1

INSTITUTO EDUCACIONAL CRISTÃO LTDA COLÉGIO E ESCOLA TÉCNICA FAAR Prof. Keila Carvalho de Sousa Assistência ao Paciente em Tratamento Clínico PRONTUÁRIO DO CLIENTE Conceito: É o conjunto de documentos que comprovam e controlam o histórico da evolução do tratamento realizado pelo cliente. Considerações:   É utilizado para auxiliar no diagnóstico e tratamento;   Oferece dados e informações para pesquisa;   Todo prontuario deve ser guardado pelo prazo minimo de 10 anos, a partir da data do ultimo registro em arquivo vivo e em seguida deve seguir para o arquivo morto. ADMISSÃO DO PACIENTE Conceito: é a entrada e a permanência do paciente no hospital por determinado período. Considerações: Mobiliza diversos setores e serviços do hospital; Leva ao afastamento temporário das atividades diárias e relações familiares, gerando medo e insegurança; Medo do desconhecido; Deve ser feita pela enfermeira do setor, que terá condições de melhor avaliar o paciente recém admitido e tentar adequar os hábitos do paciente e da rotina da instituição de saúde. Procedimentos da admissão: Receber o paciente com gentileza chamando-o pelo nome; Certificar-se do leito a ser ocupado; Apresentá-lo aos companheiros de enfermaria; Orientar o paciente no ambiente hospitalar mostrando dependências, explicando rotinas como horários de visitas medicas e de familiares, horário das refeições; higienização, serviços religiosos e atividades recreativas se houver; Arrolar roupas e valores; Encaminhá-lo ao banho; Proceder à entrevista, exame físico e histórico de enfermagem. Caso o momento seja inoportuno, proceder à verificação dos sinais vitais (peso, altura quando necessário).

       

       

     

data e hora da admissão. elevação de grades. y Orientações prestadas.). Setor de nutrição e serviço social. etc. Importante: Devemos considerar que o momento da admissão interferirá em todo o ajustamento do paciente ao ambiente hospitalar e que por sua vez interferirá diretamente na recuperação da saúde e adaptação ao tratamento. y Condições de higiene. y Procedimentos/cuidados realizados. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração dos Sinais vitais. É assumida pelo médico responsável. Ex. sendo necessário que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade. maca.2   Abrir o prontuário. cadeira de rodas. dados vitais e o destino dos pertences e valore (inclusive próteses dentárias). Evasão Óbito o y y y o o o o o o Procedimentos na alta hospitalar:   Comunicar ao paciente sobre sua alta hospitalar. Alta por indisciplina Transferência: consiste na remoção do cliente de uma unidade para outra dentro da própria instituição ou para outras instituições. Anotações de enfermagem na admissão: y Nome completo do paciente. etc. anotando na folha de prescrição: a hora e o motivo da internação (hipótese diagnóstica). devendo ser assinada e registrado o número do CRM.   Orientar sobre os cuidados pós alta: . procedência. condições do paciente (sintomas observados e queixas). Alta condicional ou licença médica: concedida pelo médico em datas comemorativas. Tipos de Alta: Alta hospitalar: Alta curado Alta melhorado Alta inalterado Alta a pedido: quando é solicitada pelo cliente. ALTA HOSPITALAR Conceito: É a saída do paciente do hospital ou de uma determinada unidade de internação. y Presença de acompanhante ou responsável. de maneira escrita. y Queixas relacionadas ao motivo da internação.   Comunicar a admissão a outros setores. coleta de exames. punção de acesso venoso. y Condições de chegada (deambulando.).

). Sinais de risco.   Anotar na prescrição do paciente: hora. Setor de destino e forma de transporte. Retorno ao médico. maca ou cadeira de rodas). Anotações de enfermagem na transferência: Motivo da transferência.). Data e horário. setor de nutrição. Hidratação. Entregar prontuário organizado e completo ao SAME. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. Sono e repouso. Retorno as atividades. Comunicar a alta a outros setores envolvidos. Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. Procedimentos/cuidados realizados. Procedimentos de transferência:   Certificar-se da transferência através do encaminhamento de aviso de transferência. orientações e com quem saiu acompanhada. não deixando de assinar. Medicação.   Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente. os cuidados que já foram prestados e os que ainda deverão ser realizados.   Informar à enfermeira que está recebendo o paciente. pertences e resultados de exames necessários para a continuidade do tratamento. anotando horário de saída. Reunir os pertences do paciente arrolados na admissão e outros que houverem.   Transferir o paciente juntamente com o prontuário ou laudo médico. Condições de saída (deambulando.   Preparar o paciente para a transferência. TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE Conceito: consiste na remoção do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro do próprio hospital ou de uma clínica para outra dentro de uma unidade. Orientações prestadas. checar o horário e certificar-se dos medicamentos que deverão ser encaminhados com o cliente. retirada de cateter venoso. Anotações de enfermagem na alta hospitalar: Data e horário.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. Ex. orientando-o e separando suas roupas e demais pertences. horário e disponibilidade do leito. Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente.   Observar as medicações administradas antes da transferência. Higiene.3             p Alimentação. . etc. etc. Curativos. Obs. instalação de oxigênio. sinais vitais. Comunicar o serviço social para contatar a família e também orientá-la quanto aos cuidados pós alta. condições do paciente e para onde foi transferido. Fazer a anotação da alta.

