FORMAÇÃO CLÍNICA COMPLEMENTAR

Aula 11 – 6.11.2006
COMO INTERPRETAR O RELATÓRIO DO ECOCARDIOGRAMA

DOCENTE que leccionou: Dr. Fausto J. Pinto DISCENTE que realizou: Daniel da Silva Coutinho FISCALIZADOR: Andreia Lopes Luís
Esta aula faz parte de um conjunto de 3 aulas, que são dedicadas à interpretação do Ecocardiograma. A imagiologia do coração pode ser estudada recorrendo a dois tipos de métodos:  Métodos invasivos (implicam a introdução de material no organismo humano).  Métodos não invasivos (menos incómodos para o doente, levam a menos complicações e podem ser mais vezes repetidos). Os métodos não invasivos, são os mais usados, permitindo fazer uma avaliação do coração e grandes vasos: - Rx Tórax - ECG - Ecocardiograma - TAC - Ressonância Magnética Nuclear - PET (Positron Emission Tomography) - Cintigrafia Miocárdica - EBCT (Electron Beam Computer Tomography)

A Ecocardiografia é o método de imagem mais utilizado em cardiologia. Serve para dar informação clínica acerca das características anatómicas/morfológicas (cavidades, válvulas, pericárdio, grandes vasos), da função cardíaca e valvular (dimensões e áreas, cálculo de volumes, funções diastólica e sistólica, massa do ventrículo esquerdo), dos fluxos de sangue intra-cardíacos e vasculares (“Angiografia”) e da hemodinâmica. É uma técnica de imagem não invasiva, não ionizante e multiplanar. Baseia-se na utilização de ultra-sons, que são emitidos por um cristal piezoeléctrico e reflectidos nas interfaces entre os tecidos. À medida que passa pelas cavidades cardíacas, vai enviando imagens dessas mesmas estruturas.

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coloca-se a sonda na direcção dos espaços intercostais e a imagem é obtida através da parede torácica. sendo de novo convertido em sinal eléctrico pelo cristal piezoeléctrico e transformado em imagem.Apical . pois são poucos os ultra--sons que lá chegam. As duas vias mais comuns são a Parasternal e a Apical. Esse eco volta para trás. o que constitui uma limitação.é uma via semi-invasiva. os ultra-sons também não atravessam o osso nem o ar. Os ultra-sons que nos interessam são os que são reflectidos (são a maior parte) e não os refractados. quando os ultra-sons atingem uma interface entre dois tecidos com propriedades acústicas diferentes. a sonda tem de ser “desviada” do esterno.Subcostal .Assim. em que o transdutor é introduzido no esófago por uma sonda semelhante a um tubo de endoscópio. Onda reflectida Onda refractada Onda propagada Meio 1 Meio 2 A ecocardiografia também apresenta limitações: quanto mais profunda estiver uma estrutura a ser observada. pois as imagens são de maior resolução. pois.  transesofágica . dando um eco pouco nítido do coração. uma parte atravessa o tecido contíguo e outra parte é reflectida. Usa-se quando há duvidas na via transtorácia. costelas e pulmões. utilizando os espaços intercostais. menor será a nitidez da imagem.Parasternal . A sonda pode ser colocada em várias posições: transtorácica . ao estudar-se o coração. uma vez que o transdutor se encontra mais próximo do coração. 2 . ou seja. de modo a formarem um eco.Suprasternal As vias mais utilizadas são as transtorácicas.

O feixe de ultra-sons é enviado e as ondas são reflectidas nas estruturas cardíacas.De contraste .Tecidular De seguida. aorta. Durante a sístole.Modalidades do exame ecocardiográfico: 1.Contínuo 4. aurícula esquerda.Pulsado . ventrículo direito. sendo traduzidas em imagem. há espessamento do miocárdio e redução do tamanho do ventrículo.VE). ECO Bidimensional (2D) 2. 3 . ECO-Doppler (ecocardiografia usando efeito doppler) . serão apresentadas imagens com a sonda colocada nas diferentes vias e as correspondentes descrições de cada uma delas: Via Parasternal : VD AO VE AE Imagem obtida. do eixo longo cardíaco (Ventrículo esquerdo .Tridimensional (3D) . Ecocardiografia avançada . Legenda: AO. As cúspides são finas e abrem-se amplamente.De sobrecarga .com codificação em cor . por Eco Bidimensional e através da via Parasternal. AE. A Eco Bidimensional tem por princípio a reflexão de ultra-sons a partir das estruturas cardíacas para produzir imagens do coração. Modo M (uma só dimensão) 3. VD.

