FORMAÇÃO CLÍNICA COMPLEMENTAR

Aula 11 – 6.11.2006
COMO INTERPRETAR O RELATÓRIO DO ECOCARDIOGRAMA

DOCENTE que leccionou: Dr. Fausto J. Pinto DISCENTE que realizou: Daniel da Silva Coutinho FISCALIZADOR: Andreia Lopes Luís
Esta aula faz parte de um conjunto de 3 aulas, que são dedicadas à interpretação do Ecocardiograma. A imagiologia do coração pode ser estudada recorrendo a dois tipos de métodos:  Métodos invasivos (implicam a introdução de material no organismo humano).  Métodos não invasivos (menos incómodos para o doente, levam a menos complicações e podem ser mais vezes repetidos). Os métodos não invasivos, são os mais usados, permitindo fazer uma avaliação do coração e grandes vasos: - Rx Tórax - ECG - Ecocardiograma - TAC - Ressonância Magnética Nuclear - PET (Positron Emission Tomography) - Cintigrafia Miocárdica - EBCT (Electron Beam Computer Tomography)

A Ecocardiografia é o método de imagem mais utilizado em cardiologia. Serve para dar informação clínica acerca das características anatómicas/morfológicas (cavidades, válvulas, pericárdio, grandes vasos), da função cardíaca e valvular (dimensões e áreas, cálculo de volumes, funções diastólica e sistólica, massa do ventrículo esquerdo), dos fluxos de sangue intra-cardíacos e vasculares (“Angiografia”) e da hemodinâmica. É uma técnica de imagem não invasiva, não ionizante e multiplanar. Baseia-se na utilização de ultra-sons, que são emitidos por um cristal piezoeléctrico e reflectidos nas interfaces entre os tecidos. À medida que passa pelas cavidades cardíacas, vai enviando imagens dessas mesmas estruturas.

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quando os ultra-sons atingem uma interface entre dois tecidos com propriedades acústicas diferentes. a sonda tem de ser “desviada” do esterno. dando um eco pouco nítido do coração. 2 . Onda reflectida Onda refractada Onda propagada Meio 1 Meio 2 A ecocardiografia também apresenta limitações: quanto mais profunda estiver uma estrutura a ser observada. em que o transdutor é introduzido no esófago por uma sonda semelhante a um tubo de endoscópio. sendo de novo convertido em sinal eléctrico pelo cristal piezoeléctrico e transformado em imagem.Assim. Os ultra-sons que nos interessam são os que são reflectidos (são a maior parte) e não os refractados. utilizando os espaços intercostais. ao estudar-se o coração. menor será a nitidez da imagem. de modo a formarem um eco. pois são poucos os ultra--sons que lá chegam.é uma via semi-invasiva.Subcostal .Apical . A sonda pode ser colocada em várias posições: transtorácica . pois. o que constitui uma limitação. pois as imagens são de maior resolução. Usa-se quando há duvidas na via transtorácia.Suprasternal As vias mais utilizadas são as transtorácicas. uma vez que o transdutor se encontra mais próximo do coração. coloca-se a sonda na direcção dos espaços intercostais e a imagem é obtida através da parede torácica. ou seja. costelas e pulmões. uma parte atravessa o tecido contíguo e outra parte é reflectida. As duas vias mais comuns são a Parasternal e a Apical. os ultra-sons também não atravessam o osso nem o ar.Parasternal .  transesofágica . Esse eco volta para trás.

VE).De sobrecarga . há espessamento do miocárdio e redução do tamanho do ventrículo. VD. ECO-Doppler (ecocardiografia usando efeito doppler) . aurícula esquerda.Pulsado . ventrículo direito. por Eco Bidimensional e através da via Parasternal. O feixe de ultra-sons é enviado e as ondas são reflectidas nas estruturas cardíacas.Tridimensional (3D) . Modo M (uma só dimensão) 3. aorta.De contraste . A Eco Bidimensional tem por princípio a reflexão de ultra-sons a partir das estruturas cardíacas para produzir imagens do coração.com codificação em cor . Legenda: AO. As cúspides são finas e abrem-se amplamente. 3 . Durante a sístole.Modalidades do exame ecocardiográfico: 1. do eixo longo cardíaco (Ventrículo esquerdo .Tecidular De seguida. sendo traduzidas em imagem.Contínuo 4. AE. ECO Bidimensional (2D) 2. serão apresentadas imagens com a sonda colocada nas diferentes vias e as correspondentes descrições de cada uma delas: Via Parasternal : VD AO VE AE Imagem obtida. Ecocardiografia avançada .

como na estenose mitral. O Eco Doppler a cores fornece a velocidade do sangue em tempo real. quando o fluxo se aproxima do transdutor. 4 . e vermelho. ocorre uma mistura de cores. quando o fluxo se afasta do transdutor. Contudo. O Eco Doppler usa a reflexão de ultra-sons a partir dos eritrócitos em movimento para medir a velocidade intracardíaca de fluxo sanguíneo através das válvulas. as diferentes cores indicam a direcção do fluxo sanguíneo: azul. através da via parasternal do longo eixo cardíaco. em fluxos rápidos e turbulentos. dentro das câmaras cardíacas e através dos grandes vasos. Sobrepostas na imagem de Eco Bidimensional.Modo de colocação da sonda na via parasternal (longo e curto eixo). Imagem de um Eco Doppler a cores.

com a válvula aberta. F-A – sístole auricular. em sístole. A – abertura máxima no final da sístole auricular. permitindo medir a espessura da parede septal e posterior. desenhando um M e um W. representaçãodo ventrículo esquerdo em relaxamento durante a diástole. D – final da sístole ventricular. com a válvula encerrada. representaçao das cúspides da válvula mitral em diástole. os dois folhetos da válvula os dois folhetos juntam-se numa linha só. sístole Em diástole. E F F – ponto em que os folhetos quase fecham. por aumento A C da pressão ventricular durante a diástole. A distância da ponta do folheto mitral anterior ao septo durante a sístole é indicativa de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. E – abertura máxima do folheto anterior. porque o modo M só apresenta o septo e a parede livre a nível médio ventricular. mesmo antes da abertura da válvula. O ecocardiograma em modo M serve para medir o tamanho e avaliar a função das câmaras cardíacas. Só pode ser usado nos doentes em que a contracção ventricular é simétrica. Diástole mitral afastam-se. C – encerramento total dos folhetos. após inicio da sístole ventricular. À direita.Imagem de um ecocardiograma em Modo M. assim como o diâmetro no fim da sístole e no fim da diástole. D 5 . Á esquerda.

Na imagem da direita pode-se ver a contractilidade do ventrículo esquerdo. Imagem parasternal do curto eixo cardíaco da base do ventrículo. vê-se o coração “ao contrário”. encontram-se representados. Via Apical: Através desta imagem. os folhetos da válvula aórtica e pulmonar (vasos da base). enquanto que à direita. principalmente. É um corte transversal dos ventrículos direito e esquerdo. com o ápex voltado para cima. porque é a parte que se encontra mais próxima do transdutor. à esquerda. A sonda é colocada ao nível do ápex. tem-se uma válvula pulmonar anormal com bifurcação da artéria pulmonar. ou seja. na zona onde normalmente ocorre o choque da ponta. As artérias pulmonares direita e esquerda não se encontram no mesmo plano. A válvula tricúspide encontra-se mais apical que a mitral. 6 .Imagem por via parasternal do curto eixo cardíaco.

Via subcostal: Imagem obtida por via subcostal. Também se observa o fígado (possível hepatomegália). Via suprasternal: Descending AO 7 . mas apenas de duas câmaras (aurícula e ventrículo esquerdos). tendo-se colocado o transdutor na região epigástrica. em doentes com problemas respiratórios (DPOC. Vê-se a parede anterior e inferior do coração. só que rodando cerca de 90 graus. ver o coração. hiperinsuflação…). Nota: Ecocardiograma é o meio ideal para ver se há ou não derrame pericárdico. que tende a ser empurrado para baixo. pulmonares e possíveis anomalias do foramen oval. É uma boa via para. Obtém-se com o transdutor no mesmo sitio.Imagem obtida também por via apical. veias cava. a partir da qual se pode observar: as quatro câmaras cardíacas.

