FORMAÇÃO CLÍNICA COMPLEMENTAR

Aula 11 – 6.11.2006
COMO INTERPRETAR O RELATÓRIO DO ECOCARDIOGRAMA

DOCENTE que leccionou: Dr. Fausto J. Pinto DISCENTE que realizou: Daniel da Silva Coutinho FISCALIZADOR: Andreia Lopes Luís
Esta aula faz parte de um conjunto de 3 aulas, que são dedicadas à interpretação do Ecocardiograma. A imagiologia do coração pode ser estudada recorrendo a dois tipos de métodos:  Métodos invasivos (implicam a introdução de material no organismo humano).  Métodos não invasivos (menos incómodos para o doente, levam a menos complicações e podem ser mais vezes repetidos). Os métodos não invasivos, são os mais usados, permitindo fazer uma avaliação do coração e grandes vasos: - Rx Tórax - ECG - Ecocardiograma - TAC - Ressonância Magnética Nuclear - PET (Positron Emission Tomography) - Cintigrafia Miocárdica - EBCT (Electron Beam Computer Tomography)

A Ecocardiografia é o método de imagem mais utilizado em cardiologia. Serve para dar informação clínica acerca das características anatómicas/morfológicas (cavidades, válvulas, pericárdio, grandes vasos), da função cardíaca e valvular (dimensões e áreas, cálculo de volumes, funções diastólica e sistólica, massa do ventrículo esquerdo), dos fluxos de sangue intra-cardíacos e vasculares (“Angiografia”) e da hemodinâmica. É uma técnica de imagem não invasiva, não ionizante e multiplanar. Baseia-se na utilização de ultra-sons, que são emitidos por um cristal piezoeléctrico e reflectidos nas interfaces entre os tecidos. À medida que passa pelas cavidades cardíacas, vai enviando imagens dessas mesmas estruturas.

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Onda reflectida Onda refractada Onda propagada Meio 1 Meio 2 A ecocardiografia também apresenta limitações: quanto mais profunda estiver uma estrutura a ser observada. em que o transdutor é introduzido no esófago por uma sonda semelhante a um tubo de endoscópio. A sonda pode ser colocada em várias posições: transtorácica . pois. Esse eco volta para trás. uma parte atravessa o tecido contíguo e outra parte é reflectida.Suprasternal As vias mais utilizadas são as transtorácicas. quando os ultra-sons atingem uma interface entre dois tecidos com propriedades acústicas diferentes.Apical . ao estudar-se o coração. Usa-se quando há duvidas na via transtorácia.  transesofágica . a sonda tem de ser “desviada” do esterno.Subcostal . coloca-se a sonda na direcção dos espaços intercostais e a imagem é obtida através da parede torácica.é uma via semi-invasiva. pois as imagens são de maior resolução. Os ultra-sons que nos interessam são os que são reflectidos (são a maior parte) e não os refractados. costelas e pulmões. menor será a nitidez da imagem. os ultra-sons também não atravessam o osso nem o ar. uma vez que o transdutor se encontra mais próximo do coração. sendo de novo convertido em sinal eléctrico pelo cristal piezoeléctrico e transformado em imagem. o que constitui uma limitação. As duas vias mais comuns são a Parasternal e a Apical. utilizando os espaços intercostais.Parasternal . dando um eco pouco nítido do coração. ou seja. pois são poucos os ultra--sons que lá chegam. de modo a formarem um eco. 2 .Assim.

Durante a sístole. há espessamento do miocárdio e redução do tamanho do ventrículo. aorta. por Eco Bidimensional e através da via Parasternal. 3 . serão apresentadas imagens com a sonda colocada nas diferentes vias e as correspondentes descrições de cada uma delas: Via Parasternal : VD AO VE AE Imagem obtida.Tecidular De seguida.VE). Ecocardiografia avançada . AE. sendo traduzidas em imagem.De sobrecarga . do eixo longo cardíaco (Ventrículo esquerdo . Legenda: AO. ECO Bidimensional (2D) 2.Modalidades do exame ecocardiográfico: 1.Contínuo 4. A Eco Bidimensional tem por princípio a reflexão de ultra-sons a partir das estruturas cardíacas para produzir imagens do coração. ventrículo direito. O feixe de ultra-sons é enviado e as ondas são reflectidas nas estruturas cardíacas.com codificação em cor . VD. aurícula esquerda. As cúspides são finas e abrem-se amplamente. Modo M (uma só dimensão) 3.De contraste .Pulsado .Tridimensional (3D) . ECO-Doppler (ecocardiografia usando efeito doppler) .

quando o fluxo se afasta do transdutor. Contudo. dentro das câmaras cardíacas e através dos grandes vasos. quando o fluxo se aproxima do transdutor. e vermelho. em fluxos rápidos e turbulentos. 4 . como na estenose mitral. Imagem de um Eco Doppler a cores. através da via parasternal do longo eixo cardíaco. Sobrepostas na imagem de Eco Bidimensional. O Eco Doppler a cores fornece a velocidade do sangue em tempo real. as diferentes cores indicam a direcção do fluxo sanguíneo: azul. O Eco Doppler usa a reflexão de ultra-sons a partir dos eritrócitos em movimento para medir a velocidade intracardíaca de fluxo sanguíneo através das válvulas. ocorre uma mistura de cores.Modo de colocação da sonda na via parasternal (longo e curto eixo).

E F F – ponto em que os folhetos quase fecham. D – final da sístole ventricular. porque o modo M só apresenta o septo e a parede livre a nível médio ventricular. D 5 . representaçao das cúspides da válvula mitral em diástole. sístole Em diástole. A distância da ponta do folheto mitral anterior ao septo durante a sístole é indicativa de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. os dois folhetos da válvula os dois folhetos juntam-se numa linha só. O ecocardiograma em modo M serve para medir o tamanho e avaliar a função das câmaras cardíacas. com a válvula aberta. mesmo antes da abertura da válvula. em sístole. C – encerramento total dos folhetos. representaçãodo ventrículo esquerdo em relaxamento durante a diástole. por aumento A C da pressão ventricular durante a diástole. Diástole mitral afastam-se. À direita. A – abertura máxima no final da sístole auricular. desenhando um M e um W.Imagem de um ecocardiograma em Modo M. Á esquerda. Só pode ser usado nos doentes em que a contracção ventricular é simétrica. permitindo medir a espessura da parede septal e posterior. F-A – sístole auricular. assim como o diâmetro no fim da sístole e no fim da diástole. com a válvula encerrada. após inicio da sístole ventricular. E – abertura máxima do folheto anterior.

A válvula tricúspide encontra-se mais apical que a mitral. tem-se uma válvula pulmonar anormal com bifurcação da artéria pulmonar. É um corte transversal dos ventrículos direito e esquerdo. principalmente. 6 . porque é a parte que se encontra mais próxima do transdutor. Via Apical: Através desta imagem. A sonda é colocada ao nível do ápex. com o ápex voltado para cima. encontram-se representados. à esquerda.Imagem por via parasternal do curto eixo cardíaco. ou seja. Na imagem da direita pode-se ver a contractilidade do ventrículo esquerdo. na zona onde normalmente ocorre o choque da ponta. As artérias pulmonares direita e esquerda não se encontram no mesmo plano. enquanto que à direita. Imagem parasternal do curto eixo cardíaco da base do ventrículo. os folhetos da válvula aórtica e pulmonar (vasos da base). vê-se o coração “ao contrário”.

veias cava. tendo-se colocado o transdutor na região epigástrica. a partir da qual se pode observar: as quatro câmaras cardíacas. em doentes com problemas respiratórios (DPOC. só que rodando cerca de 90 graus. ver o coração. Nota: Ecocardiograma é o meio ideal para ver se há ou não derrame pericárdico. É uma boa via para. Via subcostal: Imagem obtida por via subcostal. Obtém-se com o transdutor no mesmo sitio. mas apenas de duas câmaras (aurícula e ventrículo esquerdos). pulmonares e possíveis anomalias do foramen oval. Via suprasternal: Descending AO 7 . hiperinsuflação…).Imagem obtida também por via apical. que tende a ser empurrado para baixo. Vê-se a parede anterior e inferior do coração. Também se observa o fígado (possível hepatomegália).

