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Ulcera Peptica

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ÚLCERA PÉPTICA

Dr. Guilherme Cecílio CETEFI

Anatomia

Vascularização A.gastroepiplóica direita A. gástrica esquerda A. gastroepiplóica esquerda . gástrica direita curtas A. gástricas A.

2001 .Drenagem Venosa Veia gástrica esquerda Veias gástricas curtas Veia gastromental esquerda Veia gástrica direita Veia gastromental direita Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humana.

Inervação   Parassimpática Nervo Vago Simpática Plexo Celíaco .

Inervação .

Inervação Tronco vagal anterior Artéria gástrica esquerda e plexo Ramo gástrico anterior do tronco vagal anterior Plexo das artérias gastromentais Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humana. 2001 .

Atlas de Anatomia Humana.Inervação Artéria gástrica e plexo Ramo gástrico posterior do tronco vagal posterior Tronco vagal posterior Artéria gástrica esquerda e plexos Gânglios e plexo celíaco Fonte: Netter. 2001 .

jpg .gov/..Camadas Histológicas ESTÔMAGO ESÔFAGO PILÓRO MUCOSA DUODENO SUBMUCOSA MUSCULAR SEROSA Fonte: http://training.cancer../images/illu_stomach.seer.

SECREÇÃO GÁSTRICA .

Esquema das principais células secretoras gástricas Fonte: Costanzo. 1999 .

ÚLCERA PÉPTICA .

1993 .  Pode ocorrer em qualquer parte do TGI   Erosão  Fonte: Dani & Castro. atravessando a camada muscular da mucosa.Úlcera Conceito: Lesão profunda da mucosa gástrica.

co-morbidade. sangramento)  Ulcera Duodenal: ± ± ± ± Duodenal 4 : 1 Gástrica Homens = Mulheres < 45 anos Grupo sanguínea O .5 a 2 homens : 1 mulher ± 45-65 anos ± > taxa de mortalidade (idade.Úlcera Péptica: epidemiologia  Ulcera Gástrica: ± 1.

000 mortes/ ano por complicações .000/ano Recorrência : 4 milhões /ano 9.Úlcera Péptica:epidemiologia    Incidência :500.

ocorrem em qualquer local do trato gastrintestinal exposto à ação agressora dos sucos pépticos ácidos.  . com surtos de ativação e períodos de acalmia. Geralmente solitárias.Úlcera Péptica  São lesões de evolução crônica.

.Úlcera Péptica: patogenia  Ocorre por um desequilíbrio existente entre fatores agressores e protetores da mucosa gastroduodenal. pylori está freqüentemente associada. Infecção pelo H.

viscoso Contato com o alimento Acetilcolina Irritação da mucosa Prostaglandinas ‡ Estimulado * Bicarbonato ‡ Estimulado ‡ Torna alcalina a camada mucosa Contato com o alimento Acetilcolina Prostaglandinas .Barreira Mucosa Gástrica Pré . alcalino.epitelial * Muco ‡ Insolúvel.

Barreira Mucosa Gástrica Epitelial * Resistência * Restituição  Subepitelial * Fluxo sanguíneo .

Supressão de secreção de Bicarbonato e muco Comprometimento da barreira mucosa gástrica Ação de ácido e pepsina sobre a superfície do estômago Úlcera Gástrica .

1993 .Úlcera Péptica: patogenia  Alterações predisponentes: ± ± ± ± ± Diminuição da motilidade H. pylori Gastrites Refluxo duodenogastrico Alteração da barreira mucosa     Aspirina AINEs Corticosteróide Tabagismo Fonte: Dani & Castro.

Úlcera Péptica: patogenia
Helicobacter pylori 


Bastonete gram negativo, curvilíneo não esporulado. Possui características especiais que permitem sua adaptação na mucosa gástrica: Motilidade (flagelado) Urease (tamponamento) Adesina bacteriana 

 

Úlcera Péptica: patogenia
Helicobacter pylori 

Apenas 10 a 20% dos indivíduos infectados desenvolvem úlcera péptica, isto ocorre devido a grande diversidade entre as cepas. Os genes vacA, cagA, cagE e iceA estão fortemente associados às úlceras. 