8 .  Integridade e movimento das válvulas.Na imagem da esquerda. vê-se a artéria pulmonar direita (RPA).  Ponto E mitral para a separação septal. dependendo da patologia de que se suspeita.  Encurtamento da fracção ventricular. usada para identificar muitos dos problemas da insuficiência cardíaca:  Função global e em regiões específicas. Miocardiopatia dilatada. Para além de ajudar a identificar as potenciais causas da patologia. se o ventrículo esquerdo está ou não a contrair. por exemplo. Doenças valvulares cardíacas.  Espessamento da parede durante a sístole. É o meio ideal para ver se há “flap” da aorta.  Média do encurtamento da fibra circunferencial.  Aperto aórtico ou regurgitação. também ajuda a monitorizar as alterações que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM.á usar os vários tipos de vias. A ecocardiografia dá-nos informação sobre o estado das câmaras. Mais à direita. através da via suprasternal (corte transversal). vêm-se os vasos do pescoço. Poder-se. A ecocardiografia é um bom meio diagnóstico. deveria ser feito recorrendo às diferentes vias de forma a realizar-se uma observação mais exacta. Angina e hipertensão. Por vezes. assim como se há alteração do fluxo. Causas de disfunção miocárdica do ventrículo esquerdo: o o o o o Doença das artérias coronárias. A imagem da direita. Diabetes. porque este medicamento leva à diminuição das alterações geométricas que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM. O estudo ecocardiográfico para todos os doentes.  Forma e tamanho das cavidades. observa-se o eixo longo da aorta. demonstra como a sonda é colocada. O uso de IECAs é obrigatório em doentes que tenham tido um enfarto extenso.

Estenose/Regurgitação. SEGMENTAL GLOBAL Imagem da classificação morfológica ecocardiográfica de uma disfunção sistólica em repouso. apenas ter a noção de que. enquanto que na imagem da direita. Área valvular.Embora existam outras causas. observa-se uma disfunção segmentar.global. vai permitir o estudo: da função global e por regiões. Tem sobretudo aplicação no estudo da velocidade do fluxo sanguíneo ao passar através das estruturas valvulares. Não é preciso saber as fórmulas. ao utilizar o efeito de Doppler. mas não contrai. Usando depois o principio físico de Doppler. A ecocardiografia em relação à função sistólica. como por exemplo a estenose mitral. Concretamente. Na imagem da esquerda. há um défice de contractilidade geral . Uma outra forma de usar a ecocardiografia é através do princípio de Doppler. em que o septo dilata. pode-se obter velocidades e gradientes que permitirão estudar situações de valvulopatias e quantificar a gravidade das estenoses. Ao saber-se a velocidade do fluxo. 9 . A avaliação das valvulopatias vai então ser feita de acordo com:    Pressão (gradientes). é possível depois calcular os gradientes de pressão ao nível das válvulas. da remodelação ventricular. o que se pode fazer é colocar a sonda ao nível da válvula mitral ou aorta e calcular a velocidade de fluxo. pois permite identificar essa mesma causa. O Doppler permite ainda identificar o TIPO DE FLUXO (laminar ou turbulento). é possível calcular o gradiente transvalvular aórtico e mitral. função valvular e contractilidade de reserva (isquémia/viabilidade). estas são as principais e é nesta altura que a ecocardiografia é importante. já referido anteriormente.

tornando-se por isso importante a detecção precoce desta valvulopatia.  Tipo de cirurgia (reparação vs substituição). e. o que se observa são curvas de pressão: a curva de pressão do ventrículo esquerdo (VE) e também a curva de pressão aórtica.    Pressão Pulmonar.  Selecção para cirurgia. Um indivíduo com estenose da aorta pode-se encontrar assintomático durante um longo período de tempo. por um lado. posteriormente. 10 . o gradiente de pressão e. Avaliação VE (à qual se pode juntar ou não prova de esforço). a pressão no seu interior aumenta para forçar a sua saída.  “Timing” cirúrgico. por outro. De seguida vão ser referidas algumas das situações clínicas: Estenose aórtica Na imagem. O papel da ecocardiografia nas valvulopatias vai ser:  Avaliação de terapêuticas. Na estenose aórtica (EA). Nas formas mais graves de estenose aórtica vai ocorrer dilatação do VE. ∆ com exercício/stress. A ecocardiografia vai então permitir esse diagnóstico precoce e o acompanhamento do doente. Doença coronária. devido à “barragem” do sangue à saída do VE. vai ocorrer aumento do gradiente de pressão entre o VE e a aorta durante a sístole. secundária a estenose aórtica. ao avaliar. esta situação acaba por levar à hipertrofia VE.

