ÚLCERA PÉPTICA

Dr. Guilherme Cecílio CETEFI

Anatomia

gastroepiplóica esquerda .Vascularização A. gástrica esquerda A. gástricas A.gastroepiplóica direita A. gástrica direita curtas A.

Atlas de Anatomia Humana. 2001 .Drenagem Venosa Veia gástrica esquerda Veias gástricas curtas Veia gastromental esquerda Veia gástrica direita Veia gastromental direita Fonte: Netter.

Inervação   Parassimpática Nervo Vago Simpática Plexo Celíaco .

Inervação .

Atlas de Anatomia Humana.Inervação Tronco vagal anterior Artéria gástrica esquerda e plexo Ramo gástrico anterior do tronco vagal anterior Plexo das artérias gastromentais Fonte: Netter. 2001 .

2001 . Atlas de Anatomia Humana.Inervação Artéria gástrica e plexo Ramo gástrico posterior do tronco vagal posterior Tronco vagal posterior Artéria gástrica esquerda e plexos Gânglios e plexo celíaco Fonte: Netter.

.gov/.seer..Camadas Histológicas ESTÔMAGO ESÔFAGO PILÓRO MUCOSA DUODENO SUBMUCOSA MUSCULAR SEROSA Fonte: http://training./images/illu_stomach.jpg .cancer.

SECREÇÃO GÁSTRICA .

1999 .Esquema das principais células secretoras gástricas Fonte: Costanzo.

ÚLCERA PÉPTICA .

 Pode ocorrer em qualquer parte do TGI   Erosão  Fonte: Dani & Castro. atravessando a camada muscular da mucosa.1993 .Úlcera Conceito: Lesão profunda da mucosa gástrica.

5 a 2 homens : 1 mulher ± 45-65 anos ± > taxa de mortalidade (idade. sangramento)  Ulcera Duodenal: ± ± ± ± Duodenal 4 : 1 Gástrica Homens = Mulheres < 45 anos Grupo sanguínea O . co-morbidade.Úlcera Péptica: epidemiologia  Ulcera Gástrica: ± 1.

000 mortes/ ano por complicações .000/ano Recorrência : 4 milhões /ano 9.Úlcera Péptica:epidemiologia    Incidência :500.

Úlcera Péptica  São lesões de evolução crônica. Geralmente solitárias. com surtos de ativação e períodos de acalmia. ocorrem em qualquer local do trato gastrintestinal exposto à ação agressora dos sucos pépticos ácidos.  .

.Úlcera Péptica: patogenia  Ocorre por um desequilíbrio existente entre fatores agressores e protetores da mucosa gastroduodenal. Infecção pelo H. pylori está freqüentemente associada.

Barreira Mucosa Gástrica Pré .epitelial * Muco ‡ Insolúvel. alcalino. viscoso Contato com o alimento Acetilcolina Irritação da mucosa Prostaglandinas ‡ Estimulado * Bicarbonato ‡ Estimulado ‡ Torna alcalina a camada mucosa Contato com o alimento Acetilcolina Prostaglandinas .

Barreira Mucosa Gástrica Epitelial * Resistência * Restituição  Subepitelial * Fluxo sanguíneo .

Supressão de secreção de Bicarbonato e muco Comprometimento da barreira mucosa gástrica Ação de ácido e pepsina sobre a superfície do estômago Úlcera Gástrica .

Úlcera Péptica: patogenia  Alterações predisponentes: ± ± ± ± ± Diminuição da motilidade H.1993 . pylori Gastrites Refluxo duodenogastrico Alteração da barreira mucosa     Aspirina AINEs Corticosteróide Tabagismo Fonte: Dani & Castro.

Úlcera Péptica: patogenia
Helicobacter pylori 


Bastonete gram negativo, curvilíneo não esporulado. Possui características especiais que permitem sua adaptação na mucosa gástrica: Motilidade (flagelado) Urease (tamponamento) Adesina bacteriana 

 

Úlcera Péptica: patogenia
Helicobacter pylori 

Apenas 10 a 20% dos indivíduos infectados desenvolvem úlcera péptica, isto ocorre devido a grande diversidade entre as cepas. Os genes vacA, cagA, cagE e iceA estão fortemente associados às úlceras. 

Úlcera Péptica: patogenia  

90% das ulcera duodenais e 75% das gástricas se associam com a infecção. Possiveis mecanismos de ação : Lesão tissular local Resposta imune local Elevação da Gastrina

Úlcera Péptica: patogenia  - AINES 2 mecanismos Tópico Sistêmico .

Úlcera Péptica: patogenia   Ácidos Desequilíbrio entre produçao e proteção. .

RT. Crack. Herpes -Medicamentos Bifosfonados.Úlcera Péptica: patogenia Outras Causas -Infecção CMV. Isquemia. Clopidogrel. Síndrome de Zollinger . Corticoides -Outros Obstrução duodenal. Crohn.Ellisson  . Sarcoidose. QT.

Úlcera Péptica: morfologia     98% estão localizadas na primeira parte do duodeno ou no estômago na proporção de 4:1. 10 a 20% gástrica + duodenal. 95% das ulceras duodenais localizam-se no bulbo duodenal. . no maximo a 2cm do piloro As úlceras gástricas são predominantemente localizadas na pequena curvatura.

Classificação de Johnson Tipo I II III IV Localização Corpo (pequena curvatura) Corpo associada a UD (Ulcera de Dragsteadt) Pre-pilorica Próximo a junção esofagogástrica Tratamento Antrectomia (Billroth I) Vagotomia + antrectomia (Billroth II) Vagotomia + antrectomia (Billroth II) Gastrectomia subtotal + Y de Roux .

Classificação de Johnson  Úlceras tipo I e IV Gastrina Hipo ou Acloridria.  Úlceras tipo II e III Hipercloridria ( Ulceras duodenais) .

Fonte: Robbins & Cotran. 2005 .

puc.cl .escuela.Fonte: www.med.

.

Úlcera Gástrica Aguda .

queimaduras extensas). traumatismos graves.Úlcera Gástrica Aguda São lesões da mucosa gástrica geralmente por complicações da terapia com AINEs ou grave estresse fisiológico ( choque. . sepse. daí o termo úlcera de estresse.

 . Geralmente são múltiplas lesões.Úlcera Gástrica Aguda: morfologia  São encontradas em qualquer ponto do estômago.

puc.cl .med.Fonte : www. escuela.

2005 .Fonte: Robbins & Cotran.

Manifestações Clínicas .

passa) UD: clocking  Acalmia intercalada com atividade .Sintomas Assintomático -Pp UG e Idosos  Dor Epigástrica : até 90%  Dor em queimação  UD em três tempos (dói. come. dói. passa) UG em quatro tempos (bem. come.

Sintomas SINAIS DE ALARME -Perda de peso -Vômitos -Dorsalgia -Não resposta à medicação Complicações? Complicações? Neoplasia? Neoplasia?  .

+ frequente (20%) .Associação : Drogas/Patologias Drogas/ .Complicações HEMORRAGIA .Sintomas -Hematêmese -Melena -Hematoquezia -Hipotensão/Choque Hipotensão/  - .

+ Tto) Tto) .Complicações  Diagnóstico: Diagnóstico: -Clinica .EDA (Diag.

Complicações  - - PERFURAÇÃO + Grave (7%) -Comunicação entre a luz do orgão e cavidade abdominal .Úlcera Penetrante -Ulcera de parede anterior e curvaturas Peritônio Livre .

Complicações  -Úlcera de parede posterior Pâncreas (Úlcera TEREBRANTE) Diagnóstico -Clinica -Rx abdome (Pneumoperitônio) -USG/TC     .

Mais frequente em duodeno . Hipertrofia muscular -Rara obstrução total .Complicações  Obstrução . Edema.Causas : Espasmos. Retração fibrosa.+ Rara (2%) .

Teste respiratório com carbono marcado.Antígeno nas fezes Urease Estudo da secreção gástrica (Gastrinoma) . pylori) Testes Não Invasivos: Sorologia.Diagnóstico   Clínica EDA (Padrão Ouro)     Biopsia (Pesquisa H.

E ~100% TODA LESÃO GÁSTRICA DEVE SER BIOPSIADA!!!!!!  . Urease : S ~ 90%.Diagnóstico    Teste Respiratório : Menos invasivo. E~ 98% Histologia : S ~ 90% . Escolha p/ controle da erradicação.

Diagnóstico .

TRATAMENTO .

pylori Alivio da dor.Tratamento Clínico    Atualmente o tratamento clinico tem substituído o tratamento cirúrgico. Baseia-se na elevação do pH gástrico. prevenção de recorrência e complicações . afastamento dos fatores precipitantes e eliminação do H. cicatrização. reforço da barreira mucosa.

-Tabagismo  .Tratamento Clínico Terapêutica não farmacológica -Alimentação Mitos ou realidade??????? Dieta Fracionada Café Leite .-AINE¶s .

Tratamento Clínico  Terapêutica Farmacológica Antissecretores Pró ± secretores Fases do tto Fase inicial ± 4 a 6 semanas Fase intermediária Fase Final ± Tto cirúrgico .

pantoprazol etc). 75 a 80%  Drogas de 2a linha Antiácidos Sucralfato Prostaglandinas  Erradicação do H.Tratamento Clínico  Anti-secretores de 1a linha: Inibidores da bomba de prótons (Omeprazol. ranitidina. etc). pylori Combinação de 3 drogas por 7 a 14 dias (Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina) . 90% Bloqueadores de H2 (cimetidina. Lansoprazol.

apesar da erradicação do H.Tratamento Cirúrgico  Indicações: complicações (hemorragia. pylori Suspeita de neoplasia Preferência do paciente . obstrução e perfuração) Não sucesso no tratamento clinico Recidivas constantes após tratamento.

Hemorragia EDA Critérios para cirurgia Hemorragia grave c/ choque Sangr.Tratamento Cirúrgico  Complicações 1. Persistente apesar da EDA Ressangramento durante internação .

Perfuração Primeira escolha Rafia simples Gastrectomia parcial Gastrectomia total Ulcera Terebrante!!!! .Tratamento Cirúrgico 2.

Grande .Classificação de Johnson Fonte: Del.

Tratamento Cirúrgico     Tipo I ± Gastrectomia distal com reconstrução à BII Tipo II ± Gastrectomia distal associada a Vagotomia troncular Tipo III ± Gastrectomia distal (antrectomai) associada a Vagotomia troncular Tipo IV ± Gastrectomia ampliada com reconstrução em Y-de-Roux .

Tratamento Cirúrgico Vagotomias -Troncular -Seletiva -Gástrica proximal (superseletiva)  .

.Tratamento Cirúrgico  Vagotomia Troncular -Secção do tronco vagal ao nível de hiato esofágico. antes da ramificação em ramos gástrico. hepático e celíaco.

Tratamento Cirúrgico .

Tratamento Cirúrgico  - - Complicações Denervação parassimpática das visceras abdominais -Diarréia -Litíase biliar -Dumping .

com preservação dos ramos hepático e celíaco.Tratamento Cirúrgico   Vagotomia Seletiva -Secção dos ramos gástricos anteriores e posteriores. .

Tratamento Cirúrgico .

Tratamento Cirúrgico Vagotomia Gástrica Proximal -Secção apenas dos ramos vagais que estimulam a secreção ácida  .

Tratamento Cirúrgico .

Tratamento Cirurgico Complicações -Dumping -Gastrite de refluxo -Alto numero de rescidivas  .

Complicações PósOperatórias   Precoces: ± Recidiva de sangramento ± Gastroparesia ± Perfuração gástrica ± Deiscência ou fistulas Tardias: ± Diarréia pós-vagotomia ± Síndrome de Dumping ± Gastrite alcalina ± Síndrome de alça aferente .

A sabedoria de um homem não está em não errar e não passar por sofrimentos. mas no destino que ele dá aos seus erros e sofrimentos .

OBRIGADO!!!! .

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