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Hernia Capitulo27

Hernia Capitulo27

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CYAN

MAGEN T A

A MA R E LO

B LA C K

27
HÉRNIAS NA CRIANÇA
SANDOVAL LAGE

Hérnias da parede abdominal e da região inguinal estão entre as condições cirúrgicas encontradas na criança, de ambos os sexos, com que os pediatras, cirurgiões pediátricos e cirurgiões gerais freqüentemente se defrontam. O significado clínico destas hérnias varia desde esclarecer uma dúvida aos familiares até uma intervenção cirúrgica de urgência, com um considerável risco que envolve estrangulamento de alça intestinal, gônadas e anexos. É essencial que o médico tenha conhecimento destas condições, sabendo orientar quando deverá ocorrer a intervenção cirúrgica, e também quando não se deve operar a criança. Este capítulo se dedica a uma breve discussão dos métodos diagnósticos, abordagem e complicações destes procedimentos cirúrgicos freqüentemente realizados em pediatria cirúrgica.

cal e peritônio. Este formato de assoalho predispõe o desenvolvimento de uma hérnia umbilical no feto.

Incidência
A HU é uma das condições mais comuns que ocorrem na especialidade de cirurgia pediátrica e leva o pequeno paciente ao consultório do cirurgião no início de sua vida. Em situações que o anel umbilical é de diâmetro significativo, o aspecto externo da pele protruída traz angústia aos pais, que demandam uma solução para o problema (Fig. 27.1). Observam-se, na prática diária, tentativas de obliteração do anel umbilical e redução do conteúdo do saco herniário com a utilização de artefatos caseiros, como moedas e/ou objetos circulares e achatados fixados com adesivos à pele na tentativa de fechar o orifício

HÉRNIA UMBILICAL Etiologia e Embriologia
O desenvolvimento de uma hérnia umbilical (HU) tem uma base embriológica, assim como uma base anatômica. Embriologicamente, a falha de aproximação na linha média dos músculos reto-abdominais após o retorno do intestino médio à cavidade abdominal predispõe o feto ao aparecimento de uma hérnia umbilical. Anatomicamente, o anel umbilical consiste na cicatriz umbilical, no ligamento redondo e na fáscia umbilical. O ligamento redondo em geral passa pela margem superior do anel umbilical e ancora-se na sua margem inferior. Quando o ligamento redondo atraca-se somente à margem superior do anel umbilical, o assoalho desse anel é formado apenas pela margem superior do anel umbili-

Fig. 27.1 Protrusão da cicatriz umbilical.

O reparo cirúrgico antes do primeiro ano de vida pode ser realizado se ocorrerem sintomas de encarceramento ou dor local. . Fig. o tratamento cirúrgico deve ser considerado. sendo aconselhado o acompanhamento deste detalhe da criança pelo pediatra assistente. tendem a apresentar um fechamento menos eficaz. mas não impossível. mas há relatos na literatura de associação com defeitos como: hérnia inguinal. o aspecto estético da hérnia umbilical leva os pais a procurarem uma resolução cirúrgica mais freqüentemente. Na prática diária de consultório as crianças são submetidas ao tratamento cirúrgico na faixa de 2-3 anos de idade. hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridose. e há maior risco de encarceramento em adultos do que em crianças (Fig. Se a HU persiste até a idade escolar.5 a 2 cm são mais improváveis de obterem uma resolução espontânea. A HU costuma ser um achado isolado. É importante que o examinador informe a família da possibilidade de ocorrência deste evento. Geralmente o orifício umbilical pode fechar espontaneamente até a idade entre 3-5 anos.3).3 Aspecto grotesco da cicatriz umbilical em lactente. daí levar a família a referir a ocorrência de ruídos estranhos no umbigo (ruídos hidroaéreos). O defeito umbilical pode perdurar até a idade adulta. sendo previsível o aumento durante a gravidez. Orifícios umbilicais com bordas finas. maior é o volume de conteúdo da cavidade peritoneal que protrui pelo orifício umbilical. Tais métodos podem levar a lesões da pele com infecção subseqüente e até necrose por compressão demasiada da fina camada de pele que recobre o orifício umbilical. Em meninas.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 166 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS umbilical. o que causa mal-estar nos familiares (Figs. Hérnias umbilicais com diâmetro maior que 1. Quanto mais espessadas forem as bordas do anel umbilical. pois a resolução espontânea é freqüente. a ocorrência de dor local e/ou encarceramento. sendo rara.2 e 27.4 Hérnia umbilical encarcerada. Fig. sendo observada a HU com maior freqüência em crianças negras e prematuras. 27. 27. 27. Quanto maior o anel umbilical não fechado. O conteúdo da hérnia pode ser constituído de gordura peritoneal ou alças intestinais. Etnia e prematuridade são fatores predisponentes. abaulando a pele. HISTÓRIA CLÍNICA A protrusão do anel umbilical é um evento que freqüentemente leva a família a procurar o pediatra ou o médico generalista.4). Fig. trissomia 21. maior será a possibilidade de um fechamento fisiológico. A incidência exata da ocorrência da HU é difícil de ser constatada. 27. A relação meninos/meninas é de 2:1.2 Aspecto grotesco da cicatriz umbilical em lactente. 27. adelgaçadas.

