FORMAÇÃO CLÍNICA COMPLEMENTAR

Aula 11 – 6.11.2006
COMO INTERPRETAR O RELATÓRIO DO ECOCARDIOGRAMA

DOCENTE que leccionou: Dr. Fausto J. Pinto DISCENTE que realizou: Daniel da Silva Coutinho FISCALIZADOR: Andreia Lopes Luís
Esta aula faz parte de um conjunto de 3 aulas, que são dedicadas à interpretação do Ecocardiograma. A imagiologia do coração pode ser estudada recorrendo a dois tipos de métodos:  Métodos invasivos (implicam a introdução de material no organismo humano).  Métodos não invasivos (menos incómodos para o doente, levam a menos complicações e podem ser mais vezes repetidos). Os métodos não invasivos, são os mais usados, permitindo fazer uma avaliação do coração e grandes vasos: - Rx Tórax - ECG - Ecocardiograma - TAC - Ressonância Magnética Nuclear - PET (Positron Emission Tomography) - Cintigrafia Miocárdica - EBCT (Electron Beam Computer Tomography)

A Ecocardiografia é o método de imagem mais utilizado em cardiologia. Serve para dar informação clínica acerca das características anatómicas/morfológicas (cavidades, válvulas, pericárdio, grandes vasos), da função cardíaca e valvular (dimensões e áreas, cálculo de volumes, funções diastólica e sistólica, massa do ventrículo esquerdo), dos fluxos de sangue intra-cardíacos e vasculares (“Angiografia”) e da hemodinâmica. É uma técnica de imagem não invasiva, não ionizante e multiplanar. Baseia-se na utilização de ultra-sons, que são emitidos por um cristal piezoeléctrico e reflectidos nas interfaces entre os tecidos. À medida que passa pelas cavidades cardíacas, vai enviando imagens dessas mesmas estruturas.

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uma vez que o transdutor se encontra mais próximo do coração. coloca-se a sonda na direcção dos espaços intercostais e a imagem é obtida através da parede torácica.Subcostal . de modo a formarem um eco. menor será a nitidez da imagem.Suprasternal As vias mais utilizadas são as transtorácicas. Usa-se quando há duvidas na via transtorácia. costelas e pulmões. ou seja. pois são poucos os ultra--sons que lá chegam.Parasternal .Assim.Apical . 2 . Os ultra-sons que nos interessam são os que são reflectidos (são a maior parte) e não os refractados. sendo de novo convertido em sinal eléctrico pelo cristal piezoeléctrico e transformado em imagem. A sonda pode ser colocada em várias posições: transtorácica . o que constitui uma limitação. Esse eco volta para trás. os ultra-sons também não atravessam o osso nem o ar. a sonda tem de ser “desviada” do esterno. ao estudar-se o coração.é uma via semi-invasiva. pois. quando os ultra-sons atingem uma interface entre dois tecidos com propriedades acústicas diferentes. uma parte atravessa o tecido contíguo e outra parte é reflectida. em que o transdutor é introduzido no esófago por uma sonda semelhante a um tubo de endoscópio. As duas vias mais comuns são a Parasternal e a Apical. pois as imagens são de maior resolução.  transesofágica . Onda reflectida Onda refractada Onda propagada Meio 1 Meio 2 A ecocardiografia também apresenta limitações: quanto mais profunda estiver uma estrutura a ser observada. utilizando os espaços intercostais. dando um eco pouco nítido do coração.

há espessamento do miocárdio e redução do tamanho do ventrículo.com codificação em cor . serão apresentadas imagens com a sonda colocada nas diferentes vias e as correspondentes descrições de cada uma delas: Via Parasternal : VD AO VE AE Imagem obtida. do eixo longo cardíaco (Ventrículo esquerdo . Ecocardiografia avançada . ECO-Doppler (ecocardiografia usando efeito doppler) . ECO Bidimensional (2D) 2.De contraste . O feixe de ultra-sons é enviado e as ondas são reflectidas nas estruturas cardíacas. por Eco Bidimensional e através da via Parasternal.Pulsado . aurícula esquerda. Durante a sístole.Tecidular De seguida. A Eco Bidimensional tem por princípio a reflexão de ultra-sons a partir das estruturas cardíacas para produzir imagens do coração.VE). Legenda: AO. VD.Modalidades do exame ecocardiográfico: 1. 3 . ventrículo direito. Modo M (uma só dimensão) 3. sendo traduzidas em imagem.De sobrecarga . As cúspides são finas e abrem-se amplamente. aorta. AE.Contínuo 4.Tridimensional (3D) .

Contudo. Sobrepostas na imagem de Eco Bidimensional. como na estenose mitral. através da via parasternal do longo eixo cardíaco. em fluxos rápidos e turbulentos. 4 . quando o fluxo se aproxima do transdutor. O Eco Doppler a cores fornece a velocidade do sangue em tempo real.Modo de colocação da sonda na via parasternal (longo e curto eixo). O Eco Doppler usa a reflexão de ultra-sons a partir dos eritrócitos em movimento para medir a velocidade intracardíaca de fluxo sanguíneo através das válvulas. as diferentes cores indicam a direcção do fluxo sanguíneo: azul. Imagem de um Eco Doppler a cores. dentro das câmaras cardíacas e através dos grandes vasos. e vermelho. quando o fluxo se afasta do transdutor. ocorre uma mistura de cores.

desenhando um M e um W. assim como o diâmetro no fim da sístole e no fim da diástole. A – abertura máxima no final da sístole auricular. por aumento A C da pressão ventricular durante a diástole. D 5 . Á esquerda. A distância da ponta do folheto mitral anterior ao septo durante a sístole é indicativa de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. mesmo antes da abertura da válvula. E – abertura máxima do folheto anterior. com a válvula aberta. representaçao das cúspides da válvula mitral em diástole.Imagem de um ecocardiograma em Modo M. F-A – sístole auricular. O ecocardiograma em modo M serve para medir o tamanho e avaliar a função das câmaras cardíacas. sístole Em diástole. Só pode ser usado nos doentes em que a contracção ventricular é simétrica. D – final da sístole ventricular. permitindo medir a espessura da parede septal e posterior. E F F – ponto em que os folhetos quase fecham. Diástole mitral afastam-se. com a válvula encerrada. À direita. porque o modo M só apresenta o septo e a parede livre a nível médio ventricular. os dois folhetos da válvula os dois folhetos juntam-se numa linha só. representaçãodo ventrículo esquerdo em relaxamento durante a diástole. após inicio da sístole ventricular. C – encerramento total dos folhetos. em sístole.

os folhetos da válvula aórtica e pulmonar (vasos da base). encontram-se representados. ou seja. É um corte transversal dos ventrículos direito e esquerdo. Via Apical: Através desta imagem. na zona onde normalmente ocorre o choque da ponta. porque é a parte que se encontra mais próxima do transdutor. A sonda é colocada ao nível do ápex. à esquerda. Imagem parasternal do curto eixo cardíaco da base do ventrículo. A válvula tricúspide encontra-se mais apical que a mitral. enquanto que à direita. vê-se o coração “ao contrário”. tem-se uma válvula pulmonar anormal com bifurcação da artéria pulmonar.Imagem por via parasternal do curto eixo cardíaco. Na imagem da direita pode-se ver a contractilidade do ventrículo esquerdo. principalmente. As artérias pulmonares direita e esquerda não se encontram no mesmo plano. com o ápex voltado para cima. 6 .

mas apenas de duas câmaras (aurícula e ventrículo esquerdos). em doentes com problemas respiratórios (DPOC. Obtém-se com o transdutor no mesmo sitio. Também se observa o fígado (possível hepatomegália). Nota: Ecocardiograma é o meio ideal para ver se há ou não derrame pericárdico. tendo-se colocado o transdutor na região epigástrica. que tende a ser empurrado para baixo. Via subcostal: Imagem obtida por via subcostal.Imagem obtida também por via apical. hiperinsuflação…). Vê-se a parede anterior e inferior do coração. Via suprasternal: Descending AO 7 . veias cava. pulmonares e possíveis anomalias do foramen oval. ver o coração. É uma boa via para. só que rodando cerca de 90 graus. a partir da qual se pode observar: as quatro câmaras cardíacas.

