Seminario ABP

“Caso Clínico 7”

Integrantes:
• María José Jáuregui

• Diego Kondor

• Camila Lara

• José Tomás Larraín

• Magdalena Latorre

• Patrick Liedke

Santiago, 25 de octubre de 2010 • Maximiliano Lobos

• María paz López

 I. Introducción

Paciente de sexo femenino, consulta en la urgencia 6 horas después de

ir al dentista. Refiere que al terminar un procedimiento en un premolar
inferior se levantó del sillón dental con la cara completamente
“hinchada” desde los párpados hasta la clavícula, con presencia de
crepitación subcutánea. Niega haber tenido fiebre y casi no presenta
molestias, la mucosa oral se observa normal. El dentista le habría
indicado reposo pues el cuadro iba a ceder espontáneamente, cosa que
no ocurrió en el periodo indicado.

El caso clínico anterior, es un claro ejemplo de las complicaciones que se

pueden desarrollar a partir de un tratamiento odontológico.

Durante procedimientos endodónticos, el odontólogo hace uso de

técnicas, instrumentos y materiales, los cuales utilizados correctamente,
le permiten obtener éxito en los tratamientos que realice. Sin embargo,
en algunas ocasiones se presentan complicaciones causadas por
diversas razones, tales como: mal manejo del instrumental por parte del
odontólogo, complejidad de la técnica, manejo inadecuado de tejidos
blandos en procedimientos quirúrgicos, entre otros factores.

Por esto mismo es fundamental saber las causas y consecuencias de las

complicaciones, además conocer anatómicamente su alcance, es decir,
su expansión hacia otras estructuras involucradas. Por esto mismo como
profesionales de la salud, es de vital importancia saber que las
infecciones en la cavidad oral, afectan también, otras regiones del
cuerpo.

A continuación será diagnosticada la patología del caso clínico con la

realización de una serie de exámenes diferenciales en las posibles
estructuras anatómicas involucradas, las que serán analizadas mediante
hemogramas, exámenes de laboratorio, radiografías cervical lateral ,
radiografías de tórax y tomografías axial computarizadas, con los cuales
evidenciaremos la patología desarrollada por la paciente.
Posibles diagnósticos:
Según los antecedentes de la paciente (Tratamiento previo dental, gran
hinchazón en la zona desde el párpado hacia la clavícula, crepitación
subcutánea al tacto, sin dolor ni mayores molestias.) se puede concluir que las
posibles afecciones que podría tener esta paciente son:

• -Edema Angioneurotico o angioedema

• -Edema Urticarioso

• -Mediastinitis Necrotizante Descendente

• -Enfisema Subcutáneo simple

A continuación explicaremos síntomas, etiologías, consecuencias y

tratamientos de cada uno de estas afecciones y enumerando las razones por la
cual no es la afección de la paciente, hasta llegar al correcto diagnóstico.

EDEMA ANGIONEURÓTICO:

Definición: Es la aparición repentina de edema (áreas hinchadas), indoloro y

que no producen prurito. El aumento de volumen se da con más frecuencia en
la cara, labios, boca, lengua, parte posterior de la garganta y cuerdas vocales.

Etiologías: Una de las causas de esta patología es la reacción alérgica frente a

un grupo de medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina), pero también se le atribuye a problemas neurológicos
hereditarios. Aunque en la mayoría de los casos no se ha podido encontrar su
verdadera causa.

Consecuencias o complicaciones: En muchas ocasiones en esta condición

se pueden inflamar la vía aérea con dificultades para respirar y para deglutir, lo
que puede provocar, en el peor de los casos, la muerte.

Tratamiento: En caso de ser consecutivas retirar la fuente alérgica y emplear

antihistamínicos que prevengan episodios posteriores, en casos crónicos se
debe realizar terapia con esteroides. En cuanto a los edemas hereditarios se
realiza un tratamiento posterior al primer ataque mediante inhibidores.
EDEMA URTICARIOSO:

Definición: Es una reacción parecida a la Urticaria (ronchas muy pruriginosas),

pero el proceso inflamatorio se localiza en la dermis profunda y en el tejido
celular subcutáneo apareciendo tumefacción y edema indoloro no pruriginoso
en tejidos blandos de horas a días de evolución.

