I.

Date generale
Date de paşaport:
Numele şi prenumele: ZDROC DIONIS
Vîrsta: 63 ani
Sex: m.
Naţionalitatea: moldovean
Locul de trai: RAIONUL DONDUŞENI
Starea socială: Căsătorit
Profesia: tractorist
Diagnoza:
De îndreptare: Ateroscleroza obliterantă a membrului inferior.
La internare: Ateroscleroza obliterantă. Stenoza a.carotide gr.II, stenoza
a.femurale gr.III. Hipertensiune arterială gr.III.

II. Date subiective

Acuze:
Bolnavul, la data internarii (1 noiembrie) acuză la dureri in membrul inferior, ce
apar în repaos şi se intensifică în timpul nopţii şi mersului la aproximativ 20 m pe
loc drept.Cefalee,vertij, acufene.
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Pacientul se consideră bolnav din anului 2000 cînd au apărut primele acuze la
parestezii, senzaţie de răceală în membrul inferior şi schimbarea culorii
tegementelor.S-a adresat la neurologul din policlinică şi a primit tratament dar fără
efect pozitiv.Ulterior au apărut durerile în membru în timpul mersului, el era nevoit
după fiecare 200 m să se oprească pe cîteva secunde şi apoi să prelungească
mersul.Pacientul acuza cefalee, mărirea tensiunii arteriale pînă la 150/110 mm
Hg.Apoi durerile în membru au început să se intensifice Şi bolnavul era nevoit să
se oprească la fiecare 40-30 m. El s-a adresat la spitalul din raion şi a fost trimis la
SCR pentru investigaţii şi tratament.

Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):

Bolnavul s-a născut în oraşul Donduşeni , este primul copil într-o familie cu doi
copii. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani, are studii medii. A fost căsătorit, are
doi copii. A lucrat mult timp în cooperativa agricolăr. Suferă de tabagism cu o
vechime de nu mai puţin de 35 ani.I s-a efectuat tonsilectomia, în legătură cu
tonsilită cronică. Bolnavului nu i s-au efectuat niciodată hemotransfuzii. Alergie
la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni - neagă. Contact cu bolnavi cu
tuberculoză, boli venerice în anamneză - neagă.
 III. Examenul obiectiv ( status praesens):

A. Date generale:
Starea generală a bolnavului este relativ satisfăcătoare. Tipul constituţional este
normostenică ( unghiul epigastral este de 90° ). Poziţia bolnavului este pasivă .
Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei - suferindă. Ochii cu luciul păstrat.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea şi mucoasele vizibile:
Pielea e pală şi elastică, turgorul păstrat. Părul este fără luciu, fragil; unghiile tara
luciu, fragile. Cavitatea bucală - mucoasele roz-pale, limba fără depuneri
albicioase.
Ţesutul adipos subcutanat:
Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube este
de 1,5 cm. Edeme nu se determină.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se
determină.
Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă.
Oasele:
Palpator - deformaţie posttraumatică a claviculei stîngi, restul oaselor vizual şi
palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.
Articulaţiile:
In toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau
deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină.

Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră,
fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie )
nu se determină. Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale ,
„scapulae alatae" nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate,
uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se
determină. Respiraţia este ritmică, puţin îngreunată, frecvenţa mişcărilor
respiratorii este de 20/min., ambii hemitorace participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Deasupra plămînului stîng sunet clar pulmonar, deasupra
plămînului drept, la percuţia regiunii inferioare - scurtarea sunetului pulmonar pînă
la matitate.

Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

AuscuItaţîa:Frecvenţa respiraţiei este 20/min., corelaţia inspir : expir este

aproximativ 3 : 1 . Respiraţie aspră, Raluri nu se auscultă. Frotaţie pleurală nu se
determină.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 90/min., ritmic, plin tensiunea şi amplituda pulsului pe
artera radială sînt micşorate. Pulsul se determină bine pe arterele femurale. Pe
a.poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis-absent.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb
cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5
din stînga, cu 2,5 cm lateralal de linia medioclaviculară , puterea, amplituda,
rezistenţa şocului apexian sînt în normă, suprafaţa aproximatim 2 - 2.5 cm2. Şoc
cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină.
Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative corduli se află în
spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita
stingă a matităţii relative - în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2,5 cm. lateralal de linia
medioclaviculară stîngă, limita superioară - la nivelul coastei 3, pe linia
parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţia
cordului este mitrală.
Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 92/min. Contracţiile
sînt ritmice, regulate. Accentuarea zgomotului II la aortă.
Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau
turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente
de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau
flebotromboză.
Auscultaţia arterelor:Se determină suflu sistolic la a.carotidă şi a.femurală.
Tensiunea arterială: TA este 160/110 mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-palidă, limba este curată.
Inspecţia abdomenului: Abdomenul nu este mult mărit în dimensiuni, simetric,
participă în actul respirator.
Pe addomen nu se determină „capul meduzei" - dilatarea reţelei venoase
superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală.
Simptomul Wahl (proeminarea ansei intestinale superior de locul oclutiei pe
peretele abdominal) este negativ.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, fără hernii ale
liniei albe ,hernii inghinale sau femurale. Simptomul Şciotkin - Blumberg
(intensificarea durerilor la decompresia digitală bruscă a abdomenului) este
negativ.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov - Strajesco: Simptomul Mayo -
Robson ( durere la palpare în regiunea unghiului costovertebral stîng ) este negativ.
Simptomul Korte (rezistenţa dureroasă a peretelui abdominal în regiunea
epigastrală, în locul proiecţiei pancreasului) este negativ. Simptoamele
Courvoisier - Terrier şi Sclearov nu sunt prezente.Percuţia: La percuţia
abdomenului nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi
splinei sunt în normă.
Auscultaţia: Auscultativ - percutor lipsa lichidului în cavitatea peritoneală.
Frotaţie peritoneală nu se determină. Deasupra ficatului şi splinei frotaţie nu se
auscultă.
Regiunea anorectală: La inspecţie pielea fără fisuri sau fistule, fără noduli
hemoroidali vizibili.

Sistemul uro - genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări - hiperemie, tumefiere
sau retracţii în regiunea lombelor.
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor
lovituri scurte, de intensitate mică pe regiunea lombară ) este negativ. Auscultaţia
regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbeşte despre îngustarea
arterelor renale) nu se auscultă .

Sistemul nervos:
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi
hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determină.Vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la
întrebările puse.

B. Locus morbi:
Plaga postoperatorie situtată în regiunea laterală a triunghiului femural este curată,
tară eliminări patologice.Ţesutul de granulaţie este prezent.Se aplică pansament
aseptic.
IV, Diagnoza prezumtivă:
Pe baza datelor subiective şi obiective căpătate în rezultatul examinării bolnavului
se poate presupune următorul diagnostic:
1. patologia principală -Ateroscleroza obliterantă. Stenoza
a.carotide , stenoza a.femurale.
2. concomitente: Hipertensiune arterială gr.II

Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1. analiza generală a sîngelui;

2. analiza biochimică a sîngelui;
3. analiza generală a urinei;
4. ECG;
5. Angiografia arterelor membrului inferior;
6. radiografia cutiei toracice;
7. Scanarea duplexă a arterelor membrului inferior;
8. Scanarea duplexă a porţiunii extracerebrale a arterelor brahiocefalice;

Rezultatele analizelor:
1. hemoleucograma
Hb - 1 3 9 Eritrocite -
4,5 IC - 0,9
Leucocite - 4,9
Nesegmentate - 2
Segmentate - 57
Eozinofile- 2
Limfocite -32
 Monocite - 7
VSH- 10

2.analiza biochimică a sîngelui:

ureea - 8,4 mmoi;
proteine general - 78 g/l;
ALAT-0,4mmol; ASAT
- 0,28 mmol; Bilirubina
generală - 16,1;
directă- 11,0;
indirectă - 4,6;
3. Glicemia-3,8mmol\l

4. Analiza urinei:
Cantitatea-100,0;
Culoarea-galbenă,transparentă;
Reacţia acidă;
Densitatea-1025;
Proteina-absentă;

5. E CG: Ritm sinusal. Frecvenţa-82.Axa electrică a cordului

intermediară.Hipertrofia ventricolului stîng.

6. Radiografia cutiei toracice.

Calcifierea părţilor cartilaginoase ale coastelor L-VII bilateral.Bilateral se
determină semne de pneumoscleroză.Diametrul transversal al cordului este
deplasat spre stingă. Aorta este densificată calcifîcate inelare la nivelul arcului
aortei.Dischinezia traheii.

7. Angiografia arterelor membrului inferior:

Injectarea substanţei de contrast evidenţiază stenoza a.femurale profunde
drepte, bilateral a a.femurale.

8. Scanarea duplexă a arterelor membrului inferior.

Concluzii:
- Pereţii aortei abdominale sunt îngroşaţi.Diametrul ei în segmentul suprarenal
este de l,8cm iar în infrarenal 1,3cm. Viteza circulaţiei sangvine aste de
85m/s.
- Din dreapta se determină ocluzia a.femurale, circulaţia se reface la nivelul
a.poplitee.Stenoza a.femurale profunde cu 70%.Viteza fluxului sangvin-280
m/s.Stenoza a.poplitee cu 25%.
- Din stînga se detrmină ocluzia a.femurale, circulaţia se reface la nivelul
treimei distale.Stenoza a.poplitee cu 25%.
 9. Scanarea duplexă a arterelor brahiocefalice.
Complexul intimă-media a a.carotide comune este îngroşat- l,3mm.La nivelul
bifurcaţiei se determină plăci aterosclerotice,orificiul este stenozat din dreapta
cu 45%, din stînga cu 30%.Orificiul a.carotide externe din stînga este stenozat
cu 10%,iar celei interne cu 30%.orificiul a.carotide externe din dreapta este
stenozat cu 15%, iar celei interne cu 60% .Viteza fluxului sangvin aste de 130
m/s.Orificiul a.subclaviei drepte este stenozat cu o placă aterosclerotică cu
35%.

VI. Diagnoza clinică:

Diagnosticul pozitiv.
In baza datelor clinice:
- Acuze: Dureri în membrul inferior ce apar în repaos şi se intensifică în
timpul nopţii şi la mersul distanţei de 20-30m.Cefalee,vîrtij,acufene.
- Istoricul actualei boli: Se consideră bolnav din anul 2000, cînd au apărut
primele acuze la parestezii şi senzaţii de răceală în membrul inferior.Ulterior
a apărut durerea în timpul mersul (la început la distanţei de 200m iar apoi la
distanţa de 50m).
- Istoricul vieţii: Suferă de tabagism cu o vechime de 35 ani.
- Datelor obiective: Suflu sistolic pe a.carotidă şi a.femurală.Lipsa pulsului pe
a.poplitee, a.tibialis posterior şi dorsalis pedis.Accentuarea zgll pe aortă şi
deplasarea limitei matităţii relative a cordului spre stînga.TA 180/110
mmHg.
Datelor paraclinice(angiografia,scanarea duplexă a arterelor membrului inferior şi
a arterelor brahiocefalice) poate fi montat diagnosticul clinic :
Arteriopatie aterosclerotică periferică tip magistral, afectarea segmentului ilio-
femural cu stenoză.Stadiu III. HTA gr.II.
VII. Tratament:
Se recomandă efectuarea următorului tratament:
- Regim la pat.
- Suspendarea fumatului.
- Alimentaţie - biologic echilibrată, în 4 - 5 prize pe zi, restricţii în privinţa
alimentelor bogate în grăsimi de origine animală.

Tratament chirurgical.

Apariţia claudicaţiilor intermitente la mersul distanţei de 20-30m ,prezenţa

durerii în repaos reprezintă o indicaţie absolută către tratamentul chirurgical.
Denumirea operaţiei.Şuntarea ilio-femurală profundă pe dreapta.
Simpatectomie. Anestezie epidurală L I-II.
Anestezie epidurală L I-IL
Incizia verticală laterlă în triungiul lateral.Se incizează fascia
profundă.Marginea medială a m.sartorius şi m.rect al femurului se deplasează
lateral.Se găseşte a.femurală superficială iar mai profund şi mai lateral de ea se
află a.femurală profundă.Se efectuează şuntarea cu autovenă.ln capătul distal se
aplică o anastomoză termino-laterală cu a.femurală profundă mai jos de locul
ocluziei.In porţiunea proximală se aplică anastomoză termino-laterală cu
a.iliacă externă.Se suturează .

Prognostic
Prognosticul pentru viaţă este relativ favorabil în caz de suspendare a
fumatului,respectării regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic şi psiho-
emotional.