A operação deverá ser realizada na época mais adequada para a criança e seus familiares.5 A e B Posicionamento adequado da placa do bisturi elétrico. além de consulta prévia pelo pediatra assistente.8). Pode ocorrer a presença de gordura peritoneal fixada à parede interna do saco. que poderá ser retirado no 7o dia de pósoperatório (Fig. A internação poderá ocorrer uma hora antes do início previsto da operação. Deve-se orientar para manter o curativo seco. como hemograma. 27. A anti-sepsia pode ser feita com PVPI tópico ou Clorexidine alcoólico. 27. com narcose por anestésico inalatório – halotano ou servorane (sob máscara. 27. transumbilical ou infra-umbilical (Fig. aberto e verificado seu conteúdo. sob anestesia geral. Os campos operatórios de tecido são posicionados sobre o paciente. O saco herniário é dissecado. O umbigo geralmente é uma área que recebe pouca atenção durante o banho diário. Ao término da operação. 27. O procedimento deverá ser realizado. O defeito pode ser fechado transversalmente com fio absorvível multifilamentado de longa duração (vicryl 3-0 ou 2-0) (Fig.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 167 Pré-operatório A criança deverá realizar exames. HÉRNIAS EPIGÁSTRICA E SUPRA-UMBILICAL Resultam de defeitos congênitos na fáscia no local dos vasos perfurantes subjacentes no sítio de separação das A B Fig. observando-se um jejum prévio de 4 a 6 horas. com pontos intradérmicos de vicryl 5-0. 27. e a pele é preparada com degermação prévia. Os pontos de sangramento são controlados por diatermia. também podendo-se utilizar campo adesivo estéril iodoforado (Ioban®). A recorrência da hérnia é extremamente rara. o que pode ocasionar acúmulo de sujidades. a placa do bisturi elétrico deve ser posicionada na criança em área de maior quantidade de massa muscular e longe de locais onde possa ocorrer derramamento de fluidos (Fig. TÉCNICA OPERATÓRIA A criança é posicionada em decúbito ventral.6). Os pontos devem ser confecccionados invertidos. em hospital pediátrico. é desejável que o pequeno paciente esteja em excelente condição clínica. isolado circunferencialmente da pele em sua totalidade. A incisão pode ser supra-umbilical. máscara laríngea ou intubação traqueal) – e bloqueio periumbilical ou bloqueio caudal epidural. usando-se PVPI ou Clorexidine. Sendo uma operação de caráter eletivo. de absorção rápida. podendo-se invaginar o ápice da pele redundante. A incisão é fechada. COMPLICAÇÕES Podemos assinalar: hematoma da ferida cirúrgica. de preferência. É feita a ressecção do saco em direção à sua base até se encontrar uma fáscia e plano muscular consistente. infecção e reação tecidual pela presença de fios cirúrgicos.7). coloca-se uma bolinha confeccionada de gaze no orifício umbilical para moldar a cicatriz e cobre-se com curativo de filme transparente adesivo (Tegaderm®). . devendo-se levar em consideração o período letivo e as atividades profissionais da família para evitar contratempos no período pós-operatório. coagulograma e avaliação cardiológica pré-operatória. sobre colchão de água com aquecimento constante.5).

E Invaginação e fixação da cicatriz umbilical. C Transumbilical. 27.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 168 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS A B C Fig. F Fechamento da incisão com sutura intradérmica. D Fechamento do anel. 27.6 Incisões: A Supra-umbilical. B Infra-umbilical. B C Abertura e ressecção do saco até a borda muscular. . A C E B B D F Fig.7 A Isolamento do saco herniário.

Técnica Operatória A incisão é transversa. O pequeno defeito é fechado com suturas separadas ou contínuas de A B C Fig. 27. B e C Protrusão da gordura pré-peritoneal pelo defeito. Na maioria das vezes este defeito pode ser notado como um pequeno nódulo na linha média supra-umbilical. a gordura pré-peritoneal localizada no defeito pode retornar à cavidade peritoneal. em torno de 0.5 a 1cm. Em geral ocorrem no mesoepigástrio. . sendo indicado o tratamento cirúrgico (Fig. e posteriormente pode haver a passagem de gordura pré-peritoneal sob o tecido subcutâneo.9). pois logo após a indução anestésica e o relaxamento subseqüente.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 169 A Fig. O preparo pré-operatório é o mesmo realizado para a herniorrafia umbilical. durante o exame físico de rotina. Estas hérnias não devem ser confundidas com uma diástase dos músculos reto-abdominais. 27. exatamente sobre o local demarcado. e até mesmo ocorrendo dor. ou invertida e devolvida à cavidade peritoneal. tornando-se visível e palpável. 27. deve ser ligada com fio de vicryl 3-0 ou 4-0 e excisada.9 A Hérnia epigástrica. e mais raramente o encarceramento. O pequeno tamanho da massa e do defeito torna imperativo o cuidado que o cirurgião deve tomar ao marcar com caneta dermográfica exatamente sua localização na pele antes de iniciar a anestesia geral. essas fibras sofrem uma separação mais acentuada. e as tentativas de localizá-lo antes e durante a operação podem ser infrutíferas. identificando o sítio do defeito. B fibras da linha alba. São defeitos pequenos. Em geral não há saco herniário envolvendo a gordura pré-peritoneal. podendo ser múltiplos. Com o passar do tempo e o aumento da pressão intra-abdominal. ou a criança pode referir dor epigástrica.8 A e B Molde na cicatriz e cobertura com Tegaderm. Estes defeitos não se fecham de forma espontânea. e apresentam aspecto elíptico. e se esta estiver presente protruindo pelo saco.

10 A Locais de incisão. Fig. 27.11). . HÉRNIA FEMORAL É incomum em crianças e deve ser lembrada na ocasião do exame físico de um paciente com queixa de aumento de volume da região inguinocrural. podendo conter órgãos peritoneais ou gordura extraperitoneal (Fig.10). 27.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 170 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS A B C D E Fig. B Identificação do defeito epigástrico e da gordura pré-peritoneal. não sendo raro o encarceramento. e a pele é fechada com sutura intradérmica com fio vicryl 5-0 ou mononylon 5-0 (Fig. D e E Fechamento do defeito. que ocorre pela protrusão do peritôneo através do canal femoral. vicryl 3-0 ou 4-0. 27. C Ligadura e ressecção da gordura pré-peritoneal. A incisão é coberta com Tegaderm® e os cuidados pós-operatórios são os mesmos recomendados para a herniorrafia umbilical.11 Hérnia femoral em adolescente. visto que as margens fixas do anel femoral podem exercer compressão no conteúdo herniado. 27. Na apresentação da hérnia femoral súbita o tratamento cirúrgico é indicado. Pode ser confundida com adenopatia próxima à junção safeno-femoral.

Afetam meninos e meninas. de maneira semelhante à herniorrafia inguinal quando um saco longo está presente. podendo oferecer um potencial de risco significativo quando ocorre a lesão de testículo. Em geral. as suturas dispostas entre o ligamento de Cooper e o ligamento inguinal devem ser realizadas sem compressão da veia femoral.12 Identificação. HÉRNIA INGUINAL E HIDROCELE Hérnias e hidroceles da região inguinal e escrotal estão entre as mais freqüentes condições cirúrgicas que se apresentam diante do pediatra. ligadura e resecção e fechamento do saco herniário. sendo possível que contenha em sua base tecido gorduroso retroperitoneal. 27. A incisão é fechada com sutura intradérmica com mononylon ou vycril 5-0. identificando-se as margens do anel: medialmente o ligamento lacunar. em situações de encarceramento e/ou estrangulamento. A incisão é feita em dobra cutânea sobre a massa visível e palpável e iniciando-se inferior e medialmente ao tubérculo púbico. dá-se preferência à abordagem infra-inguinal baixa. O preparo pré-operatório é o mesmo referido anteriormente neste capítulo. A C E B D F Fig. .12). ou. e o ramo pubiano posteriormente. Realiza-se a ligadura alta do saco. ovário ou da alça intestinal. lateralmente a veia femoral e anteriormente o ligamento inguinal e o ligamento de Cooper. realizam-se suturas concêntricas em bolsa de tabaco para fechamento e inversão do saco com fio multifilamentado não-absorvível 3-0. A abordagem extraperitoneal ou inguinal pode ser utilizada em casos de estrangulamento. do contrário. 27. entretanto. isola-se o saco e reduz-se o conteúdo. Pode-se evitar estes eventos quando o diagnóstico preciso é estabelecido e procede-se ao tratamento cirúrgico. abertura. o saco é pequeno. É feita a dissecção do saco. reparo transinguinal do ligamento de Cooper e abordagem abdominal extraperitoneal.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 171 Técnica operatória O reparo da hérnia femoral pode ser realizado por três abordagens: ligamento infra-inguinal inferior de Lagenbeck. No fechamento. Ele pode ser aberto para verificação da total redução de seu conteúdo. cobrindo a fáscia pectínea. cobrindo-se com Tegaderm®. estendendo-se lateralmente até a sensação táctil da pulsação da artéria femoral (Fig. sendo um evento incomum em crianças. Aprofunda-se a incisão até localizar o saco recoberto pela fáscia cribiforme e pelo tecido gorduroso da virilha. cirurgião geral e cirurgião pediátrico.

