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Hemiplejía.-
Suele definirse como la perdida de la función motriz voluntaria de la mitad del cuerpo,
describe un comienzo brusco de signos y síntomas neurológicos debido a una
alteración de la irrigación sanguínea cerebral, el trastorno corresponde a una
perturbación funcional de la actividad de los músculos del lado opuesto al hemisferio
cerebral afectado, no toda la musculatura se afecta por igual, sino que predomina el
fallo de unos músculos sobre otros. Por regla general no se afectan los músculos del
tronco y el diafragma ya que están inervados bilateralmente, es decir, que reciben
impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal forma que si se lesiona un lado,
el centro del otro lado suple la deficiencia.
La hemiplejía afecta en mayor medida a los músculos voluntarios que a los músculos
de sinergia automática. Por ejemplo, un hemipléjico con parálisis facial puede sonreír
sin dificultad.
ETIOLOGÍA DE LA HEMIPLEJIA
La hemiplejía puede ser debida a las siguientes causas:
-Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejías de comienzo muy lento y también muy
focalizada sobre todo en los primeros estadios.
Para que se produzca una hemiplejía es necesario una interrupción total o parcial de la
vía piramidal en un punto en que dicha vía agrupe a todos los conductores de la
motilidad que van a una mitad del cuerpo (trayecto encefálico de la vía piramidal).
El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la
afectación a niveles bajos da lugar a hemiplejías incompletas. Así mismo, la lesión,
según la altura a la que se encuentre, afectará a otras formaciones como son los
núcleos grises de la base, los núcleos de los pares craneanos o los haces sensitivos
dando lugar a variedades de hemiplejías complejas.
Las hemiplejías, topográficamente se pueden clasificar como:
1. Hemiplejías directas.- Son aquellas en las que la vía piramidal está afectada antes
de su decusación y según el punto donde se produzca la lesión estas hemiplejías
directas pueden ser:
1.1 Hemiplejía cortical: La lesión afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara
vez afecta a la totalidad del hemisferio ya que la irrigación hemicerebral no es
potestad de una sola arteria (arteria silviana y cerebral anterior).
En este caso, casi siempre se produce una monoplejía braquial o crural acompañada
de manifestaciones corticales como convulsiones y déficit intelectual así como
alteraciones sensitivas.
1.2 Hemiplejía subcortical: La lesión afecta al centro oval antes de que el haz motor
piramidal alcance la cápsula interna.
En este tipo de “hemiplejía” ya no son frecuentes las monoplejías aunque sí las
manifestaciones corticales.
1.4 Hemiplejía talámica: La lesión es talámica y ataca al haz piramidal con contigüidad
existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad.
2.3 Hemiplejías bulbares: La lesión afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo
el haz piramidal en su decusación. La hemiplejía respeta la cara y se produce al lado
contrario de la lesión acompañándose de parálisis del hipogloso (XII par).
Ante todo ello, Brunnstrom concluyó que las sinergias básicas de los miembros y las
respuestas reflejas observadas eran patrones muy primitivos, que en el ser humano
adulto normal se readaptaban y dejaban de estar presentes por la acción de los
centros nerviosos superiores, pero que durante el período espástico tras un ACV se
«liberaban» e imponían su carácter dominante primitivo y fijo (estereotipado). Esta
presencia en periodos filogenéticos es lo que la llevó a considerarlos «normales» en
cierta forma, aunque fuera de tiempo.
A medida que el SNC madura, van desapareciendo los reflejos del neonato. Hasta la
adquisición de movimientos complejos evolucionados caracterizados por las
combinaciones de componentes de las sinergias básicas de flexión y de extensión,
propios de un SNC maduro, el niño solo puede moverse en patrones masivos. Estos
patrones son similares a los que presentan los pacientes con hemiplejía.
Es por ello que Brunnstrom considera que se produce una regresión de las habilidades
motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del
control cortical. Esta falta de control influye negativamente en los patrones de
movimiento del paciente, que se vuelven en cierta medida “anómalos funcionalmente”.
