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INSTITUTO EDUCACIONAL CRISTÃO LTDA COLÉGIO E ESCOLA TÉCNICA FAAR Prof. Keila Carvalho de Sousa Assistência ao Paciente em Tratamento Clínico PRONTUÁRIO DO CLIENTE Conceito: É o conjunto de documentos que comprovam e controlam o histórico da evolução do tratamento realizado pelo cliente. Considerações:   É utilizado para auxiliar no diagnóstico e tratamento;   Oferece dados e informações para pesquisa;   Todo prontuario deve ser guardado pelo prazo minimo de 10 anos, a partir da data do ultimo registro em arquivo vivo e em seguida deve seguir para o arquivo morto. ADMISSÃO DO PACIENTE Conceito: é a entrada e a permanência do paciente no hospital por determinado período. Considerações: Mobiliza diversos setores e serviços do hospital; Leva ao afastamento temporário das atividades diárias e relações familiares, gerando medo e insegurança; Medo do desconhecido; Deve ser feita pela enfermeira do setor, que terá condições de melhor avaliar o paciente recém admitido e tentar adequar os hábitos do paciente e da rotina da instituição de saúde. Procedimentos da admissão: Receber o paciente com gentileza chamando-o pelo nome; Certificar-se do leito a ser ocupado; Apresentá-lo aos companheiros de enfermaria; Orientar o paciente no ambiente hospitalar mostrando dependências, explicando rotinas como horários de visitas medicas e de familiares, horário das refeições; higienização, serviços religiosos e atividades recreativas se houver; Arrolar roupas e valores; Encaminhá-lo ao banho; Proceder à entrevista, exame físico e histórico de enfermagem. Caso o momento seja inoportuno, proceder à verificação dos sinais vitais (peso, altura quando necessário).

       

       

     

procedência. anotando na folha de prescrição: a hora e o motivo da internação (hipótese diagnóstica). elevação de grades. coleta de exames. y Queixas relacionadas ao motivo da internação.). y Presença de acompanhante ou responsável. punção de acesso venoso. Alta condicional ou licença médica: concedida pelo médico em datas comemorativas. y Condições de chegada (deambulando. cadeira de rodas. etc. ALTA HOSPITALAR Conceito: É a saída do paciente do hospital ou de uma determinada unidade de internação. y Procedimentos/cuidados realizados. Setor de nutrição e serviço social. etc. Tipos de Alta: Alta hospitalar: Alta curado Alta melhorado Alta inalterado Alta a pedido: quando é solicitada pelo cliente. Anotações de enfermagem na admissão: y Nome completo do paciente. devendo ser assinada e registrado o número do CRM.). Importante: Devemos considerar que o momento da admissão interferirá em todo o ajustamento do paciente ao ambiente hospitalar e que por sua vez interferirá diretamente na recuperação da saúde e adaptação ao tratamento. Evasão Óbito o y y y o o o o o o Procedimentos na alta hospitalar:   Comunicar ao paciente sobre sua alta hospitalar. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração dos Sinais vitais.   Orientar sobre os cuidados pós alta: .2   Abrir o prontuário.   Comunicar a admissão a outros setores. dados vitais e o destino dos pertences e valore (inclusive próteses dentárias). Alta por indisciplina Transferência: consiste na remoção do cliente de uma unidade para outra dentro da própria instituição ou para outras instituições. de maneira escrita. y Orientações prestadas. y Condições de higiene. Ex. É assumida pelo médico responsável. maca. data e hora da admissão. condições do paciente (sintomas observados e queixas). sendo necessário que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade.

  Preparar o paciente para a transferência.   Transferir o paciente juntamente com o prontuário ou laudo médico.). Retorno ao médico.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. pertences e resultados de exames necessários para a continuidade do tratamento. Procedimentos/cuidados realizados. condições do paciente e para onde foi transferido. Procedimentos de transferência:   Certificar-se da transferência através do encaminhamento de aviso de transferência. Medicação.   Anotar na prescrição do paciente: hora. Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. Sinais de risco.   Informar à enfermeira que está recebendo o paciente. etc. Comunicar a alta a outros setores envolvidos. anotando horário de saída. etc. Anotações de enfermagem na transferência: Motivo da transferência. Sono e repouso. Condições de saída (deambulando. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. Hidratação. setor de nutrição. Curativos. Fazer a anotação da alta. horário e disponibilidade do leito. Ex.). checar o horário e certificar-se dos medicamentos que deverão ser encaminhados com o cliente.   Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente. instalação de oxigênio. Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente. Entregar prontuário organizado e completo ao SAME. sinais vitais. os cuidados que já foram prestados e os que ainda deverão ser realizados. Retorno as atividades.   Observar as medicações administradas antes da transferência. Data e horário.3             p Alimentação. Higiene. maca ou cadeira de rodas). orientando-o e separando suas roupas e demais pertences. não deixando de assinar. orientações e com quem saiu acompanhada. Setor de destino e forma de transporte. Anotações de enfermagem na alta hospitalar: Data e horário. Obs. Comunicar o serviço social para contatar a família e também orientá-la quanto aos cuidados pós alta. Reunir os pertences do paciente arrolados na admissão e outros que houverem. . Orientações prestadas. retirada de cateter venoso. TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE Conceito: consiste na remoção do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro do próprio hospital ou de uma clínica para outra dentro de uma unidade.

