializada
alguns casos, mais graves, há necessidade de que consiste na abertura das lâminas anômalas que
injeções de corticoesteroide sub conjuntival e cirurgia obliteram o ângulo camerular. Mesmo depois de
para a remoção das papilas. neutralizada a pressão estes olhos ficam muito
3) Na Catarata congênita encontramos uma grandes e via de regra com altíssimas miopias.
patologia incapacitante que se reveste de extrema 5) A obstrução lacrimal seria o tópico seguinte e é
importância. Todas as causas que afetam o um achado freqüente. Na maioria dos bebês o
crescimento do feto nos três primeiros meses de saco lacrimal não está patente ao nível do meato
gestação podem se traduzir por cataratas congênitas médio. Nestes primeiros meses de vida a secreção
mas a causa mais comum são as viroses porque lacrimal também está diminuída e a falta de abertura
durante a fase de viremia as partículas virais se inferior não causa nenhum transtorno. Em alguns
alojam no cristalino e destas a rubeola a mais casos a secreção lacrimal já é normal e abundante
freqüente causa de catarata. O diagnóstico é feito ao nascer e isso causa como primeiro sintoma a
por inspeção da área pupilar. As pupilas de um epifora. Como em todos os casos em que existe
paciente com catarata são esbranquiçadas. Nos coleção de líquido cavitário a contaminação é regra.
casos unilaterais a gravidade é maior porque o O tratamento é expectante. Na maioria dos casos
desenvolvimento da visão é um processo lento e o crescimento do nariz abre espontaneamente o
progressivo que se inicia no nascimento e só se meato médio e as lágrimas começam a drenar para
completa aos 8 anos. Se um bebê apresenta o nariz. Enquanto esperamos recomendamos o uso
catarata congênita unilateral seu olho não se de colírios antibióticos como a Getamicina e
desenvolverá normalmente e a falta do estímulo massagens com compressão do canto interno para
luminoso do olho doente provocará uma parada expelir a secreção e promover a desinfecção da
do seu desenvolvimento com danos orgânicos às cavidade.
células do cérebro que estão na trajetória do
estímulo, desde sua formação na retina, até as 6) Ambliopia Obscuracional. A ambliopia é uma
células da fissura calcarina nas áreas 17 e 18 da afecção importante que compromete 3% da
córtex, passando pelo núcleo geniculado lateral. população. A ambliopia, ou “olho preguiçoso” como
Este fenômeno, chamado ambliopia será objeto de é chamada se reveste de grande importância porque
tópico isolado que analisaremos posteriormente. O é uma forma evitável de perda visual. Se detectada
tratamento de uma catarata congênita consiste na nos primeiros 18 meses de vida a oclusão do olho

110 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


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são e a remoção dos agentes causadores de escuro quanto mais forte for o defeito. O tratamento
ambliopia podem evitar sua instatação. A forma consiste em receitar os óculos corretivos e oclusão
descrita anteriormente e provocada por catarata do olho são.
congênita é a mesma que é causada por qualquer
8) Ambliopia estrábica. Nos estrabismos o desvio
outro obstáculo à passagem normal da luz.
dos eixos oculares produz como primeiro efeito visão
Chamamos de ambliopia obscuracional a esta forma
dupla, ou diplopia. Para se defender deste incômodo
que aparece na catarata, na ptose, nas opacidades
sintoma o cérebro rapidamente põe em ação um
da córnea como leucomas e nas opacidades do
mecanismo para eliminar a diplopia, apagando uma
vítreo, como persistência do vítreo primário, restos
das imagens. Este fenômeno chamado supressão é
da artéria hialóide e retinopatia da prematuridade.
transitório no início mas com o tempo passa a
O diagnóstico pode ser feito pela simples inspeção
permanente. Como o passar dos meses o olho com
quando se perceberá que não há passagem
a imagem suprimida não consegue funcionar
adequada de luz na presença de uma mancha da
normalmente por estar suprimido. Com o tempo
córnea, de uma catarata ou de uma ptose. Nestes
apareceram defeitos nas células do corpo geniculado
casos também podemos utilizar um exame muito fácil
lateral e na córtex cerebral. As três formas de
e simples. Trata-se do reflexo vermelho do fundo que
ambliopia são portanto relativamente similares nos
é realizado com um oftalmoscópico de pilha.
fenômenos que ocorrem no SNC. No início, até os
Iluminando-se as duas pupilas ao mesmo tempo de
3 anos de idade, os mecanismos de supressão são
uma distância de 2 metros comparamos a cor dos
reversíveis com a oclusão. Após os 3 anos de idade,
reflexos do fundo do olho. Em geral se um olho
passado o período crítico, a oclusão já não funciona
apresenta um obstáculo à passagem da luz aparecerá
porque aparecem alterações estruturais no trajeto das
um reflexo vermelho mais escuro, ou mesmo ausente
fibras ópticas dentro do encéfalo. Devemos lembrar
enquanto que o olho são apresenta um reflexo
que os estrabismos podem ser confundidos com falso
vermelho alaranjado forte e claro. O tratamento
estrabismo e podem vir acompanhados de desvios
consiste na remoção das causas e oclusão do olho
verticais.
são.
9) Traumas. Um penúltimo capítulo que interessa aos
7) Ambliopia por anisometropia. Esta forma, uma
Pediatras diz respeito aos traumas oculares.
das mais difíceis de tratar e de descobrir
precocemente ocorre quando uma pessoa apresenta No ambiente doméstico, na escola, nos transportes
um grau óptico diferente nos dois olhos, os traumas oculares são freqüentes e sua prevenção
particularmente quando um olho é normal ou quase deve ser a regra primordial porque o tratamento
normal e o outro é hipernatrópico, astigmático ou cirúrgico sempre se acompanha de alterações e
uma combinação de ambos. Nestes casos a causa complicações que podem resultar em perda visual.
da ambliopia não é a falta de passagem de luz, 10) Toxoplasmose congenita. Para finalizar queremos
mas a imagem deformada e de má qualidade que mencionar o problema da toxoplasmose congênita,
se forma na retina do olho com o defeito óptico. O que pode comprometer ambos os olhos e quando as
cérebro escolhe a imagem melhor e “apaga” a lesões são centrais e comprometem de forma
imagem borrada. O reconhecimento desta forma de permanente a acuidade visual. A toxoplasmose
ambliopia, chamada anisometrópica se faz com o materna adquirida durante os 3 primeiros meses de
teste do reflexo vermelho que pode ser feito até no gestação tem uma probabilidade muito grande de
berçário. O reflexo se apresentará diferente nos dois se traduzir por lesões corio retinianas e este achado
olhos, mais claro no olho normal ou quase normal e deve sempre alertar o Pediatra a solicitar o exame
mais escuro no olho com o defeito óptico, tanto mais oftalmológico do recém nato.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 111


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Problemas Ortopédicos Comuns


LUIZ ANTÔNIO M. CUNHA

As patologias do sistema músculo esquelético são metatarsos comum em crianças no início da mar-
comuns no consultório dos pediatras e o termo cha, a torção interna de tíbia, comum entre 2 e 5
“ORTOPEDIA” sintetiza bem a relação da anos e a anteversão do colo do fêmur, a mais co-
especialidade com as doenças na infância. mum delas e freqüentemente preocupando os pais e
os pacientes após os 5 anos de idade. Todas três
Algumas doenças congênitas freqüentes devem ser
possibilidades têm evolução favorável e raramente
enfatizadas pelas peculiaridades no seu diagnóstico
requerem qualquer tipo de tratamento.
e tratamento.
As deformidades angulares, principalmente dos
O pediatra clínico deve estar atento ao diagnóstico
joelhos, são também muito comuns. O joelho varo
diferencial do torcicolo, principalmente em relação
geralmente não é patológico em crianças de baixa
aos problemas oftalmológicos, como o estrabismo
idade quando está relacionado a fatores raciais,
vertical; problemas neurológicos, como as lesões da
torção interna de tíbia muito acentuada e quando
base do crânio; defeitos vertebrais, como o síndrome
apresenta radiografia onde a média do ângulo
de Klippel-Feil e também à possibilidade da
metáfiso – diafisário é menor que 11 graus. O
associação do torcicolo congênito com a luxação
diagnóstico diferencial deve ser feito com os diferentes
congênita do quadril.
tipos de doença de BLOUNT.
As escolioses congênitas devem ser avaliadas com
A deformidade em valgo dos joelhos é freqüentemente
relação ao risco de associação a má-formações
fisiológica entre os 2 e 5 anos de idade e está
cardíacas e renais.
mais relacionada a crianças com maior peso
A luxação congênita do quadril é hoje conhecida corporal.
como displasia do desenvolvimento e os esforços
O pé plano valgo, que pode ser rígido ou flexível,
dos pediatras devem estar voltados para o diagnóstico
é na maior parte das vezes fisiológico e não necessita
precoce. A manobra de ORTOLANI deve ser
tratamento ortopédico.
complementada com a de BARLOW e também o
uso da Ultrassonografia favorece a avaliação precoce Outro problema pediátrico comum é a dor nos
dos quadris suspeitos de displasia do desenvolvimen- membros inferiores em crianças. Segundo o “National
to. Outro fator importante é o esclarecimento dos Center of Health Science”, 7% das consultas
pediatras da necessidade do exame periódico dos pediátricas estão relacionas a dores nos membros
quadris durante o primeiro ano de vida, visto a inferiores.
possibilidade da displasia acetabular desenvolver-se As doenças infecciosas do sistema músculo esquelético
neste período. estão entre as principais causas de dor e claudicação.
Outra doença congênita comum é o pé torto Vale a pena ressaltar a importância do diagnóstico
congênito. Com relação a esta deformidade deve precoce principalmente da artrite séptica, da
ser enfatizada a necessidade do encaminhamento freqüência da osteomielite sub aguda e também a
para centros especializados, uma vez que as importância da cintilografia para o diagnóstico
correções secundárias estão muito sujeitas a maus precoce das infecções axiais.
resultados . As diferentes síndromes dolorosas da articulação do
quadril em crianças são também comuns e devem
As deformidades torcionais e angulares são muito
ser abordadas para discussão.
comuns no dia -a- dia do pediatra. Uma das principais
queixas no consultório dos ortopedistas é a marcha A sinovite transitória do quadril, com suas
com a ponta dos pés voltadas para dentro. Três características principais, constitue-se em uma doença
possibilidades, que são idades dependentes, podem com história e evolução natural conhecidas, tendo
ser comumente levantadas: a deformidade dos uma relação causal com a Doença de Legg-Perthes.

112 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


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A doença de Legg- Perthes é ocasionada por múlti- A epifisiolise femural superior do adolescente tem seu
plos infartos ao nível da articulação do quadril e tem tratamento regrado através de um parafuso canulado
seu prognóstico relacionado ao grau de necrose e e os métodos modernos permitem uma melhor
idade do paciente no início da doença. exposição e adaptação destes instrumentais nacionais.

Síndrome da Respiração Oral


FLORIANO PEIXOTO GOMES DE SÁ

A respiração oral constitui um problema de interesse Lateralmente brotados da cavidade nasal estão os
médico-odontológico, tanto nos seus aspectos vários seios: os maxilares, o etmóide e o frontal,
etiológicos, sintomáticos como nos terapêuticos. sendo espaços preenchidos por ar, cuja função não
é bem definida.
Durante o repouso, um indivíduo respira de 12 a 15
vezes por minuto, 500 ml de ar penetram em cada O tabique nasal, por sua vez, é formado pela lâmina
respiração, ou seja, 6 a 8 litros por minuto são perpendicular do etmóide, o vômer e a cartilagem
inspirados e expirados, o que representa de 10.000 quadrangular, que rege o formato do nariz e onde
a 12.000 nas 24 horas. se realizam operações que visam a retificação dos
desvios septais e restauração da respiração
insuficiente.
TRAJETO DA CORRENTE AÉREA
ATÉ CHEGAR AOS ALVÉOLOS As paredes laterais são compostas pelas apófises
pterigóideas, maxilares superiores e massas laterais
PULMONARES
do etmóide, apresentando saliências horizontais
Este trajeto inicia-se no nariz, que constitui dirigidas de frente para trás, os cornetos, formados
característica da espécie humana e ocupa um bloco por uma lâmina óssea coberta por mucosa.
retangular com os seios da face, ficando entre a
Debaixo de cada corneto existe um espaço em forma
abóbada palatina e a base do crânio.
de canal ântero-posterior, chamado meato.
Na parte anterior, a cavidade nasal tem uma
O piso inferior (cornetos e meatos inferiores e
polegada de largura e uma polegada e meia na
medianos) está destinado à passagem do ar da
parte posterior, onde ocupa maior espaço, devido à
respiração, enquanto o piso superior serve para o
diminuição do tamanho das órbitas.
olfato.
Apresenta-se dividida em duas câmaras pelo septo
A mucosa do piso inferior é grossa e sua
nasal, que, teoricamente, deveria seu uma linha reta. vascularização abundante dá cerca de 500cc de
o que de fato raramente ocorre.
água por dia ao ar inspirado, também dando
As paredes laterais do nariz, por outro lado, passagem a um número incalculável de leucócitos,
apresentam-se consideravelmente maiores pela que englobam e destróem as bactérias do ar
presença de cornetos e dos seios nasais. Os cornetos, inspirado, que a capa de muco detém na superfície
especialmente o inferior, estão cobertos por uma da mucosa, protegendo o organismo contra
mucosa muito vascularizada, similar ao tecido erétil numerosas infecções. A este fato damos o nome de
do pênis, em sua estrutura. fagocitose nasal.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 113


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O epitélio nasal é estratificado e ciliado, sendo que Além desta filtração, temos outra muito mais importante
estas características variam de local para local. que é por precipitação turbulenta. Quando o ar
penetra no nariz, encontra muitos locais que
As funções do nariz sobre o ar que por ele transita
funcionam como “aspas obstrutivas”, tais como,
são as seguintes:
cornetos, tabique médio, parede faríngea, e ao entrar
• Aquecimento em contato com estas obstruções, o ar deve mudar
• Umidificação seu curso, e as partículas suspensas nele, por terem
• Filtração massa maior que o próprio ar, não podem mudar
seu curso rapidamente, seguindo mais adiante e se
O aquecimento é executado, particularmente, pelos chocando com as superfícies obstrutivas (anteparos).
cornetos, em virtude de sua rica vascularização, o
que lhes permite funcionar como verdadeiros Partículas de fumo, que têm aproximadamente 0,3µ
radiadores. de diâmetro passam pelos alvéolos pulmonares quase
sem perda de partículas e a maior parte volta aos
A umidificação é, como dissemos, função da porção pulmões com o ar expirado.
inferior das fossas nasais que, para tal, secreta cerca
de 500 ml de água por dia, que se mistura com o Ultrapassando as fossas nasais, a corrente aérea
ar inspirado. atinge a faringe, entrocamento para passagem de
ar e alimentos e pertencente aos aparelhos digestivos
A filtração, quando se trata de partículas volumosas, e respiratórios. É construída pela metade superior de
é feita através dos pêlos. um tubo, formando uma goteira de concavidade
Segundo Comroe (1967), partículas de 2 a 10µ voltada para frente. Muito importante é a presença
podem aderir-se à parede da traquéia, aos brônquios no fórnix da faringe, ou seja, sua parte superior, das
e bronquíolos. vegetações adenóides (tonsilas) e também das
“tonsilas tubárias”, que devido as suas íntimas relações
Partículas de 0,3 a 0,2 µ de diâmetro e os gases com os ;óstios das tubas auditivas ou trompas de
e vapores estranhos chegam aos condutos alveolares Eustáquio, podem muitas vezes, obstruí-los. As tonsilas
e alvéolos. Partículas como o silício, pó inerte, são estão situadas atrás da saída da trompa de Eustáquio.
captados; bactérias e vírus são depositados ou
Em seguida à faringe temos a laringe, em cujo interior
removidos, e vapores irritantes e tóxicos são
encontramos as cordas vocais. Pela deglutição, a
absorvidos como partículas grandes. Salvo em casos
laringe move-se no sentido de obstruir sua entrada e
de excesso de função, os mecanismos de filtração
impossibilitar a penetração de substâncias alimentares
conservam os alvéolos praticamente estéreis. Esta
em direção aos pulmões.
filtração é executada pelos cílios e seus movimentos.
Entre a laringe e os brônquios temos a traquéia, cujo
Os cílios são estruturas primitivas que se encontram
arcabouço é constituído por cerca de 20 anéis
em toda extensão do aparelho respiratório,
cartilaginosos incompletos para trás, que são as
excetuando-se partes da faringe, terço anterior das
cartilagens traqueais e têm forma de um “C”.
fossas nasais e unidades respiratórias terminais.
Inferiormente, elas se bifurcam em dois brônquios
Sua velocidade de impulsão é de mais ou menos principais, dividem em brônquios de 2ª e 3ª ordens,
16mm por minuto, e o dessecamento os lesiona de os quais se ramificam em bronquíolos, que penetram
forma irreversível. Seus movimentos só se processam nos lóbulos pulmonares.
no muco, e não no ar, e a ação da onda é
Os pulmões, finalmente, são órgãos extraordi-
impulsionar a capa de muco (e as substâncias nela
nariamente elásticos e estão recobertos pela pleura.
contidas) até a zona alta do aparelho respiratório.
A superfície externa dos pulmões (pleura visceral) é
Sua forma é invariável de dois filamentos centrais constituída por uma membrana fina, úmida e brilhante
rodeados por uma auréola de nove. que envolve os pulmões e recobre a caixa torácica
interiormente (pleura parietal). Os capilares
O muco, por sua vez, é composto, principalmente
pulmonares somam uma superfície de 100 m2.
por mucopolissacarídeos (complexo com ácido
siálico), ao qual está unido intimamente e, talvez, Após compreender este roteiro da corrente aérea, é
possa separar-se fisicamente das mucoproteínas. necessário sabermos como ocorrem a inspiração e

114 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


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expiração, que resultam de complexos movimentos primeiros dias de vida como resposta após o
musculares acompanhados de deslocamentos das nascimento, à flora normal, estafilococos da pele e
costelas e cuja finalidade é aumentar e diminuir a Escherichia coli, no trato intestinal. A Ig A aparece
área torácica interna. após o 30º dia de vida e aumenta vagarosamente
até a puberdade. A Ig gama G é a fração mais
Os músculos responsáveis são divididos em:
importante das gama-globulinas e consiste em vários
Inspiradores milhares de anticorpos específicos contra infecção.
• Diafragma
Inicialmente, estas globulinas provêm do sangue
• Intercostais externos materno e, pela placenta, vão ao feto, desapare-
• Intervertebrais cendo mais ou menos no 3º mês de vida; após o
• Esternocleidomastoideo nascimento a criança repõe a gama-globulina G e,
aos 5 meses, está reposta a mesma quantidade que
Expiradores a mãe lhe doou. Daí até os 16 anos de idade
• Intercostais internos aumenta, para, então, estabilizar sua taxa.
• Abdominais
As tonsilas palatinas são obstrutivas à respiração
• Peitorais menores nasal. Às vezes, quando estão muito hipertrofiadas,
pressionam a parede posterior da faringe, quando a
CAUSAS MAIS COMUNS boca é muito aberta e inicia-se o reflexo do vômito.
Estas crianças são conhecidas como “vomitadoras
DA RESPIRAÇÃO ORAL crônicas” ou “chronic gaggers” (Todd). Em relação
ao volume das tonsilas, segundo Worms e Le Mee,
Amígdalas ou Tonsilias
citados por Vieira Romeiro, “A tonsila mais suspeita
Constam de tecido linfóide, que aparecem mais ou é a que mais se esconde”. O problema das
menos no 6º mês de vida-uterina com infiltrações tonsilectomias é da maior importância. Há cerca de
subepiteliais com linfócitos, e que se assenta no teto 30 ou 40 anos, a conduta era simples e sucinta. Se
e na parede súpero-posterior da nasofaringite. existirem, renovam-nas. Hoje, com os recursos da
Apresenta cinco ou mais fissuras antero-posteriores, eletroforese, que estuda as proteínas do plasma,
com muitas criptas tubulares que se abrem para o aprendeu-se que as imunoglobulinas produzidas pelos
interior da mesma. Os folículos linfóides, com seus tecidos linfóides são muito importantes na função
núcleos, estão dispostos ao longo dos lados destas imunológica.
fissuras ou criptas.
Muitos casos de otite média em que foram removidas
As amígdalas (ou tonsilas) se dividem em palatina,
as tonsilas no sentido de resolver o problema, nada
ou anéis de Waldeyer, e as faríngeas ou de Luschka,
ocorreu, em virtude das trompas do Eustáquio serem
sendo que esta não apresenta criptas e é revestida
congenitamente pequenas.
por um epitélio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado
(epitélio respiratório). As tonsilas palatinas diferem Também, na maioria dos casos de alergias as
das faríngeas ou adenóides, no epitélio estratificado adenotonsilectomias não resolvem. As indicações
escamoso que cobre e na presença de tecido fibroso atuais são as seguintes:
capsular. • Tonsilite folicular – Recorrente, aguda, que culmina
A função essencial das tonsilas é a elaboração dos com infecção crônica e hipertrofia tonsilar.
linfócitos. Os nódulos secundários são considerados • Abscesso peritonsilar.
como tendo um importante papel na produção de • Obstrução mecânica – Esta é a causa muito
anticorpos e estão separados do mundo exterior só importante de respiração oral, valendo acentuar que,
por uma camada de epitélio e em constante contato muitas vezes, se estabelece um círculo vicioso, isto
bacteriano. Segundo Fairchild (1968), como outros é, as tonsilas infectam em virtude da respiração oral,
tecidos de natureza linfóide, constituem fonte e e com isso agravam esta respiração, até que se
imunoglobulinas. estabeleça um quadro crônico.
Estas imunoglobulinas (Ig), são gama M, A e G. A • Infecções do ouvido médio – Há autores, incluindo
Ig M ocorre no feto, e seu aumento é grande nos 6 Ricketts, que asseveram que a adenotonsilectomia

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 115


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cura espontaneamente a maloclusão. Acreditamos trajeto. É formado pela lâmina perpendicular do


que tal seja verdadeiro só em casos de diagnóstico etmóide pelo vômer e pela cartilagem quadrangular.
muito precoce. Sabemos que ao nível do sistema vômer/etmóide, é
onde está a maior atividade de crescimento e também
Pólipos Nasais onde se formam as cristas e espinhas.
São produzidos pelo edema da submucosa do meato
A parte limite da zona cutânea e mucosa do tabique
médio, geralmente dependem de inflamação crônica
nasal, devido ao fato de sofrer a ação de vários
de sua mucosa ou de supuração de um ou vários
agentes, apresenta modificações que fazem perder
seios paranasais. Às vezes, um pólido originado no
parte de suas glândulas mucosas e se transforma
seio maxilar., invade a fossa nasal, saindo através
numa zona lisa, sujeita a processos irritativos.
do óstio secundário, e não principal.
Podem ser de dois tipos: mucosos e fibrosos. É raro Segundo Roydhouse, 70% dos recém-nascidos
que haja um só pólido. Em geral um volumoso, apresentam a parte ínfero-posterior da cabeça situada
oculta outros menores. para anterior e para o lado esquerdo. Também foi
comprovado que 70% dos desvios de septo nasal
São massas branca-acizentadas ou rosadas, lisas de
são do lado esquerdo. Durante a passagem do feto
consistência mole ou gelatinosa. São pediculados,
pelo canal de parturição, ocorre comumente pressão
sempre móveis. Podem ser de tal volume que saiam
do lado direito do nariz. Isto é considerado como
pelos orifícios nasais ou pelas coanas. Sua presença
agente causal de deslocamento do septo nasal para
provoca hiper-secreção marcada. Às vezes, sua
a esquerda, que é mínimo e sem sintomas no recém-
inserção pode ser nas coanas e o paciente apresenta
nascido, mas aumenta com o subseqüente crescimento
sensação de corpo estranho na nasofaringe,
do nariz, especialmente, se agravado por trauma.
transtornos auditivos, etc.