a morfologia do VE.5/5 anos Sempre que houver modificação ou aparecimento de novos sintomas. síncope e insuficiência cardíaca) ou sinais. é pouco provável que aquela válvula esteja a condicionar um aperto significativo. fazer a avaliação das dimensões e função. Se existir uma calcificação sem hipertrofia. Os critérios que se utilizam para definir se o doente é submetido a cirurgia são: gradiente de pressão aórtico e área valvular aórtica. até porque nunca é possível fazer o seu prognóstico. reavaliação de doentes assintomáticos com EA grave (anualmente). pode-se ver o gradiente instantâneo através da válvula aórtica. acompanhando de forma não invasiva a sua evolução. Na estenose aórtica assintomática deve-se fazer o Follow-up ecocardiográfico: – – – – Estenose aórtica grave . Considera-se que uma estenose aórtica é grave quando o gradiente máximo através da válvula aórtica é superior a 70 mmHg ou quando a área aórtica é inferior a 1 cm². que é de 336ms. Nestes casos. Estes dois parâmetros são obtidos por Doppler.anual Estenose aórtica moderada . deve realizar-se: diagnóstico e avaliação da gravidade da EA. Estenose Mitral 11 . Na figura ao lado. ao nível do VE e hemodinâmica. É importante fazer a avaliação da doença. e reavaliação de doentes com EA conhecida com modificação dos sintomas (principais: angina.2/2 anos Estenose aórtica ligeira .

com calcificação. o que se observa é um padrão achatado. 12 . a estenose mitral deve-se a processo reumático . de estenose da válvula mitral. É possível observar: morfologia. Uma vez que o padrão típico em M. apresentando restrição do folheto anterior e imobilidade do folheto posterior da válvula mitral. poderá estar envolvida mais que uma válvula (aorta. tamanho da AE (ocorre movimento de retracção da válvula mitral. A imagem da direita é obtida por via apical de 4 câmaras. o folheto anterior da válvula mitral tem um aspecto em joelho ou “stick de hóquei”. dimensão e função VE (se houver regurgitação mitral associada. em que se observa envolvimento do aparelho subvalvular. devido ao processo inflamatório. vai haver uma sobrecarga de volume com dilatação do ventrículo esquerdo) e outras válvulas.Imagens ecocardiográficas obtidas por via parasternal do longo eixo – 2D. em vez de abrir plenamente. Em 99% dos casos. devido ao repuxamento da válvula mitral. No caso de se tratar de febre reumática. por aumento do gradiente de pressão). tricúspide…). é mais sugestivo do tipo degenerativo. em que a fibrose e calcificação surgem sobretudo no bordo dos folhetos e não na sua inserção. o que leva à dilatação auricular esquerda. correspondente a um padrão reumático.febre reumática. amplitude de abertura. 1 2 3 Imagem da esquerda. vê-se espessamento da válvula mitral. Quando a calcificação e fibrose surgem no anel valvular e na inserção dos folhetos valvulares. forma uma “cúpula”. que ocorre nos idosos. No corte longitudinal da imagem da direita. obtida por via Parasternal de longo eixo – MM. O que ocorre é que a válvula em diástole. não está presente nos casos 2 e 3.

Válvula ideal para valvuloplastia: . Por vezes. espessamento dos folhetos. é necessário recorrer a outro tipo de técnicas como a TEE – via transesofágica. logo a imagem obtida na ECO vai ser de melhor resolução.  Área valvular ≤ 1 cm2. que é introduzido no esófago em direcção às estruturas cardíacas. Sendo o total de score possível de 0-16. Imagem de Doppler contínuo. de uma estenose da . O mais provável de acontecer é a aurícula dilatar e provocar fibrilhação auricular. sendo a outra a cirurgia). como o apêndice auricular esquerdo. Usam-se frequências mais elevadas. Na imagem da direita observam-se trombos na aurícula esquerda. mitral.  PHT ≥ 220 msec. A vantagem desta via é a ausência de interposição de estruturas. Telediástole Protodiástole Os critérios de gravidade da estenose mitral são definidos:  Gradiente médio ≥ 10 mmHg. A emissão de ultra-sons é contínua. ficando a sonda imediatamente atrás do coração. cada um dos seguintes parâmetros é classificado de 1-4 : mobilidade.De forma a verificar se uma válvula é ideal para valvuloplastia (uma das duas formas de tratamento desta situação. que é uma zona de formação de muitos trombos.  Hipertensão pulmonar associada.Ausência de calcificação das comissuras.Score inferior a 8. calcificação e espessamento do aparelho subvalvular. Score 13 . É usado para quantificar as velocidades de fluxo nas válvulas com aperto. O transdutor de ultra-sons é montado na extremidade de um endoscópio. Permite ver estruturas não visualizáveis pela via transtorácica.

