FORMAÇÃO CLÍNICA COMPLEMENTAR

Aula 11 – 6.11.2006
COMO INTERPRETAR O RELATÓRIO DO ECOCARDIOGRAMA

DOCENTE que leccionou: Dr. Fausto J. Pinto DISCENTE que realizou: Daniel da Silva Coutinho FISCALIZADOR: Andreia Lopes Luís
Esta aula faz parte de um conjunto de 3 aulas, que são dedicadas à interpretação do Ecocardiograma. A imagiologia do coração pode ser estudada recorrendo a dois tipos de métodos:  Métodos invasivos (implicam a introdução de material no organismo humano).  Métodos não invasivos (menos incómodos para o doente, levam a menos complicações e podem ser mais vezes repetidos). Os métodos não invasivos, são os mais usados, permitindo fazer uma avaliação do coração e grandes vasos: - Rx Tórax - ECG - Ecocardiograma - TAC - Ressonância Magnética Nuclear - PET (Positron Emission Tomography) - Cintigrafia Miocárdica - EBCT (Electron Beam Computer Tomography)

A Ecocardiografia é o método de imagem mais utilizado em cardiologia. Serve para dar informação clínica acerca das características anatómicas/morfológicas (cavidades, válvulas, pericárdio, grandes vasos), da função cardíaca e valvular (dimensões e áreas, cálculo de volumes, funções diastólica e sistólica, massa do ventrículo esquerdo), dos fluxos de sangue intra-cardíacos e vasculares (“Angiografia”) e da hemodinâmica. É uma técnica de imagem não invasiva, não ionizante e multiplanar. Baseia-se na utilização de ultra-sons, que são emitidos por um cristal piezoeléctrico e reflectidos nas interfaces entre os tecidos. À medida que passa pelas cavidades cardíacas, vai enviando imagens dessas mesmas estruturas.

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a sonda tem de ser “desviada” do esterno. ou seja. 2 . uma parte atravessa o tecido contíguo e outra parte é reflectida. Os ultra-sons que nos interessam são os que são reflectidos (são a maior parte) e não os refractados. uma vez que o transdutor se encontra mais próximo do coração. Onda reflectida Onda refractada Onda propagada Meio 1 Meio 2 A ecocardiografia também apresenta limitações: quanto mais profunda estiver uma estrutura a ser observada.  transesofágica .Parasternal . o que constitui uma limitação. Usa-se quando há duvidas na via transtorácia. coloca-se a sonda na direcção dos espaços intercostais e a imagem é obtida através da parede torácica.Assim. Esse eco volta para trás. pois são poucos os ultra--sons que lá chegam. ao estudar-se o coração. em que o transdutor é introduzido no esófago por uma sonda semelhante a um tubo de endoscópio.Subcostal .Suprasternal As vias mais utilizadas são as transtorácicas.Apical .é uma via semi-invasiva. os ultra-sons também não atravessam o osso nem o ar. menor será a nitidez da imagem. sendo de novo convertido em sinal eléctrico pelo cristal piezoeléctrico e transformado em imagem. quando os ultra-sons atingem uma interface entre dois tecidos com propriedades acústicas diferentes. As duas vias mais comuns são a Parasternal e a Apical. pois. de modo a formarem um eco. dando um eco pouco nítido do coração. pois as imagens são de maior resolução. costelas e pulmões. A sonda pode ser colocada em várias posições: transtorácica . utilizando os espaços intercostais.

Tridimensional (3D) . Modo M (uma só dimensão) 3.Contínuo 4. Durante a sístole.De sobrecarga . ECO-Doppler (ecocardiografia usando efeito doppler) . AE.Tecidular De seguida.VE). O feixe de ultra-sons é enviado e as ondas são reflectidas nas estruturas cardíacas. ventrículo direito. A Eco Bidimensional tem por princípio a reflexão de ultra-sons a partir das estruturas cardíacas para produzir imagens do coração.Pulsado . Legenda: AO. serão apresentadas imagens com a sonda colocada nas diferentes vias e as correspondentes descrições de cada uma delas: Via Parasternal : VD AO VE AE Imagem obtida. aurícula esquerda.Modalidades do exame ecocardiográfico: 1. aorta. do eixo longo cardíaco (Ventrículo esquerdo . Ecocardiografia avançada .De contraste . há espessamento do miocárdio e redução do tamanho do ventrículo. VD.com codificação em cor . por Eco Bidimensional e através da via Parasternal. 3 . As cúspides são finas e abrem-se amplamente. sendo traduzidas em imagem. ECO Bidimensional (2D) 2.