Etiología: Idiopática (su origen no está determinado), sin embargo se le

atribuye a alimentos, fármacos, picaduras de insectos, agentes físicos (tales
como calor, frio, presión), enfermedades endocrinas, colagenosis, infecciones,
enfermedades malignas (tumores, linfomas), vasculitis, látex y miscelánea.

Consecuencias: Inflamación de la vía aérea produciendo disnea (dificultad

respiratoria) y disfagia (dificultad para la deglución). Pudiendo provocar en el
peor de los casos la muerte.

Tratamiento: Antihistamínicos.
MEDIASTINITIS NECROTIZANTE DESCENDENTE:

Definición y características:

La Mediastinitis necrotizante descendente es una infección de la fascia

cervical profunda con compromiso mediastínico, la cual comienza en la
región orofaríngea y se disemina a través de los planos faciales del
cuello con: inflamación, necrosis y formación de abscesos, al mediastino.
El espacio retrofaríngeo es la vía de extensión más importante. Un factor
importante de la infección cervical, es la virulencia del germen y su
profundidad en las fascias del cuello. Su descenso a través de los planos
faciales, es favorecido por la fuerza de gravedad, la ventilación y presión
negativa del tórax.

Etiologías:

Esta afección involucra a estructuras anatómicas tanto cervicales, como

torácicas, principalmente el mediastino. Se causa por múltiples razones.
Las más frecuentes son las infecciones odontogénicas, debido a que a
través de las comunicaciones existentes entre la cavidad oral con el
mediastino, descienden hacia este compartimiento, posibilitando la
diseminación del proceso séptico. De esta misma forma, cualquier
proceso infeccioso cervicofacial puede evolucionar hacia una
mediastinitis, pudiendo ser causada también por una epiglotitis
complicada, o abscesos retrofaríngeos y tonsilares.
Entre otras causas importantes se encuentran: perforaciones esofágicas,
perforación traqueo bronquial, celulitis, abscesos faciales profundos, etc.

Las mediastinitis postoperatorias, provocadas por cirugías cardiaca, si

bien son frecuentes, presentan procesos infecciosos distintos a la
descendente, en cuanto a los tiempos en la aparición de síntomas (más
tardíos) , por lo cual es más compleja su detección.

Bacterias que la producen:

Independiente de cual sea la causa, todas involucran la llegada de

bacterias infecciosas al mediastino, las cuales son:

-Streptococcus B Hemolítico (principalmente)

-Bacterias anaeróbicas tales como:

*Pseudomonas aeruginosa
*Enterobacter cloacae
*Staphylococcus coagulasa negativo
*Prorotheca wickerhami
*Stenotrophomonas maltophilia
*Candida albicans.
Síntomas y signos:

-Dolor.

-Fiebre.

-Inflamación y aumento de volumen cervical.

-Taquicardia

-Disnea (Dificultad respiratoria, falta de aire)

-Odinofagia (Dolor al deglutir)

-Enfisema subcutáneo

-Trismus

-Sialorrea (excesiva producción de saliva)

Diagnóstico:

No es fácil su detección, sin embargo la rápida realización de ciertos

exámenes permiten un diagnostico seguro y rápido. Estos exámenes son
los siguientes:

-Examenes físicos (evaluación médica):

 • Presencia de Trismus

• Crepitacines subcutáneas en la piel

• Tortícolis

• Fiebre

• Edema submaxilar bilateral hasta la región superior

del tórax

• Deshidratación

-Radiografía de Tórax y Cervical lateral

-Hemograma

-Cultivos aislados

-Tomografía axial computarizada (TAC)

Exámen de radiografía de tórax, muestra ensanchamiento del

mediastino.

Tratamiento: drenaje en la MND. Esto depende de la extensión de la

necrosis mediastínica. Si sólo está involucrado el mediastino superior, el
drenaje transcervical es suficiente. Sin embargo, si la necrosis se
extiende hacia abajo, (por debajo de la carina de la tráquea como límite
anterior, o por debajo del cuerpo de la cuarta vértebra torácica como
límite posterior), al abordaje cervical se le debe asociar un abordaje
transtorácico para el drenaje mediastínico.

El tratamiento con antibióticos que cubran gérmenes gram-positivos y

gram-negativos, tanto aeróbicos como anaeróbicos, y ajustándolo según
los resultados de los cultivos, es esencial pero no suficiente si no se
hace un amplio drenaje quirúrgico de cuello, mediastino, pleuras y
pericardio si fuera necesario.

