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Admissão; ALTA,TRANSFERENCIA E ANOTACOES DE ENFERMAGEM

Admissão; ALTA,TRANSFERENCIA E ANOTACOES DE ENFERMAGEM

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INSTITUTO EDUCACIONAL CRISTÃO LTDA COLÉGIO E ESCOLA TÉCNICA FAAR Prof. Keila Carvalho de Sousa Assistência ao Paciente em Tratamento Clínico PRONTUÁRIO DO CLIENTE Conceito: É o conjunto de documentos que comprovam e controlam o histórico da evolução do tratamento realizado pelo cliente. Considerações:   É utilizado para auxiliar no diagnóstico e tratamento;   Oferece dados e informações para pesquisa;   Todo prontuario deve ser guardado pelo prazo minimo de 10 anos, a partir da data do ultimo registro em arquivo vivo e em seguida deve seguir para o arquivo morto. ADMISSÃO DO PACIENTE Conceito: é a entrada e a permanência do paciente no hospital por determinado período. Considerações: Mobiliza diversos setores e serviços do hospital; Leva ao afastamento temporário das atividades diárias e relações familiares, gerando medo e insegurança; Medo do desconhecido; Deve ser feita pela enfermeira do setor, que terá condições de melhor avaliar o paciente recém admitido e tentar adequar os hábitos do paciente e da rotina da instituição de saúde. Procedimentos da admissão: Receber o paciente com gentileza chamando-o pelo nome; Certificar-se do leito a ser ocupado; Apresentá-lo aos companheiros de enfermaria; Orientar o paciente no ambiente hospitalar mostrando dependências, explicando rotinas como horários de visitas medicas e de familiares, horário das refeições; higienização, serviços religiosos e atividades recreativas se houver; Arrolar roupas e valores; Encaminhá-lo ao banho; Proceder à entrevista, exame físico e histórico de enfermagem. Caso o momento seja inoportuno, proceder à verificação dos sinais vitais (peso, altura quando necessário).

       

       

     

Anotações de enfermagem na admissão: y Nome completo do paciente.). Setor de nutrição e serviço social.). sendo necessário que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade. Importante: Devemos considerar que o momento da admissão interferirá em todo o ajustamento do paciente ao ambiente hospitalar e que por sua vez interferirá diretamente na recuperação da saúde e adaptação ao tratamento. y Queixas relacionadas ao motivo da internação. y Condições de chegada (deambulando. elevação de grades. coleta de exames. etc. anotando na folha de prescrição: a hora e o motivo da internação (hipótese diagnóstica). Tipos de Alta: Alta hospitalar: Alta curado Alta melhorado Alta inalterado Alta a pedido: quando é solicitada pelo cliente. etc. Ex. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração dos Sinais vitais. Alta por indisciplina Transferência: consiste na remoção do cliente de uma unidade para outra dentro da própria instituição ou para outras instituições. dados vitais e o destino dos pertences e valore (inclusive próteses dentárias). cadeira de rodas. É assumida pelo médico responsável. y Condições de higiene. Evasão Óbito o y y y o o o o o o Procedimentos na alta hospitalar:   Comunicar ao paciente sobre sua alta hospitalar. de maneira escrita. y Procedimentos/cuidados realizados. condições do paciente (sintomas observados e queixas). data e hora da admissão.   Orientar sobre os cuidados pós alta: . y Presença de acompanhante ou responsável. procedência. Alta condicional ou licença médica: concedida pelo médico em datas comemorativas. punção de acesso venoso.2   Abrir o prontuário. devendo ser assinada e registrado o número do CRM. maca. ALTA HOSPITALAR Conceito: É a saída do paciente do hospital ou de uma determinada unidade de internação.   Comunicar a admissão a outros setores. y Orientações prestadas.

anotando horário de saída.   Transferir o paciente juntamente com o prontuário ou laudo médico. Data e horário.). Orientações prestadas. Fazer a anotação da alta. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. Comunicar a alta a outros setores envolvidos. Retorno ao médico. Procedimentos/cuidados realizados. Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso.   Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente. orientações e com quem saiu acompanhada. os cuidados que já foram prestados e os que ainda deverão ser realizados. Reunir os pertences do paciente arrolados na admissão e outros que houverem. orientando-o e separando suas roupas e demais pertences. não deixando de assinar. checar o horário e certificar-se dos medicamentos que deverão ser encaminhados com o cliente.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.   Anotar na prescrição do paciente: hora.   Preparar o paciente para a transferência. Hidratação. Entregar prontuário organizado e completo ao SAME. maca ou cadeira de rodas).   Informar à enfermeira que está recebendo o paciente. etc. Medicação. setor de nutrição. Curativos. Condições de saída (deambulando. Setor de destino e forma de transporte. retirada de cateter venoso. . Anotações de enfermagem na alta hospitalar: Data e horário. Higiene. Anotações de enfermagem na transferência: Motivo da transferência. Retorno as atividades. Sono e repouso. horário e disponibilidade do leito. etc. Comunicar o serviço social para contatar a família e também orientá-la quanto aos cuidados pós alta. Obs. Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente. pertences e resultados de exames necessários para a continuidade do tratamento. Procedimentos de transferência:   Certificar-se da transferência através do encaminhamento de aviso de transferência. Ex. sinais vitais.   Observar as medicações administradas antes da transferência. TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE Conceito: consiste na remoção do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro do próprio hospital ou de uma clínica para outra dentro de uma unidade.).3             p Alimentação. Sinais de risco. instalação de oxigênio. condições do paciente e para onde foi transferido.

