TRIBUNA
Antunes ALIVRE
et al
CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA CLÍNICA
Alexandra Antunes*, Rui Nunes**
Resumo: Nas sociedades plurais e secularizadas observou-se
uma mudança de paradigma na prestação de cuidados de saúde. A
necessidade de obtenção de consentimento informado é o rosto visível
dessa transformação. Três elementos são essenciais para que o
consentimento seja considerado livre e esclarecido: a) competência na
esfera da decisão; b) informação apropriada; c) inexistência de coerção.
Competência para decidir implica que o paciente seja capaz de com-
preender a informação, de decidir relativamente às escolhas possíveis
e de comunicar a sua decisão.
A doutrina dos direitos humanos fundamentais - expressa com
clareza na Declaração Universal dos Direitos Humanos - tem sido
considerada como o fundamento da ética nas sociedades plurais e
secularizadas e como fonte de inspiração do debate público. Esta
Declaração, e os direitos que lhe estão associados, mais não faz do que
reconhecer a dignidade da pessoa humana como marco axiológico
fundamental. Os objectivos deste estudo são; a) fazer uma análise
compreensiva da principiologia de Beauchamp e Childress enqua-
drando-a na doutrina do consentimento informado, e b) avaliar outras
formas de consentimento na prática clínica. Uma correcta informação
sobre a doutrina do consentimento informado pode concorrer para que
a afirmação da dignidade humana no âmbito da saúde venha a ser uma
realidade.
Palavras-chave: Consentimento informado; consentimento
presumido; responsabilidade médica.
Summary: It is accepted that competent autonomous people are
able to give informed expressed consent to most medical and surgical
procedures. In the last decades medical paternalism gave way to the
full exercise of individual responsibility. Ethical liberty and the
principles of equal dignity among human beings and of the non-
instrumental value of the human person are the main ethical framework.
However, personal autonomy is not unlimited. Human dignity implies
that the human body has a symbolic value and therefore its unethical
use implies instrumentalization of the human person.
The objectives of this study are a) to make a comprehensive
analysis of Beauchamp and Childress principles of biomedical ethics,
as far the doctrine of informed expressed consent is concerned, and b)
to analyse the ethical foundations of other forms of consent in clinical
practice. The authors conclude by stating that in pluralistic societies
the consent process should be made in accordance not only with the
bioethical principle of respect for personal autonomy but also with the
principles of beneficence and of nonmaleficence.
* - Investigadora do Serviço de Bioética e Ética Médica da FMUP
** - Professor Auxiliar da FMUP
Correspondência:
Drª Alexandra Antunes
Serviço de Bioética e Ética Médica
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Alameda Professor Hernâni Monteiro
4200 Porto
ARQUIVOS DE MEDICINA,
Consentimento 13(2): 121-127
da Prática Clínica
ISSN 0871-3413 • ©ArquiMed, 1999
Key-words: Informed consent; presumed consent; professional
liability.
1 - INTRODUÇÃO
Ao não aceitar uma única ortodoxia cultural, política ou religiosa
- utilizando as palavras de Tristram Engelhardt Jr. (1) - a comunidade
humana teve de procurar um novo rumo, uma nova linha de orientação,
que permitisse a convivência pacífica dos elementos que a constituem.
A doutrina dos direitos humanos fundamentais - expressa com clareza
na Declaração Universal dos Direitos do Homem - tem sido considerada,
desde a sua proclamação, como fundamento da ética nas sociedades
plurais e secularizadas e como fonte de inspiração do debate público.
Esta Declaração, e os direitos que lhe estão associados, mais não faz
do que reconhecer a eminente dignidade da pessoa humana como
marco axiológico fundamental.
Se o conceito de dignidade humana serve de referencial normativo
a todo o tipo de intervenção no Homem, tanto na esfera política como
social, a prestação de cuidados de saúde não podia fugir a esta realida-
de. Numa sociedade que se rege cada vez mais por um imperativo
tecnológico, torna-se fundamental questionar se aquilo que é tecnica-
mente possível é eticamente legítimo. O conceito de bioética, tal como
foi apresentado por Van Potter em 1970 (2), tornou-se avassalador ao
abranger não apenas as questões éticas relacionadas com o exercício
clínico - a ética em cuidados de saúde - mas também tudo o que
interfere com o fenómeno vital (3).
Ao paciente passa a ser-lhe reconhecida liberdade na esfera da
decisão, devendo ser considerado como um ser autónomo e
independente, com crenças e valores que deverão ser respeitados.
Aliás, era neste sentido que Immanuel Kant acreditava que um ser
racional age autonomamente de acordo com a sua perspectiva do bem
individual e do bem comum. Porque o ser humano ao possuir desejo
e vontade é, necessariamente, um fim em si mesmo. Tal significa que
não deverá nunca ser instrumentalizado (4). Trata-se da consagração
do postulado essencial do valor intrínseco, não-instrumental de toda a
pessoa humana.
O consentimento informado insere-se nesta dinâmica e ao conter
duas grandes linhas de orientação - o respeito pela liberdade da pessoa
e a promoção do seu melhor interesse - incentiva, claramente, o
exercício da responsabilidade individual.
2 - PRINCÍPIOS DE ÉTICA BIOMÉDICA
A pessoa é o centro do universo bioético. Entende-se por pessoa
qualquer “substância individual de natureza racional” (Boécio). Trata-
-se de uma visão personalista da ética que tem como pressupostos
fundamentais a dignidade e a responsabilidade. O exercício da liberdade
ética individual surge, assim, como o único valor absoluto, como o
único valor normativo no relacionamento entre pessoas pertencentes
a universos culturais distintos. Na sequência do pensamento de Hans
Jonas, compete ao Homem respeitar e fazer respeitar o valor fundamen-
tal que é a vida, em particular a vida humana. Porém, mesmo os
conceitos de vida e de vida humana prestam-se hoje a valorações
distintas. Bons exemplos disso são a discussão em torno da legitimidade
da eutanásia ou da interrupção voluntária de gravidez.
Na prestação de cuidados de saúde o debate ético reveste-se de
uma particular acuidade, pela evolução assustadora da tecnologia
121
ARQUIVOS DE MEDICINA
biomédica, tal como a manipulação genética da vida humana ou o seu
prolongamento artificial. Surgiu, assim, a necessidade de articular
valores contraditórios sobre o significado e alcance da intervenção
médica. As sociedades ocidentais criaram um vazio de poder onde o
médico deixou de ser soberano na decisão clínica. Esta decisão, numa
fase inicial, passou a ser partilhada com a restante equipa de saúde, e,
mais recentemente, com o doente e sua família.
Mas, se as correntes mais representativas do pensamento humano
giram em torno de duas teorias éticas fundamentais - a deontologia e
o utilitarismo - não resta hoje dúvida que estas duas perspectivas
entram frequentemente em colisão. Todas as acções humanas têm uma
dimensão ética intrínseca, que as categoriza em certas ou erradas
segundo os valores predominantes na sociedade. Contudo, não é
menos verdade que o interesse colectivo (o melhor para o maior
número de pessoas possível) é igualmente um bem essencial. Recorde-
se que numa sociedade plural e secularizada, onde as pessoas se encon-
tram como “estranhos morais”, não é possível obter-se um consenso
no que respeita à adopção de uma visão única do bem comum (5).
Para resolver este conflito latente entre teorias éticas contraditórias,
Beauchamp e Childress (6) idealizaram um conjunto de princípios
que, em sua opinião, seriam o pilar estrutural da ética nos cuidados de
saúde (Quadro I). Este conjunto de princípios *, que fundamentam, ou
melhor que constituem a teoria ética proposta por estes autores,
decorrem de uma interpretação subjectiva das teorias éticas clássicas
e anteriormente referidas. Isto é, a ausência de um consenso a nível
teórico, não implica que não se reconheça a importância de um
conjunto de princípios que orientam a actuação clínica. Ou, noutra
perspectiva, será possível encontrar uma fundamentação teórica para
estes princípios, enquanto regras práticas de actuação, na dependência
estrita da doutrina da dignidade da pessoa humana.
Estes princípios - autonomia, beneficência, não-maleficência e
justiça - não possuem uma ordem hierárquica particular, devendo ser
interpretados casuisticamente, de acordo com cada circunstância
específica.
O princípio do respeito pela autonomia individual refere-se ao
direito de cada pessoa ao seu “auto-governo”. Este princípio decorre
naturalmente da doutrina da dignidade humana e dos direitos humanos
fundamentais. É, no fundo, o exercício da liberdade da pessoa enquanto
agente social. As decisões individuais, porque são autónomas, tornam-
-se num bem essencial. Desde que não venham ferir o valor dignidade
humana e a sua expressão básica - a vida e o respeito que lhe é devido.
Na prática clínica, a adopção deste princípio implica que os profissionais
de saúde passem a ter em linha de conta a vontade dos doentes,
nomeadamente no que respeita à abstenção ou suspensão de meios
desproporcionados de tratamento.
Mas foi apenas ao longo das últimas décadas que se reconheceu
o direito do doente a ser envolvido nas decisões médicas. Tal poderá
dever-se ao facto da tradição hipocrática não se referir à necessidade
do médico informar o doente sobre o seu diagnóstico e tratamento.
Nessa época, a relação médico-doente era baseada exclusivamente no
princípio da beneficência. Estava em causa a noção de paternalismo,
na qual o médico deve comportar-se, tal como o nome indica, como um
pai para um filho. Assim, o médico teria o dever de proteger este
“filho” fazendo-lhe o bem, estabelecendo regras de comportamento e
prescrevendo o tratamento apropriado. Nesta óptica, o doente deve
respeitar este ser “superior” que é visto como o “dono da verdade”,
obedecendo-lhe sem questionar. Esta é a base estruturante do princípio
da beneficência. O clínico, benevolentemente, actua de acordo com
aquilo que lhe parece ser o melhor interesse do paciente. Melhor inte-
resse, porém, comporta pelo menos duas vertentes fundamentais: a
dimensão estritamente clínica e os valores pessoais do doente, enquanto
sujeito inserido numa cultura que lhe é própria.
* Devido à sua enorme difusão, a teoria de Beauchamp e Childress é correntemente designada por
principiologia de Georgetown. Corresponde à escola de pensamento do Kennedy Institute of Ethics,
uma das mais prestigiadas instituições a nível mundial que se dedica ao ensino e investigação da
ética aplicada.
122
Vol. 13, Nº 2
Quadro I - Princípios de ética biomédica
ADAPTADO A PARTIR DE BEAUCHAMP E CHILDRESS - 1994
- RESPEITO PELA AUTONOMIA
- BENEFICÊNCIA
- NÃO-MALEFICÊNCIA
- JUSTIÇA
- VULNERABILIDADE
Foi a aceitação da hipótese de que pode existir um conflito de
valores (éticos e culturais), que gerou a necessidade do doente exercer
o seu direito à auto-determinação. No entanto, este direito não é
ilimitado. Deve ser exigido apenas no contexto do leque de intervenções
propostas. O doente não tem o direito de exigir um tratamento não
médico ou inconsistente com a finalidade da medicina (amputação por
motivo de superstição, a título de exemplo). O respeito pela autonomia
deve ser observado em dois sentidos diferentes: a do doente e a do
profissional de saúde. A objecção de consciência é o paradigma do
exercício da auto-determinação profissional.
Os princípios da beneficência e da não-maleficência (não provocar
dano ao paciente, de forma intencional ou negligente) foram, durante
séculos, a base do exercício da medicina. Numa perspectiva actual,
trata-se de respeitar a vontade do doente na óptica do seu melhor
interesse e, preferencialmente, sem o prejudicar (primum non nocere).
A intervenção clínica deve ter em consideração estas três componentes
para ser eticamente responsável, numa sociedade cada vez mais alheia
ao sofrimento individual.
O princípio da justiça, neste contexto, pode querer referir-se à
justa distribuição de recursos na sociedade. Esta “justiça distributiva”
ao relacionar-se com a afectação de recursos para a prestação de
cuidados de saúde tornou-se num dos principais problemas de ética
biomédica da actualidade. Por exemplo, quem deve ser seleccionado
para transplantação cardíaca quando existem vários candidatos
elegíveis? Repare-se que não é apenas uma decisão clínica mas
também uma questão ética fundamental. O próprio conceito de direito
à prestação de cuidados de saúde passa a estar em escrutínio, dado
existirem diferentes perspectivas a este propósito. Robert Nozick, no
seu livro “Anarchy, State and Utopia” (7) refere-se a esta problemática
considerando que não obstante se tratar de um infortúnio pessoal, a
situação de doença só é injusta quando for consequência da acção
voluntária de outra pessoa. Dificilmente se aceita esta tese na Europa
ocidental. Também no nosso país, a saúde é considerada como um bem
básico, indispensável ao exercício da liberdade individual, pelo que a
sua promoção é um imperativo que todos devemos assumir. Mas deve
reconhecer-se que, com o envelhecimento da população, a contenção
de custos dará lugar à necessidade de tomar difíceis opções, como a de
racionar os cuidados nos sistemas públicos.
Não é apenas uma diferente visão da justiça distributiva que
distingue o pensamento europeu continental da ética anglo-americana.
A nível da formulação global dos princípios de ética biomédica existe,
também, alguma discrepância. Recentemente, Kemp e Rendtorff, (8),
baseados num estudo multicêntrico europeu, consagraram
definitivamente o princípio do respeito pela vulnerabilidade, como
entidade autónoma e como referencial normativo. Trata-se da
constatação de que algumas pessoas - deficientes mentais, doentes em
coma, crianças, etc. - estão particularmente frágeis a ponto de a sua
integridade física ou psicológica estar ameaçada. De certo modo é uma
resposta à sacralização da autonomia como valor máximo da relação
clínica. Este princípio da vulnerabilidade, nas suas múltiplas expressões,
encontra-se na mais pura tradição humanista europeia, colocando
alguns limites ao exercício da autonomia e reconhecendo o primado da
beneficência na actuação clínica.
Esta estruturação em princípios éticos de aplicação prática tem a
virtude de ser facilmente perceptível no plano conceptual. Porém,
pode não escapar à crítica de nada afirmar sobre a bondade intrínseca
Antunes A et al
da actuação clínica, definindo apenas qual a decisão a tomar num
determinado contexto e qual o agente com efectiva capacidade de
decidir. Não obstante, o consentimento informado é, segundo Luís
Archer (9) “um dos corolários do primeiro princípio da bioética: a
autonomia de todo e qualquer ser humano, baseada na dignidade da
pessoa e no direito que ela tem à sua auto-realização individual”.
3- O CONSENTIMENTO INFORMADO
A doutrina do consentimento informado, livre e esclarecido é
relativamente nova em medicina. Foi apenas há cerca de setenta anos
atrás que um tribunal nos Estados Unidos da América, deliberou:
“... todos os seres humanos maiores de idade e com saúde mental
(competentes), têm o direito a determinar o que deverá ser feito com
o próprio corpo; e um cirurgião que realize uma operação sem o
consentimento do paciente, comete uma violação estando por isso
sujeito à exigência de responsabilidade” Olmstead versus United
States (1928), (10).
Na sequência da segunda Guerra Mundial, em 1948, a Associação
Médica Mundial proclamou a Declaração de Genebra, considerada
como um juramento hipocrático actualizado. Posteriormente surgiram,
entre outros, o Código de Nuremberga e a Declaração de Helsínquia
(e as suas repetidas revisões), que enfatizam a necessidade do consenti-
mento voluntário para a prática da investigação em seres humanos
exprimindo duas características essenciais ao exercício da medicina:
a) a elevada responsabilidade face às necessidades e desejos do doente
e, b) a exigência de um equilíbrio entre os direitos do doente, como
indivíduo autónomo, e os interesses da sociedade como referencial
colectivo (11).
A expressão “consentimento informado” terá surgido pela primeira
vez em 1931 na legislação alemã que regulamentava a experimentação
humana (12), mas foi apenas em 1948, durante os julgamentos de
Nuremberga, que esta doutrina começou a ser publicamente discutida.
No decurso dos anos setenta, mais do que um novo conceito, tratou-
se de uma nova postura, tendo-se instaurado definitivamente na
relação com o doente. Esta evolução não foi alheia ao facto do respeito
pela autonomia do paciente, enquanto sujeito portador de direitos, se
tornar num pilar fundamental da relação clínica (13). Porém, o
conceito de consentimento informado é distinto do direito à auto-
-determinação individual; mas é através do respeito pela autonomia e
dignidade do paciente que se fomenta e cria a verdadeira necessidade
do consentimento informado.
Entende-se, assim, que este novo “modelo de autonomia” tenha
dado origem a um novo modelo de relação médico-doente, se assim se
quiser designar, no qual a decisão terapêutica, deixa de ser da exclusiva
responsabilidade do profissional de saúde, para ser partilhada com o
paciente. Em última instância a decisão é do paciente, que exprimirá
a sua vontade, aceitando ou não a estratégia terapêutica proposta.
O respeito pela autonomia do doente alterou a sua postura no seio
da relação clínica, passando de uma completa dependência para uma
participação activa. Esta transição do paternalismo para o exercício da
autonomia, trouxe uma nova responsabilidade aos profissionais de
saúde. Assim, passam a ter o dever de partilhar a informação e discutir
alternativas com os pacientes, os quais devem tomar uma decisão final
quanto ao seu tratamento, ou, se for esse o caso, decidir quanto a
participar em projectos de investigação. Importa, ainda, salientar o
facto de o respeito pela autonomia individual não ser apenas um
preceito da medicina clínica, para abranger todos os profissionais da
área da saúde, como sejam, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas,
dentistas, etc.. A Convenção de Bioética do Conselho da Europa
afirma claramente que “uma intervenção no campo da saúde só deverá
ser efectuada após a pessoa o permitir, dando para tal o seu consentimen-
to livre e informado.” (14).
Quais as condições necessárias para que um consentimento seja
considerado válido? Em primeiro lugar, a pessoa deverá ser competente.
O adulto, a priori, deve ser considerado competente na esfera decisional.
Consentimento da Prática Clínica
De acordo com o nosso normativo jurídico, a partir dos dezoito anos
está preenchido este requisito. Porém, o conceito de consentimento
informado é, essencialmente, uma doutrina de natureza ética, pelo que,
ainda que o paciente seja menor do ponto de vista legal, existem
situações em que a obtenção do consentimento pode ser obrigatória
nesta faixa etária. Tratando-se de um adulto, este deverá estar consciente,
mentalmente competente e não ser sujeito a qualquer tipo de coerção
que influencie a sua decisão.
Segundo Beauchamp e Childress (1994) o consentimento informa-
do é constituído por cinco elementos distintos (Quadro II).
Estes elementos são os blocos de construção para que o consenti-
mento seja considerado válido. O agente dá um consentimento
informado se for competente para agir, se receber a informação com-
pleta, se compreender essa mesma informação, se decidir voluntaria-
mente, e, finalmente, se consentir a intervenção.
Estes elementos poderão, ainda segundo os mesmos autores, ser
subdivididos em três componentes fundamentais:
I. Pré-condições:
1. competência (para compreender e agir);
2. voluntariedade (em decidir);
II. Elementos da informação:
3. comunicação da informação;
4. recomendação de um plano;
5. compreensão;
III. Elementos do consentimento
6. decisão (em favor de um plano);
7. autorização do plano escolhido.
Esta classificação necessita de um breve comentário. Em primeiro
lugar, quando existe dissentimento, o item III deve referir-se a Elementos
de recusa. Também, quando está em causa investigação em seres
humanos, a obtenção de consentimento não implica necessariamente
uma recomendação (item II-4). Se esta for efectuada, deverá ser num
âmbito diferente da realizada na prática clínica. Finalmente, e como
aliás já referimos, a competência na esfera da decisão deve ser
considerada mais como um pressuposto do que, verdadeiramente,
como um elemento do consentimento.
Após esta tentativa de sistematização dos vectores fundamentais
do consentimento informado, importa efectuar uma análise mais
criteriosa relativamente a cada um deles.
COMPETÊNCIA
Genericamente, o significado de competência pode ser “capacidade
para efectuar uma tarefa”. No entanto, o critério de competência a
níveis mais específicos, varia de contexto para contexto, uma vez que
esse mesmo critério está relacionado com as tarefas, também elas,
consideradas específicas. Isto é, o nível de competência exigido para
um sujeito decidir participar num projecto de investigação, para
assinar um cheque, para realizar tarefas domésticas ou, ainda, para
estudar num curso superior, é radicalmente diferente. A competência
para decidir está relacionada com a decisão a ser tomada. Mais, a
pessoa raramente poderá ser julgada incompetente relativamente a
todas as suas decisões. Usualmente apenas é necessário considerar um
Quadro II - Elementos do consentimento informado
1- Competência
2- Comunicação
3- Compreensão
4- Voluntariedade
5- Consentimento
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ARQUIVOS DE MEDICINA
tipo de competência, como a competência para decidir quanto a um
tratamento ou à participação num projecto de investigação. Assim,
estes julgamentos de competência e incompetência afectam somente
um determinado estádio de tomada de decisão. Por exemplo, uma
pessoa poderá ser incompetente para decidir quanto a questões
financeiras e ser competente para decidir quanto à sua participação em
projectos de investigação, ou ainda, estar apta a desempenhar tarefas
simples mas não as complexas. Neste sentido, o conceito de competência
torna-se mais compreensível se for abordado de uma forma contextual.
Nos cuidados de saúde, o julgamento sobre a competência de uma
pessoa distingue a classe de indivíduos cujas decisões deverão ser
respeitadas, daqueles que necessitam de um representante que substitua
a sua vontade (legítimo representante). Pode afirmar-se que competência
envolve diversos graus, sendo fundamental determinar a capacidade,
no plano cognitivo, em tomar uma decisão. Porém, na prática clínica
corrente, deve ser estabelecida uma linha, ainda que arbitrária, entre
pessoas competentes e incompetentes. A competência decisional
relaciona-se, assim, e claramente, com a capacidade de exercício da
auto-determinação do agente. Quando a incompetência é devida a uma
causa reversível - como dor, sofrimento ou o efeito da medicação - o
objectivo primordial deve ser o de restituir ao paciente a capacidade
necessária à tomada de decisão.
Para além de poder ser reversível, a competência individual pode
flutuar no tempo. Pode mesmo afirmar-se que, ao longo da nossa vida
adulta, todos somos transitoriamente incompetentes - durante o sono,
a anestesia ou sob o efeito de uma forte dor. Nalgumas pessoas, porém,
este estado passageiro de incompetência é mais pronunciado, devido
à idade avançada ou a uma doença que afecte a estrutura psicológica
da decisão. O julgamento sobre a competência destas pessoas é mais
delicado, visto estar em causa a influência de alterações a nível da
linguagem, inteligência ou memória, caracterizadas por oscilações em
torno de um limiar mínimo. A título exemplificativo, um acidente
vascular cerebral pode associar-se claramente a uma reversibilidade
da capacidade de decisão.
No passado, doentes epilépticos, psicóticos ou com diversos
graus de atraso mental eram globalmente considerados como incompe-
tentes. Hoje em dia, a evolução do conhecimento científico, nomeada-
mente no que respeita à etiologia dessas doenças, associada ao valor
que a sociedade atribui ao exercício da autonomia individual, leva a
considerar o doente mental, em algumas circunstâncias, como um
parceiro na tomada de decisão. Outros tipos de incompetência transitória
referem-se, por exemplo, a pessoas com demência senil ou doença de
Alzheimer, alcoólicos ou toxicodependentes. Assim, em termos
práticos, o conceito de competência não pode ser considerado um
continuum, ao contrário da autonomia, mas corresponde a ser ou não
capaz de executar determinada tarefa. Nesta perspectiva, o sujeito não
é mais ou menos competente, ou é ou não é.
Podemos afirmar que, no exercício clínico, esta necessidade de
determinação do nível de competência é fundamental, acima de tudo,
para proteger os pacientes contra decisões que possam tomar e que não
sejam no seu melhor interesse.
VOLUNTARIEDADE
Tal como já foi aludido, nem todas as pessoas competentes são
igualmente capazes, e nem todas as pessoas incompetentes são
igualmente incapazes; mas, em termos práticos, a determinação de
competência coloca as pessoas nestas duas categorias básicas. Quando
traçamos a linha divisória, fazemo-lo de acordo com as tarefas
pretendidas. Por vezes, uma pessoa que é considerada globalmente
competente, pode não o ser em determinada ocasião específica. Como
é sabido, o sofrimento físico intenso tem repercussões a nível psíquico,
com alterações do estado emocional do doente. Nesta situação de
particular vulnerabilidade, a pessoa doente pode não estar totalmente
competente para decidir, visto existir uma influência clara na sua
liberdade de decisão. Compete ao profissional avaliar o grau de
124
Vol. 13, Nº 2
perturbação, no sentido de perceber se a decisão é livre de este tipo de
influência, perturbadora por excelência.
Seguindo este raciocínio, coloca-se a questão referente à determina-
ção da competência. Isto é, quais os requisitos que devem ser preenchi-
dos para que uma pessoa seja considerada competente. Tanto no plano
médico como no plano jurídico, os níveis de competência tendem a
associar-se às capacidades mentais características de pessoas autóno-
mas, tal como a capacidade cognitiva e a independência de julgamento.
O nível de competência está relacionado com a capacidade para
compreender e processar a informação e para raciocinar sobre as
consequências de uma acção. Perdendo algumas destas capacidades,
a competência do agente para decidir, consentindo ou recusando uma
intervenção, fica comprometida.
A expressão da vontade individual prende-se com o conceito de
liberdade de decisão. Isto é, a pessoa deverá estar livre de qualquer
influência exterior, nomeadamente de forças manipulativas ou
coercitivas. Este tipo de influência na vontade do agente deve ser
considerado como violador do direito à auto-determinação individual
porque a pessoa não age segundo a sua vontade mas influenciada por
factores que lhe são estranhos. Não está incluído neste conceito a
utilização de argumentos de natureza exclusivamente racional -
persuasão - que é legítima no plano ético e correntemente utilizada na
prática clínica. De facto, médicos, psicólogos e enfermeiros fazem
mais do que enunciar o diagnóstico, prognóstico e estratégia terapêutica.
Indicam claramente qual a sua opção, sendo essa uma expectativa
implícita na relação clínica. Porém, reconhecidamente, existe uma
linha muito ténue entre a persuasão, legítima e desejável, e a utilização
de qualquer tipo de ameaça* ainda que à luz do princípio da beneficência.
Mas, como atrás se referiu, pode haver interferência na vontade
da pessoa, e assim na sua capacidade de decisão, por factores inerentes
ao próprio sujeito. Desta forma, deparamo-nos com dois tipos de
influência, extrínseca e intrínseca, dependendo da forma como é
exercida. Na tradição kantiana de autonomia, a pessoa só é livre para
decidir quando se encontra no uso pleno da sua racionalidade, sem
constrangimentos emocionais, passionais ou de outra natureza (dor
intensa, por exemplo).
COMUNICAÇÃO DA INFORMAÇÃO, RECOMENDAÇÃO E
COMPREENSÃO
No âmbito da obtenção do consentimento informado, uma decisão
deve ser respeitada se e só se: a) o sujeito tiver a capacidade para com-
preender a informação material, b) for capaz de fazer um julgamento
sobre essa informação - à luz do seu sistema próprio de valores - c)
elaborar mentalmente uma resposta e d) comunicar livremente o seu
desejo ao profissional de saúde ou à equipa de investigação.
Existem reservas de natureza ética no que respeita à forma de
classificar um sujeito que tem capacidade diminuída para compreender,
deliberar e decidir. Isto porque existem pessoas que possuem, ainda
que parcialmente, estas capacidades, não sendo contudo consideradas
como competentes. É o caso de determinados doentes psicóticos, ou
pessoas com quociente intelectual baixo, poderem ou não ter a
capacidade de recusar tratamentos médicos de rotina.
O recurso à utilização de testes empíricos para determinar o
standard de incompetência é por vezes uma necessidade clínica.
Assim, poderão ser utilizadas escalas de avaliação de demência, testes
de avaliação do nível intelectual ou de avaliação da orientação espaço-
temporal, memória, compreensão e coerência, entre outros. Como
refere Albert Jonsen (15), a propósito da avaliação da capacidade para
decidir através de testes mais ou menos sofisticados (com recurso a
* Por vezes não se trata de ameaça física, mas psicológica - abandono, por exemplo. Pode mesmo nem
ocorrer qualquer tipo de ameaça, havendo no entanto a sugestão de que ela possa vir a ocorrer. É
o caso da ilegitimidade de muitos estudos experimentais em pessoas privadas de liberdade,
precisamente porque o recluso pode ter a falsa percepção de que terá qualquer vantagem ou prejuízo
por ingressar ou não no estudo em causa. Deste modo, existe um acordo generalizado de que pessoas
privadas de liberdade não devem participar em investigação não terapêutica, visto existir sempre um
forte elemento de coerção no meio prisional.
Antunes A et al
psiquiatras e/ou psicólogos clínicos, para a sua realização), o recurso
a estes instrumentos deverá variar de acordo com a gravidade da
doença e a urgência do tratamento. Mais ainda, acrescenta, “o nível de
capacidade requerido para tomar decisões varia com o grau e
probabilidade de risco, com a extensão e a probabilidade de benefício,
e com o consentimento e recusa”. Por exemplo, um doente necessita
de um baixo grau de capacidade de decisão para consentir uma
intervenção com elevada razão benefício/risco, mas, para recusar essa
intervenção, deve ser exigido um elevado nível de competência.
Esta forma de avaliação, em que o nível de competência exigível
deve ser avaliado de acordo com a situação, e, melhor, de acordo com
os riscos e benefícios envolvidos é designada, segundo Beauchamp e
Childress, como uma “estratégia de escala deslizante”. Assim, caberá
ao profissional de saúde, acima de qualquer outro critério de avaliação,
saber qual o nível de competência exigível a cada situação e mais ainda
compreender o paciente no sentido de se inteirar sobre as suas capaci-
dades e/ou incapacidades quer físicas quer psíquicas (16).
A informação a prestar ao paciente no processo de consentimento
é uma das questões mais controversas. De facto, embora idealmente o
doente deva ser informado com a maior acuidade possível, o desnível
de conhecimento técnico e científico impede que isto se verifique.
Alguns profissionais de saúde consideram que uma informação
extremamente detalhada, onde sejam expostos os riscos reais, pode
levar à recusa de consentimento. Contudo, esta questão poderá e
deverá ser ultrapassada através da forma como a informação é prestada;
este passo é fundamental para uma verdadeira tomada de decisão por
parte do paciente. Não é através da omissão de informação que deverá
ser obtido o consentimento, mas sim informando o paciente através de
uma linguagem acessível, que lhe seja familiar, não utilizando
terminologia demasiado técnica, explicando os riscos mais prováveis
de ocorrência de complicações. Os profissionais de saúde deveriam
estar particularmente vocacionados para a arte de comunicar
ultrapassando os obstáculos linguísticos e pessoais com que muitas
vezes se deparam.
German (17) estabelece algumas linhas condutoras quanto à
quantidade de informação necessária para que o paciente possa decidir
de acordo com os seus valores e com o seu background cultural.
Assim, enumera os seguintes pontos de referência:
- uma explicação quanto às condições clínicas envolventes;
- a necessidade do procedimento ou tratamento proposto;
- o reconhecimento dos riscos e benefícios envolvidos;
- procedimentos alternativos adequados à situação, seus benefícios e
efeitos secundários;
- as consequências para o paciente em não aceitar a proposta terapêutica;
- o direito do paciente em não consentir, ou uma vez dado o consenti-
mento, em retirar-se do procedimento em qualquer altura.
Existem algumas vozes discordantes que consideram que a
obtenção de consentimento informado não é benéfica na prática
clínica. Assim, em vez de considerarem o consentimento como um
direito individual, como um processo que promove a relação clínica,
julgam tratar-se de um artefacto que apenas serve para confundir o
paciente. Outra crítica frequentemente invocada refere-se ao facto de
a informação prestada ao paciente poder ser prejudicial em termos
psicológicos, opondo-se, assim, ao princípio da não-maleficência. O
processo de obtenção de consentimento, ao ser longo e demorado,
pode, segundo esta linha de pensamento, arrastar a tomada de decisão.
Relativamente a estas considerações apenas a vertente psicológica
merece uma particular atenção; todas as outras deverão ser ultrapassadas
pela própria natureza da relação clínica que, sendo uma relação
fiduciária, baseia-se na confiança e lealdade. Se existe um nível míni-
mo de competência por parte do sujeito que lhe permite compreender
a informação transmitida de uma forma clara e eficaz, pode presumir-
se que o processo de consentimento está terminado. Porém, deve
também averiguar-se se o paciente compreendeu a informação transmiti-
da. Por vezes, a forma de averiguação deverá passar por pedir-lhe que
explique aquilo que foi exposto. Muito pertinente é a dificuldade de
Consentimento da Prática Clínica
compreensão da informação devido a problemas relacionados com a
linguagem, ou com o ambiente cultural, religioso ou étnico do paciente.
Assim, antes de mais, deverá haver um esclarecimento e um ajustamen-
to, o que pressupõe uma aproximação dos dois interlocutores (18).
DECISÃO, AUTORIZAÇÃO
Convirá referir que, no exercício da medicina clínica, a obtenção
de consentimento explícito não é obrigatória em toda e qualquer
circunstância: só quando a intervenção incorrer num risco superior ao
mínimo - entende-se por risco mínimo o de uma intervenção médica
ou psicológica de rotina - é que o consentimento é exigível. Porquê,
porque no decurso da relação clínica, intervenções comuns sem risco
apreciável para o paciente, estão tacitamente autorizadas, sendo, de
facto, uma expectativa normal neste contexto. Não é geralmente
necessário obter o consentimento expresso, por exemplo, para fazer a
auscultação cardíaca no âmbito de uma consulta de clínica geral. O
consentimento está verdadeiramente subjacente à prática clínica,
sendo designado, correntemente, por consentimento implícito.
Mais, no plano ético, não existe qualquer distinção entre o
consentimento oral ou escrito. Trata-se, verdadeiramente, de uma
formalidade, mas útil juridicamente como documentação de prova.
Por seu turno, o documento conhecido por “termo de responsabilidade”,
e largamente difundido em muitos hospitais portugueses, pode ser
considerado como eticamente equivalente a um documento de consenti-
mento informado. Mas só no caso de se verificarem os elementos atrás
descritos, enquanto vectores de uma entidade significativa única. A
mera assinatura do paciente, ou do seu legítimo representante, embora
possa ser considerado como responsabilizante no plano formal, carece
de suporte eticamente válido. Também o consentimento testemunhado,
escrito ou oral, não apresenta maior validade no plano ético pelo facto
de ser presenciado por uma terceira parte. Trata-se, mais uma vez, de
uma imposição formal, exigida frequentemente no âmbito hospitalar,
mas não de um imperativo ético fundamental.
Existem, no entanto, algumas circunstâncias em que a transmissão
da informação pode ser manifestamente prejudicial para o doente.
Quando tal é constatado pelo profissional de saúde, este pode omitir
parte ou a totalidade da informação, de acordo com o princípio da
beneficência. Este “privilégio terapêutico”, no entanto, deve ser evita-
do ao máximo, reservando-se a sua utilização para casos verdadeira-
mente excepcionais, como algumas doenças psiquiátricas ou cardíacas
que, pela sua natureza, sejam agravadas com a transmissão da
informação. Porém, deve ser feita uma clara distinção entre o privilégio
terapêutico e o desconforto psicológico associado ao desvendar da
verdade no caso de doenças graves com prognóstico reservado. Existe
sempre um certo grau de ansiedade nestas circunstâncias, não podendo
servir de motivo, contudo, para que a verdade não seja transmitida num
clima de afecto e compreensão.
Outra situação de escusa pode ser o pedido do próprio doente, isto
é, quando se trata da expressão da sua vontade em não ser informado.
Mais uma vez, considerações de beneficência podem ser invocadas
para respeitar e fazer respeitar a vontade do paciente. Mas, trata-se
igualmente do exercício do direito à auto-determinação da pessoa
doente, do livre arbítrio das suas decisões. Este é um direito que lhe
assiste, tal como o de ser informado, pelo que deverá ser plenamente
acautelado.
Tratando-se de doentes terminais, em fase irreversível de incompe-
tência, reconhece-se cada vez mais a plausibilidade de respeitar o seu
direito à auto-determinação através da utilização de documentos de
cuidados avançados. O testamento vital foi sugerido nos anos setenta
como consequência da utilização de meios desproporcionados de
tratamento em doentes na fase terminal da vida. Inicialmente, a
utilização do testamento vital previa apenas a recusa informada de
intervenções médicas que prolongam artificialmente a vida.
Posteriormente permitiu seleccionar os tratamentos pretendidos pelo
doente desde que medicamente indicados (19).
125
ARQUIVOS DE MEDICINA
4 - VARIANTES DO CONSENTIMENTO
A Convenção de Bioética do Conselho da Europa confere um
relevo especial às situações em que não é possível obter o consentimento
informado, livre e esclarecido do sujeito. Na ausência de um ou mais
dos critérios referidos para que a obtenção de consentimento seja
considerada válida, soluções alternativas podem ser idealizadas de
acordo com o melhor interesse do sujeito e seguindo as leges artis,
regras da boa prática clínica.
Refere o legislador português a este propósito, no Código Penal
(Art. 39), que “1. Ao consentimento efectivo é equiparado o consenti-
mento presumido. 2. Há consentimento presumido quando a situação
em que o agente actua permitir razoavelmente supor que o titular do
interesse juridicamente protegido teria eficazmente consentido no
acto, se conhecesse as circunstâncias em que este é praticado”. Seguin-
do a lógica deste argumento é legítimo presumir o consentimento
quando não seja possível obter-se um consentimento expresso. Natural-
mente que quando estejam reunidas as condições necessárias para que
possa ser obtido o consentimento na forma explícita a presunção não
é eticamente legítima.
A situação de urgência surge como o grande paradigma do
consentimento presumido, dado não haver hipótese de obter o
consentimento pelo facto do doente poder encontrar-se incompetente.
Logo, o profissional de saúde deve agir tendo em conta o princípio da
beneficência. Quando o doente está transitoriamente incompetente
(durante uma intervenção cirúrgica, a título de exemplo) e deu apenas
consentimento parcial (para determinado acto), mas pode ver a sua
situação agravada pela não obtenção do consentimento para uma
intervenção adicional é igualmente legítima a presunção do
consentimento. Em tais circunstâncias tornou-se usual para os médicos
e outros profissionais de saúde presumir que o doente daria o seu
consentimento, se para tal tivesse capacidade, já que a alternativa pode
ser a morte ou grave incapacidade.
A dação de órgãos para transplantação (após a morte) é outra
circunstância onde é legítimo presumir-se o consentimento. A ordem
jurídica portuguesa atesta esta realidade concedendo a possibilidade
de qualquer cidadão mostrar o seu dissentimento inscrevendo-se no
Registo Nacional de Não-Dadores (RENNDA). Isto é, após a sua
morte, o cidadão comum é presumivelmente dador de órgãos excepto
quando exista uma razoável presunção de que ele se oporia a tal
intervenção. O Registo Nacional de Não-Dadores funciona mais como
um instrumento operativo do que como uma doutrina substantiva.
Permite a expressão da vontade pessoal de oposição à transplantação.
Caso contrário, e porque o sentir geral da população vai de encontro
a este bem social – a promoção da saúde e da vida – torna-se eticamente
legítima a utilização dos seus órgãos para transplantação.
Também os menores de idade são geralmente considerados
incapazes para dar um consentimento válido. Como tomar decisões
críticas nestas circunstâncias? Defende-se, desde há largos anos, que
o conceito de autonomia pode ser alargado a toda a estrutura familiar,
dado que os pais são, presumivelmente, as pessoas que melhor
defendem os interesses dos seus filhos. Assim, compete-lhes decidir
dentro de padrões éticos socialmente aceites. Só quando as suas
decisões entram em colisão com o melhor interesse da criança é
legítimo questioná-las.
São, pois, os seus pais ou tutores que dão o consentimento para os
tratamentos médicos ou para a participação em protocolos experimentais
(20). Porém, a investigação na esfera pediátrica rege-se por critérios
específicos, visto que só é legítimo este tipo de estudo quando da
experimentação advenha benefício directo para a criança. Isto é, como
regra geral, as crianças só podem participar em investigação com
objectivo terapêutico e os riscos devem ser mínimos. Igualmente, em
situação de urgência, e não estando presentes os legítimos representan-
tes, o profissional de saúde deve agir segundo as leges artis, não
necessitando de consentimento expresso.
126
Vol. 13, Nº 2
Geralmente, os pais tomam decisões acertadas relativamente aos
seus filhos. No entanto, nos últimos anos, este poder discricionário tem
sido questionado, nomeadamente quando são decisões que colocam
em risco a vida da criança. Isto porque, em alguns casos, o melhor
interesse da criança pode não estar necessariamente de acordo com a
decisão dos pais. Este facto reporta-nos ao exemplo das Testemunhas
de Jeová, em que os pais não autorizam uma transfusão de sangue
numa situação possivelmente fatal para a criança. Perante este cenário,
o médico, pode requerer judicialmente uma petição que lhe permita
efectuar o tratamento apropriado. Em Portugal a existência de um
Tribunal de Menores veio facilitar a tomada de decisão neste contexto.