CONTEÚDO: Devem ser precedidas de data e hora. os erros devem ser corrigidos por retificação da frase. y Contribuir com informações para diagnóstico médico e de enfermagem. mm). y Servir de elementos de pesquisa. FINALIDADES: y Relatar por escrito as observações dos usuários dos serviços de saúde. para obtenção destes dados. cateteres. pupilas isocóricas. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. em casos jurídicos (respaldo legal). que não requeiram maior aprofundamento cientifico. Queixas.4 Condições (maca. l). não se deve utilizar corretivos. que regulamenta a Lei 2. ainda. sinais e sintomas observados. de 28 de Março de 1961. sejam eles os já padronizados. entre outros. Devem priorizar a descrição de características. intercorrências. entre outros). Referências de sintomas. é necessário ter realizado o exame físico prévio. Não conter termos que deem conotação de valor (bem. etc. mal. como o abdome distendido. timpânico. quantidade (ml. Conter observações efetuadas. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. Devem ser registrados os procedimentos após o cuidado prestado. coloração e forma. objetiva e sem rasuras. do exercício profissional de Enfermagem descreve que: ³São deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotação nas papeletas clínicas de tudo que se relacionar com o doente e com a enfermagem´. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. de rotina e específicos. . cuidados prestados. que constitui ação privativa do enfermeiro. por exemplo.. Conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. pouco). Condições gerais do cliente ao iniciar o plantão. visto que. muito. y Servir como proteção dos funcionários e clientes. y Servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto à qualidade e continuidade). como tamanho mensurado (cm. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM No decreto 50.604/55. Condições físicas gerais e sinais e sintomas apresentados. PRINCÍPIOS: A anotação deve ser clara. cadeira de rodas). y Fornecer elementos para a auditoria médica e de enfermagem. ingestão da alimentação e eliminação de micção e fezes. Estado mental e de humor. Condições do que mantém (drenos. Devem ser referentes aos dados simples. Não é correto. orientação fornecida ou informação obtida. Devem.387. curativos.

Atkinson. Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). Pós-operatório: Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. conforme prescrição ou rotina institucional. Marcia B.. instalação e/ou retirada de eletrodos.). Instalação e/ou retirada de dispositivos. monitor.5 Outros exemplos de anotações: No enunciado errado: Micção presente. Intercorrências durante o ato cirúrgico. etc. Obs. Manual de Procedimentos para Estágio em Enfermagem. Orientações prestadas. . Leslie D. São Paulo: Atheneu.). Bibliografia: MUSSI. condições de pele. Mary Ellen. Composição da equipe cirúrgica. 1999. Tardelli. Tipo de curativo e local. etc. Tempo de jejum. São Paulo. higiene oral. Esvaziamento de bexiga. mensuração de sinais vitais. Administração de pré-anestésico. ausente no período. Rio de Janeiro: Guanabara. Técnicas fundamentais de enfermagem. Iwa. Pré-operatório: Procedimentos realizados no pré-operatório. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. Procedimentos/cuidados realizados. Orientações prestadas. OLIVEIRA.. Orientações prestadas. dor.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. etc. Anotações de Enfermagem. OHNISHI. Sinais e sintomas observados (cianose. hipotensão. palidez cutânea. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. sondas. sondas. náuseas. Marcelo Tardelli da. Conselho Regional de Enfermagem ± SP.).). 2009. MURRAY. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. SILVA. Sandra Regina L. Trans-operatório: Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. roupas íntimas. local de tricotomia. digo. etc. conforme prescrição ou rotina institucional. Características e local do curativo cirúrgico. etc. São Paulo: Martinari. Fundamentos de enfermagem. Mitsuko. conforme preconizado pela Instituição. acesso venoso. tremores. presença e local de dispositivos ± acesso venoso. K. retirada e guarda de próteses. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. A. Dados do horário de início e término da cirurgia.). O. grades no leito. Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. P. 2006. SILVA. UTAMA. 1999. Nair Miyamoto. vômitos.

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