e vermelho.Modo de colocação da sonda na via parasternal (longo e curto eixo). quando o fluxo se afasta do transdutor. Sobrepostas na imagem de Eco Bidimensional. O Eco Doppler usa a reflexão de ultra-sons a partir dos eritrócitos em movimento para medir a velocidade intracardíaca de fluxo sanguíneo através das válvulas. dentro das câmaras cardíacas e através dos grandes vasos. através da via parasternal do longo eixo cardíaco. as diferentes cores indicam a direcção do fluxo sanguíneo: azul. em fluxos rápidos e turbulentos. Contudo. Imagem de um Eco Doppler a cores. 4 . quando o fluxo se aproxima do transdutor. O Eco Doppler a cores fornece a velocidade do sangue em tempo real. ocorre uma mistura de cores. como na estenose mitral.

A – abertura máxima no final da sístole auricular. porque o modo M só apresenta o septo e a parede livre a nível médio ventricular. em sístole. desenhando um M e um W. C – encerramento total dos folhetos. mesmo antes da abertura da válvula. por aumento A C da pressão ventricular durante a diástole. após inicio da sístole ventricular. sístole Em diástole. Diástole mitral afastam-se. representaçãodo ventrículo esquerdo em relaxamento durante a diástole. com a válvula encerrada. D – final da sístole ventricular. com a válvula aberta.Imagem de um ecocardiograma em Modo M. assim como o diâmetro no fim da sístole e no fim da diástole. À direita. permitindo medir a espessura da parede septal e posterior. E – abertura máxima do folheto anterior. Á esquerda. representaçao das cúspides da válvula mitral em diástole. Só pode ser usado nos doentes em que a contracção ventricular é simétrica. E F F – ponto em que os folhetos quase fecham. O ecocardiograma em modo M serve para medir o tamanho e avaliar a função das câmaras cardíacas. F-A – sístole auricular. D 5 . os dois folhetos da válvula os dois folhetos juntam-se numa linha só. A distância da ponta do folheto mitral anterior ao septo durante a sístole é indicativa de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

tem-se uma válvula pulmonar anormal com bifurcação da artéria pulmonar. à esquerda. enquanto que à direita. vê-se o coração “ao contrário”. As artérias pulmonares direita e esquerda não se encontram no mesmo plano. 6 . os folhetos da válvula aórtica e pulmonar (vasos da base). Via Apical: Através desta imagem. com o ápex voltado para cima.Imagem por via parasternal do curto eixo cardíaco. Na imagem da direita pode-se ver a contractilidade do ventrículo esquerdo. A sonda é colocada ao nível do ápex. principalmente. na zona onde normalmente ocorre o choque da ponta. encontram-se representados. porque é a parte que se encontra mais próxima do transdutor. É um corte transversal dos ventrículos direito e esquerdo. ou seja. Imagem parasternal do curto eixo cardíaco da base do ventrículo. A válvula tricúspide encontra-se mais apical que a mitral.

Via subcostal: Imagem obtida por via subcostal. só que rodando cerca de 90 graus. É uma boa via para. Nota: Ecocardiograma é o meio ideal para ver se há ou não derrame pericárdico.Imagem obtida também por via apical. Também se observa o fígado (possível hepatomegália). em doentes com problemas respiratórios (DPOC. hiperinsuflação…). que tende a ser empurrado para baixo. Obtém-se com o transdutor no mesmo sitio. ver o coração. a partir da qual se pode observar: as quatro câmaras cardíacas. mas apenas de duas câmaras (aurícula e ventrículo esquerdos). tendo-se colocado o transdutor na região epigástrica. Vê-se a parede anterior e inferior do coração. veias cava. Via suprasternal: Descending AO 7 . pulmonares e possíveis anomalias do foramen oval.

