FORMAÇÃO CLÍNICA COMPLEMENTAR

Aula 11 – 6.11.2006
COMO INTERPRETAR O RELATÓRIO DO ECOCARDIOGRAMA

DOCENTE que leccionou: Dr. Fausto J. Pinto DISCENTE que realizou: Daniel da Silva Coutinho FISCALIZADOR: Andreia Lopes Luís
Esta aula faz parte de um conjunto de 3 aulas, que são dedicadas à interpretação do Ecocardiograma. A imagiologia do coração pode ser estudada recorrendo a dois tipos de métodos:  Métodos invasivos (implicam a introdução de material no organismo humano).  Métodos não invasivos (menos incómodos para o doente, levam a menos complicações e podem ser mais vezes repetidos). Os métodos não invasivos, são os mais usados, permitindo fazer uma avaliação do coração e grandes vasos: - Rx Tórax - ECG - Ecocardiograma - TAC - Ressonância Magnética Nuclear - PET (Positron Emission Tomography) - Cintigrafia Miocárdica - EBCT (Electron Beam Computer Tomography)

A Ecocardiografia é o método de imagem mais utilizado em cardiologia. Serve para dar informação clínica acerca das características anatómicas/morfológicas (cavidades, válvulas, pericárdio, grandes vasos), da função cardíaca e valvular (dimensões e áreas, cálculo de volumes, funções diastólica e sistólica, massa do ventrículo esquerdo), dos fluxos de sangue intra-cardíacos e vasculares (“Angiografia”) e da hemodinâmica. É uma técnica de imagem não invasiva, não ionizante e multiplanar. Baseia-se na utilização de ultra-sons, que são emitidos por um cristal piezoeléctrico e reflectidos nas interfaces entre os tecidos. À medida que passa pelas cavidades cardíacas, vai enviando imagens dessas mesmas estruturas.

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utilizando os espaços intercostais.  transesofágica .Assim. de modo a formarem um eco. A sonda pode ser colocada em várias posições: transtorácica . os ultra-sons também não atravessam o osso nem o ar. dando um eco pouco nítido do coração.Apical .Suprasternal As vias mais utilizadas são as transtorácicas. uma parte atravessa o tecido contíguo e outra parte é reflectida.é uma via semi-invasiva. Usa-se quando há duvidas na via transtorácia. Esse eco volta para trás. pois. Onda reflectida Onda refractada Onda propagada Meio 1 Meio 2 A ecocardiografia também apresenta limitações: quanto mais profunda estiver uma estrutura a ser observada. costelas e pulmões. coloca-se a sonda na direcção dos espaços intercostais e a imagem é obtida através da parede torácica. Os ultra-sons que nos interessam são os que são reflectidos (são a maior parte) e não os refractados. o que constitui uma limitação. pois são poucos os ultra--sons que lá chegam. menor será a nitidez da imagem. ou seja. As duas vias mais comuns são a Parasternal e a Apical. sendo de novo convertido em sinal eléctrico pelo cristal piezoeléctrico e transformado em imagem. a sonda tem de ser “desviada” do esterno.Parasternal . 2 . uma vez que o transdutor se encontra mais próximo do coração. quando os ultra-sons atingem uma interface entre dois tecidos com propriedades acústicas diferentes.Subcostal . em que o transdutor é introduzido no esófago por uma sonda semelhante a um tubo de endoscópio. pois as imagens são de maior resolução. ao estudar-se o coração.

aurícula esquerda. Legenda: AO.com codificação em cor .VE).Pulsado . do eixo longo cardíaco (Ventrículo esquerdo . Durante a sístole. AE. há espessamento do miocárdio e redução do tamanho do ventrículo. por Eco Bidimensional e através da via Parasternal. ECO-Doppler (ecocardiografia usando efeito doppler) .De contraste .Contínuo 4.Tecidular De seguida.Modalidades do exame ecocardiográfico: 1. As cúspides são finas e abrem-se amplamente.De sobrecarga .Tridimensional (3D) . O feixe de ultra-sons é enviado e as ondas são reflectidas nas estruturas cardíacas. A Eco Bidimensional tem por princípio a reflexão de ultra-sons a partir das estruturas cardíacas para produzir imagens do coração. serão apresentadas imagens com a sonda colocada nas diferentes vias e as correspondentes descrições de cada uma delas: Via Parasternal : VD AO VE AE Imagem obtida. aorta. VD. ECO Bidimensional (2D) 2. 3 . sendo traduzidas em imagem. ventrículo direito. Modo M (uma só dimensão) 3. Ecocardiografia avançada .

como na estenose mitral. em fluxos rápidos e turbulentos. Imagem de um Eco Doppler a cores.Modo de colocação da sonda na via parasternal (longo e curto eixo). O Eco Doppler usa a reflexão de ultra-sons a partir dos eritrócitos em movimento para medir a velocidade intracardíaca de fluxo sanguíneo através das válvulas. Sobrepostas na imagem de Eco Bidimensional. as diferentes cores indicam a direcção do fluxo sanguíneo: azul. Contudo. através da via parasternal do longo eixo cardíaco. 4 . ocorre uma mistura de cores. O Eco Doppler a cores fornece a velocidade do sangue em tempo real. dentro das câmaras cardíacas e através dos grandes vasos. e vermelho. quando o fluxo se afasta do transdutor. quando o fluxo se aproxima do transdutor.

A distância da ponta do folheto mitral anterior ao septo durante a sístole é indicativa de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. porque o modo M só apresenta o septo e a parede livre a nível médio ventricular. desenhando um M e um W. A – abertura máxima no final da sístole auricular. representaçãodo ventrículo esquerdo em relaxamento durante a diástole. por aumento A C da pressão ventricular durante a diástole. representaçao das cúspides da válvula mitral em diástole. permitindo medir a espessura da parede septal e posterior. Diástole mitral afastam-se. O ecocardiograma em modo M serve para medir o tamanho e avaliar a função das câmaras cardíacas. F-A – sístole auricular. após inicio da sístole ventricular. Á esquerda. À direita. sístole Em diástole. os dois folhetos da válvula os dois folhetos juntam-se numa linha só. com a válvula aberta. em sístole. Só pode ser usado nos doentes em que a contracção ventricular é simétrica. C – encerramento total dos folhetos.Imagem de um ecocardiograma em Modo M. E – abertura máxima do folheto anterior. mesmo antes da abertura da válvula. assim como o diâmetro no fim da sístole e no fim da diástole. D 5 . D – final da sístole ventricular. E F F – ponto em que os folhetos quase fecham. com a válvula encerrada.

A sonda é colocada ao nível do ápex. Na imagem da direita pode-se ver a contractilidade do ventrículo esquerdo. Via Apical: Através desta imagem. ou seja. os folhetos da válvula aórtica e pulmonar (vasos da base). à esquerda. Imagem parasternal do curto eixo cardíaco da base do ventrículo. 6 . vê-se o coração “ao contrário”.Imagem por via parasternal do curto eixo cardíaco. tem-se uma válvula pulmonar anormal com bifurcação da artéria pulmonar. É um corte transversal dos ventrículos direito e esquerdo. enquanto que à direita. principalmente. na zona onde normalmente ocorre o choque da ponta. com o ápex voltado para cima. A válvula tricúspide encontra-se mais apical que a mitral. porque é a parte que se encontra mais próxima do transdutor. As artérias pulmonares direita e esquerda não se encontram no mesmo plano. encontram-se representados.

em doentes com problemas respiratórios (DPOC. que tende a ser empurrado para baixo. hiperinsuflação…). É uma boa via para. Também se observa o fígado (possível hepatomegália). Obtém-se com o transdutor no mesmo sitio. só que rodando cerca de 90 graus. Via subcostal: Imagem obtida por via subcostal. veias cava. mas apenas de duas câmaras (aurícula e ventrículo esquerdos).Imagem obtida também por via apical. tendo-se colocado o transdutor na região epigástrica. pulmonares e possíveis anomalias do foramen oval. ver o coração. Nota: Ecocardiograma é o meio ideal para ver se há ou não derrame pericárdico. a partir da qual se pode observar: as quatro câmaras cardíacas. Vê-se a parede anterior e inferior do coração. Via suprasternal: Descending AO 7 .

Na imagem da esquerda. vê-se a artéria pulmonar direita (RPA).  Ponto E mitral para a separação septal. assim como se há alteração do fluxo. A ecocardiografia é um bom meio diagnóstico.  Espessamento da parede durante a sístole. também ajuda a monitorizar as alterações que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM. observa-se o eixo longo da aorta. se o ventrículo esquerdo está ou não a contrair. por exemplo. através da via suprasternal (corte transversal). Diabetes. Miocardiopatia dilatada. A imagem da direita.  Aperto aórtico ou regurgitação. Poder-se. demonstra como a sonda é colocada. Mais à direita. usada para identificar muitos dos problemas da insuficiência cardíaca:  Função global e em regiões específicas. É o meio ideal para ver se há “flap” da aorta. O uso de IECAs é obrigatório em doentes que tenham tido um enfarto extenso. A ecocardiografia dá-nos informação sobre o estado das câmaras.  Integridade e movimento das válvulas. Por vezes. porque este medicamento leva à diminuição das alterações geométricas que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM.á usar os vários tipos de vias. 8 .  Média do encurtamento da fibra circunferencial. Doenças valvulares cardíacas. O estudo ecocardiográfico para todos os doentes. dependendo da patologia de que se suspeita. vêm-se os vasos do pescoço.  Encurtamento da fracção ventricular. Causas de disfunção miocárdica do ventrículo esquerdo: o o o o o Doença das artérias coronárias. deveria ser feito recorrendo às diferentes vias de forma a realizar-se uma observação mais exacta. Para além de ajudar a identificar as potenciais causas da patologia.  Forma e tamanho das cavidades. Angina e hipertensão.

o que se pode fazer é colocar a sonda ao nível da válvula mitral ou aorta e calcular a velocidade de fluxo. Concretamente. pois permite identificar essa mesma causa. vai permitir o estudo: da função global e por regiões. como por exemplo a estenose mitral. observa-se uma disfunção segmentar. O Doppler permite ainda identificar o TIPO DE FLUXO (laminar ou turbulento). da remodelação ventricular.Embora existam outras causas.global. já referido anteriormente. estas são as principais e é nesta altura que a ecocardiografia é importante. pode-se obter velocidades e gradientes que permitirão estudar situações de valvulopatias e quantificar a gravidade das estenoses. 9 . Tem sobretudo aplicação no estudo da velocidade do fluxo sanguíneo ao passar através das estruturas valvulares. ao utilizar o efeito de Doppler. Ao saber-se a velocidade do fluxo. é possível calcular o gradiente transvalvular aórtico e mitral. Estenose/Regurgitação. em que o septo dilata. enquanto que na imagem da direita. é possível depois calcular os gradientes de pressão ao nível das válvulas. mas não contrai. apenas ter a noção de que. SEGMENTAL GLOBAL Imagem da classificação morfológica ecocardiográfica de uma disfunção sistólica em repouso. Usando depois o principio físico de Doppler. Uma outra forma de usar a ecocardiografia é através do princípio de Doppler. função valvular e contractilidade de reserva (isquémia/viabilidade). A ecocardiografia em relação à função sistólica. Não é preciso saber as fórmulas. há um défice de contractilidade geral . A avaliação das valvulopatias vai então ser feita de acordo com:    Pressão (gradientes). Área valvular. Na imagem da esquerda.

por outro. por um lado.    Pressão Pulmonar. 10 . O papel da ecocardiografia nas valvulopatias vai ser:  Avaliação de terapêuticas. o que se observa são curvas de pressão: a curva de pressão do ventrículo esquerdo (VE) e também a curva de pressão aórtica. Doença coronária. ao avaliar. o gradiente de pressão e. posteriormente. devido à “barragem” do sangue à saída do VE.  Tipo de cirurgia (reparação vs substituição). Um indivíduo com estenose da aorta pode-se encontrar assintomático durante um longo período de tempo.  “Timing” cirúrgico. A ecocardiografia vai então permitir esse diagnóstico precoce e o acompanhamento do doente. vai ocorrer aumento do gradiente de pressão entre o VE e a aorta durante a sístole. Nas formas mais graves de estenose aórtica vai ocorrer dilatação do VE. De seguida vão ser referidas algumas das situações clínicas: Estenose aórtica Na imagem.  Selecção para cirurgia. Na estenose aórtica (EA). a pressão no seu interior aumenta para forçar a sua saída. e. tornando-se por isso importante a detecção precoce desta valvulopatia. secundária a estenose aórtica. esta situação acaba por levar à hipertrofia VE. ∆ com exercício/stress. Avaliação VE (à qual se pode juntar ou não prova de esforço).

