BAB I

KONSEP DASAR

A. Pengertian

CVA atau stroke merupakan salah satu manifestasi neurologi yang umum

yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak

(Depkes, 1995).

Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan merupakan satu gangguan

neurologik pokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologik pada

pembuluh darah serebral misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh

atau penyakit vaskuler dasar, misalnya arterosklerosis arteritis trauma aneurisma dan

kelainan perkembangan (Price, 1995).

B. Etiologi

Penyebab utamanya dari stroke diurutkan dari yag paling penting adalah

arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan

srebral dan ruptur aneurisme sekular.

Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti

hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak di dalam darah, DM atau

penyakit vasculer perifer (Price, 1995).

Menurut etiologinya stroke dapat dibagi menjadi :

1. Stroke trombotik

Terjadi akibat oklusi aliran darah biasanya karena arterosklerosis

berat.
 2. Stroke embolik

Berkembang sebagai akibat adanya oklusi oleh suatu embolus yang

terbentuk di luar otak. Sumber embolus yang menyebabkan penyakit ini

adalah termasuk jantung sebelah infark miokardium atau fibrasi atrium, arteri

karotis, komunis atau aorta.

3. Stroke hemoragik

Terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul

iskemik dari hipoksia di daerah hilir, penyebab hemoragik antara lain ialah

hipertensi, pecahnya aneurisma, malforasi arterio venas / MAV (Corwin,

2001).

Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

2. Penyakit cardiovaskuler (embolisme serebral, mungkin berasal dari jantung).

3. Kadar hematokrit normal tinggi (berhubungan dengan infark, serebral)

4. Diabetes

5. Kontrasepsi oral peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35

tahun.

C. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis CVA atau stroke adalah kehilangan motorik disfungsi

motorik yang paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada otak yang

berlawanan, hemparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada awal stroke

biasanya paralisis menurunnya reflek tendon dalam, kehilangan komunikasi,

 gangguan persepsi, kerusakan kognitif dan efek psikologis, disfungsi kandung

kemih (Smeltzer, 2002 : 213).

D. Pathofisiologi

Menurut Barbara C. Long (1996) otak sangat tergantung pada O 2 dan

tidak mempunyai cadangan O2, metabolisme di otak segera mengalami perubahan

perfusi otak, kematian sel atau jaringan dan kerusakan permanen (secara

neuromuskuler), iskemi dalam waktu lama berakibat infark otak yang disertai

odema otak, sedang iskhemi dalam waktu singkat < 10-15menit menyebabkan

defisit sementara.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.

2. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem

3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark

4. Penilaian kekuatan otot

5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak.

F. Penatalaksanaan

Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke

dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya
hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan

penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip.

Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah :

1. Penanganan suportif imun

a. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.

b. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.

c. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.

2. Meningkatkan darah cerebral

a. Elevasi tekanan darah

b. Intervensi bedah

c. Ekspansi volume intra vaskuler

d. Anti koagulan

e. Pengontrolan tekanan intrakranial

f. Obat anti edema serebri steroid

g. Proteksi cerebral (barbitura)

Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang

digunakan :

1. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)

2. Obat anti koagulasi : heparin

3. Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)

4. Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)

Tindakan keperawatan

1. Bantu agar jalan nafas tetap terbuka (membersihkan mulut dari ludah dan

lendir agar jalan nafas tetap lancar).

2. Pantau balance cairan.

3. Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap

anggota gerak secara pasif seluas geraknya.

4. Berikan pengaman pada tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.

G. Pathway dan Masalah Keperawatan

Trombosis Emboli serebral Perdarahan


Suplai darah tidak dapat disampaikan ke otak

Penyumbatan pembuluh darah (infark iskhemi) (non hemoragik0

Iskhemia

Infark jaringan otak

Odema paru

 
Kerusakan Nekrosis jaringan
neuromuskuler  Perubahan perfusi
Nervus II, III, dan IV jaringan

N. X (nervusvagus) 
 Defisit / trauma neurologis
Disatria 
 Perubahan persepsi sensori
Gangguan
komunikasi verbal

Penurunan Nervus IX dan Kelemah otot

kekuatan dan XII (vagus & 
ketahan otot hipoglosus Gangguan
  mobilitas fisik
Kurang perawatan Resiko tinggi
diri terhadap
kerusakan
menelan