Doenças valvulares cardíacas. A ecocardiografia dá-nos informação sobre o estado das câmaras. Angina e hipertensão. se o ventrículo esquerdo está ou não a contrair.  Forma e tamanho das cavidades. 8 . É o meio ideal para ver se há “flap” da aorta. Para além de ajudar a identificar as potenciais causas da patologia. vêm-se os vasos do pescoço. também ajuda a monitorizar as alterações que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM. através da via suprasternal (corte transversal).á usar os vários tipos de vias. O estudo ecocardiográfico para todos os doentes. O uso de IECAs é obrigatório em doentes que tenham tido um enfarto extenso.  Integridade e movimento das válvulas. Por vezes. deveria ser feito recorrendo às diferentes vias de forma a realizar-se uma observação mais exacta. Miocardiopatia dilatada. A ecocardiografia é um bom meio diagnóstico. vê-se a artéria pulmonar direita (RPA).  Encurtamento da fracção ventricular.  Espessamento da parede durante a sístole. observa-se o eixo longo da aorta. dependendo da patologia de que se suspeita. usada para identificar muitos dos problemas da insuficiência cardíaca:  Função global e em regiões específicas. Causas de disfunção miocárdica do ventrículo esquerdo: o o o o o Doença das artérias coronárias. Mais à direita. porque este medicamento leva à diminuição das alterações geométricas que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM. assim como se há alteração do fluxo. A imagem da direita.  Média do encurtamento da fibra circunferencial. demonstra como a sonda é colocada.  Aperto aórtico ou regurgitação. Poder-se. por exemplo.Na imagem da esquerda.  Ponto E mitral para a separação septal. Diabetes.

apenas ter a noção de que. é possível calcular o gradiente transvalvular aórtico e mitral. 9 . Não é preciso saber as fórmulas. A avaliação das valvulopatias vai então ser feita de acordo com:    Pressão (gradientes). há um défice de contractilidade geral . Tem sobretudo aplicação no estudo da velocidade do fluxo sanguíneo ao passar através das estruturas valvulares.Embora existam outras causas. Concretamente. pode-se obter velocidades e gradientes que permitirão estudar situações de valvulopatias e quantificar a gravidade das estenoses. Ao saber-se a velocidade do fluxo. Estenose/Regurgitação. como por exemplo a estenose mitral. vai permitir o estudo: da função global e por regiões. enquanto que na imagem da direita. da remodelação ventricular.global. Usando depois o principio físico de Doppler. mas não contrai. O Doppler permite ainda identificar o TIPO DE FLUXO (laminar ou turbulento). pois permite identificar essa mesma causa. função valvular e contractilidade de reserva (isquémia/viabilidade). estas são as principais e é nesta altura que a ecocardiografia é importante. é possível depois calcular os gradientes de pressão ao nível das válvulas. Na imagem da esquerda. já referido anteriormente. Uma outra forma de usar a ecocardiografia é através do princípio de Doppler. SEGMENTAL GLOBAL Imagem da classificação morfológica ecocardiográfica de uma disfunção sistólica em repouso. observa-se uma disfunção segmentar. ao utilizar o efeito de Doppler. em que o septo dilata. Área valvular. A ecocardiografia em relação à função sistólica. o que se pode fazer é colocar a sonda ao nível da válvula mitral ou aorta e calcular a velocidade de fluxo.

 “Timing” cirúrgico. Nas formas mais graves de estenose aórtica vai ocorrer dilatação do VE. Um indivíduo com estenose da aorta pode-se encontrar assintomático durante um longo período de tempo. a pressão no seu interior aumenta para forçar a sua saída. por outro. De seguida vão ser referidas algumas das situações clínicas: Estenose aórtica Na imagem. posteriormente. devido à “barragem” do sangue à saída do VE. Avaliação VE (à qual se pode juntar ou não prova de esforço).  Selecção para cirurgia. secundária a estenose aórtica. 10 . ao avaliar. ∆ com exercício/stress. tornando-se por isso importante a detecção precoce desta valvulopatia. Doença coronária. e. A ecocardiografia vai então permitir esse diagnóstico precoce e o acompanhamento do doente. o gradiente de pressão e. esta situação acaba por levar à hipertrofia VE. o que se observa são curvas de pressão: a curva de pressão do ventrículo esquerdo (VE) e também a curva de pressão aórtica. vai ocorrer aumento do gradiente de pressão entre o VE e a aorta durante a sístole. O papel da ecocardiografia nas valvulopatias vai ser:  Avaliação de terapêuticas. por um lado.    Pressão Pulmonar. Na estenose aórtica (EA).  Tipo de cirurgia (reparação vs substituição).