reavaliação de doentes assintomáticos com EA grave (anualmente). é pouco provável que aquela válvula esteja a condicionar um aperto significativo. síncope e insuficiência cardíaca) ou sinais. deve realizar-se: diagnóstico e avaliação da gravidade da EA. Estenose Mitral 11 . fazer a avaliação das dimensões e função. Estes dois parâmetros são obtidos por Doppler. Na figura ao lado.5/5 anos Sempre que houver modificação ou aparecimento de novos sintomas. acompanhando de forma não invasiva a sua evolução. e reavaliação de doentes com EA conhecida com modificação dos sintomas (principais: angina. Considera-se que uma estenose aórtica é grave quando o gradiente máximo através da válvula aórtica é superior a 70 mmHg ou quando a área aórtica é inferior a 1 cm². até porque nunca é possível fazer o seu prognóstico. Se existir uma calcificação sem hipertrofia. pode-se ver o gradiente instantâneo através da válvula aórtica. que é de 336ms. Na estenose aórtica assintomática deve-se fazer o Follow-up ecocardiográfico: – – – – Estenose aórtica grave .a morfologia do VE.anual Estenose aórtica moderada . Os critérios que se utilizam para definir se o doente é submetido a cirurgia são: gradiente de pressão aórtico e área valvular aórtica.2/2 anos Estenose aórtica ligeira . Nestes casos. ao nível do VE e hemodinâmica. É importante fazer a avaliação da doença.

O que ocorre é que a válvula em diástole. devido ao repuxamento da válvula mitral. o que se observa é um padrão achatado. apresentando restrição do folheto anterior e imobilidade do folheto posterior da válvula mitral. forma uma “cúpula”.febre reumática. vê-se espessamento da válvula mitral. é mais sugestivo do tipo degenerativo. obtida por via Parasternal de longo eixo – MM. devido ao processo inflamatório. tricúspide…). tamanho da AE (ocorre movimento de retracção da válvula mitral. É possível observar: morfologia.Imagens ecocardiográficas obtidas por via parasternal do longo eixo – 2D. não está presente nos casos 2 e 3. por aumento do gradiente de pressão). a estenose mitral deve-se a processo reumático . com calcificação. que ocorre nos idosos. em vez de abrir plenamente. o folheto anterior da válvula mitral tem um aspecto em joelho ou “stick de hóquei”. Quando a calcificação e fibrose surgem no anel valvular e na inserção dos folhetos valvulares. Em 99% dos casos. 1 2 3 Imagem da esquerda. amplitude de abertura. dimensão e função VE (se houver regurgitação mitral associada. 12 . correspondente a um padrão reumático. No corte longitudinal da imagem da direita. de estenose da válvula mitral. o que leva à dilatação auricular esquerda. Uma vez que o padrão típico em M. A imagem da direita é obtida por via apical de 4 câmaras. vai haver uma sobrecarga de volume com dilatação do ventrículo esquerdo) e outras válvulas. poderá estar envolvida mais que uma válvula (aorta. No caso de se tratar de febre reumática. em que se observa envolvimento do aparelho subvalvular. em que a fibrose e calcificação surgem sobretudo no bordo dos folhetos e não na sua inserção.

Válvula ideal para valvuloplastia: . Score 13 . de uma estenose da . A vantagem desta via é a ausência de interposição de estruturas. Por vezes.  Área valvular ≤ 1 cm2. O mais provável de acontecer é a aurícula dilatar e provocar fibrilhação auricular. Permite ver estruturas não visualizáveis pela via transtorácica. Usam-se frequências mais elevadas. como o apêndice auricular esquerdo. Sendo o total de score possível de 0-16. sendo a outra a cirurgia).  PHT ≥ 220 msec. é necessário recorrer a outro tipo de técnicas como a TEE – via transesofágica. que é uma zona de formação de muitos trombos. cada um dos seguintes parâmetros é classificado de 1-4 : mobilidade. A emissão de ultra-sons é contínua. Telediástole Protodiástole Os critérios de gravidade da estenose mitral são definidos:  Gradiente médio ≥ 10 mmHg. que é introduzido no esófago em direcção às estruturas cardíacas.De forma a verificar se uma válvula é ideal para valvuloplastia (uma das duas formas de tratamento desta situação. espessamento dos folhetos. Imagem de Doppler contínuo.  Hipertensão pulmonar associada. calcificação e espessamento do aparelho subvalvular. mitral.Score inferior a 8. Na imagem da direita observam-se trombos na aurícula esquerda. ficando a sonda imediatamente atrás do coração. logo a imagem obtida na ECO vai ser de melhor resolução.Ausência de calcificação das comissuras. É usado para quantificar as velocidades de fluxo nas válvulas com aperto. O transdutor de ultra-sons é montado na extremidade de um endoscópio.