usada para identificar muitos dos problemas da insuficiência cardíaca:  Função global e em regiões específicas. vêm-se os vasos do pescoço. Diabetes. É o meio ideal para ver se há “flap” da aorta. Por vezes. A ecocardiografia dá-nos informação sobre o estado das câmaras. através da via suprasternal (corte transversal).  Média do encurtamento da fibra circunferencial.  Aperto aórtico ou regurgitação. observa-se o eixo longo da aorta.  Encurtamento da fracção ventricular. dependendo da patologia de que se suspeita. também ajuda a monitorizar as alterações que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM. A ecocardiografia é um bom meio diagnóstico. O uso de IECAs é obrigatório em doentes que tenham tido um enfarto extenso. deveria ser feito recorrendo às diferentes vias de forma a realizar-se uma observação mais exacta. O estudo ecocardiográfico para todos os doentes.  Espessamento da parede durante a sístole.Na imagem da esquerda.  Integridade e movimento das válvulas. Poder-se.á usar os vários tipos de vias. 8 . Doenças valvulares cardíacas. Miocardiopatia dilatada. porque este medicamento leva à diminuição das alterações geométricas que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM. Mais à direita. Angina e hipertensão. assim como se há alteração do fluxo.  Forma e tamanho das cavidades.  Ponto E mitral para a separação septal. Causas de disfunção miocárdica do ventrículo esquerdo: o o o o o Doença das artérias coronárias. demonstra como a sonda é colocada. vê-se a artéria pulmonar direita (RPA). por exemplo. se o ventrículo esquerdo está ou não a contrair. Para além de ajudar a identificar as potenciais causas da patologia. A imagem da direita.

SEGMENTAL GLOBAL Imagem da classificação morfológica ecocardiográfica de uma disfunção sistólica em repouso. A ecocardiografia em relação à função sistólica. estas são as principais e é nesta altura que a ecocardiografia é importante.global. apenas ter a noção de que. pois permite identificar essa mesma causa. há um défice de contractilidade geral . enquanto que na imagem da direita. Tem sobretudo aplicação no estudo da velocidade do fluxo sanguíneo ao passar através das estruturas valvulares. já referido anteriormente. função valvular e contractilidade de reserva (isquémia/viabilidade). Ao saber-se a velocidade do fluxo. vai permitir o estudo: da função global e por regiões. Na imagem da esquerda. Concretamente. como por exemplo a estenose mitral. da remodelação ventricular. em que o septo dilata. A avaliação das valvulopatias vai então ser feita de acordo com:    Pressão (gradientes). Estenose/Regurgitação. Área valvular. Não é preciso saber as fórmulas. o que se pode fazer é colocar a sonda ao nível da válvula mitral ou aorta e calcular a velocidade de fluxo. é possível calcular o gradiente transvalvular aórtico e mitral. mas não contrai. 9 . ao utilizar o efeito de Doppler. observa-se uma disfunção segmentar.Embora existam outras causas. Usando depois o principio físico de Doppler. é possível depois calcular os gradientes de pressão ao nível das válvulas. O Doppler permite ainda identificar o TIPO DE FLUXO (laminar ou turbulento). pode-se obter velocidades e gradientes que permitirão estudar situações de valvulopatias e quantificar a gravidade das estenoses. Uma outra forma de usar a ecocardiografia é através do princípio de Doppler.

por um lado. secundária a estenose aórtica. esta situação acaba por levar à hipertrofia VE. Um indivíduo com estenose da aorta pode-se encontrar assintomático durante um longo período de tempo. Avaliação VE (à qual se pode juntar ou não prova de esforço). Na estenose aórtica (EA). Doença coronária. ao avaliar. ∆ com exercício/stress. A ecocardiografia vai então permitir esse diagnóstico precoce e o acompanhamento do doente.  Selecção para cirurgia. o gradiente de pressão e. posteriormente.  Tipo de cirurgia (reparação vs substituição). Nas formas mais graves de estenose aórtica vai ocorrer dilatação do VE. e. por outro. O papel da ecocardiografia nas valvulopatias vai ser:  Avaliação de terapêuticas.  “Timing” cirúrgico.    Pressão Pulmonar. a pressão no seu interior aumenta para forçar a sua saída. o que se observa são curvas de pressão: a curva de pressão do ventrículo esquerdo (VE) e também a curva de pressão aórtica. De seguida vão ser referidas algumas das situações clínicas: Estenose aórtica Na imagem. tornando-se por isso importante a detecção precoce desta valvulopatia. devido à “barragem” do sangue à saída do VE. 10 . vai ocorrer aumento do gradiente de pressão entre o VE e a aorta durante a sístole.