O Eco Doppler a cores fornece a velocidade do sangue em tempo real. em fluxos rápidos e turbulentos. quando o fluxo se aproxima do transdutor. através da via parasternal do longo eixo cardíaco. ocorre uma mistura de cores. Contudo. as diferentes cores indicam a direcção do fluxo sanguíneo: azul. Imagem de um Eco Doppler a cores. dentro das câmaras cardíacas e através dos grandes vasos. 4 . Sobrepostas na imagem de Eco Bidimensional. e vermelho. quando o fluxo se afasta do transdutor. como na estenose mitral. O Eco Doppler usa a reflexão de ultra-sons a partir dos eritrócitos em movimento para medir a velocidade intracardíaca de fluxo sanguíneo através das válvulas.Modo de colocação da sonda na via parasternal (longo e curto eixo).

com a válvula aberta. O ecocardiograma em modo M serve para medir o tamanho e avaliar a função das câmaras cardíacas. E – abertura máxima do folheto anterior. porque o modo M só apresenta o septo e a parede livre a nível médio ventricular. E F F – ponto em que os folhetos quase fecham. F-A – sístole auricular. assim como o diâmetro no fim da sístole e no fim da diástole. por aumento A C da pressão ventricular durante a diástole. com a válvula encerrada. em sístole. C – encerramento total dos folhetos. representaçãodo ventrículo esquerdo em relaxamento durante a diástole. desenhando um M e um W. D – final da sístole ventricular. A – abertura máxima no final da sístole auricular. sístole Em diástole. mesmo antes da abertura da válvula. permitindo medir a espessura da parede septal e posterior. os dois folhetos da válvula os dois folhetos juntam-se numa linha só. A distância da ponta do folheto mitral anterior ao septo durante a sístole é indicativa de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Diástole mitral afastam-se. após inicio da sístole ventricular. À direita. Só pode ser usado nos doentes em que a contracção ventricular é simétrica.Imagem de um ecocardiograma em Modo M. D 5 . Á esquerda. representaçao das cúspides da válvula mitral em diástole.

tem-se uma válvula pulmonar anormal com bifurcação da artéria pulmonar. A sonda é colocada ao nível do ápex. porque é a parte que se encontra mais próxima do transdutor. na zona onde normalmente ocorre o choque da ponta. encontram-se representados. Via Apical: Através desta imagem. os folhetos da válvula aórtica e pulmonar (vasos da base). ou seja. É um corte transversal dos ventrículos direito e esquerdo. As artérias pulmonares direita e esquerda não se encontram no mesmo plano. enquanto que à direita. 6 . principalmente. Na imagem da direita pode-se ver a contractilidade do ventrículo esquerdo. vê-se o coração “ao contrário”. à esquerda. com o ápex voltado para cima. A válvula tricúspide encontra-se mais apical que a mitral.Imagem por via parasternal do curto eixo cardíaco. Imagem parasternal do curto eixo cardíaco da base do ventrículo.

hiperinsuflação…). Vê-se a parede anterior e inferior do coração. pulmonares e possíveis anomalias do foramen oval. veias cava. Via suprasternal: Descending AO 7 . a partir da qual se pode observar: as quatro câmaras cardíacas. Obtém-se com o transdutor no mesmo sitio. que tende a ser empurrado para baixo. mas apenas de duas câmaras (aurícula e ventrículo esquerdos). tendo-se colocado o transdutor na região epigástrica.Imagem obtida também por via apical. Via subcostal: Imagem obtida por via subcostal. só que rodando cerca de 90 graus. ver o coração. Também se observa o fígado (possível hepatomegália). Nota: Ecocardiograma é o meio ideal para ver se há ou não derrame pericárdico. É uma boa via para. em doentes com problemas respiratórios (DPOC.