Para volver a controlar los movimientos voluntarios propios de un SNC maduro, estos
patrones no resultan de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la necesidad del
entrenamiento necesario para su modificación. De ahí que en fases avanzadas del
tratamiento (a partir de la fase 4) se plantee esta modificación (sin una exigencia
volitiva intensa), con lo que se buscará indudablemente un acercamiento al
comportamiento motor normal.
BASES NEUROFISIOLOGICAS
1. SINERGIAS BASICAS
Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros
momentos para la recuperación del hemipléjico teniendo en cuenta que a medida que
se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
DEL METODO BRUNNSTROM
Debido a esta falta de control superior, la liberación de «reflejos patológicos» hace que
el paciente tras sufrir un ACV se mueva sinérgicamente, en masa, económicamente,
en patrones motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio. Estos
programas motores están alejados del movimiento normal evolucionado, por lo que es
necesario «romper» esa dominancia sinérgica, a fin de que se puedan realizar
actividades motoras voluntarias específicas y complejas como las propias de un
estado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidor que perdió con el ACV.
Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las etapas iniciales del entrenamiento,
fomentar la presencia y posterior dominio voluntario de las referidas sinergias básicas.
Una vez «despertadas» se buscaría que no dominasen una sobre otra, para lo que se
han propuesto ejercicios de alternancia sinérgica, como rotaciones del tronco a un lado
con los miembros superiores entrecruzados al otro o con una actividad similar al
«remo», cruzando y descruzando rítmicamente ambos miembros superiores. Con ello
se buscaría en definitiva volver el tono muscular algo más normal, al evitar
desequilibrios marcados entre patrones musculares antagonistas.
En todo caso, ante una actividad difícil de realizar por el paciente, éste debería recibir
ayuda por parte del Fisioterapeuta, lo que evitaría el esfuerzo que podría conducir a un
tono excesivo «anormal» junto a unas posibles reacciones asociadas que podrían
contaminar y dificultar la realización, situación que es totalmente desaconsejada.
Posteriormente dicha ayuda sería progresivamente retirada en virtud del grado de
respuesta del paciente.
Es lógico pues plantear que los objetivos que se marcará el Fisioterapeuta siempre
estarán en consonancia con el estado del paciente y su evolución, así como que sean
claramente alcanzables por éste. Además de este uso de facilitaciones, es propio de
Brunnstrom la clasificación que planteó sobre las distintas etapas o fases de
recuperación motora y que acompañó de un sistema de evaluación del paciente
basado en los distintos grados de recuperación que éste podía alcanzar.
1. colocar la mano detrás del cuerpo, este movimiento conlleva sin lugar a dudas la
activación en mayor o menor medida algunos músculos que no forman parte de los
movimientos de las sinergias, como los músculos romboides como rotadores de la
escápula, el gran dorsal, y los redondos mayores.
El más importante que se debe inhibir para estos movimientos es el PECTORAL
MAYOR, uno de los más hipertónicos habitualmente. Si no está inhibido este
movimiento será imposible de realizar. El movimiento no están difícil como parece, ya
que puede utilizar primero una sinergia flexora modificada y después una sinergia
extensora modificada.
2. Flexión del hombro a 90º, la realización con éxito de este movimiento es un signo
de que la unión fuerte original entre el pectoral mayor y los músculos tríceps esta
declinando, durante un momento el codo debe de mantenerse completamente
extendido.
En la mano: Realizará:
1-sentado, flexión de rodilla mas de 90º con el pie sobre el suelo resbalando hacia
atrás; dorsiflexion voluntaria del tobillo sin levantar el pie del
2-Realizar la flexión dorsal aislada del tobillo.
2. SENTIDO MOVIMIENTO PASIVO DE LOS DEDOS: prueba muy útil que nos
conduce a averiguar si el movimiento de los dedos y su sensibilidad se mantiene o si
está seriamente afectado, lo cual será beneficioso para denotar la evolución del
paciente. Para ello cogemos uno de los dedos de la mano del paciente por los lados
(para evitar tener referencia táctil del movimiento) y se lo movemos en una dirección
que intentará ser descrita por el paciente (para facilitar esa descripción conviene que
pongamos la mano del paciente en supinación o pronación).
Procedimientos de rehabilitación:
REHABILITACIÓN DE MS FASES 1, 2 Y 3
Características generales de las fases.
Los procedimientos terapéuticos buscan promover voluntariamente el control de las
sinergias y utilizar las sinergias para actividades determinadas.
El control total o parcial de las sinergias de movimiento básicas es un prerrequisito
para el desarrollo de un control motor más extenso.
MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN
Estos movimientos incluyen movimientos resistidos, guiados, activos y pasivos en la
trayectoria de la sinergia flexora.
Realizar la flexión completa del codo, normalmente sin dolor y es normalmente uno de
los primeros componentes sobre los que el paciente obtiene control voluntario.
Los problemas aparecen al intentar movilizar el hombro por lo tanto se debe de tomar
importancia en los problemas del hombro.
HOMBRO DOLOROSO
Casi todos los hemipléjicos se quejan de dolor en el hombro al intentar la abducción
pasiva.
Sin embargo se puede obtener la casi completa abducción sin dolor utilizando una
combinación de movimientos activos y pasivos, en cintura escapular (elevación-
depresión-retracción y Protracción) para luego lograr movimientos glenohumerales.
Los pacientes pueden volverse hostiles cuando se les ha movilizado pasivamente el
hombro y han presentado dolor agudo, desarrollando un mecanismo protector
caracterizado por una fuerte tensión del pectoral mayor y otros músculos de la
articulación del hombro. Esta tensión hace que los intentos por movilizar el hombro
sean doblemente difíciles.
EL APOYO DEL BRAZO DEL PACIENTE
Se le da apoyo al antebrazo del hemipléjico con el antebrazo del FT y se sostiene la
mano en extensión se le gira la cabeza al paciente hacia el lado afectado para
disminuir la tensión del pectoral mayor.
La mano libre del fisioterapeuta ayuda a la rotación escapular o para estimulación
sensorial.
Las técnicas descritas aumentan la capacidad de movimiento del hombro y sirven para
organizar y desarreglar la sinergia flexora.
Se pueden trabajar movimientos en la dirección opuesta (sinergia extensora), entre los
esfuerzos de flexión del paciente, de modo que realmente se desarrollen las dos
sinergias (se hace un énfasis especial en la extensora).
Se pueden combinar las dos sinergias de forma giratoria (rueda de hombro) con los
movimientos adicionales supinación-rotación externa pronación-rotación interna
incorporados en el movimiento.
4. Primero se ordena el esfuerzo del paciente para un componente flexor sobre el cual
tiene control parcial.
Se puede utilizar la rotación de la cabeza hacia el lado sano para disminuir la tensión
del pectoral mayor pero esta no es una regla universal.
Cuando la propiocepción o el sentido de movimiento están alterados puede ser más
benéfico para el paciente mirar hacia el lado afectado porque recibe una
retroalimentación visual. A veces la imagen en espejo parece confundir muchas veces
a los pacientes.
MOVIMIENTOS DE EXTENSIÓN
2. Pronación del antebrazo por el FT o por el paciente antes del esfuerzo del paciente
para extender el codo (SUPINO)
3. Rotación del tronco hacia el lado sano. El paciente coloca su antebrazo pronado
contra el lado lateral del muslo del lado normal y empuja en dirección hacia abajo.
Para casi todas las actividades la mano sana estabiliza la afectada. La motivación que
tenga el paciente es fundamental para la utilización de las sinergias en actividades
funcionales.
REHABILITACIÓN DE MS FASES 4 Y 5
En estas fases:
Declinan la espasticidad y el dominio de la sinergia sobre los actos motores.
La efectividad del esfuerzo voluntario esta aumentando, capacitando al paciente para
aprender movimientos relativamente fáciles que se desvían de las sinergias básicas
(fase 4) y para proceder a combinaciones de movimientos más difíciles (fase 5).
Todavía no se esperan movimientos articulados individuales.
Los procedimientos de rehabilitación aspiran a modificar respuestas motoras
disponibles y a reforzar los impulsos voluntarios para superar la unión entre los
componentes sinergéticos.
VARIANTES EN LAS DIRECCIONES DEL MOVIMIENTO
No es necesario esperar la realización de movimientos completos de todos los
componentes de las sinergias básicas antes de intentar algunas variantes. Sin
embargo debe de haber alacanzado un cierto nivel de control de las sinergias. El
paciente debe de haber aprendido a realizar los movimientos de “empujar” y “estirar”,
ya que dicha habilidad constituye la base para el desarrollo de los movimientos que se
derivan de las trayectorias de las sinergias.
En esta fase el paciente no sabe como iniciar un movimiento que no se parezca a las
sinergias.
Muchas Actividades tienen un carácter flexor o extensor y estas son las que se
intentan en este momento.
Se intenta modificar las respuestas musculares voluntarias del paciente – sinergias –
para capacitarle a realizar una variedad de movimientos relacionados y actividades
funcionales.
ACTIVIDADES FLEXORAS
Si se sigue la trayectoria de la SF y los componentes de hombro son fuertes, la mano
puede adoptar posiciones diferentes, igualmente para que la mano llegue a la boca los
componentes de hombro (abduccion y rotacion externa) deben ser reemplazados por
un componente extensor (pestoral mayor). Mientras aprende las nuevas
combinaciones, debe de ejecutar los movimientos de la mano hacia la boca y la mano
hasta el hombro opuesto en dos fases. Primero, inhibe la abduccion presionando
firmemente el codo contra el lado del cuerpo; segundo flexiona el codo y la mono se
dirige hasta el punto indicado. Después de cierta práctica no son necesarios todos los
movimientos.
Los pacientes con componentes débiles de hombro no pueden llegar hasta la boca
debido a la retracción del brazo en el hombro y porque los flexores de codo son
débiles. Los músculos de codo deben ser reforzados con técnicas facilitatorias como la
estimulacion directa del musculo (propioceptiva, exteroceptiva, placing).
Los siguientes movimientos son ejemplos de actividades que se pueden practicar para
provocar una transición entre las fases 3 y 4. Estas actividades se derivan de la
sinergia flexora y están basadas en la capacidad del paciente para iniciar la flexión de
codo.
Primero se hacen pasivos que hacen que la mano del paciente toque u punto
designado de la cabeza o el tronco o se deslice por un área del cuerpo específica.
Esto le permite al paciente conocer las trayectorias del movimiento deseado.
1. Mano – Barbilla
2. Mano – Oreja (primero la oreja del lado afectado luego el no afectado, se permite
girar la cabeza)
3. Mano – Hasta tocar codo opuesto
4. Mano – Hasta tocar hombro opuesto
5. Mano – Frente
6. Mano – Cabeza
7. Mano – Nuca
8. Movimientos deslizatorios (frente-cabeza-nuca) (dos manos sobre muslos – mano
afectada desliza sobre AB sano sube a brazo-hombro nuca). Preferiblemente con la
palma de la mano, si no se puede con el puño cerrado.
El único componente extensor que debe restablecerse para alguno de los movimientos
es el músculo pectoral mayor. La asociación de este músculo con los componentes
flexores no es muy difícil de conseguir ya que la aducción de hombro y la flexión de
codo se combinan con frecuencia para producir “la tipica postura del brazo” en el
hemipléjico.
La realización con éxito de dichas actividades funcionales aumenta la motivación del
paciente.
Establecer una intención para un movimiento ayuda en el desarrollo de la coordinación
requerida, igualmente el contacto con una parte del cuerpo en la que la sensación está
intacta sirve para guiar a la mano a su destino.
ACTIVIDADES EXTENSORAS
El pectoral mayor que se activa fuertemente cuando se desea la extensión del codo,
es responsable de la dirección del movimiento de la sinergia extensora (mano a rodilla
afectada)
Una modificación en la intensidad de la contracción de este músculo, particularmente
de su parte inferior, se requiere para los movimientos de extensión hacia delante como
en el intento de alcanzar un objeto.
Para los movimientos extensores más laterales, el pectoral mayor se debe disociar del
tríceps, para esto se debe hacer una disociación paso a paso de la sinergia extensora
realizada voluntariamente. Para esto el FT resiste repetidamente los movimientos de
extensión y los guía hacia direcciones ligeramente diferentes. El paciente debe
“empujar”.
Los movimientos guiados resistidos empiezan con dirección hacia delante y atrás y
alcanzan gradualmente el plano horizontal y luego continúan con una dirección mas
lateral, también se guían en direcciones hacia abajo y hacia atrás (estos movimientos
preparan la activación de músculos posteriores que se necesitan para llevar la mano
detrás del cuerpo)
No se intentan movimientos extensores estrictamente horizontales; es demasiado
difícil en este momento.
Si el movimiento del hombro es indoloro y libre, pueden comenzar algunos
movimientos extensores oblicuos activos asistidos hacia arriba.
Los movimientos de deslizamiento ahora pueden pasar a rodillas o piernas. Estos
movimientos requieren modificación de la sinergia extensora, inversión de las
direcciones de movimiento y ajuste del antebrazo con respecto a la pronación y la
supinación.
Como la coordinación se desarrolla gradualmente es fundamental la colaboración
inicial del FT.
Actividades funcionales que requieren movimientos flexores y extensores, y que son
adecuadas en este momento:
REHABILITACIÓN DE MS FASE 6
¿QUIEN ALCANZA LA FASE 6?
Solo los pacientes que realizan una recuperación comparativamente rápida después
de un ataque se puede esperar que lleguen a esta fase de recuperación avanzada.
Las actividades son los movimientos humanos “menos automáticos” y los “más
voluntarios” (Jackson) y muy pocos las recuperan después de un accidente vascular.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
En esta fase la influencia de las sinergias se ha desvanecido o por lo menos no puede
ser demostrada fácilmente.
Las combinaciones de movimiento, incluyendo las enumeradas para la fase 5, están
bajo control y se realizan fácilmente.
Ya no se nota resistencia a los movimientos pasivos, es decir ha desaparecido la
espasticidad.
Los movimientos articulados de hombro, codo, antebrazo y muñeca se realizan bien
de un modo normal o casi normal.
La recuperación de la mano, normalmente sigue al resto de la extremidad.
El paciente puede ser capaz de utilizar tipos de prensión avanzados, pero cuando
estos se aplican a actividades de habilidad, la mano se siente débil. Por lo tanto el
paciente continúa utilizando esta mano como una mano secundaria.
La selección de las tareas de rehabilitación en esta etapa deben estar encaminadas a
superar las dificultades específicas que se encuentren. La recuperación depende
mucho de la motivación, determinación y constancia del paciente. El papel del FT es el
de alentar y aconsejar, así como mantener un interés personal en el bienestar del
paciente.
COLOCACIÓN DE LA MUÑECA
Cuando hay muñeca caída el FT sostiene la muñeca del paciente como si fuera a
movilizar el hombro si dolor, siempre que mueve pasivamente el brazo.
Si durante los movimientos de extensión activa se aplica una resistencia a la parte
proximal de la palma del paciente o a su puño cerrado, dicha resistencia sirve para
mantener extendida la muñeca.
Se le enseña a paciente a colocar en extensión su mano afectada con la ayuda de la
sana.
PERCUSIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA MUÑECA
Fijar la muñeca para la prensión
El FT sostiene el MS en extensión
Los reflejos de extensión son provocados por la percusión proximal de los extensores
de muñeca.
Simultáneamente se da la orden “apriete”, buscando sincronizar la extensión de la
muñeca con la flexión de los dedos.
Se empiezan a combinar las órdenes "apriete” “suelte”
Mientras el paciente aprieta se deja de sostener la muñeca y se pide al paciente
“mantenga”, lo que implica que el paciente debe mantener extendida la muñeca
mientras continua flexionando los dedos.
Si es necesario se continúa con movimientos repetidos rápidos de percusión, mientras
el paciente realiza un esfuerzo para mantener la posición.
Luego se empieza a combinar el cierre del puño con muñeca caída o flexión de esta.
Se ordena “deje de apretar” y se lleva el brazo atrás de modo que el codo se flexiona y
el brazo se vuelve a llevar adelante con la orden “apriete”, ya que la extensión de codo
tiene un efecto favorable sobre la extensión de la muñeca y la flexión relaja los
extensores.
ESTABILIZACIÓN DE LA MUÑECA PARA LA PRENSIÓN CON EL CODO
FLEXIONADO
Se inicia cuando esta bien establecida la estabilización con el codo extendido.
Se aumenta gradualmente la flexión de codo hasta que la mano afectada llega a la
barbilla.
MÚSCULOS EXTENSORES DE LA MUÑECA HIPERACTIVOS
Solo en algunos casos la intensidad de la extensión automática de la muñeca al cerrar
el puño es muy exagerada y la extensión de la muñeca esta firmemente ligada con la
SE.
En este caso se inhibe la acción de los extensores.
En la posición flexionada mientras se da la orden “apriete” “suelte”, se ordena al
paciente que no use tanta fuerza en el cierre del puño.
Esto se hace desde el codo flexionado hasta el codo extendido.
LIBERACIÓN DE LA PRENSIÓN Y REFLEJOS EXTENSORES
Aunque la prensión voluntaria necesita refuerzo, la liberación voluntaria de la prensión
es fundamental.
La espasticidad de los flexores de dedos resulta con frecuencia en la siguiente
postura: el pulgar se mantiene flexionado en la palma de la mano y los otros dedos se
cierran sobre el pulgar. “No se puede abrir la mano por la fuerza”, por lo tanto el FT
puede hacer ciertas manipulaciones para liberar la tensión de los flexores de los dedos
y de cierta forma transferir tensión a los extensores:
1. Separar el pulgar de la palma de la mano
2. Supinar el AB y estimular el dorso de la muñeca
3. Hacer fricción sobre el dorso de las falanges
4. Movimiento rotatorio rápido que causa la flexión de las 3 articulaciones de los dedos
5. FT en bípedo y mantiene el pulgar todo el tiempo en su mano con el AB en
pronación
6. Fricción sobre las IF
7. Se suelta el pulgar continua la fricción
8. Se sueltan las yemas de los dedos, todos muestran una extensión tónica
Cuando se han establecido las condiciones favorables para la extensión de los dedos,
se puede materializar la extensión voluntaria, pero siempre que un impulso voluntario
necesita un refuerzo para adquirir intensidad, el movimiento que sigue es
semivoluntario
EXTENSIÓN SEMIVOLUNTARIA DE LOS DEDOS
La extensión semivoluntaria de los dedos está notablemente influenciada por la
posición de la extremidad, es decir está ligada a ciertos movimientos elementales de la
extremidad además de las sinergias básicas
Posición sobre la cabeza (RE +Supinación + Ext. dedos-radial)
Abducción de hombro (Retracción escápula + RI + Pronación + Flx. Muñeca y Ext.
dedos –ulnar.
MOVIMIENTOS INDIVIDUALES DEL PULGAR
Los movimientos voluntarios del pulgar empiezan a aparecer en el momento en que la
extensión conjunta semivoluntaria se hace posible.
Después de las manipulaciones para disminuir la tensión de los flexores de los dedos
se pone la mano sobre el muslo (con el borde lunar hacia abajo) y se le pide al
paciente que separe el pulgar del índice. El logro de este movimiento es fundamental
par el logro de la prensión lateral y para diferentes actividades funcionales.
Si al intentar el movimiento el paciente hace flexión de dedos el FT puede estimular
(fricción local y percusión) los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor
breve.
La tensión excesiva de los músculos en toda la extremidad afectada y en todo el
cuerpo debe evitarse para lograr la extensión de los dedos. Por esto el FT debe mover
el miembro superior afectado de una posición a otra.
TIPOS DE PRENSIÓN
1. GARFIO
Requiere que el paciente tenga control sobre el cierre del puño y no necesariamente
sobre su apertura y que la prensión sea suficientemente fuerte para coger un bolso o
una maleta ligera. El paciente puede necesitar la mano sana para colocar las asas del
bolso en la mano afectada.
La incapacidad de un hemipléjico para mantener una prensión con esfuerzo conciente,
puede ser debido a una sensación deficiente.
2. PRENSIÓN LATERAL
Para este tipo de prensión, el paciente debe ser capaz de mantener el pulgar fuera de
la palma de la mano y moverlo a una distancia corta del índice cuando se acerca a un
objeto. Igualmente debe haber un grado de control individual del pulgar, lo que explica
porque se da tanta importancia al pulgar al principio.
La prensión se realiza mediante la presión del pulgar contra la parte radial del índice.
Normalmente la prensión lateral se realiza con la IF del pulgar extendido.
Se utiliza principalmente para coger objetos pequeños y delgados.
Esta prensión le servirá al paciente para coger objetos pequeños, ajustar prendas de
vestir y otras tareas.
3. PRENSIÓN AVANZADA
Las necesidades para los tipos de prensión avanzados son:
Apertura voluntaria de la mano.
Oposición del pulgar hacia los otros dedos
Capacidad de soltar objetos en contacto con la palma de la mano
4. PRENSIÓN PALMAR, utilizada para coger y soltar un lápiz
5. PRENSIÓN CILÍNDRICA, para coger y soltar una taza
6. PRENSIÓN ESFÉRICA, para coger y soltar una pelota.
ACTIVIDADES FUNCIONALES DE LA MANO
UTILIZANDO LA PRENSIÓN LATERAL
Un paciente no debe necesariamente dominar los tipos de prensión avanzados antes
de ser capaz de realizar correctamente la mayoría de las actividades ordinarias con las
manos:
• Estabilizar un trozo de carne con un tenedor ordinario mientras la mano sana
es utilizada para cortarla.
• Coger un salero mientras se destornilla el tapón con la mano sana
• Coger una caja de fósforos mientras se enciende uno con la mano sana
• Sostener un vaso mientas se abre la llave
• Llevar una bandeja llena de platos a la cocina
• Llevarse un trozo de pan a la boca
• Limpiarse la boca con una servilleta
POSICIÓN INICIAL y
Una demanda normal de la cadera durante el soporte de peso es la Al activarse la sinergia extensora con el soporte de peso los aductores y
activación de los músculos abductores, proporcionan la estabilización otros músculos de la SE se contraen. Los abductores no responden y se
lateral de la pelvis. Estos músculos muestran su máxima actividad justo carece de estabilización lateral de la pelvis. El resultado es una marcha en
después del contacto del talón y siguen activos en la posición media. trendelemburg que se puede reconocer observando la cabeza cuando el
Los extensores de cadera muestran una pequeña actividad después del paciente camina (en la fase postural la cabeza desciende), fenómeno que
contacto de talón para luego disminuir y cesar en la posición media. también ocurre por la híper extensión de la rodilla. El paciente inclina el
tronco hacia delante para compensar la incapacidad para adelantar el peso
del cuerpo de modo normal. Esto va combinado con una flexión de cadera.
POSICION FINAL POSICIÓN MEDIA
Esta fase se caracteriza por la flexión de la cadera como preparación El dominio de las sinergias básicas, impide una combinación de la actividad
para la fase de desplazamiento. de los músculos de la pantorrilla con la flexión de cadera y rodilla. El cese
requerido de la actividad de los extensores de rodilla y cadera está ausente.
NORMAL HEMIPLEJICO
TOBILLO
POSICIÓN FINAL
• Talón apoya el suelo: ∢ 90º entre el pie y la pierna. • Cuando las sinergias básicas son dominantes, el soporte de peso de
• Cuando el peso se cambia al pie de adelante, la planta del pie la extremidad afectada activa todos los componentes extensores
se baja suave y gradualmente al suelo incluyendo la Plantiflexión (talón y puente hacen contacto con el
suelo simultáneamente) planta completa apoyada.
• Ocurren pequeños cambios del ∢ entre la pierna y el pie debido
• Cuando la inversión es fuerte el peso nacerá en la parte lateral del
a la acción estabilizadora de los músculos que impiden la flexión
pié, los componentes aductores pueden ser incluso tan marcados
plantar (grupo pretibial: Dorsiflexores).
que la extremidad afectada cruza delante de la sana.
POSICIÓN MEDIA
Con la planta firme en el suelo, la pierna empieza a girar hacia delante y el ∢ • Los músculos espáticos serán hipersensibles a la extensión. Los
pié-pierna disminuye algo mientras el peso del cuerpo avanza delante de la músculos de la pantorrilla cuando son activados por el peso del
articulación del tobillo, inicia la acción de los plantiflexores que resisten la cuerpo refuerzan su espasticidad. Esto impide el giro hacia
fuerza de extensión del peso del cuerpo (elongación gradual y controlada de delante de la pierna en el tobillo y dificulta el movimiento del
los músculos de la pantorrilla cuerpo.
• El pie afectado lo avanza primero, después adelanta el sano
hasta el pie afectado perro no mas allá de él.
POSICIÓN FINAL
El talón se levanta del suelo y simultáneamente la rodilla empieza a • La tensión del cuadriceps persiste e impide la flexión de la rodilla,
flexionarse. Hay un incremento rápido de la tensión de los músculos de la no se realiza flexión de la cadera ni inversión de la acción de los
pantorrilla para luego invertir su acción y permitir una flexión del tobillo, lo que plantiflexores (no se relajan para permitir la flexión del tobillo).
produce el despegue del pie del suelo.
• El despegue se hace difícil por lo tanto la extremidad debe
adelantarse por medio de algún mecanismo compensatorio.
NORMAL HEMIPLEJICO
RODILLA
• Cuando el talón contacta con el suelo, la rodilla esta extendida, luego • En la etapa inicial (flácida), la rodilla es incapaz de soportar el
con el impacto del peso del cuerpo se produce una ligera flexión de peso del cuerpo y se dobla.
corta duración seguida por extensión de la misma. • En la etapa de espasticidad es común la hiperextensión de la
rodilla en el momento en que tiene lugar la flexión-extensión de la
• Actividad máxima del cuadriceps que impide que se doble la rodilla misma.
en el momento en el que el peso del cuerpo actúa por detrás del eje • El soporte de peso tiende a provocar la contracción del
de la rodilla. cuadriceps, esto se considera un mecanismo compensatorio para
estabilizar la rodilla cuando el tobillo tampoco cede.
POSICIÓN FINAL
• En esta fase se flexiona la rodilla y el tobillo. Esto requiere de la • La fuerte unión entre el cuadriceps y los músculos de la pantorrilla
inhibición del cuadriceps y fuerte activación de los músculos de la no permite la combinación normal que se requiere para esta fase.
pantorrilla.
• El paciente busca otros mecanismos para mover hacia delante la
• Esto, combinado con la flexión de la cadera inicia el desplazamiento extremidad afectada.
hacia delante de la extremidad.
Fase de desplazamiento
NORMAL HEMIPLEJICO
TOBILLO
Esta fase se inicia en la ultima parte de, la fase La no contracción de los dorsiflexores durante
postural, cuando las fuerzas musculares y gravitatorias esta fase resulta en pie caido y existe arrastre
actúan para producir la aceleración hacia delante de la de los dedos
extremidad. La actividad muscular es mínima, los
RODILLA
Cuando el pie izquierdo da un paso hacia delante el tronco gira hacia la izquierda y el
brazo derecho va hacia delante por delante del cuerpo.
LA MARCHA AYUDADA Caminar al lado del paciente, le ofrece gran seguridad Se
cogen las manos del paciente y se realiza la marcha tratando de hablarle al paciente
de un tema diferente al mismo tiempo que se le pide que camine. El FT y el paciente
caminan al mismo paso.
SALVAR OBSTÁCULOS Se colocan objetos bajos y estrechos en la trayectoria de la
marcha a intervalos regulares que correspondan al paso cómodo del paciente. Se
mantiene un ritmo de marcha lento y cadente. El FT siempre camina a su lado del
paciente.
ESCALERAS El pie no afectado del paciente va adelante en el ascenso y el afectado
adelante en el descenso.
LA MÚSICA PARA AUMENTAR EL RITMO Ayuda para obtener ritmo en la marcha de
inicio.