El diagnóstico temprano permite el tratamiento con antibióticos y el

drenaje quirúrgico del absceso retrofaringeo sin drenaje mediastínico
El diagnóstico tardío e inapropiado drenaje mediastínico, son las
principales causas de la alta mortalidad en esta afección

Mortalidad:

Este cuadro se caracteriza por ser extremadamente grave aunque poco

frecuente, con una alta tasa de mortalidad mayor a un 50% de los casos.

Por lo tanto importante conocer tanto los síntomas, las etiologías y las
consecuencias de esta patología, como la anatomía de la región
afectada, para comprender mejor el curso clínico y el origen de la
mediastinitis necrotizante descendente, reconociendo los
compartimientos del mediastino y sus comunicaciones con las regiones
adyacentes.

En primer lugar una mediastinitis necrotizante descendente, se debe

principalmente a infecciones orofaríngeas, en especial de origen
dentario, la cual se expande y desarrolla violentamente en el tórax,
específicamente en el mediastino.

El mediastino es el compartimento anatómico extrapleural situado en el

centro del tórax, entre los pulmones derecho e izquierdo posterior al
esternón. En él se alojan todos los órganos intratoráxicos, exceptuando
los pulmones.
Hacia arriba se comunica con la región cervical y hacia abajo con el
abdomen del que está separado por el diafragma.

Este gran compartimiento se divide anatómicamente en 2 divisiones

importantes:

Mediastino superior o anterosuperior y mediastino inferior.

Mediastino superior: ocupa la región comprendida entre el orificio

torácico superior y el ángulo esternal, a nivel de la cuarta vertebra
torácica (T4). En él se encuentran órganos importantes como el timo,
grandes vasos sanguíneos como vena cava superior, arteria carótida
común y arco aórtico, la porción inferior de vísceras cervicales tales
como la tráquea y el esófago y también nervios como el frénico .

Mediastino inferior: Este a su vez se subdivide en tres porciones

(anterior. Medio, posterior).

- Mediastino medio: es la subdivisión más importante, ya que en él

se ubica el corazón, ocupa la región comprendida entre el
pericardio y la porción anterior de la bifurcación traqueal.

- Mediastino posterior: se localiza posterior al pericardio fibroso y al

diafragma, y anterior a los cuerpos vertebrales de las ocho
vértebras dorsales inferiores.
- Mediastino anterior: es la parte más pequeña del mediastino y se
localiza anterior al pericardio fibroso, entre éste y el esternón.
Aunque es pequeño en el adulto, es relativamente grande durante
los primeros meses de vida, debido a que la porción inferior del
timo se extiende en esta región. Tiene una amplia comunicación
con el mediastino superior, por lo que se le denomina mediastino
anterosuperior.
En cuanto a la comunicación desde y hacia la región cervical cobra vital
importancia la fascia cervical profunda que se divide en tres láminas:

• Capa superficial

• Capa media o visceral

• Capa profunda o prevertebral:

 -Fascia prevertebral

-Fascia alar

Capa superficial:

Se inserta en la mandíbula, línea nucal del cráneo y en el proceso

mastoides. Por debajo llega hasta la columna cervical, la clavícula y la
escápula. Por anterior se une al hueso hioides. Envuelve al músculo
trapecio, al esternocleidomastoideo y a las glándulas parótidas y
submandibular.

Capa media o visceral

Se inserta por anteosuperior en el hueso hioides y en el cartílago

tiroides, por anteroinferior en el esternón. Por posterosuperior en la
parte baja del cráneo. Se continúa por inferior con el pericardio y cubre
la porción torácica del esófago y la tráquea. Por lo tanto se extiende
desde la base del cráneo hasta el mediastino. Además rodea a los
músculos pre-laríngeos, glándula tiroides, laringe, tráquea, faringe,
esófago, músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y
omohioideo.

Capa profunda

Fascia prevertebral:

Cubre la cara anterior de los cuerpos vertebrales desde la base del

cráneo al coxis. Se fija lateralmente a los procesos transversos y va
profunda al músculo trapecio y cubriendo los músculos pre vertebrales.

Fascia alar:

Se origina del proceso transverso de un lado hasta los contralaterales

cruzando la línea media.Es la más anterior de las dos.