assim como se há alteração do fluxo.á usar os vários tipos de vias. Por vezes. usada para identificar muitos dos problemas da insuficiência cardíaca:  Função global e em regiões específicas. Angina e hipertensão. Poder-se.  Ponto E mitral para a separação septal.  Forma e tamanho das cavidades.Na imagem da esquerda. dependendo da patologia de que se suspeita. Mais à direita. Diabetes. porque este medicamento leva à diminuição das alterações geométricas que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM.  Espessamento da parede durante a sístole. se o ventrículo esquerdo está ou não a contrair. através da via suprasternal (corte transversal).  Encurtamento da fracção ventricular. vê-se a artéria pulmonar direita (RPA). por exemplo. Para além de ajudar a identificar as potenciais causas da patologia. observa-se o eixo longo da aorta. 8 . O estudo ecocardiográfico para todos os doentes. A imagem da direita. vêm-se os vasos do pescoço. A ecocardiografia dá-nos informação sobre o estado das câmaras. Causas de disfunção miocárdica do ventrículo esquerdo: o o o o o Doença das artérias coronárias. demonstra como a sonda é colocada. É o meio ideal para ver se há “flap” da aorta. A ecocardiografia é um bom meio diagnóstico.  Aperto aórtico ou regurgitação. deveria ser feito recorrendo às diferentes vias de forma a realizar-se uma observação mais exacta.  Média do encurtamento da fibra circunferencial. Doenças valvulares cardíacas. Miocardiopatia dilatada.  Integridade e movimento das válvulas. O uso de IECAs é obrigatório em doentes que tenham tido um enfarto extenso. também ajuda a monitorizar as alterações que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM.

da remodelação ventricular. Área valvular. é possível depois calcular os gradientes de pressão ao nível das válvulas. já referido anteriormente. apenas ter a noção de que. A avaliação das valvulopatias vai então ser feita de acordo com:    Pressão (gradientes).global. Tem sobretudo aplicação no estudo da velocidade do fluxo sanguíneo ao passar através das estruturas valvulares. ao utilizar o efeito de Doppler. A ecocardiografia em relação à função sistólica. Usando depois o principio físico de Doppler. mas não contrai. observa-se uma disfunção segmentar. 9 . Estenose/Regurgitação. O Doppler permite ainda identificar o TIPO DE FLUXO (laminar ou turbulento). função valvular e contractilidade de reserva (isquémia/viabilidade). SEGMENTAL GLOBAL Imagem da classificação morfológica ecocardiográfica de uma disfunção sistólica em repouso. Concretamente.Embora existam outras causas. é possível calcular o gradiente transvalvular aórtico e mitral. Ao saber-se a velocidade do fluxo. o que se pode fazer é colocar a sonda ao nível da válvula mitral ou aorta e calcular a velocidade de fluxo. em que o septo dilata. vai permitir o estudo: da função global e por regiões. há um défice de contractilidade geral . pois permite identificar essa mesma causa. Uma outra forma de usar a ecocardiografia é através do princípio de Doppler. estas são as principais e é nesta altura que a ecocardiografia é importante. como por exemplo a estenose mitral. Não é preciso saber as fórmulas. pode-se obter velocidades e gradientes que permitirão estudar situações de valvulopatias e quantificar a gravidade das estenoses. Na imagem da esquerda. enquanto que na imagem da direita.

esta situação acaba por levar à hipertrofia VE. secundária a estenose aórtica. Na estenose aórtica (EA).  Tipo de cirurgia (reparação vs substituição). tornando-se por isso importante a detecção precoce desta valvulopatia. a pressão no seu interior aumenta para forçar a sua saída. o que se observa são curvas de pressão: a curva de pressão do ventrículo esquerdo (VE) e também a curva de pressão aórtica. Nas formas mais graves de estenose aórtica vai ocorrer dilatação do VE. ∆ com exercício/stress. De seguida vão ser referidas algumas das situações clínicas: Estenose aórtica Na imagem.    Pressão Pulmonar. Avaliação VE (à qual se pode juntar ou não prova de esforço). A ecocardiografia vai então permitir esse diagnóstico precoce e o acompanhamento do doente. o gradiente de pressão e. por um lado. Doença coronária. 10 . ao avaliar. e.  Selecção para cirurgia. Um indivíduo com estenose da aorta pode-se encontrar assintomático durante um longo período de tempo. posteriormente.  “Timing” cirúrgico. O papel da ecocardiografia nas valvulopatias vai ser:  Avaliação de terapêuticas. vai ocorrer aumento do gradiente de pressão entre o VE e a aorta durante a sístole. devido à “barragem” do sangue à saída do VE. por outro.

acompanhando de forma não invasiva a sua evolução. É importante fazer a avaliação da doença.anual Estenose aórtica moderada .5/5 anos Sempre que houver modificação ou aparecimento de novos sintomas. ao nível do VE e hemodinâmica.2/2 anos Estenose aórtica ligeira . Os critérios que se utilizam para definir se o doente é submetido a cirurgia são: gradiente de pressão aórtico e área valvular aórtica. Estes dois parâmetros são obtidos por Doppler. pode-se ver o gradiente instantâneo através da válvula aórtica. síncope e insuficiência cardíaca) ou sinais. é pouco provável que aquela válvula esteja a condicionar um aperto significativo. reavaliação de doentes assintomáticos com EA grave (anualmente). fazer a avaliação das dimensões e função.a morfologia do VE. Estenose Mitral 11 . Nestes casos. até porque nunca é possível fazer o seu prognóstico. Se existir uma calcificação sem hipertrofia. Considera-se que uma estenose aórtica é grave quando o gradiente máximo através da válvula aórtica é superior a 70 mmHg ou quando a área aórtica é inferior a 1 cm². deve realizar-se: diagnóstico e avaliação da gravidade da EA. e reavaliação de doentes com EA conhecida com modificação dos sintomas (principais: angina. Na estenose aórtica assintomática deve-se fazer o Follow-up ecocardiográfico: – – – – Estenose aórtica grave . Na figura ao lado. que é de 336ms.

devido ao processo inflamatório. 12 . apresentando restrição do folheto anterior e imobilidade do folheto posterior da válvula mitral. obtida por via Parasternal de longo eixo – MM. por aumento do gradiente de pressão). poderá estar envolvida mais que uma válvula (aorta. No caso de se tratar de febre reumática. não está presente nos casos 2 e 3. Quando a calcificação e fibrose surgem no anel valvular e na inserção dos folhetos valvulares. A imagem da direita é obtida por via apical de 4 câmaras. Em 99% dos casos. o folheto anterior da válvula mitral tem um aspecto em joelho ou “stick de hóquei”. é mais sugestivo do tipo degenerativo. 1 2 3 Imagem da esquerda. tamanho da AE (ocorre movimento de retracção da válvula mitral. a estenose mitral deve-se a processo reumático . No corte longitudinal da imagem da direita. que ocorre nos idosos. com calcificação. amplitude de abertura. Uma vez que o padrão típico em M. em que a fibrose e calcificação surgem sobretudo no bordo dos folhetos e não na sua inserção. o que leva à dilatação auricular esquerda. O que ocorre é que a válvula em diástole. de estenose da válvula mitral. É possível observar: morfologia.Imagens ecocardiográficas obtidas por via parasternal do longo eixo – 2D. vai haver uma sobrecarga de volume com dilatação do ventrículo esquerdo) e outras válvulas. vê-se espessamento da válvula mitral. o que se observa é um padrão achatado. devido ao repuxamento da válvula mitral. tricúspide…). em que se observa envolvimento do aparelho subvalvular. em vez de abrir plenamente. forma uma “cúpula”. correspondente a um padrão reumático. dimensão e função VE (se houver regurgitação mitral associada.febre reumática.

Score 13 . O transdutor de ultra-sons é montado na extremidade de um endoscópio.  PHT ≥ 220 msec. mitral. de uma estenose da . A emissão de ultra-sons é contínua. Telediástole Protodiástole Os critérios de gravidade da estenose mitral são definidos:  Gradiente médio ≥ 10 mmHg. sendo a outra a cirurgia).Ausência de calcificação das comissuras. Na imagem da direita observam-se trombos na aurícula esquerda. logo a imagem obtida na ECO vai ser de melhor resolução. que é uma zona de formação de muitos trombos. Usam-se frequências mais elevadas.De forma a verificar se uma válvula é ideal para valvuloplastia (uma das duas formas de tratamento desta situação. Válvula ideal para valvuloplastia: . ficando a sonda imediatamente atrás do coração. A vantagem desta via é a ausência de interposição de estruturas. que é introduzido no esófago em direcção às estruturas cardíacas. é necessário recorrer a outro tipo de técnicas como a TEE – via transesofágica. Por vezes. espessamento dos folhetos. Imagem de Doppler contínuo. Permite ver estruturas não visualizáveis pela via transtorácica.Score inferior a 8. É usado para quantificar as velocidades de fluxo nas válvulas com aperto.  Hipertensão pulmonar associada.  Área valvular ≤ 1 cm2. cada um dos seguintes parâmetros é classificado de 1-4 : mobilidade. O mais provável de acontecer é a aurícula dilatar e provocar fibrilhação auricular. calcificação e espessamento do aparelho subvalvular. Sendo o total de score possível de 0-16. como o apêndice auricular esquerdo.