Úlcera Péptica: patogenia  

90% das ulcera duodenais e 75% das gástricas se associam com a infecção. Possiveis mecanismos de ação : Lesão tissular local Resposta imune local Elevação da Gastrina

Úlcera Péptica: patogenia  - AINES 2 mecanismos Tópico Sistêmico .

Úlcera Péptica: patogenia   Ácidos Desequilíbrio entre produçao e proteção. .

Crohn. RT. Isquemia. Herpes -Medicamentos Bifosfonados. Sarcoidose. Corticoides -Outros Obstrução duodenal. QT. Síndrome de Zollinger . Clopidogrel.Úlcera Péptica: patogenia Outras Causas -Infecção CMV.Ellisson  . Crack.

95% das ulceras duodenais localizam-se no bulbo duodenal. no maximo a 2cm do piloro As úlceras gástricas são predominantemente localizadas na pequena curvatura.Úlcera Péptica: morfologia     98% estão localizadas na primeira parte do duodeno ou no estômago na proporção de 4:1. . 10 a 20% gástrica + duodenal.

Classificação de Johnson Tipo I II III IV Localização Corpo (pequena curvatura) Corpo associada a UD (Ulcera de Dragsteadt) Pre-pilorica Próximo a junção esofagogástrica Tratamento Antrectomia (Billroth I) Vagotomia + antrectomia (Billroth II) Vagotomia + antrectomia (Billroth II) Gastrectomia subtotal + Y de Roux .

 Úlceras tipo II e III Hipercloridria ( Ulceras duodenais) .Classificação de Johnson  Úlceras tipo I e IV Gastrina Hipo ou Acloridria.

Fonte: Robbins & Cotran. 2005 .

Fonte: www.escuela.puc.med.cl .

.

Úlcera Gástrica Aguda .

.Úlcera Gástrica Aguda São lesões da mucosa gástrica geralmente por complicações da terapia com AINEs ou grave estresse fisiológico ( choque. queimaduras extensas). sepse. traumatismos graves. daí o termo úlcera de estresse.

Úlcera Gástrica Aguda: morfologia  São encontradas em qualquer ponto do estômago.  . Geralmente são múltiplas lesões.

escuela.Fonte : www.cl .med.puc.

Fonte: Robbins & Cotran. 2005 .

Manifestações Clínicas .

Sintomas Assintomático -Pp UG e Idosos  Dor Epigástrica : até 90%  Dor em queimação  UD em três tempos (dói. dói. come. passa) UG em quatro tempos (bem. come. passa) UD: clocking  Acalmia intercalada com atividade .

Sintomas SINAIS DE ALARME -Perda de peso -Vômitos -Dorsalgia -Não resposta à medicação Complicações? Complicações? Neoplasia? Neoplasia?  .

Complicações HEMORRAGIA .Associação : Drogas/Patologias Drogas/ .Sintomas -Hematêmese -Melena -Hematoquezia -Hipotensão/Choque Hipotensão/  - .+ frequente (20%) .

+ Tto) Tto) .EDA (Diag.Complicações  Diagnóstico: Diagnóstico: -Clinica .

Úlcera Penetrante -Ulcera de parede anterior e curvaturas Peritônio Livre .Complicações  - - PERFURAÇÃO + Grave (7%) -Comunicação entre a luz do orgão e cavidade abdominal .

Complicações  -Úlcera de parede posterior Pâncreas (Úlcera TEREBRANTE) Diagnóstico -Clinica -Rx abdome (Pneumoperitônio) -USG/TC     .

Retração fibrosa.Complicações  Obstrução .Mais frequente em duodeno .Causas : Espasmos. Hipertrofia muscular -Rara obstrução total . Edema.+ Rara (2%) .

pylori) Testes Não Invasivos: Sorologia. Teste respiratório com carbono marcado.Antígeno nas fezes Urease Estudo da secreção gástrica (Gastrinoma) .Diagnóstico   Clínica EDA (Padrão Ouro)     Biopsia (Pesquisa H.

E ~100% TODA LESÃO GÁSTRICA DEVE SER BIOPSIADA!!!!!!  . Escolha p/ controle da erradicação. E~ 98% Histologia : S ~ 90% .Diagnóstico    Teste Respiratório : Menos invasivo. Urease : S ~ 90%.

Diagnóstico .

TRATAMENTO .

afastamento dos fatores precipitantes e eliminação do H. Baseia-se na elevação do pH gástrico. prevenção de recorrência e complicações .Tratamento Clínico    Atualmente o tratamento clinico tem substituído o tratamento cirúrgico. cicatrização. reforço da barreira mucosa. pylori Alivio da dor.

-Tabagismo  .-AINE¶s .Tratamento Clínico Terapêutica não farmacológica -Alimentação Mitos ou realidade??????? Dieta Fracionada Café Leite .

Tratamento Clínico  Terapêutica Farmacológica Antissecretores Pró ± secretores Fases do tto Fase inicial ± 4 a 6 semanas Fase intermediária Fase Final ± Tto cirúrgico .

pylori Combinação de 3 drogas por 7 a 14 dias (Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina) . 75 a 80%  Drogas de 2a linha Antiácidos Sucralfato Prostaglandinas  Erradicação do H. 90% Bloqueadores de H2 (cimetidina. pantoprazol etc). etc).Tratamento Clínico  Anti-secretores de 1a linha: Inibidores da bomba de prótons (Omeprazol. Lansoprazol. ranitidina.

apesar da erradicação do H. pylori Suspeita de neoplasia Preferência do paciente . obstrução e perfuração) Não sucesso no tratamento clinico Recidivas constantes após tratamento.Tratamento Cirúrgico  Indicações: complicações (hemorragia.

Tratamento Cirúrgico  Complicações 1.Hemorragia EDA Critérios para cirurgia Hemorragia grave c/ choque Sangr. Persistente apesar da EDA Ressangramento durante internação .

Tratamento Cirúrgico 2.Perfuração Primeira escolha Rafia simples Gastrectomia parcial Gastrectomia total Ulcera Terebrante!!!! .

Grande .Classificação de Johnson Fonte: Del.

Tratamento Cirúrgico     Tipo I ± Gastrectomia distal com reconstrução à BII Tipo II ± Gastrectomia distal associada a Vagotomia troncular Tipo III ± Gastrectomia distal (antrectomai) associada a Vagotomia troncular Tipo IV ± Gastrectomia ampliada com reconstrução em Y-de-Roux .

Tratamento Cirúrgico Vagotomias -Troncular -Seletiva -Gástrica proximal (superseletiva)  .

. hepático e celíaco. antes da ramificação em ramos gástrico.Tratamento Cirúrgico  Vagotomia Troncular -Secção do tronco vagal ao nível de hiato esofágico.

Tratamento Cirúrgico .

Tratamento Cirúrgico  - - Complicações Denervação parassimpática das visceras abdominais -Diarréia -Litíase biliar -Dumping .

com preservação dos ramos hepático e celíaco.Tratamento Cirúrgico   Vagotomia Seletiva -Secção dos ramos gástricos anteriores e posteriores. .

Tratamento Cirúrgico .

Tratamento Cirúrgico Vagotomia Gástrica Proximal -Secção apenas dos ramos vagais que estimulam a secreção ácida  .

Tratamento Cirúrgico .

Tratamento Cirurgico Complicações -Dumping -Gastrite de refluxo -Alto numero de rescidivas  .

Complicações PósOperatórias   Precoces: ± Recidiva de sangramento ± Gastroparesia ± Perfuração gástrica ± Deiscência ou fistulas Tardias: ± Diarréia pós-vagotomia ± Síndrome de Dumping ± Gastrite alcalina ± Síndrome de alça aferente .

A sabedoria de um homem não está em não errar e não passar por sofrimentos. mas no destino que ele dá aos seus erros e sofrimentos .

OBRIGADO!!!! .

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