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INSTITUTO EDUCACIONAL CRISTÃO LTDA COLÉGIO E ESCOLA TÉCNICA FAAR Prof. Keila Carvalho de Sousa Assistência ao Paciente em Tratamento Clínico PRONTUÁRIO DO CLIENTE Conceito: É o conjunto de documentos que comprovam e controlam o histórico da evolução do tratamento realizado pelo cliente. Considerações:   É utilizado para auxiliar no diagnóstico e tratamento;   Oferece dados e informações para pesquisa;   Todo prontuario deve ser guardado pelo prazo minimo de 10 anos, a partir da data do ultimo registro em arquivo vivo e em seguida deve seguir para o arquivo morto. ADMISSÃO DO PACIENTE Conceito: é a entrada e a permanência do paciente no hospital por determinado período. Considerações: Mobiliza diversos setores e serviços do hospital; Leva ao afastamento temporário das atividades diárias e relações familiares, gerando medo e insegurança; Medo do desconhecido; Deve ser feita pela enfermeira do setor, que terá condições de melhor avaliar o paciente recém admitido e tentar adequar os hábitos do paciente e da rotina da instituição de saúde. Procedimentos da admissão: Receber o paciente com gentileza chamando-o pelo nome; Certificar-se do leito a ser ocupado; Apresentá-lo aos companheiros de enfermaria; Orientar o paciente no ambiente hospitalar mostrando dependências, explicando rotinas como horários de visitas medicas e de familiares, horário das refeições; higienização, serviços religiosos e atividades recreativas se houver; Arrolar roupas e valores; Encaminhá-lo ao banho; Proceder à entrevista, exame físico e histórico de enfermagem. Caso o momento seja inoportuno, proceder à verificação dos sinais vitais (peso, altura quando necessário).

       

       

     

anotando na folha de prescrição: a hora e o motivo da internação (hipótese diagnóstica). Ex.). Importante: Devemos considerar que o momento da admissão interferirá em todo o ajustamento do paciente ao ambiente hospitalar e que por sua vez interferirá diretamente na recuperação da saúde e adaptação ao tratamento. punção de acesso venoso. Alta condicional ou licença médica: concedida pelo médico em datas comemorativas. maca. y Procedimentos/cuidados realizados. Setor de nutrição e serviço social. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração dos Sinais vitais. de maneira escrita. dados vitais e o destino dos pertences e valore (inclusive próteses dentárias). Anotações de enfermagem na admissão: y Nome completo do paciente. y Orientações prestadas. Tipos de Alta: Alta hospitalar: Alta curado Alta melhorado Alta inalterado Alta a pedido: quando é solicitada pelo cliente. y Queixas relacionadas ao motivo da internação. procedência. data e hora da admissão. coleta de exames. condições do paciente (sintomas observados e queixas). cadeira de rodas.). etc. sendo necessário que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade. y Condições de chegada (deambulando.   Orientar sobre os cuidados pós alta: . devendo ser assinada e registrado o número do CRM. y Condições de higiene. Alta por indisciplina Transferência: consiste na remoção do cliente de uma unidade para outra dentro da própria instituição ou para outras instituições. Evasão Óbito o y y y o o o o o o Procedimentos na alta hospitalar:   Comunicar ao paciente sobre sua alta hospitalar.2   Abrir o prontuário.   Comunicar a admissão a outros setores. y Presença de acompanhante ou responsável. elevação de grades. ALTA HOSPITALAR Conceito: É a saída do paciente do hospital ou de uma determinada unidade de internação. etc. É assumida pelo médico responsável.

  Transferir o paciente juntamente com o prontuário ou laudo médico. setor de nutrição. Comunicar a alta a outros setores envolvidos. Fazer a anotação da alta. etc. checar o horário e certificar-se dos medicamentos que deverão ser encaminhados com o cliente. pertences e resultados de exames necessários para a continuidade do tratamento. horário e disponibilidade do leito. Medicação.   Anotar na prescrição do paciente: hora. Hidratação. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. maca ou cadeira de rodas). TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE Conceito: consiste na remoção do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro do próprio hospital ou de uma clínica para outra dentro de uma unidade. anotando horário de saída. Curativos. Data e horário. Setor de destino e forma de transporte. Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. Procedimentos/cuidados realizados.). Anotações de enfermagem na alta hospitalar: Data e horário. Reunir os pertences do paciente arrolados na admissão e outros que houverem.   Preparar o paciente para a transferência. Retorno ao médico. Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente.   Observar as medicações administradas antes da transferência. . Sono e repouso. etc. instalação de oxigênio.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.3             p Alimentação. sinais vitais. Condições de saída (deambulando. Procedimentos de transferência:   Certificar-se da transferência através do encaminhamento de aviso de transferência. Ex.   Informar à enfermeira que está recebendo o paciente. não deixando de assinar. Sinais de risco. Entregar prontuário organizado e completo ao SAME. condições do paciente e para onde foi transferido. orientações e com quem saiu acompanhada.   Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente. orientando-o e separando suas roupas e demais pertences. Anotações de enfermagem na transferência: Motivo da transferência. Orientações prestadas. Obs. Higiene. os cuidados que já foram prestados e os que ainda deverão ser realizados. Comunicar o serviço social para contatar a família e também orientá-la quanto aos cuidados pós alta.). Retorno as atividades. retirada de cateter venoso.

