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INSTITUTO EDUCACIONAL CRISTÃO – LTDA


COLÉGIO E ESCOLA TÉCNICA FAAR

Prof. Keila Carvalho de Sousa


Assistência ao Paciente em Tratamento Clínico

PRONTUÁRIO DO CLIENTE
Conceito: É o conjunto de documentos que comprovam e controlam o histórico da evolução do
tratamento realizado pelo cliente.
Considerações:
 É utilizado para auxiliar no diagnóstico e tratamento;
 Oferece dados e informações para pesquisa;
 Todo prontuario deve ser guardado pelo prazo minimo de 10 anos, a partir da data do ultimo registro em
arquivo vivo e em seguida deve seguir para o arquivo morto.

ADMISSÃO DO PACIENTE

Conceito: é a entrada e a permanência do paciente no hospital por determinado período.


Considerações:
 Mobiliza diversos setores e serviços do hospital;
 Leva ao afastamento temporário das atividades diárias e relações familiares, gerando medo e
insegurança;
 Medo do desconhecido;
 Deve ser feita pela enfermeira do setor, que terá condições de melhor avaliar o paciente recém admitido
e tentar adequar os hábitos do paciente e da rotina da instituição de saúde.

Procedimentos da admissão:
 Receber o paciente com gentileza chamando-o pelo nome;
 Certificar-se do leito a ser ocupado;
 Apresentá-lo aos companheiros de enfermaria;
 Orientar o paciente no ambiente hospitalar mostrando dependências, explicando rotinas como horários
de visitas medicas e de familiares, horário das refeições; higienização, serviços religiosos e atividades
recreativas se houver;
 Arrolar roupas e valores;
 Encaminhá-lo ao banho;
 Proceder à entrevista, exame físico e histórico de enfermagem. Caso o momento seja inoportuno,
proceder à verificação dos sinais vitais (peso, altura quando necessário).
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 Abrir o prontuário, anotando na folha de prescrição: a hora e o motivo da internação (hipótese


diagnóstica), procedência, condições do paciente (sintomas observados e queixas), dados vitais e o
destino dos pertences e valore (inclusive próteses dentárias);
 Comunicar a admissão a outros setores. Ex. Setor de nutrição e serviço social.

Importante: Devemos considerar que o momento da admissão interferirá em todo o ajustamento do


paciente ao ambiente hospitalar e que por sua vez interferirá diretamente na recuperação da saúde e
adaptação ao tratamento.

Anotações de enfermagem na admissão:


 Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
 Condições de chegada (deambulando, maca, cadeira de rodas, etc.);
 Presença de acompanhante ou responsável;
 Condições de higiene;
 Queixas relacionadas ao motivo da internação;
 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração dos
Sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
 Orientações prestadas.

ALTA HOSPITALAR

Conceito: É a saída do paciente do hospital ou de uma determinada unidade de internação. É assumida


pelo médico responsável, de maneira escrita, devendo ser assinada e registrado o número do CRM.

Tipos de Alta:
o Alta hospitalar:
 Alta curado
 Alta melhorado
 Alta inalterado
o Alta a pedido: quando é solicitada pelo cliente.
o Alta condicional ou licença médica: concedida pelo médico em datas comemorativas, sendo necessário
que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade.
o Alta por indisciplina
o Transferência: consiste na remoção do cliente de uma unidade para outra dentro da própria instituição
ou para outras instituições.
o Evasão
o Óbito

Procedimentos na alta hospitalar:


 Comunicar ao paciente sobre sua alta hospitalar;
 Orientar sobre os cuidados pós alta:
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 Alimentação, Medicação, Retorno as atividades, Sinais de risco, Hidratação, Higiene,


Sono e repouso, Curativos, Retorno ao médico.
 Comunicar o serviço social para contatar a família e também orientá-la quanto aos cuidados pós alta;
 Reunir os pertences do paciente arrolados na admissão e outros que houverem;
 Comunicar a alta a outros setores envolvidos. Ex. setor de nutrição;
 Fazer a anotação da alta, anotando horário de saída, orientações e com quem saiu acompanhada;
 Entregar prontuário organizado e completo ao SAME;
 Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente.