. externam-se pelo anel inguinal interno posteriores ao processo vaginal. sendo que o risco de encarceramento nos primeiros 6 meses de vida pode ser Alça intestinal Cavidade peritoneal Peritôneo Processo vaginal aberto Diferente Porção obliterana do processo vaginal Túnica vaginal Hidrocile Alça intestinal Escroto Gubernáculo Porções obliteradas do processo vaginal Túnica vaginal Testículo Gubernáculo (primórdio do ligamento escrotal) Hidrocele Processo vaginal aberto Fig.13). o saco herniário se apresenta tão fino.13 Embriologia do processo vaginal.14). Uma porção do PV envelopa o testículo. podendo ocorrer alteração freqüente de volume da bolsa escrotal. Nas ocasiões em que a persistência do processo vaginal fechou espontaneamente. pedra basilar durante a herniorrafia inguinal. 27. Bebês prematuros apresentam uma incidência mais alta de desenvolvimento de hérnia inguinal. 27. Este saco herniário varia sua espessura. O remanescente do PV dentro do canal inguinal oblitera-se eventualmente. um saco herniário formado a partir do processo vaginal localiza-se anterior e medialmente às estruturas do cordão espermático. Incidência A incidência da hérnia inguinal indireta na população infantil é preponderante no primeiro ano de vida e oscila entre 1 a 5%. A persistência do processo vaginal é uma hérnia potencial somente quando ocorre o deslizamento de conteúdo da cavidade abdominal. A persistência do processo vaginal somente é percebida quando ocorre a passagem de conteúdo abdominal. tratando-se de um divertículo peritoneal que se estende através do anel inguinal. porém embriologicamente isto é uma impossibilidade. Uma dissecção cuidadosa pode promover o perfeito isolamento das estruturas do cordão espermático e do saco herniário. com predominância do sexo masculino para o feminino na relação de 3:1 a 10:1. podendo estar presente em um número significativo de indivíduos e permanecendo assintomático por toda a vida (Fig. se somente fluido deixa a cavidade peritoneal. Ocasionalmente. o defeito é chamado hidrocele comunicante. que pode se ter a impressão de que os elementos do cordão espermático saem diretamente do saco. tornando-se a túnica vaginal. A persistência do processo vaginal é o principal fator no desenvolvimento da hérnia congênita e da hidrocele. Devido ao fato de que os vasos testiculares e o canal deferente são estruturas retroperitoneais. sendo carreado até a região escrotal junto com o testículo. podemos ter líquido “aprisionado” na túnica vaginal: hidrocele encistada. Como o testículo desce por volta do 7o ao 8o mês de gestacão. 27.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 172 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS Embriologia e Anatomia O processo peritônio-vaginal (PV) está presente no feto em desenvolvimento na 12a semana de gestação. eliminando a comunicação entre a cavidade peritoneal e a bolsa escrotal. ou presente na região inguinal com oclusão distal e proximal do PV: hidrocele de cordão (Fig. A época exata do fechamento do processo vaginal é controversa. em função da idade e do período de tempo de existência dos si- nais clínicos da existência da hérnia e também em função de episódios de encarceramento que tenham ocorrido. podendo ser fino ou bastante espesso. uma porção deste processo atraca-se ao testículo e sai do abdome.

resultante de tosse crônica. e em primos e pais com história de ocorrência de hérnia inguinal. infecção recorrente de vias aéreas ou doença pulmonar obstrutiva não justificam plenamente esta condição.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 173 Hérnia inguinoescrotal Hérnia inguinal Hidrocele de cordão Hidrocele comunicante Hidrocele não comunicante Fig. fazendo com que os neonatologistas e cirurgiões pediátricos recomendem o tratamento cirúrgico antes destes prematuros receberem alta nas unidades de tratamento intensivo neonatal. Em meninas é similar: lado direito 60%. História familiar e doenças associadas Uma incidência significativa pode ser observada em gêmeos. O local de incidência em lactentes masculinos é de 60% no lado direito. O aumento da pressão intra-abdominal em pacientes com fibrose cística. lado esquerdo 32% e bilateral 8%. Em lactentes do sexo feminino a ocorrência bilateral é freqüente. considerado a causa mais comum de obstrução intestinal nesta faixa etária. 30% no lado esquerdo e 10% bilateralmente. Pacientes com fibrose cística apresentam uma incidência de 15% de hérnia inguinal. 27. pois primos e pro- .14 Diferentes formas de hérnia inguinal e hidrocele provenientes da falha na obliteração do processo vaginal.

