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Intubação orotraqueal

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Aluna: Adriana Santiago da Silva Almeida

Intubação Orotraqueal e Traqueostomia
1. Traqueostomia 1.1. O que é traqueostomia. A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia. A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório na insuficiência respiratório. O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia. 1.2. Classificação. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva. A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais; - Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana. 1.3. Indicações A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica. Outras indicações para a traqueostomia são: - Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral, aspiração de corpo estranho, difteria, epiglotite infecciosa, corpo estranho, queimaduras sobre a região cervico-facial, choque anafilático, com edema de glote, retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal, broncopneumonia, aspiração de conteúdo gástrico; - Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos, trauma torácico fechado com fratura de costelas, paralisia da musculatura respiratória, DPOC como enfisema, bronquite crônica, bronquiectasia, asma, atelectasia; - Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias neurológicas degenerativas graves, centrais e periféricas, como paralisia cerebral, miastenia, polirradiculoneurite crônica progressiva, neoplasias do SNC, trauma raquimedular, distúrbio

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5. tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea. Cricoidotomia Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais. para ser utilizada em recém nascidos e em crianças menores de dois anos.- - vascular encefálico.Cricotiroidotomia Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide. interessando pele. membranas congênitas da laringe.5. 1. 1. contudo.4. e com um equipamento adequado.4.4. emprega anestesia local. relativamente simples. Falso trajéto da cânula traqueal. 2 . Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do tecido conjuntivo. Lesão da parede posterior da traquéia.3.4. podendo ser realiza à beira do leito. 1. cistos congênitos da base da língua. A técnica. tumores de assoalho da boca. Esta técnica foi idealizada por Cotton. visto que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações. quando não se conseguia a extubação por edema no nível da região subglótica. Pacientes em coma. glossectomias. o procedimento é realizado em aproximadamente 10 minutos. ocorrem no momento ou logo após a cirurgia: Hemorragias. Doenças congênitas como hemangiomas.1. intubação orotraqueal prolongada. Lesão do nervo recorrente. Pneumotórax – mais comum em crianças. não havendo necessidade da estrutura de um centro cirúrcico. Tipos 1. na UTI.4. com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos recorrentes. debilitados. Traqueostomia Percutânea As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica. Se houver urgência dar preferência à cricotiroidotomia. realizar uma traqueostomia. incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas. encefalite e tétano.. Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias. introduz-se a cânula de traqueostomia pela abertura. Isto feito. com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região traqueal. sem. laringomalácia. em 1983. iatrogênia.1. Lesão de esôfago. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista) experiente para evitar complicações. linfagiomas. 1. Intra-operatórias. invasão por tumor maligno. 1. com risco elevado e permanente de broncoaspiração. Pneumomediastino. grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras).4. Traqueostomia Clássica A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência. e síndrome de Pierri Robin. Embolia gasosa. Complicações Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos: 1.2. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia “as cegas”.

Fistula traqueocutânea e traqueoesofágica.. são precoces até o sexto dia da cirurgia: Infecção. Em seguida são colocados os campos estéreis. 1. 1. Enfizema subcutâneo.2. Técnica 1. Obstrução da cânula. Estenose subglótica e traqueal. Granulomas. 1.3.6. Na prática é o posicionamento mais correto.V. Abcesso pulmonar.1. Mediastinite. com coxim sob os ombros para hiperextensão do pescoço. Distúrbios de deglutição. Anestesia Usa.5. Incisão 3 .se atrás do paciente.3. Edema agudo de pulmão. Colonização bacteriana.6. o fisioterapeuta posiciona. simultaneamente a cânula de traqueostomia. dispensa. Hematoma.6.6. Obstrução da cânula por secreção espessa.se sempre anestesia local por infiltração. da borda inferior da mandíbula ao segundo espaço intercostal.6. um assistente e o fisioterapeuta.se a anestesia para abreviar a operação e salvar a vida do paciente. Traqueite. ocorrem após o sexto dia: Traqueomalácea.se a assepsia e anti. Preparação da pele Realiza.2. 1. 1. Lesão da glândula tireóide. Aspiração. Aspiração de corpo estranho. Pneumonia. Tardias.P. Deslocamento da cânula. empregando-se os anestésicos comuns para tal tipo de anestesia. Pós-operatórias.5. Posição do cirurgião e do fisioterapeuuta Se estiver presente o cirurgião.sepsia com P.5.6. 1. Celulite cervical. lidocaína a 2%.I. Se há risco de asfixia iminente.4. pois facilita a sua atuação no momento em que deve ser realizada a extubação orotraqueal e o cirurgião introduzirá. 1.- Edema falso de glote. Posição do paciente na mesa cirurgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal.

acolchoados e de fácil regulação no diâmetro cervical.8.Cuidados com a traqueostomia Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas. Ao introduzir a cânula. Esta incisão permite menor sangramento e mais fácil dissecção.se que a abertura traqueal seja ampla e satisfatória ao calibre da cânula escolhida. Remova as secreções utilizando sondas e aspiração por preção negativa. Possui concavidade superior.se que o paciente respira confortavelmente. Ao cuidar de cânulas metálicas. Botões de traqueostomia Os botões de traqueostomia são cânulas que se estendem somente da pele à superfície anterior da traquéia. material esterilizado e gase embebida em solução de cloreto de sódio a 0. quando a capacidade de limpar as secreções ou ventilar é questionável e pode ser necessária a recanulização. mais estética por abedecer às linhas de força da pele. Balonete interno ou cuff A insuflação do balão interno ou cuff é facilmente monitorada pelo balão externo. pelo menos). que tem como finalidade úmidificar o ar. Sucções muito repetidas podem causar sangramento na traquéia. por resultarem em mínimo dano à mucosa traqueal. Introdução da cânula traqueal Este é o momento mais perigoso da traqueostomia porque. evitando que o ar seco cause irritação das vias aéreas. ainda a centraliza. O cuff. Repita o procedimento quantas vezes for necessário. Após introduzir o seu terço proximal na traquéia.se a incisão a meia distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal. e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia. até cetificar. 1.12. gire novamente 180 graus e deslise. Idealmente. proporcionam uma via aérea em afecções intermitentes como a apnéia do sono obstrutiva e permitem sucção ocasional em afecções pulmonares crônicas. retire a sub. Lubrifique a cânula com um pouco de spray anestésico.A horizontal ou longitudinal. Tracione anteriormente a traqueia com ajuda de instrumentos. deve se proceder a nebulização ultra.se que a fístola traqueal esteja completa. vai da cartilagem cricóide até a fúrcula do esterno. Os que comportam grandes volumes com baixa pressão (entre 12 e 15 cm de água) são melhores.a suavemente para o seu interior.sônica das vias aéreas. A troca segura da cânula deve ser realizada após o quinto dia do procedimento assegurando.se para isto. se for mal sucedida. gire em 180 graus. 1.11.7. aproximadamente.9. faz.10. o que permite fácil identificação radiológica.os nas bordas laterais da cânula e deixando a folga de um dedo. permitindo pressão positiva e prevenindo a aspiração. utilizando. eles mantém o estoma. no mínimo. deve possuir linha radiopaca. com a sua base em direção ao mento do paciente. desobstrução pulmonar). além de “fixar” a cânula. poderá lesar estruturas nobres do pescoço. criando um plano de inserção perpendicular ao pescoço.9%. Substâncias anti. A também colares especialmente fabricados para este fim. 1. 1. Na transversa. Acompanhando os exercícios respiratórios de fisioterapia (mudança de decúbito drenagem postural. amarrando. 1. Utilize cadarços limpos. agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratória.cânula para higenização várias vezes ao dia (a cada 8 horas. para não apertar demasiadamente o pescoço. Cheque a posição do mandril e teste a competência do balonete. 1. além de promover fluidificação das secreções.sépticas nas proximidades das feridas podem ser aspiradas para a árvore traqueobronquica. Cuidados pós operatórios A ferida deve ser limpa. seu limite lateral ultrapassa em pouco as bordas mediais do músculo esternocleidomastóideo. Tubos ou adaptações de traqueostomia “falantes” 4 . Certifique. duas vezes ao dia. muitos autores a adotam como preferencial na traqueostomia de urgência. realizada na linha mediana.

algumas vezes. intratorácicas e intra. Os grupos eram semelhantes quanto a idade. sexo. 41 minutos.4. A duração da traqueostomia percultânea 20 minutos.0% viscosa para lubrificação do tubo traqueal. Intubação Orotraqueal 2. de tamanhos apropriados (adulto e pediátrico) e com as respectivas lâminas de intubação retas e curvas. que tem um portal acima do balonete. traqueostomia cirúrgica. O que é IOT A identificação prévia de uma via aérea potencialmente difícil é de fundamental importância no manejo da mesma. máscaras bem adaptáveis a faixa etária. Traqueostomia cirúrgica ou percutânea em pacientes graves Em maio de 2001. entre elas: cirurgias de cabeça e pescoço. Ventilação controlada por longos períodos. lidocaína gel 2. um sistema de ventilação para administrar manualmente oxigênio sob pressão positiva. com a mão esquerda empurrando a língua para 5 . através do qual pode ser direcionado um fluxo de ar.13. Cirurgias nas quais quais a intubação é obrigatória.3. 2. 2. quando o balonete estiver desensuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluída. Com relação a mortalidade. realizada na UTI. foi significativamente menor do que a cirúrgica. Não houve diferença entre a traqueostomia percultânea e a cirúrgica com relação ao tempo de internação na terapia intensiva (25 e28 dias) ou no hospital (47 e 44 dias. A ventilação com pressão positiva também deve ser interrompida. o laringoscópio com lâmina curva (Macintosh) é o mais utilizado. um sistema de sucção funcionante e um catéter de sucção.13. Estes foram randomizados em dois grupos. Estes problemas são eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube. Indicações Isolar a via aérea em pacientes com risco de aspiração. 2. manobra que fornece tempo suficiente para intubação (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia. a cabeça do paciente deve estar elevada em mais ou menos 10 cm e estendida. introdução do laringoscópio da cavidade oral pelo canto direito da boca.abdominais.traqueais de vários tamanhos. tubos intra. seringas de 10 ml para inflar o balonete. Técnica Altura adequada da mesa cirúrgica. e anestésicos locais spray (lidocaína). a redução da mortalidade com a traqueostomia percultânea (22% versus 45%). pinça de Magill. evitando. No entanto. houve uma tendência. a resistência criada pela expiração passado o tubo torna isto muito difícil para pacientes fracos e. Equipamentos Uma fonte de oxigênio. Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gás a partir de um tubo de suprimento. respectivamente). 1. São necessários prática e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/ min) para impedir a aerofagia e dilatação gástrica. cabos de laringoscópio com pilhas funcionantes. oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3 minutos. realizada no centro cirúrgico ou percultânea. isto faz com que coincidam os eixos oral.É possível a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia.1. Comentário sobre o artigo 1. faríngeo e laríngeo. Dificuldade de ventilação por máscara facial ou laríngea. Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com indicação de traqueostomia eletiva. cânulas orofaríngeas de tamanhos diversos. impossível para aqueles com DPOC severa.1.se situações criticas em que as tentativas frustas na intubação traqueal provocam hipóxia no paciente. gravidade de condição clínica e diagnóstico principal. para permitir a fala desta maneira. 2. Os custos da traqueostomia percultânea (U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirúrgica (U$ 3172).2. uma guia de intubação (mandril).

6. Complicações da intubação orotraqueal: Intubação esofágica. levando a aspiração. realizando assim. a ponta da lâmina deve ser inserida na valécula (espaço acima da epiglote). epiglote e/ ou larínge. articulação temporomandibular Hipertensão arterial. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse.7. Complicações na presença do tubo Intubação endobrônquica Extubação acidental Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado Broncoespasmo 2. a elevação da epiglote para que as cordas vocais sejam visualizadas. normalmente do brônquio. colapso pulmonar contra. tracionar o laringoscópio para cima e caudalmente. Luxação da mandíbula. resultando em ventilação seletiva. taquicardia. para evitar traumas dentarios. mas também exige a condição 6 . 2. com uso do capnógrafo (este é o método mais eficaz para a verificação da posição do tubo traqueal) e fixar o tubo.8. Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento. Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração. resultando em hipóxia e morte. hipertensão intracraniana e intraocular Hipoxemia e hipercarbia Trauma da coluna cervical Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago Intubação esofágica Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico 2. não fazer movimentos de báscula com o laringoscópio. língua. hipóxia e morte. Incapacidade para intubar. Ruptura ou vazamento do balonete do tubo.esquerda. introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado até que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo. Intubação seletiva. quando disponível.lateral e pneumotórax. convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico. Laceração de partes moles das vias aéreas. resultando em perda de vedação durante a ventilação. Complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal Traumatismo de lábios Traumatismo de lábios. 2. Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca). faringe.fonte direito.9. arritmia. confirmar a posição do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e.5. Indução ao vômito. dentes. Complicações após extubação Laringoespasmo Aspiração Faringite e laringite Edema laríngeo e subglótico Ulceração da mucosa traqueal Estenose traqueal Pneumonia Paralisia das cordas vocais (raro) 2. levando a hipóxia e morte. faringe posterior. Extubação: A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. laringe.

7 . Comentário sobre o artigo (Fixação da cânula orotraqueal em recem. Posicionar o recém-nascido no leito de maneira confortável mantendo um coxim na região subescapular. Anotar o número da cânula e o número graduado em contato com o lábio superior em impresso próprio. Reunir o material. Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia. visto que o fluxo de ar é o principal “guia” para a intubação. a aspiração dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia. Realizar a prescrição de enfermagem. Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado. A primeira aba da bandagem é colocada ao redor da cânula em movimento espiral para cima e a segunda aba circunda a cânula concentricamente terminando a fixação. Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais). Introdução nasotraqueal A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical. Se necessário.10.10. - Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados. Desinfle o balonete lentamente. coloque uma cânula orofaríngea lubrificada.10. Verifique o padrão respiratório.nascido) 2. Forneça oxigenação sob máscara. confirmada ou suspeita. 2. Aplicar a gaze ou haste de algodão seca. Técnica para fixação Lavar as mãos para evitar infecção cruzada. A menos que as secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões. relaxante muscular. 3. Oxigênio. Executante: enfermeiro.1. O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação. Verificar os parâmetros indicados no ventilador e instalá-lo. ou quando existirem fraturas graves médio-faciais ou fraturas de base de crânio. Anotar o procedimento realizado e as intercorrências. o uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. Manter observação rigorosa e constante. Aplicar o adesivo bandagem elástica previamente cortado em forma de H. material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis. esticando-o junto a pele na região central acima do lábio superior até a metade da face direita e esquerda.de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito! Passos a serem seguidos: Verifique se a respiração está adequada (volume corrente. Objetivo Fixar a COT para evitar a extubação não planejada ou sua mobilização no interior da traquéia. amplitude e freqüência respiratória). Limpar a pele da região supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodão embebida em pequena quantidade água. Lavar as mãos. 2.2. Recolher o material e deixar a unidade em ordem.

direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior). Helena M. Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação. Tratamento Respiratório Intensivo. Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina. DAVID. RJ Ed Revinter.3 P.. Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário.abensp. CARVALHO. CARVALHO.47 N.br/disciplinas/med03377/anes/livro_anes/viasaereas. Técnica de intubação nasotraqueal: Ventilar e oxigenar o paciente com ambu/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m. Arenson. Controle da Via Aérea. Luiz Francisco Poli. Disponível em http://www.173.34 8 . PANDIKOW. 3.. Daniel Gustavo Teixeira. Conferir a posição do tubo ventilando com ambu. Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. Não hiperinsufle o balonete.ufrgs.pdf 03/09/2004 . JOHN.pdf em 03/09/2004 – 11:32 hs. Tyler L. Se o procedimento não for bem sucedido. Dayse Maria Rizatto. Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja máximo. Disponível em em http://www. Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe. Mauricio Vidal.12:15 hs FIGUEIREDO. Atuação da Fisioterapia na Realização e nos Cuidados com a Traqueostomia.br/Via%20a%C3%A9rea%20definiva. Disponível em http://www. repetí-lo aplicando uma pequena pressão sobre a cartilagem tireóide. e a seguir posteriormente e para baixo até a nasofaringe. Luce M. A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo. 1995. Via aérea definitiva no trauma. determinar o momento da inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia. - - 4.. 2ª ed. que não devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento. V. MARTHA.Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização da coluna cervical. SCHAMAN.famed. Anna Paula da Cunha. TSUNECHIRO. Pierson J. Traqueostomia Cirúrgica ou Percultânea em Pacientes Graves.1. Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça. P 5 .afm. Israel Figueiredo. Jul/ Set 2001. 2002. sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquéia.org.org. Uma vez que o tubo penetrou na faringe. Testar o balonete do tubo traqueal. Revista da Associação Médica Brasileira. Introduzir o tubo lentamente mas firmemente para dentro do nariz.. Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo. Acompanhando o movimento de ar no tubo. Monografia. a posição do tubo deve ser reavaliada.br/repen/v21_n2/fixcan. Fixar o tubo.htm 03/09/2004 - 11:50 hs TRONCHIN. deve-se prestar atenção ao fluxo de ar que transita por ele. Fixação da cânula orotraqueal em recémnascido. empregados nas manobras de intubação orotraqueal. Se o paciente for transportado. Referências bibliográficas JUNIOR. Maria Alice. ele deve ser direcionado para baixo para passar pela faringe. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente.

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