Vegetações Adenóides Alergia

São hipertrofias do tecido adenóideo normal da Mais propriamente, rinite alérgica, é conhecida desde
nasofaringe, ou mais precisamente da tonsila de 1919, descrita por Bostock, citado por Alcântara e
Luschka. Geralmente, obstruem os orifícios nasais Marcondes. Foi denominada inicialmente febre do
posteriores. A hiperplasia de todos os tecidos linfóides feno, denominação imprópria, pois na realidade não
ocorre entre 2 e 6 anos de idade (período de há febre e a rinite não é provocada pelo feno, mas
hiperplasia linfóide fisiológica). Constam de 4 a 6 pelo pólen de várias plantas, por diversos antígenos
lóbulos implantados na parte superior do cavum, à inalantes ou alimentares. O quadro se caracteriza
altura da apófise basilar do occipital, aderidos uns por rinorréia mais ou menos intensa, espirros em
aos outros e dirigidos de cima para baixo. Seu salva, coriza clara, prurido nasal, ocular ou palatino,
volume varia desde um espessamento até o e fases de obstrução nasal com dificuldade
fechamento total do cavum. respiratória e sensação de obstrução nos ouvidos.
Pêlos, penas, mofos, alimentos inalação de drogas
Propagando-se para o ouvido, causam surdez são incriminados. Alguns explicam-na como sendo
intermitente ou otite média com ou sem supuração; causada por alimentação à base de vaca no período
para a laringe e traquéia, produzem tosse intermitente neonatal (muito cedo), o que ocasiona edema
e espasmódica e, para o intestino, pela descida de persistente. As mucosas nasal e paranasal,
germes, podem causar enterite. A hiperplasia alergicamente edematosas, causam estase venosa
fisiológica das massas linfóides faríngeas na maxila e estruturas adjacentes pela pressão das
provavelmente explica a respiração oral comum entre veias. Em adição, a ação histamínica causa dilatação
o 4º e 12º anos de vida, quando a atrofia fisiológica marcada da rede aérea capilar nasal, palatina e
das tonsilas e o aumento das dimensões das vias alveolar.
aéreas nasofaríngeas explicam o fato de a respiração
oral obstrutiva ser pouco encontrada no adulto jovem. Lincock, citado por Marks, estudando este processo
em índios Chipewa, jamais observou um caso de
Desvios de Septo Nasal alergia e atribui o fato à alimentação nos primeiros
O septo nasal deve, como dissemos, ser teoricamente meses de vida Ter sido só no seio materno, sem
vertical, não apresentando irregularidades em seu alimentos suplementares ou água. Quando o leite de

116 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


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vaca ou outros alimentos eram dados na dieta, os meses de inverno, quando a umidade é baixa,
eczema e outras manifestações apareciam. seca a bainha ou camada mucosa e causa
congestão nasal.
Como os alérgenos são os mais variados, e seus
efeitos são contínuos e prolongados (às vezes, durante As crostas mucosas acumulam-se nas passagens
toda a vida do indivíduo) podem conduzir a nasais e causam obstruções mecânicas à respiração
respiração oral quase totalmente crônica. A obstrução normal. Em certos locais industriais onde o ar é
é particularmente severa durante as horas de sono, contaminado, agrava-se tal condição. Em áreas onde
e pode ser completa se o paciente estiver em decúbito característica facial é do tipo estreito e alto, e o
dorsal. clima, desfavorável, ocorre aumento na incidência
de respiradores orais. “Existem mais respiradores orais
Predisposição (passagem aérea estreita) por acre na Inglaterra que em qualquer outro país”
A passagem aérea superior consiste em duas porções: (Osler, citado por Brash).
a nasal e a nasofaringe. Estas se conectam com a
via aérea inferior (árvore traqueobronquial e alvéolos Rinite Crônica e Sinusite
terminais dos pulmões, laringe). As passagens estreitas As rinites são extremamente comuns e foram
são mais facilmente ocluídas pelas obstruções nasais. apontadas como uma sensibilidade da mucosa, em
Isto explica porque a respiração oral ocorre com clima seco e ar contaminado de partículas. Estes
mais freqüência em dolicocefalos, ectomofos, nos insultos repetidos, inevitavelmente rompem as defesas
quais o espaço faríngeo é normalmente alto, mas nasais, que resultam em congestão crônica e
muito estreito (Poncher, Schour e Massler). ocorrência de infecção. Se estabelece um círculo
vicioso e a respiração oral torna-se inevitável,
Brash sugere que as adenóides sejam conseqüência
resultando em congestão crônica.
da fala de espaço na nasofaringe. Linder, Aronson
e Backstom, citados por Watson e colaboradores,
Rinite Atrófica
estudaram as dimensões faciais nasais e orais e
encontraram que crianças altas com faces estreitas e A atrofia da mucosa nasal ocorre ocasionalmente,
palatos ogivais apresentam menor resistência nasal resultando que, embora a passagem aérea nasal se
que as baixas, com face largas e palatos amplos. apresente aumentada, o estímulo reflexo pelo ar ou
Holick relacionou, através de exames teleradio- por via nervosa está perdido. Sobrevém a respiração
gráficos, relação entre a respiração oral e oral.
desenvolvimento da musculatura oral, especialmente
Atresia Congênita das Coanas
os músculos da língua.
Ocasionalmente, as coanas posteriores estão cobertas
Condições climáticas por uma membrana que oclui completamente a
passagem aérea nasal. Isto ocorre raramente.
As fossas nasais modificam o estado higrométrico e
térmico do ar. A temperatura e a velocidade do ar
Hábito Residual
variando, a mucosa nasal é capaz de modificar a
quantidade de secreção, devido a sua inervação Não deve ser confundido com a criança que, embora
vegetativa. Conhece-se bem as modificações respirando pelo nariz, mantém a boca aberta. Este
circulatórias por alterações térmicas. Quando o ar é hábito pode persistir após a remoção da causa
úmido e frio, o nariz aumenta as anfractuosidades, mecânica de obstrução ou, então, ser um hábito que
com isto, o ar se aquece e se depura melhor, se transformou em vício.
enquanto que com ar seco e quente os cornetos
diminuem de tamanho. Imitação

Assim, quando o indivíduo passa de um ambiente É uma característica muito comum na personalidade
quente para o frio, o nariz aumenta as de algumas crianças.
anfractuosidades, produz-se ingurgitação,
aumentando a secreção que, quando exagerada, Hábito de Manter a Boca Aberta
termina em coriza. Concluímos, então, que o ar A respiração nasal é o primeiro instinto da criança.
quente e seco de locais superaquecidos, durante Muitas crianças que mantêm a boca aberta

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 117


Prática Pediátrica - A visão do especialista
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habitualmente, na realidade, não estão respirando Alterações otorrinolaringológicas


pela boca. Este hábito pode levar à respiração oral, • Rinite.
por ser esta posição mais fácil de respirar que pelo
• Faringite.
nariz.
• Fonação alterada.
Posição de Dormir • Otites.
A posição da cabeça voltada para trás mantém os • Deglutição atípica.
músculos abaixados da mandíbula tensos e a boca • Audição diminuída.
aberta, contribuindo para a instalação da respiração • Nariz deprimido.
oral.

Alterações Esqueléticas e Musculotorácicas


Outras
• Tórax carenatum.
Podem ocorrer causas combinadas onde a
complexidade terapêutica é maior. • Tórax excavatum.
• Tórax plano.
• Tórax enfisematoso.
SINAIS E SINTOMAS
• Tórax inspiratório.
DECORRENTES DA
• Ombros propulsados e caídos.
RESPIRAÇÃO ORAL
• Escápulas aladas.
Alteração dentamaxilofaciais (musculares e
• Alterações raquideanas.
esqueléticas)
• Cifose.
• Protrusão dentária.
• Lordose.
• Apinhamento dentário.
• Escoliose.
• Endognatia.
• Assimetrias pélvicas.
• Infra-oclusão.
• Hipotonias.
• Supraoclusão.
• Trabalho muscular inadequado.
• Músculos depressores aumentado em comprimento.
• Ventre proeminente.
• Músculos elevadores diminuídos em comprimento.
• Pés planos.
• Distância subnasal, gnátion maior que subnasal ofrion.
• Sulco nasogeniano borrado.
Alterações Psíquicas
• Lábio superior curto e atônico.
• Distúrbios de conduta.
• Lábio inferior grosso e pendente.
• Distúrbios de escolaridade.
• Mordida aberta.
• Sobreproteção.
• Incisivos superiores fraturados (quedas freqüentes).
• Sono inquieto.
• Palato ogival.
• Enurese noturna.
• Gengivite.
• Aprosexia (falta de concentração).
• Fluxo salivar alterado.
• Cáries dentárias.
Alterações do aparelho digestivo
• Gustação alterada.
• Aerofagia.
• Processos alveolares verticalmente desenvolvidos.
• Curva de oclusão acentuada.
Alterações do Metabolismo Geral
• Alteração de olfato.
• Emagrecimento.
• Pômulos achatados. • Insuficiência glandulares.
• Ronco. • Crescimento diminuído e retardado.

118 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Prática Pediátrica - A visão do especialista
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Alterações do Aparelho Ocular 18 - GRABER, T.M. et al: Ortopedia dentofacial versus


ortodontia. Trib. Odont. Buenos Aires, 55(13):70,1971.
• Obstrução do canal lacrimal.
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São Paulo, Sarvier, 1970. 7.ed. São Paulo, Procienx, p. 328, 1963.

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56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 119


Prática Pediátrica - A visão do especialista
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120 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cardiologia e Reumatologia
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Artrites Agudas
MARIA ODETE ESTEVES HILÁRIO

INTRODUÇÃO ARTRITE SÉPTICA (AS)

A artrite aguda é caracterizada por um processo A artrite séptica constitui-se em uma urgência
inflamatório (dor, calor, rubor e edema) ao nível reumatológica e deve ser precocemente diagnosticada
articular, com duração de dias a poucas semanas. e tratada. É uma patologia que acomete qualquer
Esta manifestação faz parte do espectro clínico de articulação, podendo determinar danos anatômicos
uma infinidade de doenças, muitas das quais não irreversíveis, principalmente quando seu diagnóstico
são diagnosticadas devido à fugacidade de seu é retardado. Ocorre em qualquer idade, mas é
quadro clínico e limitação laboratorial. Entretanto, principalmente observada em recém-nascidos,
algumas causas de artrite aguda devem ser lembradas lactentes e crianças menores de dois anos de idade,
e afastadas pelo pediatra ou reumatologista após um quadro de infecção de pele ou de vias
pediátrico, em virtude da necessidade de diagnóstico aéreas superiores.
precoce e tratamento adequado, os quais estão O quadril é a articulação mais acometida, seguido
diretamente relacionados ao bom prognóstico de pelo joelho e cotovelo. A AS apresenta-se geralmente
algumas dessas doenças. Deste modo, poderemos como monoartrite, porém duas ou mais articulações
ainda evitar que a criança seja submetida a podem estar envolvidas. O quadro clínico instala-se
tratamentos errôneos, como também a investigações rapidamente e é exuberante, com a presença de
invasivas desnecessárias. febre e queda do estado geral, manifestações estas
que poderão estar ausentes na fase inicial de alguns
casos. Ao exame articular observamos aumento de
TRAUMA
volume da articulação, dor intensa com limitação
O trauma é provavelmente a causa mais freqüente funcional, além de calor e rubor.
de monoartrite aguda em crianças na fase escolar e
O diagnóstico impõe-se principalmente nas crianças
adolescentes. O aumento da articulação pode ocorrer
com monoartrite e deverá ser confirmado através da
minutos após o trauma e é devido à hemorragia
punção articular (artrocentese) para análise do líquido
intra-articular ou fraturas. Havendo estiramento ou
sinovial. Na AS o líquido geralmente é purulento,
ruptura de componentes da articulação, o
tem intensa celularidade ( >50.000/mm3), os níveis
aparecimento de derrame pode levar algumas horas
de glicose estão diminuídos e são visualizadas
ou até mesmo alguns dias. Em nosso meio, o pediatra
bactérias com a coloração pelo Gram. É obrigatória
deve estar atento aos casos de maus-tratos a crianças,
a realização de cultura em meios apropriados
que, infelizmente, estão se tornando cada vez mais
(aeróbios e anaeróbios), que é positiva em cerca de
freqüentes. Nestas situações o exame radiológico
70% dos casos. No hemograma encontramos
pode ser útil, revelando múltiplas fraturas, em diferentes
leucocitose em desvio para a esquerda e a
fases de consolidação.
velocidade de hemossedimentação (VHS) geralmente
está aumentada.
ARTRITE INFECCIOSA
ARTRITE FÚNGICA (AF)
É um processo articular inflamatório caracterizado
pela presença de um agente etiológico na cavidade A artrite fúngica é rara na infância, quase não sendo
articular. observada no período neonatal. A artrite por Candida,

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 121


Cardiologia e Reumatologia
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geralmente com osteomielite, é uma entidade ARTRITE REATIVA A OUTRAS BACTÉRIAS


reconhecida no recém-nascido imunocomprometido. Excluindo-se a FR, são raras as artrites reativas a
O quadro clínico mais comum da AF é o de infecções bacterianas na infância. Destacam-se entre
monoartrite, podendo evoluir para artrite crônica, estas quatro patógenos entéricos, que potencialmente
simulando a artrite reumatóide juvenil (ARJ). O podem levar ao comprometimento articular pós-enterite
diagnóstico é feito com o auxílio da biópsia sinovial. infecciosa: Shigellla flexneri, Campylobacter jejuni,
Yersinia enterocolitica e Salmonella species.
ARTRITE TUBERCULOSA (AT) Nestes casos, a artrite pode durar de semanas a
Tipicamente, a artrite tuberculosa apresenta-se como poucos meses, afeta geralmente poucas articulações
uma monoartrite pouco dolorosa. Ocorre com e caracteriza-se por dor intensa. As provas de
freqüência em coluna, coxofemural ou joelho, podendo atividade estão geralmente alteradas. O diagnóstico
levar à destruição da articulação e dos ossos é geralmente difícil e baseia-se em uma história clínica
adjacentes. Embora a AT seja geralmente crônica ela detalhada, ausência de patógenos no líquido sinovial
deve ser lembrada em qualquer paciente, devido à e pesquisa cuidadosa das bactérias nas fezes.
alta prevalência da doença em nosso meio.A
epidemiologia é muito importante para o diagnóstico ARTRITE REATIVA A PARASITAS INTESTINAIS
e a má resposta da artrite aos antiinflamatórios deve
Além dos sintomas gastrintestinais habituais, os parasitas
chamar a atenção do clínico para esta possibilidade.
intestinais (Strongyloides stercoralis, Giardia lamblia,
entamoeba histolytica, Ascaris lumbricoides,
Ancylostoma duodenais, Taenia sp e Schistosoma
ARTRITES REATIVA S mansoni) podem ser responsáveis por manifestações
A artrite reativa é um processo inflamatório articular em outros locais. Acredita-se que as alterações
causado, provavelmente, por reação imunológica a articulares não sejam tão raras quanto se imaginava
uma infecção conhecida ou suspeitada, na qual não e que na verdade o que existe é um subdiagnóstico
se consegue isolar o agente etiológico no espaço desta condição. A resposta aos anti-inflamatórios não
articular. Esta infecção é geralmente de vias aéreas é boa, sendo necessário o uso de anti-helmínticos.
superiores, trato gastrointestinal ou geniturinário.

HEMOGLOBINOPATIAS
ARTRITE REATIVA A VÍRUS
As artrites reativas a vírus são mais freqüentes em As hemoglobinopatias, entre elas a doença falciforme
adultos, porém podem ser encontradas em e a talassemia, podem desencadear sintomas ósteo-
adolescentes. Um exemplo clássico de artrite reativa articulares por vários mecanismos, como a isquemia
à infecção viral é o da hepatite B, na qual são por fenômenos trombo-oclusivos e a proliferação
encontrados imunocomplexos circulantes que estariam intensa da medula óssea.
envolvidos na patogenia do quadro articular.
Os pacientes com quadro articular reativo a vírus DOENÇA FALCIFORME (DF)
geralmente apresentam artrite de caráter fugaz e As manifestações ósteo-articulares são freqüentes na
que não deixa seqüelas. As provas de atividade DF, sendo causadas, principalmente, por fenômenos
inflamatória poderão estar normais. trombo-oclusivos e osteomielite secundária. Podem
se apresentar como dor óssea intensa, síndrome mão-
FEBRE REUMÁTICA (FR) pé (em lactentes) ou poliartrite migratória. Esta última,
Entre os critérios de Jones, a artrite é o menos quando associada à anemia leve e sopro cardíaco,
específico e, portanto, o de mais difícil diagnóstico. constitui-se em um importante diagnóstico diferencial
Ela é geralmente aguda, fugaz, habitualmente para a febre reumática.
migratória, podendo ser aditiva e afetando, em
especial, as grandes articulações dos membros HEMOFILIA
inferiores. Tem ainda como características a dor A hemorragia intra-articular (hemartrose) recorrente é
intensa, geralmente limitando a deambulação, poucos um achado típico da hemofilia A (deficiência, no
sinais inflamatórios e a boa resposta aos salicilatos. plasma, da atividade coagulante do fator VIII) e é

122 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cardiologia e Reumatologia
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uma das causas mais importantes de morbidade da sua evolução. Na maioria das vezes a dor é difusa,
doença. A freqüência de hemartrose está diretamente em ossos longos, preferencialmente nas regiões
relacionada ao grau de atividade do fator VIII e metafisárias. Algumas vezes há artralgia e/ou artrite,
geralmente é desencadeada por trauma. Embora ela principalmente em grandes ar ticulações,
seja mais freqüente a partir do segundo ano de especialmente nos joelhos. O número de articulações
vida, poderá ocorrer mesmo antes que a criança acometidas normalmente é pequeno. A artrite pode
comece a andar. As articulações mais acometidas ter caráter migratório e agudo, simulando a da
são os joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros e coxo- febre reumática ou aditivo e crônico, mimetizando
femurais. Este fenômeno é geralmente transitório; a da artrite reumatóide juvenil. Muitas vezes o
entretanto, a sua repetição por traumas sucessivos diagnóstico diferencial é difícil. No entanto, alguns
poderá levar à destruição articular. achados clínicos como anemia importante e dor
articular ou óssea noturna, intensa e desproporcional
aos sinais flogísticos devem chamar a atenção do
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS pediatra.

O primeiro diagnóstico a ser considerado em uma LINFOMA


criança com dor ósteo-articular, principalmente se
O comprometimento ósteo-articular é pouco freqüente
houver recusa em andar, é o de doença linfo-
nos linfomas e, quando ocorre, é geralmente por
proliferativa.
contigüidade da massa tumoral. Observa-se nas
crianças um maior comprometimento ósseo em
LEUCEMIA
relação aos adultos, provavelmente devido à maior
A leucemia é a doença neoplásica mais freqüente freqüência de casos graves nesta faixa etária.
na infância e a que causa dor ósteo-articular com Clinicamente, encontramos dor óssea e ao exame
maior freqüência, tanto no seu início quanto durante radiológico podem ser evidenciadas lesões líticas.

Febre Reumática
MARGARIDA DE FÁTIMA FERNANDES CARVALHO

INTRODUÇÃO EPIDEMIOLOGIA
A febre reumática (FR) é a conectivopatia mais comum Aproximadamente 3% dos pacientes com infecções
da infância, sendo a principal causa de cardiopatia estreptocócicas de vias aéreas superiores não tratados
adquirida em nosso meio na criança e no adulto desenvolvem a FR. Destes, até 30% evoluem com a
jovem. forma grave da doença, a cardite reumática.

Afeta ambos os sexos, podendo aparecer em Embora sua incidência, prevalência, número de
qualquer idade, porém com maior incidência entre recorrências e gravidade tenham decrescido nos
cinco e quinze anos de idade. Apresenta grande últimos anos em alguns países da Europa e nos
tendência a recidivas. Estados Unidos, a FR continua sendo um importante
problema de saúde pública em países pouco
A manifestação clínica mais freqüente é a artrite e a desenvolvidos e o Brasil ocupa o 12º lugar em
mais grave é a cardite. incidência da doença.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 123


Cardiologia e Reumatologia
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ETIOLOGIA e de ordem clínica (febre, artralgia ou história de


febre reumática prévia) ou laboratoriais (leucocitose,
Evidências epidemiológicas, clínicas e sorológicas
aumento da velocidade de hemossedimentação e
provam que o estreptococo β hemolítico do grupo A
aumento do espaço PR no eletrocardiograma).
é o agente causador da FR que, no entanto, nunca
foi encontrado nos tecidos lesados. ➣ Sintomas gerais
Nem todos os estreptococos estão implicados na Febre alta (superior a 39ºC) é comum acompanhando
etiologia da febre reumática. Dos 70 ou mais a artrite e a cardite. Melhora rapidamente com
sorotipos M de estreptococos do grupo A, antiinflamatórios como a aspirina, por exemplo. Dor
aproximadamente uns 20 estão associados com abdominal e epistaxe são inespecíficas. No entanto,
epidemias da doença. O M5 é o sorotipo que mais suas presenças obrigam a suspeitar da possibilidade
se relaciona a essas epidemias nos Estados Unidos. de um novo surto num paciente que já tenha o
Outros sorotipos reumatogênicos freqüentes são: M1, diagnóstico de FR.
M5, M3, M6, M14, M18, M19 e o M24.
➣ Artrite
É a manifestação mais freqüente da FR e a poliartrite
PATOGENIA migratória de grandes articulações, de curta duração
(máximo 10 dias), extremamente dolorosa constitui a
O mecanismo que desencadeia a febre reumática forma clássica de apresentação da doença. No
ainda é desconhecido, mas várias teorias têm sido entanto, quadros articulares atípicos, como artrite
formuladas. Fatores ambientais, socioeconômicos e, aditiva, de duração mais prolongada,
principalmente, genéticos parecem ter importância comprometimento de pequenas articulações, das
fundamental na compreensão de como apenas uma ênteses e das colunas lombar e cervical também
parte da população acometida pela infecção podem ser encontradas dificultando o diagnóstico,
estreptocócica em orofaringe consiga desenvolver a que muitas vezes somente será feito quando a artrite
doença. estiver acompanhada de outras manifestações clínicas
A teoria mais amplamente aceita é a auto-imune, como a coréia ou a cardite.
que sugere que as lesões nos diversos órgãos e A artrite desaparece 12 a 48 horas após a
tecidos acometidos pela doença sejam causadas introdução de antiinflamatórios e sua cura ocorre
pelos anticorpos que o próprio organismo produz sem seqüelas, exceto na síndrome de Jaccoud, uma
como resposta à infecção estreptocócica através de fibrosite periarticular, sem sinovite, caracterizada por
similaridade antigênica entre componentes teciduais desvio ulnar e subluxação das articulações
do hospedeiro e o estreptococo. metacarpofalangeanas que pode ocorrer após surtos
repetidos de FR.

CLÍNICA ➣ Cardite

O diagnóstico de FR é fundamentalmente clínico e É a manifestação mais importante pois dita o


deve sempre ser lembrado entre outras causas de prognóstico da doença.
artrites, principalmente em crianças em idade escolar O miocárdio, o endocárdio e o pericárdio podem
que se apresentem com febre e com manifestações estar afetados isoladamente ou de forma conjunta
articulares, desde que precedida por um episódio (pancardite). É precoce, manifestando-se nas três ou
de faringoamigdalite (mesmo assintomática) pelo quatro primeiras semanas da doença. Taquicardia e
estreptococo em vias aéreas superiores (o impetigo sopros são sinais de envolvimento miocárdico e
estreptocócico não desencadeia a doença). endocárdico respectivamente. A pericardite é a
Após um período de latência assintomático de uma manifestação menos freqüente, raramente evoluindo
a três semanas, aparece um quadro clínico complexo para o tamponamento cardíaco.
no qual a artrite, a cardite, a coréia, o eritema Nas fases mais tardias, as valvas deformadas levam
marginado e os nódulos subcutâneos aparecem a insuficiências ou a estenoses valvares. A valva
como as principais manifestações. As alterações mais afetada é a mitral, seguida da aórtica e da
secundárias da febre reumática são menos específicas tricúspide.

124 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cardiologia e Reumatologia
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A insuficiência cardíaca congestiva é rara nos surtos A cultura de orofaringe raramente é positiva, devido
iniciais, aparecendo principalmente nos pacientes ao tempo decorrido entre o início da infecção e a
gravemente comprometidos. coleta. Elevação dos títulos séricos de ASLO são
encontrados em pelo menos 80% dos pacientes com
➣ Coréia FR. Quando os títulos iniciais de ASLO não estiverem
A coréia reumática ou de Sydenham aparece após aumentados, recomenda-se a repetição do exame
um período de latência maior do que o observado em duas a três semanas, pela possibilidade de se
na cardite e na artrite (3-6 meses). Caracteriza-se detectar ascensão dos valores prévios. Outros
por movimentos incoordenados, involuntários, anticorpos antiestreptocócicos como a antiDNAse B
predominando nos segmentos distais das e a anti-hialuronidase, estão aumentadas em, pelo
extremidades, na face e na língua que se menos, um dos dois testes, em 90% dos pacientes.
acompanham com hipotonia muscular e labilidade Alterações eletrocardiográficas como bloqueio átrio
emocional. Tem como principal característica o seu ventricular de primeiro, segundo e terceiro graus,
desaparecimento com o sono. É patognomônica da ritmo nodal, extra-sístoles, sobrecarga ventricular
FR, podendo ser usada como critério isolado para o esquerda e fibrilação atrial podem ser observadas
diagnóstico da doença. A duração desses sintomas durante o curso da cardiopatia reumática.
varia de quatro a oito semanas. Alargamento do espaço PR e extra-sístoles também
podem ser encontrados em crianças sem cardite.
➣ Eritema marginado
Erupção cutânea plana e indolor com uma região Em algumas crianças com cardite observa-se
central mais pálida que desaparece com a pressão, cardiomegalia no RX de tórax.
não pruriginosa, fugaz, que ocorre no tronco e nas O ecocardiograma deve ser solicitado sempre que
extremidades e frequentemente está associado à possível a todos os pacientes com diagnóstico de FR
cardite. Pode ser isolada ou coalescente formando para detecção precoce de lesões valvares.
um padrão serpiginoso e aparecendo em caráter
O estudo hemodinâmico deve ser reservado aos
intermitente por vários meses.
casos com comprometimento cardíaco mais
➣ Nódulos subcutâneos significativo, de acordo com a orientação do
cardiologista pediátrico.
Ocorrem nas superfícies extensoras de joelhos, cotovelos,
tornozelos, no occípcio e nos processos espinhosos
das vértebras torácicas e lombares. Têm consistência
DIAGNÓSTICO
firme e podem ou não ser dolorosos. São raros,
persistindo por mais de quatro semanas e geralmente Os critérios de Jones modificados combinando
estão associados à cardite e ao eritema marginado. manifestações clínicas e laboratoriais (presença de
dois sinais maiores ou de um sinal maior e dois
menores) aliados à evidência de estreptococcia
EXAMES LABORATORIAIS anterior são importantes e devem sempre ser utilizados
como um guia no diagnóstico da FR (quadro 1).
E MÉTODOS DE IMAGEM
Os exames laboratoriais na FR têm por finalidade
demonstrar a reação inflamatória aguda, evidenciar DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a infecção estreptocócica anterior e auxiliar na
O diagnóstico diferencial deve ser evocado em todos
exclusão de outras doenças.
os pacientes que apresentem manifestações mono
Leucocitose, anemia, elevação da proteína C reativa, ou poliarticulares, inflamatórias ou álgicas, que
das α-2 globulinas, da α-1 glicoproteína ácida e da preencham ou não os critérios de Jones, nos quais
velocidade de hemossedimentação são comuns em também devem ser afastadas outras doenças
doenças inflamatórias como a FR. A exceção é a inflamatórias da infância que cursam com
coréia como manifestação isolada da doença, onde manifestações osteoarticulares como a artrite
o indicadores de processo inflamatório podem estar reumatóide juvenil, o lúpus eritematoso sistêmico, as
ausentes. artrites pós infecciosas, a doença de Lyme, a

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 125


Cardiologia e Reumatologia
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Quadro 1 - Critérios de Jones modificados para o diagnóstico de febre reumática

CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES

cardite* febre
poliartrite** artralgia**
eritema marginado elevação proteínas fase aguda (VHS***PCRr***, mucoproteínas)
coréia de Sydenham alargamento de PR no ECG*
nódulos subcutâneos febre reumática anterior

*Cardite como sinal major exclui alargamento de PR no ECG como sinal minor
**Poliartrite como sinal major exclui artralgia como sinal minor
***VHS = velocidade de hemossedimentação; ***PCR= proteína C reativa;

*ECG= eletrocardiograma

Evidência de infecção estreptocócica recente é obrigatória para o diagnóstico de FR (aumento de ASLO ou outros
anticorpos antiestreptocócicos ou cultura positiva para estreptococo do grupo A em orofaringe ou escarlatina recente)

Diagnóstico: 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores.

