FARMAKOTERAPI STROKE

I. EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun, kira-kira 700.000 jiwa di Amerika mengalami infark serebral
dan kira-kira 160.000 meninggal akibat stroke. Penyakit serebrovaskular adalah
penyebab ketiga yang paling umum menyebabkan kematian pada orang dewasa
dan merupakan satu dari banyak penyebab disfungsi neurologik. Namun, secara
reperesentatif terjadi penurunan dramatis pada tingkat kematian akibat stroke
iskemia dari 88,8/100.000 jumlah penduduk pada tahun 1950 menjadi
54,3/100.000 pada tahun 2003 (Koda-kimble et al, 2009).
Di Amerika, stroke iskemia merupakan tipe infark yang paling umum.
Penyakit aterotrombotik pembuluh darah besar serebral adalah penyebab iskemia
dan infark serebral. Penyakit arteri kecil juga bertanggung jawab terhadap proses
oksigenasi dan asupan nutrisi pada sistem saraf pusat. Tromboembolik (atrial
fibrillation) dan penyebab lain seperti infeksi atau inflamasi arteri juga
bertanggung jawab terhadap stroke iskemia.Terdapat hubungan yang kuat antara
terjadinya Transient Ischemic Attacks (TIA) dengan peningkatan resiko infark
serebral di kemudian hari. Resiko stroke iskemia adalah yang paling tinggi pada
30 hari pertama (Koda-kimble et al, 2009).
Menurut Yayasan Stroke, di indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi
500.000 orang terkena serangan stroke. Sekitar 2,5% atau 125.000 orang
meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke
cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia
tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif.
Populasi usia lanjut diperkirakan meningkat hampir 300% di beberapa
negara berkembang di Amerika Latin dan Asia dalam 30 tahun mendatang yang
tentunya akan meningkatkan juga penyakit-penyakit seperti stroke. Peningkatan
kejadian stroke ini merupakan salah satu tantangan kesehatan masyarakat serta
berhubungan dengan kesakitan, ketidakmampuan, kemandirian serta mobilitas
populasi usia lanjut. (Anonim, 2010)

1
II. DEFINISI
Cerebravasaular Disease (CVD)
Cerebravasaular Disease (CVD) atau stroke adalah istilah yang digunakan
untuk menggambarkan terjadinya penurunan sitem syaraf secara tiba-tiba selama
24 jam. Stroke disebabkan oleh gangguan pada aliran darah ke otak baik karena
penyumbatan pembuluh darah atau pecahnya pembuluh darah yang menyebabkan
perdarahan pada otak dan daerah di sekitarnya (Dipiro et al, 2008)

Transient ischemic attacks (TIA)

Ketika gejala stroke tidak menyebabkan kerusakan permanen pada otak,
keadaan ini disebut Transient ischemic attacks (TIA) atau serangan iskemia
sementara. TIA merupakan gejala yang terjadi tidak lebih dari 24 jam (biasanya 5-
30 menit). Beberapa profesi kesehatan menyebut TIA sebagai “mini stroke”. Akan
tetapi TIA mengindikasikan bahwa stroke akan segera terjadi (Silverman &
Rymer, 2009).

Infark serebral (Cerebral infarction)

Infark serebral adalah gangguan permanen yang dikarakterisitikkan oleh
gejala yang serupa dengan gejala pada TIA. Pasien dengan infark serebral akan
mengalami penurunan neurologikal yang disebabkan oleh kematian syaraf pada
daerah fokal otak. Infark stabil menggambarkan penurunan fungsi saraf yang
permanen, tidak akan membaik, dan tidak akan memburuk (Koda-kimble et al,
2009).

Pendarahan serebral (Cerebral hemorrage)

Pendarahan serebral adalah gangguan serebrovaskular yang meliputi
keluarnya darah dari pembuluh darah ke otak dan sekitarnya. Kebocoran darah
dapat menyebabkan gejala klinik yang serupa TIA dan infarksi. Disfungsi
neorologis yang dikaitkan dengan TIA atau infarksi serebral adalah hasil dari
kurangnya aliran darah yang diberikan pada bagian-bagian otak (Koda-kimble et
al, 2009).

2
III. PATOFISIOLOGI
Stroke dapat berupa iskemia atau hemoragik. Secara sistematik penyakit
stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme terjadinya seperti pada
gambar 1 (Dipiro et al, 2008).

Gambar 1. Klasifikasi stroke berdasarkan mekanisme terjadinya

Stroke iskemia
Terdapat 3 mekanisme patofisiologi utama yang mendasari terjadinya
stroke iskemik meliputi penyakit pembuluh darah besar (aterosklerosis), penyakit
pembuluh darah kecil (arteriosklerosis) dan adanya emboli (kardioembolik). Pada
stroke iskemia terdapat gangguan suplai darah ke otak baik disebabkan oleh
pembentukan trombus atau emboli. Kurangnya aliran darah serebral menyebabkan
hipoperfusi jaringan, hipoksia jaringan dan kematian sel otak (Chisholm-burns et
al, 2008).
Penumpukan lipid pada dinding pembuluh darah menyebabkan turbulensi
aliran darah dan memicu terjadinya kerusakan sehingga kolagen pembuluh
terekspose oleh darah. Kerusakan pembuluh ini memulai proses agregasi platelet
yang disebabkan oleh terpaparnya subendotelium. Platelet-platelet melepaskan
adenosin diphosphat (ADP) yang menyebabkan agregasi platelet dan
penggabungan agregat tersebut. Tromboksan A2 dilepaskan dan memperbesar
pembentukan platelet dan vasokonstriksi (Chisholm-burns et al, 2008).

3
 Kerusakan pembuluh juga dapat mengaktivasi jalur koagulasi yang
memicu terbentuknya trombin. Trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin,
memicu pembentukan suatu bekuan berupa molekul fibrin, platelet dan agregat sel
darah (Chisholm-burns et al, 2008).

Gambar 2. Agregasi platelet. Gambar ini menunjukkan proses agregasi platelet. Kerusakan
jaringan menghasilkan pelekatan platelet-platelet pada dinding pembuluh. Hal ini
memicu pelekatan platelet yang berkelanjutan dan terjadi agregasi platelet
membentuk trombus.

Gambar 3. Jalur fisiologi pembekuan darah

4
 Bekuan darah dapat terjadi di jantung, di sepanjang dinding pembuluh
darah utama (aorta, carotid, basilar artery) atau arteri kecil yang masuk ke dalam
otak. Jika bekuan tersebut terletak dekat dengan bagian yang mengalami infark
maka disebut sebagai trombus; akan tetapi jika bekuan tersebut bergerak ke otak
dari sumber yang jauh maka disebut sebagai emboli (Koda-kimble et al, 2009).