logo. podendo ser em situação eletiva. Presume-se que a exploração contralateral da região inguinal é uma operação desnecessária. e o risco de uma anestesia subseqüente é grande o suficiente para indicar a exploração contralateral rotineira. a complexidade técnica que envolve o procedimento e o custo de sua realização têm evitado uma aceitação mais abrangente. prétermos com hemorragia intraventricular e com mielomeningocele e que requerem derivação ventrículoperitoneal notadamente apresentam uma freqüência maior de ocorrência de hérnia inguinal do que a população pediátrica em geral. A persistência de um processo vaginal patente contralateral pode estar presente em 50 a 90% dos casos em várias séries descritas. pois relatos da literatura revelam que os pacientes que são submetidos primeiro a um reparo de hérnia inguinal esquerda comportam uma maior probabilidade de retornar para um reparo operatório de uma hérnia inguinal direita do que vice-versa. deve ser evitada. Hérnia Bilateral A ocorrência da bilateralidade da hérnia inguinal no grupo etário pediátrico apresenta-se como objeto de estudos há muitos anos. também pode-se encontrar trabalhos que não demonstram diferença significativa. ou pior. ascite. quando a hérnia primária ocorre no lado esquerdo. A herniografia por injeção de contraste na cavidade peritoneal e o pneumoperitônio induzido para a verificação de processo vaginal contralateral pertencem à história da medicina. leva muitos cirurgiões a realizar de rotina a exploração contralateral em virtualmente todas as pacientes. Pacientes com deslocamento do quadril. sem previsão da sua ocorrência. A real incidência da ocorrência bilateral da hérnia inguinal parece estar diretamente relacionada à exata definição do que constitui a hérnia ou hérnia em potencial. porém em menor grau. e um fator importante é o lado que apresenta a hérnia inicialmente. poderia ocorrer o esquecimento por parte do cirurgião de operar o lado contralateral. combinado com a observação de que a incidência de dano aos órgãos reprodutivos femininos durante a herniorrafia inguinal em meninas é baixo. em situação de emergência na vigência de um encarceramento. A base para este achado pode estar relacionada com o desenvolvimento embriológico e o fechamento cronológico do processo vaginal. meses ou anos depois do reparo unilateral inicial. Esta conduta deve ser avaliada pesando-se o risco e a inconveniência de submeter a criança. a probabilidade de se encontrar um processo vaginal permeável no lado oposto diminui progressivamente. Ainda existem inúmeras opiniões sobre o tratamento do lado oposto. o lado primário afetado e a presença de condições associadas que afetem o aumento de pressão ou do fluido intraperitoneal. A incidência de hérnia bilateral parece ser maior em meninas em todos os grupos etários. mas o verdadeiro potencial do desenvolvimento de uma hérnia é desconhecido. e sendo assim o risco de injúria por exploração negativa contralateral é questionável. sempre. a um segundo tempo cirúrgico complementar.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 174 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS genitores destas crianças também apresentam um alto risco de desenvolvimento de hérnia inguinal. em especial na faixa etária abaixo de 6 meses de vida. As crianças no primeiro semestre de vida parecem apresentar processos permeáveis no lado oposto em 50% das vezes e quando alcançam 1 ano de vida. há um discreto aumento de incidência no lado direito. A laparoscopia pode implicar na redução do número de explorações do lado contralateral. como o risco de haver lesão de elementos do cordão espermático ou infecção no lado contralateral. O uso do laparoscópio por acesso pelo saco herniário ou pelo umbigo para explorar o lado contralateral é uma recente inovação. doenças do tecido conectivo e fibrose cística apresentam uma incidência bastante significativa de ocorrência bilateral. Crianças com derivação ventrículo-peritoneal (DVP). pela morbidade que representar. que também levam à ausência do canal deferente em meninos com fibrose cística. o risco de ocorrência de uma hérnia em potencial no lado contralateral e o acontecimento de um encarceramento que pode levar à inviabilidade de uma gônada ou de lesão de alça intestinal devem ser considerados seriamente. Para o cirurgião que opera inúmeras crianças com hérnia inguinal não é raro observar o retorno de uma criança maior ou de um jovem adolescente com uma hérnia contralateral. Um processo vaginal patente representa uma abertura da cavidade peritoneal em direção à região inguinal ou ao escroto. sob anestesia geral. também podem ocorrer na herniorrafia no lado primário. Numa situação de exceção. Crianças com doenças da formação do tecido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos) e mucopolissacaridose (síndrome de Hunter-Hurler) apresentam também alto risco de incidência de desenvolvimento de hérnia inguinal. este fato. tais como: sexo. Complicações técnicas. mas o potencial em provocar danos. Este planejamento da abordagem bilateral da hérnia inguinal na criança ainda é controverso. Alguns fatores podem ser mencionados como implicados na bilateralidade da hérnia inguinal. Acredita-se que ocorra por uma alteração na embriogênese nos ductos wollfianos. No entanto. . Embora existam vários relatos de que.

o testículo mal posicionado pode enganar o observador. . exercícios etc. lembrar que as distopias testiculares altas freqüentemente estão associadas com persistência do processo vaginal. não significa uma hérnia em potencial. mas durante a consulta com o cirurgião. A história obtida na consulta costuma ser de um aumento de volume recorrente que. em movimentos laterais. e o aumento de volume da bolsa ou hemibolsa escrotal encontra-se aumentado no final do dia. Se o cirurgião ficar em dúvida quanto ao diagnóstico definitivo. de um aumento significativo da região inguinal ou de uma hidrocele comunicante. e em pacientes quando possa existir um risco potencial para a ocorrência de um novo procedimento anestésico. por meio de pressão manual delicada para cima e posteriormente à massa. As crianças maiores podem verificar um aumento de vo- lume da região inguinal ou até mesmo dor local. podendo ser percebido logo ao nascimento. nas primeiras semanas ou meses após o nascimento. ou pode ser percebido durante uma consulta de rotina. devendo conscientizar a família dos eventos envolvidos na conduta cirúrgica que deverá seguir.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 175 A exploração contralateral de rotina pode ser reservada para bebês e crianças com condições patológicas associadas (DVP. as herniografias foram utilizadas para os casos de difícil diagnóstico. para aqueles em que o diagnóstico clínico sugere fortemente a presença de hérnia contralateral. pais etc. cruzando o tubérculo púbico ou a sensação palpável de um significativo processo vaginal patente conhecido como o “sinal da seda”. deverá pedir que a família retorne com a criança ao consultório em breve e mantenha sob observação a região inguinal para a percepção de um provável aumento significativo da região. Esta persistência deve levar à suspeita de comunicação com a cavidade abdominal e ser considerada como hérnia inguinal. Em geral o aumento de volume é observado primeiramente por quem cuida da criança (babás. quando então se pode observar o espessamento do cordão espermático nos meninos e do ligamento redondo nas meninas. Freqüentemente é visível em períodos de aumento da pressão intra-abdominal (choro. A persistência de hidrocele além do primeiro ano de idade pode levantar a possibilidade de persistência do processo vaginal. mesmo quando manobras como indução ao choro ou ao riso são utilizadas. notado paulatinamente. Por vezes o início da apresentação clínica pode ser de maneira abrupta. sendo percebida subitamente. então.). combinada com a palpação digital. em especial quando associada à informação de alterações freqüentes do volume da bolsa escrotal (diminui e aumenta constantemente). uma história clínica confiável. 27. fato mais observado em crianças que já andam. Cirurgiões experientes podem diagnosticar hérnias em crianças com um alto grau de acuracidade pela história e palpação da região inguinal. Em pacientes que apresentam distopia testicular. Em muitos casos. É fundamental a experiência do cirurgião nestas situações. este pode ser incapaz de estabelecer o diagnóstico conclusivo de hérnia inguinal. não mais se utiliza este método. em prematuros. ou até mesmo anos mais tarde. que refere a queixa ao pediatra assistente. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Hérnia Inguinal Indireta A característica da hérnia inguinal indireta é um aumento de volume da região inguinal. No passado. Hidrocele Semelhante à hérnia inguinal. ascite). não associada com a persistência do processo vaginal. avós. sugerindo uma hérnia inguinal. a incidência de hidrocele em meninos não é bem estabelecida. Devemos. tosse. ou pode cursar com um aumento progressivo da região inguinal. da região inguinal. ocorrendo episódio de encarceramento. em episódios de hérnia encarcerada.). pode ser de grande auxílio no diagnóstico em situações em que o exame físico é inconclusivo (Fig. pode ser uma evidência suficiente para a indicação do tratamento cirúrgico. A hérnia geralmente reduz-se de forma espontânea com o relaxamento ou manualmente. é comum em neonatos e geralmente é autolimitada. Muitas vezes a família e o pediatra assistente observam um típico aumento de volume da região inguinal. que surge de maneira abrupta. mas gradualmente aumenta de volume e torna-se cada vez mais difícil a sua redução. de forma espontânea. quando deverá lidar com a indicação e a não-indicação da exploração contralateral.15). A introdução do dedo do examinador no anel inguinal externo e a solicitação de aumento da pressão intra-abdominal em geral não resultam em conclusão de diagnóstico clínico de hérnia inguinal na criança. um questionamento cuidadoso durante a consulta pode obter da família uma história consistente. Nestas situações. A hidrocele nãocomunicante. na maioria das vezes resolvendo-se espontaneamente no final do primeiro ano de vida. ou mesmo da região inguinoescrotal. A ultra-sonografia do canal inguinal e da bolsa escrotal é um método não-invasivo e quando feito por profissional experiente. entretanto. se reduz.

B Ultra-sonografia da região inguinal. Hidroceles As hidroceles podem ser categorizadas em comunicantes e não-comunicantes. Hidroceles comunicantes indicam comunicação com a cavidade peritoneal. durante o primeiro ano de vida. nenhum tratamento cirúrgico deve ser indicado. Com a contínua produção de fluido na hidrocele. Uma história típica para esta condição é o aumento de volume da bolsa escrotal que aumenta e diminui. A recidiva após o tratamento cirúrgico na criança é rara. e como em toda herniorrafia os elementos do cordão espermático devem ser mantidos sob visão direta durante a dissecção. Como o processo continua a aumentar na direção cefálica por meio do anel interno. O tratamento consiste na completa excisão de todos os componentes do saco da hidrocele. A menos que estas hidroceles alcancem proporções muito volumosas. Não é raro se obter. dependendo do grau de atividade e relaxamento. A hidrocele abdominoescrotal é uma variante da hidrocele que requer tratamento cirúrgico. um componente retroperitoneal é formado.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 176 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS A B Fig.15 A Palpação da região inguinal. mas o fluido reaparece abruptamente com o aumento da pressão intra-abdominal. O uso de próteses para o reparo da hérnia direta nas crianças é extremamente raro. Pelo fato de o defeito surgir através do assoalho do canal inguinal. a redução do fluido da hidrocele do escroto em direção à cavidade peritoneal. Com freqüência a pressão da massa abdominal causa aumento do componente escrotal. Hérnia Inguinal Direta As hérnias inguinais diretas são incomuns. Não é raro a ocorrência de hérnia direta em pacientes que já tenham sido submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia inguinal indireta. . sugerindo que o assoalho do canal inguinal possa ter sido danificado durante a primeira herniorrafia. Uma explicação é que esta anormalidade origina-se de uma hidrocele escrotal conectada ao longo processo vaginal que está patente no escroto. medialmente aos vasos epigástricos. esta volumosa hidrocele aparece como uma coleção escrotal de fluido com uma massa pélvica palpável no lado da hidrocele. A identificação do cordão espermático pode ser difícil neste procedimento. sem desaparecimento espontâneo súbito ou rápida mudança de volume. 27. a porção retroperitoneal aumenta proporcionalmente mais que o escroto. Hérnias diretas aparecem como massas na região inguinal que se estendem em direção aos vasos femorais decorrentes de exercícios ou tensão muscular. o que pode ser realizado por meio de acesso inguinal. Como exatamente ou por que esta hidrocele torna-se tão volumosa é objeto de especulação. pelo fato da limitação de crescimento dentro do escroto. e a apresentação clínica é diferente da hérnia indireta. em contraste com o resultado no adulto. podendo ser consideradas como hérnias e tratadas como tais. mas obliterado na altura do anel interno. o mesmo reparo cirúrgico utilizado no adulto. por meio de pressão delicada. As hidroceles não-comunicantes podem estar presentes na ocasião do nascimento ou se desenvolver meses ou anos mais tarde sem uma razão plausível. A história usual é de uma manutenção estável do volume da bolsa escrotal ou um crescimento muito lento. o tratamento consiste no reforço do assoalho pela sutura da fáscia transversal ao ligamento de Cooper.

