Ficha de Controle de Equipamentos de Proteção Individual - EPIs

Empresa: Anhanguera Educacional S.A

Nome: Admissão:

Setor: Cargo:

Data de
Qtde E.P.I. Fabricante C.A. Data de entrega Assinatura
devolução
 TERMO DE RESPONSABILIDADE

FUNCIONÁRIO:

DEPARTAMENTO: CARGO:

Recebi da Anhanguera Educacional S.A., os equipamentos de proteção discriminados no verso

deste título de empréstimo, para uso exclusivo e obrigatório nas dependências da empresa,
comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de uso e conservação, conforme determina a
NR-06 da Portaria 3214/78 do Ministério do Trabalho e suas alterações posteriores, ficando ciente de
que:

1. Fui orientado e treinado sobre a maneira correta de utilizar os EPIS, bem como é de minha
responsabilidade quanto ao seu uso e conservação, conforme determina a NR 1 da portaria
3214/78.

2. Em caso de dano, inutilização ou extravio do equipamento, deverei comunicar imediatamente ao

setor de segurança.

3. Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso ou negligência
ou extravio, a empresa me fornecerá novo equipamento, podendo debitar na minha conta o valor
de um novo equipamento da mesma marca ou equivalente ao da praça (parágrafo único da Art.
462 da CLT).

4. Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minha responsabilidade, só
podendo fazê-lo se receber ordem por escrito do Departamento de Engenharia de Segurança
ou da CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes).

5. Terminados os serviços ou no caso de rescisão do contrato de trabalho, devolverei o

equipamento completo e em perfeito estado de conservação, considerando-se o tempo de uso do
mesmo no setor.

6. Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspeção sem prévio aviso.

7. Fico ciente de que pela não utilização do EPI - Equipamento Individual de Proteção em serviço
estarei sujeito as sanções disciplinares cabíveis que irão desde a simples advertência até a
dispensa por justa causa nos termos do Art. 482 da CLT, combinado com a NR 1 e NR 6 da
Portaria 3214/78 do Ministério do Trabalho.

8. Todo equipamento desgastado pelo uso deverá ser devolvido para baixa nesta ficha.

9. Pela assinatura abaixo, declaro ainda que quando da minha integração à empresa, recebi
informações gerais de segurança sobre os riscos relativos à minha atividade e as maneiras de
proteção, comprometendo-me a cumprir as disposições legais e regulamentares sobre a
segurança e medicina do trabalho, submetendo-me aos exames médicos previstos e atender as
políticas e as normas internas.

(cidade) , ____________/ _____________/ __________

Assinatura do empregado : ________________________________________________

Demissão: ____________/ _____________/ __________