FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI ŞI FIBRINOLIZEI

Echilibrul fluido-coagulant se realizează prin funcţionarea normală a celor două

mecanisme componente ale acestuia, hemostaza şi fibrinoliza.

În condiţii patologice, studiul echilibrului fluido-coagulant poate decela:

- sindroame hemoragice
- vasculopatii;
- trombocitopenii;
- trombopatii;
- coagulopatii;
- boală tromboembolică;
- sindrom fibrinolitic primar sau secundar (CID).

Hemostaza fiziologică (spontană)

Definiţie: mecanism de apărare locală, declanşat de apariţia unei leziuni

vasculare, cu rol în oprirea sângerării la nivelul vaselor de calibru mic sau mijlociu,
prin formarea unui dop fibrinoplachetar.

Fibrinoliza fiziologică

Definiţie: proces de liză a cheagului de fibrină, care permite reluarea circulaţiei

sanguine după repararea leziunii vasculare.

Hemostaza fiziologică (spontană)

1. Timp vasculo-plachetar (hemostaza primară);

2. Timpul plasmatic sau hemostaza secundară;

1. Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primară)

Hemostaza primară crează condiţii locale necesare formării unui dop plachetar
care să oprească pentru moment sângerarea. Dopul plachetar nu reprezintă o
soluţie definitivă pentru oprirea sângerării pentru că nu este suficient de bine
ancorat la nivelul peretelui vascular.

Hemostaza primară are 4 faze:

a) modificările hemodinamice locale;
b) aderarea plachetară la nivelul vasului lezat;
c) agregarea trombocitelor aderate;
d) metamorfoza vâscoasă a trombocitelor agregate.

a) Modificările hemodinamice locale

Modificările hemodinamice locale constau în vasoconstricţia activă a vasului lezat,

realizată prin reflex local de axon, declanşată de factorul mecanic inductor al
leziunii vasculare.

Fluxul sanguin tributar vasului respectiv este deviat din zona lezată spre
colateralele indemne din jur care se dilată. La vasodilataţie participă şi mediatorii
eliberaţi din trombocitele activate.

1
 Toate aceste modificări au loc cu condiţia ca, anterior apariţiei leziunii, vasele
interesate să fie normale din punct de vedere structural şi funcţional.

b) Aderarea plachetară la nivelul vasului lezat

Aderarea plachetară reprezintă procesul de ataşare a trombocitelor la fibrele de

colagen din structura peretelui vascular (fibre expuse intravascular datorită leziunii
endoteliale). Aderarea este un proces pasiv care nu necesită consum de energie,
activare plachetară sau modificări conformaţionale ale membranei plachetare.

Aderarea plachetară se realizează prin contact direct, sub forma unor punţi, între
membrana plachetară şi structurile receptoare ale fibrelor de colagen. La formarea
acestor punţi participă:
- factorul von Willebrand (componentă a factorului plasmatic VIII);
- structurile receptoare ale colagenului specifice pentru factorul von Willebrand;
- receptorul trombocitar specific pentru factorul von Willebrand (glicoproteina Ib-
IX).

Factorul von Willebrand

Factorul von Willebrand realizează punţi între membrana trombocitară şi fibrele de

colagen. Aceste legături sunt mediate prin structuri receptoare (receptori ai
colagenului şi receptorul trombocitar, glicoproteina Ib-IX).

Receptorul trombocitar specific pentru factorul von Willebrand (glicoproteina Ib-IX)

Glicoproteina Ib-IX este un complex de glicoproteine format din două componente:
- glicoproteina Ib;
- glicoproteina IX.

* Glicoproteina Ib este un heterodimer transmembranar. Cele două lanţuri

polipeptidice sunt:
- Lanţul alfa, mai lung, strict implicat în aderarea plachetară,
- Lanţul beta nu participă la aderare. Acest lanţ polipeptidic este legat de lanţul
alfa şi are rol structural.
Glicoproteina Ib este legată de glicoproteina-IX.

* Glicoproteina-IX este receptorul trombocitar pentru factorul XI plasmatic

(Rosenthal) al coagulării. Această componentă nu participă la fenomenul de aderare
plachetară.
În urma legării la receptorii colagenici, apar modificări conformaţionale ale
factorului von Willebrand ce se transmit la nivelul lanţului alfa al glicoproteinei Ib şi
apoi la nivelul glicoproteinei-IX care, în acest fel, se activează şi devine capabilă să
fixeze şi să activeze factorul XI plasmatic. Prin activarea acestui factor, este
declanşată coagularea pe calea intrinsecă (hemostaza secundară).

În situaţii patologice, scăderea aderării plachetare la fibrele de colagen poate fi

întâlnită în următoarele situaţii:
- afectare plachetară (deficit de glicoproteină Ib-IX în sindromul numit distrofie
trombocitară hemoragică);
- afectare plasmatică (deficit de factor von Willebrand în boala von Willebrand);

2
 - alterare a sintezei fibrelor de colagen din punct de vedere cantitativ sau calitativ
(vasculopatii).

c) Agregarea plachetară a trombocitelor aderate

Agregarea plachetară reprezintă stabilirea de legături multiple şi punctiforme între

trombocite vecine care au aderat deja la fibrele de colagen. Legăturile sunt
realizate prin intermediul pseudopodelor (emise de trombocitele aderate) şi
moleculelor de fibrinogen.

Agregarea plachetară este un proces activ ce necesită consum de energie. Energia

provine din activarea trombocitelor aderate.

Activarea trombocitară

Activarea are loc după ce trombocitele au aderat la fibrele de colagen. Fixarea

factorului von Willebrand pe glicoproteina Ib determină modificări conformaţionale
ale lanţului alfa, transmise prin segmentul intracitoplasmatic la nivelul enzimelor
plachetare (fosfolipaza A2 şi fosfolipaza C) care devin active.

Consecinţele activării trombocitare

1. Creşterea concentraţiei calciului în citoplasma trombocitară determină
activarea trombosteninei. Aceasta este o proteină contractilă, asemănătoare
actinei, care face parte din structura citoscheletului plachetar. Contracţia
trombosteninei şi a citoscheletului plachetar determină:
a) reacţia de eliberare a unor mediatori cu rol în hemostaza primară, dar şi în
cea secundară (factorul plachetar 3);
b) emiterea de pseudopode
2. Activarea proteinkinazei C determină activarea receptorilor trombocitari
(glicoproteinele IIb-IIIa) implicaţi în agregare. Segmentul intracitoplasmatic al
acestui tip de receptori se află în contact cu enzima activatoare.

Receptorii specifici agregării plachetare

Glicoproteinele IIb-IIIa sunt receptori exprimaţi pe membrana plachetară aflaţi în

contact cu proteinkinaza C. Aceşti receptori sunt formaţi din două componente.
* Glicoproteina IIb, fosforilată în segmentul intracitoplasmatic de către
proteinkinaza C, suferă modificări conformaţionale ce se transmit glicoproteinei IIIa.
* Glicoproteina IIIa de la nivelul unui pseudopod devine aptă să fixeze un capăt
al unei molecule de fibrinogen circulant. Se formează punţi de fibrinogen între
pseudopode vecine.

Dopul plachetar, rezultat în urma derulării acestor etape ale hemostazei primare,
este insuficient hemostatic, deoarece:
- punţile de fibrinogen realizate între trombocite sunt friabile;
- între pseudopodele trombocitare legate prin punţi de fibrinogen există spaţii mari
prin care pot trece elemente figurate sanguine cu plasticitate crescută (eritrocite).

d) metamorfoza vâscoasă a trombocitelor agregate

3
 Inductorul fenomenului de metamorfoză vâscoasă este trombina. Trombina rezultă
din activarea căii extrinseci a coagulării de către tromboplastina tisulară (eliberată
din celulele endoteliale lezate).

Trombina se fixează pe receptorii trombocitari specifici (glicoproteinele-V) şi

exercită următoarele efecte:
- transformă fibrinogenul în fibrină, cu apariţia unor punţi mai solide între
trombocite;
- creşte permeabilitatea membranei trombocitare pentru sodiu; pătrunderea
sodiului în interiorul trombocitului însoţit de apă (efect osmotic) determină o
hiperhidratare celulară, care, desfiinţează spaţiile goale dintre pseudopode şi dopul
plachetar devine mai hemostatic.

Acest dop plachetar rezultat din hemostaza primară opreşte sângerarea doar
atâta timp cât durează fenomenul de vasoconstricţie. Când vasoconstricţia
încetează, dopul plachetar este antrenat odată cu reluarea fluxului sanguin (în lipsa
reţelei de fibrină, dopul plachetar nu este suficient de solid ancorat la peretele
vascular). Ancorarea dopului plachetar este consolidată odată cu apariţia reţelei de
fibrină rezultată din procesul de coagulare. Colagenul vascular are receptori pentru
fibrină.

Fiziopatologia hemostazei primare

Fiziopatologia hemostazei primare cuprinde:

- vasculopatii;
- anomalii plachetare
- calitative (trombopatii);
- cantitative (trombocitopenii).
- boala von Willebrand

Tulburarea hemostazei primare determină apariţia spontană de sindroame

hemoragipare manifestate clinic prin:
- purpură, peteşii, echimoze la nivel cutanat;
- sângerări mucoase: epistaxis, gingivoragii, hemoptizii, hematemeze, melene,
hematurie, sângerări genitale.

Vasculopatii

Vasculopatii dobândite

Purpura anafilactică (purpura reumatoidă Henoch-Schönlein)

Purpura anafilactică apare mai frecvent la copii sau tineri în cursul infecţiilor cu
streptococ beta-hemolitic (angină, reumatism articular acut etc.). Din punct de
vedere clinic, purpura anafilactică se caracterizează prin:
- febră;
- erupţie cutanată purpurică localizată în special în jumătatea inferioară a corpului;
- dureri articulare;
- dureri abdominale cu caracter colicativ;
- insuficienţe de organ (semne de insuficienţă renală acută în formele severe de
boală).

4
 Mecanismul patogen al bolii este de tip imun şi constă în apariţia de complexe
imune circulante (reacţie de hipersensibilitate de tip III) care determină leziuni
multiple la nivelul capilarelor.

Complexele imune circulante (CIC) sunt formate din antigen streptococic şi

anticorpi de tip IgG, în prezenţa unui exces de antigen. CIC au dimensiuni mici şi, de
aceea, pot trece uşor printre joncţiunile interendoteliale de la nivelul peretelui
capilar, în anumite zone preferenţiale.

În aceste zone preferenţiale (tegument, perete intestinal, rinichi, sinoviale etc.)

există condiţii hemodinamice speciale: flux sanguin turbulent (vase cu bifurcaţii sau
curburi), regim de filtrare, presiune hidrostatică mare, toate aceste condiţii
favorizând extravazarea CIC şi depozitarea lor perivascular. Prezenţa CIC
perivasculare determină apariţia reacţiei inflamatoare, ca proces de angeită
(capilarită) difuză. Fenomenele inflamatoare explică prezenţa simptomatologiei
dureroase relatată de bolnavii cu purpură anafilactică.

CIC activează local cascada complementului, cu apariţia anafilatoxinelor (C3a şi

C5a) care au ca efecte:
- degranularea mastocitelor situate perivascular, cu eliberare de histamină care
creşte permeabilitatea vasculară, produce vasodilataţie şi favorizează constituirea
edemului;
- stimularea chemotactismului, cu atragerea în focar a celulelor proinflamatoare.
Aceste celule se activează şi eliberează enzime proteolitice (hidrolaze, proteaze
etc.) şi radicali liberi de oxigen cu efect distructiv, atât asupra endoteliilor, cu
apariţia de microfocare hemoragice (purpură), cât şi asupra celulelor
parenchimatoase (insuficienţe de organ).

În cazuri de boală cu evoluţie severă, o inflamaţie importantă la nivel glomerular

poate determina scăderea capacităţii de filtrare, cu apariţia insuficienţei renale
acute. Pot apărea, de asemenea, microtrombi plachetari datorită leziunilor
endoteliale întinse. Aceştia pot realiza obstrucţii, până la apariţia de micronecroze
ce explică insuficienţa de organ.

5
 Vasculopatii ereditare

Sindroamele Ehlers-Danlos

Sindroamele Ehlers-Danlos sunt boli ereditare, cu transmitere autosomal

dominantă, caracterizate prin tulburarea sintezei fibrelor de colagen, din punct de
vedere cantitativ sau calitativ.

Din punct de vedere clinic, aceste sindroame se caracterizează prin:

- hipermobilitate articulară datorată unei hiperlaxităţi ligamentare;
- hiperelasticitate tegumentară, cu pliuri cutanate mari;
- manifestări hemoragice de o gravitate deosebită datorate anomaliilor structurale
ale vaselor, uneori ale vaselor de calibru mare.

Dintre cele 11 tipuri de sindroame Ehlers-Danlos, tipul 4 şi tipul 6 evoluează cu

vasculopatie.

Tipul 4 de sindrom Ehlers-Danlos se caracterizează printr-un deficit major în

sinteza colagenului de tip III care intră în structura peretelui arcului aortic şi a
peretelui intestinal.

Din punct de vedere clinic, această boală se caracterizează prin:

- anevrisme aortice care se pot rupe şi pot determina hemoragii de o gravitate
extremă;
- rupturi intestinale, cu apariţia hemoragiilor intestinale şi a peritonitelor.

Tipul 6 de sindrom Ehlers-Danlos se caracterizează prin absenţa congenitală a

lizilhidroxilazei, enzimă cu rol în formarea hidroxilizinei din structura receptorilor
colagenici pentru factorul von Willebrand. La astfel de indivizi, apare un defect de
aderare a trombocitelor la fibrele de colagen, cu posibilitatea unor manifestări
hemoragice. Din punct de vedere clinic, această boală se caracterizează prin
hemoragii musculare.

Trombopatii

Caracteristici clinice şi paraclinice ale trombopatiilor:

- număr de trombocite variabil (normal, scăzut sau crescut);
- trombocite alterate din punct de vedere funcţional;
- sindroamele hemoragipare caracteristice tulburărilor de hemostază primară apar
şi spontan, deoarece, trombocitele intervin în procesul fiziologic de menţinere a
integrităţii peretelui vascular.

Trombopatii ereditare

Distrofia trombocitară hemoragică (Sindromul Bernard-Soulier)

Distrofia trombocitară hemoragică este o boală ce se transmite autosomal recesiv.

Trombocitele sunt anormale din punct de vedere funcţional (trombopatie). Ele sunt
mari (aspect “limfocitoid”) şi au granulaţii (dense şi clare) foarte bine dezvoltate,
situate central în celulă.

Din punct de vedere clinic, gravitatea bolii diferă:

-în forma homozigotă hemoragiile sunt severe;
6
 - în forma heterozigotă hemoragiile sunt moderate sau chiar lipsesc.

Anomaliile funcţionale trombocitare ce caracterizează distrofia trombocitară

hemoragică sunt cele ce urmează.
1. Deficitul de glicoproteină Ib (receptorul trombocitar specific pentru factorul
von Willebrand) determină defectul major de aderare plachetară.
2. Deficitul de glicoproteină IX (receptorul trombocitar specific pentru factorul
XI plasmatic al coagulării) determină tulburarea procesului de coagulare.
3. Deficitul de trombostenină (factorul plachetar 7) determină defectul de
agregare plachetară explicat prin:
- reacţie deficitară de eliberare a mediatorilor;
- emitere deficitară de pseudopode.
4. Deficitul de glicoproteină V (receptorul trombocitar specific pentru
trombină) determină alterarea metamorfozei vâscoase.

Trombastenia Glanzman

Trombastenia Glanzman este o boală cu transmitere autosomal recesivă în care

există anomalii funcţionale trombocitare ce sunt enumerate în continuare.
1. Deficitul de sinteză a glicoproteinei IIIa-IIb (receptorul plachetar specific
pentru fibrinogen) duce la apariţia deficitului de agregare plachetară.
2. Deficitul enzimelor implicate în glicoliza trombocitară (piruvatkinaza,
gliceraldehid-3-fosfatdehidrogenaza trombocitară) determină un deficit al glicolizei
(scăderea producţiei de ATP), cu tulburarea proceselor energodependente (reacţia
de eliberare, emiterea de pseudopode, retracţia cheagului).
3. Deficitul de trombostenină determină tulburarea reacţiei de eliberare şi a
procesului de emitere a pseudopodelor.
În trombastenia Glanzman există un deficit al agregării plachetare (al formării
punţilor de fibrinogen) dar şi al celorlalte procese energodependente. Din punct de
vedere clinic, boala se manifestă prin apariţia de sindroame hemoragipare
localizate cutanat sau la nivelul mucoaselor.

Trombopatii dobândite

Trombopatiile din insuficienţa renală cronică

Insuficienţa renală cronică se caracterizează prin prezenţa în circulaţie a unor
cantităţi anormal crescute de produşi de metabolism datorită reducerii filtratului
glomerular. Acumularea în sânge a acestor produşi (ex: acidul guanidinsuccinic)
care, în condiţii normale, sunt eliminaţi prin urină are un efect toxic asupra
trombocitelor, cu afectarea funcţiei lor.

Trombocitemiile
Trombocitemiile sunt asociate unor afecţiuni caracterizate prin proliferarea
malignă a seriei megakariocitare (izolată sau asociată cu proliferarea granulocitară
sau eritroblastică) la nivelul măduvei osoase hematopoietice. Pacienţii cu sindroame
mieloproliferative pot avea manifestări hemoragice datorită trombopatiei.

Numărul de trombocite din sângele periferic depăşeşte limita superioară a

valorilor normale, ajungând uneori la peste 1 milion/mm3. Aceste trombocite sunt
anormale din punct de vedere funcţional (trombopatie).

Tipuri de sindroame mieloproliferative

7
 * Trombocitemia esenţială este o proliferare malignă exclusiv a seriei
megakariocitare.
* Leucemia granulocitară sau leucemia mieloidă cronică poate fi asociată cu
proliferarea seriei megacariocitare.
* Policitemia vera (proliferarea seriei eritroblastice) poate fi asociată cu
proliferarea seriei megakariocitare.

8
 FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC

Glicemia

Nivelul glicemiei este menţinut în limite normale (75-115 mg/dl) de echilibrul

dintre:
- producţia hepatică de glucoză şi absorbţia glucozei (după ingestia alimentară);
- captarea glucozei de către ţesuturile periferice (în special ţesutul muscular).

• Producţia hepatică de glucoză are loc prin:

- glicogenoliză care eliberează rapid glucoza (prin interveniţa unui mecanism de
reglare complex, enzimatic şi hormonal);
- gluconeogeneză, prin care se formează glucoză din precursori neglucidici (în
special alanină, glicerol şi lactat).
• Absorbţia digestivă este o sursă de glucoză care contribuie la creşterea
postprandială a glicemiei.

* Glicemia bazală (GB) este nivelul sanguin al glucozei la minimum 8 ore de la

ultima ingestie calorică (glicemie a jeun). Sursa principală a GB este producţia
hepatică de glucoză, controlată de secreţia bazală de insulină.
* Glicemia postprandială (GP) este reprezentată de valorile glicemice crescute,
apărute la 30-90 de minute după ingestia calorică, determinate de:
- absorbţia gastrointestinală a glucozei;
- captarea glucozei de către ţesuturile periferice, proces controlat de secreţia
postprandială de insulină şi de acţiunea insulinei.

Menţinerea homeostaziei glicemice se face cu ajutorul unui aparat reglator, în

special hormonal, în care insulina este hormonul hipoglicemiant, iar glucagonul,
catecolaminele, cortizolul, somatotropul etc. sunt hormoni hiperglicemianţi.

Insulina şi efectele ei metabolice

• Ţesuturile dependente de acţiunile metabolice ale insulinei se numesc ţesuturi

insulino-dependente. Ele au o densitate mare de receptori insulinici:
- ţesutul muscular striat;
- ţesutul adipos;
- ficatul.
• Ţesuturile foarte puţin/deloc dependente de acţiunile metabolice ale insulinei se
numesc ţesuturi insulino-independente. Ele au o densitate extrem de mică de
receptori insulinici:
- sistemul nervos (cu excepţia neuronilor din centrul foamei care conţine
celule insulino-dependente);
- celulele din structura pereţilor vasculari.

1. Insulina şi metabolismul glucidic

În concentraţii plasmatice normale, insulina are următoarele efecte la nivelul

ţesuturilor insulino-dependente.

9
 a) Insulina favorizează pătrunderea glucozei din sânge în celulele care au
densitate mare de receptori insulinici. Ea activează hexokinazele care preiau
glucoza, o fosforilează şi o introduc în celulă sub formă de glucozo-6-fosfat.
b) Insulina stimulează metabolizarea intracelulară a glucozei:
c) Insulina stimulează glicogenogeneza (depunerea excesului de glucoză la nivel
hepatic sub formă de glicogen) prin activarea glicogensintetazei.
d) Insulina inhibă glicogenoliza prin inactivarea fosforilazelor care iniţiază acest
proces.
e) Insulina inhibă gluconeogeneza la nivelul ficatului prin inactivarea unor
enzime cu rol important în acest proces.
Concluzie: insulina are efect hipoglicemiant.

2. Insulina şi metabolismul proteic

În concentraţii plasmatice normale, insulina are efect anabolizant. Ea stimulează

sintezele proteice, prin:
a) favorizarea pătrunderii amino-acizilor în celule;
b) favorizarea formării de legături peptidice între aminoacizi;
c) stimularea sintezei de acizi nucleici (ADN şi ARN), datorită:
- stimulării unor enzime (ADN- şi ARN-polimeraza);
- stimulării şuntului pentozo-fosfaţilor (asigură necesarul de ribozo-
fosfaţi).

3. Insulina şi metabolismul lipidic

În concentraţii plasmatice normale, insulina are efecte anabolizante:

a) inhibă lipoliza la nivelul ţesutului adipos (inhibă lipaza hormonosensibilă);
b) stimulează sinteza de trigliceride din acizi graşi şi glicerol (activează
triglicerid-sintetaza);
c) stimulează sinteza de acizi graşi (activează acetil-coenzima A-carboxilaza)
favorizată şi de formarea NADPH (pe calea şuntului pentozo-fosfaţilor stimulată de
insulină);
d) stimulează sinteza de colesterol, prin activarea hidroximetil-glutaril-coenzima
A-reductazei (HMG-CoA-reductaza);
e) inhibă degradarea oxidativă (β-oxidarea) a acizilor graşi la nivelul ficatului şi
orientează metabolizarea acizilor graşi pe calea sintezei de trigliceride;
f) stimulează sinteza hepatică de lipoproteine, prin activarea sintezei de
apoproteine (componentele proteice ale complexelor lipoproteice);
g) insulina stimulează metabolizarea periferică a lipoproteinelor (prin activarea
sintezei receptorilor celulari specifici pentru lipoproteine şi prin activarea
lipoproteinlipazei), astfel că, deşi insulina stimulează sinteza hepatică de
lipoproteine, nivelul plasmatic al acestora este menţinut în limite normale.

În condiţii patologice, în funcţie de nivelul anormal al glicemiei, pot fi descrise:

A. Sindroame hiperglicemice;
B. Sindroame hipoglicemice.

A. Sindroamele hiperglicemice

I. Sindroamele hiperglicemice tranzitorii

1) fiziologice
10
 - hiperglicemia postprandială apărută după un prânz bogat în glucide;
- hiperglicemii apărute în timpul unor reacţii emoţionale (frică, anxietate, stări
conflictuale);
- hiperglicemii apărute în timpul unui efort fizic.

Descărcările de catecolamine în timpul unor reacţii emoţionale sau în cursul

efortului fizic determină stimularea glicogenolizei, cu eliberarea din ficat a glucozei.

2) patologice
- hiperglicemiile postagresive din reacţia sistemică postagresivă;
- hiperglicemiile apărute în cursul tratamentelor cu preparate cortizonice, hormoni
tiroidieni, diuretice tiazidice, asocieri de estrogeni şi progesteron (anticoncepţionale
orale).

II. Sindroamele hiperglicemice permanente

Diabetul zaharat (DZ)

DZ reprezintă un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie cronică
şi alte tulburări metabolice apărute ca rezultat al unor defecte în secreţia şi/sau
acţiunea insulinei. Acestea sunt însoţite de complicaţii acute (cetoacidoza,
hipoglicemia, coma) şi cronice (micro şi macro-angiopatia).

Clasificarea diabetului zaharat

I Clasificarea etiologică (tipuri etiologice de DZ)

1. Tipul 1 de DZ este produs de deficitul absolut de insulină (DZ apărut ca

urmare a distrucţiei celulelor β-pancreatice) şi poate fi DZ subtip autoimun sau DZ
subtip idiopatic.

2. Tipul 2 de DZ este determinat de deficitul relativ de insulină (DZ produs prin

scăderea capacităţii secretorii a celulelor β-pancreatice şi/sau insulino-rezistenţă).

3. Tipurile specifice de DZ sunt produse prin:

- defecte genetice ale celulelor β-pancreatice;
- defecte genetice ale acţiunii insulinei (anomalii la nivelul receptorului insulinic);
- pancreatopatii exocrine: pancreatite cronice (alcoolism), hemocromatoze, fibroză
chistică pancreatică, tumori pancreatice;
- endocrinopatii (sindrom Cushing, glucagonom, sindromul ovarului polichistic,
tireotoxicoză, feocromocitom, acromegalie);
- medicamente şi substanţe chimice diverse (acid nicotinic, diuretice tiazidice,
hormoni tiroidieni, glucocorticoizi, α şi β-blocanţi adrenergici, contraceptive orale, α-
interferon, fenitoin, vacor);
- infecţii (rubeola congenitală, virusul citomegalic);
- sindroame genetice rare (lipodistrofii, distrofia miotonică, ataxiotelangiectopia).
- alte situaţii.

4. Diabetul gestaţional este produs prin mecanismele DZ de tip l sau 2, apare

în timpul sarcinii şi este determinat de modificările hormonale şi metabolice
specifice acestei stări fiziologice.

11
 Diabetul zaharat de tip 1

DZ de tip 1 este o afecţiune autoimună cu etiologie multifactorială, determinată

de interacţiunea complexă a mai multor factori genetici şi de mediu, care duce la
distrugerea progresivă a celulelor β-pancreatice şi la apariţia unui deficit absolut de
insulină.

Fiziopatologia DZ de tip 1

Deficitul de insulină din DZ de tip 1 determină hiperglicemie (bazală şi

postprandială) prin:
a) creşterea producţiei hepatice de glucoză care determină hiperglicemie bazală.
b) reducerea captării (utilizării) glucozei de către ţesuturi
- datorită deficitului de insulină (insulina are acţiune limitantă asupra
glicemiei postprandiale);
- datorită unui grad de insulinorezistenţă (prin scăderea activităţii
tirozinkinazice a receptorului sau prin mecanism postreceptor).
Ambele mecanisme accentuează hiperglicemia postprandială.

La o glicemie peste 180 mg/dl este depăşită capacitatea maximă de reabsorbţie

tubulară a glucozei, cu apariţia glicozuriei.

Glicozuria determină poliurie prin efect osmotic (diureză osmotică), cu

deshidratare extracelulară hipertonă (pierderile de apă sunt proporţional mai mari
faţă de pierderile de sodiu). Hipernatremia atrage apa din celule, realizând o
deshidratare globală (extra- şi intracelulară), parţial compensată prin sete şi
polidipsie.

În cetoacidoza severă din DZ apare tendinţa la hiponatremie prin:

- pierderi renale de sodiu (acidul β-hidroxibutiric şi acidul acetoacetic eliminaţi
urinar fixează sodiul);
- inhibiţia pompelor membranare de Na/K (are loc intrarea Na în celule, cu
hiponatremie şi ieşirea K, cu hiperpotasemie).

Hiperpotasemia determină tulburări de ritm cardiac ce duc la scăderea debitului

cardiac prin scăderea umplerii ventriculare diastolice.

În DZ cu deficit sever de insulină, scăderea sintezelor proteice şi

hipercatabolismul proteic determină:
- complicaţii infecţioase, prin scăderea sintezei de anticorpi (imunoglobuline);
- vindecare cu dificultate sau cronicizare a leziunilor (sinteza citokinelor şi a
factorilor de creştere, cu rol în reparaţia tisulară, este deficitară);
- hipercatabolism proteic ce duce la “topirea” progresivă a masei musculare
(bolnav foarte slab) şi la apariţia sindromului de insuficienţă proteică (scăderea
concentraţiei plasmatice a proteinelor).

În diabetul zaharat cu deficit sever de insulină (tipul 1), apar modificări patologice
ale metabolismul lipidic:
a) este intensificată lipoliza periferică (prin activarea lipazei hormonosensibile), cu
eliberarea unor cantităţi importante de acizi graşi liberi (AGL) în circulaţie; AGL
inhibă captarea glucozei în ţesuturi, cu agravarea hiperglicemiei;

12
 b) este stimulată sinteza hepatică de trigliceride şi VLDL, cetogeneza şi
gluconeogeneza (hiperglicemie bazală);
c) scade sinteza de acizi graşi şi colesterol;
d) scade metabolizarea periferică a lipoproteinelor (datorită deficitului de insulină),
cu creşterea concentraţiei lor plasmatice.

La pacienţii cu DZ de tip 1, investigaţiile biochimice arată creşterea lipemiei, a

trigliceridelor şi colesterolului plasmatic. Apar manifestări clinice de ateroscleroză.

În DZ de tip 1 apar tulburări în echilibrul acido-bazic. Metabolizarea hepatică a AGL

este orientată preferenţial spre degradarea oxidativă (β-oxidare), cu formarea unor
cantităţi importante de acetil-CoA.

În condiţii normale, acetil-CoA poate fi metabolizată pe următoarele căi:

- ciclul Krebs (cale insulino-dependentă);
- sinteza de acizi graşi (cale insulino-dependentă);
- sinteza de colesterol (cale insulino-dependentă);
- sinteza de corpi cetonici (cale insulino-independentă).

În deficitul sever de insulină, primele trei căi metabolice insulino-dependente sunt

afectate. Acetil-CoA se metabolizează, în cea mai mare parte, pe calea sintezei de
corpi cetonici (acid β-hidroxibutiric, acid acetoacetic şi acetonă). Producţia hepatică
de corpi cetonici depăşeşte capacitatea de metabolizare şi eliminare urinară, cu
apariţia acidozei metabolice cu corpi cetonici (cetoacidoza diabetică).

Diabetul zaharat de tip 2

Diabetul zaharat de tip 2 este rezultatul combinaţiei dintre două tulburări

patologice majore:
- scăderea secreţiei de insulină;
- scăderea acţiunii insulinei la nivelul ţesuturilor ţintă (insulino-rezistenţă).

Factori de risc

1. factorii genetici
DZ de tip 2 este considerat o boală poligenică. În etiopatogenia lui sunt implicate
mai multe gene, în special dintre cele care controlează:
- sinteza/secreţia insulinei la nivelul celulelor β-pancreatice (deficit hormonal);
- acţiunea insulinei
a) afectarea legării insulinei la nivelul receptorilor specifici;
b) modificări ale receptorilor insulinici;
c) modificări intracelulare (post-receptor).

Acest tip de afectare poligenică induce o susceptibilitate genetică ce se exprimă

ca DZ doar prin interacţiunea cu factorii dobândiţi.

2. factorii dobândiţi
Stilul de viaţă nesănătos, precum şi alţi factori dobândiţi, contribuie la apariţia DZ
prin:

13
 - alimentaţia hipercalorică (bogată în grăsimi saturate de origine animală sau
glucide rafinate) induce obezitatea (în special de tip abdominal) cu rol cert în
apariţia DZ de tip 2;
- sedentarismul duce la apariţia DZ, în special prin favorizarea obezităţii;
- stresul sever şi prelungit;
- fumatul şi consumul de alcool în cantităţi mari;
- endocrinopatiile caracterizate prin creşterea nivelului hormonilor hiperglicemianţi
(acromegalia, sindromul Cushing, glucagonomul, feocromocitomul, tireotoxicoza);
- medicamentele diabetogene (diuretice tiazidice, glucocorticoizi, contraceptive
orale);
- sarcina, care induce modificări hormonale şi metabolice complexe (DZ
gestaţional);
- malnutriţia intrauterină a fătului (tulbură dezvoltarea normală a celulelor β-
pancreatice) poate determina apariţia DZ la vârsta adultă.

Obezitatea este cauza cea mai comună a rezistenţei la insulină, în care scăderea
numărului de receptori insulinici este asociată cu un defect postreceptor (scăderea
activităţii tirozinkinazei).

Ca rezultat al insulinorezistenţei apare hiperglicemia. Organismul compensează

hiperglicemia prin creşterea secreţiei de insulină. Hiperinsulinismul limitează
creşterea glicemiei. Acest hiperinsulinism compensator are o durată limitată
datorită:
- reducerii capacităţii secretorii a celulelor β-pancreatice (determinată genetic);
- persistenţei factorilor care induc insulinorezistenţă (obezitatea).

Hiperglicemia stimulează prin feed-back pozitiv secreţia pancreatică de insulină

(stimulând glucoreceptorii), cu apariţia hiperinsulinismului iniţial. Acesta, prin feed-
back negativ (down regulation), determină scăderea sintezei şi expresiei
receptorilor celulari pentru insulină, în special la nivelul membranei adipocitare.

Se instalează, astfel, un cerc vicios în care insulina în exces nu se mai poate lega
de receptori, glicemia creşte şi mai mult, secreţia de insulină este mai mult
stimulată, până când se ajunge la o scădere a capacităţii pancreasului de a sintetiza
insulină (“epuizarea” pancreasului). De la hiperinsulinismul iniţial se ajunge la
hipoinsulinismul final caracteristic DZ de tip 2.

Diabetul zaharat gestaţional

DZ gestaţional se defineşte ca diabetul zaharat care apare în cursul sarcinii.

În sarcina fiziologică există o creştere a secreţiei de insulină prin hiperplazia
celulelor β-pancreatice, indusă de excesul de estrogeni şi progesteron.

În acelaşi timp, în sarcină există o creştere a rezistenţei tisulare la insulină datorită

excesului de hormoni glucocorticoizi şi datorită hormonului lactogen placentar, cu
efect antagonic insulinei (deficit relativ de insulină).

Glicemia gravidei este menţinută în limite normale prin stabilirea unui echilibrul
între creşterea rezistenţei tisulare la insulină şi creşterea secreţiei de insulină.

La unele gravide, la care rezistenţa tisulară la insulină este mai mare decât
hipersecreţia de insulină, apare DZ gestaţional. Acesta se poate exprima ca o
scădere a toleranţei la glucoză sau ca diabet zaharat propriu-zis.
14
 După naşterea copilului, când echilibrul hormonal al mamei se restabileşte, DZ
gestaţional dispare. În unele cazuri, sarcina declanşează un diabet zaharat de tip 1
(mai rar) sau de tip 2 (mai frecvent).

Complicaţiile diabetului zaharat

A. Complicaţii acute
1. Cetoacidoza diabetică şi coma cetoacidotică
2. Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză
B. Complicaţii cronice
1. Complicaţii macrovasculare (macroangiopatia diabetică)
2. Complicaţii microvasculare “specifice” (microangiopatia diabetică)
- retinopatie diabetică
- nefropatie diabetică
- neuropatie diabetică

A. Complicaţii acute ale DZ

1. Cetoacidoza diabetică şi coma cetoacidotică

Cetoacidoza diabetică este o acidoză metabolică determinată de:
- supraproducţia de corpi cetonici
- hipoinsulinismul duce la intensificarea lipolizei periferice prin activarea
lipazei hormonosensibile, cu mobilizare crescută a AGL;
- metabolizarea hepatică a AGL este orientată preferenţial pe calea β-
oxidării, cu apariţia unor cantităţi crescute de acetil-CoA din care se
formează corpi cetonici;
- incapacitatea organismului de metabolizare şi eliminare urinară a excesului de
corpi cetonici rezultaţi din supraproducţia hepatică.

Cetoacidoza diabetică este o urgenţă metabolică ce poate duce la moartea

pacientului. Ea poate fi declanşată de factori care accentuează deficitul insulinic:
- boli infecţioase acute;
- infarct acut de miocard;
- accidente vasculare cerebrale;
- întreruperea tratamentului cu insulină;
- intervenţii chirurgicale;
- sarcină;
- stres etc.

În DZ, cetoacidoza metabolică este iniţial compensată (pH-ul plasmatic se menţine

în limite normale prin intervenţia mecanismelor compensatoare):

- activitatea sistemelor tampon celulare şi extracelulare (sistem tampon

bicarbonat/acid carbonic);
- activitatea rinichiului, prin care se elimină cantităţi crescute de valenţe acide
şi se reabsorb cantităţi importante de bicarbonat; într-o deshidratare severă, gradul
de compensare renală este redus datorită scăderii presiunii de perfuzie renală
(filtrarea glomerulară şi reabsorbţia tubulară scad);
- activitatea aparatului respirator; creşterea concentraţiei plasmatice de H
stimulează chemoreceptorii de la nivelul centrilor respiratori bulbari, cu polipnee
(creşterea frecvenţei şi amplitudinii mişcărilor respiratorii) şi hiperventilaţie
alveolară.
15
 În condiţii de cetoacidoză, se elimină o cantitate crescută de bioxid de carbon
(acid potenţial, care împreună cu apa formează acid carbonic). Apare respiraţia
acidotică (Kussmaul) cu miros de acetonă (corp cetonic volatil, eliminat respirator).

Când mecanismele compensatoare sunt depăşite, în condiţiile unei producţii

permanent crescute de corpi cetonici, apare cetoacidoza diabetică decompensată,
cu scăderea pH-ului sanguin. Efectele negative ale acesteia, care pot explica apriţia
comei diabetice cetoacidotice sau chiar moartea pacientului, sunt:

1) scăderea tonusului vascular (acidoza scade afinitatea proteinelor contractile

pentru calciu) determină hipotensiune arterială şi stază sanguină în circulaţia
periferică (acidoza induce vasodilataţie), cu scăderea întoarcerii venoase, a umplerii
ventriculare şi scăderea debitului cardiac (scăderea debitului cardiac determină
hipoperfuzie tisulară generalizată, inclusiv la nivel cerebral);

2) scăderea contractilităţii miocardice contribuie la scăderea debitului cardiac

(alături de deshidratare, scăderea întoarcerii venoase şi tulburările potasiului);

3) inhibiţia unor sisteme enzimatice determină grave tulburări metabolice

celulare, inclusiv la nivel cerebral, amplificate de deshidratare (apa este mediul de
reacţie al proceselor biochimice);

4) inhibiţia pompelor de Na/K, inclusiv la nivel cerebral, tulbură procesele

electrofiziologice; Na extracelular pătrunde în celule iar K intracelular iese
(hiponatremia şi hiperpotasemia determină grave tulburări de ritm ce duc la
scăderea debitului cardiac).

Ca urmare a acestor efecte, cetoacidoza diabetică decompensată determină

afectarea severă a funcţiilor cerebrale, cu pierderea stării de conştienţă şi instalarea
comei cetoacidotice. Dispariţia senzaţiei de sete duce la accentuarea deshidratării
globale (şoc hipovolemic) ce accentuează tulburările.

2. Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză

Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză se defineşte prin absenţa

cetoacidozei, în condiţii de
hiperosmolaritate plasmatică, exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi
hipernatremică).

Criterii de diagnostic:
- hiperosmolaritate plasmatică peste 350 mOsm/l;
- hiperglicemie peste 600 mg/dl;
- pH plasmatic peste 7,25; HCO3- peste 15 mEq/l;
- deshidratare masivă;
- absenţa cetozei.

Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză apare la un pacient cu DZ tip 2

neglijat, cu semne de ateroscleroză. Ateroscleroza cerebrală explică alterarea
osmoreglării, cu instalarea toleranţei crescute pentru hiperosmolaritate (absenţa
senzaţiei de sete). Pe acest fond, pot acţiona factorii declanşatori ai comei (factori
care accentuează deshidratarea hipertonă realizată prin pierderi de lichide

16
hipotone). Deshidratarea duce la hiperosmolaritate plasmatică, hiperglicemică şi
hipernatremică (peste 350 mOsm/l).

Factori care pot accentua tendinţa la deshidratare sunt:

- boli febrile;
- infarct miocardic acut şi accidente vasculare cerebrale;
- medicamente cu acţiune hiperglicemiantă;
- nerespectarea regimului hipoglucidic.

În DZ tip 2, insulinemia plasmatică, suficientă pentru inhibiţia cetogenezei, este

insuficientă pentru prevenirea hiperglicemiei (este inhibată utilizarea periferică a
glucozei datorită modificărilor hemodinamice periferice, ca efect al
hiperosmolarităţii şi deshidratării). Astfel, poate fi explicată absenţa cetoacidozei.

În coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză poate apărea o acidoză

metabolică prin hiperproducţie de acid lactic (hipovolemia, rezultat al deshidratării,
explică hipoperfuzia şi hipoxia tisulară), în condiţiile scăderii eliminării renale de
acid lactic (insuficienţă renală funcţională prin scăderea irigaţiei renale datorită
hipovolemiei). Acidoza lactică severă contribuie la suferinţa cerebrală, în special
prin inhibiţia sistemelor enzimatice neuronale şi poate duce la instalarea comei.

Fiziopatologia insuficienţei cardiace

Definiţie
Insuficienţa cardiacă (IC) este un sindrom determinat de incapacitatea cordului de
a asigura debitul circulator necesar activităţii metabolice optime a ţesuturilor
(exprimat pe unitate de suprafaţă corporală), precum şi de a asigura întoarcerea
venoasă (pe unitatea de timp).

Clasificare-denumiri
* Din punct de vedere al originii defectului
1. În IC dreaptă defectul aparţine cordului drept. Există stază în sistemul venelor
cave “din spatele” atriului drept (AD) şi presiune de umplere crescută în ventriculul
drept (VD).
2. În IC stângă defectul aparţine cordului stâng. Există presiune de umplere
crescută în ventriculul stâng (VS) şi presiune crescută în atriul stâng (AS), precum şi
stază pulmonară, “în spatele” AS.
3. În IC globală există presiune de umplere crescută în ambii ventriculi şi stază,
atât pulmonară, cât şi sistemică. IC poate fi de la început globală (tulburări grave de
ritm, miocardite) sau, mai frecvent, ea este iniţial stângă; prin suprasolicitarea VD şi
apoi a AD, IC devine globală.

* Din punct de vedere al modalităţii de instalare şi al evoluţiei

1. IC acută este instalată printr-un proces patologic apărut brusc (infarc
miocardic acut, rupturi de cordaje sau alte structuri cardiace, tromboembolism
pulmonar masiv etc.).
2. IC cronică este instalată în urma unui proces patologic ce afectează în timp,
progresiv, funcţia cordului.

* Din punct de vedere al condiţiilor în care apar manifestările caracteristice IC

1. În IC latentă, manifestările caracteristice lipsesc în condiţii de repaus. Uneori
există o scădere discretă a DC, evidenţiabilă prin diverse metode de învestigaţie

17
(scăderea fracţiei de ejecţie, ce reprezintă raportul între debitul sistolic şi volumul
telediastolic ventricular).
2. În IC manifestă, tulburările caracteristice apar în condiţii de repaus.

* Din punct de vedere al originii tulburărilor fiziopatologice

1. În IC anterogradă predomină tulburările fiziopatologice şi manifestările
determinate de scăderea debitului cardiac. Ischemia tisulară, cu hipoperfuzie
cerebrală, musculară şi renală, explică semnele neuropsihice, oboseala musculară şi
retenţia hidrosalină (prin scăderea filtratului glomerular).
2. În IC retrogradă predomină tulburările fiziopatologice şi manifestările
determinate de staza sanguină retrogradă şi creşterea presiunii sanguine venoase
“în amonte” de sediul tulburării cardiace.

În IC congestivă apar manifestări de congestie venoasă, secundară creşterii

presiunii venoase. Termenul defineşte coexistenţa stazei pulmonare cu staza
sistemică.
IC hipodiastolică apare ca urmare a deficitului de umplere ventriculară
(pericardită constrictivă, cardiomiopatii restrictive etc.).
IC refractară sau ireductibilă reprezintă o formă clinică a IC, caracterizată prin
imposibilitatea controlării simptomatologiei caracteristice sub un tratament corect
aplicat.

Elemente de fiziologie cardiacă

Debitul cardiac depinde de:
1. presarcină;
2. contractilitate (inotropism);
3. postsarcină;
4. frecvenţa cardiacă.

1. Presarcina

Presarcina este mecanismul prin care poate creşte forţa de contracţie ventriculară
în funcţie de creşterea gradului de alungire a fibrelor miocardiace realizată înaintea
contracţiei (în timpul diastolei ventriculare) şi care depinde de volumul telediastolic
(VTD).

Creşterea presarcinii reprezintă un mecanism compensator important în IC acută

(acţionează imediat, fără o perioadă de latenţă). În IC cronică, în care cavităţile
cardiace sunt dilatate şi hipertrofiate, importanţa acestui mecanism compensator
este redusă.

Conform legii inimii (legea Frank-Starling), forţa de contracţie a miocardului

ventricular creşte direct proporţional cu VTD până la o anumită limită, dincolo de
care, creşterea în continuare a VTD determină scăderea forţei de contracţie
ventriculară. Această relaţie poate fi explicată prin particularităţile de structură ale
sarcomerului.

Fibrele musculare miocardice conţin benzi de miofibrile, dispuse longitudinal,

formate din structuri repetitive numite sarcomere. Sarcomerul reprezintă unitatea
anatomică şi funcţională a contracţiei.

Lungimea optimă a sarcomerului, la care este generată o forţă de contracţie

maximă, este de 2,2 μm. În aceste condiţii, cele două tipuri de microfilamente ale
18
sarcomerului au cea mai mare suprafaţă de interacţiune (cel mai mare număr de
situs-uri reactive).

* Alungirea sarcomerului peste 2,2 μm determină scăderea forţei de contracţie

miocardică explicată prin scăderea gradului de suprapunere a filamentelor de actină
şi miozină. Reducerea numărului de situs-uri reactive împiedică angajarea de
legături actină-miozină. La o lungime a sarcomerului de 3,6 μm, filamentele de
actină sunt complet retrase din banda A.

* Reducerea lungimii sarcomerului sub 1,5 μm duce la scăderea forţei de

contracţie miocardică. În aceste condiţii, filamentele de actină se suprapun dublu
unele peste altele, cu scăderea sensibilităţii situs-urilor contractile pentru Ca2+ şi
scăderea forţei de contracţie.

În condiţii fiziologice, lungimea sarcomerului este suboptimală (între 1,8-2 μm),

astfel încât, forţa de contracţie a miocardului ventricular poate fi crescută printr-o
umplere ventriculară suplimentară. Miocardul ventricular dispune de rezerve
funcţionale (rezervă de presarcină) datorită unui număr de situs-uri de interacţiune
actină-miozină neutilizate la realizarea unei ejecţii fiziologice.

În condiţiile unei suprasolicitări de volum, există posibilitatea compensării,

deoarece, miocardul ventricular nu funcţionează cu posibilităţile contractile
maxime.

Ţinând cont de aceste date, formele de insuficienţă cardiacă pot avea drept cauză,
atât scăderea presarcinii, cât şi creşterea presarcinii, în ambele situaţii debitul
sistolic fiind scăzut.

Volumul telediastolic (presarcina) depinde de:

- presiunea de umplere ventriculară (gradientul de presiune atrioventricular);
- complianţa ventriculară;
- durata diastolei ventriculare;

a. Gradientul de presiune atrioventricular

Gradientul de presiune atrioventricular are o valoare de aproximativ 10-12 mm Hg
şi la realizarea lui participă sistola atrială în proporţie de 20%. Dacă sistola atrială
este afectată (fibrilaţie atrială, flutter atrial, stenoză mitrală), gradientul de presiune
atrioventricular nu se modifică semnificativ.

b. Complianţa (distensibilitatea) ventriculară

Complianţa ventriculară contribuie în proporţie de 75-80% la realizarea
gradientului de presiune atrioventricular şi reprezintă raportul dintre variaţia VTD şi
variaţia presiunii intraventriculare.

* Miocardul ventricular cu complianţă normală

Miocardul ventricular cu complianţă normală se umple cu un anumit volum de
sânge (VTD) fără ca presiunea intraventriculară să se modifice semnificativ.
Complianţa ventriculară este o proprietate explicată prin structura şi proprietăţile
mecanice ale fibrelor miocardice. Acestea sunt formate din componenta contractilă
(sarcomerul) şi componenta elastică.
* Miocardul ventricular cu complianţă scăzută
Cauzele de scădere a complianţei ventriculare sunt:
- leziunile ischemice întinse;
19
 - infarctul miocardic întins;
- hipertrofiile ventriculare importante;
- compresia pericardică (limitarea extrinsecă a umplerii ventriculare).

c. Durata diastolei
VTD depinde de durata fazei izotone a diastolei, care reprezintă timpul efectiv de
umplere diastolică.

2. Contractilitatea (inotropismul)

Contractilitatea este funcţia care permite controlul intrinsec al forţei de contracţie

a miocardului ventricular, independent de condiţiile de încărcare (presarcină /
încărcare de volum şi postsarcină / încărcare de presiune).

3. Postsarcina

Postsarcina este forţa pe care fibrele miocardice o înving în momentul scurtării lor,
realizând ejecţia ventriculară (în timpul fazei izotone a sistolei ventriculare).
Postsarcina reprezintă suma forţelor care se opun ejecţiei sângelui în sistemul
arterial în timpul sistolei ventriculare.

La nivelul fibrei miocardice, postsarcina se reflectă în presiunea intraventriculară

(PIV) care alungeşte fibrele miocardice şi se opune scurtării lor. Fibrele miocardice
trebuie să dezvolte o forţă contractilă suficient de mare pentru a învinge forţele
care se opun ejecţiei sângelui dar şi pentru a realiza această ejecţie.

La nivelul peretelui ventricular, postsarcina se reflectă în tensiunea

intramiocardică (TIM). Postsarcina este tensiunea dezvoltată în peretele ventricular
în timpul ejecţiei. TIM variază, conform relaţiei Laplace, în funcţie de:
- presiunea intraventriculară (PIV), direct proporţional;
- raza (R) cavităţii ventriculare, direct proporţional (o rază mare oferă o suprafaţă
mare de acţiune);
- grosimea peretelui ventricular (GPV), invers proporţional (la nivelul unui perete
ventricular gros există un număr mare de unităţi contractile).

Relaţia Laplace: TIM = (PIV x R) / GPV

* În condiţii normale, în timpul sistolei ventriculare TIM nu se modifică. Pe măsură

ce PIV creşte, R scade, iar GPV creşte. Astfel, este anulat (cel puţin parţial) efectul
creşterii PIV:
- scăderea R oferă o suprafaţă mai mică de acţiune PIV;
- creşterea GPV face ca PIV să se repartizeze la un număr mai mare de unităţi
contractile.
* În condiţii patologice, în timpul sistolei ventriculare TIM creşte mult, cu efect
defavorabil asupra performanţelor cardiace:
- creşte travaliul fibrelor miocardice, cu creşterea consumului de oxigen;
- creşterea PIV are efect negativ asupra perfuziei coronariene (straturile
subendocardice sunt comprimate; în cazuri severe poate scădea şi perfuzia
miocardului de lucru).
Datorită creşterii TIM, apare un dezechilibru între creşterea consumului de oxigen
şi scăderea debitului coronarian şi a perfuziei miocardice.

4. Frecvenţa cardiacă
20
 Frecvenţa cardiacă influenţează DC, în condiţiile în care ceilalţi factori de care
depinde performanţa cardiacă (presarcina, contractilitatea şi postsarcina) rămân
constanţi.

Clasificarea etiopatogenică a insuficienţei cardiace

A. IC prin afectarea funcţiei sistolice
1. Afectarea funcţiei sistolice prin suprasolicitare hemodinamică
2. Afectarea funcţiei sistolice prin scăderea primară a contractilităţii sau prin
scăderea eficienţei contracţiei
B. IC prin afectarea funcţiei diastolice

A. IC prin afectarea funcţiei sistolice

1. Afectarea funcţiei sistolice prin suprasolicitare hemodinamică

În IC prin suprasolicitare hemodinamică, miocardul este iniţial normal din punct de

vedere morfofuncţional. În evoluţia acestui tip de IC apare şi tulburarea de
contractilitate.

Suprasolicitarea (supraîncărcarea) hemodinamică se poate realiza prin:

- creşterea presarcinii (supraîncărcare de volum);
- creşterea postsarcinii (supraîncărcare de rezistenţă).

Insuficienţa cardiacă prin creşterea presarcinii

Insuficienţa cardiacă prin creşterea presarcinii se caracterizează prin creşterea

VTD. Presarcina poate fi crescută din cauze cardiace sau extracardiace.
a. cauze cardiace
- insuficienţe valvulare
- insuficienţa aortică (IA)
- insuficienţa pulmonară (IP)
- insuficienţe atrio-ventriculare (insuficienţa mitrală / tricuspidiană)
- şunturi intracardiace (comunicări anormale între atrii / ventriculi prin defecte
septale / ventriculare)
b. cauze extracardiace
- fistule arteriovenoase multiple care determină creşterea întoarcerii venoase
- hipervolemie (retenţie hidrosalină importantă în hiperaldosteronism sever)

* Insuficienţa mitrală (IM)

Din punct de vedere hemodinamic, IM se caracterizează printr-o ejecţie care se

realizează în două sensuri, anterograd, prin orificiul aortic şi retrograd, prin orificiul
mitral (deschis în diverse grade).

Sângele care regurgitează din VS în AS se adaugă sângelui care vine din circulaţia
mică în AS, cu încărcarea de volum a AS. O cantitate mai mare de sânge trece din
AS în VS, cu creşterea VTD. VS apelează la rezervele de presarcină (alungirea fibrei
miocardice şi alungirea sarcomerului până la 2,2 μm) pentru obţinerea unei forţe de
contracţie adaptată unei întoarceri venoase crescute.

21
 Alungirea fibrei miocardice determină dilataţia VS, cu creşterea razei. Conform
relaţiei Laplace, TIM ar trebui să crească şi să inducă scăderea performanţelor
cardiace. Acest lucru nu se constată (TIM rămâne în limite normale) pentru că în IM
sunt modificate ambele faze ale contracţiei miocardice (izovolumetrică şi izotonă).

În condiţii normale, există două faze ale contracţiei miocardului ventricular:

- faza izovolumetrică (0,04 secunde) în care PIV creşte la valori apropiate celor din
aortă, iar cavitatea ventriculară este închisă;
- faza izotonă (0,28-0,30 secunde) în care PIV este mai mare decât presiunea din
aortă şi are loc ejecţia sângelui din VS în aortă.

În IM dispare faza izovolumetrică. În primele 0,04 secunde sângele regurgitează

din VS în AS, PIV scade, iar raza se reduce. În timpul ejecţiei, PIV şi R au valori
practic normale, ceea ce explică faptul că în insuficienţa mitrală TIM nu creşte.

* Insuficienţa aortică (IA)

Din punct de vedere hemodinamic, umplerea VS se realizează anterograd, prin

orificiul mitral şi retrograd, prin orificiul aortic. În aceste condiţii, apare dilataţia VS,
cu creşterea R, dar şi a TIM, deoarece, ejecţia sângelui se realizează doar prin
orificiul aortic şi PIV creşte.

Creşterea VTD (creşterea presarcinii) reprezintă mecanismul compensator major

în IA prin care se realizează ejecţia unui debit sistolic (DS) crescut cu o scurtare mai
mică a fiecărei miofibrile (efectul geometric al dilataţiei).

În IA, dilataţia ventriculară şi creşterea presiunii sistolice în VS (creşterea

postsarcinii) determină creşterea necesarului de oxigen care nu poate fi asigurat. În
diastolă, când presiunea arterială scade sub normal (ca efect al regurgitării sângelui
din aortă în VS), presiunea de perfuzie coronariană scade. De asemenea, straturile
subendocardice sunt comprimate datorită creşterii TIM. Creşterea necesarului de
oxigen, în condiţiile unui aport redus de oxigen, duce la ischemie miocardică şi la
scăderea performanţelor cardiace.

Pe măsură ce funcţia VS se alterează (fracţia de ejecţie şi DS sistolic scad), apare

hipertrofia miocardului ventricular. IA cronică se caracterizează prin creşterea
considerabilă a grosimii peretelui ventricular.

* Avantajele hipertrofiei ventriculare:

- hipertrofia miocardului ventricular asigură o forţă de contracţie mai eficientă prin
creşterea numărului de punţi actină-miozină / suprafaţă de perete ventricular;
- creşterea grosimii peretelui ventricular (GPV) determină, conform relaţiei
Laplace, scăderea TIM.

* Dezavantajele hipertrofiei ventriculare:

- hipertrofia VS poate duce la apariţia ischemiei miocardice relative, în condiţiile
unui travaliu crescut şi a unui consum mare energetic, prin:
- creşterea masei miocardice nu este însoţită de creşterea reţelei coronariene;
- presiunea care comprimă arterele coronare depăşeşte presiunea de perfuzie
coronariană;
- hipertrofia VS determină alterarea proprietăţilor elastice ale miocardului
ventricular, cu scăderea complianţei ventriculare, scăderea VTD şi a performanţelor
cardiace.
22
 Insuficienţa cardiacă prin creşterea postsarcinii

Postsarcina poate fi crescută din cauze cardiace sau extracardiace.

a. Cauze cardiace pot fi:
- stenoze valvulare (stenoza aortică şi stenoza pulmonară);
- cardiomiopatia obstructivă hipertrofică (în timpul sistolei VS, hipertrofia septului
inter-ventricular din vecinătatea aortei determină obstrucţia orificiului aortic).
b. Cauze extracardiace pot fi:
- hipertensiunea arterială (HTA) care determină insuficienţă ventriculară stângă
(IVS);
- hipertensiunea pulmonară (HTP) care determină insuficienţă ventriculară dreaptă
(IVD);
- hipervâscozitatea sângelui (în poliglobulii).

* Stenoza aortică (SA)

Cauze de SA pot fi:
- endocardita reumatismală (RAA);
- valve aortice afectate congenital;
- calcificarea valvelor aortice de cauză necunoscută (probabil degenerativă) ce
apare la vârstnici etc.

Din punct de vedere hemodinamic, SA se caracterizează prin obstrucţia ejecţiei

sângelui în timpul sistolei VS, cu scăderea fracţiei de ejecţie (FE) şi creşterea
volumului rezidual sistolic (VRS).

În condiţiile în care SA se instalează acut, VS răspunde la suprasolicitarea de

presiune prin dilataţie. Dilataţia duce la creşterea forţei de contracţie a VS ce poate
învinge rezistenţele din calea ejecţiei ventriculare. Dezavantajul dilataţiei constă în
creşterea PIV şi a razei, cu creşterea TIM şi scăderea performanţelor cardiace.

Mecanismul compensator eficace în SA este hipertrofia VS.

În SA severă, majoritatea pacienţilor au un DC de repaus în limite normale care nu

poate fi crescut suficient în condiţii de efort. În faze tardive de evoluţie a SA, DC şi
gradientul sistolic de presiune între VS şi aortă sunt scăzute, iar presiunea medie în
AS, presiunea în arterele pulmonare şi presiunea din VD sunt crescute.

B. IC prin afectarea funcţiei diastolice

Acest tip de IC este determinat de deficitul umplerii ventriculare de cauză

cardiacă. Se mai numeşte IC hipodiastolică sau insuficienţă cardiacă prin scăderea
presarcinii.

Insuficienţa cardiacă prin scăderea presarcinii

Cauzele insuficienţei cardiace prin scăderea presarcinii sunt:

- stenozele atrioventriculare (stenoza mitrală şi stenoza tricuspidiană);
- scăderea complianţei ventriculare;
- scăderea duratei diastolei (tahicardii paroxistice supraventriculare, fibrilaţie
atrială/flutter atrial).

* Stenoza mitrală (SM)

23
 Barajul atrioventricular duce la scăderea VTD (scăderea presarcinii) şi
supraîncărcarea de volum a AS. Creşterea presiunii intracavitare în AS are valoare
compensatoare. În fazele incipiente ale SM, presiunea crescută din AS menţine un
gradient de presiune atrio-ventricular suficient de mare pentru umplerea VS.

Cu timpul, apare decompensarea AS, cu două consecinţe:

- scăderea presiunii în AS determină scăderea gradientului de presiune
atrioventricular, cu accentuarea deficitului de umplere ventriculară şi scăderea
performanţelor VS;
- creşterea presiunii venoase şi capilare pulmonare, cu stază pulmonară şi dispnee
de efort.
Staza retrogradă din mica circulaţie determină hipertensiune pulmonară (HTP)
care reprezintă un baraj pentru VD (al doilea baraj) şi duce la decompensarea VD,
cu instalarea insuficienţei cardiace globale.

* Scăderea complianţei ventriculare

Scăderea complianţei ventriculare poate apărea în:
- pericardite constrictive sau tamponadă pericardică;
- ischemii sau leziuni severe;
- hipertrofie excesivă;
- scădere a contractilităţii (determină scăderea forţei de sucţiune elastică şi
creşterea VRS);
- cardiomiopatii primitive restrictive.

* Scăderea duratei diastolei

Scăderea duratei diastolei apare în:
- tahicardii paroxistice supraventriculare;
- fibrilaţie atrială / flutter atrial cu ritm rapid (dispare participarea pompei atriale la
umplerea ventriculară).

Creşterea frecvenţei cardiace peste 160-180/minut duce la scurtarea diastolei, cu

două consecinţe:
- miocardul este incomplet relaxat, cu scăderea complianţei VS şi scăderea VTD;
- durata fazei izotone a diastolei scade, cu scăderea timpului de umplere
ventriculară, a VTD şi a DC.

Factori agravanţi sau precipitanţi ai insuficienţei cardiace

Insuficienţa cardiacă poate debuta acut sau se poate instala progresiv în evoluţia
naturală a unei boli cardiace. Momentul apariţiei IC şi gravitatea tulburărilor
caracteristice sunt dependente de o serie de factori precipitanţi sau agravanţi, care
pot fi cardiaci sau extracardiaci.

1. Factori agravanţi sau precipitanţi cardiaci

Factorii agravanţi sau precipitanţi cardiaci reprezintă a doua boală cardiacă,
suprapusă peste cardiopatia iniţială.

* Miocarditele
Miocarditele sunt afecţiuni inflamatoare de etiologie infecţioasă, toxică,
reumatismală. Miocarditele tulbură activitatea cardiacă prin scăderea contractilităţii
miocardice şi prin tulburări de ritm şi de conducere.

* Pericarditele
24
 Pericardita lichidiană se caracterizează prin acumularea de lichid în cavitatea
pericardică (tamponadă cardiacă). Pericardita constrictivă se carcterizează prin
fibrozarea pericardului care devine inextensibil. Acest tip de patologie pericardică
determină insuficienţă cardiacă hipodiastolică.

* Endocarditele
Endocarditele sunt boli infecţioase ce complică de obicei o valvulopatie, pe care o
pot agrava rapid. Endocarditele presupun şi suprasolicitarea cordului în contextul
sindromului febril şi al stării septice grave.

* Ischemia miocardică
Ischemia miocardică, sub diverse forme, poate afecta suplimentar activitatea
cardiacă prin mai multe mecanisme:
- ischemia miocardică scade contractilitatea miocardică şi umplerea ventriculară
diastolică;
- hipoxia poate genera tulburări de ritm, uneori severe;
- ischemia miocardică afectează eficienţa contracţiei miocardice;
- infarctul miocardic acut (cu rupturi de muşchi papilari, cordaje, sept, perete
ventricular etc.) poate determina IC acută.

* Tulburările funcţionale cardiace

Tulburările de ritm şi de conducere pot duce la scăderea debitului cardiac.
Tulburările de ritm cu frecvenţă mare determină creşterea consumului de oxigen,
cu apariţia hipoxiei miocardice.

* Factorii iatrogeni
Există numeroşi factori iatrogeni care pot agrava sau precipita o IC:
- administrarea de substanţe cu efect inotrop negativ (β-blocante);
- explorările cardiace invazive (cateterismul cardiac);
- intervenţiile chirurgicale pe cord deschis.

2. Factori agravanţi sau precipitanţi extracardiaci

* Nerespectarea indicaţiilor medicale

IC poate fi agravată sau precipitată de nerespectarea indicaţiilor medicale privind:
- regimul alimentar hiposodat;
- tratamentul medicamentos;
- evitarea eforturilor fizice şi respectarea repausului zilnic;
- interdicţia consumului de alcool, a fumatului etc.

* Bolile infecţioase
Sindromul febril, caracteristic bolilor infecţioase acute, presupune apariţia
tahicardiei care reprezintă un factor de suprasolicitare la un pacient cu cardiopatie.
Unele toxine bacteriene pot avea un efect nociv direct asupra miocardului.

Infecţiile pulmonare severe, prin hipoxie şi hipercapnie, pot afecta suplimentar

metabolismul cardiac. Pneumopatiile cronice, prin hipoxie cronică şi vasoconstricţie
persistentă în mica circulaţie, determină hipertensiune pulmonară, cu posibilitatea
apariţiei IVD.

* Suprasolicitările suplimentare de rezistenţă

Crizele de HTA, pe fondul unei stenoze aortice, suprasolicită suplimentar VS şi pot
duce la IVS acută, cu edem pulmonar acut (EPA).
25
 Tromboembolismul pulmonar acut, pe fondul HTP, suprasolicită suplimentar VD şi
poate duce la IVD acută (cord pulmonar acut).

* Suprasolicitările suplimentare de volum

Pe fondul unei IM, pot apărea factori ce reprezintă o suprasolicitare suplimentară
de volum:
- perfuzarea excesivă a pacientului;
- sarcina;
- retenţia hidrosalină la bolnavi cu nefropatii, endocrinopatii etc.

* Sindroamele hiperkinetice
Sindroamele hiperkinetice se caracterizează prin tahicardie, scăderea rezistenţei
vasculare periferice sau a întoarcerii venoase, creşterea vitezei de circulaţie a
sângelui şi a debitului cardiac de repaus:
- hipertiroidism;
- anemii severe;
- fistule arteriovenoase;
- ciroza hepatică.

Tahicardia suprasolicită cordul prin creşterea consumului de oxigen, cu efect

defavorabil la pacienţi cu hipoxie preexistentă sau la pacienţi cu sindroame
anemice severe.

*Intervenţiile chirurgicale
O intervenţie chirurgicală reprezintă o suprasolicitare pentru un pacient cu
cardiopatie, prin:
- administrarea de perfuzii;
- complicaţii infecţioase;
- tromboembolii;
- hemoragii importante şi hipoxie cardiacă;
- sindroame febrile.

* Condiţiile nefavorabile ale mediului ambiant

Frigul excesiv poate induce vasoconstricţie periferică importantă, cu creşterea
postsarcinii prin creşterea tensiunii arteriale.

Căldura excesivă produce vasodilataţie periferică importantă, cu tahicardie

reflexă.
Altitudinea, prin scăderea presiunii oxigenului în aerul atmosferic, afectează
suplimentar cordul la un pacient cu hipoxie miocardică preexistentă.

* Stres-ul emoţional
Emoţiile şi stările conflictuale pot suprasolicita cordul prin hiperactivitatea
sistemului nervos vegetativ simpatic, ce induce creşterea forţei de contracţie şi a
frecvenţei cardiace, cu creşterea necesarului de oxigen.

Mecanisme compensatoare în insuficienţa cardiacă

Clasificare
1. Mecanisme compensatoare cardiace
* Dilataţia ventriculară
* Hipertrofia ventriculară
26
 2. Mecanisme compensatoare extracardiace
* Creşterea activităţii simpatoadrenergice
* Hipervolemia
* Creşterea extracţiei tisulare de oxigen
* Utilizarea în unele ţesuturi a unui metabolism predominant anaerob

Dilataţia ventriculară

Dilataţia ventriculară sau mecanismul diastolic este un mecanism compensator

cardiac de urgenţă care nu are un efect compensator de durată.

Dilataţia interesează în special ventriculii şi este important în situaţia

supraîncărcărilor acute de rezistenţă sau de volum:
- cord pulmonar acut prin tromboembolism pulmonar (supraîncărcare de
rezistenţă);
- insuficienţa mitrală sau tricuspidiană prin ruptură de valvă (supraîncărcare de
volum);
- insuficienţa aortică (supraîncărcare de volum).

În supraîncărcările cronice, mecanismul diastolic este puţin important. În acest

caz, alungirea fibrei miocardice nu se face prin elongaţie ci prin adăugarea de noi
sarcomere legate în serie, astfel încât, apare o hipertrofie excentrică însoţită de
dilataţie.

Dilataţia ventriculară, realizată prin alungirea fibrelor miocardice, are avantaje şi

dezavantaje.

* Avantajele dilataţiei ventriculare

- La nivel microscopic, prin alungirea diastolică a sarcomerului se realizează
creşterea VTD care are ca efect utilizarea rezervelor de presarcină şi creşterea
forţei de contracţie a fibrelor miocardice (se poate menţine un debit sistolic normal
sau chiar crescut).

- La nivel macroscopic, creşterea VTD are şi un efect geometric. Un ventricul

dilatat se contractă mai puţin pentru a ejecta acelaşi volum de sânge, astfel încât,
debitul sistolic poate fi menţinut la un nivel corespunzător necesităţilor metabolice
tisulare cu o scurtare mai redusă a fibrelor miocardice.

* Dezavantajele dilataţiei ventriculare

- Creşterea razei cavităţii ventriculare, cu creşterea TIM (creşterea postsarcinii),
duce la un travaliu crescut al fibrelor miocardice, cu creşterea consumului de ATP şi
a necesarului de oxigen.

Necesarul crescut de ATP ar putea fi asigurat de un aport crescut de oxigen la

nivelul miocardului ventricular. În condiţiile unei dilataţii excesive, aportul crescut
de oxigen nu poate fi asigurat. Dilataţia excesivă nu poate asigura un debit
coronarian corespunzător, deoarece:
- reţeaua coronariană nu se dezvoltă proporţional cu gradul dilataţiei;
- creşterea TIM determină scăderea perfuziei coronariene.

- Alungirea excesivă a sarcomerului peste 2,2 μm determină epuizarea rezervei de

presarcină şi scăderea forţei de contracţie a miocardului.
27
 - Apariţia insuficienţelor valvulare funcţionale reprezintă un efect al dilatării
inelului fibros pe care se inseră valvele atrioventriculare.

Hipertrofia ventriculară

Suprasolicitările hemodinamice cu evoluţie îndelungată determină apariţia

hipertrofiei miocardice, mecanism compensator ce caracterizează IC cronică.

Hipertrofia ventriculară (HV) este procesul reprezentat de creşterea masei

musculare miocardice prin sinteza de noi unităţi contractile (noi sarcomere) care se
adaugă la cele preexistente. Prin creşterea sintezei de proteine contractile şi a
numărului de sarcomere, creşte forţa de contracţie ventriculară.

Conform legii Laplace, TIM = (PIV x R) / GPV, TIM este dependentă de presiunea
intraventriculară (PIV) şi de volumul intraventricular, exprimat prin rază (R). În
condiţii de suprasolicitare hemodinamică, menţinerea TIM în limite normale se
poate realiza prin creşterea grosimii peretelui ventricular (GPV) sau prin scăderea
razei cavităţii, ambele situaţii fiind caracteristice hipertrofiei concentrice.

* Hipertrofia ventriculară excentrică apare în suprasolicitări de volum ale:

- VS (insuficienţă mitrală, insuficienţă aortică);
- VD (defect septal ventricular).
Caracteristicile HV excentrice sunt:
- grosimea peretelui ventricular este puţin crescută;
- masa totală ventriculară este puţin crescută;
- diametrul cavităţii ventriculare este crescut.

* Hipertrofia ventriculară concentrică apare în suprasolicitări de presiune ale:

- VS (hipertensiunea arterială sistolică, stenoza aortică, coarctaţia de aortă);
- VD (hipertensiune pulmonară primară sau secundară).
Caracteristicile HV concentrice sunt:
- grosimea peretelui ventricular este crescută;
- diametrul cavităţii ventriculare este scăzut;
- masa totală ventriculară este mult crescută.
Creşterea activităţii simpatoadrenergice

Creşterea activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic are efecte inotrop şi

cronotrop pozitive, cu posibilitatea creşterii debitului sistolic şi a debitului cardiac.

Scăderea debitului cardiac stimulează baroreceptorii arteriali, cu arteriolo-

constricţie periferică selectivă în zone în care există receptori adrenergici (ţesut
muscular, ţesut adipos, tegumente, rinichi, viscere abdominale). Prin acest
mecanism (centralizarea circulaţiei), debitul cardiac este dirijat spre organele vitale
(creier, miocard) unde nu se produce vasoconstricţie.

Venoconstricţia determină mobilizarea sângelui din depozite, cu creşterea

întoarcerii venoase, a presarcinii şi a performanţelor contractile ale cordului.

Tahicardia (până la o anumită limită) determină creşterea debitului cardiac, în

condiţiile unui debit sistolic scăzut:

DC = frecvenţa cardiacă x debitul sistolic

28
 Creşterea activităţii simpatoadrenergice, cu creşterea inotropismului cardiac, are
şi dezavantaje:

I. Efecte defavorabile cardiace

- Stimularea excesivă cardiacă (prin tahicardie şi creşterea forţei de contracţie
miocardică) indusă prin nivelul crescut de catecolamine duce la creşterea
necesarului de oxigen, care nu poate fi asigurat prin creşterea debitului coronarian.
- Tahicardia indusă de catecolamine poate duce la scurtarea diastolei, cu scăderea
umplerii diastolice (scade VTD) şi a performanţelor cardiace.

II. Efecte defavorabile asupra circulaţiei periferice

- Eliberarea sistemică (de la nivelul suprarenalelor) de catecolamine, cu
vasoconstricţie periferică intensă şi prelungită, duce la creşterea postsarcinii
(supraîncărcarea de presiune a VS).
- Vasoconstricţia periferică determină hipoxie tisulară cu acidoză metabolică
lactică.

Hipervolemia

Hipervolemia duce la îmbunătăţirea performanţelor contractile cardiace prin

utilizarea rezervei de presarcină. Hipervolemia poate reprezenta un element de
decompensare cardiacă ce poate induce scăderea debitului sistolic, stază
pulmonară, venoasă, hepatică şi edeme periferice.

Hipervolemia determină o umplere diastolică ventriculară mai bună şi se

realizează prin retenţie hidrosalină la nivel renal. Retenţia hidrosalină se datorează
scăderii eliminărilor renale de apă şi sare explicată prin mai multe mecanisme:

- activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron;

- creşterea secreţiei hormonului antidiuretic (ADH);

Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron

Scăderea fluxului sanguin în arteriola aferentă glomerulară, datorită scăderii DC,
determină stimularea aparatului juxtaglomerular, cu eliberare de renină.

Renina transformă angiotensinogenul în angiotensină I. Angiotensina I este

transformată de enzima de conversie în angiotensina II, cu efecte:
- vasoconstricţie periferică intensă (rol în menţinerea tensiunii arteriale);
- stimularea secreţiei de aldosteron la nivelul zonei glomerulare a
corticosuprarenalei.

Aldosteronul stimulează reabsorbţia sodiului, şi secundar a apei, la nivelul tubilor

renali.
Hiperaldosteronismul secundar are un rol important în retenţia hidrosalină.

Creşterea secreţiei hormonului antidiuretic (ADH)

În condiţii normale, ADH eliberat din hipofiza posterioară stimulează reabsorbţia
renală a apei. Stimularea receptorilor sinocarotidieni prin hipervolemie inhibă
secreţia de ADH.

În insuficienţa cardiacă, deşi există hipervolemie, aceasta nu inhibă secreţia de

ADH. Stimularea îndelungată a receptorilor sinocarotidieni prin hipervolemie duce la
pierderea sensibilităţii acestora.
29
 Mecanismul compensator reprezentat de hipervolemie are şi dezavantaje:
- hipervolemia poate determina o suprasolicitare ventriculară (de volum) care
anulează efectul de creştere a presarcinii printr-o umplere diastolică mai bună;
- retenţia hidrosalină favorizează apariţia edemelor periferice şi a edemului
pulmonar acut.

Creşterea extracţiei tisulare de oxigen

Creşterea extracţiei tisulare de oxigen (pe unitatea de volum) reprezintă un

mecanism compensator tisular în IC apărut ca o adaptare la hipoperfuzia tisulară.
Aceeaşi cantitate de oxihemoglobină cedează ţesuturilor mai mult oxigen decât în
mod normal, cu creşterea diferenţei arterio-venoase de oxigen.

Utilizarea în unele ţesuturi a unui metabolism predominant anaerob

Utilizarea în unele ţesuturi a unui metabolism predominant anaerob este un

mecanism compensator extracardiac ce apare la pacienţi cu DC mult scăzut, de
obicei, în condiţii de efort. Prin acest mecanism compensator, scade consumul de
oxigen în ţesuturile periferice (musculatură scheletică, teritoriul cutanat etc.) şi se
asigură necesarul de oxigen ţesuturilor care nu folosesc metabolism anaerob (cord,
creier).

Dezavantajul acestui mecanism compensator este producerea de acid lactic, cu

acidoză metabolică lactică. Acidoza determină scăderea afinităţii proteinelor
contractile pentru Ca++, cu scăderea capacităţii contractile a miocardului.

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI HIDROSALIN

Apa totală din organism reprezintă în mod normal 60-65% din greutatea corpului
şi este repartizată în două sectoare hidrice:
1. sectorul hidric intracelular (reprezintă 40-45% din greutatea corporală);
2. sectorul hidric extracelular (reprezintă 20% din greutatea corporală) care
cuprinde două compartimente (subsectoare) hidrice:
a. compartimentul intravascular (reprezintă 5% din greutatea
corporală);
b. compartimentul interstiţial (reprezintă 15% din greutatea corporală).

Creşterea procentului de apă la nivelul acestor sectoare hidrice caracterizează

sindroamele de hiperhidratare (extracelulară, celulară sau globală), iar scăderea
procentului de apă caracterizează sindroamele de deshidratare (extracelulară,
celulară sau globală). Există şi tulburări hidrice mixte (într-un sector hidric există
hiperhidratare, iar în celălalt există deshidratare).

Gradientul osmotic este forţa care acţionează la nivelul unei membrane

semipermeabile (membrana celulară) care separă două compartimente lichidiene
cu presiuni osmotice diferite. Datorită acestei forţe, apa se deplasează către
compartimentul unde presiunea osmotică este mai mare până când presiunile
osmotice ale celor două compartimente lichidiene se egalizează.

Menţinerea repartiţiei normale a apei între cele două sectoare hidrice (celular şi
extracelular), precum şi deplasările hidrice patologice între acestea depind de
gradientul de presiune osmotică între sectorul extracelular şi sectorul celular.
30
 O soluţie izotonă (normotonă) este soluţia care are aceeaşi tonicitate ca plasma
normală, soluţia hipertonă, respectiv hipotonă, este soluţia care are o tonicitate mai
mare, respectiv mai mică, decât a plasmei normale.

Deplasările hidrice între vas şi interstiţiu se realizează la nivelul pereţilor capilari şi

depind de mai mulţi factori.

1. Raportul dintre
- gradientul de presiune hidrostatică între vas şi interstiţiu
- gradientul de presiune coloid-osmotică între vas şi interstiţiu

* Presiunea hidrostatică la capătul arteriolar al capilarului este 25 mmHg.

* Presiunea hidrostatică interstiţială are o valoare negativă (-7mmHg).

Gradientul de presiune hidrostatică la capătul arteriolar al capilarului este 32

mmHg (conform acestui gradient de presiune, apa are tendinţa de a trece din vas în
interstiţiu).

* Presiunea coloidosmotică (presiunea osmotică exercitată de proteine) are o

valoare plasmatică normală de 28 mmHg.
* Presiunea coloidosmotică din interstiţiu este 4,5 mmHg.

Gradientul de presiune coloidosmotică este 23,5 mmHg (conform acestui gradient

de presiune, apa este atrasă din interstiţiu în vas).

Deoarece la capătul arteriolar al capilarului gradientul de presiune hidrostatică are

o valoare mai mare decât cea a gradientului de presiune coloidosmotică, se
produce o deplasare hidrică dinspre vas spre interstiţiu;

* Presiunea hidrostatică la capătul venular al capilarului scade la 9 mmHg.

Gradientul de presiune hidrostatică la capătul venular al capilarului este 16 mmHg,
valoare inferioară celei care reprezintă gradientului de presiune colid-osmotică
(valoarea acestui gradient nu se modifică);

Deoarece la capătul venular al capilarului gradientul de presiune coloid-osmotică

depăşeşte gradientul de presiune hidrostatică, apa din interstiţiu este recuperată în
vas (în condiţii fiziologice, volumul circulant rămâne nemodificat).

2. drenajul limfatic al apei interstiţiale

O parte din apa interstiţială este drenată prin capilarele limfatice şi, prin canalul
toracic, ajunge în sistemul venos.

3. permeabilitatea membranei capilare

În condiţii fiziologice, prin peretele capilar trec doar molecule mici (nu trec
proteine), astfel încât, se menţine gradientul de presiune coloidosmotică între
sectorul intravascular şi cel interstiţial.

Dacă apar leziuni capilare, procese inflamatoare sau substanţe care cresc
permeabilitatea membranei capilare, are loc o extravazare proteică însoţită de o
deplasare hidrică dinspre vas spre interstiţiu.

31
 În condiţii patologice, tulburările hidrice pot fi, sau nu, asociate cu modificări ale
tonicităţii plasmatice.

A. Tulburări hidrice asociate cu modificări ale tonicităţii plasmatice

(extracelulare)

Modificările de tonicitate (hipertonia şi hipotonia osmotică) determină deplasări

hidrice între sectorul celular şi cel extracelular datorită tulburării echilibrului osmotic
între aceste sectoare.

Hipertonia osmotică extracelulară

Hipertonia osmotică extracelulară apare datorită creşterii concentraţiei

extracelulare a particulelor osmotic active. În aceste condiţii, valoarea globală a
presiunii osmotice plasmatice (extracelulare) este peste 310 mosm/l (valoare
normală: 285-295 mosm/l).

Hipertonia osmotică extracelulară poate fi:

- hipernatremică (asociată, de obicei, cu hipercloremie);
- hiperglicemică;
- mixtă.

a) Hipertonia osmotică hipernatremică

Hipernatremia reprezintă creşterea concentraţiei plasmatice a Na peste 147 mEq/l

(valoare normală: 136-145 mEq/l) şi poate fi:
- hipernatremie absolută (acumulare extracelulară predominant de Na faţă de
apă);
- hipernatremie relativă (pierderi din sectorul extracelular predominant de apă
faţă de Na).

I. Hipertonia osmotică prin hipernatremie absolută se poate produce prin:

- ingestia acccidentală a unor cantităţi importante de apă de mare (puternic
hipertonă);
- administrarea unor perfuzii cu soluţii saline hipertone la bolnavi cu oligoanurie
(care nu pot elimina excesul de Na şi apă);
- scăderea eliminărilor renale predominant de Na faţă de apă (hiperaldosteronism
sever).

În aceste condiţii, acumularea extracelulară predominant a Na faţă de apă

(hiperhidratarea extracelulară hipertonă) duce la creşterea presiunii osmotice
extracelulare şi la apariţia unui gradient osmotic între sectorul extracelular şi
sectorul celular care determină transferul unei cantităţi de apă celulară către
sectorul extracelular. Tulburarea hidrică apărută este de tip mixt (hiperhidratare
extracelulară hipertonă asociată cu deshidratare celulară).

Consecinţe fiziopatologice
1. Creşterea volemiei determină:
- creşterea debitului cardiac;
- hipertensiune arterială;
32
 - accidente vasculare hemoragice;
- insuficienţă ventriculară stângă;
- edem pulmonar acut.
2. Acumularea hidrosalină interstiţială poate duce la apariţia edemelor.
3. Deshidratarea celulară determină:
- suferinţa sistemului nervos central manifestată prin agitaţie, somnolenţă,
mioclonii, convulsii, comă şi moarte prin paralizia funcţională a centrilor vitali;
- senzaţie de sete determinată de creşterea presiunii osmotice la nivelul
neuronilor din centrul setei, prin reducerea cantităţii de apă celulară;
- hipertermie (reducerea termolizei datorită scăderii secreţiei sudorale);
- uscăciunea mucoaselor (explică jena la deglutiţie, tulburările de fonaţie etc.).

II. Hipertonia osmotică prin hipernatremie relativă se poate produce prin:

- pierderi din sectorul extracelular predominant de apă faţă de Na (pierderi de
lichide hipotone);
- prin reducerea aportului de apă (în condiţiile unor eliminări hidrice fiziologice).
* Pierderile hidrice patologice pot fi:
- pierderi digestive
- vărsături abundente;
- sindroame diareice;
- fistule digestive;
- aspiraţiile şi spălăturile gastrice;
- pierderi renale (afecţiuni însoţite de poliurie)
- insuficienţa renală cronică (faza poliurică);
- insuficienţa renală acută (faza de reluare a diurezei);
- diabetul zaharat decompensat (poliurie osmotică);
- diabetul insipid (poliurie prin deficit de hormon antidiuretic);
- pierderi pe cale respiratorie (prin hiperventilaţie)
- stări febrile;
- accidente vasculare cerebrale;
- tumori cerebrale;
- stări de acidoză metabolică severă (respiraţie Kusmaul);
- pierderi pe cale cutanată (hipersudoraţie)
- stări febrile;
- hipertermie.

* Scăderea aportului de apă poate apărea în următoarele circumstanţe:

- lipsa apei;
- alterarea sau dispariţia senzaţiei de sete (comă, traumatisme cranio-cerebrale,
tulburări psihice etc.);
- dificultăţi de ingestie (plăgi maxilo-faciale, disfagii severe, stenoze esofagiene,
trismus la bolnavii cu tetanos, hidrofobie la bolnavi cu rabie etc).

Pierderea din sectorul extracelular predominant de apă duce la hipernatremie şi la

creşterea presiunii osmotice extracelulare (deshidratare extracelulară hipertonă). În
aceste condiţii, o parte din apa celulară este atrasă în sectorul extracelular de unde
continuă să se piardă, cu apariţia deshidratării globale (extracelulară şi celulară).

Consecinţe fiziopatologice
1. Scăderea volemiei determină:
- hipotensiune arterială;
- tahicardie reflexă;

33
 - scăderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisulară şi hipoxie, şoc hipovolemic şi
moarte;
- scăderea filtrării glomerulare, până la oligoanurie.
2. Deshidratarea extracelulară poate explica:
- globii oculari hipotoni, înfundaţi în orbite;
- persistenţa pliului cutanat.
3. Deshidratarea celulară

Suferinţa cerebrală datorată deshidratării neuronale este amplificată şi de

hipoperfuzia şi hipoxia cerebrală, consecinţe ale hipovolemiei importante.

b) Hipertonia osmotică hiperglicemică

O creştere a glicemiei cu 18 mg/dl faţă de valorile fiziologice creşte osmolaritatea

extracelulară cu 1mosm/l. Hiperglicemia importantă (diabet zaharat decompensat)
poate realiza un gradient osmotic între sectorul extracelular şi celular, cu deplasare
hidrică dinspre sectorul celular spre sectorul extracelular.

În aceste condiţii, există şi pierderi hidrice din sectorul extracelular (prin poliurie
osmotică indusă de glicozurie). În lipsa unui tratament corect al diabetului zaharat
decompensat, apare o deshidratare globală.
c) Hipertonia osmotică mixtă

De cele mai multe ori, hipertonia osmotică din diabetul zaharat este mixtă. Pe
lângă hiperglicemie, există şi hipernatremie relativă (prin pierderi renale
predominant hidrice în raport cu Na). O formă gravă de hipertonie osmotică mixtă
este coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză, cu hiperosmolaritate de 350-
450 mosm/l, hiperglicemie de 500-1500 mg/dl şi hipernatremie peste 150 mEq/l).

Hipotonia osmotică extracelulară

Scăderea tonicităţii extracelulare se întâlneşte relativ rar în practica medicală.

Hipotonia osmotică extracelulară poate fi determinată doar de scăderea natremiei
(de obicei, asociată cu scăderea Cl plasmatic). Hipoglicemia, chiar severă, nu
determină scăderea osmolarităţii extracelulare cu mai mult de 3-4 mosm/l (scădere
nesemnificativă).

Hipotonia osmotică hiponatremică

Hiponatremia reprezintă scăderea concentraţiei plasmatice a Na sub 135 mEq/l şi

poate fi:
- absolută (scade cantitatea totală de Na prin pierderi predominant de Na în raport
cu apa; se pierd lichide hipertone);
- relativă (acumulare în sectorul extracelular predominant de apă în raport cu Na).

I. Hipotonia osmotică prin hiponatremie absolută apare prin pierderi renale de Na

însoţite (prin efectul osmotic al Na) de pierderi hidrice; pierderea este predominant
de Na:
- nefrita care pierde sare (alterarea reabsorbţiei tubulare a Na);
- scăderea secreţiei de aldosteron (hipoaldosteronismul sever);
- tratamentul cu diuretice care inhibă reabsorbţia tubulară de Na.

34
 Pierderea de lichid hiperton (pierdere predominant de Na în raport cu apa) din
sectorul extracelular determină deshidratare extracelulară hipotonă. Scăderea
tonicităţii sectorului extracelular determină un transfer de apă extracelulară spre
sectorul celular, cu apariţia hiperhidratării celulare. Tulburarea hidrică este mixtă
(deshidratare extracelulară hipotonă cu hiperhidratare celulară).

Consecinţele fiziopatologice ale deshidratării extracelulare

Consecinţele fiziopatologice ale hiperhidratării celulare
- Hiperhidratarea cerebrală poate duce la creşterea presiunii intracraniene, cu:
- cefalee intensă;
- greaţă şi vărsături de tip central;
- crampe musculare;
- convulsii, delir, comă şi moarte prin afectarea centrilor vitali.
- Hiperhidratarea neuronilor din centrul setei determină absenţa senzaţiei de sete
(bolnavul are repulsie faţă de apă).

II Hipotonia osmotică prin hiponatremie relativă se produce în urma scăderii

natremiei prin acumularea predominant de apă faţă de sodiu în sectorul
extracelular.

Cauze de hiperhidratare extracelulară hipotonă sunt:

- ingestia de lichide hipotone (apă) la bolnavi cu eliminare hidrică scăzută
(oligoanurie);
- administrare de perfuzii hipotone la bolnavi cu oligoanurie;
- hipersecreţia hormonului antidiuretic.

Hipotonia sectorului extracelular determină un transfer de apă către sectorul

celular, cu apariţia hiperhidratării globale (extracelulară şi celulară).
Consecinţele fiziopatologice ale hiperhidratării extracelulare şi ale hiperhidratării
celulare (vezi anterior).
B. Tulburări hidrice care nu sunt asociate cu modificări ale tonicităţii
extracelulare

Menţinerea la valori normale a tonicităţii extracelulare explică echilibrul osmotic

între sectorul extracelular şi sectorul celular (în condiţii normale nu se produc
deplasări hidrice între aceste sectoare).

1. Deshidratarea extracelulară normotonă (izotonă)

Deshidratările extracelulare izotone se produc prin pierderea din sectorul

extracelular de apă şi Na în aceeaşi proporţie ca cea din plasma normală. Cauzele
deshidratărilor extracelulare izotone sunt:
- hemoragiile acute (medii şi severe);
- pierderile importante de plasmă (arsuri întinse);
- hipoaldosteronismul de gravitate mică sau medie (scăderea reabsorbţiei tubulare
de Na determină şi o scădere proporţională a reabsorbţiei de apă; un
hipoaldosteronism grav implică o reducere severă a reabsorbţiei tubulare a Na, cu
pierdere predominant de Na faţă de apă şi cu apariţia deshidratării extracelulare
hipotone);
- transpiraţiile abundente etc.

Consecinţele fiziopatologice ale deshidratărilor extracelulare izotone sunt legate

de hipovolemie (vezi anterior).
35
 2. Hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele)

Hiperhidratarea extracelulară izotonă se produce prin acumularea în sectorul

extracelular de apă şi Na în cantităţi proporţionale (tonicitatea extracelulară nu se
modifică). Edemele reprezintă hiperhidratări izotone localizate în spaţiul interstiţial.

Principalele mecanisme de producere a edemelor

1. Creşterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor, prin:

- hipervolemia apărută ca rezultat al retenţiei renale de apă şi Na (în cantităţi
echivalente), produsă prin hiperaldosteronism primar sau secundar (de severitate
mică sau medie):
- hiperaldosteronism primar;
- insuficienţa cardiacă stângă;
- insuficienţa hepatică;
- sindromul nefrotic;
- staza sanguină venoasă, în
- insuficienţa cardiacă dreaptă (stază venoasă retrogradă generalizată);
- insuficienţa venoasă cronică a membrelor inferioare (stază venoasă
regională).

2. Scăderea presiunii coloidosmotice plasmatice apărută în hipoproteinemii,

în special hipoalbuminemii (albumina deţine rolul major în exercitarea presiunii
coloid-osmotice plasmatice), este caracteristică:
- insuficienţei hepatice (deficit de sinteză proteică);
- sindromului nefrotic (pierderi renale de proteine);
- gastroenteropatiei exsudative (pierderi digestive de proteine);
- malnutriţiei, malabsorbţiei (deficit sever de aport proteic).

Scăderea presiunii coloidosmotice produce un dezechilibru al forţelor de care

depind schimburile hidrice între capilare şi interstiţii (predomină presiunea
hidrostatică intracapilară).

O scădere relativă a proteinemiei, respectiv a albuminemiei, apare în hemodiluţie.

Aceasta apare ca rezultat al retenţiei renale hidrosaline importante (prin exces de
aldosteron sau ADH).

3. Scăderea drenajului limfatic al apei interstiţiale apare prin blocarea

circulaţiei limfatice într-un anumit teritoriu, prin:
- infiltrarea staţiilor ganglionare cu celule leucemice sau celule maligne
metastazante;
- procese inflamatorii (limfadenite);
- extirparea chirurgicală a unor staţii ganglionare;

Edemul care se produce exclusiv prin acest mecanism patogenic se numeşte

limfedem. În patologie există şi scăderi ale drenajului limfatic al apei interstiţiale cu
caracter sistemic (insuficienţa cardiacă dreaptă cu stază venoasă retrogradă).

4. Creşterea permeabilităţii capilare apare la nivelul focarelor inflamatoare şi

este determinată de acţiunea unor mediatori cu proprietăţi hiperpermeabilizante
vasculare: histamine, prostaglandine şi leucotriene, componente C3a şi C5a ale
complementului activat (anafilatoxine), citokine, kinine etc.
36
 Prin creşterea permeabilităţii capilare se produce un transfer de proteine din
capilar în interstiţiu, cu reducerea gradientului de presiune coloidosmotică şi
predominanţa gradientului de presiune hidrostatică. În aceste condiţii, apare o
acumulare hidrică în interstiţiul zonelor inflamate.
Mai rar, poate apărea creşterea cu caracter sistemic a permeabilităţii capilare, în
situaţii patologice însoţite de eliberarea sistemică a mediatorilor cu acţiune de
creştere a permeabilităţii vasculare:
- şocul anafilactic (alergic);
- hipoxia severă generalizată (şoc hipovolemic, şoc toxico-septic etc.).

Pentru formarea edemelor, în special a edemelor generalizate, acţionează în

acelaşi timp mai multe mecanisme patogene, cu predominanţa unuia sau altuia, în
funcţie de afecţiunea care stă la baza apariţiei edemului.

Clasificarea edemelor în funcţie de suprafaţa teritoriului afectat

Edemele sistemice sunt produse prin alterarea unor factori care acţionează
sistemic (la nivelul întregului organism):
- creşterea cu caracter generalizat a presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor:
- retenţie renală hidrosalină importantă (hiperaldosteronismul secundar şi
excesul de ADH din insuficienţa cardiacă stângă, insuficienţa hepatică, sindromul
nefrotic, tratamente cu doze mari de glucocorticoizi);
- stază venoasă retrogradă sistemică (insuficienţa cardiacă dreaptă);
- scăderea presiunii coloidosmotice plasmatice produsă prin hipoalbuminemie
severă (insuficienţă hepatică, sindrom nefrotic, gastroenteropatie exsudativă,
sindroame severe de malnutriţie şi malabsorbţie);
- creşterea cu caracter sistemic a permeabilităţii capilare (forme grave de şoc
hipovolemic, toxico-septic, anafilactic).

Odată cu formarea edemelor sistemice, când cantitatea de apă acumulată în

interstiţii este importantă, volemia tinde să scadă. În aceste condiţii, apar
mecanismele compensatorii ale hipovolemiei:
- activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (datorită scăderii perfuziei
renale);
- creşterea descărcărilor de ADH (volum-receptorii percep tendinţa de reducere
volemică).

Hiperaldosteronismul secundar şi excesul de ADH cresc reabsorbţia renală de Na

şi apă. Persistenţa factorilor patogeni ai edemelor sistemice determină în
continuare trecerea apei în interstiţii, cu scăderea volemiei (se instalează un cerc
vicios de autoîntreţinere a edemelor).

Edemele regionale afectează unele teritorii (sunt mai mult sau mai puţin întinse):
- edemele membrelor inferioare apar în:
- insuficienţa venoasă cronică (prin creşterea presiunii hidrostatice în capilare
datorită stazei venoase);
- obstrucţii venoase (în tromboze sau tromboflebite ale venelor profunde).
- limfedemele apărute în obstrucţii limfatice sau ale ganglionilor limfatici prin
neoplasme, leucemii, filarioză, rezecţii ale unor grupuri ganglionare, aplazia vaselor
limfatice (mecanismul de producere a acestui tip de edem este scăderea drenajului
limfatic);

37
 - ascita este o formă particulară de edem regional şi constă într-o acumulare
hidrică la nivelul cavităţii peritoneale; ascita apare în ciroza hepatică prin mai multe
mecanisme (creşterea presiunii hidrostatice în vena portă, scăderea presiunii coloid-
osmotice plasmatice şi scăderea drenajului limfatic la nivel hepatic).

Edemele locale se produc prin creşterea localizată a permeabilităţii capilare sub

acţiunea unor mediatori eliberaţi la nivelul focarelor inflamatorii sau în cursul
reacţiilor alergice locale.

38