como sucede. vai permitir estudar vários parâmetros na insuficiência mitral e responder a certas perguntas:  Etiologia?  Quantificação da gravidade (qualitativa e quantitativa)?  Avaliação dos sinais indirectos da lesão valvular? O Doppler codificado em cor vai ser útil no estudo da insuficiência mitral. do que permite subda envolvimento fazer uma aparelho avaliação melhor morfologia e padrão de abertura. no EAM. A ecocardiogradia/Doppler. que são:  Alterações do anel. Regurgitação mitral 14 . levando posteriormente à dilatação deste e também da aurícula esquerda. pois permite saber: a área do jacto regurgitante. do ponto de vista fisiopatológico. A certa altura isto vai traduzir-se do ponto de vista sintomático. Nestes doentes o tratamento é a substituição por uma prótese. por exemplo. largura da vena contracta (local de maior aceleração do fluxo) e aplicação do método de PISA. ocorre uma sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo. A ecocardiografia vai permitir estudar as causas mais frequentes de insuficiência mitral. há uma quantidade de fluxo regurgitante que vai sobrecarregar o ventrículo esquerdo. num doente com miocardiopatia dilatada.  Alterações dos músculos papilares. por exemplo.Imagem visualizar -valvular o e obtida por TEE. área do jacto regurgitante anexada à AE. No caso da insuficiência mitral. como o prolapso da válvula mitral ou por endocardite.  Alterações dos folhetos.

A vegetação pode ser: linear. A ecocardiografia vai ter também um papel muito importante na identificação da endocardite infecciosa. O prolapso da válvula mitral é uma causa muito importante de regurgitação mitral. EROA. volume de regurgitação. Critérios ecocardiográficos: . talvez a mais importante no mundo ocidental. em que se observa regurgitação mitral severa e também insuficiência aórtica. fracção de regurgitação. Os critérios major são: • • Evidência de envolvimento do endocárdio. A ecocardiografia permite dar uma noção ao cirurgião se aquela válvula tem indicação para substituição ou reparação.nova deiscência parcial da válvula prostática. No primeiro caso. . . vena contracta e tamanho do jacto de cor. o Reparação. que se une aos folhetos das válvulas. assim. pacemaker…). enquanto no segundo se mantém a válvula do doente.massas intracardíacas oscilantes nos folhetos das válvulas ou a endocardite infecciosa. do ponto de vista morfológico. coloca-se uma prótese. que estão no meio dos jactos regurgitantes ou material implantado caracterizada por ser uma massa ecogénica e (próteses. aumentando a sensibilidade e especificidade do diagnóstico. São mais frequentes no lado auricular das válvulas mitral e tricúspide e 15 lado ventricular da aorta. endocárdio ou material de prótese. Há dois métodos de tratar esta situação: o Substituição da válvula lesada. extensão do prolapso. a ser avaliadas: grau de calcificação da válvula. Há. Existe um novo critério – critério de DUKE. um conjunto de variáveis. móvel. irregular.Imagem obtida por via apical de 4 câmaras.nova regurgitação valvular. redonda ou de alta-frequência. Imagem de uma vegetação existente na . . que permite uma identificação mais fácil dos doentes com endocardite.existência de abcessos. A vegetação é suportar estruturas.

As indicações para fazer uma ecocardiografia por via transesofágica são: febre persistente. uma vez que a sensibilidade e resolução são maiores. mobilidade.A endocardite infecciosa é melhor diagnosticada por via transesofágica do que por via transtorácica. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula aórtica. maior vai ser a probabilidade de ocorrerem complicações. extensão e consistência (menos calcificada) da vegetação. culturas de sangue positivas e insuficiência cardíaca sem aparente razão. Quanto maior a dimensão. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula mitral presente na aurícula esquerda. 16 .

com presença de infecção e vegetação SBE MVR (St Jude). em que vai ser necessário fazer a substituição da prótese. Imagens ecocardiográficas de um doente com abcesso perianular. em que vai ser necessário fazer a remoção e substituição da prótese infectada.Imagem ecocardiográfica de um doente com prótese valvular mecânica. BOM ESTUDO! 17 .