ingestão da alimentação e eliminação de micção e fezes. Conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. Conter observações efetuadas.387. PRINCÍPIOS: A anotação deve ser clara. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. do exercício profissional de Enfermagem descreve que: ³São deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotação nas papeletas clínicas de tudo que se relacionar com o doente e com a enfermagem´. mal.. entre outros). Não conter termos que deem conotação de valor (bem. y Servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto à qualidade e continuidade). . pouco). os erros devem ser corrigidos por retificação da frase. visto que. Condições do que mantém (drenos. CONTEÚDO: Devem ser precedidas de data e hora. quantidade (ml. que não requeiram maior aprofundamento cientifico. que constitui ação privativa do enfermeiro. que regulamenta a Lei 2. cadeira de rodas). Estado mental e de humor. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM No decreto 50. para obtenção destes dados. ainda.604/55. Devem priorizar a descrição de características. entre outros. Devem. FINALIDADES: y Relatar por escrito as observações dos usuários dos serviços de saúde. coloração e forma. Condições gerais do cliente ao iniciar o plantão. curativos. não se deve utilizar corretivos. é necessário ter realizado o exame físico prévio. de 28 de Março de 1961. sejam eles os já padronizados. sinais e sintomas observados. Não é correto. muito. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. Condições físicas gerais e sinais e sintomas apresentados. de rotina e específicos.4 Condições (maca. objetiva e sem rasuras. cateteres. em casos jurídicos (respaldo legal). mm). l). y Servir de elementos de pesquisa. Referências de sintomas. Queixas. por exemplo. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. etc. y Fornecer elementos para a auditoria médica e de enfermagem. como tamanho mensurado (cm. como o abdome distendido. Devem ser referentes aos dados simples. cuidados prestados. timpânico. Devem ser registrados os procedimentos após o cuidado prestado. y Contribuir com informações para diagnóstico médico e de enfermagem. y Servir como proteção dos funcionários e clientes. intercorrências. orientação fornecida ou informação obtida. pupilas isocóricas.

etc. O. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. Sinais e sintomas observados (cianose. sondas. digo. etc. Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). dor. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. Manual de Procedimentos para Estágio em Enfermagem. conforme prescrição ou rotina institucional. Iwa. SILVA. Características e local do curativo cirúrgico.). Instalação e/ou retirada de dispositivos. Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico..: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. Tipo de curativo e local. Tardelli.). local de tricotomia. SILVA. mensuração de sinais vitais. presença e local de dispositivos ± acesso venoso. Tempo de jejum.5 Outros exemplos de anotações: No enunciado errado: Micção presente. Orientações prestadas. vômitos. náuseas.). higiene oral. Atkinson. 1999.). placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. São Paulo. São Paulo: Atheneu. Procedimentos/cuidados realizados.. Sandra Regina L. instalação e/ou retirada de eletrodos. UTAMA. monitor. hipotensão. acesso venoso. . etc. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. tremores. roupas íntimas. grades no leito. OLIVEIRA. Técnicas fundamentais de enfermagem. palidez cutânea. ausente no período. A. Orientações prestadas. Administração de pré-anestésico. Orientações prestadas. Marcia B. 2009. Intercorrências durante o ato cirúrgico. 1999. Nair Miyamoto. Composição da equipe cirúrgica. Pré-operatório: Procedimentos realizados no pré-operatório. P. condições de pele. etc. Obs. São Paulo: Martinari. Rio de Janeiro: Guanabara. Dados do horário de início e término da cirurgia. 2006. Anotações de Enfermagem. Bibliografia: MUSSI. Conselho Regional de Enfermagem ± SP. MURRAY. conforme preconizado pela Instituição. Trans-operatório: Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. Fundamentos de enfermagem. Mitsuko. retirada e guarda de próteses. Marcelo Tardelli da. conforme prescrição ou rotina institucional. K.). Pós-operatório: Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. Leslie D. etc. sondas. OHNISHI. Esvaziamento de bexiga. Mary Ellen.

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