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NUTRIÇÃO PARENTERAL E O PAPEL DO

FARMACÊUTICO

LEONARDO SERRA CRUZ


leonardo@nutriente.com.br
NUTRIÇÃO PARENTERAL:
Solução = sem lipídio = 2 em 1
Solução ou emulsão, Emulsão = com lipídio = 3 em 1
composta basicamente de O/A (formação de micelas)
carboidratos, aminoácidos, lipídios,
vitaminas e minerais, Estéril = sem microorganismos
estéril e apirogênica, Apirogênica = sem pirogênios
acondicionada em recipiente de (substâncias produzidas pelos
vidro ou plástico, microoganismos que provocam
destinada à administração febre
intravenosa em pacientes
desnutridos ou não,
em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar,
visando a síntese ou a manutenção
dos tecidos, órgãos ou sistemas.

BRASIL, 1998
HISTÓRIC0:
1600 Sir
1665 - Sir Christopher Wren Vinho e Cerveja em cães
(FAINTUCH e col., 1976)
300 anos

1832 -Dr Latta CH, NaCl, H2O para cólera


(GRANT, 1980, FAINTUCH e col., 1976)

Filhotes da raça Beagle


1968 - Era moderna Dudrick (DUDRICK et al., 1968; BUCHANAN et
al., 1995)

TNP na prática clínica

1973 – Primeiro caso no Brasil – Hospital das Clínicas de SP


Classificação
• Classificação de risco das preparações
estéreis Manipulação com
Manipulação com insumos não estéreis.
insumos estéreis. Esterilização terminal
No máximo mistura de
três insumos

Baixo risco Médio risco Alto risco

Manipulação com
insumos estéreis.
Mistura complexa de USP 30,2007
vários insumos
Parenteral x Enteral
BENEFÍCIOS DA NE FRENTE À NP
FISIOLÓGICOS
Recebe nutrientes complexos (proteínas, fibras)
 Os nutrientes passam por metabolismo e
processamento hepáticos
Mantém pH e flora intestinal reduzindo o
crescimento bacteriano oportunista.
O processamento intestinal dos nutrientes
estimula fatores hormonais tróficos.
SEGURANÇA
 Ministrada com cuidado, é mais segura que a NP
total, particularmente pela redução de complicações
infecciosas.
CUSTO – BENEFÍCIO
 Custos globais integrados são menores que os com
a NP total
Dan L. Waitzberg, 2004
NUTRIÇÃO PARENTERAL PARCIAL

 Osmolaridade baixa;
 Aporte calórico-protéico nem sempre
adequado;
 Paciente provavelmente não está
fazendo exclusivamente a NP;
 Acesso periférico. Veias de menor
calibre. Flebites

Jugular NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL


CENTRAL
Subclávia  Osmolaridade alta;
 Aporte calórico-protéico adequado;
Mediana  Paciente pode estar exclusivamente
PERIFÉRICO
com esta terapêutica;
Basílica  Acesso central – Complicações
relacionadas a introdução e manutenção
CATETER UMBILICAL dos cateteres.

(JONI ROSE, e col, 1993; BEZERRA D., e col, 1988).


VIAS DE ACESSO:
TERAPIA NUTRICIONAL

TRATO GASTRO INTESTINAL FUNCIONANTE

SIM NÃO

NUTRIÇÃO NUTRIÇÃO
ENTERAL PARENTERAL

< 10 DIAS > 10 DIAS

DESNUTRIÇÃO NPT

NÃO SIM

NPP NPT
INDICAÇÕES:

 Incapacidade de utilização do TGI

 Obstrução Intestinal completa

Vômito de difícil controle clínico

 Diarréia grave

 Síndrome do intestino curto e/ou má absorção grave

O prematuro é o grande candidato pois não tolera a


via enteral por imaturidade anatômica e funcional
do TGI.
(ASPEN, 2002)
OBJETIVOS DA TERAPIA:

Melhorar ou manter o estado nutricional de


pacientes que apresentam ou poderão apresentar
desnutrição;
Prevenir o catabolismo tecidual e manter o
balanço hidro-eletrolítico de prematuros;
 Melhorar o prognóstico da doença de base;
 Minimizar complicações que a desnutrição possa
causar;
 Diminuir custos hospitalar.
COMPLICAÇÕES:
Infecciosas (septicemia):
São as mais graves, já que os pacientes usuários da
Nutrição Parenteral estão, geralmente, debilitados
previamente.