através da via suprasternal (corte transversal).  Integridade e movimento das válvulas.  Média do encurtamento da fibra circunferencial. Poder-se. por exemplo. Por vezes. Diabetes. vêm-se os vasos do pescoço. É o meio ideal para ver se há “flap” da aorta. Causas de disfunção miocárdica do ventrículo esquerdo: o o o o o Doença das artérias coronárias. Mais à direita. se o ventrículo esquerdo está ou não a contrair. O estudo ecocardiográfico para todos os doentes. também ajuda a monitorizar as alterações que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM. A ecocardiografia é um bom meio diagnóstico.Na imagem da esquerda. A ecocardiografia dá-nos informação sobre o estado das câmaras. porque este medicamento leva à diminuição das alterações geométricas que ocorrem no ventrículo esquerdo após EAM. 8 . Doenças valvulares cardíacas. deveria ser feito recorrendo às diferentes vias de forma a realizar-se uma observação mais exacta. Miocardiopatia dilatada. observa-se o eixo longo da aorta. demonstra como a sonda é colocada. usada para identificar muitos dos problemas da insuficiência cardíaca:  Função global e em regiões específicas. vê-se a artéria pulmonar direita (RPA). A imagem da direita.  Aperto aórtico ou regurgitação.  Forma e tamanho das cavidades. assim como se há alteração do fluxo. Angina e hipertensão. dependendo da patologia de que se suspeita. Para além de ajudar a identificar as potenciais causas da patologia.  Espessamento da parede durante a sístole.  Ponto E mitral para a separação septal.á usar os vários tipos de vias. O uso de IECAs é obrigatório em doentes que tenham tido um enfarto extenso.  Encurtamento da fracção ventricular.

mas não contrai. SEGMENTAL GLOBAL Imagem da classificação morfológica ecocardiográfica de uma disfunção sistólica em repouso. Tem sobretudo aplicação no estudo da velocidade do fluxo sanguíneo ao passar através das estruturas valvulares. Concretamente. pode-se obter velocidades e gradientes que permitirão estudar situações de valvulopatias e quantificar a gravidade das estenoses. o que se pode fazer é colocar a sonda ao nível da válvula mitral ou aorta e calcular a velocidade de fluxo. Usando depois o principio físico de Doppler. Na imagem da esquerda. da remodelação ventricular. Estenose/Regurgitação.Embora existam outras causas. A ecocardiografia em relação à função sistólica. 9 . apenas ter a noção de que. O Doppler permite ainda identificar o TIPO DE FLUXO (laminar ou turbulento). A avaliação das valvulopatias vai então ser feita de acordo com:    Pressão (gradientes). pois permite identificar essa mesma causa. Não é preciso saber as fórmulas. em que o septo dilata. função valvular e contractilidade de reserva (isquémia/viabilidade). há um défice de contractilidade geral . é possível depois calcular os gradientes de pressão ao nível das válvulas. é possível calcular o gradiente transvalvular aórtico e mitral. observa-se uma disfunção segmentar. já referido anteriormente. como por exemplo a estenose mitral.global. vai permitir o estudo: da função global e por regiões. enquanto que na imagem da direita. Área valvular. Uma outra forma de usar a ecocardiografia é através do princípio de Doppler. Ao saber-se a velocidade do fluxo. estas são as principais e é nesta altura que a ecocardiografia é importante. ao utilizar o efeito de Doppler.

por outro. Avaliação VE (à qual se pode juntar ou não prova de esforço).  Tipo de cirurgia (reparação vs substituição). e. Doença coronária. o gradiente de pressão e. secundária a estenose aórtica. Nas formas mais graves de estenose aórtica vai ocorrer dilatação do VE. o que se observa são curvas de pressão: a curva de pressão do ventrículo esquerdo (VE) e também a curva de pressão aórtica. ao avaliar. esta situação acaba por levar à hipertrofia VE. posteriormente. De seguida vão ser referidas algumas das situações clínicas: Estenose aórtica Na imagem. por um lado. Um indivíduo com estenose da aorta pode-se encontrar assintomático durante um longo período de tempo. O papel da ecocardiografia nas valvulopatias vai ser:  Avaliação de terapêuticas.  Selecção para cirurgia. Na estenose aórtica (EA).    Pressão Pulmonar. 10 . ∆ com exercício/stress.  “Timing” cirúrgico. vai ocorrer aumento do gradiente de pressão entre o VE e a aorta durante a sístole. a pressão no seu interior aumenta para forçar a sua saída. devido à “barragem” do sangue à saída do VE. A ecocardiografia vai então permitir esse diagnóstico precoce e o acompanhamento do doente. tornando-se por isso importante a detecção precoce desta valvulopatia.

Na figura ao lado. síncope e insuficiência cardíaca) ou sinais.5/5 anos Sempre que houver modificação ou aparecimento de novos sintomas. Estenose Mitral 11 . acompanhando de forma não invasiva a sua evolução. é pouco provável que aquela válvula esteja a condicionar um aperto significativo. Se existir uma calcificação sem hipertrofia. deve realizar-se: diagnóstico e avaliação da gravidade da EA. até porque nunca é possível fazer o seu prognóstico. Os critérios que se utilizam para definir se o doente é submetido a cirurgia são: gradiente de pressão aórtico e área valvular aórtica. reavaliação de doentes assintomáticos com EA grave (anualmente). pode-se ver o gradiente instantâneo através da válvula aórtica. Estes dois parâmetros são obtidos por Doppler. Na estenose aórtica assintomática deve-se fazer o Follow-up ecocardiográfico: – – – – Estenose aórtica grave . fazer a avaliação das dimensões e função. e reavaliação de doentes com EA conhecida com modificação dos sintomas (principais: angina.anual Estenose aórtica moderada .a morfologia do VE. É importante fazer a avaliação da doença. Nestes casos.2/2 anos Estenose aórtica ligeira . que é de 336ms. ao nível do VE e hemodinâmica. Considera-se que uma estenose aórtica é grave quando o gradiente máximo através da válvula aórtica é superior a 70 mmHg ou quando a área aórtica é inferior a 1 cm².

tricúspide…). Em 99% dos casos. apresentando restrição do folheto anterior e imobilidade do folheto posterior da válvula mitral. em que se observa envolvimento do aparelho subvalvular. o que se observa é um padrão achatado. devido ao processo inflamatório. é mais sugestivo do tipo degenerativo. vê-se espessamento da válvula mitral. em que a fibrose e calcificação surgem sobretudo no bordo dos folhetos e não na sua inserção. amplitude de abertura. o que leva à dilatação auricular esquerda. em vez de abrir plenamente. com calcificação. Uma vez que o padrão típico em M. É possível observar: morfologia. forma uma “cúpula”. que ocorre nos idosos. de estenose da válvula mitral. 12 . devido ao repuxamento da válvula mitral. A imagem da direita é obtida por via apical de 4 câmaras. a estenose mitral deve-se a processo reumático . No corte longitudinal da imagem da direita. O que ocorre é que a válvula em diástole.Imagens ecocardiográficas obtidas por via parasternal do longo eixo – 2D. tamanho da AE (ocorre movimento de retracção da válvula mitral.febre reumática. poderá estar envolvida mais que uma válvula (aorta. por aumento do gradiente de pressão). não está presente nos casos 2 e 3. obtida por via Parasternal de longo eixo – MM. 1 2 3 Imagem da esquerda. o folheto anterior da válvula mitral tem um aspecto em joelho ou “stick de hóquei”. correspondente a um padrão reumático. Quando a calcificação e fibrose surgem no anel valvular e na inserção dos folhetos valvulares. vai haver uma sobrecarga de volume com dilatação do ventrículo esquerdo) e outras válvulas. No caso de se tratar de febre reumática. dimensão e função VE (se houver regurgitação mitral associada.

Na imagem da direita observam-se trombos na aurícula esquerda. Imagem de Doppler contínuo. mitral.  Hipertensão pulmonar associada. cada um dos seguintes parâmetros é classificado de 1-4 : mobilidade. espessamento dos folhetos. que é uma zona de formação de muitos trombos. A vantagem desta via é a ausência de interposição de estruturas. Permite ver estruturas não visualizáveis pela via transtorácica. O mais provável de acontecer é a aurícula dilatar e provocar fibrilhação auricular.  PHT ≥ 220 msec. Válvula ideal para valvuloplastia: . logo a imagem obtida na ECO vai ser de melhor resolução. que é introduzido no esófago em direcção às estruturas cardíacas.  Área valvular ≤ 1 cm2. É usado para quantificar as velocidades de fluxo nas válvulas com aperto. ficando a sonda imediatamente atrás do coração. Telediástole Protodiástole Os critérios de gravidade da estenose mitral são definidos:  Gradiente médio ≥ 10 mmHg. como o apêndice auricular esquerdo. O transdutor de ultra-sons é montado na extremidade de um endoscópio. de uma estenose da .Ausência de calcificação das comissuras. Sendo o total de score possível de 0-16. A emissão de ultra-sons é contínua. Usam-se frequências mais elevadas. sendo a outra a cirurgia).De forma a verificar se uma válvula é ideal para valvuloplastia (uma das duas formas de tratamento desta situação. calcificação e espessamento do aparelho subvalvular. Score 13 .Score inferior a 8. é necessário recorrer a outro tipo de técnicas como a TEE – via transesofágica. Por vezes.

