ÚLCERA

PÉPTICA
Dr. Guilherme Cecílio
CETEFI
Anatomia
 Vascularização
A. gástrica
esquerda
A. gástricas
curtas
A. gástrica
direita

A.gastroepiplóica A. gastroepiplóica

direita esquerda
Drenagem Venosa
Veia gástrica
esquerda
Veias
gástricas
curtas
Veia
gastromental
esquerda
Veia
gástrica
direita

Veia gastromental
direita
Fonte: Netter, Atlas de Anatomia Humana, 2001
Inervação
 Parassimpática – Nervo Vago
 Simpática – Plexo Celíaco
Inervação
Inervação
Tronco vagal
anterior

Artéria
gástrica
esquerda e
plexo

Ramo gástrico anterior

do tronco vagal
anterior

Plexo das artérias

gastromentais

Fonte: Netter, Atlas de Anatomia Humana, 2001

 Inervação
Ramo gástrico posterior do
tronco vagal posterior
Artéria
gástrica e
plexo Tronco vagal
posterior

Artéria gástrica
esquerda e plexos

Gânglios e plexo celíaco

Fonte: Netter, Atlas de Anatomia Humana, 2001

 Camadas Histológicas
ESTÔMAGO
ESÔFAGO

PILÓRO

MUCOSA

DUODENO SUBMUCOSA
MUSCULAR
SEROSA

Fonte: http://training.seer.cancer.gov/.../images/illu_stomach.jpg
SECREÇÃO GÁSTRICA
Esquema das principais
células secretoras gástricas

Fonte: Costanzo, 1999

ÚLCERA PÉPTICA
 Úlcera
Conceito:
 Lesão profunda da mucosa gástrica, atravessando
a camada muscular da mucosa.
 Pode ocorrer em qualquer parte do TGI
 ≠ Erosão

Fonte: Dani & Castro,1993

Úlcera Péptica: epidemiologia
 Ulcera Gástrica:
– 1,5 a 2 homens : 1 mulher
– 45-65 anos
– > taxa de mortalidade (idade, co-morbidade,
sangramento)
 Ulcera Duodenal:
– Duodenal 4 : 1 Gástrica
– Homens = Mulheres
– < 45 anos
– Grupo sanguínea O
Úlcera Péptica:epidemiologia

 Incidência :500.000/ano
 Recorrência : 4 milhões /ano
 9.000 mortes/ ano por complicações
Úlcera Péptica
 São lesões de evolução crônica, com
surtos de ativação e períodos de
acalmia.

 Geralmente solitárias, ocorrem em

qualquer local do trato gastrintestinal
exposto à ação agressora dos sucos
pépticos ácidos.
Úlcera Péptica: patogenia

 Ocorre por um desequilíbrio existente

entre fatores agressores e protetores da
mucosa gastroduodenal. Infecção pelo
H. pylori está freqüentemente associada.
 Barreira Mucosa Gástrica
Pré - epitelial
* Muco
• Insolúvel, alcalino, viscoso
Contato com o alimento
Acetilcolina
• Estimulado
Irritação da mucosa
Prostaglandinas
* Bicarbonato
• Torna alcalina a camada mucosa
Contato com o alimento
• Estimulado
Acetilcolina
Prostaglandinas
Barreira Mucosa Gástrica

 Epitelial
* Resistência
* Restituição

Subepitelial
* Fluxo sanguíneo
 Supressão de secreção de
Bicarbonato e muco

Comprometimento da barreira
mucosa gástrica

Ação de ácido e pepsina sobre a

superfície do estômago

Úlcera Gástrica
Úlcera Péptica: patogenia
 Alterações predisponentes:
– Diminuição da motilidade
– H. pylori
– Gastrites
– Refluxo duodenogastrico
– Alteração da barreira mucosa
 Aspirina
 AINEs
 Corticosteróide
 Tabagismo

Fonte: Dani & Castro,1993

Úlcera Péptica: patogenia
Helicobacter pylori
 Bastonete gram negativo, curvilíneo não
esporulado.
 Possui características especiais que
permitem sua adaptação na mucosa gástrica:

 Motilidade (flagelado)
 Urease (tamponamento)
 Adesina bacteriana
Úlcera Péptica: patogenia

Helicobacter pylori

 Apenas 10 a 20% dos indivíduos

infectados desenvolvem úlcera péptica,
isto ocorre devido a grande diversidade
entre as cepas.

 Os genes vacA, cagA, cagE e iceA estão

fortemente associados às úlceras.
Úlcera Péptica: patogenia
 90% das ulcera duodenais e 75%
das gástricas se associam com a
infecção.
 Possiveis mecanismos de ação :
Lesão tissular local
Resposta imune local
Elevação da Gastrina
Úlcera Péptica: patogenia

 AINES
- 2 mecanismos
- Tópico
- Sistêmico
Úlcera Péptica: patogenia

 Ácidos
 Desequilíbrio entre produçao e
proteção.
Úlcera Péptica: patogenia
 Outras Causas
-Infecção CMV, Herpes
-Medicamentos Bifosfonados, QT,
Clopidogrel, Crack, Corticoides
-Outros Obstrução duodenal,
Isquemia, RT, Sarcoidose, Crohn,
Síndrome de Zollinger - Ellisson
Úlcera Péptica: morfologia

 98% estão localizadas na primeira parte

do duodeno ou no estômago na
proporção de 4:1.
 95% das ulceras duodenais localizam-se
no bulbo duodenal, no maximo a 2cm do
piloro
 As úlceras gástricas são
predominantemente localizadas na
pequena curvatura.
 10 a 20% gástrica + duodenal.
Classificação de Johnson

Localização Tratamento
Tipo
Corpo (pequena curvatura) Antrectomia (Billroth I)
I
Corpo associada a UD Vagotomia + antrectomia
II (Billroth II)
(Ulcera de Dragsteadt)
Pre-pilorica Vagotomia + antrectomia
III (Billroth II)
Próximo a junção Gastrectomia subtotal + Y
IV esofagogástrica de Roux
Classificação de Johnson
 Úlceras tipo I e IV – Hipo ou Acloridria;
Gastrina

 Úlceras tipo II e III – Hipercloridria

( Ulceras duodenais)
                                                

     

Fonte: Robbins & Cotran, 2005

Fonte: www.escuela.med.puc.cl
Úlcera Gástrica Aguda
 Úlcera Gástrica Aguda

São lesões da mucosa

gástrica geralmente por
complicações da terapia
com AINEs ou grave
estresse fisiológico
( choque, sepse,
traumatismos graves;
queimaduras extensas), daí
o termo úlcera de estresse.
Úlcera Gástrica Aguda:
morfologia

 São encontradas em qualquer ponto do

estômago.

 Geralmente são múltiplas lesões.

Fonte : www. escuela.med.puc.cl
                                                

     

Fonte: Robbins & Cotran, 2005

Manifestações Clínicas
Sintomas
 Assintomático
-Pp UG e Idosos
 Dor Epigástrica : até 90%
 Dor em queimação
– UD em três tempos (dói, come, passa)
– UG em quatro tempos (bem, come, dói,
passa)
– UD: clocking
 Acalmia intercalada com atividade
Sintomas

 SINAIS DE ALARME
-Perda de peso
-Vômitos
-Dorsalgia
-Não resposta à medicação
Complicações?
Neoplasia?
Complicações
 HEMORRAGIA
- + frequente (20%)
- Associação : Drogas/Patologias

- Sintomas -Hematêmese
- -Melena
- -Hematoquezia
- -Hipotensão/Choque
-
Complicações

Diagnóstico:
-Clinica

- EDA (Diag. + Tto)

Complicações
 PERFURAÇÃO
- + Grave (7%)
- -Comunicação entre a luz do orgão e
cavidade abdominal
- - ≠ Úlcera Penetrante
- -Ulcera de parede anterior e
curvaturas Peritônio Livre
Complicações

 -Úlcera de parede posterior

Pâncreas (Úlcera TEREBRANTE)

 Diagnóstico
 -Clinica
 -Rx abdome (Pneumoperitônio)
 -USG/TC
Complicações
 Obstrução
- + Rara (2%)
- Mais frequente em duodeno
- Causas : Espasmos, Edema, Retração
fibrosa, Hipertrofia muscular
-Rara obstrução total
Diagnóstico
 Clínica
 EDA (Padrão Ouro)
 Biopsia (Pesquisa H. pylori)
 Testes Não Invasivos: Sorologia, Teste
respiratório com carbono
marcado,Antígeno nas fezes
 Urease
 Estudo da secreção gástrica (Gastrinoma)
Diagnóstico
 Teste Respiratório : Menos invasivo;
Escolha p/ controle da erradicação.
 Urease : S ~ 90%, E~ 98%
 Histologia : S ~ 90% , E ~100%

 TODA LESÃO GÁSTRICA DEVE SER

BIOPSIADA!!!!!!
Diagnóstico
TRATAMENTO
Tratamento Clínico
 Atualmente o tratamento clinico tem
substituído o tratamento cirúrgico.
 Baseia-se na elevação do pH gástrico,
reforço da barreira mucosa, afastamento
dos fatores precipitantes e eliminação do H.
pylori
 Alivio da dor, cicatrização, prevenção de
recorrência e complicações
Tratamento Clínico
 Terapêutica não farmacológica
-Alimentação
Mitos ou realidade???????
Dieta Fracionada
Café
Leite
- -AINE’s

- -Tabagismo
Tratamento Clínico
 Terapêutica Farmacológica
Antissecretores
Pró – secretores

Fases do tto
Fase inicial – 4 a 6 semanas
Fase intermediária
Fase Final – Tto cirúrgico
Tratamento Clínico
 Anti-secretores de 1a linha:
– Inibidores da bomba de prótons (Omeprazol, Lansoprazol,
pantoprazol etc). 90%
– Bloqueadores de H2 (cimetidina, ranitidina, etc). 75 a 80%
 Drogas de 2a linha
– Antiácidos
– Sucralfato
– Prostaglandinas
 Erradicação do H. pylori
– Combinação de 3 drogas por 7 a 14 dias (Omeprazol +
Claritromicina + Amoxacilina)
Tratamento Cirúrgico

 Indicações:
– complicações (hemorragia, obstrução e
perfuração)
– Não sucesso no tratamento clinico
– Recidivas constantes após tratamento,
apesar da erradicação do H. pylori
– Suspeita de neoplasia
– Preferência do paciente
Tratamento Cirúrgico
 Complicações
1- Hemorragia
EDA
Critérios para cirurgia
Hemorragia grave c/ choque
Sangr. Persistente apesar da EDA
Ressangramento durante internação
Tratamento Cirúrgico
2- Perfuração
Primeira escolha
Rafia simples
Gastrectomia parcial
Gastrectomia total

Ulcera Terebrante!!!!
Classificação de Johnson

Fonte: Del- Grande

Tratamento Cirúrgico
 Tipo I – Gastrectomia distal com
reconstrução à BII
 Tipo II – Gastrectomia distal associada a
Vagotomia troncular
 Tipo III – Gastrectomia distal (antrectomai)
associada a Vagotomia troncular
 Tipo IV – Gastrectomia ampliada com
reconstrução em Y-de-Roux
Tratamento Cirúrgico

 Vagotomias
-Troncular
-Seletiva
-Gástrica proximal (superseletiva)
Tratamento Cirúrgico

 Vagotomia Troncular
-Secção do tronco vagal ao nível de
hiato esofágico, antes da
ramificação em ramos gástrico,
hepático e celíaco.
Tratamento Cirúrgico
Tratamento Cirúrgico

 Complicações
- Denervação parassimpática das
visceras abdominais
- -Diarréia
- -Litíase biliar
- -Dumping
Tratamento Cirúrgico

 Vagotomia Seletiva
 -Secção dos ramos gástricos
anteriores e posteriores, com
preservação dos ramos hepático e
celíaco.
Tratamento Cirúrgico
Tratamento Cirúrgico

 Vagotomia Gástrica Proximal

-Secção apenas dos ramos vagais
que estimulam a secreção ácida
Tratamento Cirúrgico
Tratamento Cirurgico

 Complicações
-Dumping
-Gastrite de refluxo
-Alto numero de rescidivas
Complicações Pós-
Operatórias
 Precoces:
– Recidiva de sangramento
– Gastroparesia
– Perfuração gástrica
– Deiscência ou fistulas
 Tardias:
– Diarréia pós-vagotomia
– Síndrome de Dumping
– Gastrite alcalina
– Síndrome de alça aferente
A sabedoria de um homem não
está em não errar e não passar
por sofrimentos, mas no destino
que ele dá aos seus erros e
sofrimentos
OBRIGADO!!!!