Não Infecciosas:
Má posição de cateter, lesão arterial, laceração da
veia, etc.

Metabólicas:
Decorrentes de alterações do metabolismo dos
nutrientes utilizados nas soluções infundidas. (EX:
hiper e hipoglicemia, dislipidemias, etc)
COMPOSIÇÃO:
MACRONUTRIENTES
 Carboidrato (glicose)
 Proteína (aminoácidos)
 Lipídeos (emulsãolipídica)

MICRONUTRIENTES
 Eletrólitos (sódio, cálcio, fósforo, etc)
 Oligoelementos (selênio, zinco, cobre)
 Vitaminas (multivitamínicos)

ÁGUA (para injetáveis)


LIPÍDEOS (9Kcal/g)
GLICOSE (4Kcal/g)
Suprir as necessidades do
Principal fonte energética organismo em ácidos graxos
40 a 50% da caloria total essenciais
Poupar o catabolismo das 30 a 40% da caloria total
proteínas  Alto valor calórico e
 Neonatos – limitada isotonicidade
capacidade de metabolização TCL/TCM 20%

MACRONUTRIENTES
PROTEÍNAS (4Kcal/g)
Manter o balanço do nitrogênio, evitando que a
musculatura seja utilizada na neoglicogênese
8 a 20% da caloria total
TAURINA
VITAMINAS
ELETRÓLITOS
 Co-fatores de enzimas
 Sódio, Potássio, Cálcio,
no metabolismo
Cloro, Magnésio e Fósforo.
intermediário.
Balanço Hídrico
 Profilaxia de
 Função Cardíaca
deficiências Clínicas
 Mineralização do Esqueleto
 Multivitamínicos,
 Função dos sistemas
Complexo B e Vit C.
nervoso, muscular e enzimático

MICRONUTRIENTES
OLIGOELEMENTOS
Ferro, zinco, cobre, cromo, selênio, cobalto, iodo e manganês.
 Se encontram em baixíssimas concentrações
 A deficiência pode causar anormalidades fisiológicas e
estruturais
 Oferecidos via placenta apenas no último trimestre de
gestação
Composição da Emulsão Lipídica:
Parte aquosa = água
Parte oleosa = triglicerídeos
Emulsificante = fosfolipídeos - lecitina de ovo
(barreira mecânica e repulsão das cargas negativas)
Adjuvante = glicerol (manter a isotonicidade)
Estabilidade da Mistura 3 em 1:

 Temperatura do ambiente
 Material de embalagem
 Oxigênio
 Exposição à luz Influenciam
diretamente no
 Composição dos
tamanho das
oligoelementos
partículas
 Presença de vitaminas lipídicas
 pH da mistura
 Propensão a peroxidação
 Presença de íons divalentes
Etapas da Separação de Fases:

A fase de coalescência é
irreversível;

 Partículas lipídicas maiores


que 5µm podem obstruir os
alvéolos pulmonares;

A quebra da emulsão pode não ocorrer imediatamente. A


observação visual é a rotina mais comum para detectar a
separação de fases.
Formação de precipitados:
 Incompatibilidades através da adição de
sais que geram produtos insolúveis;

 Prematuros necessitam de elevadas


quantidades de Cálcio e fósforo para
mineralização óssea;

 As recomendações para adultos são


menores;

 Cálcio também influencia a estabilidade


da EL.
Fosfato inorgânico x orgânico
( HPO4-2 , H2PO4-1 e PO4-3 ) pH, Temp, tempo
ALTERAÇÃO DE COR:

Reação de Maillard
Escurecimento não enzimático

 Degradação de vitaminas

Interação aminoácido/glicose - reação de Maillard, entre o açúcar redutor (glicose) e o grupamento amino
dos aminoácidos.