exceto quando apresentam doenças associadas que requerem hospitalização pós-operatória. anterior e ligeiramente medial ao cordão espermático. A fáscia de Scarpa. A escolha da técnica de anestesia para cada criança deve ser discutida com o anestesiologista. idade gestacional do bebê e a experiência da equipe cirúrgica. Bebês prematuros não hospitalizados com hérnia inguinal que precisam ser submetidos a operação nos primeiros 4-6 meses de vida devem ser mantidos no hospital por 24 horas após a operação. em hérnias muito volumosas ou de longo tempo. Em neonatos e lactentes é indicado o isolamento térmico das extremidades e da cabeça para evitar a hipotermia. tracionado e exteriorizado em direção à incisão (Fig. Freqüentemente. devido ao risco de apnéia pós-anestesia geral. sobre colchão de água com aquecimento constante. levando-se em consideração as condições gerais da criança. A). Uma vez que os elementos do cordão espermático são isola- . usando gaze umedecida sem compressão demasiada a fim de preservação da viabilidade destas estruturas (Fig. A incisão no oblíquo externo pode continuar até o anel externo ou interrompida antes de chegar às fibras do anel. e a exposição e dissecção do saco herniário pode ser obtida através do anel externo. podendo-se complementar com Ioban®. Estes elementos devem ser mantidos separados do saco herniário por meio de tração gentil pela mão do auxiliar. Técnica operatória A criança é posicionada em decúbito dorsal. posicionado diretamente sob a aponeurose do oblíquo externo.16 C). entretanto. podendo-se administrar o anestésico sob máscara.16. Em geral os vasos espermáticos (artéria e veia) emergem do anel interno mais lateralmente e compreendem a primeira estrutura que o cirurgião encontra em sua dissecção.6 D). ligadas ou afastadas. é incisada. Em neonatos e lactentes pode-se colocar um coxim sob a região lombar para permitir a elevação e a exposição do abdome inferior e região inguinal. A pele do sítio cirúrgico deve ser lavada previamente com solução degermante de clorexidine ou PVPI. Em neonatos e lactentes pode-se deixar o oblíquo externo intacto. 27. O saco herniário é encontrado dentro do canal inguinal. Ocasionalmente.16 B). Devem ser tracionadas de forma delicada posteriormente para sua liberação das aderências do saco peritoneal. A maioria dos bebês a termo recebe alta hospitalar no mesmo dia. devendo ser seguro antes com duas pinças hemostáticas delicadas. Fig. 27. a anti-sepsia pode ser feita com os mesmos produtos citados anteriormente. O preparo pré-operatório é o mesmo já relatado para a herniorrafia umbilical. Dissecção cuidadosa deve ser feita a fim de separar os vasos do cordão espermático e o canal deferente. Em geral utiliza-se a anestesia geral por via inalatória. sendo usada a solução aquosa ou alcoólica. 27.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 177 TRATAMENTO Os procedimentos cirúrgicos em crianças que apresentam hérnia e hidrocele geralmente requerem anestesia geral. Com a dissecção progressiva em direção ao anel inguinal interno. na maioria das vezes. isolando-os completamente do saco herniário e das fibras cremasterianas. Neste momento a fáscia do oblíquo externo é incisada com bisturi e aberta com tesoura em direção das suas fibras. 27. o saco herniário pode ser visto protruindo-se através do anel externo. novas porções do saco são expostas e devem ser seguras com pinças para permitir a rotação medial do saco. Neste ponto o canal deferente pode estar firmemente aderido ao saco. assim como dos elementos do cordão espermático. no mesmo dia após a operação. Afastadores de Farabeuf são colocados na fáscia de Scarpa (Fig. o anel externo pode estar deformado e distendido até o ponto onde sobrepõe o anel interno. com tesoura. Atenção deve ser dada para não lesar o nervo ilioinguinal que está intimamente aderido às fibras do músculo cremáster. O acesso é feito por meio de incisão transversa na prega inguinoabdominal inferior (incisão de Felizet. exigindo habilidade e cuidado para evitar danos aos elementos do cordão e rompimento do saco herniário. As incisões transversas cicatrizam com fibrose mínima e são disfarçadas na prega transversal abdominal inferior natural. A dissecção romba isola a gordura do músculo oblíquo externo. Freqüentemente o anestesista utiliza também o bloqueio peridural caudal e/ou bloqueio do nervo ilioinguinal para proporcionar uma melhor analgesia no período pós. que no lac- tente é bem espessa e desenvolvida. pois devido ao tamanho diminuto destas estruturas pode ocorrer a lesão inadvertida do saco peritoneal. os pacientes são liberados. Bebês prematuros hospitalizados em unidades de tratamento intensivo que apresentam hérnia inguinal geralmente devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico antes de sua alta. Este é o momento crítico da herniorrafia. intubação endotraqueal ou máscara laríngea. em seguida aplicam-se os campos esterilizados de tecido.operatório. em especial em meninas e bebês prematuros (técnica de Mitchell-Banks). enquanto o próprio saco deve ser mantido com as pinças hemostáticas. As veias (vasos epigástricos inferiores superficiais) que cruzam o tecido subcutâneo podem ser cauterizadas. expondo-se a aponeurose do músculo oblíquo externo. expondo o anel inguinal externo.

Na menina o tempo cirúrgico é semelhante. 27. Podemos encontrar um saco volumoso e o ovário ou a trompa formando a parede do saco. redução do seu conteúdo para a cavidade abdominal (omento. E Ligadura alta e ressecção do saco herniário. em princípio. usando-se o mesmo fio da ligadura do saco herniário. visando à profilaxia da torção deste apêndice. Uma pinça hemostática é utilizada para clampear de forma completa o saco. na altura do anel interno. sendo recomendadas duas ligaduras do saco herniário (Fig. Se a parte distal do saco está conectada à hidrocele. Muitas vezes é melhor deixar uma porção do saco distal do que correr o risco de lesar o vaso deferente com dissecção e ressecção vigorosa do saco. Se o paciente apresenta-se com distopia testicular. sendo a dissecção do saco herniário. e em seguida fechar a extremidade distal do saco. Neste momento o cirurgião deve-se certificar de que as estruturas estão bem posicionadas no canal inguinal e o testículo corretamente colocado na bolsa escrotal. mais fácil devido à não-existência dos elementos do cordão espermático. duas voltas completas. 27. e feita a ligadura por transfixação com fio vicryl 2-0 ou 3-0 com agulha cilíndrica. . devendo ser ligado e seccionado no nível do tubérculo púbico. Uma sutura em bolsa (técnica de Stamm) com vicryl 4-0 pode ser realizada no nível do anel inguinal interno e todo o saco herniário com seu conteúdo a seguir é invertido para dentro da cavidade peritoneal.16 A Incisão de Felizet. Usa-se como ponto de referência do final da dissecção do saco herniário a visibilização dos vasos epigástricos.16 E). B Abertura da fáscia de Scarpa e do oblíquo externo. esta e o testículo são delicadamente tracionados até a incisão e identificados com cuidado. O testículo é reconduzido à bolsa escrotal por tração suave da pele escrotal para puxar o Gubernaculum testis e o testículo em direção ao escroto.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 178 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS dos completamente do saco. isolada dos elementos do cordão e removida. a orquidopexia concomitante deve ser realizada. C e D Isolamento do saco herniário das estruturas do cordão espermático. O anel interno usualmente não é reconstituído. Na presença de um apêndice testicular (Hidátide de Morgagni). se necessário. fechanC D E F Fig. este pode ser aberto a fim de observação sob visão direta e. A parte distal do saco pode ser gentilmente dissecada. alça intestinal ou anexos). o A B mesmo pode ser removido. o saco herniário geralmente está aderido ao ligamento redondo. inicialmente pode-se abrir o saco para inspecionar seu conteúdo. sendo então seccionado inteiramente com tesoura e torcido em sentido horário. Procede-se à síntese dos planos. F Fechamento. O canal deferente pode ter um trajeto com várias curvas ao longo do saco distal e pode ser lesado ou seccionado se não for identificado cuidadosamente.