Porém, nem todos os menores de idade são considerados
incompetentes. A Convenção de Bioética do Conselho da Europa
refere-se a esta problemática no seu Art. 6 quando afirma que “a
opinião do menor deve ser tida progressivamente em consideração, em
proporção à sua idade e grau de maturidade”. Assim, quando o
adolescente tem capacidade de discernimento é legítimo que seja
envolvido no processo de decisão. Aos pais é reservada a tarefa de
partilhar o consentimento com o seu filho quando este atingiu um grau
de compreensão e inteligência que lhe permita apreciar o que é
proposto. Então, tal como um menor emancipado, independentemente
da idade, pode dar um consentimento que é considerado eticamente
válido. Considera-se que a partir dos catorze anos de idade, o adolescente
dispõe já de capacidade de discernimento que lhe permita tomar uma
decisão válida no plano ético. Ciente de esta realidade o Código Penal
Português refere, no seu Art. 38-3 que “o consentimento só é eficaz se
for prestado por quem tiver mais de 14 anos e possuir o discernimento
necessário para avaliar o seu sentido e alcance no momento em que o
presta".
De igual modo, algumas pessoas com deterioração mental
(demência, por exemplo) não podem dar um consentimento válido
pelo que, nestas circunstâncias, e na ausência de representantes legais,
o profissional de saúde deverá agir de acordo com o melhor interesse
do paciente. Sempre que possível, as decisões deverão ser tomadas
atendendo às preferências do paciente (julgamento substitutivo). Caso
não exista este conhecimento, então, a decisão deverá ser sempre em
favor da preservação da vida (melhor interesse). Ou, antes, no sentido
da promoção do bem-estar do indivíduo. Este conceito é definido por
Jonsen (15), como o alívio do sofrimento, a preservação ou restauração
da função, e a manutenção da qualidade de vida, que uma pessoa
razoável em circunstâncias análogas poderia escolher.
Relativamente aos casos de doença mental (depressão, por
exemplo), o paciente, de um modo geral, pode ter condições para dar
o seu consentimento informado. Quando a perturbação é demasiado
grave, a ponto de não permitir uma decisão de forma competente, o
consentimento deverá ser obtido junto dos seus representantes legais.
No internamento compulsivo, em que o doente não é considerado
competente para tomar decisões, recusa o tratamento e é considerado
um perigo para si e para os outros, o tratamento (neste caso o interna-
mento) poderá ser efectuado contra a sua vontade, de acordo com a
recente lei de saúde mental.
A participação de doentes mentais em projectos de investigação
é igualmente foco de grande controvérsia. A Declaração de Madrid
(1996) refere que os doentes psiquiátricos são sujeitos particularmente
vulneráveis; logo, deverão ser tomadas precauções adicionais para
salvaguardar a sua integridade física e mental. Esta salvaguarda da sua
autonomia deverá ser levada ao limite quando se trata de uma investiga-
ção não terapêutica. Isto porque o doente não obtém benefício directo
pelo facto de participar no estudo. Nesta situação, o risco deverá ser
considerado baixo e proporcional à importância científica do projecto.
O consentimento deverá ser obtido em consonância com a capacidade
de decisão do doente e a sua recusa em participar ou em abandonar a
investigação deverá ser respeitada. Nos casos mais graves o consenti-
mento deverá ser obtido através do representante legal, tal como
ocorre nas crianças. Quando se tratar de investigação cujo objectivo
Antunes A et al
seja a aquisição de conhecimentos relevantes na complexa área da
saúde mental, compreende-se que estes doentes não possam ser substi-
tuídos por outros mentalmente capazes e daí a sua legitimidade.
CONCLUSÃO
Nas sociedades plurais e secularizadas observou-se, ao longo das
últimas décadas, uma mudança de paradigma na prestação de cuidados
de saúde. A necessidade de obtenção de consentimento informado é o
rosto visível dessa transformação. Três elementos são essenciais para
que o consentimento seja considerado informado, livre e esclarecido:
a) competência na esfera da decisão; b) informação apropriada; c)
inexistência de coerção. Competência para decidir implica que o
paciente seja capaz de compreender a informação, de decidir relativa-
mente às escolhas possíveis e de comunicar a sua decisão. Neste
contexto, o papel do profissional de saúde é essencial, no sentido de
criar um clima acolhedor e de confiança e de se aperceber que existiu
compreensão por parte do paciente. Porém, considerar um indivíduo
incompetente para tomar decisões sobre a sua saúde, não implica
incompetência para efectuar outra tarefa cujo nível de exigência seja
manifestamente inferior. Quando não é possível a obtenção do consen-
timento por parte do indivíduo doente, como no caso de menores de
idade, pessoas com perturbação mental ou situações de emergência,
deve o profissional de saúde agir segundo a doutrina do melhor
interesse do paciente. Quando chamados a decidir, os representantes
legais devem orientar-se preferencialmente pelos valores e opções do
doente e não por outro tipo de motivação.
Parece fundamental, para que este conceito seja generalizado,
que todos, incluindo doentes e profissionais de saúde, tenham
conhecimento da sua existência e aplicabilidade. Nesse sentido, torna-
se fundamental o seu ensino e divulgação junto da classe médica, de
enfermagem e de outros profissionais de saúde, durante a formação
académica. A sociedade poderá receber essa informação através das
instituições de saúde ou por qualquer outro meio disponível. É sabido
o enorme impacto das questões éticas no seio da população. Como tal,
uma correcta informação sobre a doutrina do consentimento informado,
enquadrado num âmbito mais alargado dos direitos e deveres da
pessoa doente, pode concorrer para que a afirmação da dignidade
humana no âmbito da saúde venha a ser uma realidade.
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