5/5 anos Sempre que houver modificação ou aparecimento de novos sintomas. até porque nunca é possível fazer o seu prognóstico. que é de 336ms. ao nível do VE e hemodinâmica. reavaliação de doentes assintomáticos com EA grave (anualmente). deve realizar-se: diagnóstico e avaliação da gravidade da EA. Estes dois parâmetros são obtidos por Doppler. é pouco provável que aquela válvula esteja a condicionar um aperto significativo. fazer a avaliação das dimensões e função. Considera-se que uma estenose aórtica é grave quando o gradiente máximo através da válvula aórtica é superior a 70 mmHg ou quando a área aórtica é inferior a 1 cm². pode-se ver o gradiente instantâneo através da válvula aórtica. e reavaliação de doentes com EA conhecida com modificação dos sintomas (principais: angina. Nestes casos. síncope e insuficiência cardíaca) ou sinais. Estenose Mitral 11 .a morfologia do VE. acompanhando de forma não invasiva a sua evolução. Os critérios que se utilizam para definir se o doente é submetido a cirurgia são: gradiente de pressão aórtico e área valvular aórtica.2/2 anos Estenose aórtica ligeira . Na estenose aórtica assintomática deve-se fazer o Follow-up ecocardiográfico: – – – – Estenose aórtica grave . Se existir uma calcificação sem hipertrofia. Na figura ao lado.anual Estenose aórtica moderada . É importante fazer a avaliação da doença.

tamanho da AE (ocorre movimento de retracção da válvula mitral. devido ao repuxamento da válvula mitral. que ocorre nos idosos. No caso de se tratar de febre reumática.febre reumática.Imagens ecocardiográficas obtidas por via parasternal do longo eixo – 2D. por aumento do gradiente de pressão). não está presente nos casos 2 e 3. o que se observa é um padrão achatado. É possível observar: morfologia. dimensão e função VE (se houver regurgitação mitral associada. em vez de abrir plenamente. obtida por via Parasternal de longo eixo – MM. o folheto anterior da válvula mitral tem um aspecto em joelho ou “stick de hóquei”. com calcificação. de estenose da válvula mitral. amplitude de abertura. poderá estar envolvida mais que uma válvula (aorta. em que a fibrose e calcificação surgem sobretudo no bordo dos folhetos e não na sua inserção. apresentando restrição do folheto anterior e imobilidade do folheto posterior da válvula mitral. 1 2 3 Imagem da esquerda. No corte longitudinal da imagem da direita. Em 99% dos casos. Uma vez que o padrão típico em M. vai haver uma sobrecarga de volume com dilatação do ventrículo esquerdo) e outras válvulas. forma uma “cúpula”. devido ao processo inflamatório. 12 . tricúspide…). Quando a calcificação e fibrose surgem no anel valvular e na inserção dos folhetos valvulares. A imagem da direita é obtida por via apical de 4 câmaras. correspondente a um padrão reumático. o que leva à dilatação auricular esquerda. a estenose mitral deve-se a processo reumático . é mais sugestivo do tipo degenerativo. vê-se espessamento da válvula mitral. em que se observa envolvimento do aparelho subvalvular. O que ocorre é que a válvula em diástole.

 Área valvular ≤ 1 cm2. calcificação e espessamento do aparelho subvalvular. Na imagem da direita observam-se trombos na aurícula esquerda. como o apêndice auricular esquerdo. A vantagem desta via é a ausência de interposição de estruturas. O transdutor de ultra-sons é montado na extremidade de um endoscópio. É usado para quantificar as velocidades de fluxo nas válvulas com aperto. cada um dos seguintes parâmetros é classificado de 1-4 : mobilidade. é necessário recorrer a outro tipo de técnicas como a TEE – via transesofágica. de uma estenose da . espessamento dos folhetos. Por vezes. que é introduzido no esófago em direcção às estruturas cardíacas.Score inferior a 8. Válvula ideal para valvuloplastia: . Score 13 . Telediástole Protodiástole Os critérios de gravidade da estenose mitral são definidos:  Gradiente médio ≥ 10 mmHg. mitral. A emissão de ultra-sons é contínua. sendo a outra a cirurgia). Sendo o total de score possível de 0-16. Permite ver estruturas não visualizáveis pela via transtorácica. O mais provável de acontecer é a aurícula dilatar e provocar fibrilhação auricular.De forma a verificar se uma válvula é ideal para valvuloplastia (uma das duas formas de tratamento desta situação.Ausência de calcificação das comissuras. logo a imagem obtida na ECO vai ser de melhor resolução. que é uma zona de formação de muitos trombos.  Hipertensão pulmonar associada. ficando a sonda imediatamente atrás do coração.  PHT ≥ 220 msec. Usam-se frequências mais elevadas. Imagem de Doppler contínuo.