27. Como relatado anteriormente. em caso de plena aceitação retorna-se à dieta normal. Dá-se preferência à administração por via retal. não sendo necessária a utilização de antiinflamatórios. agulha cilíndrica e tendo-se o cuidado para não suturar inadvertidamente em conjunto os elementos do cordão espermático ou o nervo ilioinguinal (Fig. Esta criança em geral se apresenta irritada. 27. No diagnóstico diferencial podemos destacar: hérnia inguinal encarcerada. 27. 27. Deve-se orientar a família para evitar molhar o local operado e afastar a criança de atividades que possam proporcionar um trauma local. Situações de urgência: encarceramento e estrangulamento No hospital geral ou em centros pediátricos é comum o cirurgião ser chamado para diagnosticar e tratar o aparecimento agudo de uma massa inguinocrural. pois já deve ter sido manipulada anteriormente por mais de um médico. no dia seguinte.17 A. No período pós-operatório a analgesia pode ser obtida utilizando-se dipirona ou acetaminofen. o efeito analgésico desejado não é obtido.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 179 nos intensa. Nas crianças que são submetidas a bloqueio caudal ou ilioinguinal a queixa de dor é me- A Fig. A incisão é coberta com filme adesivo transparente (Tegaderm®) (Fig. em geral a criança recebe alta no mesmo dia ou. usando-se vicryl 5-0 ou mononylon 5-0. pois em ocasiões em que ocorre o vômito ou a não-aceitação da medicação oral pela criança. Aguarda-se que a criança esteja completamente desperta e tranqüila. em caso de bebês prematuros. A criança deve retornar para nova consulta por volta do 7o dia do pós-operatório. a história colhida informa que a tumefação ocorreu de forma brusca na virilha. Já que cada um do-se o oblíquo externo com vicryl 4-0 ou 5-0.16 G Curativo com Tegaderm. quando o curativo adesivo transparente é então retirado. adenite inguinal supurativa e a torção de um testículo criptorquídico. que apresente hiperemia e edema (Fig. iniciando-se a alimentação oral e dando-se inicialmente preferência a líquidos. O edema da ferida cirúrgica e da bolsa escrotal resolve-se espontaneamente. 27. B). aumentando subseqüentemente de volume e tornando-se mais dolorosa. A fáscia é fechada com o mesmo fio e a pele é fechada com sutura subcuticular. B Hidrocele. Fig. hidrocele aguda do cordão inguinal. B .16 F). No exame físico pode-se encontrar uma tumefação com sensibilidade aumentada na região inguinal.17 A Hérnia inguinal encarcerada.16 G).

o termo estrangulamento é usa- do como definição. quando o caso é de longo tempo. a ressecção e anastomose devem ser consideradas. elevação da extremidade inferior do corpo e aplicação de gelo sobre o saco herniário na tentativa de reduzir o edema. Na operação. Adenopatia da região inguinal pode ser confundida com hérnia inguinal e. desde a massa até o anel interno. o qual. o que aumenta a pressão e o edema. assim. A freqüência maior de encarceramento ocorre no primeiro ano de vida. principalmente no 1o semestre. sem evidência de estrangulamento. pode ser dilatado com os afastadores de Farabeuf ou incisado para facilitar a redução da alça encarcerada. As medidas que podem ser tomadas frente à criança com hérnia encarcerada são: sedação (pode-se utilizar: midazolam. As hérnias com encarceramento.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K 180 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS desses problemas inclui abordagens diferentes. exigindo delicadeza e habilidade para . significativamente desidratadas ou letárgicas. Um método diagnóstico que pode ser enganoso é a transiluminação. o conteúdo é reduzido de forma espontânea para a cavidade peritoneal. Na hidrocele aguda a massa pode estar bem móvel. manifestando-se como massa dolorosa e eritematosa na virilha. No encarceramento da hérnia inguinal observamos ausência da mobilidade da massa inguinocrural e o espessamento acentuado das estruturas do cordão. Mesmo com esse cuidado. o que otimiza tecnicamente a operação subseqüente. pois é grande o risco de efeitos deletérios sobre o conteúdo do saco herniário. melhorar o estado geral do paciente e proporcionar redução do edema do saco herniário. podendo-se localizar apenas na virilha ou estendendo-se ao escroto. sendo que o procedimento pode ser feito pela própria incisão ou por uma segunda incisão no abdome. com o relaxamento pela anestesia. pode-se envolver o segmento comprometido com compressas úmidas aquecidas e aguardar pelo alívio na pressão do mesentério. ocasionalmente. além. vamos encontrar um saco herniário extremamente edemaciado e friável. pode ser interpretada como encarceramento. Caso não ocorra melhora da coloração e permaneça com ausência de pulso e de peristalse. é fundamental esclarecer a etiologia. e a tumefação costuma ficar um pouco abaixo do ligamento inguinal. Caso não haja fluido sanguinolento ou com odor fétido e estruturas no anel interno com aspecto necrótico. A massa inguinal torna-se mais firme e endurecida. Em neonatos. quetamina. A diferenciação entre uma hidrocele aguda e a hérnia inguinal pode ser extremamente difícil. Durante a dissecção em episódio de encarceramento. O exame físico da área correspondente de drenagem pode revelar uma lesão cutânea infectada ou recoberta por crosta. estando em supuração. A punção e aspiração de uma massa inguinocrural deve ser evitada. Se o conteúdo do saco não se reduz de forma espontânea. A técnica cirúrgica é basicamente a mesma da herniorrafia inguinal eletiva. Se a hérnia permanece irredutível após 1-2 horas de tentativas de redução. Os achados clínicos compreendem: massa de consistência que varia de flutuante a firme. deve-se evitar reduzir o conteúdo após a anestesia. apresentando incidência mais baixa a partir de 8 anos de idade. a intervenção cirúrgica deve ser considerada. aparente dor abdominal e vômitos ocasionais. A ausência de uma gônada no escroto ipsilateral pode estabelecer condição diagnóstica de um testículo criptorquídico torcido. em especial em crianças prematuras. assim como de devolver à cavidade peritoneal órgãos com a viabilidade comprometida. indicando estrangulamento e sofrimento de alça intestinal. Quando há dúvidas quanto à sua vitalidade. podem ser reduzidas sem tratamento cirúrgico imediato na maioria das vezes. se necessário. não é necessária a exploração intraperitoneal. usualmente macia a princípio. No encarceramento ocorre o edema gradual do órgão aprisionado no restrito espaço do canal inguinal. Quando a criança se apresenta neste estado. pois a espessura da parede intestinal de um lactente pode aproximar-se daquela da parede de uma hidrocele. fentanil ou morfina). ocorrendo gangrena e necrose. inicialmente não biliosos mas progredindo para biliosos e até mesmo fecalóide. pois há o risco de hipotermia. O encarceramento apresenta sintomas como irritabilidade. resultando no comprometimento da drenagem venosa e linfática. A sedação deve ser feita em ambiente que disponibilize cuidados como monitorização de sinais vitais e material de reanimação cardiopulmonar. O encarceramento da hérnia inguinal ocorre quando o conteúdo do saco herniário. evidenciando-se a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. assim como nos testículos em meninos. Pode-se. esta aplicação deve ser criteriosa. pois o risco de depressão respiratória é considerável. localizado na região inguinal. com hiperemia e edema da pele. disso na palpação do anel interno pode-se ter a percepção de que as estruturas do cordão estão apenas discretamente espessadas. que facilita sua realização. geralmente alça intestinal em meninos e anexos e/ou alça intestinal na menina. pode ser reduzida através do anel interno. é indicada a abertura do mesmo e inspeção destas estruturas. A pressão sofrida supera a pressão de perfusão arterial. não se reduz em direção à cavidade abdominal por meio de manobras mecânicas. pois corre-se o risco de não se poder inspecionar o conteúdo do saco herniário. podendo haver outros gânglios associados na região. Se a alça intestinal está viável.

G. O edema da bolsa escrotal é freqüente após a operação.R. E. 105-1408. J. 1071-1086. 1988. MAKSOUD. In: O’Neill. e sim a devolução do testículo à bolsa escrotal e o seu acompanhamento posterior por palpação e avaliação por imagens (ultra-sonografia. porém uma compressão excessiva durante um evento de encarceramento e/ou estrangulamento pode levar a um infarto testicular.W. devendo ser tratada com habilidade técnica e muito carinho.) Cirurgia pediátrica. Afecções cirúrgicas da região inguinoescrotal. M.I. Em: Martins. São Paulo: Editora Revinter. p. 2000.. Coran. PINUS. Sharp. 1998. Sharp. O estado de ansiedade e preocupação dos familiares não pode jamais deixar que o profissional altere sua conduta. Testículo mal descido iatrogenicamente é uma condição que pode acontecer pela falha na devolução e posicionamento do testículo após a herniorrafia. M. J. ed. seja para a obtenção da anamnese. T..P. São Paulo: Revinter. L... Nova York: Oxford Medical Publications. Afecções cirúrgicas da região umbilical. J.A. 2000. RINTALA. Rowe. 2000.). J.L. J.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 181 evitar rompimento do mesmo. Mesmo a lesão unilateral é inaceitável e deve ser evitada. Pinus. Defeitos das regiões umbilical e paraumbilical. 73. A criança demonstra uma surpreendente e extraordinária capacidade de recuperação. Murphy.J. 5. J. ed. 1998. (eds..G. A recidiva da hérnia inguinal na criança é rara. SKINNER. Rowe. Umbilical and other abdominal wall hernias. 1994. . p. J. J. V. 1997. R.E. CIDADE: Mosby-Year Book. Surg Clin North Am 1993. In: Morris.I. 3.J. Complicações pós-operatórias A infecção da ferida é rara. (ed. por acúmulo de líquido instersticial e na extremidade distal do saco. A relação médico-paciente no tratamento de crianças é praticamente impossível sem a participação de terceiros. R.J. TRACY Jr. Groin hernias and hydroceles. K. J..). Afecções cirúrgicas da região inguinal. Cirurgia pediátrica..G. (eds...) Philadelphia: W B Saunders Co. 1997. 109-125 GARCIA. apesar da localização e da possível contaminação pós-operatórias. e é raro ser requerida uma intervenção. mas é rara durante uma operação eletiva. K.A. Cury. O uso de curativo de filme adesivo transparente ajuda a proteger a incisão. Cirurgia pediátrica. Temas de cirurgia pediátrica.L. preservando a integridade dos elementos do cordão e propiciando uma estrutura consistente para a transfixação com o fio de sutura. (eds. Em: Martins.F. Logo. falha em dissecar completamente o saco. 5. Oxford Textbook of Surgery.L. p. E.8-11. é possível que o testículo sofra pela compressão exercida sobre sua vascularização.). P. F. O dano pode ocorrer por pinçamento inadvertido.. J. p.P.) Pediatric Surgery. J. São Paulo: Atheneu. R.v.M.. Cury... 3. Anatomia do recém-nascido. Disorders of the Umbilicus. p. p. Pode também ocorrer hematoma da bolsa escrotal. KRUMMEL. o ovário e as trompas também podem ter seu suprimento sanguíneo comprometido. Malt. Pediatric Surgery.) Pediatric Surgery. ou por retração subseqüente. M. São Paulo: Atheneu.. Em: Maksoud.L. PETERLINI. seja para o acompanhamento e a evolução do pequeno paciente. Femoral hernia. 69-73.S. p.L. A. Inguinal hernia and hydrocele.. VELHOTE. Pediatric Surgery. p. In: Ashcraft. 1998. Temas de Cirurgia Pediátrica. 1. podendo acontecer com maior freqüência em prematuros que foram submetidos à operação em vigência de encarceramento.L. Detalhes técnicos como um saco herniário rasgado não percebido e não corrigido...). In: O’Neill. principalmente em uso de fraldas.. Hérnias em crianças.F. 75-83. São Paulo: Panamericana. In: Ashcraft. R.). A orquidopexia posterior é necessária para a resolução deste problema. (ed. 439-449.A. CIDADE: Mosby-Year Book.. Philadelphia: W B Saunders Co. J.L. M.P. ou falha em ligar o saco adequadamente no nível do anel interno contribuem para a recidiva. sua remoção deve ser evitada. (eds. A obstrução e a secção bilateral resultarão certamente na infertilidade em adultos que foram submetidos à herniorrafia em idade pré-puberal. p. Grosfeld. ed. Mas em geral a gônada sobrevive.K. 683-705 GROSFELD.. p. T. Rio de Janeiro: Revinter.A.. 654-662. podendo resultar em atrofia.C. por eletrocautério e por secção. A lesão acidental do vaso deferente em geral não é percebida até a idade adulta e possivelmente só o é quando ocorre bilateralmente. D. p. A menos que o testículo esteja francamente REFERÊNCIAS CRELIN. (ed. CILLEY.). 674-682. cintilografia) para verificar seu desenvolvimento.A. J. G. Murphy. LLOYD. necrótico. Em: Maksoud. D. (ed. ed. J. Num evento de encarceramento e/ou estrangulamento. (eds.. E. A atrofia testicular pode ocorrer quando os vasos testiculares sofreram dano durante uma herniorrafia. McWHINNIE. 1998. Grosfeld. Em: Spitz. 1029-1043. GROSFELD. não é aconselhável a orquidectomia primária. ed. (ed. 651-653 WEBER. Pinus. p. ligadura que desliza e se solta do colo do saco. J.W. mas geralmente ocorre resolução espontânea.K. Na menina. J.L.J. T. Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children. R.

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