Estas tres láminas limitan los espacios pretraqueal, perivascular y

retrovisceral o prevertebral. Y es a través de estos espacios que por
gravedad los procesos infecciosos cervicofaciales comprometen el
mediastino.
Resumen de las causas y las vías de infección de en la mediastinitis
necrotizante descendente.
ENFISEMA SUBCUTÁNEO:

Definición: Condición que se presenta cuando el aire ingresa a los

tejidos que se encuentran bajo la piel que cubre: cara, cuello, pared
abdominal y en ocasiones brazos o piernas, a la palpación sucede la
particularidad de la crepitación, que es una sensación de reventar
burbujas bajo la piel al presionarla, lo cual no produce dolor, ya que es la
movilización de aire entre los tejidos. En general es una condición
indolora, pero puede doler por la distención que presentan los tejidos al
estar llenos de aire.

Causas: Las más comunes son neumotórax, que en ocasiones se

presenta con fractura de costillas, fracturas en los huesos faciales,
roturas de bronquios, del esófago, por heridas de arma blanca, etc. Pero
en este caso es un tratamiento odontológico que puede estar mal
efectuado, o mal utilizada la tecnología que implicaba el tratamiento en
sí (instrumentos con aire a presión).

Consecuencias y complicaciones: Se puede infectar la zona y

producir gangrena gaseosa (Mediastinitis Necrozante Descendente), por
algunas de las causas que pueden producir este cuadro puede haber
complicaciones, como el neumotórax o las roturas de bronquio y/o
esófago.

Exámenes necesarios para el diagnóstico: Hemograma, Radiografía,

Cultivo celular (solo si en los demás exámenes el resultado fue dudoso),
palpación de la zona para encontrar crepitaciones, etc.

Tratamiento:

El curso del enfisema es “autolimitado”, pues los signos y síntomas

generalmente se resuelven sin complicaciones y pueden durar desde
varios días hasta 1 a 2 semanas, siendo el tratamiento únicamente
sintomático con analgésicos para disminuir la molestia y, aunque la
infección o celulitis como secuela de enfisema tienen poca prevalencia,
se hace cobertura antibiótica profiláctica para prevenir el riesgo de
infección secundaria, debido a las bacterias que potencialmente pueden
ser introducidas hacia los espacios fasciales.

Los antibióticos empleados deben ser de amplio espectro para cubrir

tanto a aeróbicos y anaeróbicos, por lo que se ha citado cobertura con
amoxicilina, clindamicina o amoxicilina con ácido clavulánico por vía
oral.
La administración de oxígeno al 100% puede ser considerada dentro del
tratamiento, con el fin de acelerar la resolución del problema, puesto
que reemplaza el aire atrapado en los espacios y, el oxígeno es
favorablemente absorbido por los tejidos circundantes. También,
especialmente en caso de complicaciones, se puede prescribir
antitusígenos para prevenir un neumotorax, así como antihistamínicos
para evitar congestión nasal.

Algunos puntos importantes para el manejo del enfisema son:

1. Interrumpir el tratamiento de canales.

2. Tranquilizar al paciente y explicarle lo sucedido.
3. Tratar de determinar la causa del enfisema: perforación del ápice
o de la pared del conducto, aire presurizado de la jeringa triple o
de la pieza de alta durante cirugía, empleo de agua oxigenada,
etc.
4. Si está implicado el empleo de agua oxigenada, suavemente
irrigar intraconducto con agua destilada, para desalojar el agente
causal. Si la distensión intraoral es muy grande y el dolor es muy
agudo, se ha citado un caso de drenaje con incisión, liberándose
un contenido “espumoso” con componente sanguíneo.
5. El diagnóstico diferencial debe ser oportuno.
6. Se debe hacer seguimiento del paciente el mismo día, a las 24 y
48 horas, para confirmar la resolución del enfisema y descartar
posibles complicaciones.

Por lo tanto para comprender la causa, así como los aspectos clínicos
relacionados con el enfisema subcutáneo y sus posibles complicaciones,
es importante conocer las vías por las cuales el aire puede “viajar” a
través de cabeza, cuello y tórax, por lo que a continuación haremos
una descripción anatómica de los espacios o planos faciales de cabeza y
el cuello.

