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INSTITUTO EDUCACIONAL CRISTÃO LTDA COLÉGIO E ESCOLA TÉCNICA FAAR Prof. Keila Carvalho de Sousa Assistência ao Paciente em Tratamento Clínico PRONTUÁRIO DO CLIENTE Conceito: É o conjunto de documentos que comprovam e controlam o histórico da evolução do tratamento realizado pelo cliente. Considerações:   É utilizado para auxiliar no diagnóstico e tratamento;   Oferece dados e informações para pesquisa;   Todo prontuario deve ser guardado pelo prazo minimo de 10 anos, a partir da data do ultimo registro em arquivo vivo e em seguida deve seguir para o arquivo morto. ADMISSÃO DO PACIENTE Conceito: é a entrada e a permanência do paciente no hospital por determinado período. Considerações: Mobiliza diversos setores e serviços do hospital; Leva ao afastamento temporário das atividades diárias e relações familiares, gerando medo e insegurança; Medo do desconhecido; Deve ser feita pela enfermeira do setor, que terá condições de melhor avaliar o paciente recém admitido e tentar adequar os hábitos do paciente e da rotina da instituição de saúde. Procedimentos da admissão: Receber o paciente com gentileza chamando-o pelo nome; Certificar-se do leito a ser ocupado; Apresentá-lo aos companheiros de enfermaria; Orientar o paciente no ambiente hospitalar mostrando dependências, explicando rotinas como horários de visitas medicas e de familiares, horário das refeições; higienização, serviços religiosos e atividades recreativas se houver; Arrolar roupas e valores; Encaminhá-lo ao banho; Proceder à entrevista, exame físico e histórico de enfermagem. Caso o momento seja inoportuno, proceder à verificação dos sinais vitais (peso, altura quando necessário).

       

       

     

Tipos de Alta: Alta hospitalar: Alta curado Alta melhorado Alta inalterado Alta a pedido: quando é solicitada pelo cliente. y Condições de higiene.). y Presença de acompanhante ou responsável. Anotações de enfermagem na admissão: y Nome completo do paciente. punção de acesso venoso.). data e hora da admissão. elevação de grades. coleta de exames. anotando na folha de prescrição: a hora e o motivo da internação (hipótese diagnóstica). y Condições de chegada (deambulando. de maneira escrita. Ex.   Comunicar a admissão a outros setores. etc. Evasão Óbito o y y y o o o o o o Procedimentos na alta hospitalar:   Comunicar ao paciente sobre sua alta hospitalar.   Orientar sobre os cuidados pós alta: . conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração dos Sinais vitais. Alta condicional ou licença médica: concedida pelo médico em datas comemorativas. sendo necessário que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade.2   Abrir o prontuário. devendo ser assinada e registrado o número do CRM. y Queixas relacionadas ao motivo da internação. etc. Setor de nutrição e serviço social. É assumida pelo médico responsável. ALTA HOSPITALAR Conceito: É a saída do paciente do hospital ou de uma determinada unidade de internação. dados vitais e o destino dos pertences e valore (inclusive próteses dentárias). maca. cadeira de rodas. y Procedimentos/cuidados realizados. procedência. condições do paciente (sintomas observados e queixas). Alta por indisciplina Transferência: consiste na remoção do cliente de uma unidade para outra dentro da própria instituição ou para outras instituições. y Orientações prestadas. Importante: Devemos considerar que o momento da admissão interferirá em todo o ajustamento do paciente ao ambiente hospitalar e que por sua vez interferirá diretamente na recuperação da saúde e adaptação ao tratamento.

Anotações de enfermagem na alta hospitalar: Data e horário.   Anotar na prescrição do paciente: hora. Entregar prontuário organizado e completo ao SAME.). checar o horário e certificar-se dos medicamentos que deverão ser encaminhados com o cliente. Curativos. . Sono e repouso. Condições de saída (deambulando. orientando-o e separando suas roupas e demais pertences. os cuidados que já foram prestados e os que ainda deverão ser realizados. orientações e com quem saiu acompanhada. Setor de destino e forma de transporte. Fazer a anotação da alta.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. Medicação. condições do paciente e para onde foi transferido. Comunicar o serviço social para contatar a família e também orientá-la quanto aos cuidados pós alta. Data e horário. Procedimentos de transferência:   Certificar-se da transferência através do encaminhamento de aviso de transferência. Procedimentos/cuidados realizados.). instalação de oxigênio. etc. Obs. Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. maca ou cadeira de rodas).3             p Alimentação. Higiene. Sinais de risco. anotando horário de saída. sinais vitais. Hidratação.   Observar as medicações administradas antes da transferência. Retorno ao médico. Reunir os pertences do paciente arrolados na admissão e outros que houverem. horário e disponibilidade do leito. não deixando de assinar. etc. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente. pertences e resultados de exames necessários para a continuidade do tratamento. retirada de cateter venoso. Anotações de enfermagem na transferência: Motivo da transferência. Retorno as atividades. Comunicar a alta a outros setores envolvidos.   Informar à enfermeira que está recebendo o paciente.   Transferir o paciente juntamente com o prontuário ou laudo médico.   Preparar o paciente para a transferência. Orientações prestadas.   Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente. TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE Conceito: consiste na remoção do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro do próprio hospital ou de uma clínica para outra dentro de uma unidade. setor de nutrição. Ex.