Anotações de enfermagem na alta hospitalar:


Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais
vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.

TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE

Conceito: consiste na remoção do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro do
próprio hospital ou de uma clínica para outra dentro de uma unidade.

Procedimentos de transferência:
 Certificar-se da transferência através do encaminhamento de aviso de transferência, horário e
disponibilidade do leito;
 Preparar o paciente para a transferência, orientando-o e separando suas roupas e demais
pertences;
 Observar as medicações administradas antes da transferência, checar o horário e certificar-se dos
medicamentos que deverão ser encaminhados com o cliente.
 Anotar na prescrição do paciente: hora, condições do paciente e para onde foi transferido, não
deixando de assinar.
 Transferir o paciente juntamente com o prontuário ou laudo médico, pertences e resultados de
exames necessários para a continuidade do tratamento;
 Informar à enfermeira que está recebendo o paciente, os cuidados que já foram prestados e os
que ainda deverão ser realizados;
 Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente.

Anotações de enfermagem na transferência:


Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
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Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

No decreto 50.387, de 28 de Março de 1961, que regulamenta a Lei 2.604/55, do exercício


profissional de Enfermagem descreve que:
“São deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotação nas papeletas clínicas
de tudo que se relacionar com o doente e com a enfermagem”.

FINALIDADES:
 Relatar por escrito as observações dos usuários dos serviços de saúde;
 Contribuir com informações para diagnóstico médico e de enfermagem;
 Servir de elementos de pesquisa;
 Fornecer elementos para a auditoria médica e de enfermagem;
 Servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto à qualidade e
continuidade);
 Servir como proteção dos funcionários e clientes, em casos jurídicos (respaldo legal).

CONTEÚDO:
Devem ser precedidas de data e hora;
Condições gerais do cliente ao iniciar o plantão;
Estado mental e de humor;
Condições físicas gerais e sinais e sintomas apresentados;
Condições do que mantém (drenos, cateteres, curativos, entre outros);
Referências de sintomas, ingestão da alimentação e eliminação de micção e fezes, entre outros;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registrados os procedimentos após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação
obtida;
Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm), quantidade (ml, l),
coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco);
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento cientifico. Não é
correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do
paciente, como o abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para obtenção destes
dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
Conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro.
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PRINCÍPIOS: A anotação deve ser clara, objetiva e sem rasuras, os erros devem ser corrigidos por
retificação da frase, não se deve utilizar corretivos.

Outros exemplos de anotações:


No enunciado errado: Micção presente, digo, ausente no período.

Pré-operatório:
Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene
oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de
dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); Tempo de jejum;
Orientações prestadas;
Esvaziamento de bexiga;
Administração de pré-anestésico;
Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou
rotina institucional.

Trans-operatório:
Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;
Orientações prestadas;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do
paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – acesso
venoso, sondas, etc.);
Composição da equipe cirúrgica;
Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;
Tipo de curativo e local;
Intercorrências durante o ato cirúrgico;
Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).

Pós-operatório:
Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão,
etc.);
Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional; Instalação e/ou
retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);
Orientações prestadas;
Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.

Bibliografia:
MUSSI, Nair Miyamoto, OHNISHI, Mitsuko, UTAMA, Iwa, K. A., OLIVEIRA, Marcia B. O. Técnicas fundamentais de
enfermagem. São Paulo: Atheneu, 1999.
Atkinson, Leslie D., MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara, 1999.
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SILVA, Marcelo Tardelli da, SILVA, Sandra Regina L. P. Tardelli. Manual de Procedimentos para Estágio em
Enfermagem. São Paulo: Martinari, 2006.
Conselho Regional de Enfermagem – SP. Anotações de Enfermagem. São Paulo, 2009.

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