Los planos faciales constituyen límites tisulares, que permiten la

delimitación de órganos y el desarrollo de compartimentos de tejidos en
las diferentes zonas o áreas anatómicas del organismo. Se denominan
faciales, porque quedan comprendidos entre las fascias, que son
láminas de tejido conjuntivo. Por debajo de la piel, constituida por la
epidermis y la dermis, y recubriendo la fascia profunda, se encuentra
una capa de tejido conjuntivo subcutáneo, la fascia superficial que
contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos, linfonodos, así
como gran cantidad de tejido graso .

Estos espacios faciales son varios y conforman un verdadero “sistema

de vías” a través del cual el aire del enfisema puede diseminarse, por lo
que el enfisema originado en un sitio, puede manifestarse en el lado
contralateral, por ejemplo.
Los espacios faciales de cabeza y cuello se pueden agrupar en cuatro
regiones anatómicas:

1) MANDÍBULA Y REGIÓN INFRAMANDIBULAR

Esta región comprende 5 espacios faciales:

o Vestíbulo bucal inferior

o
o Espacio mentoniano

o Espacio submentoniano

o Espacio sublingual
 o
o Espacio submandibular

2) MEJILLA Y REGIÓN LATERAL DE LA CARA

Comprende 4 espacios fasciales:

o Vestíbulo bucal del maxilar

o Espacio bucal
o Espacio submasetérico
o Espacio temporal: profundo y superficial
3) REGION FARÍNGEA Y CERVICAL

Incluye los siguientes espacios:

o Espacio Pterigomandibular
o Espacios Faríngeos: espacio retrofaríngeo y espacios faríngeos
laterales
o Espacios Cervicales: pretraqueal, retrovisceral, peligroso y
prevertebral.

4) REGIÓN MEDIA DE LA CARA

Comprende las siguientes áreas y espacios anatómicos:

o Paladar
o Base del labio superior
o Espacio Canino o Infraorbitario
o Espacio Periorbitario
o
Así, muchos de los casos reportados de enfisema subcutáneo,
originados de la región mandibular, se explica a menudo porque la base
apical del primer, segundo y terceros molares inferiores tiene
comunicación directa con los espacios submandibular y sublingual, los
cuales a su vez se comunican con los espacios pterigomandibular,
parafaríngeo (faríngeo lateral) y retrofaríngeo

Es particularmente a través de los espacios retrofaríngeo y parafaríngeo,

los cuales mantienen relación de continuidad, que el aire del enfisema
subcutáneo se dirige hacia espacios del mediastino (tórax); ambos se
extienden desde la base del cráneo hasta el mediastino superior.

El espacio retrofaríngeo se ubica por detrás de la faringe, entre la fascia

bucofaríngea y la fascia prevertebral, en tanto que el parafaríngeo está
ubicado entre la faringe y la superficie lateral del músculo pterigoideo
interno. El espacio retrofaríngeo es el mayor y más importante espacio
interfascial del cuello y, permite el deslizamiento de la faringe, esófago,
laringe y tráquea con respecto a la columna vertebral al deglutir.

El espacio parafaríngeo es bilateral y está en comunicación con los

espacios de los músculos de la masticación (masetero, temporal,
pterigomandibular, cigomaticotemporal), así como con los espacios
yugales o vestibulares; el espacio parafaríngeo se continúa con el
espacio paravisceral, donde se ubica la vaina carotídea y espacios como
el vascular y pretraqueal, que también se comunican directamente con
el mediastino.
Por otro lado, el mediastino es el compartimiento central de la cavidad
torácica y contiene todas las vísceras y estructuras anatómicas de esta
cavidad, excepto los pulmones. En este espacio se encuentra el corazón,
las partes torácicas de los grandes vasos (aorta, tronco pulmonar, vena
cava superior), partes torácicas de tráquea, esófago, timo, entre otras
estructuras Las diferentes subdivisiones del mediastino, como
mediastino superior y posterior, se comunican con espacios cervicales.

Debido a las relaciones anatómicas del mediastino, el aire bajo presión

positiva o negativa puede fácilmente encontrar vías de escape desde los
espacios fasciales de la cabeza hacia zonas del cuello y el tórax.