Exceções: Coréia de Sydenham (patognomônica de FR) e evidências de cardiopatia insidiosa ou tardia, sem outra
explicação.

endocardite infecciosa, a anemia falciforme, a As cáries dentárias devem ser evitadas ou tratadas
leucemia linfoblástica aguda e o neuroblastoma. e a higienização de escovas de dentes e aparelhos
ortodônticos deve ser rigorosa pois esses objetos
podem servir de meios de cultura para o
TRATAMENTO estreptococo.

O tratamento baseia-se na administração de A profilaxia da endocardite bacteriana deve ser


antiinflamatórios hormonais ou não hormonais, realizada nas crianças com seqüela valvar submetidas
antibióticos (erradicação e prevenção) e orientação a cirurgias odontológicas, de vias aéreas superiores
quanto ao repouso. Uma vez controlada a fase aguda e a procedimentos endoscópicos. Infecções em outros
da doença, a prevenção de possíveis recorrências é focos como pele e trato geniturinário também devem
fundamental. ser erradicadas precocemente nas crianças com
comprometimento cardíaco.
O repouso varia de duas semanas (em crianças sem
cardite) a seis semanas ou mais (naquelas com
cardite), especialmente quando acompanhada de
insuficiência cardíaca, nas quais devem ser EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
consideradas a necessidade de digitalização,
O curso, a duração e o prognóstico de um surto de
restrição hídrica, diuréticos e oxigenoterapia.
febre reumática aguda é muito variável, estando
A abordagem esquemática da terapêutica das relacionado com a intensidade do surto e se há ou
manifestações clínicas – artrite, cardite e coréia de não comprometimento cardíaco. Geralmente, o tempo
Sydenham - estão resumidas no quadro 2. médio de duração de um surto é de um a três meses
podendo chegar a seis meses nos pacientes com
Durante o XXX Congresso Brasileiro de Pediatria,
coréia. As recorrências ocorrem principalmente nos
realizado no Rio de Janeiro, em outubro de 1997,
cinco anos que se seguem ao primeiro surto.
foi realizado um Consenso para debater sobre as
profilaxias primária e secundária da FR. O novo Pesquisadores nacionais e americanos têm
protocolo para as profilaxias e o tempo de tratamento demonstrado a correlação entre distúrbios obses-
estão representados nos quadros 3, 4 e 5. sivo-compulsivos e infecções estreptocócicas,

126 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cardiologia e Reumatologia
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Quadro 2 - Abordagem terapêutica das principais manifestações clínicas

Aspirina - 90 - 100 mg/Kg/dia VO 6/6 h por duas semanas, com redução progressiva em
ARTRITE quatro a seis semanas
Melhora é rápida, ocorrendo em no máximo 48 horas após a introdução do antiinflamatório
Dose máxima: 3 a 4 g/dia
Prednisona 1 - 2 mg/Kg/dia VO (não ultrapassar 60 mg/dia) 6/6h ou
CARDITE

de 8/8h durante 10 - 14 dias até melhora clínica


Passar para dose única matinal, iniciando a redução,
até a retirada completa em 8 - 12 semanas
Haloperidol iniciar com 2 mg VO/dia 12/12h. Após 72h se não houver
melhora, aumentar 1mg/dia até 4 - 6 mg/dia Cautela com
sinais de impregnação
CORÉIA

Ácido valpróico 20 - 40 mg/Kg/dia VO 6/6h ou 8/8h


Clorpromazina 1 - 3 mg/Kg/dia VO 6/6h ou 8/8h
Fenobarbital 5 - 7 mg/Kg/dia VO 6/6h ou 8/8h
Tempo terapêutico Aproximadamente 3 meses

Quadro 3 - Profilaxia primária - erradicacão do estreptococo

Penicilina benzatina - em dose única IM


1ª escolha crianças < 25Kg - 600.000 U
crianças > 25 Kg - 1.200.000 U
DROGAS

2ª escolha Penicilina V-50.000 U/Kg/dia VO 6/6 h


Alergia a penicilina estereato de eritromicina - 40 mg/Kg/dia por 10 dias
(não se recomenda a (dose máxima 1 g/dia)
realização de testes cefalosporinas - 10 dias
cutâneos ou oculares azitromicina - em pacientes > 16 anos por 5 dias
com penicilina) (1g no 1º dia + 500mg/dia, dose única diária, por mais 4 dias)

Não é recomendado o uso de SULFAS, TETRACICLINAS e CLORANFENICOL

Quadro 4 - Profilaxia Secundária - prevenção de novos surtos

1ª escolha Penicilina benzatina – 21/21 dias IM


crianças < 25Kg - 600.000 U
crianças > 25 Kg - 1.200.000 U
2ª escolha Penicilina V
200.000 U VO 2x/dia <25 Kg
DROGAS

500.000 U VO 2x/dia >25 Kg 50.000 U/Kg/dia


estereato de eritromicina
250 mg 2x/dia - crianças < 25 Kg
Alergia à penicilina 500 mg 2x/dia - crianças > 25 Kg
(medicamentos de uso Monitorar provas de função hepática nos primeiros seis meses.
diário e por todo o ou
tempo de tratamento) sulfadiazina
250 mg VO 2x/dia < 25 Kg
500 mg VO 2x/dia > 25 Kg

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 127


Cardiologia e Reumatologia
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Quadro 5 - Tempo de tratamento

Forma articular pura até os 18 anos* ou no mínimo cinco anos


Ou consecutivos de profilaxia
Coréia pura

Pacientes com risco profissional: tratamento pelo tempo da permanência do contato


pessoas que têm contato direto com estreptococcias
como as professoras primárias, profissionais da
saúde ou indivíduos que trabalhem com crianças
na faixa etária escolar

Pacientes que estiverem fazendo Serviço Militar manter o tratamento até o término do serviço

Cardite por toda a vida


por orientação da OMS aqueles com episódio
único e sem seqüelas valvares - até os 25 anos

*Após os 18anos - o intervalo entre as doses poderá ser ampliado na dependência, sobretudo, do tipo de
atividade exercida pelo paciente como trabalho em hospitais, escolas e outros locais com alto risco de
contaminação

principalmente nos pacientes que apresentaram coréia incentivo à profilaxia primária do estreptococo e a
na infância ou na adolescência, o que reforça a facilitação do acesso do paciente com FR aos serviços
importância das profilaxias primária e secundária do de saúde para a administração de penicilina benzatina
estreptococo. O grupo de estudo americano criou para a profilaxia secundária da doença, cursos
um nome bastante peculiar para esses distúrbios – itinerantes de atualização para a classe médica, além
PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric da criação de campanhas educacionais para a
disorders associated with streptococcal infections). população, visando a diminuição e, talvez um dia, a
sua erradicação da doença em nosso país.
Até o momento não existe vacina antiestreptocócica.
A prevenção da FR deve ser feita pelo uso
sistemático de penicilina benzatina ou V para o
Bibliografia
tratamento de todas as anginas agudas sintomáticas,
01 - Brook I, Gober AE. Persistence of group A beta-hemolytic
principalmente em indivíduos com baixas condições streptococci in toothbrushes and removable orthodontic
socioeconômicas. appliances following treatment of pharyngotonsillitis. Arch
Otol & Neck Surg. 1998; 124: 993-995.
No Brasil, a cardiopatia reumática crônica é 02 - Feldman T. Rheumatic heart disease. Curr Op Cardiol
considerada uma das doenças de maiores custos para 1996; 11: 126-130.
o Sistema Previdenciário. Anualmente, segundo dados 03 - Guilherme L, Weidebach W, Kiss MHB et al. Association
do Ministério da Saúde, são realizadas 10.000 of human leukocyte class II antigens with rheumatic fever
or rheumatic heart disease in a Brazilian population.
correções valvares o que corresponde a 30% das Circulation 1991; 83: 1995-98.
cirurgias cardíacas realizadas no país. Esse percentual 04 - Snitcowsky R. Rheumatic fever prevention in industrializing
pode elevar-se até 90% quando observadas as countries: problems and approaches. Pediatrics, 1996;
97 (supll): 996-98.
cirurgias cardíacas realizadas em crianças.
05 - Stollerman, GH. Rheumatic fever. Lancet 1997; 349:
Desde 1997, reumatologistas pediátricos de todo o 935-42.
Brasil e representantes do Ministério da Saúde 06 - Guilherme L, Cunha-Neto E, Coelho V, Snitcowsky, R et
constituíram um grupo de trabalho que tem como al.: Human-infiltrating T cell clones from rheumatic heart
disease patients recognize both streptococcal and cardiac
principais objetivos o diagnóstico da real situação da proteins. Circulation 1995; 92: 415-20.
doença no nosso meio, o reconhecimento dos locais 07 - Markowitz M. Rheumatic Fever-A Half-Century Perspective.
de maior incidência e dos sorotipos prevalentes, Pediatrics 1998: 102(1S): 272-4.

128 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cardiologia e Reumatologia
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Avanços no Tratamento da
Insuficiência Cardíaca Congestiva
ANTÔNIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO

O tratamento da insuficiência cardíaca congestiva nestes casos o retorno, com tratamento, aos níveis
(ICC) dependeu, por muitos anos, da utilização de normais de neurohormônios, é associado a um melhor
digital e diuréticos e também do conceito de prognóstico. Finalmente, também ficou evidente que
tratamento da ICC como decorrente de uma falência há substâncias vasodilatadoras secretadas pelo
da bomba, no caso um ou ambos os ventrículos. organismo na tentativa de combater o
desenvolvimento de ICC e que estas substâncias
Ambos os conceitos mudaram radicalmente. Hoje
(bradicinina, fator natriurético atrial, prostaglandinas),
temos uma variedade muito maior de opções
embora superadas pela noradrenalina e congêneres
terapêuticas, empregando diversas formas de
nos estados de ICC, constituem excelente fonte de
medicamentos. Além disso, as alterações
pesquisa terapêutica para o futuro.
neurohumorais passaram a ser extremamente
valorizadas e têm sido responsáveis pelo Houve portanto nos últimos anos uma ênfase em
encaminhamento das soluções terapêuticas hoje utilizar um conjunto de medicamentos sem depender,
existentes. como acontecia previamente, de apenas um ou
O que não mudou e não vai mudar é o diagnóstico dois compostos. Faz parte hoje da rotina de
clínico de ICC. O reconhecimento de ICC passa tratamento da ICC a utilização de inibidores da
por reconhecimento do quadro de taquicardia e enzima de conversão da angiotensina e a
taquipnéia (que são inespecíficos), além de espironolactona. Estão começando a ser utilizados
hepatomegalia. Não se deve esperar pela presença os beta bloqueadores e os inibidores do
de estase jugular, sopros (ajudam só quando angiotensinogênio.
presentes), estertores e edema. Os inibidores da ECA diminuem a produção de
Em neonatos e lactentes é ainda imperativo angiotensina, diminuindo a vasoconstrição e fatores
reconhecer o quadro clínico de baixo débito cardíaco de proliferação celular. Seus efeitos em diminuir pré
em que a criança apresenta, às vezes em poucas e pós-carga facilitam o esvaziamento ventricular. Deve
horas, quadro de irritação, gemência, palidez, pulsos ser iniciado com dose pequena para não provocar
finos e entra em choque com grave acidose hipotensão arterial na primeira dosagem. Entre seus
metabólica, evoluindo para óbito rapidamente. Este efeitos colaterais destacamos ainda tosse seca,
quadro, que se confunde com sepsis, é usualmente incoercível, que desaparece em poucos dias com a
decorrente de lesões obstrutivas críticas e miocardites retirada do medicamento. Pode ocorrer também hiper-
fulminantes, por exemplo. potassemia e aumento da creatinina. O medicamento
mais utilizado é o captopril na dosagem de 0.5 a
Estudos desenvolvidos em adultos envolvendo milhares
2.0 mg/kg/dia, dividido em três a quatro tomadas.
de pessoas deixam claro, de forma indiscutível, que
há uma nítida piora de sobrevida em pessoas com A espironolactona é um diurético poupador de
elevações neurohumorais do tipo aumento de potássio e potência não exagerada. Possui ação
noradrenalina circulante, além de renina, anti aldosterona eficaz. Em adultos o estudo Rales
angiotensina, aldosterona. Mais ainda, demonstraram demonstrou de forma categórica a melhora de
que a diminuição dos níveis destes hormônios, após alterações neuro humorais após a utilização de
tratamento, era associada com queda importante de espironolactona, com aumento significante na
mortalidade. Além disso, ficou muito claro que existe sobrevida destes pacientes, mesmo já estando em
uma fase pré ICC clínica, em que já existe disfunção uso de digital, diuréticos e inibidores da ECA. Em
ventricular e aumento hormonal, implicando uma crianças é utilizado na dosagem de 1 a 2 mg/kg/
situação de falência em desenvolvimento. Também dia, divididos em duas tomadas, após as refeições.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 129


Cardiologia e Reumatologia
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Mais recentemente, em 1997 e 1998, também em da hipotensão inicial pode ocorrer extrasístoles. Em
adultos, o uso de beta bloqueadores em alguns pacientes com insuficiência renal é necessário diminuir
estudos multicêntricos de grande porte revelou-se a dosagem de manutenção. Casos com ICC refratária
benéfico para portadores de ICC. Isto é podem ser submetidos à diálise peritonial,
aparentemente contraditório, pois os beta sempre transitoriamente, para remoção de hipervolemia. Esta
foram considerados como inotrópicos negativos e terapêutica é utilizada em situações extremas e está
em ICC habitualmente existe algum grau de falência associada com mortalidade na faixa dos 50%.
de bomba. No entanto, devido a seu efeito benéfico Além do uso de medicamentos com bases
neurohumoral, os beta bloqueadores também têm neurohumorais e de novas drogas vasoativas, os
demonstrado benefícios quando aplicado a pacientes avanços no manuseio da criança com ICC grave
com ICC. É necessário, entretanto, cautela no seu passam pelo diagnóstico não invasivo mais preciso
uso, iniciando com doses bem baixas e com o e mais precoce, por intervenções hemodinâmicas e
paciente já bem compensado de seu episódio prévio por intervenções cirúrgicas.
de ICC. Mesmo assim, em 15 a 20% dos casos há
piora transitória com o início de uso dos beta e há • O diagnóstico não invasivo hoje, principalmente
portanto necessidade de ajuste de inibidor de ECA com o ecocardiograma transtorácico com Doppler a
e diurético. O propranolol é utilizado na dosagem cores, sofreu uma revolução. Doenças que antes só
de 2 a 6 mg/kg/dia em três a quatro tomadas. Os eram diagnosticadas com estudo hemodinâmico
inibidores do angiotensinogênio são utilizados em passaram a ter seu diagnóstico feito à beira do leito
casos de intolerância ao uso de inibidores de ECA e de forma não invasiva. O eco, por ser não invasivo,
e embora pareçam promissores na terapêutica da também pode ser usado de forma seqüencial,
ICC, seu uso ainda não se encontra largamente repetitiva mesmo, propiciando uma análise adequada
difundido, com experiência mínima em crianças. da evolução de uma cardiopatia. Outros métodos
não invasivos, como a ressonância magnética,
As drogas vasoativas usuais são a Dopamina (2 a progrediram muito e hoje propiciam imagens de
15 mcg/kg/min), a Dobutamina E1 (5 a 20 mcg/ altíssima definição em três planos. A cine ressonância
kg/min), o Nitroprussiato de Sódio (0,25 a 3 mcg/ provavelmente substituirá em pouco tempo as imagens
kg/min) e a Noradrenalina (0.01 a 1.0 mcg/kg/ angiográficas convencionais que hoje empregamos.
min). Duas novas drogas são hoje importantíssimas Este diagnóstico não invasivo preciso e precoce foi
para o tratamento de cardiopatas, especialmente um grande “empurrão” para o desenvolvimento
neonatos: a Prostaglandina (Prostin), fundamental na adicional da hemodinâmica intervencionista e da
estabilização de cardiopatas canal dependente, seja cirurgia cardíaca neonatal.
pulmonar ou sistêmico-dependente. Com o Prostin
• O cateterismo intervencionista, que começou com
praticamente desapareceu a necessidade de
o balão de Rashkind para propiciar melhor mistura
intervenção de emergência, geralmente com a criança
em transposição, através da feitura de um CIA,
em acidose grave e já em pré-parada. O Prostin
progrediu muito. Hoje se consegue dilatar válvulas
é usado na dosagem de 0.025 a 0.4 mcg/kg/min
estenóticas mesmo em recém- nascidos e em estenose
e entre seus efeitos colaterais destacam-se a apnéia,
pulmonar o balão praticamente eliminou a intervenção
febre, calor local, hipotensão e convulsões.
cirúrgica. Hoje se realizam, além das dilatações,
O Milrinone (Primacor) é um inibidor da intervenções para fechar defeitos atriais, ventriculares
fosfodiesterase e tem efeito semelhante ao da e tipo canal arterial. A coarctação de aorta passou
associação entre nitroprussiato de sódio e dopamina. a ser tratada com balões e com stents. Molas e
Tem sido usado em casos de não resposta ao balões destacáveis passaram a ser empregados para
tratamento convencional, mas em alguns centros norte- oclusão de shunts ou fístulas artério-venosas e
americanos já é hoje a droga de segunda escolha fulguração ou ablação para eliminação de arritmias
para o tratamento de ICC grave. É feito um “bolus” tipo Wolff-Parkinson-White. Em síntese, atualmente
inicial de 0.05 mg/kg em 20 a 30 minutos, sendo cada vez mais o estudo hemodinâmico é empregado
muitas vezes necessária a utilização simultânea de como método terapêutico e não mais apenas
volume pela diminuição de pressão arterial que o diagnóstico. Neonatos, lactentes e crianças com ICC
Milrinone pode provocar. A seguir é utilizada uma têm portanto o potencial de poderem ser beneficiadas
infusão contínua de 0.25 a 0.5 mcg/kg/min. Além por intervenção hemodinâmica.

130 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Cardiologia e Reumatologia
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• A cirurgia cardíaca pediátrica também se esforços somados é que propiciou os resultados


desenvolveu muito e criou condições para o excelentes que hoje são alcançados com cirurgia
tratamento com sucesso de cardiopatias neonatais cardíaca pediátrica.
graves. Hoje há nos Estados Unidos e Canadá vários
centros oferecendo resultados excepcionais, com • Encerrando, gostaríamos de lembrar que o
mortalidade neonatal abaixo de 1% para correção diagnóstico etiológico é essencial em todos os casos
de Transposição, com cirurgia de Jatene. As razões que desenvolvem ICC. A terapêutica deve ser
principais que levaram a resultados tão espetaculares individualizada e a intervenção para o tratamento
passam por um melhor diagnóstico pré-operatório, do defeito deve ser programada o mais rápido
com metodologia não invasiva, maior estabilização possível para os defeitos graves. Os objetivos
pré-intervenção com o uso, por exemplo, de modernos do tratamento da ICC passam portanto
prostaglandinas, uma melhora evidente da proteção por: a) impedir a progressão da história natural da
miocárdica intra operatória, bem como de melhor doença; b) prevenir dilatação e hipertrofia importantes
técnica cirúrgica. Finalmente, houve também melhora de VE e VD; c) diminuir mortalidade e d) melhorar
no cuidado pós-operatório. A conjugação destes qualidade de vida.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 131


Cardiologia e Reumatologia
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132 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Defesa Profissional
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O Pediatra e os Convênios
MILTON MACEDO DE JESUS

A crise que se instalou no exercício profissional da I Fórum, como também tem cobrado “ações efetivas
medicina no Brasil atingiu os mais diferentes setores. e imediatas para melhorar a remuneração dos
Certamente os clínicos e os pediatras foram os mais pediatras”.
severamente atingidos.
Diversas Filiadas Estaduais realizaram reuniões
Nos últimos anos as várias entidades representativas preparatórias ao “I Fórum de Defesa Profissional da
dos médicos brasileiros têm desenvolvido numerosas SBP”. A Sociedade de Pediatria de São Paulo
ações visando melhorar as condições de trabalho e produziu o documento “Carta da SPSP”, publicada
remuneração de seus associados. A Associação na íntegra na página seguinte.
Médica Brasileira deu o primeiro e importante passo
A pesquisa “Perfil do Médico”( FIOCRUZ - CFM/
criando uma tabela de honorários médicos, com
1995) constatou que a Pediatria é a atividade que
diversas versões, culminando com a Lista de
reune o maior número de médicos no Brasil: 13,5%
Procedimentos Médicos- Valores Referenciais/1999.
dos médicos brasileiros. A mesma pesquisa detectou
Afinal, temos o direito de definir nossos honorários. que, já em 1995, 79% dos médicos mantinham
Quanto vale nossa consulta, ou melhor, nosso algum tipo de convênio em seu exercício profissional.
“Atendimento Pediátrico”? A pesquisa da SBP sobre o perfil dos pediatras
provavelmente indicará que a quase totalidade atende
O Conselho Federal de Medicina tem estado sempre
convênios.
presente.
Atualmente as cooperativas e convênios éticos
A Sociedade Brasileira de Pediatria tem incluído a
constituem o maior mercado de trabalho. Precisamos
“Defesa Profissional” nos mais diversos eventos
de assessoria jurídica competente para negociar, não
(Serões, Cursos, Congressos),tendo realizado, em
abrindo mão de princípios básicos: credenciamento
março de 1999, no Rio de Janeiro, o “I Fórum de
universal, livre escolha, honorários dignos repassados
Defesa Profissional da SBP”. (Leia neste livro resumo
diretamente, sem glosas e atrasos.
“A SBP e a Defesa Profissional”).
Devemos recusar trabalhar para empresas mercantilistas
Devemos reconhecer o empenho pessoal do atual
que só visam lucro e oferecem valores vis ao
presidente da SBP, Dr. Lincoln Marcelo Silveira Freire,
profissional mais resolutivo e mais barato: o Pediatra.
que não só participou de todas as reuniões do
Departamento Científico de Defesa Profissional e do Nossa luta, com dignidade e ética, será vitoriosa!

O que é Ser Cidadão

“O cidadão é o indivíduo que tem consciência de seus direitos e deveres e participa ativamente de todas
as questões da sociedade. Tudo o que acontece no mundo, seja no país, na minha cidade ou no meu
bairro, acontece comigo. Então eu preciso participar das decisões que interferem na minha vida. Um
cidadão com sentimento ético forte e consciência da cidadania não deixa passar nada, não abre mão
desse poder de participação.”
Herbert de Souza (Betinho)

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 133


Defesa Profissional
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Carta da Sociedade de Pediatria de São Paulo

FÓRUM: “O MÉDICO PEDIATRA X MERCADO DE TRABALHO


Conclusões – Carta da Sociedade de Pediatria de São Paulo

1. O trabalho do pediatra como clínico generalista de crianças e adolescentes apresenta características próprias e
complexas, ultrapassa os limites de uma consulta médica, representando o que no Fórum convencionou-se chamar
de “Atendimento Pediátrico”.
2. O “Atendimento Pediátrico”, em virtude da sua grande abrangência, diminui a necessidade de encaminhamentos
a serviços especializados, exames complementares e procedimentos, minimizando dissabores à criança e à família
e reduzindo radicalmente o custo.
3. Torna-se necessária uma remuneração justa, adequada às características peculiares do “Atendimento Pediátrico”,
diferente de um simples valor atual de consulta médica das listas de procedimentos médicos.
4. O trabalho do pediatra compreende o atendimento da população desde o nascimento (recém-nascido) até o final
da adolescência (18-20 anos).
5. As entidades de pediatras (Sociedade de Pediatria Estaduais e Brasileira), como representantes dos mesmos, devem
ser ouvidas pelo poder público e pelas empresas intermediadoras de serviços médicos nas discussões relativas à
saúde das crianças e dos adolescentes, na remuneração e na regulamentação do trabalho do pediatra, a fim de
que se expresse sua real importância, irrelevada na última década em benefício da dispendiosa tecnologia sem
limites.
6. É necessário uma ampla discussão sobre a formação e distribuição dos pediatras brasileiros.

Código de Ética Médica

Art. 3º – A fim de que possa exercer a medicina com honra e dignidade, o médico deve ter boas condições de
trabalho e ser remunerado de forma justa.
Art. 10º – O trabalho do médico não pode ser explorado por terceiros com objetivo de lucro, finalidade política
ou religiosa.
Art. 86º – É vedado ao médico receber remuneração pela prestação de serviços profissionais a preços vis ou
extorsivos, inclusive através de convênios.

Lista de Procedimentos Médicos AMB 1999

Credenciamento Universal e Livre Escolha


8.1 – A AMB recomenda às entidades contratantes de serviços médicos que adotem o credenciamento
universal feito através das sociedades científicas de especialidades ou departamentos de convênios
visando permitir a livre escolha do médico pelo paciente.
9.1 – A remuneração dos valores expressos na LPM deverá ser paga, pelas entidades contratantes,
diretamente aos médicos prestadores dos serviços.
9.2 – Os procedimentos médicos que eventualmente não constarem desta lista deverão ter sua remuneração
discutida e ajustada entre as partes interessadas.

134 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Defesa Profissional
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06 - CARVALHO, José Américo Penteado de; “Ética e condições


Referências Bibliográficas: de trabalho médico”, in “Arquivos do Conselho Regional
de Medicina do Paraná” – vol. 15, nº 59, julho –
01 - ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; Lista de Procedi- setembro/98, páginas 126-135.
mentos Médicos, Janeiro/1999.
02 - “Honorários do SUS: não dá mais para suportar”, in 07 - “Defesa Profissional”, in “Revista da Associação Médica
“Medicina – Conselho Federal”, nº 104, abril/1999. de Londrina”, nº 135, maio/1999.

03 - “SUS: Mobilização Necessária”, in “Medicina – Conselho 08 - “Prática Profissional”, in “Manual do 53º Curso Nestlé de
Federal”, ano XIV, nº 105, maio/1999. Atualização em Pediatria”, Manaus/1996.
04 - “Pediatras dizem não ao managed care”, in “SBP
09 - “Defesa Profissional”, in “Manual do 55º Curso Nestlé de
Notícias”, nº 04, ano I, fevereiro – março/99.
Atualização em Pediatria”, Brasília/1998.
05 - “Pediatra e Mercado de Trabalho”, in “Boletim da
Sociedade de Pediatria de São Paulo”, VIII, nº 75, 10 - Constituição da República Federativa do Brasil, 21ª edição
março/99. atualizada e ampliada até 1999 – Editora Saraiva.

Cooperativas e Centrais de Convênios


ARNALDO PINESCHI DE AZEREDO COUTINHO

O médico é um profissional autônomo e liberal, sucateamento de toda a rede pública de assistência


caracterizando-se por isso como aquele que tem a médica e um encarecimento da assistência privada.
prerrogativa da liberdade moral e intelectual bem Esses dois fatores, piora da rede pública e
como da independência de princípios e de encarecimento da rede privada, aliados a um
condutas. Não deve por isso, em prol de seu crescente empobrecimento da população,
paciente e do bom exercício de sua profissão, ter contribuíram para que, gradativamente fosse se
sua prática limitada por fatores que fujam aos limites desenvolvendo um outro mercado ligado à saúde
éticos existentes. Limites esses que norteiam os formado pelas empresas de medicina de grupo,
princípios fundamentais da Medicina e a colocam seguradoras e outras, com propostas de tornar a
como uma profissão a serviço da saúde do ser saúde acessível a qualquer indivíduo e, de maneira
humano e da coletividade, devendo ser exercida subliminar, com a indução da substituição da rede
sem nenhuma discriminação, na medida em que o pública pelo atendimento por convênios e
médico não pode renunciar à sua liberdade credenciamentos. A partir daí o médico ganhou o
profissional, evitando que quaisquer restrições ou seu terceiro satélite e criou com esse uma ligação de
imposições venham prejudicar a eficácia e a inter dependência visando a segurança e o mercado
correção do seu trabalho. de trabalho.
No modo atual de exercício liberal da Medicina o Dentro de um contexto onde são patentes a
médico é colocado no centro de um sistema alienação, a despolitização e o individualismo do
dinâmico, orbitando em sua volta seus pacientes, médico, associados à formação médica voltada
seus funcionários e as empresas de convênios ou as primordialmente para o técnico-científico, à má
cooperativas. No passado, esses satélites do médico distribuição do profissional pelo território nacional,
eram somente os pacientes e os funcionários. Porém ao excesso de faculdades de Medicina e à falên-
a evolução social da Medicina em nosso país foi cia do sistema público de saúde, o que se vislum-
atropelada por uma agressão, num processo bra é tão somente a desigualdade de oportuni-
antinatural de evolução, sofrendo um grande dades, fazendo com que se presencie um relacio-
retrocesso causado por vários fatores (políticos e namento caótico no que diz respeito ao vínculo
administrativos), tendo como resultado um grande existente entre as empresas intermediadoras e os

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 135


Defesa Profissional
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médicos. Isso, claro, como fruto de uma ausência À vista do exposto, que constata o estado atual do
de conscientização, de mobilização e de organiza- exercício da Medicina, encontra-se a justificativa e a
ção da categoria para tentar o equacionamento do explicação para os resultados da pesquisa do Perfil
problema. dos Médicos, quando mostra que 49% dos médicos
vêem o trabalho como atividade liberal, 79% afirmam
A pesquisa do Perfil do Médico (Fiocruz / CFM -
ser a profissão uma grande fonte geradora de
1995) vem mostrar que a Pediatria é a especialidade
desgaste e 41% têm uma visão pessimista sobre o
que reúne o maior número de médicos no país, com
futuro da profissão (17% vêem esse futuro com
13,5% da categoria e, desse universo, a pesquisa
incertezas).
mostra que 79 % mantêm convênios em sua atividade
profissional. Esses médicos têm sua inserção no
mercado de trabalho pelos vários segmentos, quais QUAL A SAÍDA ?
sejam as Cooperativas, as seguradoras, as empresas
Quais os novos rumos do exercício da Medicina e,
de medicina de grupo e as empresas de auto gestão.
especificamente, do exercício da Pediatria? Com
Mas, diante de uma primeira análise, cabe a primeira
certeza a saída não será encontrada num passe de
pergunta: “Há vantagens nessa situação? “ Como
mágica ou num a bola de cristal.
possíveis respostas podemos auferir: facilitação no
início das atividades de consultório, fonte de clien- Diante dessa situação, a saída significa ter,
tes, divulgação do nome do profissional e reserva obrigatoriamente, coragem e determinação para
de mercado. concretizar um trabalho de mobilização e
conscientização para se criar estruturas que possam
No contraponto vêm as possíveis desvantagens e,
reverter o vínculo de dependência que hoje existe
dentre várias, destacam-se: clientelismo exercido pelas
entre o médico e as empresas intermediadoras. Mister
empresas intermediadoras, tempo excessivo para
se faz a existência de um bom assessoramento jurídico
recebimento dos honorários, glosas sem justificativa,
para que no relacionamento com essas empresas
honorários defasados e demanda reprimida pelo
não só os deveres bilaterais, mas também os direitos
poder do credenciamento.
existam.
Logo, há que se considerar a influência dos convênios
Na balança que hoje se apresenta para o exercício
no mercado de trabalho e nos honorários profissio-
da Medicina há que se considerar que o equilíbrio
nais. A regulação do mercado de trabalho faz-se
tem que chegar sem que se comprometa a ética e
pela observância aos seguintes corolários:
a qualidade. Há que se pesar a prática do Managed
1 - Necessidades e interesses do profissional; Care em confronto com a prática das Cooperativas
2 - Necessidades e expectativas do cliente; e das Centrais de Convênios.
3 - Necessidades e expectativas da empresa. Dentro de um processo de valorização do trabalho
há que se considerar a criação da Unimed como
Os convênios influenciam o mercado de trabalho à
medida que promovem: modelo de cooperativa de trabalho medico. No rastro
desse modelo surgiram as cooperativas de
1 - Regulação do mercado pela manipulação do especialidades. Mais recentemente surgiram as
credenciamento e descredenciamento; centrais de convênios. As duas formas organização
2 - Reserva de mercado pelo direcionamento de do trabalho visam, entre vários outros, a construção
clientes (Managed Care); de uma rejeição ao estado atual de exploração do
3 - Ameaça à liberalidade do médico pela indução trabalho médico.
dos clientes aos credenciados. Antes de tecer comentários sobre essas variantes de
Também influenciam os honorários à medida que: organização de trabalho, cabem algumas considera-
ções sobre a mais recente ameaça à autonomia e
1 - Causam desvalorização por não cumprimento de
à liberalidade da Medicina, que é o Managed
tabelas atualizadas;
Care, já citado anteriormente nesse artigo. O prin-
2 - Praticam as tabelas como referencial máximo e cípio fundamental desse sistema é maximizar o
não mínimo; lucro, minimizando a assistência, tendo como estra-
3 - Praticam atrasos e glosas sem justificativa técnica. tégia principal o pagamento “per capita“. Sobre o

136 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Defesa Profissional
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funcionamento, há que se esclarecer alguns concei- ao receber seus honorários calculados “per capita”
tos, quais sejam: terá, a cada despesa adicional, seja pela
1 - Managed Care = Cuidado Gerenciado: Conjunto necessidade de outro médico ou de exames
de estratégias destinadas a maximizar os lucros das complementares, uma diminuição de seu rendimento.
empresas prestadoras de assistência médica. Baseado Cria-se assim um confronto de origem comercial,
no pagamento “per capita“. Transforma o médico de fazendo com que esse sistema se caracterize por
profissional de saúde em administrador de lucros. uma incoerência, já que o médico porteiro ganha
mais pelo não atendimento ou pelo mau
2 - Capitation = Pagamento per capita: Pagamento atendimento.
pelos cuidados de saúde feito através de preço fixo
mensal para cada paciente cadastrado junto a um Claro fica que esse sistema causa interferências na
determinado médico (Gatekeeper). Nenhum outro ética médica, quais sejam:
pagamento é admitido, em que pesem os cuidados 1 - Na liberdade do paciente escolher seu médico
necessários ao paciente. e de aceitar o tratamento proposto (art. 56);
3 - Gatekeeper = Médico porteiro Quem tem o 2 - Na relação médico paciente quando o médico
poder de restringir a passagem através de um portão deixar, em prol do lucro, de oferecer aquilo que de
de acesso. Quanto maior a restrição ao acesso do melhor existir para seu paciente (art. 5-8-57);
paciente aos ser viços de diagnóstico ou
3 - No relacionamento entre médicos, confrontando
especializados, maior o lucro do médico. “Médico
o “generalista” com o “especialista” ou induzindo a
de Família?“
acordos que aumentem a lucratividade daquele em
4 - H M O - Health Mantenance Organization = prol da qualidade do atendimento (art. 9-19);
Organização mantenedora de saúde, que é o veículo
4 - Quando o médico recebe “per capita”,
para a implantação do sistema de Managed Care.
antecipadamente e por serviço que não realizou
São consideradas empresas financeiras de assistência
(art.87);
à saúde.
5 - Quando o médico porteiro, em prol do lucro,
5 - P H O - Physician Hospital Organization =
atuar fora de sua área de conhecimento, podendo
Organização médico - hospitalar que controla, do
errar por imperícia ou imprudência e comprometer a
ponto de vista médico - financeiro, uma determinada
saúde do paciente (art.29).
área ou região. São os patrões dos médicos porteiros
da região, com riscos à autonomia econômica dos E qual o contraponto, qual a saída, qual o mote
médicos que estiverem fora do esquema. “Sistema para a recuperação do espaço perdido e para a
feudal “. recuperação das características da profissão?
Ao longo dos tempos, situações foram criadas, Com certeza é a concretização das Cooperativas
intencionalmente ou não (sempre haverá a dúvida) de Especialidades e das Centrais de Convênios,
que hoje contribuem para a instalação do Managed que não se opõem mas, ao contrário, podem se
Care. São elas: somar pela comunhão de idéias e pelas coincidências
1 - Excesso de faculdades de medicina = excesso de fatores marcantes.
de médicos no mercado;
Tanto um como o outro têm objetivos fundamentais,
2 - Diminuição das vagas de Residência Médica; que podem ser relacionados como:
3 - Necessidade de sobrevivência do médico recém 1 - Preservar o caráter liberal da profissão e valorizar
formado; o trabalho do médico;
4 - Grade curricular defasada no tempo. 2 - Tornar possível o livre acesso e livre escolha de
Por suas características o Managed Care leva a médico pelo paciente, já que ambos os sistemas
um confronto entre o médico porteiro, generalista, visam aglutinar todos os médicos de uma ou várias
médico de família (ou outra denominação que se especialidades;
queira dar) e o especialista (tanto de área clínica, 3 - Habilitação universal do médico = direito de
cirúrgica ou SADT). Do universo de pacientes sob atender a qualquer paciente, preservando sua auto
a cobertura de determinado médico porteiro, este determinação de trabalho e honorário;

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 137


Defesa Profissional
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4 - Democratizar o acesso ao mercado de trabalho A grande expectativa é que, tanto com as Centrais
na substituição do contrato individual pelo contrato de Convênios como com as Cooperativas de
coletivo na relação médico-empresa; Especialidades, haja um fim do apadrinhamento no
5 - A Central de Convênios abrigará as Cooperativas credenciamento, efetivando a universalização das
de Especialidades e aqueles médicos não filiados a oportunidades, com reflexos positivos na regulação
nenhuma cooperativa. do mercado de trabalho e dos honorários.

Managed Care
EDUARDO DA SILVA VAZ

No final da década dos 80, os Estados Unidos influencia direta do managed care. Por outro lado o
embarcaram numa grande experiência com o seu custo com saúde nos Estados Unidos vem aumentado
sistema de saúde, mal planejada e impulsionada alem da inflação americana que é de 3% ao ano.
pelo mercado. A paternidade deste sistema deve-se Os prêmios das seguradoras no ano passado
aos empresários, que ficaram cansados de pagar aumentaram cerca de 6%, e espera-se um aumento
custos cada vez mais elevados para o acesso à de 9% para este ano. O aumento dos prêmios da
saúde de seus empregados. Ela postulava que se os Kaiser permanente chegará a 11,7%.
médicos fossem encurralados e obrigados a aceitar A face cruel é que os excluídos americanos, isto é,
os planos do Managed Care ( cuidado gerenciado) os sem condições de terem planos de saúde
e HMOs, o custo da assistência médica seria aumentaram de 31 milhões em 1987 para 43
controlado e o crescimento alarmante no número milhões em 1998. Enquanto na última década a
das famílias sem seguro seria interrompido, tudo isso população americana aumentou em 9% o número
com a mão forte do governo dando o seu aval. de crianças excluídas de planos de saúde aumentou
Atualmente 92% dos médicos americanos trabalham em 25%, atualmente são 10,5 milhões de crianças
sob alguma forma de Managed care, em razão sem assistência médica nos Estados Unidos. Outro
disto a Associação Médica Americana na sua última dado para análise são os salários auferidos pelos
assembléia no mês de Junho em Chicago, com a executivos deste sistema famigerado. USA Family uma
participação 474 delegados, sugeriu que os médicos entidade de Washigton de defesa do consumidor
americanos com consultórios se sindicalizassem. publicou no ano passado que em 1996 os executivos
chefes de 25 maiores HMOs receberam mais de 4
Atualmente a lei norte americana proíbe o médico milhões de dólares cada. Outro dado estarrecedor
de consultório ser sindicalizado. A sindicalização é o comprometimento dos governos latino americanos
seria a única forma dos médicos americanos com o FMI e o Banco Mundial. Estes governos se
defenderem seus direitos contra as empresas de comprometem cortar custos na saúde publica e
managed care. Alguns médicos são obrigados a implementar as ações das empresas de Managed
atender pacientes a cada 7 minutos, 8 pacientes em Care na América Latina, afim de que possam se
uma hora. Aqueles que se enquadram no sistema beneficiar de recursos destes organismos
recebem benefícios extras, os que se recusam são internacionais (publicado no New England em Abril
descredenciados do sistema. de 1999).
Pesquisa recente da Associação médica Americana A regulamentação dos planos de saúde com aval
(AMA) mostra que o rendimento médio dos do governo e congresso brasileiro permitiu que estas
profissionais diminuiu nos últimos quatro anos por empresas multinacionais que operam planos de saúde

138 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Defesa Profissional
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(managed care) se instalassem no Brasil. Entre estas se comprometem junto as empresas a restringir o
podemos citar a Aetna (associada a Sul-America) número de exames solicitados, isto é perdem a
que com o Banco do Brasil fundaram a Brasil Saúde, autonomia profissional. Se responsabilizam pelo
empresa que fez contrato com o governo da Bahia atendimento global do paciente, dificultando a ida
e já esta forçando valores de consulta abaixo de 14 do paciente ao especialista.
reais. Prudential associada a Bradesco, que em varias Este sistema como foi descrito inicialmente surgiu dos
regiões do Brasil já conta com rede referenciada, Estado Unidos, com aval do governo, achando que
diferente da credenciada, em que os médico se a responsabilidade pelos aumentos do custo na saúde
comprometem a atender dando descontos na consulta. deviam-se aos médicos. A história americana mostrou
Em Joinville, Santa Catarina, o Bradesco implantou que a finalidade destas empresas e dos empresários
o Managed care clássico descredenciando vários que as administram é o lucro, tem eles compromissos
consultórios e ficando com uma pequena rede de com seus acionistas. Isto serve também para o
referencia. A Cigna é outra empresa multinacional Brasil. Precisamos prestigiar o nosso Sistema Único
associada a Golden Cross. de Saúde, as nossas cooperativas médicas.
O que vem a ser o Managed care? Este sistema na Lutar pela implantação das cooperativas de
realidade é uma forma de gerenciamento de planos especialidades e Centrais de Convênios, afim de
de saúde que visam maximizar os lucros, combatendo garantir a LIBERDADE DE ESCOLHA DO MÉDICO
a livre escolha de pacientes pelos médicos, isto é, PELO PACIENTE e AUTONOMIA DO MÉDICO
referenciando poucos médicos. Estes ganham menos, FRENTE AO PACIENTE.

A SBP e a Defesa Profissional


ELIANE DE SOUZA

Certamente a Defesa Profissional é hoje um dos Hoje o principal motivo do desgaste profissional
principais desafios para a atuação da SBP. Nestes é o excesso de trabalho/multiemprego, seguindo
tempos de globalização, o exercício da medicina pela baixa remuneração, más condições de
enfrenta muitas dificuldades. trabalho, responsabilidade com a “vida”, área de
atuação/especialidade, relação médico-paciente,
A criança e o adolescente não são respeitados como
conflito/cobrança da população e perda da
cidadãos “de primeira ordem”, pois não detêm poder
autonomia.
econômico. Conseqüentemente, os profissionais que
cuidam da infância e da adolescência também não A tabela do SUS, o valor das consultas pagas pelos
são valorizados e respeitados. convênios e os salários pagos pelo Serviço Público
determinam nossa remuneração.
Somos a maior especialidade médica do país, com
24.650 pediatras. A maior atividade da categoria Diante desta situação, a SBP realizou em março
se encontra no setor público (81,3%), seguindo com deste ano, na cidade do Rio de Janeiro, o Fórum
56% no setor privado e em consultório (70,6%), sobre Defesa Profissional, com planejamento
tendo 2 a 3 atividades (60,7%) com uma renda estratégico, identificando os principais problemas,
média de US$2.163,70 (Pesquisa “Perfil dos suas linhas e a atuação que orientarão a ação da
Médicos no Brasil”, Fiocruz/CFM, 1995). Diretoria.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 139


Defesa Profissional
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Grupo: O Pediatra e Outras Formas de Intermediação do Trabalho

PROBLEMAS LINHAS DE ATUAÇÃO


1. Relação individual com 1. Criar uma campanha nacional de conscientização dos pediatras:
as empresas. – contra o Managed Care;
2. Falta de participação – participação profissional na SBP;
dos pediatras na elaboração – descredenciamento universal e ter apenas relação com o departamento
das tabelas. de convênios e/ou cooperativas.
Criar fóruns regionais com as entidades representativas para definir a
intermediação do trabalho pediátrico.
2. Criar protocolos pediátricos.
SBP solicitar criação de código de especialidade na LPM.

Grupo: Os Pediatras e a Relação com o Estado

PROBLEMAS LINHAS DE ATUAÇÃO


1. Falta de condições mínimas 1. Formação de GT da SBP para avaliar os parâmetros conhecidos
de trabalho no setor público. e relacionados à prática da pediatria.
2. Remuneração inadequada no Formulação de normatização própria da SBP, que inclua:
setor público: – nº de atendimentos / pediatra;
– salários baixos – suporte técnico-estrutural indispensável.
– tabela inadequada: Articulações com os CRMs para estimular criação de Câmaras
remuneração; tempo Técnicas de Pediatria.
de permanência. 2. Atuação da SBP junto com entidades nacionais através da Assessoria
3. Falta de critérios para Parlamentar da SBP junto ao Congresso Nacional e Executivo.
a formação do número Para reapresentação e aprovação do projeto do piso salarial do médico.
de pediatras. Recomendar às entidades médicas que elaborem projeto de PCCS
4. Falta de política da SBP para encaminhamento para as instituições públicas.
em defesa do pediatra junto Avaliação das novas propostas de tabelas do setor público
à gestão pública. (TUNEP, CONASSEM) e posicionamento da SBP.
Elaboração de proposta de tabela alternativa com as especificidades
da pediatria.
Criação de Assessoria Técnica da SBP sobre tabelas de procedimentos
e honorários.
3. Remeter o problema e linhas de atuação para o GT Ensino e Residência.
Perfil diagnóstico por Estado:
– nº de pediatras existentes;
– nº de pediatras necessários.
Perfil diagnóstico por Estado:
– nº de residências médicas;
– vagas por residência médica;
– nº de estágios em pediatria.
Regulamentação com maior rigor dos estágios fornecidos para pediatras.
Extensão do selo de qualidade para os estágios de pediatria. Proposta polêmica.
4. Estimular a atuação das filiadas junto aos órgãos de defesa da criança
e do adolescente e aos conselhos gestores, do CNS, na defesa do
exercício profissional.
Posicionamento da SBP contra as falsas cooperativas no setor público
(buscas de apoio nas outras entidades).

140 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Defesa Profissional
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Grupo: O Pediatra e o Cliente

PROBLEMAS LINHAS DE ATUAÇÃO

1. Muitos médicos exercem a 1. (Facilitação.) Incentivo às federadas, pela SBP, para a realização
Pediatria sem formação do TEP (custos reduzidos, conteúdo mais prático...).
adequada. – Incentivar cursos de reciclagem médica e enfermagem –
– Ausência de vínculo entre “melhor treinamento”.
o médico e o paciente e – Influenciar o Governo (as três esferas) a exigir a titulação
sua família. para os concursos públicos.
– A comunicação entre o – Contemplar os aspectos da humanização no atendimento pediátrico.
médico e o paciente é – Reivindicar a presença da SBP nas discussões nacionais (MEC)
obstruída pelas condições sobre o currículo da disciplina Pediatria nas escolas.
de trabalho. – Divulgação do manual (de MG) de Prevenção do Erro Médico.
2. Tempo destinado às consultas – Propor aos programas de residência a realização do TEP ao final desta.
é muito pequeno. 2. Campanha nacional pela SBP para aumentar o tempo da
3. Deficiências no suporte consulta pública por paciente.
propedêutico e terapêutico 3. Atuação da SBP nas discussões nacionais sobre o atendimento à criança.
nos serviços públicos. 4. Atuação do Dep. De Defesa Profissional das regiões junto ao
4. Despreparo do médico ao Ministério Público e à Imprensa.
para lidar com a imprensa. – Estimular a formação da Comissão Estadual do Médico em todos
– A imprensa busca denúncia os Estados.
sensacionalista a respeito do – Posicionamento público da SBP em defesa do colega INJUSTAMENTE
erro médico. denunciado.
– Atuar (ocupar) espaço nos meios de comunicação, agindo de maneira
preventiva.