Sumber :
Carpenito, 1995 : 234
Doenges, 2000 : 270
Hudak dan Gallo, 1996 : 255
H. Intervensi

1. Dx. I

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi,

vasospasme serebral, edema serebral

Intervensi Rasionalisasi
- Tentukan faktor yang Kegagalan memperbaiki setelah fase awal

berhubungan dengan penurunan memerlukan tindakan pembedahan dan

perfusi serebral dan terjadinya pasien harus dipindahkan ke ICU untuk

peningkatan TIK melakukan pemantauan peningkatan TIK

- Pantau status neurologis dan Mengetahui kecenderungan tingkat

bandingkan dengan keadaan kesadaran dan potensial peningkatan TIK

normalnya atau standart serta mengetahui lokasi, luas dan

kerusakan SSP (sistem saraf pusat) dapat

menunjukkan TIA yang merupakan tanda

terjadi trombosis CVS baru.

- Pantau tanda-tanda vital seperti Variasi mungkin terjadi oleh karena

catat: adanya hipertensi atau tekanan atau trauma serebral pada daerah

hipotensi bandingkan tekanan vasomotor otak, hipertensi atau hipotensi

darah yang terbaca pada ke-2 postural dapat menjadi faktor pencetus

lengan
- Frekuensi dan irama jantung, Perubahan terutama adanya gradikardia

auskultasi adanya mur-mur dapat terjadi sebagai akibat adanya

kerusakan otak
- Catat perubahan dalam Gangguan penglihatan yang spesifik

penglihatan seperti adanya mencerminkan daerah otak yang terkena,

kebutaan, gangguan lapang mengindikasikan keamanan yang harus

 Intervensi Rasionalisasi
pandang atau kedalaman mendapat perhatian

persepsi
- Letakkan kepala dengan posisi Menurunkan tekanan arteri dengan

agak ditinggikan dan dalam meningkatkan drainase dan meningkatkan

posisi anatomis (netral) sirkulasi atau perfusi serebral

- Berikan oksigen sesuai indikasi Menurunkan hipoksia yang dapat

menyebabkan vasodilatasi serebral dan

tekanan meningkat atau terbentuknya

edema

2. Dx. II.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parestesia,,

paralisis hipotonik, kerusakan kognitif.

Intervensi Rasionalisasi
- Ubah posisi minimal 2 jam Menurunkan resiko terjadinya trauma atau

(telentang, miring) dan sebagainya iskhemia jaringan, daerah yang terkena

dan jika memungkikan bisa lebih mengalami perburukan atau sirkulasi yang

sering jika diletakkan dalam posisi lebih jelek dan menurunkan sensasi dan

bagian yang terganggu lebih besar menimbulkan dekubitus

- Mulailah melakukan ROM pada Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan

semua ekstremitas saat masuk, sirkulasi, membantu mencegah kontraktur

anjurkan melakukan latihan seperti menurunkan resiko terjadinya hiper

meremas bola karet, melebarkan kalsiuria dan osteoporosis

jari-jari dan kaki atau telapak

- Tempatkan bantal di bawah aksila Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku

untuk melakukan abduksi pada serta meningkatkan aliran balik vena dan
 Intervensi Rasionalisasi
tanagn serta tinggikan tanan dan membantu mencegah terbentuknya edema

kepala
- Posisikan lutut dan panggul dalam Mempertahankan posisi fungsional dan

posisi ekstensi dan pertahankan mencegah rotasi eksternal pada pinggul

kaki dalam posisi netral dengan

gulungan atau bantalan

- Bantu untuk mengembangkan Membantu dalam melatih kembali jaras

keseimbangan duduk (seperti saraf, meningkatkan respons proprioseptik

meninggikan bagian kepala tempat dan motorik

tidur, bantu untuk duduk di sisi

tempat tidur, biarkan pasien

menggunakan kekuatan tangan

- Observasi daerah yang terkena Jaringan yang mengalami edema lebih

termasuk warna, edema, atau tanda mudah mengalami trauma dan

lain dari gangguan sirkulasi penyembuhannya lambat

- Berikan obat relaksasi otot, anti Diperlukan untuk menghilangkan

spasmodik sesuai indikasi, seperti: spastisitas pada ekstremitas yang

baklofen, dan trolen terganggu

3. Dx. III

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan tonus atau

kontrol otot, kerusakan sirkulasi serebral, disartria.

Intervensi Rasionalisasi
- Kaji tipe atau derajat disfungsi, Membantu menentukan daerah dan

seperti pasien tidak tampak derajat kerusakan serebral yang terjadi

memahami kata atau kesulitan dan kesulitan pasien dalam beberapa atau
 Intervensi Rasionalisasi
berbicara seluruh tahap proses komunikasi.
- Mintalah pasien untuk Melakukan penilaian terhadap adanya

mengikuti perintah sederhana kerusakan sensorik (afasia sensorik)

(seperti “buka mata” “tunjuk ke

pintu”) ulangi dengan kata atau

kalimat yang sederhana

- Tunjukkan objek dan minta Melakukan penilaian terhadap adanya

pasien untuk menyebutkan kerusakan motoik seperti pasien

nama benda tersebut mengenalinya tetapi tidak dapat

menyebutkannya
- Antisipasi dan penuhi Bermanfaat dalam menurunkan frustasi

kebutuhan pasien bila tergantung pada orang lain dan tidak

dapat berkomunikai secara berarti

- Anjurkan pengunjung atau Mengurangi isolasi sosial paseien dan

orang terdekat mempertahankan meningkatkan penciptaan komunikasi

usahanya untuk berkomunikasi yang efektif

kepada pasien, seperti membaca

surat, diskusi tentang hal-hal

yang terjadi pada keluarga

- Diskusikan mengenai hal-hal Meningkatkan percakapan yang

yang dikenal pasien, seperti : bermakna dan memberikan kesempatan

pekerjaan, keluarga dan hobi untuk ketrampilan

- Hargai kemampuan pasien Kemampuan untuk merasakan harga diri,

sebelum terjadi penyakit : sebab kemampuan intelektual pasien

hindari “pembicaraan yang seringkali tetap baik.

merendahkan” pada pasien atau

 Intervensi Rasionalisasi
membuat hal-hal yang

menentang kebanggaan pasien

4. Dx. IV

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis, transmisi

Intervensi Rasionalisasi
- Lihat kembali proses patologis Kesadaran akan tipe atau daerah yang

kondisi individual terkena membantu dalma mengkaji atau

mengantisipasi defisit spesifik dan

perawatan
- Dekati pasien dari daerah Pemberian pengenalan terhadap adanya

penglihatan yang normal, biarkan orang atau benda membantu masalah

lampu menyala, letakkan benda persepsi, mencegah pasien dari terkejut.

dalam jangkauan lapang

pengihatan yang normal

- Ciptakan lingkungan yang Menurunkan atau membatasi jumlah

sederhana, pindahkan perabot stimulasi penglihatan yang mungkin

yang membahayakan menimbulkan kebingungan terhadap

interpretasi lingkungan
- Kaji kesadaran sensorik, seperti Penurunan kesadaran terhadap sensorik

membedakan panas atau dingin, dan kerusakan perasaan kinetik

tajam atau tumpul, posisi bagian berpengaruh buruk terhadap

tubuh atau otot, rasa persendian keseimbangan

- Berikan stimulasi terhadap Membantu melatih kembali jaras sensorik

sentuhan untuk mengintegrasikan persepsi dan

interpretasi stimulasi
 Intervensi Rasionalisasi
- Lindungi pasien dari suhu yang Meningkatkan keamanan pasien yang

berlebihan, kaji adanya menurunkan resiko terjadinya trauma

lingkungan yang membahayakan

- Bicara dengan tenang, perlahan, Pasien mungkin mengalami keterbatasan

dengan menggunakan kalimat dalam rentang perhatian atau masalah

yang pendek, pertahankan kontak pemahaman, tindakan ini dapat membantu

mata pasien untuk berkomunikasi.

5. Dx. V

Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

penurunan kekuatan, kehilangan koordinasi otot.

Intervensi Rasionalisasi
- Kaji kemampuan dan tingkat Membantu dalam mengantisipasi atau

kekurangan (dengan skala 0-4) merencanakan pemenuhan kebutuhan

untuk melakukan kebutuhan secara individual

sehari-hari
- Hindari melakukan sesuatu Pasien mungkin menjadi sangat

untuk pasien yang dapat ketakutan meskipun bantuan yang

dilakukan pasien sendiri tapi diberikan bermanfaat dalam mencegah

beri bantuan sesuai kebutuhan frustasi adalah penting bagi pasien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk diri

sendiri untuk mempertahankan harga diri

dan meningkatkan pemulihan

- Pertahankan dukungan, sikap Pasien memerlukan empati tetapi perlu

yang tegas, beri pasien waktu untuk mengetahui pemberian asuhan

 Intervensi Rasionalisasi
yang cukup untuk mengerjakan yang akan membantu pasien secara

tugasnya konsisten
- Kaji kemampuan pasien untuk Mungkin mengalami gangguan jika tidak

berkomunikasi tentang dapat mengatakan kebutuhannya.

kebutuhannya
- Sadari perilaku atau aktivitas Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi

impulsif karena gangguan dan pengawasan tambahan untuk

dalam mengambil keputusan meningkatkan keamanan pasien

- Beri obat supositoria dan Dibutuhkan pada awal untuk membantu

pelunak feses merangsang fungsi defekasi

- Konsultasikan dengan ahli Memberi bantuan yang mantap untuk

fisioterapi atau okupasi mengembangkan rencana terapi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN CVA HAEMORAGIC DI

RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 28 April 2008 Tanggal masuk : 28 April 2008

Jam pengkajian : 11. 00 WIB

1. Pengkajian awal / privacy survey (A, B, C)

a. Airway maintenance

1) Inspeksi / look (lihat)

a) Pernafasan : bernafas spontan dengan O2 3 liter.

b) Tingkat kesadaran secara kuantitatif : somnolen.

c) Tidak dapat bicara

2) Dengar / listen

a) Suara nafas vesikuler

b. Breathing

1) Look/inspeksi/lihat

a) RR : 30 x/menit

b) Pola pernafasan : empat dan dangkal

c) Cappilbry refill (n : 2 detik) : normal

d) Warna kulit : normal

e) Pengembangan dada : simetris

2) Suara nafas : vesikuler

c. Circulation

1) Tekanan darah : 180/100 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Suhu : 37,5 oC

2) Konjungtiva anemis

2. Pengkajian dasar (secundary survey)

 a. Identitas pasien

1) Nama : Tn. A

2) Tanggal lahir : 05 April 1947

3) Umur : 61 tahun

4) Jenis kelamin : Laki-laki

5) Alamat : Jonotanon, Sumberlawang, Sragen

6) Suku : Jawa

7) Agama : Islam

8) Bangsa : Indonesia

9) Pendidikan : SD

10) Pekerjaan : Swasta

b. Identitas penanggung jawab

1) Nama : Tn. S

2) Umur : 35 tahun

3) Jenis kelamin : Laki-laki

4) Suku : Jawa

5) Bangsa : Indonesia

6) Pendidikan : SMA

7) Pekerjaan : Swasta

8) Alamat : Jonotanon, Sumberlawang, Sragen

9) Hub. dengan pasien : Anak kandung

3. Keluhan utama

Pasien tidak dapat bicara dengan tingkat kesadaran somnolen.

4. Riwayat keperawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang

 Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh saat membawa kayu dari

sawah, pasien langsung tidak bisa bicara, tangan dan kaki kanan tidak

dapat digerakkan setelah ± 30 menit. Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah, dari pemeriksaan GCS didapat E2V1M3 = 6. Pasien

mendapatkan terapi obat Nicholin 250 mg secara IV, Kalnex 250 mg

secara IV, neurolobin 3 ml secara DNP, terapi cairan Asering 500 ml.

b. Riwayat keperawatan dahulu

Pasien mempunyai penyakit Hipertensi selama 1 tahun, belum

pernah mondok, pasien tidak punya riwayat penyakit Diabetes Mellitus.

c. Riwayat keperawatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita

penyakit seperti pasien dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit

keturunan dan penyakit menular.

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum lemah

b. Tingkat kesadaran : Samnolen

c. Tanda-tanda vital

TD : 180/100 mmHg

S : 375 oC

RR : 30 x/menit

N : 86 x/menit

d. Kepala : Rambut pendek, beruban, kulit kepala bersih.

e. Mata : Simetris, konjungtiva an anemis.

f. Hidung : Simetris, tidak ada polip.

g. Telinga : Simetris, tidak ada serumen.

h. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.

i. Wajah : Pucat

j. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

k. Dada

Paru-paru I : Pengembangan dada kanan = kiri

P : Fremitus tidak teraba

P : Sonor

A : Vesikuler

Jantung I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis kuat angkat

P : Pekak

A : BJ I, II regular

Abdomen : I : Tidak ada lesi, permukaan dada dan perut sama

A : Peristaltik 10 x/menit

P : Tidak teraba massa

P : Tympani

l. Ekstremitas

Atas : Terpasang infus Assering 20 tpm pada tangan kiri,

tidak ada oedem.

Bawah : Kesadaran pasien Somnolen sehingga ekstremitas

tidak dapat bergerak, tidak ada oedem.

m. Genita urinaria

Pasien terpasang DC, genetalia bersih.

n. Kulit
 Terdapat bekas pengambilan sample darah pada tangan kiri tapi tidak

nyeri.

o. Pemeriksaan penunjang

(belum diketahui)

p. Program terapi

Tanggal 28 April 2008

1) Injeksi Nicholin 250 mg N :

2) Injeksi Kalnex 250 mg N :

3) Neuroblon 3 ml/drip

4) Infus Assering 500 cc 20 tpm

6. Data fokus

a. Data subyektif : -

b. Data obyektif

1) Keadaan umum lemah

2) Kesadaran Samnolen

3) TD : 180/100 mmHg

S : 375 oC

N : 86 x/menit

RR : 30 x/menit

4) GCS : E2V1M3 = 6

5) Terpasang O2 3 lpm

6) RR : 30 x/menit

7) Pernafasan cepat dan dangkal

B. Analisa Data
 No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : - Gangguan Perdarahan
DO : - Keadaan umum lemah perfusi jaringan serebri

- Kesadaran Samnolen

- TD : 180/100 mmHg

S : 375 oC

N : 86 x/menit

RR : 30 x/menit

GCS : E2V1M3 = 6
2 DS : - Ketidakefektifan Penurunan
DO : - Terpasang O2 3 lpm pola nafas suplai O2
- Sesak nafas
- RR : 30 x/menit
- Pernafasan cepat dan dangkal

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan serebri.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai O2.

D. Intervensi

1. Dx. I

Tujuan : Pasien tidak terjadi gangguan perfusi jaringan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 2 jam.

Kriteria hasil :

a. Tanda-tanda vital

b. Kesadaran composmentis

c. GCS normal E4V5M6

 Intervensi :

a. Observasi tingkat kesadaran

b. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

c. Posisikan kepala pasien elevasi 30o.

d. Kolaborasi pemberian obat

2. Dx. II

Tujuan : Pola nafas pasien normal setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2 jam.

Kriteria hasil :

a. Pola nafas normal (1b – 24 x/menit)

b. Tidak sesak nafas

Intervensi :

a. Observasi pola nafas pasien

b. Posisikan pasien semi fowler

c. Berikan O2 sesuai advis dokter.

E. Implementasi

Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd

Senin I - Mengobservasi TTV Keadaan umum lemah

28-04-2008 TD : 180/100 mmHg

11.15 N : 86 x/menit

Rr : 30 x/menit

S : 37,5°C

- Mengobservasi tingkat Kesadaran Somnolen

kesadaran
 Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd
- Mengobservasi GCS E2V1M3

- Memberikan terapi Infus masuk

cairan (infus assering

500 cc)

- Memberikan terapi Obat masuk

obat

Nicolin 250 mg IV

Kalnex 250 mg IV

Neurobion 3 ml/drip -

- Melakukan

pemeriksaan EKG Urin keluar 50 cc

- Melakukan

pemasangan DC
Senin, II - Mengkaji pola nafas RR : 30 x/menit, nafas

28-04-2008 pasien cepat dan dangkal

11.30

- Memberikan posisi Pasien tampak tenang

semi fowler

- Memberikan terapi O2 Pasien sesak nafas

3 lpm
F. Evaluasi

Tgl/hari/jam Dx Evaluasi TTD

Senin, I S : -
 Tgl/hari/jam Dx Evaluasi TTD
28 April 2008 O : Keadaan umum lemah, kesadaran

12.00 Samnolen, E2V1M3

A : Masalah perfusi jaringan belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan ;

- Observasi tingkat kesadaran

- Observasi keadaan umum pasien

dan TTV
Senin, II S : -

28 April 2008 O : RR 26 x/menit, pernafasan cepat

12.00 dan dangkal

A : Masalah pola nafas teratasi

sebagian

P : Intervensi dilanjutkan ;

- Observasi pola nafas

- Berikan O2 sesuai advis dokter