Gambar 4. Tempat-tempat terjadinya bekuan pemicu stroke iskemia

Ateroskelrosis serebral adalah faktor penyebab dalam kebanyakan masalah

stroke iskemia. Emboli dapat muncul dari arteri intra dan ekstra kranial. 20 %
emboli muncul dari jantung. Aliran darah normal serebral pada otak orang dewasa
adalah 30–70 ml/100 g/menit. Ketika bekuan trombotik atau embolik secara
parsial menghambat arteri serebral lairan darah akan menurun <20 ml/100 g/menit
(terjadi iskemia). Jika terus berlanjut dan aliran darah menjadi <12 ml/100g/menit

5
dapat terjadi kerusakan yang irreversible (infark). Dengan demikian hasil akhir
baik pembentukan trombus dan embolisme adalah hambatan arteri, penurunan
aliran darah serebral, menyebabkan iskemia dan akhirnya infark (Koda-kimble et
al, 2009).

Stroke hemoragik
Strok pendarahan (hemoragik) meliputi pendarahan subarakhnoid,
pendarahan intraserebral dan hematomas subdural. Pendarahan subarakhnoid
dapat terjadi dari luka berat atau rusaknya aneurisme intrakranial atau cacat
arteriovena. Pendarahan intraserebral terjadi ketika pembuluh darah rusak dalam
parenkim otak menyebabkan pembentukan hematoma. Hematoma subdural
kebanyakan terjadi karena luka berat (Dipiro et al, 2008)
Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada jaringan
sekitar melalui efek masa dan komponen darah yang neorotoksik dan produk
urainya. Penekanan terhadap jaringan yang dikelilingi hematoma dpat mengarah
pada iskemia sekunder. Kematian karena stroke pendarahan kebanyakan
disebabkan oleh peningkatan kerusakan dalam penekanan intrakranial yang
mengarah pada herniasi dan kematian (Dipiro et al, 2008).

Gambar 5. Bagian-bagian otak yang umumnya mengalami stroke hemoragik. (1) Percabangan
kortikal dari arteri intrakranial utama, (2) Percabangan lentikulostriat, (3) Percabangan
termoperfolator, (4) Percabangan pontin paramedian, (5) Percabangan arteri serebral
utama

6
 Patofisiologi stroke hemoragik lebih kompleks dibandingkan dengan
stroke iskemik. Banyak dari proses ini terkait dengan keberadaan darah di
jaringan otak dan/atau ruang sekitarnya sehingga mengakibatkan kompresi.
Hematoma yang terbentuk akan terus tumbuh dan membesar setelah perdarahan
awal dan pertumbuhan awal hematoma dikaitkan dengan hasil yang buruk.
Pembengkakan jaringan otak dan kerusakan akibat dari peradangan disebabkan
oleh trombin dan produk darah lainnya. Hal ini dapat mengakibatkan peningkatan
tekanan intrakranial dan herniasi. (Chisholm-burns et al, 2008).

Faktor resiko (Dipiro et al, 2008)

Faktor resiko tidak dapat dimodidikasi untuk stroke antara lain
peningkatan usia, jenis kelamin, ras dan turunan. Resiko stroke iskemia
meningkat pada usia lebih dari 55 tahun pada pria dan pada ras amerika-afrika,
amerika latin dan asia-pasifik. Resiko stroke iskemia juga meningkat pada orang
dengan histori keluarga yang pernah mengalami stroke.
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi meliputi gaya hidup yang sangat
mempengaruhi terjadinya stroke secara keseluruhan. Hipertensi adalah satu dari
banyak faktor resiko baik stroke iskemia maupun stroke hemoragik. Secara
khusus untuk stroke hemoragik, hipertensi yang tidak terkendali dapat
menyebabkan kasus perdarahan pada 60–70% pasien. Faktor resiko lainnya untuk
stroke hemoragik meliputi trauma, kebiasaan merokok, mengonsumsi alkohol,
aneuirisme serebral.

IV. MANIFESTASI KLINIK (Silverman & Rymer, 2009)

Gejala stroke yang dapat ditimbulkan tergantung pada daerah sistem saraf
pusat yang mengalami kerusakan.
1. Sakit kepala
Sakit kepala yang berat dan tiba-tiba bisanya berhubungan dengan stroke
iskemia dan hemoragik. Tetapi lebih tampak luar biasa pada kasus stroke iskemia
kecuali yang disebabkan oleh penyempitan arteri karotid atau vertebral yang mana
sakit kepala, nyeri pada bagian wajah dan leher bersifat khas.

7
2. Megalami kelemahan tubuh
Penurunan kekuatan motorik secara mendadak adalah gejala stroke yang
paling umum. Organisasi National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
menila kemampuan motorik (0–4) sebagai cara yang baik dalam menentukan
derajat kelemahan tubuh seseorang. Derajat kelemahan biasa bergantung pada
sistem motorik mana yang mengalami lesi. Lesi kortikal dapat menyebabkan
kelemahan fokus, paling umum meliputi wajah dan/atau tangan atau jari-jari
secara terpisah. Lesi subkortikal atau batang otak biasanya menyebabkan
kelemahan yang lebih seragam pada wajah, tangan dan kaki di salah satu sisi.
3. Ataksia
Ataksia dapat terjadi dengan atau tanpa kelemahan tubuh dan merupakan
keadaan di mana tidak adanya koordinasi dalam pergerakan (hilang
keseimbangan), biasanya berhubungan dengan infark pada belahan otak.
4. Gangguan penglihatan
Amaurosis fugax, menggambarkan kebutaan sementara pada salah satu
mata yang berlangsung selama 2-10 menit. Kehilangan penglihatan yang
permanen pada salah satu mata biasanya terjadi ketika arteri retina pusat
dihambat. Tetapi kehilangan penglihatan ini secara umum tidak berhubungan
dengan gejala stroke yang lain.
Hemmifield visual loss, merupakan kehilangan penglihatan pada kedua
mata terhadap satu sisi. Hal ini dapat diditeksi dengan uji luas penglihatan.
Cortical blindness, merupakan kondisis klinik yang jarang terjadi,
disebabkan oleh infark pada kedua lobus oksipital.
Diplopia (penglihatan ganda), gambar ganda yang terlihat dapat secara
horizontal, vertikal atau miring. Ketika salah satu mata ditutup tidak terjadi
diplopia.
Forced gaze, ketajaman penglihatan hanya terjadi pada salah satu sisi dan
merupakan keadaan klinik yang penting pada kasus stroke akut. Forced gaze
berarti bahwa kedua mata pasien dideviasikan pada salah satu sisi dan tidak akan
berpindah dari posisi tersebut.

8
5. Visuospatial neglect
Pasien dengan infark pada sisi kanan belahan otak, tidak dapat merasakan
sisi kiri tubuhnya
6. Gangguan dalam berkomunikasi
Dysarthria, pasien terdengar salah dalam pengucapan suatu kata atau
kalimat. Dysarthria dapat didengar pada penderita dengan kelemahan wajah atau
lidah dan juga terjadi pada stroke meliputi otak kecil dan batang otak. Penderita
berbicara seperti sedang dalam keadaan mabuk.
Aphasia, kesulitan dalam proses berbahasa. Penyebabnya adalah stroke
yang terjadi pada belahan otak biasanya sebelah kiri.
7. Penurunan fungsi kognitif
Keadaan ini meliputi apraksia, kehilangan ingatan, demensia, kelelahan,
depresi dan beberapa gangguan psikis.

V. DIAGNOSIS (Walter et al, 2004)

Diagnosis yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan riwayat medis dan
pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan neurologis untuk mengevaluasi tingkat
kesadaran, sensasi, fungsi (visual, motor, bahasa) dan menentukan penyebab,
lokasi, dan luasnya stroke.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi penilaian jalan napas, pernapasan, dan
sirkulasi, tanda-tanda vital (yaitu, nadi, respirasi, suhu). Kepala (termasuk telinga,
mata, hidung, dan tenggorokan) dan ekstremitas juga diperiksa untuk membantu
menentukan penyebab dari stroke dan mengesampingkan kondisi lain yang
memproduksi gejala yang sama (misalnya, Bell's palsy ).

Tes darah
Tes darah (misalnya, hitung darah lengkap). Untuk sebagian besar, tes darah
membantu dokter mencari penyakit yang diketahui meningkatkan risiko stroke,
termasuk:

9
1. Kolesterol tinggi
2. Diabetes
3. Gangguan pembekuan darah

Pemeriksaan neurologis
Tes ini dilakukan oleh dokter untuk menemukan kekurangan dalam
fungsi otak yang mungkin dapat membuktikan diagnosis bahwa seseorang
mengalami stroke. Pemeriksaan neurologis mencakup :
1. Awareness (Kesadaran)
2. Kemampuan berbicara dan fungsi memori
3. Kemampuan melihat dan gerakan mata
4. Sensasi dan gerakan pada lengan wajah dan kaki
5. Refleks
6. Kemampuan berjalan dan keseimbangan

Prosedur imaging
Prosedur imaging (misalnya, CT scan, USG, MRI) membantu dokter
menentukan jenis stroke dan mengesampingkan kondisi lain, seperti infeksi dan
tumor otak.
USG
USG menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk menghasilkan
gambar aliran darah melalui arteri di leher yang mensuplai darah ke otak (yaitu,
arteri carotid) dan dapat digunakan untuk mendeteksi penyumbatan
Computed Tomography Scan (CT Scan)
Teknik ini biasanya merupakan tes pertama yang dilakukan ketika pasien
datang ke ruang gawat darurat rumah sakit dengan gejala stroke, bukan hanya
karena dapat dengan mudah mendeteksi perdarahan di dalam otak, tetapi juga
karena dapat dilakukan dengan cepat.
Tes menggunakan dosis rendah sinar-X untuk menampilkan gambar x-ray
otak dan dapat menentukan apakah suatu stroke disebabkan oleh penyumbatan
(iskemia) atau pendarahan (hemoragik), ukuran dan lokasi infark.

10
 CT scan biasanya tidak dapat menghasilkan gambar yang menunjukkan
tanda-tanda stroke iskemik sampai 48 jam setelah onset, jadi pengulangan scan
dapat dilakukan. Tes ini dilakukan di ruang darurat untuk mendeteksi stroke
hemoragik. CT scan juga dapat mengungkapkan stroke iskemik tetapi hanya 6-12
jam setelah onset.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Ini adalah salah satu tes paling membantu dalam diagnosis stroke karena
dapat mendeteksi stroke dalam beberapa menit onset mereka. Gambaran otak juga
unggul dalam kualitas dibandingkan dengan gambar CT. Karena inilah, MRI
adalah uji preferensi dalam diagnosis stroke. Suatu jenis khusus yang disebut MRI
angiography resonansi magnetik, atau MRA, memungkinkan dokter tepat
memvisualisasikan penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah di otak.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) - Perangkat ini menggunakan medan
magnet untuk mendeteksi perubahan halus dalam jaringan otak. MRI berguna
ketika stroke melibatkan pembuluh darah kecil. Hal ini membutuhkan waktu yang
lebih lama daripada CT scan. Uji tanpa rasa sakit dilakukan tanpa memasuki
tubuh dan membutuhkan waktu antara 30 dan 90 menit.
Lumbar Puncture
Tes ini kadang-kadang dilakukan di ruang darurat ketika ada diagnosis
kuat untuk stroke hemoragik pada seseorang yang hasil CT scan tidak
menunjukkan darah jelas. Tes ini melibatkan penggunaan jarum ke suatu daerah
di dalam bagian bawah sumsum tulang belakang di mana ia aman untuk
mengumpulkan cairan cerebrospinal (CSF). Ketika ada pendarahan di otak, darah
dapat dilihat pada CSF.
Transcranial Doppler (TCD)
Adalah tes portable yang dapat dilakukan di samping tempat tidur untuk
menilai aliran darah melalui pembuluh di otak. Sebuah probe kecil ditempatkan
terhadap tengkorak. Tes ini menggunakan gelombang suara untuk mengukur
aliran darah melalui pembuluh darah utama di otak. Penyempitan daerah dalam
pembuluh darah menunjukkan aliran darah lebih cepat dibandingkan dengan
daerah normal. Informasi ini dapat digunakan oleh dokter untuk mengikuti

11
perkembangan pembuluh darah tersumbat. Penggunaan penting bagi TCD adalah
penilaian aliran darah melalui pembuluh darah di daerah hemorrhagic stroke,
karena pembuluh darah memiliki kecenderungan untuk menjalani "vasospasme"
kontraksi berbahaya dari dinding pembuluh darah yang dapat menyumbat aliran
darah .
Doppler Ultrasound
Tes tanpa rasa sakit noninvasive di mana gelombang suara di atas rentang
pendengaran manusia dikirim ke leher. Gaung dari gelombang memantul dari
darah bergerak dan jaringan dan dibentuk menjadi suatu gambar. Metoda ini
cepat, tanpa rasa sakit dan risiko-bebas tetapi tidak akurat sebagai arteriografi.
Carotid Ultrasound
Tes ini dilakukan tanpa memasuki tubuh dan mengevaluasi aliran darah
arteri karotid. Gel digunakan pada kulit untuk mengirim sinyal USG dan
komputer dapat menghitung seberapa cepat darah tersebut mengalir dalam tubuh.
Ini membantu dokter menentukan berapa sempit arteri telah menjadi.
Cerebral Angiography
Penggunakan tes ini dilakukan untuk memvisualisasikan pembuluh darah
di leher dan otak. Selama pengujian ini pewarna khusus yang dapat dilihat
menggunakan sinar-X disuntikkan ke dalam arteri karotis, yang membawa darah
ke otak. Pada seseorang yang memiliki sebagian atau obstruksi total salah satu
pembuluh darah, atau dalam pembuluh darah lainnya di dalam otak, sedikit atau
tidak ada pewarna dapat dilihat mengalir melewatinya.
Penyebab umum dari stroke adalah penyempitan arteri karotid, stenosis
karotis, yang biasanya merupakan hasil dari deposito kolesterol di sepanjang
dinding pembuluh darah. Kondisi ini juga dapat didiagnosis dengan tes yang
disebut Duplex Carotid, dimana gelombang suara digunakan untuk mengevaluasi
aliran darah melalui pembuluh darah. Tergantung dari tingkat penyempitan dan
pada gejala dirasakan oleh seseorang, pembedahan mungkin diperlukan untuk
menghilangkan plak dari arteri yang terkena. Cerebral angiography juga dapat
membantu dokter mendiagnosa kondisi umum berikut diketahui terkait dengan
stroke hemoragik

12
1. Aneurisma
2. Arterio-Venous Malformations
Electrocardiogram
Uji ini, juga dikenal sebagai EKG atau ECG, membantu dokter
mengidentifikasi masalah dengan konduksi listrik jantung.. Normalnya, jantung
berdetak dalam pola, teratur berirama yang mempromosikan aliran darah lancar ke
otak dan organ tubuh lainnya. Tetapi ketika hati telah cacat dalam konduksi
listrik, pemukulan berhenti berirama dan dikatakan menderita aritmia, atau detak
jantung yang tidak teratur. Beberapa aritmia, seperti fibrilasi atrium,
menyebabkan pembentukan bekuan darah di dalam bilik jantung. bekuan darah ini
kadang-kadang bermigrasi ke otak dan menyebabkan stroke.
Transthoracic echocardiogram (TTE)
Uji ini, juga dikenal sebagai 'echo' menggunakan gelombang suara untuk
mencari gumpalan darah atau sumber lainnya emboli di dalam hati. Ini juga
digunakan untuk mencari kelainan fungsi jantung yang dapat menyebabkan
pembentukan bekuan darah di dalam bilik jantung.. TTEs juga digunakan untuk
menyelidiki apakah gumpalan darah dari kaki dapat melakukan perjalanan melalui
hati dan mencapai otak.
Leg Ultrasound
Dokter biasanya melakukan tes pada penderita stroke didiagnosis dengan
foramen ovale paten. pengujian menggunakan gelombang suara untuk mencari
bekuan darah di pembuluh darah dalam kaki, yang juga dikenal sebagai trombosis
vena dalam atau DVTs. DVTs dapat menyebabkan stroke dengan membuat
sebuah perjalanan panjang yang berakhir di otak.. Pertama, sebuah fragmen kecil
dari DVT istirahat off dan perjalanan ke jantung melalui sirkulasi venaSetelah di
jantung bekuan darah salib dari sisi kanan ke sisi kiri jantung melalui PFO, di
mana ia didorong keluar melalui aorta dan carotids terhadap otak, di mana ia
dapat menyebabkan stroke.

13
VI. HASIL TERAPI YANG DIINGINKAN (Dipiro et al, 2008)
Tujuan pengobatan stroke akut adalah
1. Mengurangi luka sistem syaraf yang sedang berlangsung dan menurunkan
kematian dan cacat jangka panjang.
2. Mencegah komplikasi sekunder untuk imobilitas dan disfungsi sistem syaraf.
3. Mencegah berulangnya stroke.

VII. PENANGANAN
Terapi nonfarmakologi (Dipiro et al, 2008)
Pada stroke iskemia akut, penanganan melalui jalan operasi terbatas.
Operasi dekompresi dapat menyelamatkan hidup dalam kasus pembengkakan
signifikan yang berhubungan dengan infark serebral. Pendekatan interdisipliner
untuk penanganan stroke yang mencakup rehabilitasi awal sangat efektif dalam
pengurangan kejadian stroke berulang pada pasien tertentu. Pembesaran karotid
dapat efektif dalam pengurangan resiko stroke berulang pada pasien komplikasi
beresiko tinggi selaam endarterektomi.
Pendarahan subarakhnoid disebabkan oleh rusaknya aneurisme
intrakranial atau cacat arteriintravena, operasi untuk memotong atau
memindahkan pembuluh darah yang abnormal, penting untuk mengurangi
kematian dari pendarahan. Keuntungan operasi tidak didokumentasikan dengan
baik dalam kasus pendarahan intraserebral primer. Pada pasien hematomas
intraserebral, insersi pada saluran pembuluh darah dengan pemantauan atau
tekanan intrakranial umum dilakukan. Operasi dekompresi hematoma masih
diperdebatkan sebagai penyelamat terakhir dalam kondisi terancamnya hidup.

Terapi farmakologi
Stroke iskemia
American Stroke Association mempublikasikan pedoman dalam
penanganan kasus stroke iskemia. Secara umum ada 2 jenis obat yang
direkomendasikan yaitu tPA intravena pada 3 jam onset stroke dan aspirin pada
48 jam onset.

14
 Telah ditunjukkan bahwa pemberian lebih awal (<3 jam) tPA intravena
dapat menurunkan resiko cacat yang disebabkan oleh stroke iskemia. Secara
ringkas esensi dari protokol penanganan stroke iskemia adalah sebagai berikut :
1. Ditangani oleh suatu tim
2. Onset gejala adalah 3 jam
3. CT scan untuk pengecualian terhadap stroke hemoragi
4. Memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi (tabel 2)
5. Diberikan tPA 0,9 mg/kg sampai satu jam setelah bolus 10% dosis total
diberikan sampai 1 menit.
6. Terapi antikoagulan dan antiplatelet seharusnya dihindari selama 24 jam
7. Pemantauan lebih dekat lagi terhadap pendarahan
Terapi aspirin lebih awal juga menunjukkan penurunan resiko kematian
dan cacat tetapi tidak boleh diberikan selama 24 jam dari waktu pemberian tPA
karena dapat meningkatkan resiko pendarahan pada setiap pasien.
Telah diketahui bahwa terapi antiplatelet adalah dasar dari terapi
antitrombotik untuk pencegahan sekunder stroke iskemia, dan sebaiknya
digunakan pada stroke nonkardioembolik. Terdapat tiga obat yang sekarang ini
digunakan yaitu aspirin klopidogrel, kombinasi dipiradamol dan aspirin yang
dipertimbangkan sebagai antiplatelet pilihan pertama oleh ACCP (American
College of Chest Physicians).
Pada pasien yang mengalami fibrilisasi atrial dan kemungkinan adanya
embolik, warfarin adalah antitrombotik pilihan pertama. Farmakoterapi lainnya
merekomendasikan untuk pencegahan sekunder terjadinya stroke meliputi
penurunan tekanan darah dan terapi statin. Saat ini rekomendasi untuk terapi akut
dan pencegahan sekunder penyakit stroke tercantum pada tabel 2
Mengenali dan merespon dengan segera gejala stroke adalah sangat
penting untuk memperoleh hasil terapii yang optimal. Segera setelah gejala stroke
itu dikenali, sistem penanganan emergensi harus dilakukan. Dalam hal ini harus
dapat dibedakan antara gejala stroke dengan gangguan lainnya, hipertensi
enselopati, hipoglikemi, komplikasi, migren (Koda-kimble et al, 2009).

15
Tabel 1. Farmakoterapi yang dianjurkan untuk stroke iskemik

Terapi pendukung yang umum diperlukan untuk pasien di rumah sakit.

Beberapa masalah adalah penting untuk penanganan yang tepat terhadap stroke.
Perhatian khusus perlu diberikan pada pengontrolan cairan dan elektrolit. Terlalu
berlebihan dalam hidrasi atau kurangnya suplementasi natrium dapat
menyebabkan hiponatremia, dengan demikian memaksa cairan masuk ke dalam
neuron dan kemudian dapat meningkatkan kerusakan pada iskemia. Jadi
sebaiknya dilakukan terapi cairan dengan menggunakan larutan yang mengandung
minimal 0,45% saline dan yang paling disukai adalah 0,9% saline (Koda-kimble
et al, 2009).
Perhatian terhadap temperatur tubuh juga harus diberikan. Penelitian
menunjukkan bahwa peningkatan kecil temperatur tubuh berhubungan dengan
semakin memburuknya keadaan. Hipotermia adalah neuroprotektif dan beberapa
penelitian mengindikasikan bahwa menrunkan suhu tubuh 0,26ºF memberikan
manfaat pada pasien stroke. Penggunaan antipiretik seperti asetaminofen
disarankan untuk menormalkan suhu tubuh (Koda-kimble et al, 2009).
Parameter metabolik yang lain yang harus diperhatikan adalah kadar gula
darah, karena hiperglikemi memberikan efek yang buruk terhadap kondisi infark

16
iskemia. Jika hiperglikemia dideteksi, terapi insulin yang tepat harus dilakukan
untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah <140 mg/dl tanpa
menyebabkan hipoglikemik (Koda-kimble et al, 2009).
Dalam mengatur tekanan darah pasien harus dilakukan hati-hati.
Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat dapat membahayakan aliran darah ke
otak dan memperluas daerah yang mengalami iskemia dan infark. Sedangkan
hipertensi dapat menempatkan pasien pada resiko yang besar untuk terjadinya
hemoragik khususnya jika digunakan zat trombolitik. Untuk pasien dengan
tekanan sistol >185 mmHg atau tekanan diastol >110 mmHg yang akan diberikan
fibrinolitik intravena, labetalol, tempelan nitrogliserin dan nikardipin intravena
seharusnya diberikan untuk menurunkan tekanan darah. Hal ini merupakan tujuan
yang tepat untuk memulai terapi tPA. Setelah pemeberian tPA, tekanan darah
harus dijaga di bawah 180/105 mmHg. Terjadi penrunan fungsi neurologi
berhubungan dengan penurunan tekanan darah, kecepatan infus antihipertensi
diturunkan atau bila perlu obat tidak dilanjutkan. Terapi antihipertensi dapat
dilakukan kembali dengan menggunakan obat oral seperti antagonis kanal kalsium
atau ACE inhibitor (Koda-kimble et al, 2009).

Tabel 2. Kriteria inklusi dan ekslusi pada pemberian altaplase

17
 Onset of stroke-like
symtomps

Activate emergency medical

system

Symtomps Symtomps
consistent not
with stroke consistent
with stroke

Initiate respiratory and Initiate appropriate therapy

cardiovascular and transport to emergensy
support and transport immediately department for further
to the emergensy department for evaluation
further care

Emergensy department assessment

History of symtomp onset
Neurogical examination
Physical examination
CT or MRI scan of head
Assessment with NIH Stroke Scale
Appropriate laboratory test

Hemorrhagic Stroke Ischemic

Stroke

Subarachnoid Other Hemorrhagic Symtomp onset Symtomp onset

hemorrage strokes within 3 hours longer than 3 hours

Surgical Control Meets NIH criteria for Give aspirin 325

clipping blood thrombolytic therapy mg in 24-48 hours
of aneurysm pressure

Initiate appropriate Provide

appropriate Provide appropriate
therapy to prevent
supportive and supportive and
rebleeding delayed
preventive care preventive care
vasospasm,
hydrocephalus,
and zeizures Plan for
rehabilitation Yes No Plan for
rehabilitation
Plan for
rehabilitation
Maintain blood Give aspirin 325 mg
pressure <180/110 in 24-48 hours
mmHg

Initiate tPA according Provide appropriate

to NIH protocol supportive and
preventive care

Begin
antiplatelet Plan for
therapy 24-48 rehabilitation
hours after tPA

Provide appropriate
supportive and
preventive care

Plan for
rehabilitation

Gambar 4. Logaritma terapi stroke

18
Terapi trombolitik
Alteplase
Alteplase adalah trombolitik (fibrinolitik) intra vena yang diterima untuk
penanganan stroke akut pada tahun 1996 berdasarkan National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Pedoman American Stroke
Association memasukkan alteplase dalam penanganan stroke iskemia akut yang
disetujui oleh FDA dan sangat dianjurkan bila diagnosis telah dilakukan lebih
awal. Alteplase adalah efektif dalam membatasi perluasan infark dan melindungi
jaringan otak dari iskemia dan kematian sel dengan merestorasi aliran darah.
Pemberian antiplatelet, antikoagulan, pemasangan NGT harus dihindari selama 24
jam setelah infus alteplase untuk mencegah komplikasi pendarahan. Pemasangan
kateter seharusnya dihindari selama 30 menit setelah pemberian infus.
Efek samping yang paling umum dari penggunaan antitrombotik adalah
pendarahan meliputi hemoragik intraserebral dan pendarahan sistemik. Perubahan
status mental dan sakit kepala yang berat yang dapat mengindikasikan hemoragik
intraserebral.
Sterptokinase
Streptokinase tidak diindikasikan untuk penggunaan dalam terapi iskemia
akut. Berdasarkan evaluasi streptokinase telah dihentikan karena tingginya insiden
hemoragik pada pasien yang diberi streptokinase. Saat ini tidak ada indikasi untuk
penggunaan streptokinase dan trombolitik lain dari pada alteplase pada
penanganan stroke iskemia akut.
Intraarterial Trombrolitik
Intraarterial trombolitik dapat meningkatkan hasil terapi pasien stroke
iskemia yang disebabkan oleh penyumbatan pembuluh besar. Karena hanya
terbatas pada trombolisis intraarterial pedoman saat ini merekomendasikan
penanganan dengan alteplase intravena pada pasien yang memenuhi kriteria tidak
perlu ditunda menunggu trombolisis intraarterial (Chisholm-burns et al, 2008).

19
Heparin
Heparin biasanya digunakan pada terapi stroke akut. Akan tetapi tidak ada
percobaan yang cukup untuk memastikan efikasi dan keamanannya. Pedoman
penanganan stroke iskemia akut saat ini tidak merekomendasikan antikoagulan
pada keadaan gawat dengan heparin atau heparin bobot molekul rendah karena
kurangnya bukti yang menguntungkan pada peningkatan fungsi neurologik dan
karena resiko terjadinya pendarahan. Heparin dapat mencegah berulangnya stroke
pada pasien dengan atherotrombosis pembuluh darah besar atau stroke
kardioembolik. Akan tetapi perlu dilakukan penenlitian lebih lanjut. Komplikasi
umum dari heparin meliputi perubahan dari stroke iskemia ke stroke hemoragik,
pendarahan dan trombositopenia (Chisholm-burns et al, 2008).

Aspirin
Aspirin pada kasus stroke iskemia akut telah diteliti oleh International
Stroke Trial dan Chinese Acute Stroke Trial. Pasien yang menerima aspirin tidak
lebih 24-48 jam dari onset gejala kurang mengalami berulangnya stroke lebih
awal, kematian dan cacat. Terapi lebih awal dengan aspirin tidak lebih dari 24-48
jam setelah onset gejala harus dilanjutkan selama paling kurang 2 minggu
(Chisholm-burns et al, 2008).

Pencegahan sekunder
Aspirin secara khusus dipertimbangkan sebagai pilihan pertama pada
pencegahan sekunder untuk stroke iskemia dan menurunkan resiko stroke di
kemudian hari pada 25% pria dan wanita yang mengalami TIA atau stroke
sebelumnya. Aspirin salut enterik 325 mg perhari adalah dosis yang paling umum
digunakan dan telah direkomendasikan. FDA telah menerima dosis 50-325 mg
untuk pencegahan stroke iskemia sekunder. Pada kasus dimana terjadi kegagalan
terapi dengan aspirin, peningkatan dosis aspirin atau menggantinya dengan
klopidogrel, atau kombinasi pelepasan diperluas klopidogrel dengan aspirin.
Klopidogrel adalah alternatif yang sesuai jika aspirin tidak dapat ditolerir.

20
 Warfarin belum cukup diteliti pada kasus stroke nonkardioembolik, tetapi
sering direkomendasikan setelah pemberian antiplatelet gagal. Secara umum
pasien tanpa atrial fibrilasi terapi antiplatelet lebih direkomendasikan daripada
warfarin. Pada pasien dengan atrial fibrilasi, antikoagulasi jangka panjang dengan
warfarin direkomendasikan dan efektif baik untuk pencegahan primer maupun
sekunder (Chisholm-burns et al, 2008).
Tiklopidin akan dicadangkan untuk pasien yang gagal atau tidak dapat
menerima terapi lain karena efek sampingnya (neutropenia, anemia aplastik,
purpura trombositopenia trombosis, ruam, diare, hiperkolesterolemia) (Sukandar
dkk, 2009)

Stroke hemoragik
Saat ini belum tersedia standar farmakologi untuk menangani hemoragik
intraserebral. Penggunaan zat hemostatik pada kasus hiperakut (< 4 jam) dapat
mencegah perluasan hematoma tetapi tidak meningkatkan hasil terapi. Pedoman
pengobatan untuk mengatur tekanan darah, peningkatan tekanan intrakranial dan
pengobatan komplikasi intraserebral hemoragik dibutuhkan untuk
penatalaksanaan penyakit akut pasien di unit pelayanan neurointensif.
Pendarahan subarakhnoid disebabkan oleh rusaknya anerusime
berhubungan dengan kejadian iskemia serebral yang tertunda dalam dua minggu
setelahterjadinya pendarahan. Vasospasmus vaskulatur serebral adalh yang
bertanggung jawab untuk iskemia tertunda dan terjadi antara 4 dan 21 hari setelah
pendarahan. Bloker kanal kalsium nimopidine dianjurkan untuk mengurangi
kejadian dan keparahan penurunan neurologi efek dari iskemia tertunda.
Nimodipine 60 mg setiap 4 jam seharusnya diawali dengan diagnosis dan
berkelanjutan untuk 21 hari pada semua pasien pendarahan subarakhnoid. Jika
hipotensi terjadi, dosis dikurangi hingga30 mg setaip 4 jam sementara itu volume
intravaskuler dipertahankan (Sukandar dkk, 2009).

21
VIII. EVALUASI HASIL TERAPI (Dipiro et al, 2008)
Pasien stroke akut seharusnya dipantau secara ketat terhadap kemungkinan
peningkatan keparahan neurologi, komplikasi tromboemboli atau infeksi, dan efek
samping dari pengaruh farmakologi atau non-farmakologi. Pertimbangan umum
lainnya untuk pasien stroke meliputi
1. Perluasan kerusakan pada otak (iskemia atau hemoragik)
2. Timbulnya edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial
3. Hipertensi yang darurat
4. Infeksi (sistem urin dan pernapasan)
5. Tromboembolisme vena
6. Elektrolit yang abnormal dan gangguan ritme jantung
7. Berulangnya stroke
Tabel 2. Pemantauan pasien stroke

IX. CONTOH KASUS DAN SOLUSINYA (Dodds, 2010)

Skenario hari pertama
Bapak DF, 62 tahun, dibawa ke rumah sakit setelah collaps dan mengalami
hilang kesadaran singkat 3 jam sebelumnya. Saat masuk ia dalam keadaan sadar.
Dia telah kehilangan kemampuan gerak pada kedua lengan kirinya dan kaki.
Tekanan darahnya 160/100 mmHg.

22
 Riwayat medisnya memiliki hipertensi, di mana dia telah diberikan
bendroflumethiazide 2,5 mg setiap hari selama 6 tahun. Dia juga telah diberikan
carbamazepine 400 mg dua kali sehari selama 10 tahun untuk epilepsi. Dia tinggal
di rumah dengan istrinya, dan merokok 15 batang per hari dan kadang-kadang
mengkonsumsi alkohol. Hasil uji serum biokimianya adalah:
o Natrium 137 mmol/l (normalnya kisaran 135-145)
o Urea 4,7 mmol/l (2,5-7,0)
o Kalium 4.9 mmol/l (3,5-5,0)
o Kreatinin 95 mikromol/l (50-130)
Diagnosis stroke iskemik sudah dilakukan. Bapak DF diresepkan aspirin 300
mg secara oral dan dirujuk ke Unit Stroke Akut. A Computed Tomography (CT)
scan telah dilakukan.
Pertanyaan untuk didiskusikan
1. Apakah faktor resiko yang dimiliki Bapak DF terhadap perkembangan
strokenya?
2. Alasan apa yang mendasari dilakukannya CT scan?
3. Kapan aspirin dapat diberikan, dan berapakah dosisnya?
4. Haruskah Bapak DF diresepkan profilaksis terhadap ulserasi lambung?
5. Adakah golongan obat lain, selain aspirin, yang telah terbukti bermanfaat
dalam pengobatan stroke iskemia?
6. Apakah Bapak DF dapat direkomendasikan untuk menggunakan obat
golongan trombolitik?
7. Bagaimana jika terapi karbamazepin dihentikan?
8. Bagaimana seharusnya penanganan hipertensi Bapak DF?
Skenario hari ke 3
Bapak DF masih mengalami hilangnya gerakan dan nyeri di lengan kirinya
dan kaki. Dia juga mengalami kesulitan menelan, dan dianjurkan untuk mengikuti
fisioterapi, terapi bicara dan bahasa dan ahli diet. Sebuah tabung nasogastrik
dimasukkan

23
Pertanyaan untuk didiskusikan
9. Bagaimana rencana pelayanan kefarmasian untuk Bapak DF?
10. Bagaimana penanganan terhadap rasa nyerinya?
11. Adakah masalah yang terjadi saat pemberian obat Bapak DF melalui NGT?
12. Nasihat apa yang akan dapat diberikan kepada perawat untuk mengatasi
masalah tersebut?

Skenario hari ke 9
Bapak DF dipindahkan ke bangsal rehabilitasi. Tekanan darahnya adalah
150/100 mmHg dan oleh karena itu ia diberikan perindopril 2 mg per hari. Kadar
kolesterolnya adalah 5,2 mmol /l.

Pertanyaan untuk didiskusikan

13. Bagaimana rasionalitas penggunaan angiotensin-converting enzim inhibitor
(ACEI)?
14. Apakah statin dapat diresepkan untuk Bapak DF?

Solusi
1. Hipertensi, merokok dan jenis kelamin
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk stroke. Data uji coba saat ini
menunjukkan bahwa menurunkan tekanan darah dengan 5–6 mmHg diastolik
dan 10–12 mmHg sistolik selama 2–3 tahun dapat mengurangi risiko stroke
tahunan dari 7% menjadi 4,8%. Merokok meningkatkan risiko stroke sekitar
50%, dan laki-laki 25–30% lebih mungkin untuk mengalami stroke daripada
wanita. Faktor resiko lainnya adalah alkohol yang dikonsumsinya
2. Untuk membedakan antara stroke iskemia dan hemoragik
Sekitar 85% dari stroke adalah hasil dari suatu infark di otak (iskemik), 15%
sisanya merupakan akibat perdarahan intraserebral atau perdarahan sub-
arakhnoid (hemoragik). Stroke harus dipastikan nonhemoragik sebelum
pemberian resep trombolitik atau antikoagulan
3. Aspirin 150–300 mg oral harus diberikan dalam kurun waktu 48 jam

24
 Alasan untuk pengobatan aspirin dalam fase akut stroke iskemik adalah untuk
mencegah oklusi lebih lanjut terhadap suplai darah ke wilayah sekitar jaringan
otak. Dosis 150-300 mg aspirin harus diberikan sesegera mungkin setelah
timbulnya gejala stroke jika diagnosis perdarahan dianggap tidak mungkin.
4. Tidak perlu
Bapak DF tidak memiliki riwayat penyakit ulkus peptikum.Timbulnya
pendarahan pada pencernaan utama oleh aspirin, pada dosis yang digunakan
untuk perlindungan kardiovaskular, adalah 2-3%.
Jika profilaksis diperlukan, dosis pemeliharaan inhibitor pompa proton (PPI)
dapat ditentukan, misalnya lansoprazole 15 mg per hari. Saat ini pedoman
NICE merekomendasikan penggunaan terapi PPI dosis rendah untuk pasien
dengan riwayat ulkus tapi tidak bagi mereka dengan riwayat dispepsia.
5. Ada yaitu golongan trombolitik
Alasan di balik penggunaan Trombolitik dalam fase akut stroke iskemik
adalah mempercepat reperfusi dari daerah yang terkena di otak. Sejumlah uji
klinis multisentra dalam beberapa tahun terakhir (misalnya NINDS, ECASS-I,
ECASS-II, Atlantis-A dan B, CASES dan SITS-MOST) telah menunjukkan
manfaat yang signifikan dari alteplase, terutama bila diberikan dalam waktu 3
jam onset gejala stroke. Namun, penggunaan trombolisis dalam pengobatan
stroke iskemik akut tergantung pada pasien mencapai rumah sakit sesegera
mungkin, dan ketersediaan CT scan untuk mengkonfirmasikan diagnosis.
6. Tidak
Bapak DF tiba di rumah sakit 3 jam setelah timbulnya gejala-gejala itu.
Pedoman Klinis Nasional Royal College of Physician untuk negara Stroke
bahwa pengobatan trombolitik dengan aktivator plasminogen jaringan (tPA =
tissue Plasminogen activator) hanya perlu diberikan jika kriteria berikut ini
terpenuhi: tPA diberikan dalam waktu 3 jam sejak timbulnya gejala stroke, di
mana telah dipastikan adanya pengecualian terhadap perdarahan (oleh CT
scan); dan pasien berada di sebuah pusat spesialis dengan pengalaman yang
tepat dan keahlian dalam menggunakan trombolitik. Hasil sebauh penelitian,
mendukung fakta bahwa alteplase memang memiliki beberapa keuntungan

25
 terlihat dalam 3-4,5 jam paska-stroke (walaupun kurang menguntungkan
terlihat dalam 0-3 jam). Namun, akibat dari penggunaan lebih dari 3 jam
setelah stroke berada di luar lisensi produk ini
7. Tidak, karbamazepin tetap dilanjutkan
Kejang dapat terjadi sampai dengan 20% pasien stroke dan karena adanya
riwayat epilepsi. Bapak DF harus melanjutkan terapi karbamazepinnya pada
dosis yang sama.
8. Bapak DF harus tetap diberikan bendroflumethiazidenya.
Seharusnya tidak ada upaya lebih lanjut untuk mengurangi tekanan darah pada
stroke fase akut-nya, kecuali hipertensi itu terus meningkat.
Perhatian harus dilakukan dalam mengendalikan tekanan darah akut Bapak
DF, karena mengurangi tekanan darah terlalu cepat maka akan memperparah
iskemia dan memperluas daerah iskemia dan infark, sedangkan hipertensi
akan meningkatkan resiko pendarahan otak, terutama jika agen trombolitik
digunakan. Oleh karena itu, manipulasi tekanan darah hanya disarankan pada
stroke akut di mana adanya darurat hipertensi.
9. Pelayanan kefarmasian yang dapat diberikan meliputi
Terapi antiplatelet
o Memastikan obat antiplatelet tetap dilanjutkan.
o Monitor untuk tanda-tanda iritasi lambung.
Disfagia
o Formulasi alternatif disesuaikan dengan NGT.
o Periksa pemilihan waktu pemberian obat jika menggunakan makanan
enteral
Hipertensi
o Pemantauan tekanan darah.
o Target tekanan darah optimal (dalam fase rehabilitasi) untuk pasien
dengan penyakit kardiovaskuler dipertahankan adalah 130/80 mmHg-
140/90 mmHg.
o Jangan menambah dosis atau resep dosis baru antihipertensi sampai

26
 setidaknya 7 hari
10. Jika rasa nyeri hemiplegik sangat menganggu, dosis rendah amitriptiline dapat
diresepkan.
Hal ini sangat penting bahwa penyebab yang benar dari rasa sakit yang
didiagnosis. Penyebab masalah lain yang mungkin pada anggota tubuh pasca-
stroke ialah ketegangan otot, kekejangan. Sehingga obat lain yang tepat,
seperti parasetamol, baclofen atau injeksi intra-artikular, dapat ditentukan
untuk masing-masing masalah ini. Jika rasa sakit yang sentral, dosis rendah
amitriptiline, misalnya 25 mg pada malam hari, dapat diresepkan. Ini harus
dititrasi di 25 interval mg setiap minggu, sesuai dengan respon. Pasien harus
dipantau ketat untuk setiap tanda-tanda penekanan sistem saraf pusat (SSP),
dan terapi tidak boleh dimulai lagi sampai pasien secara medis stabil.
11. Suspensi karbamazepin dapat melekat dalam tabung dan bereaksi dengan
makanan enteral hal ini mempengaruhi bioavailabilitasnya
12. Pemberian makanan harus dihentikan paling kurang 1 jam sebelum pemberian
obat. Suspensi karbamazepin harus diencerkan dengan 30–60 ml air. NGT
dibilas dengan air dalam jumlah yang sama setelah pemberian obat. Makanan
enteral tidak boleh dimulai kembali hingga 2 jam setelah pemberian.
13. Pemberian ACEI adalah untuk mengurangi resiko stroke lebih lanjut.
Dalam studi progres kombinasi ACEI (perindropil) dan diuretik thiazid
menghasilkan penurunan resiko stroke 43% dibanding plasebo baik pada
penderita hipertensi maupun nonhipertensi. Bapak DF sudah diterapi dengan
bendroflumetazid dan ternyata masih mengalami hipertensi pada hari ke 9
sehingga diputuskan untuk penambahan perindropil 2 mg setiap hari. Masih
menjadi perdebatan apakah penurunan resiko stroke dalam percobaan adalah
efek dari obat kelas ini atau hanya sekedar menurunkan tekanan darah. Pada
sudi yang dilakukan HOPE, ramipril menurunkan resiko stroke 33% pada
pasien dengan penyakit vaskular.
14. Ya.
Physicians Stroke Guidelines menetapkan bahwa statin harus dipertimbangkan
untuk semua pasien dengan kolesterol total serum >3,5 mmol/l pada kasus

27
stroke. Pernyataan ini didukung oleh hasil dari Heart Protection Study, di
mana simvastatin 40 mg sehari menyebabkan pengurangan risiko relatif
sekitar seperempat di semua kelompok pasien, terlepas dari kadar kolesterol
serum dasar mereka.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2010. Cermin Dunia Kedokteran National Scientific Meeting on Stroke,

Neurosonology, Neuroimaging, Neurointervention dan Indonesian
Neurological Association, Asean Stroke Advisory Panel (ASAP) Meeting Grup
PT Kalbe Farma. Jakarta.

Chisholm-Burns, M.A., Wells B.G., Schwinghammer, T.L., Malone P.M., Kolesar

J.M., Rotschafer, J.C., Dipiro, J.T. 2008. Pharmacotherapy Principle and
Practice. McGraw-Hill Companies, USA.

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M.
2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 7th Edition. McGraw-
Hill Companies, USA.

Dodds, L.J. 2010. Drug in Use, Clinical Case Studies for Pharmacists. 4th Edition.
Pharmaceutical Press, London.

Koda-Kimble, M.A., Young, L.Y., Alldredge, B.K., Corelli, R.L., Guglielmo,

B.J., Kradjan, W.A., Williams, B.R. 2009. Applied Therapeutics: The Clinical
Use Of Drugs. 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, USA.

Silvermen, I.E., Rymer, M.M. 2009. Ischemic Stroke An Atlas of Investigation

and Treatment. Clinical Publishing, USA.

Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi A.P., Kusnandar.
2009. Iso Farmakoterapi. PT. ISFI Penerbitan, Jakarta

29