Os aminoácidos apresentam suscetibilidades variáveis e a presença de eletrólitos favorece sensivelmente


a reação de Maillard
Regulamentações
 Portaria nº 272, de 08 de abril de 1998.
Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos
mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral

1. Objetivo.
2. Referências.
3. Definições.
4. Condições gerais.
5. Condições específicas.
Anexo 1 – Atribuições da (EMTN).
Anexo 2 – Boas Práticas de Preparação de NPT.
Anexo 3 – Recipientes para Nutrição Parenteral.
Anexo 4 – Boas Práticas de Administração de Nutrição Parenteral.
Anexo 5 – Roteiros de Inspeção. (I, N, R, INF)
Anexo 6 – Ficha cadastral das Unidades Hospitalares (UH) e
Empresas prestadoras de bens e serviços (EPBS).
Regulamentações
 RDC Nº 67, de 08 de outubro de 2007 - Dispõe
sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações
Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias.
(anexos I e IV).
 RDC n° 210, de 04 de agosto de 2003 - usada na
Indústria Farmacêutica que traz de maneira mais objetiva e
detalhada as diretrizes de boas práticas para a produção e
manipulação de produtos estéreis
 RDC n° 50, de 21 de fevereiro de 2002 – Fala sobre
a estrutura física.
 RDC nº 17, 16 de abril de 2010 – Boas práticas de
fabricação de medicamentos.
Literatura Internacional

 FARMACOPÉIA AMERICANA USP 31:


Capítulos 797 - produtos estéreis
Capítulos 1116 – monitoramentos microbianos em salas
limpas
 WHO - Technical Report Series nº 902, que fala sobre
recomendações em salas limpas;
 ISO 14644-1:1999 - Part 1: Classification of air
cleanliness (Classificação de salas limpas);
 ISO 14644-4:2001 - Part 4: Design, construction and
start-up (Estruturação física de salas limpas).
TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL (TNP)
GERENCIAMENTO DO PROCESSO
Responsável Local Doc. Básica
Indicação Médico UH / Domicílio RT-TNP / Anexo I

Prescrição Médico UH / Domicílio RT-TNP / Anexo I

Não RT-TNP /
Adequação Farmacêutico
Anexo I e II
Sim
Farmácia
Preparação Farmacêutico Anexo II e III
UH / EPBS
Farmácia
Conservação Farmacêutico Anexo II
UH / EPBS
Farmácia
Transporte Farmacêutico Anexo II
UH / Domicílio
Administração RT-TNP /
Enfermeiro UH / Domicílio
Anexo I e IV
Contr. Clínico e
Laboratorial Lab. Clínico Lab. Clínico

Não Equipe
Avaliação
Final Ok? Multiprofissional UH / EPBS
Sim (EMTNP)
Alta Nutricional

Dalgo Assessoria Empresarial


Atribuição do Farmacêutico:

Ao farmacêutico compete realizar todas


as operações inerentes ao desenvolvimento
e preparação (avaliação farmacêutica,
manipulação, controle de qualidade,
conservação e transporte) da NP,
atendendo às recomendações das BPPNP.
SALA LIMPA:
Sala na qual...
Suprimento, distribuição e filtragem do ar
Materiais de construção
Procedimentos de operação
...visam controlar as concentrações de
partículas em suspensão no ar, atendendo a
níveis apropriados de limpeza, conforme
definido pelo usuário e de acordo com normas
técnicas vigentes.
São classificadas, através das Normas, em
função da pureza de seu ar interior.
Classes Tamanho das partículas (mícrons = 10-6 m)