Grupo: Os Pediatras e o Associativismo

PROBLEMAS LINHAS DE ATUAÇÃO


1. Pletora de médicos no mercado, Reconhece a formação de COOPEDs e/ou Centrais de Convênio como
com baixa qualificação. caminhos favoráveis para promover o associativismo entre os pediatras e se
2. Desinformação dos médicos propõe a buscar uma atuação conjunta com as mesmas.
sobre associativismo. A SBP recomenda às filiadas o apoio à formação de cooperativas de
3. O cooperativismo tem um limite de pediatras, constituídas somente por sócios da SBP.
absorção dos novos pediatras Proposta sobre manifestação explícita em relação à UNIMED será remetida
que entram no MERCADO. aos foros deliberativos da SBP.
4. Individualismo. A SBP deve estimular a formação de Câmaras Técnicas de Pediatria nas
5. Autofagia: liderança – colegas. UNIMEDs.
6. UNIMED não considera o Descentralização das filiadas estaduais / campanha de valorização do TEP e
trabalho do pediatra como filiações.
atendimento pediátrico. SBP deve fazer negociação com Federação de UNIMEDs para indicar a
7. Algumas UNIMEDs comportam-se aprovação de protocolo pelas singulares.
como medicina de grupo ou O protocolo de atendimento elaborado pelo Dep. Científico de Defesa
seguradoras na valorização Profissional da SBP deverá nortear as negociações das filiadas e da SBP com
do trabalho. as singulares da UNIMED, devendo ser negociado nos próximos 60 dias.
8. Ausência da SBP (Política Organizar Dep. De Defesa Profissional em todas as filiadas.
de implantação das COOPEDs). Cabe ao Dep. Científico de Defesa Profissional da SBP estabelecer os
9. Pode haver um enfraquecimento critérios para o apoio logístico à criação e à atuação efetiva das COOPEDs,
da SBP diante do crescimento que representarão a ligação da SBP com as Centrais de Convênios dos
econômico da COOPED. Estados.
10. Falta de interação entre as
COOPEDs.
11. Centrais de convênio: dificuldade
de implantação em grandes cidades
onde já há estruturação dos serviços.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 141


Defesa Profissional
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142 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
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Asma Aguda na Infância


MÁRIO ROBERTO HIRSCHHEIMER

I – INTRODUÇÃO II – ETIOLOGIA
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias A resposta inflamatória na asma é orquestrada por
aéreas, de caráter obstrutivo, com evolução recurrente linfócitos T auxiliadores 2-símile (Th2-like cells) que
e reversível, conseqüente à hipereatividade a uma secretam citocinas que ativam linfócitos B, para a
variedade de estímulos, com espasmo da musculatura produção de IgE, e mastócitos, macrófagos e
lisa brônquica, edema de mucosa e hipersecreção eosinófilos, que liberar mediadores inflamatórios como
de muco, afetando difusamente ambos os pulmões. histamina, leucotrienos, prostaglandinas e bradicininas.
A crise de asma é um episódio agudo de Estes promovem broncoconstrição, secreção de muco,
broncoespasmo com hipoxemia, que se manifesta exsudação de plasma e hiperresponsividade da via
por tosse (predominantemente noturna e matutina), aérea. Os neuropeptídios podem amplificar esta
opressão torácica, sibilância, dispnéia e, às vezes, inflamação (asma neurogênica).
fadiga respiratória e alteração do nível de O excesso de IgE antígeno-específica para alergenos
consciência. inaláveis fica ligado à membrana de mastócitos e
O estado de mal asmático é uma crise de asma que basófilos do trato respiratório. Uma nova exposição
não responde ao esquema terapêutico inicial com ao antígeno resulta na sua interação com esta IgE e
oxigênio, broncodilatadores e corticosteróides que determina a liberação de mediadores inflamatórios
tende a evoluir para insuficiência respiratória grave. por estas células, que causam broncoconstrição em
No atendimento ao paciente asmático é importante três fases.
reconhecer as situações que contribuem para esta
A primeira fase, conseqüente à liberação de histamina,
má evolução:
inicia-se até 15 minutos após a exposição ao alérgeno
• crianças menores de 3 anos; e reverte espontaneamente ou com o tratamento inicial.
• pouca aderência a tratamentos propostos O uso prévio de cromoglicato dissódico e de
anteriormente; antagonistas da histamina pode inibir esta fase.
• necessidade do uso de broncodilatadores de ação
A segunda fase, conseqüente à liberação de
rápida maior que 2 vezes por semana;
mediadores inflamatórios broncoconstritores, inicia-
• hipóxia grave, alteração do nível de consciência se 3 a 8 horas após a exposição ao alérgeno e
ou necessidade de ventilação pulmonar mecânica se caracteriza por broncoconstrição intensa e
em episódio prévio; aumento do edema submucoso. O uso prévio de
• início súbito de crise grave; corticosteróides pode inibir esta fase.
• início súbito de crise associada a exposição a
A terceira fase é caracterizada por broncoconstrição
alergeno;
severa, prolongada e resistente à terapêutica. A
• início tardio do tratamento efetivo; liberação de fatores quimiotáticos causa mobilização
• abandono ou redução da corticoterapia no decorrer de células inflamatórias para a submucosa e para a
do mês prévio ao episódio atual; luz das vias aéreas. Estas liberam mediadores
• alterações da dinâmica familiar com história de citotóxicos que causam descamação irregular da
reações emocionais anormais. mucosa, hiperplasia de glândulas mucosas e células

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 143


Emergências
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caliciformes, rolhas de muco no lúmem das vias respiratório e do consumo de oxigênio progride
aéreas, reduzem a produção de fatores relaxantes acidose metabólica pela com dificuldade de manter
derivados do epitélio e aumentam a interação das a hiperventilação. Com a fadiga e/ou progressão do
células inflamatórias com os alérgenos inalados. Nos quadro, começa a haver hipercarbia e piora da
pacientes com asma prolongada ocorre remodelação hipóxia que resultam em acidose mista, que contribui
da parede das vias aéreas por hipertrofia e para a depressão cardiocirculatória e para o óbito.
hiperplasia da musculatura da parede brônquica,
neoformação vascular e deposição de colágeno sob
a membrana basal subepitelial, causando obstrução
IV – QUADRO CLÍNICO
irreversível. O diagnóstico asma deve ser considerado quando
Outros fatores etiológicos que podem desencadear ocorre tosse ou sibilância ou aperto no peito após
a crise asmática são: infecções do trato respiratório exposição a alergenos inalados ou poluentes, ou
inferior, algumas drogas (como os antiinflamatórios quadro sugestivo de resfriado comum que cursa com
não hormonais), aditivos alimentares, exercícios físicos, aumento da secreção pulmonar ou que tem duração
inalação de ar frio ou de irritantes químicos, fatores maior que 10 dias. As infecções virais são
endócrinos e estresse psicológico. desencadeantes comuns de asma em crianças
pequenas. Tosse recorrente, predominantemente
O reflexo broncoconstritor colinérgico deve-se ao noturna, também pode ser manifestação de asma. A
aumento GMP cíclico (GMPc) e a broncodilatação crise pode ser desencadeada por exercício.
mediada por receptores β implica no aumento do
AMP cíclico (AMPc), pelo estímulo à sua formação A anamnese deve procurar a ocorrência e as
pelas substâncias β2-adrenérgicas, e pelo bloqueio características de episódios graves prévios, a
de sua destruição por inibidores da fosfodiesterase. freqüência das crises, a duração da crise atual, a
Nos pacientes asmáticos pode ocorrer resposta medicação em uso (doses e horários) e falhas atuais
colinérgica excessiva e/ou resposta β2 adrenérgica ou pregressas das medicações habituais.
reduzida. A tabela 1 apresenta os principais sinais a serem
valorizados no exame físico.
Para estabelecer o diagnóstico é necessário que o
III – FISIOPATOLOGIA quadro clínico seja pelo menos parcialmente reversível
A alteração fundamental é a obstrução do fluxo aéreo com o uso de β2-adrenérgicos.
que resulta em aumento do volume residual e A medida do pico de fluxo expiratório (PFE), medido
hiperinsuflação pulmonar, determinando aumento do pelo “peak flow meter” serve para quantificar a
espaço morto (relação ventilação/perfusão V/Q alta). gravidade da crise e acompanhar sua evolução em
Há diminuição da complacência pulmonar e crianças maiores de 6 anos de idade em condições
conseqüente aumento do trabalho respiratório. O clínicas para colaborar. O PFE normal para a altura
aprisionamento de ar aumenta a pressão intra-alveolar, pode ser calculado aproximadamente usando a
que diminui o fluxo sangüíneo nos capilares alveolares fórmula:
(relação V/Q alta). Em outras áreas do pulmão a
FEM em ml/min = 150 + 5,3 x (Altura em cm - 110)
obstrução das vias aéreas causa hipoinsuflação e
atelectasias (relação V/Q baixa = “shunt”
Quando a medida do PFE não é aplicável, o escore
intrapulmonar).
clínico para asma de Wood e Downes pode ajudar
Os distúrbios da relação V/Q resultam em hipoxemia a quantificar a gravidade e avaliar a evolução da
e hipercarbia. A acidose aumenta ainda mais a crise. (Tabela 2)
resistência vascular pulmonar, com maior queda da
O diagnóstico diferencial inclui doenças que requerem
relação V/Q e piora da condição hemodinâmica.
abordagem diagnóstica e terapêutica específica,
No início do quadro ocorre só hipoxemia até o limite como insuficiência cardíaca, massas mediastinais,
de tolerância do paciente. A tentativa de compensá- displasia broncopulmonar, mal formações
la através da hiperventilação ocasiona hipocapnia traqueobrônquicas, refluxo gastroesofágico,
com alcalose respiratória. O aumento do trabalho incoordenação da deglutição, imunodeficiências,

144 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Tabela 1 - Classificação da intensidade das crises de asma

Parâmetro Leve Moderada Grave

Uso de músculos Leve ou ausente Subcostal e de Intercostal e batimento asas


acessórios esternocleidomastoideo nasais, respiração paradoxal

Dispnéia Ao deambular Ao falar Em repouso


Fala/Choro Frases completas Frase ou choro curtos Só palavras ou gemido
Alimentação Normal Dificuldade para comer. Não consegue comer
Posição Fica deitado Prefere sentar-se Fica só sentado

Posição preferencial Indiferente Prefere sentar Senta-se ereto

Nível de consciência Normal Normal ou agitado Agitado ou hipoativo

Ausculta Sibilos no fim Sibilos em toda Sibilos ex e inspiratórios


da expiração expiração

FC (em rel. ao normal) normal 100 a 120% > 120%

FR Normal até + 1 DP de 1 a 2 DP > 2 DP

Pulso paradoxal (mmHg) < 10 de 10 a 20 20 a 40

Sat O2 > 95% 91 a 95 % < 91%

Pico de fluxo expiratório > 80% 50 a 80% < 50%

PO2 sob FiO2 21% (mmHg) Normal > 60 mmHg < 60 mmHg


PCO2 (mmHg) Normal < 42 > 42 ou 5/hora

Tabela 2 - Escore clínico para asma de Wood e Downes

0 1 2

Uso de músculos acessórios Nenhum Moderado Máximo

Cianose Nenhuma Ar ambiente FiO2 a 40%


(PaO2 > 70 mmHg) (PaO2 < 70 mmHg) (PaO2 < 70 mmHg)

Ruídos Inspiratórios Normais Variados Diminuídos ou ausentes

Sibilância expiratória Mínima Moderada Intensa

Função cerebral Normal Deprimido ou agitado Coma

deficiência de α1-antitripsina, raquitismo, fibrose ocorrência de desidratação por vômitos, febre, recusa
cística, corpo estranho, infecções respiratórias e alimentar e taquipnéia requerendo fluidoterapia por
síndrome de Löffler. via IV.
Para a reversão do broncoespasmo, inicialmente
utiliza-se um agonista β2 específico de efeito rápido,
V – TRATAMENTO
preferencialmente por via inalatória. Pode-se fazer
Na abordagem inicial, oxigênio deve ser oferecido até 3 inalações em uma hora (uma a cada 20
para manter a SatO2 acima de 90%, sendo rara a minutos), se necessário, avaliando a resposta ao

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 145


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

término de cada uma. Em crianças que não toleram • Terbutalina: 0,1 a 0,2 mg/Kg/dose, até o máximo
a inalação, pode-se usar a via subcutânea. de 4 mg/dose. Na apresentação em gotas a 1%,
usa-se uma gota/3 Kg/dose. Por via SC há a
Os agonistas β 2 estimulam o relaxamento da
apresentação injetável a 0,5% - 0,01 a 0,02 ml/
musculatura lisa da via aérea e a depuração
Kg/dose, até o máximo de 0,8 ml/dose.
mucociliar e inibem a secreção de mediadores
inflamatórios. Seus principais efeitos colaterais são: O uso de corticosteróides no início do tratamento
tremores; hipopotassemia; aumento da pressão deve ser considerada nas seguintes situações:
sistólica; diminuição da pressão diastólica; taquicardia • crise tendendo a moderada ou grave;
com palpitações; aumento no desbalanceo da relação • 2º atendimento pela mesma crise;
V/Q com conseqüente queda da PaO2.
• 3ª crise leve no último mês;
O agonista β2 usado por via inalatória, diluído em • internação por crise asmática moderada no último
2 a 4 ml de soro fisiológico, com um fluxo de mês;
oxigênio de 6 L/min, induz ao máximo a estimulação • mais de 3 internações por crise asmática moderada
β2 com um mínimo de efeitos colaterais. O uso de no último ano;
oxigênio minimiza as conseqüências do desbalanceo
• internação por crise asmática grave no último ano;
da relação V/Q. Os mais utilizados são:
• Fenoterol: 0,05 a 0,1 mg/Kg/dose, até o máximo Usa-se prednisona ou prednisolona, por VO, ou metil-
de 2,5 mg/dose. Na apresentação em gotas a prednisolona, por via IM, (início de ação = 2 a 6
0,5%, usa-se uma gota/3Kg/dose, até o máximo horas, tanto IM como VO) na dose inicial de 2 mg/
de 10 gotas. Kg (máximo = 125 mg), seguida de 1 mg/Kg/dose
(máximo = 60 mg) a cada 6 horas, até haver melhora.
• Salbutamol: 0,1 a 0,2 mg/Kg/dose, até o máximo
de 5 mg/dose. Na apresentação em gotas a 0,5%, Os corticosteróides agem em múltiplas etapas da
usa-se uma gota/2Kg/dose, até o máximo de 20 cascata inflamatória da via aérea, suprimindo-a e
gotas. restaurando sua função.

Classificação da resposta ao uso de β2 agonista de efeito rápido

Parâmetro Completa Incompleta Ruim

Uso de músculos acessórios Ausente Presente Intensa

Sat O2 > 95% 91 a 95 % < 91%

FR e FC Normais Aumentadas Muito aumentada

Dispnéia Ausente Presente Intensa

Ausculta Normal Sibilos presentes Sibilância intensa

PFE > 80% 50 a 80% < 50%

Duração do efeito > 4 horas < 2 horas Sem efeito

Obtendo-se uma resposta completa que se mantém 60 mg/dia, uma vez pela manhã), deve ser
por 4 horas, continua-se com as inalações a cada mantido por mais 5 a 7 dias e, se o paciente já
4 a 6 horas por mais 5 dias ou até ficar 2 a fazia uso de corticosteróide inalatório para
3 dias sem sintomas. Se indicado na abordagem tratamento entre as crises, recomenda-se que faça
inicial, o corticosteróide por VO (Prednisolona uso do dobro da dose habitual nos próximos 5 a
ou Prednisona – 1 mg/kg/dia, no máximo 7 dias.

146 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Por ocasião da alta é importante assegurar que o 1 mcg/Kg/min, quando associa-se o β2-agonista
paciente está bem orientado quanto ao uso dos por via inalatória de 1/1 hora por 6 a 12 horas.
medicamentos e quanto à continuidade do tratamento
São indicativos da eminência de uma parada
de manutenção fora das crises de asma.
cardiorrespiratória e, portanto, indicações para
Se houver resposta incompleta ou crise moderada, intubação traqueal e ventilação pulmonar mecânica.
mantém-se as inalações com β2 agonista a cada 20 • excitação ou depressão do nível de consciência;
minutos, com reavaliações nos intervalos, e inicia-se
• choro curto, dificuldade para completar uma
o uso de corticosteróide por via oral ou IM. Após a
sentença ou deglutir em uma respiração;
introdução deste, acrescenta-se na inalação um
• confusão mental ou tontura;
anticolinérgico (brometo de ipratrópio), também a
cada 20 minutos na primeira hora e, depois, a • movimentos tóraco-abdominais paradoxais;
cada 4 a 6 horas. • bradi ou taquicardia;

A dose de brometo de ipratrópio é de 4 a 7 µg/Kg • ausência de murmúrio vesicular;


ou, para crianças até 4 anos, de 0,125 a 0,250 mg/ • pulso paradoxal > 40 mmHg ou ausente (fadiga
dose e, para crianças maiores, 0,250 a 0,500 mg/ respiratória?);
dose (solução a 0,025% – 10 gotas = 0,125 mg). • pH < 7,2; PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 42
mmHg;
Havendo resposta completa, procede-se como
descrito anteriormente. A intubação traqueal é um procedimento de risco e
pode piorar o broncoespasmo. Antes da intubação,
Persistindo a resposta incompleta, mantém-se a
deve-se fornecer uma FiO2 de 100% e oferecer
corticoterapia e o brometo de ipratrópio e passa-se
líquidos, por via IV ou IO, 10 ml/Kg, para melhorar
a utilizar nebulizações de salbutamol - 0,5 mg/Kg/
o retorno venoso que provavelmente diminuirá pela
hora, ou fenoterol - 0,3 mg/Kg/hora, de modo
aplicação da pressão positiva. A anestesia pode
intermitente (1/1 hora) ou contínuo, dependendo da
minimizar este risco, com o uso, por via IV ou IO ,de
tolerância do paciente ao uso de máscara, diluindo
bloqueio vagal com atropina - 0,01 a 0,03mg/Kg
a droga em 20 ml de SF e sob fluxo de O2 de 6
( dose mínima = 0,1mg e dose máxima = 0,4mg),
L/min. Esta solução deve ser trocada a cada 4
sedação com cetamina - 2 a 4mg/Kg - 2 a 4
horas. Nas crianças que não toleram nebulização
minutos e midazolam – 0,1 a 0,2mg/Kg em 2 a
pode-se usar a terbutalina, na dose de 0,01 ml/Kg
4 minutos (máximo = 6mg) e bloqueio neuromuscular
de 1/1 hora, por via SC.
com vecurônio - 0,08 a 0,1mg/Kg, ou atracurio -
Havendo resposta completa que se mantém por 4 a de 0,3 a 0,5mg/Kg. A succinilcolina e o tiopental
6 horas, procede-se como descrito anteriormente. são contra-indicados pois podem exacerbar o
broncoespasmo.
Nas crises graves é aconselhável continuar o
tratamento em UTI. Usa-se o β2-agonistas por via IV, Após a intubação, deve-se oferecer oxigênio (FiO2)
mantendo a corticoterapia, agora por via IV lenta, e suficiente para conseguir PaO2 > 70 mmHg e SatO2
o brometo de ipratrópio, por via inalatória. As drogas > 91%. A correção da hipoxemia reduz parcialmente
mais utilizadas são o salbutamol ou a terbutalina a hipertensão pulmonar.
(500mcg/ml) na dose de ataque de 10 mcg/Kg, IV Os objetivos da ventilação pulmonar mecânica são:
em 10 minutos, seguida de infusão de 0,2 a 0,4 promover oxigenação adequada (PO2 > 70mmHg)
mcg/Kg/min, diluída em soro fisiológico, com até que a medicação broncodilatadora e
aumentos de 0,1 mcg/Kg/min a cada 30 minutos antiinflamatória exerçam seus efeitos; aliviar a fadiga
(máximo = 4 mcg/Kg/min ou FC > 200 bpm). Seu muscular e compensar a acidose. (pH > 7,3).
uso prolongado e intensivo produz hipopotassemia,
que deve ser monitorada. A analgesia e sedação são mantidas por pelo menos
24 horas com midazolam - 0,06 a 0,12mg/Kg/
Assim que houver melhora clínica evidente que hora e fentanil - 1 a 5 mcg/Kg/hora. Eventualmente
se mantém por pelo menos 4 horas, inicia-se sua é necessário manter o bloqueio neuromuscular com
retirada de 1 mcg/Kg/min a cada 2 a 4 horas até vecurônio - 0,08 a 0,1 mg/Kg, a cada 60 minutos

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 147


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

ou, de modo contínuo, 0,05 a 0,1 mg/Kg/hora, VII – Referências Bibliográficas:


ou atracurio - 0,1mg/Kg, a cada 20 a 45 minutos
01 - CARVALHO, W.B.; OLIVEIRA, N.F.: Estado de mal
ou, de modo contínuo, 0,4 a 0,8 mg/Kg/hora. asmático. In: MATSUMOTO, T.; CARVALHO, W.B.;
HIRSCHHEIMER, M.R.: Terapia Intensiva Pediátrica –
Pode ser realizada com aparelhos ciclados a volume 2ª edição. São Paulo, Atheneu, 1997, p 301-314.
ou a tempo com pressão limitada. Inicia-se com 02 - DOBYNS, E.L.; DURMOWICZ, A.G.; HENRY, D.B.;
LOFTNESS, S.L.; STERMARK, K.R.: Critical care. In: HAY
uma freqüência respiratória de ciclagem baixa Jr., W.W.; HAYWARD, A.R.; LEVIN, M.J.; SONDHEIM,
(10 a 20 ciclos/min), volume corrente de 8 a J.M. (Ed): Current Pediatric Diagnosis and Treatment -
10 ml/Kg, aceitando-se a possibilidade de 14th Ed.. Stanford, Appleton & Lange, 1999, p 325-327.

hipercapnia e acidose respiratória moderadas 03 - FREW, A.J.: Choosing therapy for childhood astham.
N. Engl. J. Med. 337: 1, 1997.
(hipercapnia permissiva ou hipoventilação 04 - HIRSCHHEIMER, M.R.; CARVALHO, W.B.: Asma aguda
controlada). A relação inspiração:expiração deve na infância. Ped. Moderna, 31 (1): 5, 1995.
ser de 1:2 até 1:4. 05 - NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE:
Guidelines for Diagnosis and Management of Asthma. In
Uma expiração incompleta resulta em pressão Expert Panel Report 2. Bethesda, NIH Publication, 97 -
4051, July 1997.
alveolar positiva no final da expiração (auto-PEEP).
06 - NICHOLS, D.: Respiratory Failure - Asthma. In NICHOLS,
Na asma grave há distribuição regional heterogênea D.: Golden hour: the handbook of advanced pediatric
dos gases, com as unidades normais expostas a life support, 2nd ed, St Louis, Mosby, 1996: p: 63-71.
pressão de distensão e volume excessivos pode 07 - PIVA, J.P.; CANANI, S.F.; PITREZ, P.M.C.; STEIN, R.T.:
Asma aguda grave na criança. Jornal de Ped. 74 (supl.1):
ocasionar barotrauma, volutrauma e alterações S59, 1998.
hemodinâmicas. Pode-se reduzir o volume inspiratório 08 - RODRIGUES, J.C.; SILVA FILHO, L.V.R.F.S.: Crise asmática.
final diminuindo o volume corrente e aumentando o In: Protocolo de conduta da assistencia médico hospitalar
do Hospital Israelita Albert Einstein, 1999.
tempo expiratório.
09 - SHEFFER, A.L.; BARTAL, M.; BOUSQUET, J; et cols.: Global
strategy for asthma management and prevention. In NHLBI/
A utilização de tratamentos mais complexos, que WHO WORKSHOP REPORT: A Practical Guide for Public
requerem equipes especializadas no manejo de Health Officials and Health Care Professionals.: Bethesda
equipamentos sofisticados de elevado custo, como – USA & Ghent – Bélgica, Global Initiative for Asthma,
1997.
oxigenação de membrana extracorpórea, hipotermia
10 - SOLÉ, D.; NUNES, I.C.; RIZZO, M.C.V.; NASPITZ, C.K.:
e suporte de vida com remoção extracorpórea de A asma na criança: classificação e tratamento. Jornal de
CO2, deve ser considerada apenas quando não se Ped. 74 (supl.1): S48, 1998.

consegue êxito com a terapêutica convencional acima 11 - TAKETOMO, C.K.; HODDING, J.H.; KRAUS, D.M.:
Pediatric dosage handbook – 6th Ed. Hudson, Lexi-Comp
exposta. Inc, 1999, p 1079-1085.

Estado de Mal Epilético


SÉRGIO ANTÔNIO ANTONIUK

O “estado de mal epiléptico” é definido como crises fisiopatológica, anatômica e etiológica9. A definição
epilépticas tão freqüentemente repetidas ou do tempo de crise é muito discutida e ainda não
prolongadas que criam uma condição epiléptica fixa existe um consenso. Para alguns, cinco minutos de
e duradoura. Shorvon tem proposto a seguinte crise generalizada tônico-clônica já envolve falha
definição: é uma desordem cuja atividade epiléptica dos mecanismos inibitórios para controle da crise, o
persiste por trinta minutos ou mais, causando um que implica no tratamento imediato. Outros
amplo espectro de sintomas e uma variável base consideram vinte minutos como o tempo máximo de

148 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

crise relacionada a seqüelas6,10.O termo tem sido cerebelo, no tálamo e nas camadas corticais médias
aplicado a crises contínuas que durem no mínimo desenvolve-se após 60 minutos de estado de mal.
trinta minutos, mesmo quando a consciência não
Desde que os neurônios vulneráveis podem sucumbir
está comprometida. O estado de mal epiléptico é
no estado convulsivo, apesar de uma oxigenação
atualmente classificado como:
cerebral adequada e suprimento de glicose e energia,
1 - Estado de mal epiléptico convulsivo, no qual o suspeita-se que a morte celular resulte de um aumento
paciente não recupera o estado de alerta entre as excessivo nas necessidades metabólicas dos neurônios
crises tônico-clônicas repetidas. continuamente em descarga. Além disso, demonstrou-
2 - Estado de mal epiléptico não convulsivo, como se que após 20 minutos de estado convulsivo as
o estado de ausência e o estado parcial complexo, reduções na pressão parcial de oxigênio e no citocromo
no qual a apresentação é um estado prolongado de aa3 do córtex cerebral diminuem, e uma insuficiência
semi-consciência. de oxigênio regional adiciona-se à subsequente injúria
3 - Crises parciais contínuas nas quais a consciência celular. O estado convulsivo e as descargas elétricas
é preservada. neuronais devem ser interrompidas o mais rápido
possível, desde que os acontecimentos moleculares que
levam à injúria celular seletiva já estão ocorrendo durante
RISCOS ASSOCIADOS AO as primeiras duas ou três convulsões. Uma outra razão
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO6,11,12 pela qual o estado convulsivo não deve prolongar-se
O estado de mal epiléptico tônico-clônico é uma além de 60 minutos é o aparecimento de complicações
emergência neurológica e deve ser interrompido o metabólicas secundárias.
mais rapidamente possível. Não se deve permitir
Após 60 minutos de estado, a acidose lática se
que se prolongue por mais de 20-60 minutos, quando
torna proeminente e a pressão do liquor aumenta.
ocorre dano cerebral permanente ou morte. A
Há hiperglicemia inicial, seguida por hipoglicemia e
duração média do estado convulsivo em pacientes
hipertermia, sudorese excessiva, desidratação,
que vêm a falecer é de 13 horas. Os índices de
hipertensão seguida por hipotensão e choque
mortalidade atualmente vão de 2,5 a 6%;
eventual. A atividade muscular excessiva pode
anteriomente variavam de 5 a 50%.
produzir miólise e mioglobulinúria levando a nefrose.
Estudos experimentais demonstram que dano celular Podem ocorrer insuficiência cardiovascular,
permanente no hipocampo, na amígdala, no respiratória ou renal

No atendimento ao paciente com Estado de Mal Epiléptico temos quatro objetivos:

1) Manter os sinais vitais, assegurar uma boa ventilação;

2) parar as crises, se possível antes de 20 a 30 minutos, quando iniciam lesões que poderão ser irreversíveis.