para obtenção destes dados. y Servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto à qualidade e continuidade). objetiva e sem rasuras. entre outros. sejam eles os já padronizados.387. Estado mental e de humor. por exemplo. do exercício profissional de Enfermagem descreve que: ³São deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotação nas papeletas clínicas de tudo que se relacionar com o doente e com a enfermagem´. orientação fornecida ou informação obtida. Conter observações efetuadas. Não é correto. mal. CONTEÚDO: Devem ser precedidas de data e hora. y Contribuir com informações para diagnóstico médico e de enfermagem. Condições do que mantém (drenos. entre outros). pupilas isocóricas. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. visto que. cateteres. de rotina e específicos. Referências de sintomas. como o abdome distendido.. y Servir como proteção dos funcionários e clientes. cadeira de rodas). Não conter termos que deem conotação de valor (bem. FINALIDADES: y Relatar por escrito as observações dos usuários dos serviços de saúde. Condições físicas gerais e sinais e sintomas apresentados. os erros devem ser corrigidos por retificação da frase. quantidade (ml.4 Condições (maca. pouco). ingestão da alimentação e eliminação de micção e fezes. cuidados prestados.604/55. timpânico. etc. como tamanho mensurado (cm. Devem priorizar a descrição de características. que não requeiram maior aprofundamento cientifico. curativos. coloração e forma. Devem. intercorrências. l). que constitui ação privativa do enfermeiro. sinais e sintomas observados. . y Servir de elementos de pesquisa. não se deve utilizar corretivos. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. que regulamenta a Lei 2. mm). é necessário ter realizado o exame físico prévio. de 28 de Março de 1961. Condições gerais do cliente ao iniciar o plantão. PRINCÍPIOS: A anotação deve ser clara. Queixas. muito. Conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. Devem ser registrados os procedimentos após o cuidado prestado. em casos jurídicos (respaldo legal). constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. Devem ser referentes aos dados simples. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM No decreto 50. ainda. y Fornecer elementos para a auditoria médica e de enfermagem.

Mary Ellen. São Paulo. Obs. conforme prescrição ou rotina institucional. Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. Orientações prestadas. Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. Procedimentos/cuidados realizados. Pós-operatório: Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. K. vômitos. Sandra Regina L. Manual de Procedimentos para Estágio em Enfermagem. palidez cutânea. . Anotações de Enfermagem. Intercorrências durante o ato cirúrgico.). etc. Orientações prestadas. Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). mensuração de sinais vitais. dor. náuseas. sondas. acesso venoso. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. roupas íntimas. grades no leito. Trans-operatório: Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. instalação e/ou retirada de eletrodos. SILVA. Rio de Janeiro: Guanabara. Leslie D. Conselho Regional de Enfermagem ± SP. local de tricotomia. presença e local de dispositivos ± acesso venoso. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. etc. Técnicas fundamentais de enfermagem. Mitsuko. P. São Paulo: Martinari. Instalação e/ou retirada de dispositivos. Administração de pré-anestésico. Marcelo Tardelli da. monitor. higiene oral. Iwa. Dados do horário de início e término da cirurgia. São Paulo: Atheneu. Tempo de jejum. Esvaziamento de bexiga. retirada e guarda de próteses. etc. OLIVEIRA. MURRAY. etc. O. Orientações prestadas. condições de pele. Sinais e sintomas observados (cianose.. Tipo de curativo e local. Composição da equipe cirúrgica.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. 1999. tremores. sondas. SILVA. Marcia B. 2006. ausente no período. conforme prescrição ou rotina institucional. 2009. 1999. digo. conforme prescrição ou rotina institucional (banho.). Atkinson. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. OHNISHI. Pré-operatório: Procedimentos realizados no pré-operatório. conforme preconizado pela Instituição.). hipotensão..). Fundamentos de enfermagem. A.5 Outros exemplos de anotações: No enunciado errado: Micção presente. Tardelli.). Características e local do curativo cirúrgico. etc. Nair Miyamoto. UTAMA. Bibliografia: MUSSI.

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