 Alterações dos músculos papilares. por exemplo. vai permitir estudar vários parâmetros na insuficiência mitral e responder a certas perguntas:  Etiologia?  Quantificação da gravidade (qualitativa e quantitativa)?  Avaliação dos sinais indirectos da lesão valvular? O Doppler codificado em cor vai ser útil no estudo da insuficiência mitral. ocorre uma sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo. A ecocardiogradia/Doppler. no EAM. por exemplo. A ecocardiografia vai permitir estudar as causas mais frequentes de insuficiência mitral. num doente com miocardiopatia dilatada. pois permite saber: a área do jacto regurgitante. do que permite subda envolvimento fazer uma aparelho avaliação melhor morfologia e padrão de abertura. A certa altura isto vai traduzir-se do ponto de vista sintomático.  Alterações dos folhetos. levando posteriormente à dilatação deste e também da aurícula esquerda. Regurgitação mitral 14 . área do jacto regurgitante anexada à AE. como sucede. Nestes doentes o tratamento é a substituição por uma prótese. como o prolapso da válvula mitral ou por endocardite. que são:  Alterações do anel.Imagem visualizar -valvular o e obtida por TEE. do ponto de vista fisiopatológico. há uma quantidade de fluxo regurgitante que vai sobrecarregar o ventrículo esquerdo. largura da vena contracta (local de maior aceleração do fluxo) e aplicação do método de PISA. No caso da insuficiência mitral.

A ecocardiografia permite dar uma noção ao cirurgião se aquela válvula tem indicação para substituição ou reparação.massas intracardíacas oscilantes nos folhetos das válvulas ou a endocardite infecciosa. volume de regurgitação. do ponto de vista morfológico. que permite uma identificação mais fácil dos doentes com endocardite. enquanto no segundo se mantém a válvula do doente. EROA. aumentando a sensibilidade e especificidade do diagnóstico. que se une aos folhetos das válvulas. móvel. talvez a mais importante no mundo ocidental. Existe um novo critério – critério de DUKE. . um conjunto de variáveis. coloca-se uma prótese. Imagem de uma vegetação existente na .existência de abcessos. endocárdio ou material de prótese. fracção de regurgitação. Os critérios major são: • • Evidência de envolvimento do endocárdio. . Há dois métodos de tratar esta situação: o Substituição da válvula lesada. a ser avaliadas: grau de calcificação da válvula. A ecocardiografia vai ter também um papel muito importante na identificação da endocardite infecciosa. extensão do prolapso. No primeiro caso. irregular. vena contracta e tamanho do jacto de cor. Critérios ecocardiográficos: . em que se observa regurgitação mitral severa e também insuficiência aórtica.nova deiscência parcial da válvula prostática. redonda ou de alta-frequência.nova regurgitação valvular. A vegetação pode ser: linear. O prolapso da válvula mitral é uma causa muito importante de regurgitação mitral. pacemaker…).Imagem obtida por via apical de 4 câmaras. o Reparação. São mais frequentes no lado auricular das válvulas mitral e tricúspide e 15 lado ventricular da aorta. . Há. A vegetação é suportar estruturas. que estão no meio dos jactos regurgitantes ou material implantado caracterizada por ser uma massa ecogénica e (próteses. assim.

A endocardite infecciosa é melhor diagnosticada por via transesofágica do que por via transtorácica. uma vez que a sensibilidade e resolução são maiores. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula aórtica. As indicações para fazer uma ecocardiografia por via transesofágica são: febre persistente. mobilidade. extensão e consistência (menos calcificada) da vegetação. maior vai ser a probabilidade de ocorrerem complicações. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula mitral presente na aurícula esquerda. Quanto maior a dimensão. 16 . culturas de sangue positivas e insuficiência cardíaca sem aparente razão.

em que vai ser necessário fazer a remoção e substituição da prótese infectada. em que vai ser necessário fazer a substituição da prótese. Imagens ecocardiográficas de um doente com abcesso perianular. BOM ESTUDO! 17 . com presença de infecção e vegetação SBE MVR (St Jude).Imagem ecocardiográfica de um doente com prótese valvular mecânica.

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