0,1 0,2 0,3 0,5 5

ISO 3 35 7,5 3 1 ---

ISO 4 350 75 30 10 ---

ISO 5 --- 750 300 100 ---

ISO 6 --- --- --- 1000 7

ISO 7 --- --- --- 10000 70

ISO 8 --- --- --- 100000 700


Fontes de partículas suspensas no ar:
60%

As pessoas
Os acessos e
os produtos Os processos

20%
Fontes Os materiais de
Os fluídos construção

Os equipamentos O ar
20%

Filtração do ar insuflado, pressurização do


ambiente, vedação de frestas, vestimentas
Requisitos
• Filtro Hepa;
• Fluxo de ar unidirecional;
• Diferencial de pressão;
• Trocas (renovação) > 20 trocas/h;
• Controlar temperatura e umidade.
SALA LIMPA:
Testes
 Pressão diferencial nos filtros;
 Pressão diferencial nas salas; (12 meses)
 Velocidade e uniformidade do fluxo de ar; (12 meses)
 Volume do fluxo de ar; (12 meses)
 Paralelismo do fluxo unidirecional;
 Sentido do fluxo de ar;
 Tempo de recuperação;
 Classificação das salas; (6 meses)
 Temperatura e umidade;
 Teste de penetração nos filtros HEPA; (24 meses)
 Retorno do ar ou exaustão;
 Renovação de ar por hora
ÁREA FÍSICA

 Área técnico –administrativa


 Área de armazenamento dos materiais
Sala de lavagem de material
Vestiário 1
 Vestiário 2
Sala de preparo;
Sala de dispensação.
ÁREA TECNICO - ADMINISTRATIVA
INSPEÇÃO VISUAL
VALIDAÇÃO
Anti-sepsia de mãos e antebraços
VESTIÁRIO 1 VESTIÁRIO 2
HIGIENIZAÇÃO DE MATERIAL

Técnica validada
ENCHIMENTO SIMULADO
CAPELA DE FLUXO LAMINAR
CAPELA DE FLUXO LAMINAR
HIGIENIZAÇÃO
CONEXÃO
TÉCNICA ASSÉPTICA
SALA DE PREPARO - MANIPULAÇÃO
ROTULAGEM E DISPENSAÇÃO
CONTROLE MICROBIOLÓGICO
Controle Microbiológico

Ar

Superfície

Manipulador Swab nasal, mãos

Água Cloro, coliformes

Nutrição Parenteral Inspeção do


Hemobac
Controles
GARANTIA DA QUALIDADE

 Qualificação de fornecedores;
 Elaboração/Revisão de POPs;
 Plano Mestre de Validação;
 Validação dos Procedimentos;
 Auditorias Internas e Externas;
 Definição de Pontos Críticos para Controle;
 Rastreabilidade do Processo Produtivo;
 Treinamento inicial e contínuo dos funcionários;
 Documentação;
 Sistema de Vigilância de Agravos Infecciosos;
 Filmagem de todo o processo produtivo.
GESTÃO

• Gerenciamento de Custo dos Processos;


• Otimização de Processos;
• Gerenciamento de Pessoas e Material;
• Liderança;
• Treinamentos;
REFERÊNCIAS
 Dan L. Waitzberg, Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na prática
Clínica Vol. 1 3ª Edição

 Portaria N ° 272 MS/SNVS, de 8 de abril de 1998 (D.O.U


23/041998).

 A.S.P.E.N: Board of Directors and The Clinical Guidelines Task


Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition
in adult and pediatric patients. JPEN 26 (Suppl): 9SA-32SA e
46SA, 2002.

 PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology


“Evaluation, Validation and implementation of new microbiological
testing methods” - Technical Report n°33, 2000.
OBRIGADO!!!