que não requeiram maior aprofundamento cientifico. mm). mal. que regulamenta a Lei 2. Não conter termos que deem conotação de valor (bem. Conter observações efetuadas. como tamanho mensurado (cm. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. Conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. muito. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM No decreto 50.. Devem. não se deve utilizar corretivos. entre outros. de 28 de Março de 1961. cateteres. Condições físicas gerais e sinais e sintomas apresentados. Condições do que mantém (drenos. ainda. cadeira de rodas). PRINCÍPIOS: A anotação deve ser clara. y Contribuir com informações para diagnóstico médico e de enfermagem. é necessário ter realizado o exame físico prévio. de rotina e específicos. Queixas. os erros devem ser corrigidos por retificação da frase. ingestão da alimentação e eliminação de micção e fezes. . Não é correto. do exercício profissional de Enfermagem descreve que: ³São deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotação nas papeletas clínicas de tudo que se relacionar com o doente e com a enfermagem´. que constitui ação privativa do enfermeiro. y Servir de elementos de pesquisa. visto que. y Servir como proteção dos funcionários e clientes. coloração e forma.604/55. orientação fornecida ou informação obtida. quantidade (ml. objetiva e sem rasuras. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. cuidados prestados. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. Condições gerais do cliente ao iniciar o plantão. timpânico. etc. pupilas isocóricas. CONTEÚDO: Devem ser precedidas de data e hora. para obtenção destes dados. Referências de sintomas. como o abdome distendido. pouco).4 Condições (maca. Devem ser referentes aos dados simples. sinais e sintomas observados. Devem ser registrados os procedimentos após o cuidado prestado. intercorrências. y Servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto à qualidade e continuidade). FINALIDADES: y Relatar por escrito as observações dos usuários dos serviços de saúde. l). Estado mental e de humor. sejam eles os já padronizados. por exemplo. curativos. Devem priorizar a descrição de características.387. y Fornecer elementos para a auditoria médica e de enfermagem. em casos jurídicos (respaldo legal). entre outros).

Iwa. 1999.). mensuração de sinais vitais. UTAMA. Procedimentos/cuidados realizados. roupas íntimas. Orientações prestadas.). Características e local do curativo cirúrgico. Mary Ellen.5 Outros exemplos de anotações: No enunciado errado: Micção presente. Leslie D. etc. Rio de Janeiro: Guanabara. etc. OLIVEIRA. tremores. Tipo de curativo e local. etc.). retirada e guarda de próteses. Obs. SILVA. Mitsuko. Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). Conselho Regional de Enfermagem ± SP. . Anotações de Enfermagem. Intercorrências durante o ato cirúrgico. higiene oral. Tardelli. OHNISHI. vômitos. Marcelo Tardelli da. dor. náuseas. hipotensão. São Paulo: Martinari. Administração de pré-anestésico. condições de pele. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. Orientações prestadas. Dados do horário de início e término da cirurgia. digo. K.). placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. conforme prescrição ou rotina institucional.). palidez cutânea.. Composição da equipe cirúrgica. P. Pré-operatório: Procedimentos realizados no pré-operatório. 2006. O. 2009. Esvaziamento de bexiga. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. conforme preconizado pela Instituição. monitor. sondas. A. Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. conforme prescrição ou rotina institucional. local de tricotomia. etc. Atkinson. Pós-operatório: Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. sondas. Instalação e/ou retirada de dispositivos. 1999.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. grades no leito. Sandra Regina L.. Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. instalação e/ou retirada de eletrodos. Tempo de jejum. ausente no período. Sinais e sintomas observados (cianose. presença e local de dispositivos ± acesso venoso. Orientações prestadas. Técnicas fundamentais de enfermagem. Trans-operatório: Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. Marcia B. Bibliografia: MUSSI. Fundamentos de enfermagem. etc. acesso venoso. São Paulo. Nair Miyamoto. Manual de Procedimentos para Estágio em Enfermagem. São Paulo: Atheneu. MURRAY. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. SILVA.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful