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Apesar do pequeno rnirnero de casos notificados de raiva humana no pais, em comparacao com outras doencas infecto-contagiosas, sua alta letalidade e sua potencialidade de disserninacao [ustificam investimentos para 0 seu controle eficaz.

2 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Bioagente: virus da familia Rabdouiridae, genero Lyssauirus, constltufdo por RNA, com altissima patogenicidade e virulencia.

Reservat6rio: mamfferos portadores do virus rablco tais como caes, gatos,morcegos,rnicos,rnacacos,raposa, guaxinirn, quati, gamba, roedores silvestres e alguns animais de produ'tao na zona rural (bovinos e equinos). No rneio urbano, 0 cao eo gate predominam como reservat6rio do virus. No Brasil, 0 morcego e 0 principal responsavel pela manutencao do virus rabico na cadeia silvestre (independente da especie), porem, ern virtude da a9ao humana danosa ao meio ambiente, com a destruicao de mat as e, consequentemente, de abrigos naturals de morcegos, esses vern se tomando urn reservat6rio importante para 0 homem tambem na zona urbana I.

Modo de transmlssao: direto por meio do contato com a saliva. Essa exposicao po de ocorrer por meio de mordedura (penetracao dos dentes do animal na pele), arranhadura (lesao causada por unhas ou dentes do animal), lambedura (contato da lin-

gua do animal na pele com solucao de continuidade ou mucosas) e contato com a saliva, secrecoes ou outros tecidos infectados.

A exposicao raramente ocorre por contato indireto, como fomltes ou inalacao, pois 0 virus e pouco resistente fora do organismo animal e e inativado por raios ultravioleta, dessecacao e solventes organicos, incluindo produtos de limpeza como saboes e detergentes.

Perfodo de incubacao: e extremamente variavel, podendo durar desde alguns dias ate urn ano, sendo que a media em humanos e de 45 dias e em caninos de 10 dias a do is meses. Tal variacao deve-se a urna serie de fatores, tais como a Iocalizacao e gravidade da rnordedura, a proximidade da porta de entrada viral dos troncos nervosos e a quantidade de carga viral inoculada.

Perfodo de transmissibilidade: ern caes e gatos os virus sao elirninados na saliva de dois a cinco dias antes do aparecimento dos sinais clfnicos e persiste ate a morte do animal, 0 que ocorre, ern media, entre 5 a 7 dias ap6s 0 infcio dos sintornas. Ern morcegos (quir6pteros), os virus podem permanecer por urn longo perfodo, inclusive sem manifestacoes clfnicas. Nao ha estudos conclusivos sobre 0 perfodo de transmissjlo em outros animais silvestres'.

Suscetibilidade e resistencia: todos os marniferos sao suscetfveis ao

virus da raiva, sendo que nao existe relato de imunidade natural no ho-

memo A imunidade e conferida por meio da vacinacao e ou soro.

Fig. 1 - Cadeia de transmissao predominante da raiva humana

Novo Porta de Entrada
Hospedelro/suscetfvel Via cutanec-mucosa
¢:::l (por InoculaQso ou ~
Indlllfduo nBO imunlzado conlaminaQiio)

Bioagente Modo de transmlssiio
Oiralo imedialo (mordedura.
VIrus rabico arranhadura ou lambedura)
j-
~ Reservat6rio Porta de saida ..
=:> Via oral [atraves
Ciies. galos e morcegos da saliva) 3 ASPECTOS CllNICOS E DIAGNOSTICOS

o virus da raiva e neurotr6pico, ou seja, depois de sua penetracao no organismo, pode atingir as termina'toes nervosas perifericas e iniciar a mlgracao ao sistema nervoso central. As manffestacoes clfnicas da doenca inlciam-se quando 0 virus atinge 0 sistema nervoso central. 0 virus propaga-se pelo sistema nervoso central, passa para as glandulas saIivares, on de tambem se replica, dati sendo eliminado na saliva das pessoas ou animais doentes'.

Em relacao ao sinais clfnicos em humanos", nos primeiros dois a quatro dias de pr6dromos, observa-se

urn rnal-estar geral, pequeno aumento da temperatura corporal, anorexia, cefaleia, nauseas, dor de garganta, entorpecimento. irritabilidade, inquietude, possfvel hiperestesia e parestesia pr6xirnas ao local da mordedura e alteracoes de comportamento. A progressao dos sintomas gera uma hiperexcitabilidade crescente, febre, calafrios, sialorreia intensa, espasmos rnusculares involuntarios generalizados na laringe, faringe e lingua a simpies visao de agua ou na tentativa de ingerir lfquidos, Na evolucao da doenca, os espasmos muscuIares podem evoluir para urn quadro de paralisia

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transrnissores de raiva, altas coberturas de vacinacao anti-rabica para caes e gatos, services de controle de raiva animal; nessa situacao, 0 risco de transmissao de raiva por cao ou gate e conhecido e e baixo, 0 que determinara a conduta a ser tomada no caso de acidentes. Por exemplo, atualmente 0 municipio de Sao Paulo e considerado area de raiva controlada e, nas agressoes por cao ou gato passfvel de observacao por 10 dias, dispensa-se a vacinacao, independente da gravidade do ferimento.

Area silenciosa para raiva e aquela onde nao ha monitoramento da circulacao do virus da raiva e as acoes preventivas sao inexistentes ou inconsistentes; nessa situacao 0 risco de transmissao da raiva por cao ou gato

e alto au e desconhecido, determinando 0 infcio da vacinacao no caso de ferimentos graves ate que seja encerrado 0 perfodo de observacao do animal.

No Brasil, as medidas de vigilancia sao':

• notificacao compuls6ria imediata, por telefone, a todos os nfveis hierarquicos do sistema de vigilancia epidemiol6gica, de todo caso humano suspeito de raiva. E considerado suspeito toda pessoa com quadro ellnico sugestivo de encefalite rabica, com hist6ria ou nao de exposicao ao vfrus;

• investigacao imediata ou ate 72 horas ap6s a notiflcacao, utilizando a

ficha epidemioJ6gica do Sistema de informacao "de agravos de notificac;:ao (SINAN) como roteiro. E imp ortante investigar: antecedentes de exposlcao ao vfrus e 0 animal envolvido, hist6ria clinic a, coleta e envio de material para diagn6stico laboratorial (tanto do doente como do animal);

• notificacao a autoridade da agricultura quando se tratar de casos de raiva em animais de producao (bovinos, equines e outros) para que sejam desencadeadas as medidas de controle, como por exemplo a vacina~ao do rebanho, captura e comb ate aos morcegos, entre outras;

• identificacao e determinacao da area de risco para realizacao de medidas de controle. Identificar fa-

tares de risco como: baixa cobertura vacinal de caes e gatos, presenca de caes errantes ou presence de casos de raiva animal, entre outros. Para determinar a reglao de bloqueio em areas silvestres, considerar em rela~ao ao provavel local da transmissao, a extensao de urn raio de ate 12 km e em area urbana. urn raio de ate Skm;

• realizacao da busca ativa de ca- 50S suspeitos em humanos ou animais na area de risco e tambem pessoas ou animais com hist6ria de agressao por animais suspeitos ou doentes;

• encerramento dos casos notificados no sistema de informacao:

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• notiflcacao e Investigacao de situacoes de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais potencialmente transmissores. Utilizar Ficha de Atendimento anti-rabico do SINAN (preencher e digitar no sistema de informacao). Essa ficha perrnite realizar anamnese e exame cllnico direcionados, alem de incluir os dados sobre 0 animal agressor, a utilizacao de soro e ou vacina e 0 resultado da observac;:ao do animal. Permite tambem identificar 0 perfil epidemiol6gico da regiao em relacao as situacoes de risco _ para a ocorrencia de raiva humana ou animal.

As medidas de controle incluem I: • vacinacao de rotina de peJo menos 80% da populacao de caes e gatos (realizacao de campanha anual

de vacina~ao e disponibiliza~ao Wa-

ria nos centros de controle de zoonoses para atender a demanda espontanea):

• captura de des errantes, principalmente em areas endemicas. Animais nao procurados por seus donos podem ser submetidos a eutanasia e realizacao de exame laboratorial para o rnonltorarnento da circulacao do vfrus;

• bloqueio vacinaI de caes e gatos, casa a casa, frente a ocorrencia de caso suspeito de raiva em humanos;

• observacao de caes e gatos agressores por Iudlas a contar da data do acidente, por meio de visitas domiciliares ou outro metoda apropria-

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do, pesquisando sintomas de raiva. Em caso de adoecimento, desaparecimento ou morte do animal nesse perfodo, a vftima deve ser orientada para procurar imediatamente o servtco de saude para 0 infcio ou a continuidade do esquema de vacinacao ou sorovacinacao:

• educacao em saude no sentido de: estirnular a posse responsavel de caes e gatos (tratamento e alimentayiio adequada, vacinacao, manutencao dentro do domicilio); desmistificar a castracao de animais de estimacao: incentivar a participacao n~ campanhas de vacinacao animal; informar sobre a necessidade de adocao de medidas preventivas em caso de exposicao: nao valorizar a protecao do cao errante; divulgar os services existentes de vacina~ao antimibica humana e animal; responsabilizar os indivfduos pela continuidade do esquema de vacinaryao quando prescrito; informar sobre a gravidade da doenca;

• desenvolvimento de acoes intersetoriais entre saude e agricultura no controle da raiva em animais de producao e silvestres;

• vacinacao em esquema de preexposicao para: profissionais e estudantes da area de medicina veterinaria, de biologia e de lab oratorios que realizam diagn6stico da doenca: trabalhadores de zool6gicos e profissionais que atuam na captura, vacina.;:ao,

identificacao e classlficacao de mamfferos.

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• cuidados adequados com 0 ferimento decorrente de agressao por animais potencialmente transmissores da doenca: no atendimento imediato, deve-se proceder a Iimpeza da ferida com agua corrente abundante e sabao ou detergente, seguida da aplicacao de antissepticos (uso de povidine, clorexidina ou alcool iodado). No cuidado posterior com 0 ferimento. este deve ser apenas limpo com solucao fisio16gica. 0 Ministerio da Sande nao recomenda a sutura do ferimento, a nao ser que seja absolutamente necessario': quando necessaria, realiza-se apenas a aproximacao das bordas por meio de pontos isolados; havendo prescricao de soro antirrabico, este devera ser infiltrado no local do ferimento uma hora antes da

sumra Procede-se alnda a profilaxia

do tetano e ao uso de antibiotlcoterapia para a prevencao de infeccoes secundarias.

• vacinacao ou sorovacinacao pos-exposicao ao virus da raiva. A indicacao depende do tipo de exposit;ao e da condicao do animal agressor (vide quadro 1). Nao e indicada quando a agressao se da por roedores e lagomorfos (coelhos) de areas urbanas ou de criacao, como: ratazanas de esgoto, rata de telhado, camundongo, cobaia ou porquinho da india, hamster e coelhos. Na agressao por morcego sempre se faz sorovacinacao, independente da especie de morcego e da gravidade da lesao.

Quadro 1 - Esquema de tratamento proftlatlco antl-rablco com imunohiol6gico

Condi~o do animal agressor
Tlpo de elCposl~llo Clio ou galo sem Clio ou gsto Cao ou gala ralvoso,
suspella de raiva no ciinicamente suspello desaparecldo ou morto;
momento da agressao de ralva no momenta da animals sllvestres.
agressllo Inclusive domiclliados;
animals de produ~ao
Contato Indlrelo Nao tratar. Nllolratar. Nllo lratar.
(manipula~o de Lavar 0 local com agua e Lavar 0 local com lIgua e Lavar 0 local com agua e
utensOios potenclalmente sabi:\o. sabao. sab!io.
contaminados) e
lambedura am pele
Integra.
Acldentes leves Lavar com agua e sabi:\o Lavar com egua e sabao Lavar com agua e sablio
Ferimentos superliciais, a usar antlssepuco. e usar antlsseptlco. a usar antlsseptico.
pouco axtensos, Observar 0 animal Inlciar 0 tratamenlo com Inleiar imadlatamanla 0
geralmenle unicos em duranle 10 dias ap6s a duas doses de vaelna (dla lralamenlo com 5 doses
troncos e membros exposilfiio: sa 0 animal Oe3): de vacina (dias 0, 3, 7. 14
(exceto mAos, polpas adoecer, desaparecer ou Obsarvar 0 animal e 28).
dlgltals e plantas dos pes) morrar, admlnlslra~ .. s.. duranle 10 dlas ap6s a Em caso de agressilo par
decorranles de doses de vacina nos dlas exposilfiio: morcego, realizar sore-
mordeduras e 0,3.7, 14 a 28. sa a suspelta for .yaclna~o'.
arranhaduras ou Se 0 animal perrnanecer descartada ap6s 0 10· dia
lambedura de pele com sadio durante a da observa~o, suspender
les6es superticiais. observa~o, encerrar 0 o lratamento e encerrar 0
caso. caso:
se 0 animal adoecer,
desaparecer ou morrar,
completar 0 esquema ale
5 doses de vac!na (aplicar
1 dose entre 0 7° e 10°
dial e as outras IIOS dlas
14 e 28 a partir da
primelra dose).
Acldentes graves Lavar com a~ua e sabilo Lavar com agua e sabao Lavar com agua e sabAo
Ferimenlos na cabeca, e usar an ssaptico. e usar antisseptico. e usar antisseplico.
face, pescoeo, mao, polpa Inieiar 0 lratamento com Iniciar 0 lratamento com Iniciar imediatamenle 0
digital ou planta do pe; duas doses de vaeina soro" e 5 doses de vacina lratamenlo com soro' e 5
Ferimentos profundos, (dias Oe 3): (dias O. 3, 7, 14 e 28): doses da vaelna (dlas 0,
multiplos ou axtensos em Observar 0 animal Observar 0 animal 3,7,14 a 28)
durante 10 dias ap6s a
qualquer reglAo do corpo: exposiCl\o: se 0 animal durante 10 dias ap6s a
lambedura de mucosas: perrnanecer sadlo, exposi~o: Se a suspeita
lambedura de pele onde suspender 0 lratamenlo e for dascartada,
ja existe lesllo grave: encerrar 0 caso; suspender 0 lratamento e
ferimenlo profundo se 0 animal adoecer, encerrar 0 caso.
causado por unha de desaparecer ou morrer,
gato. admlnlslrar soro' e
completar 0 esquema ale
5 doses de vaclna (aplicar
1 dose entre 0 7° e 10·
. dia, e as oulras nos dias
14 e 28 a partir da
primalra dose) • Administracao de soro: deve ser injetado perifocal na(s) portals) de entrada toda a dose prescnra;

caso nao l5eJa pOSSIVelt apUcc.r par via. ln~~cu:n.ue.c:ulftr. pc:u:1end.o t.rnblh...,. _.r •. u.U __ d_ • '-_-'_00 ."'lIt __ .

o soro nao deve ser aplicado no mesmo local que a vaGina.

Fonte: Adaptado de Ministerio da Saude, 20051•

Utiliza~ao de vacina I:

A vacina utiIizada no Brasil, atualmente, e a de cultivo celular. Suas principais caracteristicas e forma de utilizacao estao descrltas a seguir:

Indlcacao: profilaxia da raiva humana em esquema de pre-exposi~ao ou pos-exposicao.

Composlcao: cepa de virus Pasteur ou Pittman- Moore, inativados por betapropiolactona, cultivado em cultura de celulas (celulas diploides

. human as, celulas Vero ou celulas de ernbriao de galinha).

Apresenta.yao: liofllizada. acompanhada de diluente, em monodose, com 0,5 ou 1,0 mL (depende do laborat6rio produtor).

Idade de apllcacao: nao M idade minima ou maxima para apllcacao.

Via e local de admini5tra~ao: intramuscular em deltoide ou vasto lateral da coxa; em criancas ate 2 anos esta indicado 0 vasto lateral da coxa. Nao deve ser aplicada na regiao ghltea em qualquer idade. Em esquema de pre-exposic;ao po de ser aplicada por via intradermlca em deltoide.

Dose: 0,5 ou 1,0 ml, a depender do fabricante (a dose indicada pelo fabricante independe da idade e peso do paciente). Quando utihzada a via intradermica, a dose sera de 0,1 mL:

Esquema:

Pre-exposicao: 3 doses nos dias 0, ? e 29 e controle soro16gico a partir do 14° dia da Ultima dose aplicada.· Em caso de resultado menor que 0,5

UI/mL, aplicar uma dose de reforco por via intramuscular e reavaliar sorologicamente apes 14 dias. Tftulos de anticorpos maior ou igual a 0,5 UI/mL indicam protecao. Os vacinados neste esquema, persistindo a situacao de risco, devem ser avaliados por sorologia anualmente e receber dose de referee sempre que ~s tftulos estiverem abaixo de 0,5 UIImL

Pos-exposi¢o: consultar 0 quadro 1. Reexposicao: quando ocorre ate 90 dias de tratamento anterior complete (5 doses), nao tratar; ap6s 90 dias, aplicar duas doses nos dias 0 e 3. Quando realizado de forma incompleta e a reexposicao ocorrer ats 90 dias da ultima dose recebida, completar 0 mimero de doses; ap6s 90 dias, considerar: como nao vacinado e observar esque-

ma/situacao constante no quadro 1.

Exposi¢.o ao virus em indiuiduos com esquema de pre-exposicao: com comprovatyao sorol6gica em titulagem adequada, aplicar 2 doses nos dias 0 e 3. Sem comprovac;:ao sorol6gica ou tftulo inferior aD,S UI/mL, cornpletar 0 esquema ate 5 doses, desde que tenha recebido a ultima dose ate 90 dias da exposicao: ap6s 90 dias, considerar como nao vacinado e adotar 0 esquema/situacao do quadro 1.

Eventos adversos: reacao local, febre, mal-estar, nauseas e cefaleia. Reayao neurol6gica (fraqueza ou parestesia) e rara, ocorrendo na proporyao de 1 para 500.000 pacientes tratados. Reacoss alergicas (como urtica-

ria e anafilaxia) tambern sao raras,

Contralndicaeoes: Nao ha, Pode ser utilizada em gestantes, lactantes, criancas e pessoas com doencas intercorrentes. Recornenda-se a suspensao, sempre que possfvel, do uso de corticoides ou outros imunossupressores durante 0 tratamento.

Conservacao: em temperatura de +2 a +8° C. Nao pode ser congelada. Depois de reconstitufda deve ser utiIizada imediatamente.

Utilizac;ao de soro heterologo':

A primeira opcao, quando for n~cessario administrar anticorpos, .~ 0 usa de soro heterologo. Nao ha necessidade de realizacao de teste de sensibilidade devido ao seu baixo valor preditivo. 0 mais adequado e realizar, na anamnese, interrogat6rio consistente em busca de antecedentes de hipersensibilidade.

Compostcao: solucao concentrada e purificada de anticorpos provenientes de equinos imunizados.

Dose: 40 Ul/Kg de peso.

Via e local de aplicacao: de preferencia deve ser infiltrado na lesao (perifocal). No caso de lesoes multiplas, pode ser dilufdo em solucao fisiologica para possibilitar a lnfiltracao em todas as lesoes. Quando nao for possfvel infiltrar toda a dosagem, aplicar 0 restante porvia intramuscular em local diferente de onde foi aplicada a vacina (0 soro pode seT "'pl\cado no

gh1teo). Quando nao se disp6e da dose total, deve ser aplicada a quanti dade

disponIvel e iniciada a vacinacao. Administrar a dose restante de soro antes da 3a dose da vacina, pois a partir dessa, 0 soro nao sera mais necessarlo.

Eventos adversos: em geral sao benignos e incIuem manifestacoes 10- cais (dor, edema, hiperemia e raramente abscessos). Podem ocorrermanifestacoes tardias ate a segunda semana ap6s a apllcacao, como a doenca do soro (presenca de edema e eritema no local da apllcacao, febre, mioartralgia, astenia, cefaleia, sudorese, desidratac;:ao, exantema maculo-papular e pruriginoso, infartamento ganglionar e rnais raramente vasculite'e nefrite) e a reacao de Arthus (vasculite local com necrose, tumefacao, dor, rubor e iilceras profundas). As manifestacoes tardias devem ser notificadas e investigadas e os indivfduos devem ter acom-

panhamento medico. Raramente ocorre choque anafilatico,

Contralndicaeoes: ocorrencia de choque anafilatico em dose anterior. Neste caso, substituir 0 soro por imunoglobulina antirrabica humana.

Situa.yoes especiais: Os casos que referem, durante anamnese, ocorrencia de reacao de hipersensibilidade gra - . ve ou usa previo de imunoglobulina de origem equina ou contato frequente com animais (especialmente equinos) tern indicacao de substituir 0 soro por imunoglobulina de origem humana

(,&0"1:0 no'n."'-o\oso\. Nao. a.an.d..o 'PQQQ.{~g,t

isso, aplicar a sora heterologo desde que respeitadas as seguintes condicoes:

.........

manutencao de acesso venoso e disponibiIidade de laringosc6pio, tubo endotraqueal e solucao aquosa de adrenal ina. Podem ser utilizados antihlstaminicos e corticoides antes da aplicacao do sora com 0 intuito de prevenir reacoes adversas imediatas.

Conservacao: ern temperatura de +2a+8oC.

Utilizac;:ao de soro homologo':

Utilizado quando ha contraindicacao do uso do soro heterologo,

Composleao: solucao concentrada e purificada de anticorpos preparada a partir de hemoderivados de indivfduos imunizados corn antigeno rabico,

Dose: 20 UlIKg de peso.

Via e local de aplicacao: idem ao soro heterologo,

Eventos adversos: manifestacoes

locais (dar, eritema, edema local era-

ramente abscessos) e estado febril. Eventualmente pode ocorrer reacao anafilatica: neste caso notificar e investigar,

Conservacao: em temperatura de +2 a ';'8° C, protegido da luz.

REFEIlliNCIAS

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Reichmann MlAB. Bducacao e promocao da saude no programa de controle da raiva: manual tecnico do Instnuto Pasteur nO 5. Sao Paulo (SP): Instituto Pasteur; 2000.