Aanvraagformulier Maatschappelijke stage

Naam:

Klas:

Stagevoorkeur 1:

- naam instelling:

- contactpersoon:

- telefoon nr.:

Stagevoorkeur 2:

- naam instelling:

- contactpersoon:

- telefoon nr.:

Goedgekeurd door stagecoordinator:

(donderdag A. Kusters in kamer heer den Dool (207), J. van Woggelum in

sportcafe wo. na het 8e uur)