3) Realizar exames complementares durante o tratamento do estado de mal*.

4) Identificar e tratar a etiologia do estado de mal**.

* Liquor ** Estado de mal - etiologia


Eletroencefalograma Grupo I - estática
Hemograma, amônia, Transaminases, – exacerbação de crises em epilépticos
Perfil metabólico completo, glicemia, ácido lático Grupo II - aguda
Coagulograma – acidente vascular
Tomografia computadorizada do crânio ou – trauma
ressonância magnética – infecção
Triagem toxicológica – encefalopatia anóxica
Pesquisa para erros inatos do metabolismo – causa metabólica
Culturas de sangue, urina e liquor

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 149


Emergências
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Manejo Terapêutico do Estado de Mal Epilético1,2,4,7,8,9,10,

TEMPO DE TRATAMENTO PROCEDIMENTO

0-10 minutos 1) Verifique a função cardiorespiratória assim que o estado de mal epiléptico é
diagnosticado. Se não há certeza do diagnóstico, observe uma crise tônico-clônica
e verifique a presença de inconsciência ao fim da crise. Insira uma cânula de guedel
e administre 02 se necessário. Instale uma via endovenosa. Colha sangue venoso para
determinação de nível de anticonvulsivantes, glicose, creatinina, eletrólitos e hemograma.
Colha sangue arterial para determinação imediata de pH, pO2, pCO2, Bic, BE.
Monitore a respiração, pressão sangüínea se possível, eletroencefalograma.
2) Inicie infusão endovenosa de glicose a 10%, 2 ml/kg, desde que o Dextrostix esteja
em 45% mg/dl ou menos.
3) Infunda Diazepam EV*, (0,4 mg/kg/dose) não mais rapidamente que 1 mg/min.,
até cessar a crise ou que um máximo de 10 mg seja aplicado. Administração Retal
(0,5 mg/kg) ** pode ser usado, repetir a dose em 10 minutos Midazolam (Dormonid
3 ml = 15 mg) na dose de 0,2 mg/kg/Im ou EV pode ser utilizado como opção
inicial ou após Diazepan2,3,5. A seguir, infusão de difenilhidantoína ***, não mais
rapidamente que 1 mg/kg/min. em um total de 15-20 mg/kg (diluir em 20 a 30 ml
de soro fisiológico e aplicar em 20 min.). Se surgir bradicardia ou hipotensão diminua
a velocidade de infusão. (*) Valium (2ml=10mg). (**) Máximo de 10 mg (***)
Hidantal (5 ml = 250 mg).

30 - 60 minutos 4) Se as convulsões persistirem, aplicar Fenobarbital não mais rapidamente que


1 mg/kg/min. (em 20 a 30 minutos) na dose de 15 a 20 mg/kg, ou Midazolan
0,2 mg/kg E.V. (dose de ataque) seguido de 1 a 18 mcg/kg/minuto ou 0,06 a
1 mg/kg/hora em bomba de infusão contínua (efeito em 1,5 a 5 minutos/vida média
de 1 a 5 horas)2,3,5.

60 a 120 minutos Neste momento temos 2 opções de tratamento:


1) Uso de outras drogas ou
2) Anestesia Geral
Nós preferencialmente realizamos anestesia geral com Thionembutal (1 a 3mg/kg/EV
em Bolo, seguido de infusão contínua com bomba de infusão na dose de 10 -
100 ucg/kg/min) e bloqueio neuromuscular com curare.

Outras Drogas

PARALDEÍDO Se houver disponível, iniciar infusão de 0,3 ml/kg, com dose intraretal a cada 2 -
4 horas, endovenoso 5 ml/kg de ataque e manutenção com 0,5 ml - 15 ml/kg/hora.

LIDOCAÍNA 3 mg/kg E.V. em SG 5% em bolo - diluição 1 a 2 mg/ml manutenção -


1 a 3 mg/kg/hora.

ÁCIDO VALPRÓICO 30 mg/kg via retal diluído em água dest. 1:1.

CARBAMAZEPINA 10 a 20 mg/kg via sonda nasogástrica.

HIDRATO DE CLORAL a 8% 0,5l/kg via SNG de 8/8 horas

150 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
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Tratamento do Estado de Mal Epilético - Criança

História DIAZEPAN Aspiração das vas


Exame 0,4 mg/kg EV Oxigenação
0,5 mg/kg/via retal Monitoração Card-Resp
ou Glicose 10% - 2ml/kg-EV
MIDAZOLAN (medir c/ Destrotix)
0,2 mg/kg/IM


Coleta de Sangue
Perfil Metabólico
10 minutos
Gicemia, Hemograma,
TGO, TGP,
Repetir Diasepan Uréia, Creatinina, etc



DIFENILHIDANTOÍNATO Fenobarbital
15-20 mg/kg/EV 10 minutos 15-20 mg/kg/EV


MIDAZOLAM
0,2mg/kg/EV
Manutenção = 1 a 18
mcg/kg/minuto
ou 0,06 a 1,0mg/kg/dia

OUTRAS DROGAS
THIONEMBUTOL

Referências Bibliográficas 06 - Scott RE, Surtees RAH, Nevirle BGR. Status Epilepticus:
pathophysiology, epidemiology and outcomes. Arch Dis
Child 79:73-77, 1998.
01 - Delgado - Escueta, A.V.; Waterlain, C.; Treiman, D.M. 07 - Shildz W.D. Estatus Epilepcticus. Ped. Clin. North Americ.
and Porter, R.J.: “Management of Epilepticus”. N. Engl. J. 36 (2) 383 - 393, 1989.
Med. 306: 1337 – 1340, 1982. 08 - Shinnar, S & Gross-Tsur, V. Convulsive Status Epilepticus in
02 - Kumar A & Blecker T.P. Intravenous midazolan for treatment Children. Epilepsia, 34 (suppl.1): 12-S 20, 1993.
of refractory Status Epilepticus Crit. Med. 20: 483 09 - Shorvns S. Status epilepticus: its clinical features and
488, 1992. treatment in adults and children. Cambridge University
Press, 1994.
03 - Lal Koul R, Ray Aithal G, Chacho a, Joshi R, Seif Elbualy
M. Continuous midazolan infusion as treatment of status 10 - Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and
epilepticus. Arch Dis Child 76: 445-448, 1997 status epilepticos. Arch Dis Child 79: 78-83, 1998
11 - Walton. N.Y. Systemic Effects of Generallized Convulsive
04 - Ramsay, R.E. Treatment of Status Epilepticus. Epilepsia, 34 Status Epilepticus. Epilepsia, 34 (suppl.1): S 54 - S 58,
(suppl.1.): 71-S 81, 1993. 1993.
05 - Rivera R, Segnini M, Baltodano A, Peruzu Midazolan in 12 - Wasterlain, C.G. et al. Pathophysiological Mechanisms of
the treatment of status epilepticus in children. Crit Care Brain Damage from Status Epilepticus Epilepsia, 34
Med 21: 991-994, 1993. (suppl.1): S 37 - S 53, 1993.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 151


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Trauma Pediátrico
ZULEIDE MUNIZ ALVES

O trauma continua sendo uma causa importante de e o tratamento é considerado crítico. Estes dois picos
morte e deficiência física na faixa etária pediátrica. de mortalidade integram as chamadas horas de
Como a criança, vítima de trauma, tem grande ouro do atendimento de urgência, quando a
potencial de recuperação, a ressuscitação deve intervenção médica é fundamental para a redução
começar o mais rápido possível, após a lesão, da morbi-mortalidade. As mortes tardias integram o
preferencialmente no local onde o trauma ocorreu. terceiro pico de morte por acidente, ocorrendo dias
e semanas após o trauma, sendo causada por
Qualquer pediatra pode, repentinamente, deparar-se
distúrbios cardiorespiratórios, metabólicos, falência
com uma vítima de múltiplos traumas. Os primeiros
de múltiplos órgãos ou infecção.
20 minutos de tratamento são essenciais para a
determinação do prognóstico da criança Existem particularidades na criança, em relação ao
politraumatizada. adulto, que tornam o trauma mais crítico. Assim, a
massa craniofacial é maior, o pescoço relativamente
No Brasil, óbitos por tipo de causas externas em
mais curto e a musculatura cervical mal desenvolvida,
crianças de 0 a 19 anos tínhamos um total de
aumentando o risco de traumatismo craniano e lesão
20.678 em 1995. Desses, 30% foram por acidentes
cervical.
com transporte, 27% por agressões e violência, 22%
por causas mal definidas. A elasticidade e flexibilidade dos tecidos
proporcionam reduzida proteção aos órgãos
As regiões do corpo mais atingidas no Politraumatismo
subjacentes e permitem a absorção de maior
são: cabeça, 59%; coluna, 2%; extremidades, 26%;
quantidade de energia sem fratura, logo, uma criança
tórace e abdômen, 12%.
é capaz de não ter fratura após um forte impacto,
Chamamos paciente pediátrico politraumatizado podendo, porém, apresentar um trauma de víscera.
aquele cujas lesões envolvem um órgão ou mais, ou O tamanho reduzido da cavidade abdominal da
um sistema ou mais, incluindo a área psíquica. criança e sua propensão a deglutir ar, com
Portanto, é sempre necessário uma equipe. A conseqüente distensão gástrica, associam-se e
condução da equipe fica a cargo do profissional comprometem a ventilação. A vítima pediátrica, por
com mais experiência em trauma. ser pequena, é fácil de ser transportada e numa
O atendimento na primeira hora é fundamental para situação de emergência, devido à rapidez no
que sejam prestadas a assistência inicial e a atendimento, ela pode ser mobilizada erroneamente,
estabilização do paciente, além de servir como fator o que causa ou agrava as lesões, ex.: fletindo o
de prognóstico. pescoço, expondo as fraturas.

Temos três picos de mortalidade, em função do tempo.


O primeiro pico são mortes imediatas que ocorrem
na 1ª hora, após o acidente. Estas mortes são
Atendimento Inicial
causadas, em 95% das vezes, por lacerações do A avaliação inicial é feita por profissionais de saúde,
cérebro, do tronco cerebral, da medula espinhal, do responsáveis pela assistência pré-hospitalar, que
coração e dos grandes vasos. mantêm a via respiratória, protegem a coluna cervical,
estabelecem o acesso endovenoso e ressuscitação
O segundo pico refere-se a mortes precoces, nas
hídrica, transportando o paciente para um serviço
primeiras quatro horas, pós trauma. São causadas
adequado.
por hemorragia intensa, resultante de lesões no sistema
respiratório, em órgãos abdominais, como fígado, A criança politraumatizada pode apresentar tanto
baço e vísceras ocas e no SNC, incluindo hematoma falência respiratória, como choque, ambos
subdural ou epidural, como pneumotórace e aumento necessitando de tratamento rápido e eficaz. A
de pressão intracraniana. As lesões desse grupo são avaliação e o suporte da função cardiopulmonar
consideradas tratáveis e o intervalo entre o acidente são aspectos fundamentais do atendimento nos

152 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

primeiros minutos. Ao mesmo tempo em que a criança com traumatismo craniano e no


avaliação cardiopulmonar está sendo feita, um reconhecimento e tratamento da hemorragia interna.
rápido exame torácico abdominal deve ser realizado,
Escores para a quantificação do trauma têm sido
a fim de detectar lesões no tórax, quando representem
pouco utilizados em pediatria. Um dos mais usados
risco de vida ou que possam interferir com o sucesso
é o Escore de Trauma Pediátrico ou Escore de Tepas.
da ressuscitação.
O escore máximo tem 12 pontos que correspondem
Os erros mais comuns na ressuscitação pediátrica ao trauma mínimo. Todo paciente com escore Tepas
do trauma são: falha na abertura e manutenção da menor do que 8 deverá ser transferido para um
via aérea, na oferta adequada de fluído para a Centro de Referência.

Escore de trauma pediátrico ou escore de Tepas

Valor + 2 + 1 – 1
Peso > 20 kg 10 a 20 kg < 10 kg
Via aérea Normal Mantida/O2 Insustentável/Intubada
PA sistólica > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50 mmHg
Nível de consciência Acordada Confusa Coma
Ferimento Ausente Mínimo Grave ou penetrante
Fratura Normal Fechada Exposta ou múltipla
Modificado de Tepas JJ.Mollit Dt. Talbert JL et al. 1987

Pressão Arterial (mmHg)

Idade Sistólica Diastólica


R.N. 70 45
1 Ano 80 60
4 Anos 85 60
6 Anos 90 60
8 Anos 95 60
10 Anos 100 65
12 Anos 110 70

A regra do ABC do trauma é uma conduta válida avaliação neurológica, E - Exposição (retirada da
e eficaz: A - Via aérea, B - Respiração, C - roupa), reavaliação - avaliação dos demais sistemas
Circulação, D - Deficiência, (incapacitação) rápida e etiologia da parada.

A - Vias Aéreas

Avaliar Tratamento
Permeabilidade da via respiratória Estabilização cervical
Nível de consciência Aplicar O2 a 100%
Traumatismo Maxilofacial Abrir a via aérea
Intubar: Glasgow < 8
Reflexo de engasgo (–)
PaO2 < 50 ou PaCO2 > 50

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 153


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Abrir - Abrir a via aérea com manobra modificada segundos, perguntando-lhes seu nome ou outros
de elevação da mandíbula, enquanto se mantém a dados. A capacidade de responder confirma a
estabilização manual linear da coluna cervical, é presença de uma via respiratória pérvia e dá idéia
difícil no paciente pediátrico com trauma. A via aérea de comprometimento neurológico. Deve-se oferecer
é estreita sendo obstruída com facilidade por materiais oxigênio mesmo com a criança consciente através
estranhos como sangue, muco e fragmentos dentários de máscara ou cateter nasal até que se assegure de
que devem ser removidos. que não é mais necessário. Se houver distensão
gástrica e comprometimento do sensório, faz-se
Em relação aos adultos a coluna cervical da criança
necessário a colocação de uma sonda gástrica para
é mais elástica e tem maior mobilidade. A vértebra
descompressão do estômago e para evitar vômito.
é menos rígida. A cabeça da criança é maior do
que a do adulto; portanto, tem maior risco de ser São as seguintes as indicações de entubação
lançada durante uma queda ou ser propelida de um endotraqueal da criança vítima de trauma:
automóvel. • Parada respiratória
O comprometimento da coluna cervical pode ser • Insuficiência respiratória (hipoventilação, hipoxema
anatômicas ou funcional. A alteração anatômica está arterial mesmo com oferta de oxigênio e ou acidose
associada à alteração óssea vertebral, enquanto a respiratória)
alteração funcional consiste de comprometimento de • Obstrução da via aérea
medula espinhal sem anormalidade radiológica. Isto
• Coma - escore de Coma Glasgow = menor ou
é devido à relativa frouxidão dos ligamentos da
igual a 8
coluna cervical ao desenvolvimento incompleto da
musculatura do pescoço. Por definição, este tipo de • Necessidade de suporte ventilatório prolongado
lesão de medula não pode ser excluído por (ex.: lesões torácicas, grave instabilidade
radiografia. Sendo assim, o comprometimento da hemodinâmica)
coluna cervical deve ser considerado como estando A intubação endotraqueal da criança vítima de trauma
presente em todas as crianças com politrauma pode ser difícil, uma vez que o pescoço precisa
especialmente naquelas que apresentam apnéia, permanecer em posição neutra. A via preferencial
exigindo que sejam tomadas precauções para evitar para intubação é a oral pois a via nasal pode levar
piora da lesão. Colocar um colar cervical de tamanho a sangramento, obstruindo a visibilidade e retardando
adequado e fixar a cabeça com blocos de espuma a intubação, além de comprometer possíveis fraturas
ou rolos de lençol e fita de contenção. A extensão de ossos da base do crânio.
da cabeça deve ser discreta. A imobilização
Um tubo endotraqueal 3 a 3,5 mm de diâmetro
adequada da coluna cervical é alcançada com a
interno é adequado para recém-nascidos a termo e
utilização de uma prancha longa .
crianças pequenas, de 4 mm de diâmetro interno
Na criança consciente podemos avaliar a no 1º ano e de 5 mm para o 2º ano. Uma fórmula
permeabilidade da via respiratória em poucos usada para crianças maiores de 2 anos é:

Idade x Calibre da Cânula Endotraqueal


(Calibre Interno)

Idade Diâmetro Interno

Prematuro 2,5 a 3,0


Recém-nascido 3,0
Recém-nascido - 6 meses 3,5
6 meses - 12 meses 3,5 a 4,0
12 meses - 2 anos 4,0 a 4,5
Acima de 2 anos Idade (anos) + 16
4

154 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

A sedação da criança com trauma em ventilação O uso do sedativo e narcóticos é contra-indicado se


mecânica deve ser feita com agente de curta duração, o paciente estiver hipotenso.
se está normovolêmica usamos o thiopental 3 a 5 Cricotireoidostomia é um procedimento de urgência
mg/kg dose eventualmente associada a um utilizado em crianças nas quais a ventilação por
bloqueador neuro muscular como a succinicolina 1 máscara e a intubação endotraqueal não foram
a 2 mg/kg/dose. No paciente hipovolêmico ou em possíveis ou em traumas faciais e faríngeos extensos.
choque sem hipertensão intracraniana usamos Com o laringoscópio de fibra ótica caiu muito a sua
ketamina 1 a 2 mg/kg/dose no lugar do Fentanol. necessidade. A traqueostomia é reservada para
Sedativos e narcóticos só devem ser utilizados por circunstâncias controladas normalmente, uma ou duas
uma equipe que esteja familiarizada com o seu uso. horas após a estabilização.

B - Respiração

Avaliar Tratamento

Freqüência respiratória Pneumotórax hipertensivo


Ritmo (respiração paradoxal) Hemotórax
Movimentos torácicos simétricos Pneumotórax aberto
Timpanismo ou macicez à percussão - Contusão/fragilidade torácica
ferimentos aberto

Vamos agora avaliar a dinâmica respiratória, tânea de realizar uma radiografia de tórace,
observando a expansibilidade torácica simétrica e punciona-se o lado suspeito com cateter agulhado
adequada bilateralmente, ou não, a freqüência números 14 ou 16 no 4º ou 5º espaço intercostal,
respiratória presença de lesões penetrantes. Auscultar na linha axilar média ou posterior, para promover
o tórace procurando presença de hemotórace ou a retirada do ar ou sangue aprisionados. Quando
pneumotórace. Verificar ausência de cianose e medir o volume retirado for grande, deve-se drenar
a saturação de hemoglobinas com oxímetro de pulso, imediatamente o tórace, no local da punção como
esperando uma saturação maior do que 90%. dreno tubular de grosso calibre. Pode também ser
Hiperventilação se houver suspeita de hipertensão puncionado no 2º espaço intercostal na linha
craniana, pois reduz a pressão. hemiclavicular. Se a ventilação está dificultada,
Se identificar um pneumotárace hipertensivo ou reavalie se há obstrução ou mau posicionamento
hemotórace, não havendo possibilidade momen- do tubo endotraqueal.

C - Circulação

Avaliar Tratamento
Reenchimento capilar retardado Sinais vitais (5 min)
Pulso periférico Oximetria e ECG
Taquicardia, pele fina e moteada Acesso vascular (2)
Alteração do sensório Ressuscitação volumétrica
Papa de hemácias - 10 ml/kg

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 155


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

O trauma na criança freqüentemente resulta em de sangue totaliza mais de 15% da volemia são
significativa perda de sangue, sendo a freqüência observados sinais de falência circulatória (taquicardia,
cardíaca, perfusão sistêmica, monitores do débito diminuição da intensidade dos pulsos periféricos,
cardíaco. Quando a criança apresenta perda de enchimento capilar lento e extremidades frias. A
sangue, a transfusão sangüínea é de extrema vasoconstricção causada pela hipovolemia pode
importância, a fim de restaurar a oferta de oxigênio manter a pressão arterial com até 25% de perda do
bem como o volume intravascular. A falência no volume sangüíneo. Os sinais de choque podem
reconhecimento e controle da hemorragia interna inicialmente ser súbitos na criança e difíceis de se
parece ser a principal causa de óbito passível de diferenciar dos sinais de dor ou medo.
prevenção em crianças com múltiplas lesões. A
Após o trauma ocorre perda para o terceiro espaço,
intervenção cirúrgica pode ser necessária para
que é proporcional à extensão do trauma e perda
controle da hemorragia. Por esta razão, uma
sangüínea. Embora não haja consenso a reposição
avaliação e estabilização da perfusão da criança
dessas perdas é feita com soluções cristalóides.
precisa ser realizada rapidamente com a participação
Utilizamos até 60 ml/kg (soro fisiológico ou Ringer
precoce do cirurgião.
lactab). A necessidade de mais volume para
Sinais de choques podem ser observados ao evoluir reposição deve ser suprida com coloides. O sangue
gradualmente após o trauma. Quando a perda aguda é preferido a partir da Classe III do choque.

Classificação do choque hemorrágico em pacientes pediátricos


vítimas de trauma baseada em sinais sistêmicos

Classe I Classe II Classe III Classe IV


Sistema Hemorragia muito Hemorragia leve Hemorragia moderada Hemorragia grave
leve (perda < 25% (perda 15% a 25% (perda 26% a 39% (perda ≥ 40%
da volemia da volemia da volemia da volemia

Cardiovascular Freq. cardíaca Taquicardia Taquicardia Taquicardia


normal ou significante intensa
discretamente elevada
Pulsos normais

Pressão arterial Pulsos periféricos Pulsos periféricos Pulsos centrais


normal podem estar diminuídos filiformes filiformes
pH normal Pressão arterial normal Hipotensão Hipotensão significante
pH normal Acidose metabólica Acidose significante

Respiratório Freqüência normal Taquipnéia Taquipnéia moderada Taquipnéia severa

Sistema nervoso Ligeiramente Irritado, confuso Irritado ou letárgico Letárgico


central ansioso Combativo Resposta à dor diminuída Coma

Pele Quente, rósea Extremidades frias, Extremidades frias, Extremidades frias,


redilhado rendilhado ou palidez palidez ou cianose
Enchimento capilar Enchimento capilar Enchimento capilar
ativo retardado prolongado

Rins Débito urinário Oligúria, densidade Oligúria, uréia Anúria


normal aumentada aumentada

Texbook of Pediatric Emergency Medicine, 2ª ed. Baltimore.

Deve-se ter um bom acesso venoso (dois periféricos), femural. A utilização de veia tronco (subclávia,
se em 90 segundos não obtivermos essa via, tentar jugular) só poderá ser realizada após exclusão de
o acesso intra-ósseo em crianças com menos de 6 lesões nessa área.
anos ou dissecção de safena nos maiores. Se O sangue deve ser administrado em bolus de
houver fracasso nesses dois métodos utilizar a veia 10 ml/kg. O aquecimento de produtos sangüíneos

156 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

auxilia no aumento da velocidade da transfusão e Deve-se lembrar a possibilidade de anemia aguda


no reaquecimento do paciente. Estes bolus devem sem sangramento aparente nos grandes hematomas
ser repetidos até que a perfusão sistêmica torne-se de retroperitonio, ou focos de fratura de bacia ou
adequada. Caso após a infusão de 20-40 ml/kg femur. Nestes locais é possível a coleta de grandes
de solução cristaloide não ocorrer melhora da volumes sangüíneos nem sempre evidentes.
perfusão, da pressão arterial e do nível de Se há choque presente em uma criança com trauma
consciência, instala-se venóclise profunda para de crânio e não houver algum sangramento externo
verificar a pressão venosa central. a ser identificado, provavelmente estará ocorrendo
Corrigida e controlada a hipotensão, deve-se um sangramento interno e a hemorragia intra-
pesquisar a sede do sangramento para controlá-lo. abdominal precisa ser descartada.
Na maioria das vezes, o local do trauma sugere o Os sinais de sangramento intra-abdominal causam
foco da hemorragia hemotórace associado a fratura dor por ruptura orgânica, incluem abdômen tenso e
de costelas, ruptura de víscera parenquimatosa distendido que não melhora com a descompressão
nas contusões abdominais, hematúria nas lesões pela sonda nasogástrica e sinais de choque. O
de rins e bexiga após contusões pélvicas e/ou sangramento intra-abdominal, se associado ao choque,
lombares ou sangramentos externos em ferimentos é uma emergência cirúrgica, com risco de vida que
lacerantes. precisa ser avaliado e tratado por pessoa qualificada.

D - Deficiência/Incapacitação

Avaliar Tratamento

Nível de consciência Comunicar neurocirurgião


Glasgow: Melhor resposta verbal Intubar e hiperventilar
Melhor resposta motora Assegurar perfusão cerebral
Abertura ocular Assegurar oxigenação cerebral

Uma rápida avaliação do estado neurológico assegurando adequada perfusão cerebral e


é a próxima prioridade. Neste exame sumário oxigenação.
verificamos as pupilas (tamanho, simetria e O valor do Glasgow tem correlação com o prognós-
resposta à luz), o estado de consciência, tico. Graus abaixo de 8 estão relacionados com
utilizando-se a escala de coma de Glasgow. mortalidade alta e graves seqüelas neurológicas. A
Estes sinais podem ser indicativos de mortalidade é zero e as seqüelas são mínimas em
intubação endotraqueal e hiper ventilação pacientes politraumatizados com Glasgow acima de 8.

E - Exposição

Avaliar Tratamento

Examinar da cabeça aos artelhos Sonda nasogástrica


Chegar temperatura Cateter vesical
Examinar embaixo de roupas Aquecimento
Examinar embaixo de imobilizações Sangue que é bioquímica
Examinar as costas RX de coluna, tórax e pelve

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 157


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

A etapa final refere-se à exposição completa do prescritas para membros da família. Apenas em
paciente para definir todos os possíveis traumas. A 3,4% desses casos a medicação tinha sido prescrita
retirada da roupa é essencial para o exame e para para a criança.
permitir o procedimento. Colocação de sonda
O segundo grupo das intoxicações pediátricas é a
gástrica é necessário no paciente pediátrico, usamos
dos jovens e adolescentes de 12 a 19 anos que
de preferência uma sonda nasogástrica, exceto nos
ingerem medicações em tentativas ou gestos de
casos de fratura de base de crânio, quando usamos
suicídio.
orogástrica. A sonda vesical em todas as crianças
com lesão pélvica e politraumatismos graves com
esmagamento. A sondagem pode ser essencial nos 1. ESTABILIZAÇÃO
casos de controle do débito urinário mantido 1 a Avaliação rápida inicial das condições clínicas para
2 ml/kg/hora. verificar se o paciente apresenta alguma manifestação
Uma vez estabilizadas as condições de risco, uma que represente risco iminente de morte.
história detalhada deve ser obtida, assim como um Rotina de atendimento do paciente intoxicado na
exame físico completo. Exames laboratoriais, Raios X, emergência e/ou na UTIP.
que antes não era de importância vital, podem ser
a) Verificação dos sinais vitais do paciente: freqüência
obtidos. Após essas medidas iniciais na sala de
cardíaca e respiratória, pressão arterial e temperatura
emergência, os pacientes mais graves são transferidos
axilar;
para a UTI ou Centro Cirúrgico onde serão tratados
e observados. b) A anamnese deve obter o maior número de
informações em relação ao agente intoxicante (nome,
volume, recipiente, horário de exposição, local, uso
INTOXICAÇÕES AGUDAS
de medicações pela família) e evolução dos sintomas,
NA INFÂNCIA deve ser realizada concomitante ao exame físico.
As intoxicações agudas na infância são responsáveis Guardar os recipientes que sejam trazidos pela
por um grande número de atendimento nos serviços família;
de emergência pediátrica, e por uma porcentagem
c) Exame físico completo: retirar roupas e objetos
significativa das internações em Unidades de Terapia
contaminados, proceder à higiene ocular e da pele
Intensiva.
quando indicada; atentar para a pele, diâmetro
As intoxicações podem envolver dois grupos de pupilar, reação pupilar à luz, orofaringe e hálito,
crianças. O primeiro grupo é constituído pelas odor, nível de consciência, padrão ventilatório e
crianças com menos de cinco anos de idade que, circulatório (realizar hemoglioteste). Para avaliar a
pela curiosidade natural ou imitação dos pais, intensidade do coma em pacientes intoxicados,
ingerem acidentalmente produtos ou medicamentos utiliza-se a escala de Matthew, visto que a escala
encontrados em casa. Desses, os produtos de coma de Glasgow só tem valor prognóstico nos
domésticos são mais freqüentes. Estudos feitos por casos de trauma neurológico (quadro 1); avaliar a
Craft na Inglaterra, no período de 1974 a 1985, necessidade de suplemento de oxigênio, e até
das mortes de crianças com menos de 5 anos, mesmo de intubação e suporte ventilatório. Também
83% estavam relacionadas com medicações nesse momento inicial de avaliação do paciente,

Quadro 1 – Escala de coma de Matthew

Grau ZERO Normal


Grau 1 Sonolento, resposta a estímulo vocal
Grau 2 Coma, resposta a estímulo doloroso
Grau 3 Coma, resposta a estímulo máximo
Grau 4 Coma, sem resposta

158 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

verificar hidratação e perfusão periférica e instalar e) Identificação do agente toxicológico através o


acesso venoso e hidratação parenteral; Screening tem suas limitações pelo custo elevado e
demora dos resultados;
d) A necessidade de exame radiológico deve ser
individualizada. Exames laboratoriais: glicemia f) Síndromes tóxicas alguns sinais e sintomas
eletrólitos, prova de função renal e hepática, podem auxiliar no diagnóstico do tipo do veneno
hemograma coagulograma e gasometria são ou grupo de drogas responsáveis pelo quadro
úteis; clínico. (quadro 2).

Quadro 2 – Síndromes tóxicas

Síndromes Manifestações clínicas Principais agentes Monitoração clínica

Colinérgica Vômitos, diarréia, cólicas, Inseticidas Acompanhamento rigoroso


mal-estar, lacrimejamento, organofosforados, da função respiratória.
sialorréia, hipersecreção carbamatos, Nível de consciência.
brônqui-ca incontinência acetilcolina, nicotina, Avaliar resposta a antídotos.
urinária, bradicardia, cogume-los.
miose (muscarínicos),
tremores musculares,
paralisia, taquicardia,
hipertensão (nicotínicos)

Anticolinérgica Mucosa e pele secas, Atropina e derivados Nível de consciência.


rubor, sede, midríase, anti-histamínicos, Diâmetro pupilar.
hipertermia, delírio, anti-depressivos Controle TA
retenção urinária, tricíclicos. Monitoração cardíaca.
aluci-nações,
insuficiência respiratória.

Simpaticomimética Excitação do SNC, Efedrina, aminofilina, Monitoração cardíaca.


taquicardia, hipertensão, fenilpropanolamina Controle de TA
convulsões. (descongestionantes
tópicos e sistêmicos),
cocaína.

Narcótica (copiácea) Depressão do SNC, Morfina, codeína, Acompanhamento rigoroso


hipoventilação, miose, heroína, propoxífeno, da função pulmonar.
hipotensão, edema. difenoxilato. Nível de consciência.
Diâmetro pupilar.
Monitoração cardíaca.
Controle da temperatura.

Barbitúrica Depressão respiratória, Fenobarbital Acompanhamento da função


coma, miose, hipoter-mia, pulmonar.
vesículas cutâneas. Nível de consciência.
Diâmetro pupilar.
Monitoração cardíaca.
Controle da temperatura.

Barbitúricos Depressão respiratória, Fenobarbital.


coma, miose, hipoter-mia,
vesículas cutâneas.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 159


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Algumas patologias devem ser consideradas no diagnóstico diferencial das intoxicações exógenas.

Quadro 3 – Diagnóstico Diferencial

Endocrinopatias Hipoglicemia
Hipotermia
Hipotireoidismo
Hipoadrenalismo
Cetoacidose diabética

Alterações metabólicas Erros inatos do metabolismo


Síndrome de Reye
Distúrbios eletrolíticos
Coma urêmico

Distúrbios neurológicos Infecção do SNC


Trauma do SNC
Processos expansivos do SNC
Distúrbios convulsivos com estado pós-ictal

Hipoxia ou isquemia —

3. DESCONTAMINAÇÃO Xarope de Ipeca:


A descontaminação gástrica, seja por emese ou O xarope é composto de vidro com 15 ml.
lavagem, deve ser realizada independentemente do
• Extrato de ipeca 7,0 ml 1,05 ml
tempo que tenha ocorrido a ingestão, a menos que
haja contra indicação específica. • Glicerina 10,0 ml 1,50 ml
• Xarope simples q.s.p. 100,0 ml 15,00 ml
a) O tóxico foi ingerido.
Tem capacidade de remover 30-40% do tóxico se
1. O tóxico ingerido está identificado e é potente.
realizado entre 1-2 horas pós ingestão; esta taxa de
Realizar esvaziamento gástrico, desde de que em
remoção pode aumentar significativamente se a emese
tempo útil (geralmente entre duas a quatro primeiras
é obtida em 30 minutos pós ingestão.
horas após a ingestão). Contudo, o lavado gástrico
pode ser eficaz muitas horas após a ingestão de
Doses do xarope de Ipeca:
medicações como os anticolinérgicos e os salicilatos
que retardam o esvaziamento gástrico, e respeitadas – Crianças de 6 meses a 1 ano:
algumas contra indicações: a) ingestão de produtos • 7,5 ml seguidos, após cinco minutos de 200-250
cáusticos, b) ingestão de derivados de petróleo, c) ml de água. Repetir a dose inicial após 20 minutos
paciente muito agitado ou apresentando convulsão, se não ocorrerem vômitos.
d) paciente com intensa depressão do sistema nervoso
central (torpor ou coma). • Dose máxima: 15 ml.

O Esvaziamento gástrico poderá ser realizado por: – Crianças de 1 a 12 anos:

a – Medidas provocadoras de vômitos: emese • 15 ml seguidos, após cinco minutos de 200-250


mecânica (estímulo do reflexo nauseoso), apomorfina ml de água. Repetir a dose inicial, após 20 minutos,
(0,06-0,1 mg/kg por via subcutânea), xarope de se não ocorrerem vômitos.
Ipeca. • Dose máxima: 30 ml.

160 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

– Adultos: 5. Fixadores
• 15-30 ml seguidos, após cinco minutos, de 200 Leite - Apesar de ser considerado um bom agente
a 250 ml de água. A dose inicial pode ser repetida antitóxico e de largo uso popular para essas
se não ocorrerem vômitos em 20 minutos. finalidades, existem algumas restrições importantes.
• Dose máxima: 60 ml.
1. O leite não é bom agente antitóxico.
• Não aplicar o carvão ativado junto ao xarope de
Ipeca, pois este perde a sua eficácia. 2. O leite pode favorecer a absorção de vários
• Se não ocorrer vômitos com o xarope de Ipeca, tóxicos, geralmente potentes, tais como os inseticidas.
indicar o lavado gástrico. 3. O leite retarda a progressão do conteúdo gástrico
• Usado como indicado, produz efeitos adversos para o duodeno e assim a sua administração pode
leves e previsíveis, como vômitos repetidos, diarréia, ser útil para uso na criança que logo a seguir será
letargia ou irritabilidade, febre e sonolência em 20%. submetida a lavagem gástrica.
O uso prolongado está associado a miopatias
4. O leite pode ser usado como demulcente na
periféricas e cardiopatias muitas vezes fatais.
ingestão de substâncias tóxicas.
b) Lavagem gástrica: demorada, copiosa e
6. Carvão Ativado
cuidadosa; utilizar sonda de maior calibre possível
introduzida de preferência por via oral; o líquido de É um pó preto vegetal tratado no sentido de aumentar
lavagem deve ser aquele que for mais facilmente seu poder de adsorção. É eficaz para todos os
disponível, usualmente água ou soro fisiológico, sendo produtos químicos, exceto cianetos, ácidos minerais,
que a água é reservada para os adultos; volumes bases fortes, ácido bórico, sulfato ferroso e lítio.
adequados para lavagem gástrica: Devido ao seu amplo espectro de capacidade de
Recém-nascido 500 ml adsorção e rapidez de ação, é considerado como
Lactente (até 2 anos) 2 a 3 litros o mais valioso agente isolado para o tratamento das
intoxicações medicamentosas. Foi demonstrado que
Pré escolar 4 a 5 litros
o carvão ativado reduz a meia vida, acelera a
Escolar 5 a 6 litros
depuração do fenobarbitol e da teofilina
Adulto 6 a 10 litros administrados E.V.
Nas fases finais, utilizar solução de carvão ativado Administração do Carvão Ativado
a 20%. Introduzir e deixar no estômago durante
algum tempo. A seguir continuar a lavagem. • Dose em crianças: 0,5 a 1 g/kg (máximo 25 g),
a cada quatro horas, por S.NG, misturado com
Eficácia da lavagem gástrica – tem um valor limitado, 100 a 200 ml de água ou solução fisiológica nas
se feita quatro horas após a ingestão de substâncias primeiras 12 horas e após, a cada seis horas por
rapidamente absorvidas. O lavado, pode, contudo, 36 a 48 horas.
ser eficaz muitas horas após a ingestão de
medicações, como os anticolinérgicos e os salicilatos c) Catárticos Salinos
que retardam o esvaziamento gástrico.
Estão rotineiramente indicados após o carvão ativado,
2. O tóxico está em contato com a pele. por propulsionarem o material ingerido ou o complexo
Realizar lavagem corporal com água corrente, com car vão-tóxico com mais rapidez pelo trato
especial atenção aos sítios de depósito como cabelos, gastrointestinal. As doses são:
unhas, umbigo, orelhas, regiões genital e axilar. Retirar Sulfato de magnésio 250 mg/kg
as vestes do paciente durante o procedimento. Não
Sulfato de sódio 250 mg/kg
misturá-las com as de outras pessoas.
3. O tóxico foi inalado ou aspirado - Remover o Citrato de Magnésio
paciente do ambiente contaminado. O socorrista deve Atualmente o sorbitol e outros agentes osmó-
se proteger contra possível exposição ao tóxico. ticos, como a lactulose (15 ml a cada seis horas)
4. O tóxico está em contato com a mucosa ocular e o manitol (50 ml a cada seis horas), associa-
– Lavagem ocular com água ou soro fisiológico dos ao carvão ativado, também têm sido recomen-
durante cerca de 15 minutos. dadas.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 161


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Contra indicações aos catástricos Salinos: MEDIDAS DIALIZADORAS


• Ileo adinâmico Diálise peritonial – é ineficiente e tem complicações.
• Diarréia grave A lentidão com que remove o tóxico limita o seu uso.
• Trauma abdominal Hemodiálise – a eficiência desse método depende
• Obstrução intestinal do peso molecular, permite a correção dos distúrbios
hidroeletróliticos. As desvantagens são que as drogas
• Insuficiência renal
fortemente ligadas às proteínas não são removidas.
• Insuficiência cardíaca
Hemoperfusão é o método mais rápido, remove as
• Etilenoglicol (fosfosada) contra indicado em crian- drogas de grande peso molecular.
ças.
Antídotos Específicos

4 – ELIMINAÇÃO Quando se conhece o tóxico e se dispõe de antídotos


específicos, estes devem e podem ser usados,
Conjunto de medidas que tem por objetivo favorecer
dependendo da gravidade do caso.
a eliminação mais rápida e intensa do tóxico
absorvido pelo organismo. Consulta ao Psiquiatra
Qualquer suspeita de simulação ou tentativa de
a) Poliuria aquosa
intoxicação intencional deve ser levado a sério, e
Administração de água por via oral ou de soluções deve ser solicitada a ajuda do especialista.
hidroeletróliticas por via intravenosa. Medida
considerada de pouca eficácia, pois não atua na Consulta ao Serviço Social
reabsorção tubular, principal mecanismo de Muitos casos de intoxicação na infância são de um
reabsorção do tóxico. certo grau de negligência ou abuso dos pais. Nesse
caso deve ser contatado o Serviço Social.
b) Diurese osmótica
Centro de Informação Toxicológica
Administração de medicamentos osmóticos,
principalmente do manitol. Dose usual de 10 a Pela grande importância que representa na profilaxia
12,5 ml/kg da solução a 20%, por via intravenosa. e no tratamento das intoxicações, é indispensável
que cada serviço de urgência e UTI mantenha um
c) Diurese medicamentosa contínuo e produtivo contato com essas entidades.
Administração de medicamentos diuréticos, As intoxicações em crianças resultam da interação
principalmente da furosemida. Dose usual 1-3 mg/ de um hospedeiro suscetível, um tóxico disponível e
kg/dia, por via oral, ou de 0,5-1 mg/kg por via um ambiente temporariamente instável. Verificamos
parenteral podendo atingir 6 mg/kg, se necessário. então, que a melhor política nesse tipos de problema,
é a sua prevenção, que deve ser iniciada nas
d) Diurese iônica
consultas de puericultura, ou mesmo após um episódio
Administração de medicamentos que alteram pH
de intoxicação na própria emergência ou UTIP.
urinário.

Alcalinização – Bicarbonato de sódio dose usual 1-


2 m Eq Hg diluído em 15 ml/kg de soro fisiológico Referências Bibliográficas
e glicosado em infusão intravenosa durante cerca de
3 horas. Ex.: intoxicação por ácido acetilsalicílico, 01 - Tobias JD. Rasmussen GE. Yaster M. Multiple trauma in
the pediatric patient. In:Rogers MC. Textbook of Pediatric
barbitúricos, outros ácidos fracos e acidose
Intensive Care, 3 ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
metabólica de origem desconhecida. 996, 1.467-503.
02 - Cavinatto JN. Bellizia Neto L. Abordagem inicial do
Acidificação – Cloreto de amônio dose usual 75 politraumatizado. In: Troster EJ. Abramovici S. Pinus J et
mg/kg/dia por via oral 4-6 vezes por via intravenosa al. A Criança Politraumatizada . São Paulo, Roca,
1994, 5-10.
em soluções 1-2%. Ex.: intoxicação por anfetaminas,
alcalase metabólica de origem tóxica. Procedimento 03 - Tepus JJ. Mollit DL. Talbert JL et al. The pediatric trauma
score as a predictor of Injury severity in the injured child.
pouco utilizado devido aos seus riscos. J. Pediatric Surg. 1987: 22-18.

162 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

04 - ATLS – Advanced Trauma Life Support Course for Physicians 07 - Moront ML et al. A criança traumatizada. Clínicas
by American College of Surgeons. 1991. Pediátricas da América do Norte. 1994; 41:1.225-51.
05 - Christophersen ER. Prevenção de acidente em cuidados 08 - Schvartsman S. Intoxicações Agudas. São Paulo; Sarvier;
primários. Clínicas Pediátricas da América do Norte. 1991.
1986; 33: 971-9.
09 - Fohrman BP. Piatric Critical Care. St. Louis, 1992.
06 - Burd EG et al. Politrauma na infância: experiência no
Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre. Revista do 10 - Schvartsman S. Antídotos Antagonista e Medicamentos
HPS. Porto Alegre, 1993; 39: 32-5. Úteis em Toxicologia. São Paulo, Andef. 1989.

Cetoacidose Diabética
ROMOLO SANDRINI NETO

A cetoacidose diabética é uma manifestação Insulina:


metabólica grave, decorrente de deficiência total ou – Aumenta a entrada da glicose na célula;
parcial de insulina e aumento dos chamados
– Aumenta o consumo intracelular de glicose;
hormônios contra-reguladores: glucagon, adrenalina,
cortisol e hormônio do crescimento. Caracteriza-se – Inibe a liberação de glicose do fígado pela
por hiperglicemia, cetonemia, acidose metabólica, supressão da glicogenólise e da gliconeogênese;
desidratação, juntamente com aumento dos lipídeos, – Estimula a síntese de proteína;
glicosúria e cetonúria. – Aumenta a lipogênese a partir de hidratos de
Para melhor entendermos a etiopatogenia da carbono e inibe a lipólise.
cetoacidose, veremos algumas das ações da insulina A figura 1 sumariza as alterações decorrentes da
e as conseqüências de sua falta. falta de insulina.

Figura 1

FALTA DE INSULINA

{

LIPIDES TOTAIS
HIDRATOS DE CARBONO PROTEÍNAS LÍPIDES COLESTEROL
HIPERGLICEMIA CATABOLISMO LIPÓLISE TRIGLICERIDES
➪ ➪

➪ ➪

➪ ➪

GLICOSÚRIA AMINOACIDEMIA ÁCIDOS GRAXOS

DIURESE OSMÓTICA URÉIA CORPOS CETÔNICOS



PERDA DE ÁGUA ➪ CETOSE


E ELETRÓLITOS ACIDOSE

➪ PERDA DE ÁGUA E
ELETRÓLITOS
DESIDRATAÇÃO CETONÚRIA

PERDA DE ÁGUA E
ELETRÓLITOS

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 163


Emergências
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Importantes também são as alterações hidro- em consideração que o cálculo por peso costuma
eletrolíticas concomitantes. oferecer mais líquidos que o cálculo por EEC. Nestas
circunstâncias, deve-se repor as perdas em 24 horas.
Sódio:
– Hiponatrenemia dilucional devido à redistribuição OBSERVAÇÕES:
da água causada pela hiperosmolaridade; 1) Cálculo do volume do EEC por faixa etária:
– diminuição do sódio total devido à perda renal de – RN: 40% do peso
sódio que ocorre juntamente com a glicosúria e – Lactente: 30%
cetonúria.
– Pré-escolar: 25%
O potássio apresenta-se normal ou aumentado no
2) Cálculo das necessidade calóricas diárias para
plasma. Contudo há diminuição importante do
base do cálculo das necessidade hidroeletrolíticas:
potássio total devido à:
– < 10 kg = 100 Kcal/kg
– catabolismo aumentado
– 11-20 kg = 1.000 Kcal. mais 50 Kcal. por Kg.
– acidose metabólica
acima de 10 kg.
– perda renal
– > 20kg = 1.500 Kcal. mais 20 Kcal. por Kg.
O fósforo também apresenta alterações importantes acima de 20kg.
e que podem necessitar correção. Devido ao
3) A reposição da depleção deverá ser sempre na
catabolismo aumentado, o fósforo vai para a corrente
forma de solução fisiológica e não com solução
sangüínea e é eliminado pelo rim. Embora geralmente
glicosada - transformada em glicofisiológica.
esteja normal no plasma, o fósforo total costuma
estar diminuído.

2. CORREÇÃO DA
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA
CETOACIDOSE DIABÉTICA A acidose metabólica só deverá ser corrigida quando
Na correção da cetoacidose diabética os itens for grave:
importantes a serem considerados são: – BE inferior a - 18 mEq/l ou
1) Correção imediata do choque ou hipovolemia – presença de taquipnéia profunda com ou sem
severa. gemência.
2) Correção da acidose grave, elevando-se o
Calcula-se o bicarbonato a administrar pela fórmula:
bicabornato plasmático somente até 12 mEq/l.
3) Administração de insulina em pequenas doses. Bic a administrar = (12 - Bic encontrado) x EEC em litros x 2
4) Administração de doses adequadas de potássio.
Utilizar a solução de bicarbonato na concentração de
5) Vigilância constante de diurese, que costuma ser
1,25%, pois nessa diluição a quantidade de sódio é
intensa, dificultando a correção da hipovolemia.
semelhante à solução fisiológica (150 mEq/l). A
correção deverá ser feita nas primeiras 6 (seis) horas.

1. CORREÇÃO DA PERDA OBSERVAÇÕES:


HIDROELETROLÍTICA 1) Na impossibilidade de realizar-se gasometria e
havendo taquipnéia profunda considerar o
Em vigência de choque hipovolêmico expandir, em
bicarbonato encontrado como 6 mEq/1.
1 (uma) hora, com solução fisiológica na quantidade
de 30-40ml/100 Kcal, endovenosa. Em seguida, 2) O volume da solução de bicabornato a 1,25%
faz-se a correção da depleção de 30% do espaço deverá ser descontado do volume de solução
extra celular (EEC) em 12 a 24 horas. Se não estiver fisiológica utilizado para a correção da depleção
em choque, corrigir a depleção de 10 a 25%, do do EEC.
EEC, em 12 horas. Pode-se utilizar as fórmulas 3) Geralmente é necessária uma segunda tomada
próprias de cada serviço para hidratar, levando-se de veia para permitir a infusão adequada de líquidos.

164 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
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3. ADMINISTRAÇÃO DE OBSERVAÇÕES:
INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA 1) A hipoglicemia é a complicação mais freqüente
Dose inicial: 0,25 U/kg de insulina de ação rápida, e grave. Na impossibilidade de realizar glicemias,
intramuscular. é preferível corrigir mais lentamente a hiperglicemia
do que correr o risco de induzir uma hipoglicemia.
Doses posteriores: 0,1 U/Kg de 1/1 hora, intramus-
Em condições adversas de tratamento, achamos mais
cular, até a glicemia diminuir para 300 mg/dl. Utilizar
seguro o uso de menos insulina.
ao menos 2 aplicações de 0,1 U/Kg
2) Toda administração de insulina deverá ser feita
Se a glicemia de entrada for menor que 300mg/dl,
pelo médico, ou sob a sua supervisão direta, se
introduzir o plano básico a 7,5% ou 10% de glicose
serviço não estiver habituado com o manejo da
para que a glicemia ultrapasse os 300 mg/dl (vide
tabela do item 5), e se posa usar insulina suficiente cetoacidose.
para diminuir a lipólise e formação de corpos cetônicos.
Com glicemias menores que 200 mg/dl ou glicosúria
4. ADMINISTRAÇÃO DE
de + + + a + + + + sem cetonúria e após a
aplicação de ao menos a dose inicial e mais 2
POTÁSSIO PARENTERAL
doses de 0,1 U/kg, pode-se utilizar insulina na dose O potássio deve ser administrado logo após a
de 0,4 U/kg, de 4/4 horas. Na presença de primeira micção ou mesmo antes, se estiver abaixo
glicosúrias menores, suspender temporariamente a de 4 mEq/l no plasma, quando da admissão. A
administração da insulina. forma e a dose utilizada é a seguinte:

POTASSEMIA na admissão, em mEq/l

acima de 6 6-4 abaixo de 4

ANTES DA 1ª DIURESE Não usar Não usar 4 mEq/100 kcal/dia

APÓS A 1ª DIURESE 2 a 4mEq/ 4 a 6 mEq/ 6 a 8 (10)mEq/


100cal/dia 100 kcal/dia 100/kcal/dia

OBSERVAÇÕES: 5. CÁLCULO DAS NECESSIDADES


1) A administração de potássio acima de 6mEq/ HIDROELETROLÍTICAS BÁSICAS
100 cal/dia deverá ser acompanhada com
DE 24 HORAS
monitorização eletrocardiográfica.
2) Quando não for possível determinar a potassemia, Acrescentar à solução glicosada, sódio na quantidade
considerá-la como estando entre 4 a 6 mEq/1. de 3mEq/100 cal/dia.

Glicemia na Admissão e Evolução

SOLUÇÃO GLICOSADA 5% acima 300mg/dl


a ser usada 7,5% 200 a 300mg/dl
(100ml/100cal/dia) 10% abaixo 200mg/dl

OBSERVAÇÃO:
1) Na impossibilidade de se saber a glicemia, iniciar com plano a 7,5% de glicose.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 165


Emergências
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6. REPOSIÇÃO DA – VHS;
DIURESE EXCESSIVA. – Hemocultura;

A diurese de 24 horas equivale a 60ml para cada Na evolução:


100 kcalorias, ou seja, 2,5ml para cada 100 – A cada hora - glicemia, enquanto estiver na fase
kcalorias por hora. de uso da insulina intramuscular, ou mais frequente
Toda diurese superior a 2,5ml/100kcal/hora deverá quando a glicemia estiver abaixo de 300mg/dl ou
ser reposta na forma de + em solução fisiológica e na suspeita de hipoglicemia.
+ em solução glicosada a 5%. – A cada 6 horas - gasometria;
eletrólitos plasmáticos;
Exemplo: criança de 25kg (equivalente a 1600 kcal/
glicemia;
dia) urinou 400ml em 4horas;
– Com 24 horas - todos os da admissão exceto a
diurese esperada = 2,5ml x 1600 kcal x 4h=160ml; hemocultura.
100
diurese em excesso = 240ml; deverá ser reposto Realizar glicosúria e cetonúria a cada micção no
120ml. de solução fisiológica e 120 de solução primeiro dia.
glicosada a 5%.

OBSERVAÇÕES: 8. ALIMENTAÇÃO
1) Quando a perda urinária mantiver-se superior à
Durante a fase de hidratação, o paciente deverá
velocidade de administração da reposição
permanecer em jejum até estar lúcido e sem vômitos.
hidroeletrolítica e o paciente estiver na fase de uso
Iniciar com líquidos, principalmente água, suco de
de insulina de ação rápida, subcutânea, deverá
laranja e leite desnatado. Sólidos só devem ser
temporariamente voltar a usar a via intramuscular.
liberados após um período adequado de aceitação
2) Quando a aceitação oral de líquidos for de líquidos na quantidade necessária para suprir as
adequada, o excesso de diurese poderá ser reposto necessidade básicas diárias e as perdas excessivas.
por esta via com os líquidos descritos no item 8.

7. CONTROLE LABORATORIAL 9. INTRODUÇÃO DA


Na admissão: INSULINA DE AÇÃO LENTA
– pH e gases A insulina de ação lenta deverá ser iniciada após a
– Eletrólitos plasmáticos (sódio, potássio, cloro, cálcio, correção dos distúrbios hidro-eletrolíticos e estando o
fósforo); paciente com boa aceitação alimentar. Iniciar pela
– Glicemia; manhã, na dose de 0,5 U/kg. A complementação
– Uremia; com insulina de ação rápida, S.C, deverá ser feita
– Creatinemia; conforme as glicemias ou, na impossibilidade,
– Osmolaridade plasmática; segundo as glicosúrias e cetonúrias, realizadas antes
– Hemograma; das principais refeições, pela tabela abaixo:

INSULINA SIMPLES (U.I.)


GLICEMIA GLICOSÚRIA CETONÚRIA
PESO ABAIXO 20 KG. PESO ACIMA 20 KG.
.> 400 + + + ou + + + + + + ou + + + 8 10
> 300 + + + ou + + + + + 4 6
> 200 + + + ou + + + + — 2 4
com poliúria
< 200 + + + ou + + + + — — —
sem poliúria
+ ou + + — ou + — —

166 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Emergências
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No dia seguinte, a dose de insulina de ação lenta será OBSERVAÇÃO:


a soma da dose inicial de insulina lenta, mais metade
da dose total de insulina rápida usada para comple- Utilização de Fósforo na correção da cetoaci-
mentação no dia anterior, na forma de insulina lenta. dose:

EXEMPLO: - Criança com 26kg - dose inicial de - Fósforo abaixo de 2,5 mg/dl na entrada ou
insulina NPH=13 unidades. Durante o dia necessitou - Fósforo abaixo de 1,0 mg/dl na evolução:
de complementação com mais 30 unidades de
insulina de ação rápida. Dose de insulina NPH a ser Utilizar fosfato ácido de potássio 2 mEq/kg/dia
usada no dia seguinte = 13 + 30 = 28 unidades. EV ou VO
2

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 167


Emergências
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168 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Prática Pediátrica
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Principais Dermatoses na Infância


LEIDE PAROLIN MARINONI

ESCABIOSE O tratamento é feito com soluções tópicas como o


monossulfiram diluído 1:3 por três dias, benzoato de
Zoonose causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei
benzila diluído 1:1 por três dias. Repetir após 7
variedade hominis. Muitas outras espécies de ácaros
dias, pois este agente é acaricida, mas não ovicida.
que parasitam cães, gatos, ratos e alimentos podem
Anti-histamínicos podem ser associados quando o
também infestar o homem. O S. scabiei pode
prurido for intenso.
sobreviver por dois a cinco dias fora da pele e o
período de incubação pode ser de até um mês. Orientar a família de que o prurido pode persistir
mesmo após o término do tratamento e que isto não
Os locais característicos são as pregas axilares e do
significa persistência da infestação. Às vezes os restos
antebraço, punhos, espaços interdigitais, pés, região
dos ácaros ou seus produtos podem provocar uma
infra-mamária, auréola e genitália. A cabeça
reação de hipersensibilidade, o que perpetua o
geralmente está poupada no adulto, mas não na
prurido. Orientar a hidratação da pele, já que a
criança.
maioria das substâncias utilizadas para o tratamento
No lactente, é comum a erupção de pápulas podem ressecá-la e a xerose pode ser a causa da
eritematosas generalizadas e um dado bastante persistência do prurido. Se o prurido continuar pode-
característico é o acometimento de palmas e plantas. se manter o anti-histamínico por mais alguns dias
As lesões podem se distribuir linearmente, formando após o tratamento.
um túnel ou estarem escarificadas pelo ato da
Lesões nodulares podem se formar como uma reação
coçadura. A eczematização é freqüente e podem
de corpo estranho aos restos do ácaro e podem
ocorrer lesões nodulares nas axilas e genitais.
durar semanas ou meses. O tratamento é feito com
Observar lesões semelhantes na mãe, principalmente
corticóide oclusivo ou mesmo infiltração intralesional
em antebraços e região infra-mamária.
de corticóide.
– Crianças maiores: a distribuição é a mesma do
adulto.

Tratamento: se houver infecção secundária ou PRURIDO ESTRÓFULO


eczematização, estas devem ser tratadas primeiro e, OU URTICÁRIA PAPULAR
após a melhora, realiza-se o tratamento da escabiose. É uma afecção relativamente comum, ocorrendo
Em crianças abaixo de um ano ou em mesmo crianças preferencialmente nas crianças entre dois e cinco
maiores cujas lesões estão eczematizadas, prefere- anos de idade. Decorre de uma reação de
se a utilização do enxofre de 6 a 8% em loção hipersensibilidade a diversos agentes, principalmente
cremosa ou vaselina, durante três noites e repetido toxinas injetadas na pele após a picada de insetos.
após uma semana. Permetrina a 5% em única Os agentes mais comuns são mosquitos e pulgas
aplicação para crianças acima de 2 meses. (tanto do cão e gato como do homem), bem como
É importante a orientação para a troca diária da percevejos, formigas e ácaros. É comum o
roupa de cama nos dias de tratamento e a passagem antecedente de atopia pessoal ou familiar.
da roupa com ferro quente, bem como o tratamento Caracteriza-se pelo aparecimento de pápulas
SIMULTÂNEO de todos os contatos. eritematosas, que podem ou não ter vesiculação

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 169


Prática Pediátrica
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central (pápula de Tomazoli), pruriginosas. O local cervical e febre. Acredita-se que este tipo de tinea
depende do tipo de inseto envolvido: se mosquitos, capitis se dê em indivíduos imunocompetentes que se
mais freqüente em áreas expostas; se pulgas, mais expõem ao fungo pela primeira vez, resultando em
em áreas cobertas ou de pressão e geralmente uma reação imunológica importante como tentativa
dispostas linearmente. O ato da coçadura pode levar de destruição do fungo. Por este motivo, às vezes as
a escoriações, formação de crostas hemáticas, que pesquisas de fungo podem ser negativas. Esta forma
podem se infectar secundariamente, tornando-se é conhecida como Kerion Celsi.
melicéricas e geralmente evoluindo para cicatrizes
Tratamento: por acometer a haste do cabelo, as
hipo ou hipercrômicas. O desaparecimento das lesões
medicações tópicas não são eficazes, pois não
se dá em 1 a 2 semanas e a tendência à melhora
conseguem penetrar na cutícula nem nas camadas
espontânea da reação de hipersensibilidade é a
mais profundas da pele, de forma a atingir a raiz do
regra ao redor dos cinco anos de idade.
cabelo. O tratamento deve ser sistêmico, sendo
Tratamento: Griseofulvina a droga de escolha na criança. Sabe-
• Orientação para erradicação do agente ou se que esta medicação é fungistática e tem poucos
diminuição da exposição ao mesmo efeitos colaterais na criança. A dose é de 20 mg/
Kg/dia, em administração única após uma refeição
• Aplicação de repelentes, uso de mosquiteiros
rica em gordura, para sua melhor absorção. Outros
• Tiamina via oral na dose de 75 a 150mg dia antifúngicos orais como o Cetoconazol, Itraconazol
(Benerva cp. 300mg ou complexo B), faz com que (também fungistáticos) e a Terbinafina (fungicida)
haja a excreção pela pele de seu odor que repele podem ser utilizados, com eficácia semelhante, porém
os insetos. Funciona para mosquitos e não para de maior custo para o paciente e, às vezes, com
pulgas. mais efeitos colaterais. O tempo médio de tratamento
• Pós anti-pulga, exposição dos cobertores e colchão é de dois meses.
ao sol, dedetização
O uso de xampus de sulfeto de selênio a 1 ou
• Tópico: uso de anti-histamínicos tópicos (cuidar com 2,5%, duas a três vezes por semana, pode reduzir
fotossensibilização) ou CTC de baixa ou média o número de esporos viáveis, diminuindo o tempo
potência por curtos períodos de tempo, antibiótico de afastamento das crianças de suas atividades
associado ao CTC se a infecção for secundária escolares, de 2 meses para 2 semanas. Deve-se
• Sistêmico: anti-histamínicos se o prurido for procurar os possíveis vetores e tratar os cães e gatos
importante, antibiótico se infecção for extensa. infectados.
• Dessensibilização: para crianças com quadros Nos casos de Kerion Celsi, onde o processo
graves, que não melhoram espontaneamente. inflamatório é importante, pode-se utilizar CTC
Indicado após os cinco anos. Via subcutânea de um sistêmicos, na dose de 1mg/Kg /dia nos primeiros
macerado da parte picadora e sugadora de vários três a cinco dias de tratamento.
insetos, em concentrações crescentes, aplicações
semanais por 1 a 2 anos. A vacina sublingual parece Além disso, é importante separar objetos de uso
não ter eficácia. pessoal, como escovas e toalhas e orientar o uso de
bonés até que o tratamento seja concluído.

KERION CELSI
VERRUGAS
Forma inflamatória de tinea capitis, mais comum nas
As verrugas são tumores intra-epidérmicos causados
infecções por fungos zoofílicos ou geofílicos, já que
pelo Papilomavírus humano (HPV) do grupo Papova.
o homem não é um hospedeiro habitual, provocando
um processo inflamatório importante, foliculite até Classificam-se em verruga vulgar, plana, plantar e
abscessos extensos, que podem ser diferenciados dos condiloma acuminado. Vistas em 7-10% da
bacterianos por serem frios e menos dolorosos. Deve população, são uma das afecções de pele mais
ser suspeitada sempre que um abscesso no couro freqüentes em crianças, com incidência maior entre
cabeludo apresente alopécia e não responda ao 10-19 anos. Inoculáveis de um local para outro e
tratamento antibiótico. Pode haver linfonodomegalia de um indivíduo para outro.

170 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Prática Pediátrica
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• Vulgar: predomina na superfície dorsal das mãos lesão eritematosa, edemaciada, brilhante e com limites
e região periungueal. Arredondadas, cor da pele, bem nítidos e formação rápida de vesículas e bolhas
crescimento gradual, tornando-se amareladas, sobre a lesão. Nos casos graves ou em crianças
acinzentadas ou amarronadas, com pontos pretos, desnutridas pode evoluir para necrose da pele.
que correspondem a vasos trombosados pelo vírus.
Pode ocorrer em qualquer localização, mas é mais
• Plana: face, pescoço, braços e pernas. Pápulas freqüente na face, couro cabeludo e períneo. Na
cor da pele ou discretamente amarronadas e face e no períneo costuma ser mais grave e de
elevadas, 2-5mm de diâmetro. Fenômeno de Koebner evolução mais rápida.
é freqüente.
A forma clássica com cordão linfático e linfadenite
• Plantar: área de apoio dos pés. Crescem para
é mais rara na criança de baixa idade.
dentro por causa da pressão sobre a lesão, dando
a aparência de um olho de peixe. Profundas e Conduta:
dolorosas. Diferenciam-se das calosidades pela dor • penicilina procaina I.M. durante dez dias
à compressão lateral, sendo que os calos doem • penicilina V por via oral durante dez dias.
quando comprimidos no centro da lesão. Outra
característica é a presença de pontos pretos na lesão Quando localizada na face ou no períneo:
que correspondem aos vasos trombosados pelo vírus. internação com administração de penicilina cristalina
I.M. ou EV.
• Condiloma acuminado: verrugas macias, cor da
pele, ao redor de junções mucocutâneas ou áreas
intertriginosas (glande, genitália, perianal). Pode ser
CELULITE ESTREPTOCÓCICA
doença sexualmente transmissível ou pode estar
associado a verrugas em outros locais. O contato PERIANAL
pode ser venéreo ou não, pelo uso de toalhas Infecção cutanea superficial da região perianal,
contaminadas, contato próximo com adultos que exclusiva da criança, causada pelo S.beta hemolítico
tenham lesões semelhantes ou verrugas vulgares. do grupo A.
Diagnóstico diferencial com o condiloma plano.
Caracterizada por eritema bem definido na região
Tratamento: procurar o tratamento menos agressivo, perianal, associado a prurido, dor a defecação e
já que a virose é relativamente benigna e tem caráter obstipação.
auto-limitado.
O diagnóstico e confirmado por “swab” e cultura e
• Sugestão o tratamento é feito com penicilina V por via oral.
• Ácido nítrico fumegante em aplicações semanais
• Ácido salicílico e ácido lático em colódio elástico
aplicados após o banho e com proteção ao redor GRANULOMA PIOGÊNICO
das lesões, seguido de oclusão com esparadrapo.
É uma lesão vascular comum nas crianças,
Usar diariamente até queda da lesão.
provavelmente resultante de reação proliferativa
• Crioterapia: sessões semanais ou quinzenais, vascular associada a trauma ou à presença de
provocando um congelamento rápido e descon- bactérias piogênicas. Apesar da possível associação
gelamento lento. com bactérias não é um processo infeccioso.
• Vacina anti-rubeólica
Normalmente é uma lesão única que se desenvolve
• Podofilina 25% no condiloma acuminado rapidamente sob a forma de tumor vermelho brilhante,
• Ácido retinóico tópico nas planas moderadamente firme, pedunculado de um a dois
centímetros de diâmetro e que tem como principal
característica sangrar facilmente, mesmo ao menor
ERISIPELA traumatismo, diminuindo sensivelmente de tamanho,
É uma forma de celulite superficial com envolvimento para aumentar de volume novamente.
linfático causada pelo S. beta hemolítico do grupo A.
Diferencia-se dos hemangiomas, cujo aspecto clínico
Causada pela inoculação da bactéria em solução de e histológico é muito semelhante pela idade de
continuidade da pele e após dois a cinco dias surgem aparecimento e sangramento fácil.

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 171


Prática Pediátrica
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Conduta: cirurgia feita durante a fase de crescimento, ulceração


Remoção cirúrgica, com tratamento esclerozante, cicatrizes pela
clioterapia, etc.
Cauterização.

HEMANGIOMA ALOPÉCIA AERATA


Proliferação vascular benigna que aumenta Caracterizada pela queda abrupta do couro
rapidamente durante a infância até a idade média cabeludo em áreas arredondadas (bem definidas)
de 18 meses, apresenta em fase de estabilização localizada sob a forma de faixa que inicia na região
seguido de período lento de evolução que varia de posterior e se estende bilateralmente para o anterior
três a cinco anos. da cabeça (ofiasica); todo o couro cabeludo (totalis)
Embora não esteja presente no nascimento, em 90% e quando atinge o restante dos pêlos do corpo
dos casos é detectado durante os primeiros meses (universal).
de vida. De causa desconhecida, mas com evidências de ser
Pode apresentar-se sob várias formas, tamanhos e causada por mecanismos imunes pela associação
localizações, mas são mais freqüentes na face, que tem com doenças autoimunes (diabetes, tireoidite
pescoço e região perineal. de Hashimoto, atopia, vitiligo, etc,...) e com maior
incidência em crianças portadoras da síndrome de
Mais freqüentes no sexo feminino ( 60 a 70%).
Down.
Pela sua história natural e com a tendência à
Caracterizada por áreas de alopécia, únicas ou
regressão completa, ou quase completa, na maioria
múltiplas, inicialmente de pequenas dimensões, com
dos casos não necessita terapêutica. Deve ser
posterior aumento de tamanho, podendo haver
acompanhado durante o seu desenvolvimento,
progressão para a forma totalis.
observando-se seu crescimento e possível complicação
(infecção, ulceração), que é rara e evitando A pele do couro cabeludo permanece normal,
tratamentos agressivos. brilhante e sem descamação. A prova de tração do
cabelo é positiva.
Quando houver dificuldade na aceitação pelos pais
do tratamento conservador devem ser enfatizadas as Em 10 a 20% dos casos pode haver alteração
vantagens deste método de tratamento, usar simultânea das unhas, com depressões horizontais e
fotografias selecionadas mostrando o resultado em verticais, “pitting”, e opacificação.
casos semelhantes, dar apoio psicológico aos pais
Na criança pode ser desencadeada por estresse
e mostrar a necessidade da criança ser considerada
orgânico ou emocional.
normal em casa para sentir-se confiante e segura.
Deve ser feito diagnóstico deferencial com
O resultado final dos hemangiomas não tratados
tinha captis (descamação do couro cabeludo e
ativamente é superior àqueles sob várias formas de
cabelos tonsurados) com tricotilomania (áreas
tratamento.
irregulares de alopécias, localização nas regiões
Margilete et al em obser vação com 336 frontais, ocipital e parientais e cabelos de vários
hemangiomas verificou que os resultados cosméticos tamanhos).
foram excelentes, com apenas 5% de complicações,
Conduta:
em contraste com 56% de complicação nos dos
grupos tratados ativamente. Apoio psicológico para o paciente e familiares;
Alguns tipos de hemangiomas necessitam de Esclarecer que quando o processo é limitado o
tratamento ativo, aqueles cujo tamanho compromete prognóstico é bom, havendo repilação num período
estruturas ou funções vitais como: olhos, nariz, faringe, de 12 meses em 90% dos casos e em menor número
laringe, compressão da árvore traqueobronquica ou quando for extensa.
aqueles com ritmo de crescimento alarmante.
Existem vários tratamentos, porém todos com possíveis
As complicações diferem de acordo com o tipo de efeitos colaterais ou traumatizantes: corticóides
tratamento: cicatriz e recidiva do hemangioma na intralesional, aplicação de DNCB-(dinitroclo-

172 56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA


Prática Pediátrica
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robenzeno), substâncias rubifacientes, (ácido acético Leitura recomendada:


glacial 0,5g, cloral hidratado 5%, éter sulfúrico
q.s.p.30g) e crioterapia. 01 - Hurwitz, S Clinical Pediatric Dermatology. A textbook of
skin disorders of childhood and adolescence, W.B. Saunders
Company Philadelfia,1993.
A crioterapia é um método que utiliza o nitrogênio
líquido sob a forma de jato superficial de “spray” 02 - Ruiz Maldonado,R, Parish LC, Beare JM, Textbook of
Pediatric Dermatology , 1989, Grune & Stratton, Philadelfia,
na área de alopécia com a finalidade de irritar o 1989.
couro cabeludo para estimular o crescimento do 03 - Margileth Am, Museles M, Cutaneous hemamgiomas in
cabelo. children J. A .M.A . , 1995.

Abordagem da Cefaléia em Pediatria


ALEXANDRA PRUFER DE QUEIRÓZ C. ARAÚJO

INTRODUÇÃO AVALIAÇÃO DO
PACIENTE COM CEFALÉIA
A cefaléia é uma queixa freqüente entre crianças1.
Até um terço das crianças de até sete anos de idade A história será a ferramenta fundamental na
apresenta um episódio de cefaléia anual. Esta cifra determinação do diagnóstico correto. Deve-se incluir
atinge a grande maioria da população quando perguntas para o paciente e o seu responsável.
incluímos os adolescentes. Engloba a abordagem da cefaléia propriamente dita
acrescida das etapas habituais da anamnese
A cefaléia pode também ocorrer de forma repetida
pediátrica.
nas crianças1. Apresenta-se pelo menos mensalmente
em boa parte desta população, obedecendo a uma As informações obtidas com as perguntas referentes
elevação na prevalência destas formas à medida à cefaléia devem ao final da história permitir que se
que avançamos na idade de nossos pacientes (5 a defina:
20%). As causas para tal sintoma são variáveis. 1. aspectos temporais: idade de início, freqüência,
Doenças febris comuns, distúrbios craniofaciais, duração, evolução;
situações de tensão, enxaqueca e distúrbios 2. aspectos qualitativos (pulsátil, constante, pontada),
associados à hipertensão intracraniana são alguns de localização e intensidade;
exemplos2,3,4,5,6,7,8. As doenças infecciosas como as
3. sintomas associados: gastrointestinais, fonofobia,
virais, a sinusite e a faringite estreptocócica
fotofobia, neurológicos (afasia, hemiparesia, vertigem,
representam dois terços das causas de cefaléia
oftalmoplegia, distúrbio da consciência), gerais;
atendidas em serviços de emergência2. Esta também
é a etiologia da maioria das crianças atendidas em 4. fatores precipitantes (circunstâncias, alimentos,
ambulatórios gerais 3 . Nesta última instância medicamentos, atividade), agravantes (posição,
encontram-se com elevada freqüência as cefaléias manobra de Valsalva, atividades) e atenuantes
de causas psicosociais e a enxaqueca3,4,5,7. (atividades, medicamentos).

A cefaléia em cada uma dessas situações pode ser Embora a maioria dos pacientes com cefaléia
suspeitada com base na história clínica e no exame apresente o exame físico integralmente normal, este
físico do paciente. Este texto objetiva ajudar o deve necessariamente incluir:
pediatra a reconhecer algumas das principais causas 1. temperatura axilar, pressão arterial, pulso;
de cefaléia. 2. peso, altura e exame da pele;

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA 173


Prática Pediátrica
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3. perímetro cefálico, ausculta craniana, sinais com base no tipo de cefaléia que o seu paciente
meníngeos; apresenta. Auxilia neste sentido rever os aspectos
temporais do sintoma, tentando classificar a cefaléia
4. fundoscopia e movimentos oculares.
em uma das seguintes categorias: (quadro 1): aguda,
Após estas duas etapas da avaliação, o médico aguda recorrente, crônica não progressiva, crônica
deverá ser capaz de formular hipóteses etiológicas progressiva.

Quadro 1 – Classificação da cefaléia de acordo com aspectos temporais

Aguda Aguda recorrente Crônica Crônica progressiva

Febre Enxaqueca Enxaqueca Tumor


Meningite Vasculite Contração muscular Hidrocefalia
Trauma Tensão Tensão Pseudotumor
Trombose Hipertensão Temporo-mandibular Hemorragia subdural
Hemorragia subaracnóide Sinusite Oftalmológica Hemorragia epidural
Distúrbios metabólicos Oftalmológica
Intoxicação
Odontológica
Oftalmológica

A realização de exames complementares para Nas cefaléias agudas e nas crônicas progressivas
confirmação da etiologia deve ser orientada de podem vir a ser indicados exames de sangue, do líquido
acordo com as principais hipóteses. A extensão desta cefalorraquiano e de imagem. A maioria dos pacientes
investigação variará de acordo com cada caso, classificados nas categorias aguda recorrente ou crônica
havendo alguns nos quais estes serão desnecessários não progressiva apresenta exame neurológico normal
e outros nos quais serão imprescindíveis (quadro 2). e prescinde de exames complementares.

Quadro 2 – Indicação para investigação de cefaléia na criança

Sinais de alerta

1. cefaléia aguda
2. cefal