En razón de la comunicación de los espacios aponeuróticos de la cabeza,

el cuello y el tórax, una injuria que produzca presurización de aire, a
nivel intraoral por ejemplo situaciones como espasmos de tos,
estornudar, sonarse la nariz, enjuagarse la boca, pueden coadyuvar para
elevar la presión intraoral, por lo que deberán considerarse en el manejo
del enfisema.

Una de las características del enfisema subcutáneo es el rápido

distendimiento de la piel y mucosas suprayacentes, debido a la
retención de aire en los espacios subcutáneos.

Descartando enfermedades:
-Edema Angioneurotico: Se descarta esta condición, porque además
de la hinchazón que coincide con los síntomas de la paciente, la mayoría
de las veces esta afección se da con dificultades para respirar, y la
paciente no presenta mayores molestias además de la hinchazón.

-Edema Urticarioso: Se descarta por que la característica de esta

condición además de la hinchazón es la picazón, y como se dijo
anteriormente la paciente no presenta mayores molestias.

-Medianistitis Necrozante Descendente: La enfermedad o condición

más importante de descartar es esta, ya que es la más peligrosa de
todas. Para descartar esta enfermedad se deben hacer los exámenes
pertinentes al caso, que serian cultivos celulares para comprobar la
infección bacteriana, complementado con escáner, radiografía o
resonancia magnética para ver la cantidad de gas que se encuentra en
los tejidos; Una manera sencilla de descartar esta condición seria la
palpación de la posible crepitación.

Conclusión:
Debido a los antecedentes entregados por el caso clínico y exámenes
realizados a la paciente, nuestro diagnostico es presencia de Enfisema
Subcutáneo.

Existía la posibilidad de que la paciente hubiera desarrollado Gangrena

Gaseosa del tipo Mediastinitis Necrotizante Descendente debido a síntomas
como el aumento de volumen en la región cérvico facial.

Aunque la presencia de este cuadro infeccioso no es común, era nuestra

prioridad descartarla o confirmarla ya que es una patología muy agresiva y
letal.

Para lograr el diagnostico diferencial realizamos exámenes de sangre

relevantes para buscar alteraciones.

Como resultados del hemograma obtuvimos:

-Recuento de Leucocitos: 9000

-PCR (proteína C reactiva): 4 (rango normal 0 - 5)

-Perfil bioquímico : Normal

-Resto del hemograma : Normal

Además se realizaron Radiografías de cabeza y cuello, las cuales daban cuenta
de presencia de aire en los tejidos subcutáneos.

La obtención de este tipo de resultados en nuestros exámenes y radiografías

descartan la presencia de Gangrena Gaseosa del tipo Mediastinitis
Necrotizante Descendente en la paciente, lo cual es de muy alta importancia
para el posterior tratamiento.

Junto con descartar el cuadro anterior, se confirma le presencia de Enfisema

Subcutáneo debido a una serie de antecedentes:

- Exámenes de sangre normales

- Presencia de aire en los tejidos subcutáneos (y no de material purulento como

es en el caso de mediastinitis)

- No presencia de fiebre ni rigidez de los tejidos

- Presencia de crepitación

- La paciente no se queja de dolor

Se asume que la vía de entrada de aire es a través del premolar en

tratamiento.

Bibliografía:

♦ Gamboa Vidal C.A., Vega Pizarro C.A., Arriagada Almeida A.

“Enfisema subcutáneo durante tratamiento restaurador: Caso
clínico”. Av. Odontoestomatol 2006; 22 (5) : 287-291

♦ John E. Duldner, Jr., MD, MS, “Enfisema subcutáneo” , Universidad

de Ohio, 2008 (publicado en www.medline.com).

♦ Roberto González L., Marcos Vera, “Mediastinitis Necrotizante

Descendente”, Revista Chilena de Cirugía. 57 (4), Agosto 2005,
pags. 301-305.

♦ David C. Dugdale, III., MD, Profesor de Medicina, “Angioedema”,

Universidad de Washington (EEUU), 2010 (publicado en Medline
por Internet).
♦ José Luis Álvarez, María Laura Aguilar, “Enfisema Subcutáneo:
Implicaciones Endodónticas”, 2005, Universidad Javeriana
(Colombia), (publicado por la universidad en Internet).

♦ Dr. Federico Adén, Roberto Aranzamendi, “Mediastinitis

necrosante descendentesecundaria a una infección odontológica”,
Arch.argent.pediatr 2004; 102(2)