do ponto de vista fisiopatológico. área do jacto regurgitante anexada à AE. No caso da insuficiência mitral. que são:  Alterações do anel. A ecocardiografia vai permitir estudar as causas mais frequentes de insuficiência mitral.Imagem visualizar -valvular o e obtida por TEE. como o prolapso da válvula mitral ou por endocardite.  Alterações dos folhetos.  Alterações dos músculos papilares. por exemplo. vai permitir estudar vários parâmetros na insuficiência mitral e responder a certas perguntas:  Etiologia?  Quantificação da gravidade (qualitativa e quantitativa)?  Avaliação dos sinais indirectos da lesão valvular? O Doppler codificado em cor vai ser útil no estudo da insuficiência mitral. Nestes doentes o tratamento é a substituição por uma prótese. por exemplo. Regurgitação mitral 14 . A ecocardiogradia/Doppler. num doente com miocardiopatia dilatada. pois permite saber: a área do jacto regurgitante. ocorre uma sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo. levando posteriormente à dilatação deste e também da aurícula esquerda. no EAM. há uma quantidade de fluxo regurgitante que vai sobrecarregar o ventrículo esquerdo. largura da vena contracta (local de maior aceleração do fluxo) e aplicação do método de PISA. A certa altura isto vai traduzir-se do ponto de vista sintomático. do que permite subda envolvimento fazer uma aparelho avaliação melhor morfologia e padrão de abertura. como sucede.

EROA. volume de regurgitação. Há dois métodos de tratar esta situação: o Substituição da válvula lesada.nova deiscência parcial da válvula prostática. Critérios ecocardiográficos: .massas intracardíacas oscilantes nos folhetos das válvulas ou a endocardite infecciosa. a ser avaliadas: grau de calcificação da válvula. Os critérios major são: • • Evidência de envolvimento do endocárdio. irregular.existência de abcessos. Há. aumentando a sensibilidade e especificidade do diagnóstico. . Imagem de uma vegetação existente na .nova regurgitação valvular. O prolapso da válvula mitral é uma causa muito importante de regurgitação mitral. o Reparação. A vegetação é suportar estruturas. que permite uma identificação mais fácil dos doentes com endocardite. móvel. A ecocardiografia vai ter também um papel muito importante na identificação da endocardite infecciosa. coloca-se uma prótese. do ponto de vista morfológico. . que estão no meio dos jactos regurgitantes ou material implantado caracterizada por ser uma massa ecogénica e (próteses. São mais frequentes no lado auricular das válvulas mitral e tricúspide e 15 lado ventricular da aorta. talvez a mais importante no mundo ocidental. pacemaker…). . endocárdio ou material de prótese. extensão do prolapso. fracção de regurgitação. que se une aos folhetos das válvulas. vena contracta e tamanho do jacto de cor. em que se observa regurgitação mitral severa e também insuficiência aórtica. A ecocardiografia permite dar uma noção ao cirurgião se aquela válvula tem indicação para substituição ou reparação. enquanto no segundo se mantém a válvula do doente. redonda ou de alta-frequência. um conjunto de variáveis. No primeiro caso. Existe um novo critério – critério de DUKE.Imagem obtida por via apical de 4 câmaras. assim. A vegetação pode ser: linear.

culturas de sangue positivas e insuficiência cardíaca sem aparente razão. As indicações para fazer uma ecocardiografia por via transesofágica são: febre persistente.A endocardite infecciosa é melhor diagnosticada por via transesofágica do que por via transtorácica. 16 . Quanto maior a dimensão. maior vai ser a probabilidade de ocorrerem complicações. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula aórtica. Imagens em que se observa uma vegetação da válvula mitral presente na aurícula esquerda. extensão e consistência (menos calcificada) da vegetação. uma vez que a sensibilidade e resolução são maiores. mobilidade.

em que vai ser necessário fazer a substituição da prótese.Imagem ecocardiográfica de um doente com prótese valvular mecânica. Imagens ecocardiográficas de um doente com abcesso perianular. em que vai ser necessário fazer a remoção e substituição da prótese infectada. BOM ESTUDO! 17 . com presença de infecção e vegetação SBE MVR (St Jude).

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