Nestes casos. Estenose Mitral 11 .5/5 anos Sempre que houver modificação ou aparecimento de novos sintomas.2/2 anos Estenose aórtica ligeira .anual Estenose aórtica moderada . pode-se ver o gradiente instantâneo através da válvula aórtica. Os critérios que se utilizam para definir se o doente é submetido a cirurgia são: gradiente de pressão aórtico e área valvular aórtica. Estes dois parâmetros são obtidos por Doppler. Considera-se que uma estenose aórtica é grave quando o gradiente máximo através da válvula aórtica é superior a 70 mmHg ou quando a área aórtica é inferior a 1 cm².a morfologia do VE. É importante fazer a avaliação da doença. e reavaliação de doentes com EA conhecida com modificação dos sintomas (principais: angina. ao nível do VE e hemodinâmica. deve realizar-se: diagnóstico e avaliação da gravidade da EA. até porque nunca é possível fazer o seu prognóstico. fazer a avaliação das dimensões e função. Na estenose aórtica assintomática deve-se fazer o Follow-up ecocardiográfico: – – – – Estenose aórtica grave . Na figura ao lado. reavaliação de doentes assintomáticos com EA grave (anualmente). Se existir uma calcificação sem hipertrofia. acompanhando de forma não invasiva a sua evolução. síncope e insuficiência cardíaca) ou sinais. que é de 336ms. é pouco provável que aquela válvula esteja a condicionar um aperto significativo.

O que ocorre é que a válvula em diástole. apresentando restrição do folheto anterior e imobilidade do folheto posterior da válvula mitral. No caso de se tratar de febre reumática. o que leva à dilatação auricular esquerda. correspondente a um padrão reumático. por aumento do gradiente de pressão). tamanho da AE (ocorre movimento de retracção da válvula mitral. em que se observa envolvimento do aparelho subvalvular. É possível observar: morfologia. devido ao processo inflamatório. dimensão e função VE (se houver regurgitação mitral associada. o folheto anterior da válvula mitral tem um aspecto em joelho ou “stick de hóquei”. de estenose da válvula mitral. 1 2 3 Imagem da esquerda. No corte longitudinal da imagem da direita. que ocorre nos idosos. 12 . Quando a calcificação e fibrose surgem no anel valvular e na inserção dos folhetos valvulares.febre reumática. vê-se espessamento da válvula mitral. amplitude de abertura. Uma vez que o padrão típico em M. não está presente nos casos 2 e 3. tricúspide…). poderá estar envolvida mais que uma válvula (aorta. a estenose mitral deve-se a processo reumático . forma uma “cúpula”. com calcificação. em vez de abrir plenamente. é mais sugestivo do tipo degenerativo. A imagem da direita é obtida por via apical de 4 câmaras. o que se observa é um padrão achatado. em que a fibrose e calcificação surgem sobretudo no bordo dos folhetos e não na sua inserção. vai haver uma sobrecarga de volume com dilatação do ventrículo esquerdo) e outras válvulas.Imagens ecocardiográficas obtidas por via parasternal do longo eixo – 2D. devido ao repuxamento da válvula mitral. Em 99% dos casos. obtida por via Parasternal de longo eixo – MM.

A vantagem desta via é a ausência de interposição de estruturas. O transdutor de ultra-sons é montado na extremidade de um endoscópio. como o apêndice auricular esquerdo.De forma a verificar se uma válvula é ideal para valvuloplastia (uma das duas formas de tratamento desta situação.Ausência de calcificação das comissuras. é necessário recorrer a outro tipo de técnicas como a TEE – via transesofágica. Usam-se frequências mais elevadas.  PHT ≥ 220 msec. Imagem de Doppler contínuo. espessamento dos folhetos.  Área valvular ≤ 1 cm2. de uma estenose da . cada um dos seguintes parâmetros é classificado de 1-4 : mobilidade.Score inferior a 8. sendo a outra a cirurgia). mitral. Válvula ideal para valvuloplastia: . logo a imagem obtida na ECO vai ser de melhor resolução. O mais provável de acontecer é a aurícula dilatar e provocar fibrilhação auricular. Telediástole Protodiástole Os critérios de gravidade da estenose mitral são definidos:  Gradiente médio ≥ 10 mmHg. Score 13 . É usado para quantificar as velocidades de fluxo nas válvulas com aperto. Sendo o total de score possível de 0-16.  Hipertensão pulmonar associada. ficando a sonda imediatamente atrás do coração. que é uma zona de formação de muitos trombos. Permite ver estruturas não visualizáveis pela via transtorácica. calcificação e espessamento do aparelho subvalvular. que é introduzido no esófago em direcção às estruturas cardíacas. Por vezes. Na imagem da direita observam-se trombos na aurícula esquerda. A emissão de ultra-sons é contínua.

levando posteriormente à dilatação deste e também da aurícula esquerda. A certa altura isto vai traduzir-se do ponto de vista sintomático. por exemplo. vai permitir estudar vários parâmetros na insuficiência mitral e responder a certas perguntas:  Etiologia?  Quantificação da gravidade (qualitativa e quantitativa)?  Avaliação dos sinais indirectos da lesão valvular? O Doppler codificado em cor vai ser útil no estudo da insuficiência mitral. como o prolapso da válvula mitral ou por endocardite. por exemplo. num doente com miocardiopatia dilatada. no EAM. área do jacto regurgitante anexada à AE. como sucede. há uma quantidade de fluxo regurgitante que vai sobrecarregar o ventrículo esquerdo. pois permite saber: a área do jacto regurgitante. A ecocardiogradia/Doppler. largura da vena contracta (local de maior aceleração do fluxo) e aplicação do método de PISA. do ponto de vista fisiopatológico. No caso da insuficiência mitral. A ecocardiografia vai permitir estudar as causas mais frequentes de insuficiência mitral.Imagem visualizar -valvular o e obtida por TEE. que são:  Alterações do anel.  Alterações dos músculos papilares. ocorre uma sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo. Nestes doentes o tratamento é a substituição por uma prótese.  Alterações dos folhetos. Regurgitação mitral 14 . do que permite subda envolvimento fazer uma aparelho avaliação melhor morfologia e padrão de abertura.

nova regurgitação valvular. assim. Existe um novo critério – critério de DUKE. em que se observa regurgitação mitral severa e também insuficiência aórtica. No primeiro caso. talvez a mais importante no mundo ocidental. O prolapso da válvula mitral é uma causa muito importante de regurgitação mitral.nova deiscência parcial da válvula prostática.Imagem obtida por via apical de 4 câmaras. . irregular. móvel. Critérios ecocardiográficos: . que permite uma identificação mais fácil dos doentes com endocardite. . redonda ou de alta-frequência. volume de regurgitação. coloca-se uma prótese. aumentando a sensibilidade e especificidade do diagnóstico. A ecocardiografia permite dar uma noção ao cirurgião se aquela válvula tem indicação para substituição ou reparação. A vegetação é suportar estruturas. Há. o Reparação. um conjunto de variáveis.massas intracardíacas oscilantes nos folhetos das válvulas ou a endocardite infecciosa. a ser avaliadas: grau de calcificação da válvula. EROA. do ponto de vista morfológico. extensão do prolapso. A ecocardiografia vai ter também um papel muito importante na identificação da endocardite infecciosa. A vegetação pode ser: linear. pacemaker…). .existência de abcessos. São mais frequentes no lado auricular das válvulas mitral e tricúspide e 15 lado ventricular da aorta. que se une aos folhetos das válvulas. Os critérios major são: • • Evidência de envolvimento do endocárdio. fracção de regurgitação. Imagem de uma vegetação existente na . endocárdio ou material de prótese. que estão no meio dos jactos regurgitantes ou material implantado caracterizada por ser uma massa ecogénica e (próteses. Há dois métodos de tratar esta situação: o Substituição da válvula lesada. enquanto no segundo se mantém a válvula do doente. vena contracta e tamanho do jacto de cor.

As indicações para fazer uma ecocardiografia por via transesofágica são: febre persistente. culturas de sangue positivas e insuficiência cardíaca sem aparente razão. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula mitral presente na aurícula esquerda. 16 . uma vez que a sensibilidade e resolução são maiores. Quanto maior a dimensão. extensão e consistência (menos calcificada) da vegetação. maior vai ser a probabilidade de ocorrerem complicações. mobilidade.A endocardite infecciosa é melhor diagnosticada por via transesofágica do que por via transtorácica. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula aórtica.

Imagens ecocardiográficas de um doente com abcesso perianular. com presença de infecção e vegetação SBE MVR (St Jude). BOM ESTUDO! 17 .Imagem ecocardiográfica de um doente com prótese valvular mecânica. em que vai ser necessário fazer a remoção e substituição da prótese infectada. em que vai ser necessário fazer a substituição da prótese.

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