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INSTITUTO EDUCACIONAL CRISTÃO LTDA COLÉGIO E ESCOLA TÉCNICA FAAR Prof. Keila Carvalho de Sousa Assistência ao Paciente em Tratamento Clínico PRONTUÁRIO DO CLIENTE Conceito: É o conjunto de documentos que comprovam e controlam o histórico da evolução do tratamento realizado pelo cliente. Considerações:   É utilizado para auxiliar no diagnóstico e tratamento;   Oferece dados e informações para pesquisa;   Todo prontuario deve ser guardado pelo prazo minimo de 10 anos, a partir da data do ultimo registro em arquivo vivo e em seguida deve seguir para o arquivo morto. ADMISSÃO DO PACIENTE Conceito: é a entrada e a permanência do paciente no hospital por determinado período. Considerações: Mobiliza diversos setores e serviços do hospital; Leva ao afastamento temporário das atividades diárias e relações familiares, gerando medo e insegurança; Medo do desconhecido; Deve ser feita pela enfermeira do setor, que terá condições de melhor avaliar o paciente recém admitido e tentar adequar os hábitos do paciente e da rotina da instituição de saúde. Procedimentos da admissão: Receber o paciente com gentileza chamando-o pelo nome; Certificar-se do leito a ser ocupado; Apresentá-lo aos companheiros de enfermaria; Orientar o paciente no ambiente hospitalar mostrando dependências, explicando rotinas como horários de visitas medicas e de familiares, horário das refeições; higienização, serviços religiosos e atividades recreativas se houver; Arrolar roupas e valores; Encaminhá-lo ao banho; Proceder à entrevista, exame físico e histórico de enfermagem. Caso o momento seja inoportuno, proceder à verificação dos sinais vitais (peso, altura quando necessário).

       

       

     

Alta condicional ou licença médica: concedida pelo médico em datas comemorativas. Ex. etc. y Queixas relacionadas ao motivo da internação. condições do paciente (sintomas observados e queixas). y Condições de higiene. Importante: Devemos considerar que o momento da admissão interferirá em todo o ajustamento do paciente ao ambiente hospitalar e que por sua vez interferirá diretamente na recuperação da saúde e adaptação ao tratamento.2   Abrir o prontuário. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração dos Sinais vitais. y Condições de chegada (deambulando. cadeira de rodas. coleta de exames.). de maneira escrita. Evasão Óbito o y y y o o o o o o Procedimentos na alta hospitalar:   Comunicar ao paciente sobre sua alta hospitalar. data e hora da admissão. É assumida pelo médico responsável. y Presença de acompanhante ou responsável. anotando na folha de prescrição: a hora e o motivo da internação (hipótese diagnóstica). y Procedimentos/cuidados realizados.   Comunicar a admissão a outros setores. Alta por indisciplina Transferência: consiste na remoção do cliente de uma unidade para outra dentro da própria instituição ou para outras instituições.). maca. ALTA HOSPITALAR Conceito: É a saída do paciente do hospital ou de uma determinada unidade de internação. sendo necessário que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade. etc. y Orientações prestadas. Tipos de Alta: Alta hospitalar: Alta curado Alta melhorado Alta inalterado Alta a pedido: quando é solicitada pelo cliente. dados vitais e o destino dos pertences e valore (inclusive próteses dentárias). devendo ser assinada e registrado o número do CRM. Setor de nutrição e serviço social. punção de acesso venoso.   Orientar sobre os cuidados pós alta: . elevação de grades. Anotações de enfermagem na admissão: y Nome completo do paciente. procedência.

  Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente. Hidratação. Obs. Anotações de enfermagem na transferência: Motivo da transferência. Comunicar a alta a outros setores envolvidos. retirada de cateter venoso. pertences e resultados de exames necessários para a continuidade do tratamento. instalação de oxigênio. Setor de destino e forma de transporte. setor de nutrição. checar o horário e certificar-se dos medicamentos que deverão ser encaminhados com o cliente. Retorno as atividades. Sono e repouso. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais.). condições do paciente e para onde foi transferido. Curativos. não deixando de assinar. orientações e com quem saiu acompanhada. Sinais de risco. Higiene. Comunicar o serviço social para contatar a família e também orientá-la quanto aos cuidados pós alta. TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE Conceito: consiste na remoção do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro do próprio hospital ou de uma clínica para outra dentro de uma unidade. Data e horário. Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente.3             p Alimentação. Orientações prestadas.   Informar à enfermeira que está recebendo o paciente. Medicação. Retorno ao médico. Fazer a anotação da alta. Anotações de enfermagem na alta hospitalar: Data e horário. sinais vitais.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. orientando-o e separando suas roupas e demais pertences. etc.   Preparar o paciente para a transferência. Reunir os pertences do paciente arrolados na admissão e outros que houverem. anotando horário de saída. Procedimentos de transferência:   Certificar-se da transferência através do encaminhamento de aviso de transferência. Entregar prontuário organizado e completo ao SAME. .   Observar as medicações administradas antes da transferência.). Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. horário e disponibilidade do leito. os cuidados que já foram prestados e os que ainda deverão ser realizados.   Transferir o paciente juntamente com o prontuário ou laudo médico.   Anotar na prescrição do paciente: hora. etc. Procedimentos/cuidados realizados. maca ou cadeira de rodas). Condições de saída (deambulando. Ex.

Devem ser referentes aos dados simples. FINALIDADES: y Relatar por escrito as observações dos usuários dos serviços de saúde. quantidade (ml. não se deve utilizar corretivos. CONTEÚDO: Devem ser precedidas de data e hora.387. mal. Condições físicas gerais e sinais e sintomas apresentados. ingestão da alimentação e eliminação de micção e fezes. l). do exercício profissional de Enfermagem descreve que: ³São deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotação nas papeletas clínicas de tudo que se relacionar com o doente e com a enfermagem´. como o abdome distendido. que regulamenta a Lei 2. y Servir como proteção dos funcionários e clientes. pouco). curativos. para obtenção destes dados. Devem. PRINCÍPIOS: A anotação deve ser clara. por exemplo. sejam eles os já padronizados. Condições gerais do cliente ao iniciar o plantão. Não é correto. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. etc. Conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. é necessário ter realizado o exame físico prévio. timpânico. coloração e forma. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM No decreto 50. sinais e sintomas observados. os erros devem ser corrigidos por retificação da frase. visto que. que constitui ação privativa do enfermeiro. Queixas. Referências de sintomas.. cadeira de rodas). orientação fornecida ou informação obtida. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. Devem priorizar a descrição de características. mm). y Fornecer elementos para a auditoria médica e de enfermagem. . Devem ser registrados os procedimentos após o cuidado prestado. de rotina e específicos. Condições do que mantém (drenos.4 Condições (maca. Estado mental e de humor. pupilas isocóricas. y Contribuir com informações para diagnóstico médico e de enfermagem. y Servir de elementos de pesquisa. entre outros). intercorrências. y Servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto à qualidade e continuidade). cateteres. em casos jurídicos (respaldo legal). objetiva e sem rasuras. cuidados prestados. Conter observações efetuadas. ainda. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. muito. entre outros. como tamanho mensurado (cm. de 28 de Março de 1961. Não conter termos que deem conotação de valor (bem.604/55. que não requeiram maior aprofundamento cientifico.

São Paulo: Atheneu. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. Trans-operatório: Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. Atkinson. vômitos. SILVA. Tempo de jejum. Composição da equipe cirúrgica. ausente no período. hipotensão. OHNISHI. Administração de pré-anestésico.5 Outros exemplos de anotações: No enunciado errado: Micção presente. Obs. conforme prescrição ou rotina institucional. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. São Paulo. O. palidez cutânea. presença e local de dispositivos ± acesso venoso. UTAMA. São Paulo: Martinari. Esvaziamento de bexiga. etc. etc. . condições de pele. dor. conforme prescrição ou rotina institucional. etc. Dados do horário de início e término da cirurgia.. OLIVEIRA. acesso venoso. Anotações de Enfermagem. A. grades no leito. etc. Fundamentos de enfermagem. Orientações prestadas. Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. Tardelli. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. Conselho Regional de Enfermagem ± SP. SILVA. conforme preconizado pela Instituição. Tipo de curativo e local. Orientações prestadas.). Marcelo Tardelli da. K. Procedimentos/cuidados realizados. local de tricotomia.. Mitsuko. Pré-operatório: Procedimentos realizados no pré-operatório. 1999. Orientações prestadas. Iwa. Instalação e/ou retirada de dispositivos. Nair Miyamoto. Leslie D. Técnicas fundamentais de enfermagem. MURRAY. Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).). 1999.). náuseas. P. sondas. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. retirada e guarda de próteses. instalação e/ou retirada de eletrodos. sondas. mensuração de sinais vitais. Rio de Janeiro: Guanabara. 2009. Mary Ellen. Sinais e sintomas observados (cianose. Sandra Regina L. Pós-operatório: Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. digo.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. Marcia B. tremores.). monitor. 2006. Manual de Procedimentos para Estágio em Enfermagem. Características e local do curativo cirúrgico. higiene oral.). etc. roupas íntimas. Intercorrências durante o ato cirúrgico. Bibliografia: MUSSI.

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