por exemplo. há uma quantidade de fluxo regurgitante que vai sobrecarregar o ventrículo esquerdo. como sucede. área do jacto regurgitante anexada à AE. ocorre uma sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo.Imagem visualizar -valvular o e obtida por TEE. Regurgitação mitral 14 . pois permite saber: a área do jacto regurgitante. levando posteriormente à dilatação deste e também da aurícula esquerda. do que permite subda envolvimento fazer uma aparelho avaliação melhor morfologia e padrão de abertura. por exemplo.  Alterações dos folhetos. A ecocardiografia vai permitir estudar as causas mais frequentes de insuficiência mitral.  Alterações dos músculos papilares. No caso da insuficiência mitral. como o prolapso da válvula mitral ou por endocardite. A certa altura isto vai traduzir-se do ponto de vista sintomático. largura da vena contracta (local de maior aceleração do fluxo) e aplicação do método de PISA. A ecocardiogradia/Doppler. que são:  Alterações do anel. Nestes doentes o tratamento é a substituição por uma prótese. num doente com miocardiopatia dilatada. vai permitir estudar vários parâmetros na insuficiência mitral e responder a certas perguntas:  Etiologia?  Quantificação da gravidade (qualitativa e quantitativa)?  Avaliação dos sinais indirectos da lesão valvular? O Doppler codificado em cor vai ser útil no estudo da insuficiência mitral. no EAM. do ponto de vista fisiopatológico.

que estão no meio dos jactos regurgitantes ou material implantado caracterizada por ser uma massa ecogénica e (próteses. o Reparação. O prolapso da válvula mitral é uma causa muito importante de regurgitação mitral. irregular. fracção de regurgitação. A ecocardiografia permite dar uma noção ao cirurgião se aquela válvula tem indicação para substituição ou reparação. Existe um novo critério – critério de DUKE. aumentando a sensibilidade e especificidade do diagnóstico. pacemaker…). que se une aos folhetos das válvulas.nova regurgitação valvular.nova deiscência parcial da válvula prostática. . coloca-se uma prótese.Imagem obtida por via apical de 4 câmaras. Imagem de uma vegetação existente na . enquanto no segundo se mantém a válvula do doente. Há dois métodos de tratar esta situação: o Substituição da válvula lesada. Há. endocárdio ou material de prótese. a ser avaliadas: grau de calcificação da válvula. A ecocardiografia vai ter também um papel muito importante na identificação da endocardite infecciosa. que permite uma identificação mais fácil dos doentes com endocardite. assim. No primeiro caso. extensão do prolapso. móvel. . vena contracta e tamanho do jacto de cor. um conjunto de variáveis. Os critérios major são: • • Evidência de envolvimento do endocárdio.massas intracardíacas oscilantes nos folhetos das válvulas ou a endocardite infecciosa. Critérios ecocardiográficos: . redonda ou de alta-frequência. São mais frequentes no lado auricular das válvulas mitral e tricúspide e 15 lado ventricular da aorta. EROA. . A vegetação é suportar estruturas. talvez a mais importante no mundo ocidental. A vegetação pode ser: linear.existência de abcessos. volume de regurgitação. do ponto de vista morfológico. em que se observa regurgitação mitral severa e também insuficiência aórtica.

A endocardite infecciosa é melhor diagnosticada por via transesofágica do que por via transtorácica. culturas de sangue positivas e insuficiência cardíaca sem aparente razão. uma vez que a sensibilidade e resolução são maiores. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula aórtica. Quanto maior a dimensão. maior vai ser a probabilidade de ocorrerem complicações. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula mitral presente na aurícula esquerda. mobilidade. As indicações para fazer uma ecocardiografia por via transesofágica são: febre persistente. 16 . extensão e consistência (menos calcificada) da vegetação.

em que vai ser necessário fazer a remoção e substituição da prótese infectada. em que vai ser necessário fazer a substituição da prótese. com presença de infecção e vegetação SBE MVR (St Jude). Imagens ecocardiográficas de um doente com abcesso perianular. BOM ESTUDO! 17 .Imagem ecocardiográfica de um doente com prótese valvular mecânica.

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