ÚLCERA PÉPTICA

Dr. Guilherme Cecílio CETEFI

Anatomia

gástrica esquerda A.Vascularização A. gástrica direita curtas A.gastroepiplóica direita A. gástricas A. gastroepiplóica esquerda .

2001 .Drenagem Venosa Veia gástrica esquerda Veias gástricas curtas Veia gastromental esquerda Veia gástrica direita Veia gastromental direita Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humana.

Inervação   Parassimpática Nervo Vago Simpática Plexo Celíaco .

Inervação .

Inervação Tronco vagal anterior Artéria gástrica esquerda e plexo Ramo gástrico anterior do tronco vagal anterior Plexo das artérias gastromentais Fonte: Netter. 2001 . Atlas de Anatomia Humana.

2001 . Atlas de Anatomia Humana.Inervação Artéria gástrica e plexo Ramo gástrico posterior do tronco vagal posterior Tronco vagal posterior Artéria gástrica esquerda e plexos Gânglios e plexo celíaco Fonte: Netter.

Camadas Histológicas ESTÔMAGO ESÔFAGO PILÓRO MUCOSA DUODENO SUBMUCOSA MUSCULAR SEROSA Fonte: http://training./images/illu_stomach..gov/.seer..cancer.jpg .

SECREÇÃO GÁSTRICA .

1999 .Esquema das principais células secretoras gástricas Fonte: Costanzo.

ÚLCERA PÉPTICA .

atravessando a camada muscular da mucosa.Úlcera Conceito: Lesão profunda da mucosa gástrica.  Pode ocorrer em qualquer parte do TGI   Erosão  Fonte: Dani & Castro.1993 .

Úlcera Péptica: epidemiologia  Ulcera Gástrica: ± 1. co-morbidade.5 a 2 homens : 1 mulher ± 45-65 anos ± > taxa de mortalidade (idade. sangramento)  Ulcera Duodenal: ± ± ± ± Duodenal 4 : 1 Gástrica Homens = Mulheres < 45 anos Grupo sanguínea O .

000 mortes/ ano por complicações .000/ano Recorrência : 4 milhões /ano 9.Úlcera Péptica:epidemiologia    Incidência :500.

com surtos de ativação e períodos de acalmia. Geralmente solitárias. ocorrem em qualquer local do trato gastrintestinal exposto à ação agressora dos sucos pépticos ácidos.  .Úlcera Péptica  São lesões de evolução crônica.

Úlcera Péptica: patogenia  Ocorre por um desequilíbrio existente entre fatores agressores e protetores da mucosa gastroduodenal. Infecção pelo H. pylori está freqüentemente associada. .

epitelial * Muco ‡ Insolúvel. viscoso Contato com o alimento Acetilcolina Irritação da mucosa Prostaglandinas ‡ Estimulado * Bicarbonato ‡ Estimulado ‡ Torna alcalina a camada mucosa Contato com o alimento Acetilcolina Prostaglandinas . alcalino.Barreira Mucosa Gástrica Pré .

Barreira Mucosa Gástrica Epitelial * Resistência * Restituição  Subepitelial * Fluxo sanguíneo .

Supressão de secreção de Bicarbonato e muco Comprometimento da barreira mucosa gástrica Ação de ácido e pepsina sobre a superfície do estômago Úlcera Gástrica .

1993 . pylori Gastrites Refluxo duodenogastrico Alteração da barreira mucosa     Aspirina AINEs Corticosteróide Tabagismo Fonte: Dani & Castro.Úlcera Péptica: patogenia  Alterações predisponentes: ± ± ± ± ± Diminuição da motilidade H.

Úlcera Péptica: patogenia
Helicobacter pylori 


Bastonete gram negativo, curvilíneo não esporulado. Possui características especiais que permitem sua adaptação na mucosa gástrica: Motilidade (flagelado) Urease (tamponamento) Adesina bacteriana 

 

Úlcera Péptica: patogenia
Helicobacter pylori 

Apenas 10 a 20% dos indivíduos infectados desenvolvem úlcera péptica, isto ocorre devido a grande diversidade entre as cepas. Os genes vacA, cagA, cagE e iceA estão fortemente associados às úlceras. 

Úlcera Péptica: patogenia  

90% das ulcera duodenais e 75% das gástricas se associam com a infecção. Possiveis mecanismos de ação : Lesão tissular local Resposta imune local Elevação da Gastrina

Úlcera Péptica: patogenia  - AINES 2 mecanismos Tópico Sistêmico .

.Úlcera Péptica: patogenia   Ácidos Desequilíbrio entre produçao e proteção.

RT. Crack. QT.Úlcera Péptica: patogenia Outras Causas -Infecção CMV. Corticoides -Outros Obstrução duodenal.Ellisson  . Síndrome de Zollinger . Sarcoidose. Clopidogrel. Isquemia. Herpes -Medicamentos Bifosfonados. Crohn.

no maximo a 2cm do piloro As úlceras gástricas são predominantemente localizadas na pequena curvatura.Úlcera Péptica: morfologia     98% estão localizadas na primeira parte do duodeno ou no estômago na proporção de 4:1. 10 a 20% gástrica + duodenal. . 95% das ulceras duodenais localizam-se no bulbo duodenal.

Classificação de Johnson Tipo I II III IV Localização Corpo (pequena curvatura) Corpo associada a UD (Ulcera de Dragsteadt) Pre-pilorica Próximo a junção esofagogástrica Tratamento Antrectomia (Billroth I) Vagotomia + antrectomia (Billroth II) Vagotomia + antrectomia (Billroth II) Gastrectomia subtotal + Y de Roux .

Classificação de Johnson  Úlceras tipo I e IV Gastrina Hipo ou Acloridria.  Úlceras tipo II e III Hipercloridria ( Ulceras duodenais) .

2005 .Fonte: Robbins & Cotran.

escuela.puc.Fonte: www.med.cl .

.

Úlcera Gástrica Aguda .

sepse. traumatismos graves. queimaduras extensas).Úlcera Gástrica Aguda São lesões da mucosa gástrica geralmente por complicações da terapia com AINEs ou grave estresse fisiológico ( choque. daí o termo úlcera de estresse. .

 .Úlcera Gástrica Aguda: morfologia  São encontradas em qualquer ponto do estômago. Geralmente são múltiplas lesões.

cl .Fonte : www.puc. escuela.med.

Fonte: Robbins & Cotran. 2005 .

Manifestações Clínicas .

come. passa) UD: clocking  Acalmia intercalada com atividade . dói.Sintomas Assintomático -Pp UG e Idosos  Dor Epigástrica : até 90%  Dor em queimação  UD em três tempos (dói. come. passa) UG em quatro tempos (bem.

Sintomas SINAIS DE ALARME -Perda de peso -Vômitos -Dorsalgia -Não resposta à medicação Complicações? Complicações? Neoplasia? Neoplasia?  .

Associação : Drogas/Patologias Drogas/ .+ frequente (20%) .Sintomas -Hematêmese -Melena -Hematoquezia -Hipotensão/Choque Hipotensão/  - .Complicações HEMORRAGIA .

Complicações  Diagnóstico: Diagnóstico: -Clinica .EDA (Diag. + Tto) Tto) .

Úlcera Penetrante -Ulcera de parede anterior e curvaturas Peritônio Livre .Complicações  - - PERFURAÇÃO + Grave (7%) -Comunicação entre a luz do orgão e cavidade abdominal .

Complicações  -Úlcera de parede posterior Pâncreas (Úlcera TEREBRANTE) Diagnóstico -Clinica -Rx abdome (Pneumoperitônio) -USG/TC     .

Hipertrofia muscular -Rara obstrução total . Edema.Causas : Espasmos.Complicações  Obstrução .+ Rara (2%) .Mais frequente em duodeno . Retração fibrosa.

Teste respiratório com carbono marcado.Diagnóstico   Clínica EDA (Padrão Ouro)     Biopsia (Pesquisa H. pylori) Testes Não Invasivos: Sorologia.Antígeno nas fezes Urease Estudo da secreção gástrica (Gastrinoma) .

E ~100% TODA LESÃO GÁSTRICA DEVE SER BIOPSIADA!!!!!!  .Diagnóstico    Teste Respiratório : Menos invasivo. E~ 98% Histologia : S ~ 90% . Urease : S ~ 90%. Escolha p/ controle da erradicação.

Diagnóstico .

TRATAMENTO .

prevenção de recorrência e complicações . afastamento dos fatores precipitantes e eliminação do H. pylori Alivio da dor. cicatrização. Baseia-se na elevação do pH gástrico.Tratamento Clínico    Atualmente o tratamento clinico tem substituído o tratamento cirúrgico. reforço da barreira mucosa.

-Tabagismo  .Tratamento Clínico Terapêutica não farmacológica -Alimentação Mitos ou realidade??????? Dieta Fracionada Café Leite .-AINE¶s .

Tratamento Clínico  Terapêutica Farmacológica Antissecretores Pró ± secretores Fases do tto Fase inicial ± 4 a 6 semanas Fase intermediária Fase Final ± Tto cirúrgico .

90% Bloqueadores de H2 (cimetidina. 75 a 80%  Drogas de 2a linha Antiácidos Sucralfato Prostaglandinas  Erradicação do H. pylori Combinação de 3 drogas por 7 a 14 dias (Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina) .Tratamento Clínico  Anti-secretores de 1a linha: Inibidores da bomba de prótons (Omeprazol. ranitidina. etc). pantoprazol etc). Lansoprazol.

apesar da erradicação do H. pylori Suspeita de neoplasia Preferência do paciente .Tratamento Cirúrgico  Indicações: complicações (hemorragia. obstrução e perfuração) Não sucesso no tratamento clinico Recidivas constantes após tratamento.

Tratamento Cirúrgico  Complicações 1.Hemorragia EDA Critérios para cirurgia Hemorragia grave c/ choque Sangr. Persistente apesar da EDA Ressangramento durante internação .

Tratamento Cirúrgico 2.Perfuração Primeira escolha Rafia simples Gastrectomia parcial Gastrectomia total Ulcera Terebrante!!!! .

Classificação de Johnson Fonte: Del.Grande .

Tratamento Cirúrgico     Tipo I ± Gastrectomia distal com reconstrução à BII Tipo II ± Gastrectomia distal associada a Vagotomia troncular Tipo III ± Gastrectomia distal (antrectomai) associada a Vagotomia troncular Tipo IV ± Gastrectomia ampliada com reconstrução em Y-de-Roux .

Tratamento Cirúrgico Vagotomias -Troncular -Seletiva -Gástrica proximal (superseletiva)  .

Tratamento Cirúrgico  Vagotomia Troncular -Secção do tronco vagal ao nível de hiato esofágico. hepático e celíaco. . antes da ramificação em ramos gástrico.

Tratamento Cirúrgico .

Tratamento Cirúrgico  - - Complicações Denervação parassimpática das visceras abdominais -Diarréia -Litíase biliar -Dumping .

com preservação dos ramos hepático e celíaco.Tratamento Cirúrgico   Vagotomia Seletiva -Secção dos ramos gástricos anteriores e posteriores. .

Tratamento Cirúrgico .

Tratamento Cirúrgico Vagotomia Gástrica Proximal -Secção apenas dos ramos vagais que estimulam a secreção ácida  .

Tratamento Cirúrgico .

Tratamento Cirurgico Complicações -Dumping -Gastrite de refluxo -Alto numero de rescidivas  .

Complicações PósOperatórias   Precoces: ± Recidiva de sangramento ± Gastroparesia ± Perfuração gástrica ± Deiscência ou fistulas Tardias: ± Diarréia pós-vagotomia ± Síndrome de Dumping ± Gastrite alcalina ± Síndrome de alça aferente .

mas no destino que ele dá aos seus erros e sofrimentos .A sabedoria de um homem não está em não errar e não passar por sofrimentos.

OBRIGADO!!!! .

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