No caso da insuficiência mitral. por exemplo. há uma quantidade de fluxo regurgitante que vai sobrecarregar o ventrículo esquerdo. num doente com miocardiopatia dilatada.  Alterações dos folhetos. largura da vena contracta (local de maior aceleração do fluxo) e aplicação do método de PISA. do que permite subda envolvimento fazer uma aparelho avaliação melhor morfologia e padrão de abertura. pois permite saber: a área do jacto regurgitante. ocorre uma sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo. Nestes doentes o tratamento é a substituição por uma prótese. como sucede. que são:  Alterações do anel. A certa altura isto vai traduzir-se do ponto de vista sintomático. vai permitir estudar vários parâmetros na insuficiência mitral e responder a certas perguntas:  Etiologia?  Quantificação da gravidade (qualitativa e quantitativa)?  Avaliação dos sinais indirectos da lesão valvular? O Doppler codificado em cor vai ser útil no estudo da insuficiência mitral. como o prolapso da válvula mitral ou por endocardite. do ponto de vista fisiopatológico. A ecocardiogradia/Doppler.Imagem visualizar -valvular o e obtida por TEE. Regurgitação mitral 14 . A ecocardiografia vai permitir estudar as causas mais frequentes de insuficiência mitral.  Alterações dos músculos papilares. área do jacto regurgitante anexada à AE. por exemplo. levando posteriormente à dilatação deste e também da aurícula esquerda. no EAM.

irregular. São mais frequentes no lado auricular das válvulas mitral e tricúspide e 15 lado ventricular da aorta. que permite uma identificação mais fácil dos doentes com endocardite. . um conjunto de variáveis. . O prolapso da válvula mitral é uma causa muito importante de regurgitação mitral.Imagem obtida por via apical de 4 câmaras. vena contracta e tamanho do jacto de cor. No primeiro caso. A ecocardiografia vai ter também um papel muito importante na identificação da endocardite infecciosa. enquanto no segundo se mantém a válvula do doente.nova deiscência parcial da válvula prostática. pacemaker…). extensão do prolapso. o Reparação. A vegetação é suportar estruturas. A vegetação pode ser: linear. assim. que estão no meio dos jactos regurgitantes ou material implantado caracterizada por ser uma massa ecogénica e (próteses. A ecocardiografia permite dar uma noção ao cirurgião se aquela válvula tem indicação para substituição ou reparação. EROA. que se une aos folhetos das válvulas. coloca-se uma prótese.existência de abcessos. redonda ou de alta-frequência. do ponto de vista morfológico. Os critérios major são: • • Evidência de envolvimento do endocárdio. talvez a mais importante no mundo ocidental. móvel. aumentando a sensibilidade e especificidade do diagnóstico. fracção de regurgitação.massas intracardíacas oscilantes nos folhetos das válvulas ou a endocardite infecciosa. Existe um novo critério – critério de DUKE. Critérios ecocardiográficos: . Há. Há dois métodos de tratar esta situação: o Substituição da válvula lesada.nova regurgitação valvular. volume de regurgitação. Imagem de uma vegetação existente na . a ser avaliadas: grau de calcificação da válvula. em que se observa regurgitação mitral severa e também insuficiência aórtica. endocárdio ou material de prótese. .

culturas de sangue positivas e insuficiência cardíaca sem aparente razão. mobilidade. uma vez que a sensibilidade e resolução são maiores. 16 . extensão e consistência (menos calcificada) da vegetação. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula mitral presente na aurícula esquerda. maior vai ser a probabilidade de ocorrerem complicações. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula aórtica. As indicações para fazer uma ecocardiografia por via transesofágica são: febre persistente. Quanto maior a dimensão.A endocardite infecciosa é melhor diagnosticada por via transesofágica do que por via transtorácica.

em que vai ser necessário fazer a remoção e substituição da prótese infectada. em que vai ser necessário fazer a substituição da prótese. BOM ESTUDO! 17 . com presença de infecção e vegetação SBE MVR (St Jude). Imagens ecocardiográficas de um doente com abcesso perianular.Imagem ecocardiográfica de um doente com prótese valvular mecânica.

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