de 28 de Março de 1961. y Contribuir com informações para diagnóstico médico e de enfermagem. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. quantidade (ml.604/55. Estado mental e de humor. Condições do que mantém (drenos. como o abdome distendido. CONTEÚDO: Devem ser precedidas de data e hora. Devem. por exemplo. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. que constitui ação privativa do enfermeiro. orientação fornecida ou informação obtida. PRINCÍPIOS: A anotação deve ser clara. y Servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto à qualidade e continuidade). para obtenção destes dados. muito. Condições gerais do cliente ao iniciar o plantão. y Servir como proteção dos funcionários e clientes. visto que. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. mal. cadeira de rodas). cateteres. curativos. objetiva e sem rasuras. Não conter termos que deem conotação de valor (bem. ingestão da alimentação e eliminação de micção e fezes. etc. os erros devem ser corrigidos por retificação da frase. Condições físicas gerais e sinais e sintomas apresentados. ainda. intercorrências. não se deve utilizar corretivos. que regulamenta a Lei 2. entre outros). sinais e sintomas observados. Devem ser registrados os procedimentos após o cuidado prestado. que não requeiram maior aprofundamento cientifico. y Fornecer elementos para a auditoria médica e de enfermagem. Devem ser referentes aos dados simples. como tamanho mensurado (cm. pouco). Referências de sintomas. sejam eles os já padronizados. Conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. em casos jurídicos (respaldo legal).387. cuidados prestados. do exercício profissional de Enfermagem descreve que: ³São deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotação nas papeletas clínicas de tudo que se relacionar com o doente e com a enfermagem´. de rotina e específicos. é necessário ter realizado o exame físico prévio. y Servir de elementos de pesquisa.4 Condições (maca. FINALIDADES: y Relatar por escrito as observações dos usuários dos serviços de saúde. mm). entre outros. . Queixas. l). coloração e forma. Não é correto. Devem priorizar a descrição de características.. timpânico. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM No decreto 50. Conter observações efetuadas. pupilas isocóricas.

Pós-operatório: Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores..). digo.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. OHNISHI. monitor. sondas. Marcelo Tardelli da. . Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. P. conforme prescrição ou rotina institucional. Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. 1999. 2009. Esvaziamento de bexiga. MURRAY.). K. Orientações prestadas. A. Pré-operatório: Procedimentos realizados no pré-operatório. Sinais e sintomas observados (cianose. Marcia B. acesso venoso. etc. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas.. palidez cutânea. Anotações de Enfermagem. Técnicas fundamentais de enfermagem.). vômitos. SILVA. mensuração de sinais vitais. etc.). local de tricotomia. presença e local de dispositivos ± acesso venoso. retirada e guarda de próteses. SILVA. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente.5 Outros exemplos de anotações: No enunciado errado: Micção presente. Procedimentos/cuidados realizados. Fundamentos de enfermagem. etc. hipotensão. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. tremores. Atkinson. Instalação e/ou retirada de dispositivos. dor. Tempo de jejum. Conselho Regional de Enfermagem ± SP. Rio de Janeiro: Guanabara. sondas. Administração de pré-anestésico. grades no leito. 1999. condições de pele. Dados do horário de início e término da cirurgia. higiene oral. Manual de Procedimentos para Estágio em Enfermagem. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. O. Mitsuko. São Paulo. OLIVEIRA.). Intercorrências durante o ato cirúrgico. ausente no período. roupas íntimas. São Paulo: Atheneu. UTAMA. Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). São Paulo: Martinari. Tipo de curativo e local. Obs. Orientações prestadas. Composição da equipe cirúrgica. 2006. instalação e/ou retirada de eletrodos. Nair Miyamoto. etc. Sandra Regina L. Características e local do curativo cirúrgico. conforme prescrição ou rotina institucional. Bibliografia: MUSSI. náuseas. conforme preconizado pela Instituição. Leslie D. Tardelli. etc. Mary Ellen. Iwa. Orientações prestadas. Trans-operatório: Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica.