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Método Brumstrom

Fisiopatología del hemipléjico

Hemiplejía.-
Suele definirse como la perdida de la función motriz voluntaria de la mitad del cuerpo,
describe un comienzo brusco de signos y síntomas neurológicos debido a una
alteración de la irrigación sanguínea cerebral, el trastorno corresponde a una
perturbación funcional de la actividad de los músculos del lado opuesto al hemisferio
cerebral afectado, no toda la musculatura se afecta por igual, sino que predomina el
fallo de unos músculos sobre otros. Por regla general no se afectan los músculos del
tronco y el diafragma ya que están inervados bilateralmente, es decir, que reciben
impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal forma que si se lesiona un lado,
el centro del otro lado suple la deficiencia.
La hemiplejía afecta en mayor medida a los músculos voluntarios que a los músculos
de sinergia automática. Por ejemplo, un hemipléjico con parálisis facial puede sonreír
sin dificultad.

ETIOLOGÍA DE LA HEMIPLEJIA
La hemiplejía puede ser debida a las siguientes causas:

-Hemorragia cerebral.- Aparece súbitamente con un gran síndrome apoplético; afecta


por lo general a individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, más
veces a hombres que a mujeres. En ocasiones la hemorragia va precedida de afasia
transitoria, paresias súbitas de un miembro, pérdidas de memoria o pérdidas bruscas
de conciencia.

-Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con más frecuencia en


personas que ya han superado los cincuenta años y con síntomas previos
arterioscleróticos, como claudicación intermitente cerebral similares a los de la
hemorragia cerebral pero menos bruscos y más reiterados.

-Embolismo arterial.- Esta etiología se suele dar en enfermos con antecedentes


cardíacos tipo endocarditis o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es súbito.
-Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemiplejía tiene
mejor pronóstico que las anteriores y con frecuencia no es una hemiplejía completa
estando la parálisis focalizada dependiendo de la extensión del traumatismo.

-Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejías de comienzo muy lento y también muy
focalizada sobre todo en los primeros estadios.

-Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemiplejía como


consecuencia de arteritis o trombosis secundaria a la infección.

-Intoxicaciones.- La intoxicación por óxido de carbono puede producir hemiplejía pero


por lo común es transitoria.

-Histerismo.- Su diferenciación con la hemiplejía orgánica es evidente.

TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS

Para que se produzca una hemiplejía es necesario una interrupción total o parcial de la
vía piramidal en un punto en que dicha vía agrupe a todos los conductores de la
motilidad que van a una mitad del cuerpo (trayecto encefálico de la vía piramidal).
El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la
afectación a niveles bajos da lugar a hemiplejías incompletas. Así mismo, la lesión,
según la altura a la que se encuentre, afectará a otras formaciones como son los
núcleos grises de la base, los núcleos de los pares craneanos o los haces sensitivos
dando lugar a variedades de hemiplejías complejas.
Las hemiplejías, topográficamente se pueden clasificar como:

ORGANICA: es el resultado de la función de la vía motriz voluntaria por lesión de las


células piramidales del área motora de la corteza cerebral.

1. Hemiplejías directas.- Son aquellas en las que la vía piramidal está afectada antes
de su decusación y según el punto donde se produzca la lesión estas hemiplejías
directas pueden ser:

1.1 Hemiplejía cortical: La lesión afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara
vez afecta a la totalidad del hemisferio ya que la irrigación hemicerebral no es
potestad de una sola arteria (arteria silviana y cerebral anterior).
En este caso, casi siempre se produce una monoplejía braquial o crural acompañada
de manifestaciones corticales como convulsiones y déficit intelectual así como
alteraciones sensitivas.

1.2 Hemiplejía subcortical: La lesión afecta al centro oval antes de que el haz motor
piramidal alcance la cápsula interna.
En este tipo de “hemiplejía” ya no son frecuentes las monoplejías aunque sí las
manifestaciones corticales.

1.3 Hemiplejía capsular: Es la más frecuente de todas y responde a la definición de


hemiplejía típica.

Cuando la lesión se encuentra en la cápsula interna izquierda puede aparecer afasia


(en sujetos diestros).

1.4 Hemiplejía talámica: La lesión es talámica y ataca al haz piramidal con contigüidad
existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad.

1.5 Hemiplejía piramido-extrapiramidal: Las lesiones afectan a la vía piramidal y a los


centros extrapiramidales por tanto la hemiplejía aparece asociada a manifestaciones
extrapiramidales como son: rigidez, temblor, bradilalia, etc.

2. Hemiplejías alternas.- En estas hemiplejías las lesiones se sitúan más debajo de la


cápsula interna, en el tronco cerebral, combinándose con parálisis de uno o varios
pares craneanos del lado opuesto al hemipléjico debido a que las fibras de los
núcleos craneanos ya se han cruzado.
Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por
contigüidad.

Las hemiplejías alternas pueden ser:

2.1 Hemiplejías pedunculares (Síndrome de Weber): Está afectado el haz piramidal


que ocupa el pie del pedúnculo cerebral afectándose el III par. Queda afectado el
motor ocular común del mismo lado de la lesión (no de la parálisis) y el facial del lado
opuesto.
2.2 Hemiplejías protuberenciales: La lesión afecta a la región anterior de la
protuberancia en su porción inferior. La hemiplejía cursa con parálisis facial del mismo
lado de la lesión afectándose tanto el facial superior como el inferior, esto es debido a
que están afectadas las fibras radiculares del facial; existe por lo general parálisis del
motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesión debido a la vecindad de
ambos pares craneales.

2.3 Hemiplejías bulbares: La lesión afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo
el haz piramidal en su decusación. La hemiplejía respeta la cara y se produce al lado
contrario de la lesión acompañándose de parálisis del hipogloso (XII par).

3. Hemiplejía espinal.- La lesión se encuentra por encima del engrosamiento cervical


de la médula. Es un cuadro muy raro apareciendo parálisis o paresia del mismo lado
de la lesión, respetando la cara.
Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus, contracción rápida e involuntaria,
espasticidad, Babinski +) y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo
alterándose la sensibilidad profunda en el lado de la lesión.

FUNCIONAL: no se evidencia lesión a nivel cerebral. Su tipo esencial lo constituye la


hemiplejía histérica, debido a una emoción fuerte se instaura la fase flácida o
espástica pero sin pasar de una forma a otra, como regla en las hemiplejías orgánicas.

MÉTODO BRUNNSTROM EN EL TRATAMIENTO FISIOTERÁPEUTICO DEL


PACIENTE HEMIPLÉJICO ADULTO

ORÍGENES Y DESARROLLO DEL MÉTODO


BRUNNSTROM
Signe Brunnstrom, Fisioterapeuta sueca, comenzó a desarrollar el método, que mas
tarde llevaría su nombre, en la ciudad de Nueva York en los años cincuenta. En
aquella época, y ante una falta de resultados satisfactorios, decidió, basándose en la
observación pormenorizada del movimiento humano y de los problemas que
presentaban los pacientes afectos de ACV (sobre todo en las alteraciones del control
funcional) así como en los trabajos de numerosos neurofisiólogos (Sherrington,
Magnusy Kleijn, von Mexküll, Gellhorn y Hagbarth entre otros), plantear las bases de
un programa de «reentrenamiento» de estas afecciones. La «filosofía» de su modelo
se basó en los procedimientos de tratamiento que resultaron exitosos tras la
observación de los resultados. Así pudo comprobar como los estímulos externos y los
cambios de posición articular podían producir cambios en las respuestas en los
pacientes hemipléjicos con espasticidad. En este sentido, apuntó que el
comportamiento motor predominante se caracterizaba por la presencia de sinergias,
reflejos posturales y reacciones asociadas.

Ante todo ello, Brunnstrom concluyó que las sinergias básicas de los miembros y las
respuestas reflejas observadas eran patrones muy primitivos, que en el ser humano
adulto normal se readaptaban y dejaban de estar presentes por la acción de los
centros nerviosos superiores, pero que durante el período espástico tras un ACV se
«liberaban» e imponían su carácter dominante primitivo y fijo (estereotipado). Esta
presencia en periodos filogenéticos es lo que la llevó a considerarlos «normales» en
cierta forma, aunque fuera de tiempo.

A medida que el SNC madura, van desapareciendo los reflejos del neonato. Hasta la
adquisición de movimientos complejos evolucionados caracterizados por las
combinaciones de componentes de las sinergias básicas de flexión y de extensión,
propios de un SNC maduro, el niño solo puede moverse en patrones masivos. Estos
patrones son similares a los que presentan los pacientes con hemiplejía.
Es por ello que Brunnstrom considera que se produce una regresión de las habilidades
motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del
control cortical. Esta falta de control influye negativamente en los patrones de
movimiento del paciente, que se vuelven en cierta medida “anómalos funcionalmente”.

Para volver a controlar los movimientos voluntarios propios de un SNC maduro, estos
patrones no resultan de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la necesidad del
entrenamiento necesario para su modificación. De ahí que en fases avanzadas del
tratamiento (a partir de la fase 4) se plantee esta modificación (sin una exigencia
volitiva intensa), con lo que se buscará indudablemente un acercamiento al
comportamiento motor normal.

BASES NEUROFISIOLOGICAS

1. SINERGIAS BASICAS

1.1-SINERGIA FLEXORA DEL M.S.


La escápula se va a situar en elevación y retropulsión, el hombro en separación de
90º, retropulsión y RE. El codo se situará en flexión hasta conformar un ángulo agudo.
La muñeca aparecerá supinada y en flexión o extensión indistintamente, mientras que
la posición de los dedos será de flexión y aproximación.
De todos estos componentes, algunos de los cuales aparecen en las afectaciones de
este tipo, el más fuerte sin duda es el de flexión de codo.

1.2-SINERGIA EXTENSORA DEL M.S.


La escápula se situará en posición de descenso y ante pulsión, el hombro aproximado,
muy pegado al cuerpo, y en marcada R.I. El codo aparece en extensión completa. La
muñeca en situación de pronación completa, flexionada o extendida indistintamente.
Los dedos se seguirán manteniendo en flexión y aproximación.

1.3-SINERGIA FLEXORA DEL M.I.


La cadera se presenta en flexión, abducción y R.E. La rodilla en flexión de 90º ó más y
el pie en flexión dorsal e inversión.

1.4-SINERGIA EXTENSORA DEL M.I.


La cadera se presentará en extensión, aduccion y RI, la rodilla en una posición de
extensión y el pie en flexión plantar e inversión. Si esta sinergia es extremadamente
fuerte es posible que se produzca una aproximación de la extremidad afecta por
encima incluso de la sana.
Cabe destacar que la autora nunca encontró un paciente con el pie afectado en
eversión.

2. REFLEJOS POSTURALES O DE ACTITUD

3. REACCIONES ASOCIADAS, MOVIMIENTOS ASOCIADOS, SINCINESIAS.-

En los enfermos hemipléjicos y debido a que la función inhibidora de la vía piramidal


sobre los centros motores subcorticales y medulares está anulada, se producen las
sincinesias que se definen como movimientos involuntarios que se producen cuando
se realizan otros movimientos voluntarios y que acompañan a estos siendo siempre la
sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario.
Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una
barrera clara que diferencie los unos de los otros.
Las sincinesias únicamente se observan en alteraciones de la vía piramidal y
solamente en el lado enfermo constituyendo por tanto uno de los signos de
piramidalismo.
Las sincinesias pueden ser de imitación, globales y coordinación.

En las de imitación, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la


parte distal de la extremidad, esto ocurre en miembros flácidos o paréticos.
En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones
globales de los músculos del lado hemipléjico al efectuar un esfuerzo con el lado sano
siendo el movimiento sincinético de flexión en el miembro superior y de extensión en
el miembro inferior. La sincinesia global sólo es posible en hemipléjicos espásticos.
Las sincinesias de coordinación consisten en que al efectuar una contracción
voluntaria de ciertos grupos musculares se efectúa la contracción sincinética de
grupos musculares sinérgicos de los anteriores. Estas sincinesias de coordinación son
muy variadas. Ejemplos:

-Flexión coordinada de tronco y muslo: El hemipléjico en decúbito dorsal al intentar


elevar el tronco, eleva también en extensión el miembro inferior paralizado.

-Fenómeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensión se le invita a


que la levante y se hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la
contracción del tibial anterior.

-Signo de Neri: Con el hemipléjico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se


produce una flexión de rodilla en el lado paralizado.

-Signo de Raimiste: Al oponernos a la abducción o aducción del miembro inferior sano


se observa que el miembro inferior afectado se abduce o aduce según el caso.

-Fenómeno de Sterling: Es igual que el de Raimiste pero referido al miembro superior.

Existen muchas más sincinesias de coordinación aunque su aparición dependerá de


cada caso.

Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros
momentos para la recuperación del hemipléjico teniendo en cuenta que a medida que
se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
DEL METODO BRUNNSTROM

Debido a esta falta de control superior, la liberación de «reflejos patológicos» hace que
el paciente tras sufrir un ACV se mueva sinérgicamente, en masa, económicamente,
en patrones motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio. Estos
programas motores están alejados del movimiento normal evolucionado, por lo que es
necesario «romper» esa dominancia sinérgica, a fin de que se puedan realizar
actividades motoras voluntarias específicas y complejas como las propias de un
estado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidor que perdió con el ACV.

Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las etapas iniciales del entrenamiento,
fomentar la presencia y posterior dominio voluntario de las referidas sinergias básicas.
Una vez «despertadas» se buscaría que no dominasen una sobre otra, para lo que se
han propuesto ejercicios de alternancia sinérgica, como rotaciones del tronco a un lado
con los miembros superiores entrecruzados al otro o con una actividad similar al
«remo», cruzando y descruzando rítmicamente ambos miembros superiores. Con ello
se buscaría en definitiva volver el tono muscular algo más normal, al evitar
desequilibrios marcados entre patrones musculares antagonistas.

No obstante, esta estimulación no debe ser intempestiva y reforzarse en exceso, por lo


que cuando el paciente comience a tener un cierto control voluntario sobre las
sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las mismas lo mas rápidamente que
pueda. Fue precisamente esta idea de las sinergias y su necesaria modificación
posterior tendente a un «movimiento mas normalizado » por lo que Brunnstrom pensó
que el dominio de las mismas era una fase intermedia necesaria por la que todo sujeto
debería pasar durante el proceso de recuperación tras un sufrir un ACV.

El efecto de «ruptura» del dominio sinérgico se facilitaría por medio de reflejos y


cambios de postura, pero fundamentalmente con la «introducción» de elementos
«dominantes» propios de la sinergia opuesta. Con ello se conseguiría que una sinergia
no terminara de conformarse completamente, y progresivamente fuera perdiendo su
influencia, «abriéndose» a otras combinaciones de movimientos, con lo que poco a
poco el paciente podría realizar actividades cada vez más complejas y analíticas.
Esto se podrá llevar a cabo gracias a la normalización del tono que tiende a producirse
con el avance en la recuperación, a partir de la fase 4 en la escala de Brunnstrom.
No obstante, si se alcanza la recuperación próxima a la normalidad, las reacciones
asociadas, en ciertos casos, pueden aparecer esporádica y puntualmente al
producirse ciertas situaciones «estresantes», como un susto repentino e intenso,
estornudos repetidos, etc.; aunque en condiciones normales también solemos
manifestar ciertos movimientos asociados al someternos a estas, y otras, situaciones.
Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsejó ganar el máximo de tiempo
posible, para lo cual propuso emplear reflejos, reacciones asociadas y estímulos
aferentes en función de la fase de recuperación y la capacidad del paciente (frotado,
cepillado, estimulación sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para
disminuir la actividad en los husos neuromusculares o rápidos para estimularlos,
golpeteos, roces, relajación de antagonistas y facilitación de agonistas, instrucciones
verbales, etc), junto con la participación de la voluntad en la realización de las
actividades propuestas, siempre y cuando ello sea posible. El uso de estos reflejos y
estímulos permitirían a los pacientes usar al máximo sus posibilidades sensorio
motoras. Como podrá comprobarse, el empleo de estas medidas facilitadoras sensorio
motoras es, en mayor o menor medida, usado por otros métodos y conceptos de
reeducación neuromuscular como Rood, facilitación Neuromuscular Propioceptiva,
Bobath, etc.

No obstante, estas respuestas deben obtenerse con el mínimo de esfuerzo y estímulos


necesarios, no siendo aconsejable de entrada la sumación espacio-temporal máxima
posible, ya que la introducción intempestiva e indiscriminada de estímulos reflejos solo
podrá llevar a una confusión al SNC y al propio Fisioterapeuta, que tendría difícil
dilucidar cual de los mismos debería ir retirando progresivamente, tarea en la que
gastaría mucho tiempo y sería contraproducente; por todo ello, debería ir probando las
posibles respuestas obtenidas con los diferentes estímulos y, si fuera necesario, ir
sumándolos progresivamente hasta encontrar el momento de observar la respuesta
deseada a partir del cual se debería proceder a la eliminación paulatina de las
facilitaciones ofrecidas, gracias a la «superposición simultanea de la voluntad». Es
importante recordar que los reflejos se pueden sumar y superponerse para una mejor
respuesta, neutralizarse o bien imponerse uno sobre otro.

En todo caso, ante una actividad difícil de realizar por el paciente, éste debería recibir
ayuda por parte del Fisioterapeuta, lo que evitaría el esfuerzo que podría conducir a un
tono excesivo «anormal» junto a unas posibles reacciones asociadas que podrían
contaminar y dificultar la realización, situación que es totalmente desaconsejada.
Posteriormente dicha ayuda sería progresivamente retirada en virtud del grado de
respuesta del paciente.

Es lógico pues plantear que los objetivos que se marcará el Fisioterapeuta siempre
estarán en consonancia con el estado del paciente y su evolución, así como que sean
claramente alcanzables por éste. Además de este uso de facilitaciones, es propio de
Brunnstrom la clasificación que planteó sobre las distintas etapas o fases de
recuperación motora y que acompañó de un sistema de evaluación del paciente
basado en los distintos grados de recuperación que éste podía alcanzar.

FASES DE LA HEMIPLEJÍA SEGÚN BRUNSTROM:

FASE 1: un paciente se clasifica en la fase 1 cuando no puede iniciar ningún


movimiento voluntario con la extremidad afectada. Esta clasificación se hace
frecuentemente cuando el paciente se encuentra todavía en cama, en este momento
los movimientos del tronco pueden ser bastante buenos bajo control, pero el paciente
esta a menudo demasiado débil para un examen detallado en esta fase las
extremidades se sienten pesadas cuando se mueven pasivamente y se puede detectar
muy poco o nada la resistencia muscular al movimiento.

FASE 2: comienza la recuperación, las sinergias básicas de la extremidad o alguno de


sus componentes hacen ahora su aparición como reacciones asociadas débiles o
intentan mover voluntariamente al paciente. Los componentes de la sinergía flexora de
la extremidad superior normalmente aparecen antes que los componentes de la
sinergia extensora. Se esta desarrollando la espasticidad pero puede no ser tan
marcada.

FASE 3: las sinergias basitas de las extremidades o alguno de sus componentes se


realizan voluntariamente y estén suficientemente desarrollados para mostrar
movimientos articulados definidos. Se ha incrementado la espasticiadad, y durante
esta fase puede convertirse en marcada. Los pacientes permanecen frecuentemente
en esta fase durante periodos largos de tiempo y los que están severamente
afectados nunca progresan más.

PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 3


El paciente va a ser capaz de iniciar voluntariamente esas sinergias o alguno de los
componentes presentes. Como ya hemos esbozado es muy frecuente el
estancamiento, y más en las EE.SS., en esta fase. Aparecen los primeros movimientos
articulados.
En la mano: aparecen algunos movimientos que poseen cierta utilidad:
1-Prensión en conjunto, a la orden de "cierre el puño".
2-Prensión de gancho, poniendo los dedos en ligera flexión es capaz de mantener la
posición.
3-Estabilización de la muñeca para la prensión, es capaz de oponer su muñeca al
movimiento que le podamos hacer en ambos sentidos.

PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 3


Realiza el reflejo característico conocido con el nombre de TRIPLE FLEXIÓN, tanto
sentado como de pie. Consiste en que la flexión de cadera conlleva una flexión de
rodilla y una dorsiflexión del pie, sin ser capaz de disociar ninguno de esos
movimientos. Para denotar la existencia de este reflejo, no hace falta más que instar al
paciente a que nos imite y flexione la cadera desde la posición de sentado.

FASE 4: cuando el paciente progresa más allá de la fase 3, la espasticidad comienza a


disminuir, y se dispone de algunas combinaciones de movimientos que derivan de las
sinergias básicas de extremidad. Tres combinaciones que son comparativamente
fáciles de realizar han sido seleccionadas para representar a la fase 4.

PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 4


Será capaz de realizar en esta fase el paciente los siguientes movimientos de forma
voluntaria:

1. colocar la mano detrás del cuerpo, este movimiento conlleva sin lugar a dudas la
activación en mayor o menor medida algunos músculos que no forman parte de los
movimientos de las sinergias, como los músculos romboides como rotadores de la
escápula, el gran dorsal, y los redondos mayores.
El más importante que se debe inhibir para estos movimientos es el PECTORAL
MAYOR, uno de los más hipertónicos habitualmente. Si no está inhibido este
movimiento será imposible de realizar. El movimiento no están difícil como parece, ya
que puede utilizar primero una sinergia flexora modificada y después una sinergia
extensora modificada.
2. Flexión del hombro a 90º, la realización con éxito de este movimiento es un signo
de que la unión fuerte original entre el pectoral mayor y los músculos tríceps esta
declinando, durante un momento el codo debe de mantenerse completamente
extendido.

3. Prono supinación con el codo flexionado a 90º- sentado el paciente instaremos a


que lo haga poniendo las manos con la palma hacia arriba, y comparando con el otro
lado para denotar la diferencia, lo que se evaluara será la capacidad de movimiento no
la velocidad. Los codos se mantienen pegados a los lados del cuerpo, por lo que la
abducción del hombro esta permitida, particularmente en presencia de una muñeca
caída; el antebrazo caerá en pronación por acciona de la gravedad. Existe una
tendencia del lado afectado a separar el codo del cuerpo para ayudar la pronación.

En la mano: Realizará:

1-Flexión y extensión de muñeca.


2-Prensión lateral (le decimos que cierre el puño y luego le instamos a que agarre un
folio entre el pulgar y el lateral del dedo índice. Tiramos del folio para garantizar que la
prensión es de calidad).
3-Extensión semivoluntaria de los dedos. No es del todo voluntaria, pero sí se denota
un inicio del movimiento de extensión. Este movimiento es facilitado en gran manera si
mantenemos la posición de codo semiextendido y mano por encima de la cabeza del
paciente. Este gesto evidencia claramente la relación estrecha que existe entre la
mano y el resto de la extremidad superior a las que se deben considerar un todo.

PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 4


En la posición de sentado de la que partiremos será capaz de:

1-sentado, flexión de rodilla mas de 90º con el pie sobre el suelo resbalando hacia
atrás; dorsiflexion voluntaria del tobillo sin levantar el pie del
2-Realizar la flexión dorsal aislada del tobillo.

FASE 5: una independencia relativa de las sinergias básicas de la extremidad


caracterizan a esta fase y la espasticidad esta menguando. Se puede realizar
combinaciones de movimientos más difíciles, y ciertos movimientos articulados
individuales, pero el paciente puede tener que concentrarse intensamente en algunas
de estas tareas. Combinaciones de movimientos más fáciles, por ejemplo las
representativas de la fase 4, se realizan sin tanto esfuerzo. Es difícil dibujar la línea
intermedia entre la fase 4 y 5 debido a que el aumento del control de varias
combinaciones de movimientos es un proceso gradual.

PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 5


Se produce progresivamente una independencia relativa de las sinergias. Será capaz
nuestro paciente de:

1-Separar la ES afecta con el codo extendido a 90º, el movimiento comienza con el


brazo colgando relajado al lado del cuerpo. El brazo se alza lateralmente con elm codo
extendido y el antebrazo pronado. Para ejecutar correctamente este movimiento, dos
componentes de la sinergia flexora (la refracción del cinturón del hombro y la
abducción del hombro) se deben de combinar con dos componentes de la sinergía
extensora (extensión del codo y pronación del antebrazo), y el músculo pectoral mayor
debe de disociarse del músculo tríceps. Este movimiento solo se puede realizar
correctamente cuando las sinergias básicas de la extremidad han perdido su influencia
hasta el grado en que prevalecen los impulsos voluntarios.

2- levantar el brazo hacia adelante y por encima de la cabeza, la primera parte de


este movimiento (la elevación del brazo hacia delante hasta la horizontal) se examino
en la fase 4, o sea que, si el paciente va obtener todas las puntuaciones de la fase 5,
el brazo se debe de alzar por encima de la horizontal. Para realizar bien lo prueba, el
movimiento debe de ejecutarse con el codo extendido y se debe de parecer enormente
al movimiento contra lateral.

3-Prono-supinación con codos extendidos, este movimiento se puede realizar


bilateral o unilateralmente. No se intente aislar la prono supinación del antebrazo de la
rotación interna externa del hombro. Se pide al paciente que vuelva las palmas
alternadamente hacia arriba y hacia abajo, y si lo hace satisfactoriamente se puede
intentar un aumento de velocidad. La prueba se puede realizar con los brazos en
posición horizontal hacia adelante u horizontal de lado. Es probable que la última
posición sea más difícil ya que permanece alguna influencia de las sinergias

En la mano: Será capaz de efectuar estos movimientos sin problemas.


1-Prensión palmar-es capaz de coger un qqqqqqqqqq?????? Boli????? o instrumento
como si fuera a escribir con él.
2-Prensión esférica-es capaz de coger la mano del explorador como si de una pelota
se tratara. 3-Prensión cilíndrica-es capaz de coger la mano del explorador como si
fuese un vaso o un cilindro. 4-Extensión voluntaria de los dedos- puede que no sea
completa.

PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 5


Las pruebas son para los pacientes cada vez más complicadas, por ello debemos
extremar la atención para evitar caídas. En este caso vamos a evaluar al paciente de
PIE, posición en la que será capaz de:
1-de pie, flexión de la rodilla sin soporte de peso aislado, la cadera extendida o casi
extendida.
2-de pie, dorsiflexion aislada del tobillo ,con la rodilla extendida, con el talón hacia
adelante en posición de un paso corto.

FASE 6: se realizan libremente movimientos articulados aislados, es decir, igual en el


lado afectado que en el lado no afectado. En general los movimientos están bien
coordinados y parecen normales o casi normales. Las sinergias básicas ya no
interfieren con la realización de una variedad de combinaciones de movimientos, pero
bajo un examen detallado se puede observar alguna debilidad. No se puede demostrar
espaticidad por movimientos pasivos de las extremidades, pero movimientos activos
con la velocidad incrementada pueden revelar una interferencia en el lado afectado
que puede ser o no llamada espasticidad.

PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 6


Realizará sin problema apenas cualquier movimiento articular aislado.

EN LA MANO: realizará sin problemas todo tipo de prensión, además: 1-Extenderá


completa y voluntariamente los dedos de forma completa. 2-Realizará todo tipo de
movimientos independientes de los mismos. 3-Podrá ejecutar cualquier tipo de
actividad compleja con las manos y los dedos.

PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 6


1. De pie, abducción de la cadera en un grado mayor que el obtenido de la
elevación de la pelvis.
2. Sentado, acción reciproca de los músculos obturadores internos y externos,
resultando en una rotación hacia adentro y hacia afuera de la pierna en la
rodilla, combinada con la inversión y eversión del tobillo.
PRUEBAS ELEMENTALES QUE VALORAN LA PÉRDIDA SENSORIAL DEL
INDIVIDUO SEGÚN BRUNNSTROM.

1. SENTIDO DE MOVIMIENTO PASIVO: se hace en todos los niveles; en miembros


superiores e inferiores. Con ello evaluamos la pérdida de sensibilidad profunda y de la
capacidad de movimiento voluntario.
Para hacerlo instamos al paciente a que coloque una extremidad en la misma posición
que la otra que nosotros mismos le estamos sujetando. Es importante no tenga
abiertos los ojos y que no toquemos su cuerpo con la extremidad, lo cual podía falsear
esta prueba.

2. SENTIDO MOVIMIENTO PASIVO DE LOS DEDOS: prueba muy útil que nos
conduce a averiguar si el movimiento de los dedos y su sensibilidad se mantiene o si
está seriamente afectado, lo cual será beneficioso para denotar la evolución del
paciente. Para ello cogemos uno de los dedos de la mano del paciente por los lados
(para evitar tener referencia táctil del movimiento) y se lo movemos en una dirección
que intentará ser descrita por el paciente (para facilitar esa descripción conviene que
pongamos la mano del paciente en supinación o pronación).

3. RECONOCIMIENTO DE LA YEMA DE LOS DEDOS: otra prueba consistente en


rozar la yema de los dedos al paciente con los ojos cerrados y que éste nos describa
cuál es el dedo que estamos tocando.

4. SENSACIÓN PLANTAR: muy relacionada con la marcha, la integridad de la


sensación de apoyo es muy importante a la hora de estimar una posible recuperación
de la misma. Para evaluar esta sensación basta con hacer que el paciente apoye en
un depresor y que sea capaz de describir la zona donde este depresor se encuentra.

Procedimientos de rehabilitación:

La postura en la cama y los ejercicios en la cama


Se dirige la atención a la postura del paciente en cama mientras permanece la
condición flácida; las extremidades se deben e colocar en las posiciones más
favorables sin interferencia de los músculos espásticos.
1. Postura en la cama recomendada, extremidad inferior. cuando el paciente esta
echado de espaldas se recomienda la siguiente postura en cama, para alternarla con
una posición lateral: ligera flexión de cadera y rodilla, mantenida por una pequeña
almohada debajo de la rodilla; soporte lateral de la rodilla para prevenir la abducción y
rotación externa de la cadera; y soportes apropiados de las ropas de la cama para
prevenir su presión sobre el pie.
La posición flexionada de la rodilla y la cadera se recomienda debido a que la flexión
de la rodilla incluso en pequeño grado posee un efecto inhibitorio sobre los músculos
extensores de la rodilla y el tobillo por tanto contrarrestan el desarrollo de una tensión
incontrolada, excesiva en estos músculos, que dificultarían la deambulación.
Sin embargo, si predomina la sinergia flexora sobre la extensora en la extremidad
inferior, la posición de cadera y rodilla flexionadas es inadecuada en la cama y la
rodilla debe de mantenerse extendida. Evidentemente, la elección de la posición de
cama debe de ser determinada sobre una base individual.

2. Postura en la cama recomendada, extremidad superior. Debe de apoyarse en una


almohada en una posición cómoda para el paciente. La abducción del humero con
respecto a la escápula se debe de evitar, ya que priva a la articulación del hombro de
la acción estabilizadora de la porción inferior de la fosa glenoidal de la cabeza del
humero y afloja la parte superior de la capsula, predisponiendo, por tanto, para una
subluxación de la cabeza humeral. Manejando al paciente, se evita la tracción sobre la
extremidad afectada y se le enseña a utilizar su mano normal para apoyar el brazo
afectado cuando se da la vuelta en la cama.
3. Ejercicios en la cama. Primero, se realizan los movimientos pasivos de las
extremidades , y después se desarrollan los movimientos activos ayudados . el
programa se extiende para incluir la cabeza, el cuello y el tronco. También se enseña
al paciente como darse la vuelta en la cama mientras se protege el brazo afectado;
aprende a sentarse y a volver a la posion echada de lado.

REHABILITACIÓN DE LAS EXTREMIDADES, TRONCO Y CUELLO EN POSICIÓN


SEDENTE.
La posición de sentado se utiliza en cuançto es posible para ala rehailitacioon. Primero
en posición sentado,el paciente tiene una oportunidad para mejorar el equilibrio el
tronco y obtener un control del movimiento simple del tronco. Segundo si el terapeuta
se sienta frenteal paciente, se hace más fácil la comunicación enter los dos. Tercero
se pueden emplear movimientos del tronco guiados por el terapeuta para provicar o
facilitar iertos movimientos del brazo sobre los que el pacientepude no tener control
voluntario. Cuarto es esencial la orientecion de la extyremidad superior hacia la posion
ereta en fecha temprana porque sentadoi es realizan actividades funcionales muy
importantes.

EQUILIBRIO DEL TRONCO


Muchos pacientes hemipléjicos tienen buen equilibrio de tronco después del ataque
agudo pero otros tienen la tendencia a desviarse de la postura simétrica normal, e
inclinarse hacia el lado afectado cuando están sentados (Fenómeno de inclinación). Si
se sienta al paciente en una silla sin apoyabrazos y separado del espaldar de la silla y
se le deja sin ayuda, el tronco del paciente se inclina hacia el lado afectado y si no se
corrige la inclinación el paciente puede caer. Es curioso que la inclinación ocurra hacia
el lado afectado ya que una vez el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo
ha cambiado ligeramente hacia ese lado los músculos del tronco del lado no afectado
deberían resultar suficientes para corregir el movimiento. Sin embargo estos no
devuelven el tronco hacia la línea media.

RESPUESTAS PROVOCADAS DE EQUILIBRIO


Buscando estas respuestas, se realizan desestabilizaciones antero-posteriores y
laterales del tronco, primero suaves y luego mucho más fuertes, se debe desestabilizar
al paciente sobre todo hacia el lado al cual el paciente tiende a inclinarse. Se le debe
explicar al paciente el procedimiento antes de realizarlo. Las respuestas de equilibrio
en este momento no son automáticas.

INCLINACIÓN ANTERIOR Y OBLICUA DEL TRONCO


Desde la posición sedente, en una silla con espaldar fuerte, el paciente toma su
miembro superior afectado con la mano sana por el codo (como si tuviera cruzados los
brazos – niño juicioso).
El fisioterapeuta guía los movimientos del brazo y del tronco manteniendo sus manos
bajo los codos del paciente, si el equilibrio del paciente es pobre el fisioterapeuta debe
estabilizar las rodilla afectada del paciente ya que esta tiende a la abducción.
Se le pide al paciente que se doble hacia delante, mientras el FT guía los brazos del
paciente para conseguir los movimientos escapular y glenohumeral, pero se debe
evitar la tracción del brazo.
El movimiento se vuelve más exigente en cuanto a control de tronco si se realiza
oblicuamente (adelante-derecha, adelante-izquierda). Para este movimiento se sugiere
la posición bípeda ya que tiene el equilibrio del paciente bajo mejor control.

ROTACIÓN DEL TRONCO


El paciente sostiene su miembro superior como se indicó anteriormente, el
fisioterapeuta se sienta en frente y guía el movimiento. Aunque el FT puede ubicarse
también detrás del paciente para apreciar la rotación.
La rotación del tronco se realiza primero suavemente y en rangos pequeños y luego se
aumenta gradualmente. Durante todo el movimiento, el paciente mira recto hacia
delante, se obtiene de cierta forma un movimiento del cuello sin que el paciente lo
note. Se da rotación adicional de la cabeza si esta gira completamente hacia la
derecha mientras el tronco gira hacia la izquierda y viceversa.
Mientras el tronco gira, el paciente mantiene firmemente agarrado el codo afectado y
los brazos se mueven rítmicamente de un lado al otro; los movimientos principales,
además de los del tronco, son la abducción del hombro de un lado y la aducción del
otro. Cada vez que se invierte el movimiento se bajan los brazos a posición inicial
(cruzado pero relajado).
Inicialmente se trabajan estas movilizaciones de manera pasiva pero se debe esperan
alguna participación activa del paciente.
Se provoca un patrón total de tronco- cuello- brazo. Los componentes de hombro de la
sinergia flexora y extensora se provocan alternativamente y son iniciados o reforzados
por los reflejos tonicolumbar y tonicocervical.
Si la unión entre los componentes de la sinergia es fuerte la rotación del tronco puede
provocar una sinergia extensora completa en pacientes que no puedan hacer
voluntariamente ningún componente de la sinergia extensora. (Rotando el tronco hacia
el lado sano y girándo la cabeza hacia el lado afectado).

MOVIMIENTOS DEL CUELLO Y DE LA CABEZA


Los pacientes hemipléjicos pueden presentar cierta dificultad o restricción en la
capacidad de movimiento de la cabeza y el cuello. Sin embargo el control
neuromuscular de los movimientos de cuello y cabeza, existe normalmente en el
hemipléjico.
Se puede aumenta la flexibilidad en la columna cervical en la flexión, la extensión,
rotación e inclinación, e incluso se puede traccionar la cabeza logrando un
alargamiento espinal.
Se pueden utilizar los movimientos de cuello para facilitar los de cintura escapular
sobre los que el paciente tendrá muy poco o ningún control, por ejemplo el trapecio
superior puede contraerse si se aplica resistencia a la inclinación lateral de la cabeza
aunque el paciente sea incapaz de utilizar el mismo músculo si intenta elevar la
escápula.
El FT coloca una mano en la región acromioclavicular y la otra sobre el lado de la
cabeza del paciente que esta inclinada hacia el hombro y se le dan las instrucciones al
paciente para que no deje separar la cabeza de su hombro. La resistencia que hace el
FT es tanto en el hombro como en la cabeza.
La tensión de los músculos elevadores del hombro, que se ha producido durante la
resistencia de la inclinación de la cabeza puede materializar la elevación voluntaria del
hombro.

CAPACIDAD DE MOVIMIENTO DEL HOMBRO


Parece que existe relación directa entre el dolor de hombro y la contracción de los
músculos espásticos del hombro. Si el paciente indica dolor la tensión muscular
aumenta, agravando el dolor al movimiento pasivo.
Los pacientes que manifiestan dolor cuando el FT mueve el brazo con respecto al
tronco, no deben ser movilizados, sin embargo si estos movimientos son guiados
correctamente resultan favorables para la movilización del hombro.

Cuando el FT realiza la inclinación y la rotación de tronco partiendo de la posición


inicial, obtiene indirectamente movimientos del hombro sin dolor. Esto se explica por
las siguientes razones:
1. El paciente se encuentra seguro porque sostiene su MSA y por lo tanto protege el
hombro.
2. Su atención se encuentra centrada en los movimientos del tronco y cualquier
movimiento del hombro es difícilmente notado por el paciente.
3. Durante la rotación de tronco los reflejos lumbares y cervicales aumentan o
disminuyen alternativamente la tensión del pectoral mayor del lado afectado. Cuando
la tensión disminuye se continua la abducción en un rango mayor si que el músculo
presente resistencia o dolor.

CONTRACCIÓN BILATERAL DE LOS FLEXORES DE LA CADERA


Si el paciente se sienta en la parte delantera de la silla e inclina el tronco hacia atrás
hasta apoyarse en el respaldo de la silla, se puede obtener una breve activación
bilateral de los flexores de la cadera (contracción de alargamiento) y cuando el tronco
se inclina hacia delante nuevamente los músculos tienen una reacción de
acortamiento. Igualmente se pueden activar los músculos abdominales
Los flexores de cadera son empleados para el equilibrio del tronco en dirección antero-
posterior o para la flexión de cadera. La función de equilibrio de estos músculos es
fundamental en una reacción de equilibrio para prevenir una caída.

CONTRACCIÓN UNILATERAL DE LOS FLEXORES DE LA CADERA


Cuando el paciente inclina el tronco hacia atrás al mismo tiempo hace un esfuerzo
para flexionar la cadera, este momento debe ser aprovechado por el fisioterapeuta
para facilitar la flexion de la cadera, lo necesario para levantar el pie y después pedirle
que “mantenga” o “no deje apoyar el pie en el suelo”
ACTIVACIÓN DE LOS MÚSCULOS DORSIFLEXORES DEL TOBILLO
La estrecha relación entre los dorsiflexores de tobillo y los flexores de cadera en los
pacientes hemipléjicos fue descrita por Marie y Foix que la clasificaron como una
sincinesia de coordinación.
Los dos movimientos son partes componentes de un patrón bien organizado.
Provocando la sinergia flexora total del miembro inferior al resistir la flexión de cadera,
casi siempre se puede conseguir contracción de los dorsiflexores en los pacientes
hemipléjicos, mientras exista cierta espasticidad.

REHABILITACIÓN DE MS FASES 1, 2 Y 3
Características generales de las fases.
Los procedimientos terapéuticos buscan promover voluntariamente el control de las
sinergias y utilizar las sinergias para actividades determinadas.
El control total o parcial de las sinergias de movimiento básicas es un prerrequisito
para el desarrollo de un control motor más extenso.

REACCIONES ASOCIADAS PROVOCADAS


Si el paciente es incapaz de iniciar movimientos voluntarios y hay espasticidad o
espasticidad potencial, se pueden utilizar las reacciones asociadas para producir una
tensión en los flexores o extensores como preparación para la iniciación del
movimiento voluntario.
La primera reacción asociada que se observa después del ataque agudo de hemiplejía
aparece normalmente en los músculos flexores las respuestas extensoras aparecen
mas tarde.
Pueden observarse respuestas débiles donde solo hay tensión muscular sin
movimiento articular, pero en al mayoría de los casos, si el esfuerzo del paciente es
fuerte, se puede observar algún movimiento articulado, particularmente si se repite el
estimulo provocador. Entonces se pueden materializar movimientos semivoluntarios
partiendo de una interacción de los impulsos voluntarios y reflejos, y el paciente
experimenta la sensación y satisfacción que acompaña a una contracción muscular
voluntaria. Este es el propósito principal de las reacciones asociadas.
El tipo de estímulo que provoca la contracción muscular deseada también indica al FT
el tipo de resistencia en otras partes del cuerpo que es más efectiva para reforzar
movimientos voluntarios débiles.
Cuando se consigue alguna reacción asociada, por muy pequeña que sea, se puede
utilizar con intenciones de rehabilitación durante las primeras fases de recuperación.
Estas reacciones no son útiles en los estadios avanzados.

MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN
Estos movimientos incluyen movimientos resistidos, guiados, activos y pasivos en la
trayectoria de la sinergia flexora.
Realizar la flexión completa del codo, normalmente sin dolor y es normalmente uno de
los primeros componentes sobre los que el paciente obtiene control voluntario.
Los problemas aparecen al intentar movilizar el hombro por lo tanto se debe de tomar
importancia en los problemas del hombro.

HOMBRO DOLOROSO
Casi todos los hemipléjicos se quejan de dolor en el hombro al intentar la abducción
pasiva.
Sin embargo se puede obtener la casi completa abducción sin dolor utilizando una
combinación de movimientos activos y pasivos, en cintura escapular (elevación-
depresión-retracción y Protracción) para luego lograr movimientos glenohumerales.
Los pacientes pueden volverse hostiles cuando se les ha movilizado pasivamente el
hombro y han presentado dolor agudo, desarrollando un mecanismo protector
caracterizado por una fuerte tensión del pectoral mayor y otros músculos de la
articulación del hombro. Esta tensión hace que los intentos por movilizar el hombro
sean doblemente difíciles.
EL APOYO DEL BRAZO DEL PACIENTE
Se le da apoyo al antebrazo del hemipléjico con el antebrazo del FT y se sostiene la
mano en extensión se le gira la cabeza al paciente hacia el lado afectado para
disminuir la tensión del pectoral mayor.
La mano libre del fisioterapeuta ayuda a la rotación escapular o para estimulación
sensorial.

TÉCNICAS DE MOVIMIENTO PARA EL HOMBRO SIN DOLOR


Este procedimiento empieza con elevación y descenso del hombro, primero realizado
bilateralmente y luego unilateralmente.
Se parte de la posición de movilización pero un poco mas baja, se debe mantener el
codo en flexión.
Si el paciente es incapaz de llevar arriba la cintura escapular, el movimiento se ayuda
con presión del codo hacia arriba y simultáneamente el fisioterapeuta puede utilizar su
mano libre para percusión o estimulación cutánea sobre el músculo trapecio superior.
Si el músculo responde se realiza movimiento contrario (depresión), con resistencia
manual y luego se repite la elevación pero resistida (lleve el hombro hacia la oreja).
La elevación del hombro activa tiende a provocar casi todos los componentes de la
sinergia flexora especialmente si se pone resistencia y tienen un efecto inhibitorio
sobre los componentes de la sinergia extensora (principalmente el pectoral mayor), es
por esto que el fisioterapeuta puede realizar abducción de hombro cada vez con mayor
facilidad.
La dirección del movimiento es oblicua (adelante-lado) ya que si se hace de manera
horizontal puede causar más dolor.
Durante el ejercicio de elevación se deben trabajar movimientos de prono supinación.
La supinación y la rotación externa del hombro son mutuamente facilitatorios (SF) y
por lo tanto se pueden combinar. La rotación externa del hombro que se requiere para
la abducción más allá de la horizontal se ha introducido, por tanto, sin dolor y la fase
ya esta preparada para una mayor elevación del brazo. La rotación de la cabeza hacia
el lado normal contribuye normalmente a la relajación del músculo pectoral mayor.
Después de haber elevado bien el brazo a la posición horizontal y si no hay ningún
dolor, se puede dar la orden “lleve el brazo sobre la cabeza y enderece el codo” pero
el paciente debe girar la cabeza hacia el lado afectado para facilitar la extensión de
codo y para permitirse observar el movimiento. Esto solo se ordena a los pacientes
que han realizado un progreso eficiente.
Para la movilización del hombro es igualmente efectivo emplear la retracción y
Protracción del hombro. La elevación y retracción son componentes de la sinergia
flexora y ambos tienden a producir tensión en los músculos flexores asociados. La
retracción bilateral del hombro se puede acentuar por la estimulación cutánea de la
región interescapular.
El FT pellizca la piel hacia la columna vertebral, lo que indica al paciente donde debe
hacer el movimiento.

Las técnicas descritas aumentan la capacidad de movimiento del hombro y sirven para
organizar y desarreglar la sinergia flexora.
Se pueden trabajar movimientos en la dirección opuesta (sinergia extensora), entre los
esfuerzos de flexión del paciente, de modo que realmente se desarrollen las dos
sinergias (se hace un énfasis especial en la extensora).
Se pueden combinar las dos sinergias de forma giratoria (rueda de hombro) con los
movimientos adicionales supinación-rotación externa pronación-rotación interna
incorporados en el movimiento.

SUBLUXACIÓN DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO


Se deben activar los músculos que rodean la articulación del hombro no solo para el
buen funcionamiento del MS sino para proteger la articulación de la Subluxación.
Los músculos del manguito rotador (el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo
menor y el subescapular) son importantes para la prevención de la separación
glenohumeral. Uno de los más importantes para la prevención de la subluxación es el
supraespinoso
Aunque el deltoides es importante para mantener el humero ceca de la glenoides se
han visto muchos pacientes hemipléjicos con buena recuperación de deltoides y sin
embargo con la separación glenohumeral.
Es común en algunos hemipléjicos utilizar el cabestrillo. Mecánicamente puede ayudar
a mantener la cabeza humeral en la fosa pero no estimula los músculos que se
necesitan para proteger la articulación, Atrofia los extensores que son los que
contrarrestan los espásticos, además facilita el patrón espástico flexor en el MS que va
a aumentar la tracción de la cabeza humeral y genera edema en la mano que trae
consecuencias funcionales en el paciente.

REFUERZO DE LA ABDUCCIÓN VOLUNTARIA


Se emplean diferentes formas para provocar y reforzar el esfuerzo de abducción
voluntaria del paciente. Los siguientes son varios principios generales:
1. Se emplea la sinergia flexora completa, aprovechando los componentes más fuertes
para facilitar los más débiles.

2. Siempre que sea posible se aplica resistencia.

3. Los movimientos deben ser guiados de forma que no produzcan dolor

4. Primero se ordena el esfuerzo del paciente para un componente flexor sobre el cual
tiene control parcial.

5. Se realiza estimulación propioceptiva y exteroceptiva de los músculos que


responden pobremente.

6. La repetición es muy importante ya que tienen un efecto acumulativo.

7. Primero se realizan contracciones isométricas y de alargamiento y después las de


acortamiento.

8. La sinergia extensora o algunos de sus componentes se provocan


momentáneamente para una sucesión de respuestas agonistas-antagonistas.

Se puede utilizar la rotación de la cabeza hacia el lado sano para disminuir la tensión
del pectoral mayor pero esta no es una regla universal.
Cuando la propiocepción o el sentido de movimiento están alterados puede ser más
benéfico para el paciente mirar hacia el lado afectado porque recibe una
retroalimentación visual. A veces la imagen en espejo parece confundir muchas veces
a los pacientes.

UTILIZACIÓN DE LA RESPUESTA DE TRACCIÓN PROXIMAL


Durante la fase espástica se pueden reforzar las contracciones voluntarias débiles de
los componentes de la sinergia flexora mediante una extensión repentina o una
tracción continua de cualquiera de los músculos flexores (Flexores de hombro, codo
muñeca o dedos).
Cuando la respuesta se propaga a otros músculos flexores se le pide al paciente que
“mantenga” (contracción isométrica) o empuje (contracción de acortamiento).
Cuando el paciente esta en sedente la retracción de la escápula y la hiperextensión
del hombro son parte de la respuesta, de manera que resulta un acortamiento de la
extremidad completa (sincinesia de coordinación). Por lo general nunca aparece el
componente de abducción de hombro.
La respuesta de tracción tiene valor muy limitado para los propósitos de rehabilitación
y solo se utilizará para reforzar flexores de codo ya que los agarres con la muñeca en
flexión son poco funcionales.
Después de utilizar la respuesta de tracción se realizan manipulaciones de antebrazo,
muñeca y dedos con intención de transferir la tensión de los flexores a los extensores.

MOVIMIENTOS DE EXTENSIÓN

CONTRACCIÓN BILATERAL DEL PECTORAL MAYOR


Si el paciente no es capaz de iniciar ninguna parte de la sinergia extensora, el músculo
pectoral mayor del lado afectado se puede activar normalmente para la utilización de
una reaccion comparable al fenomeno de raimiste. Tanto la posición supina como la
sedente se restan para este procedimiento.
En sedente el FT esta de pié en frente del paciente y mantiene sus brazos en una
posición horizontal oblicua hacia delante
Se aplica resistencia por encima del codo del brazo sano pidiéndole que haga
aducción horizontal del mismo. Se obtendrá una contracción fuerte en este lado y
posteriormente es probable que aparezca una respuesta también en el lado afectado.
Después de obtener lo anterior se solicita la contracción bilateral voluntaria mediante
la petición: “no me deje separar sus brazos”, seguida de la orden “ahora junte otra vez
sus brazos”.

REFUERZO DE LA EXTENSIÓN DE CODO


La tensión del pectoral mayor normalmente se desarrolla de manera temprana
mientras la extensión, componente de la sinergia extensora se retrasa.
Por lo general se obtiene contracción del tríceps junto a la del pectoral porque los
componentes del codo y del hombro de la sinergia extensora están firmemente unidos.
La extensión del codo se puede conseguir con los siguientes estímulos:

1. Rotación de la cabeza hacia el lado afectado. Relaja flexores de codo y produce


tensión en los extensores.

2. Pronación del antebrazo por el FT o por el paciente antes del esfuerzo del paciente
para extender el codo (SUPINO)
3. Rotación del tronco hacia el lado sano. El paciente coloca su antebrazo pronado
contra el lado lateral del muslo del lado normal y empuja en dirección hacia abajo.

4. Mientras el paciente intenta extender el codo se realiza estiramiento de la piel sobre


el musculo triceps.

5. Remo bilateral. El FT se siente en frente del paciente guía el movimiento y ofrece


resistencia en el lado sano y posteriormente en el afectado. Cuando el paciente
empuja sus antebrazos están pronados y cuando estira deben esta supinados.

6. Resistencia unilateral para el movimiento de empuje en la trayectoria de la sinergia


extensora. El FT de pie detrás del paciente o sentado en frente, se aplica resistencia a
la parte proximal de la palma, manteniéndola extendida (posición de reposo) o con el
puño cerrado del paciente. Dicha resistencia dirige el esfuerzo del paciente y resulta a
menudo en la extensión completa del codo.

7. tecnica “Mantener después de la posición”. El brazo afectado es guiado hacia la


sinergia extensora, hasta que el codo queda casi en extensión completa. Se le pide
“mantenga, no se deje empujar el brazo afectado atrás”.

8. Resistencia con un saco de arena colocado en un taburete bajo frente al paciente.


El paciente se inclina hacia delante y utiliza la mano normla para dirigir la mano
afectada hacia el saco de arena, una ves que el puño se contacta con el saco de
arena el peso del cuerpo se cambia hacia el brazo afectado, que ahoar tiene la funcion
de sostener el peso del cuerpo.

9. si no e observan buenos resultados en sedente se trabaja supino, por influencia


laberíntica.

ABANDONO DE LA ASISTENCIA DEL FISIOTERAPEUTA


Hasta aquí el FT ha ayudado al paciente a realizar movimientos en la trayectoria de las
sinergias básicas. Ha guiado, ayudado y resistido las sinergias y sus componentes
individuales. Ahora la asistencia debe ser abandonada.

UTILIZACIÓN PRÁCTICA DE LAS SINERGIAS BÁSICAS DE LA EXTREMIDAD


Se debe utilizar el control que logró el paciente en las actividades funcionales. Aunque
en este momento el control del brazo afectado es limitado.
Se debe sacar partido del control de los componentes flexores y extensores y de las
sinergias completas cuando están bajo control.

La sinergia extensora se puede utilizar:


1. El antebrazo debe permanecer pronado. Si se permite cualquier grado de
supinación se inhibe la extensión de codo. Para estabilizar un objeto sobre la mesa
mientras la mano no afectada abre o escribe una carta, esta estabilización tambien es
util para muchas actividades domésticas.
2. Para estabilizar un objeto entre el brazo afectado y el cuerpo. Sostener una botella
mientras la mano sana la destapa, mantener un periodico, un bolso mientras se abre
una puerta.
3. Empujar el brazo afectado atraves de una manga mientras la sana sostiene la
prenda.

La sinergia flexora se puede utilizar:


1. Para llevar un abrigo en el antebrazo con el codo flexionado
2. Para llevar una cartera o un bolso después de haber colocado las asa en la mano.
3. Para mantener un objeto pequeño en la mano como un cepillo de dientes mientras
la mano sana aprieta la crema dental o mantener la caja de fósforos entre el pulgar y
el índice.

Para casi todas las actividades la mano sana estabiliza la afectada. La motivación que
tenga el paciente es fundamental para la utilización de las sinergias en actividades
funcionales.

REHABILITACIÓN DE MS FASES 4 Y 5
En estas fases:
Declinan la espasticidad y el dominio de la sinergia sobre los actos motores.
La efectividad del esfuerzo voluntario esta aumentando, capacitando al paciente para
aprender movimientos relativamente fáciles que se desvían de las sinergias básicas
(fase 4) y para proceder a combinaciones de movimientos más difíciles (fase 5).
Todavía no se esperan movimientos articulados individuales.
Los procedimientos de rehabilitación aspiran a modificar respuestas motoras
disponibles y a reforzar los impulsos voluntarios para superar la unión entre los
componentes sinergéticos.
VARIANTES EN LAS DIRECCIONES DEL MOVIMIENTO
No es necesario esperar la realización de movimientos completos de todos los
componentes de las sinergias básicas antes de intentar algunas variantes. Sin
embargo debe de haber alacanzado un cierto nivel de control de las sinergias. El
paciente debe de haber aprendido a realizar los movimientos de “empujar” y “estirar”,
ya que dicha habilidad constituye la base para el desarrollo de los movimientos que se
derivan de las trayectorias de las sinergias.

En esta fase el paciente no sabe como iniciar un movimiento que no se parezca a las
sinergias.
Muchas Actividades tienen un carácter flexor o extensor y estas son las que se
intentan en este momento.
Se intenta modificar las respuestas musculares voluntarias del paciente – sinergias –
para capacitarle a realizar una variedad de movimientos relacionados y actividades
funcionales.

ACTIVIDADES FLEXORAS
Si se sigue la trayectoria de la SF y los componentes de hombro son fuertes, la mano
puede adoptar posiciones diferentes, igualmente para que la mano llegue a la boca los
componentes de hombro (abduccion y rotacion externa) deben ser reemplazados por
un componente extensor (pestoral mayor). Mientras aprende las nuevas
combinaciones, debe de ejecutar los movimientos de la mano hacia la boca y la mano
hasta el hombro opuesto en dos fases. Primero, inhibe la abduccion presionando
firmemente el codo contra el lado del cuerpo; segundo flexiona el codo y la mono se
dirige hasta el punto indicado. Después de cierta práctica no son necesarios todos los
movimientos.
Los pacientes con componentes débiles de hombro no pueden llegar hasta la boca
debido a la retracción del brazo en el hombro y porque los flexores de codo son
débiles. Los músculos de codo deben ser reforzados con técnicas facilitatorias como la
estimulacion directa del musculo (propioceptiva, exteroceptiva, placing).
Los siguientes movimientos son ejemplos de actividades que se pueden practicar para
provocar una transición entre las fases 3 y 4. Estas actividades se derivan de la
sinergia flexora y están basadas en la capacidad del paciente para iniciar la flexión de
codo.
Primero se hacen pasivos que hacen que la mano del paciente toque u punto
designado de la cabeza o el tronco o se deslice por un área del cuerpo específica.
Esto le permite al paciente conocer las trayectorias del movimiento deseado.
1. Mano – Barbilla
2. Mano – Oreja (primero la oreja del lado afectado luego el no afectado, se permite
girar la cabeza)
3. Mano – Hasta tocar codo opuesto
4. Mano – Hasta tocar hombro opuesto
5. Mano – Frente
6. Mano – Cabeza
7. Mano – Nuca
8. Movimientos deslizatorios (frente-cabeza-nuca) (dos manos sobre muslos – mano
afectada desliza sobre AB sano sube a brazo-hombro nuca). Preferiblemente con la
palma de la mano, si no se puede con el puño cerrado.

El único componente extensor que debe restablecerse para alguno de los movimientos
es el músculo pectoral mayor. La asociación de este músculo con los componentes
flexores no es muy difícil de conseguir ya que la aducción de hombro y la flexión de
codo se combinan con frecuencia para producir “la tipica postura del brazo” en el
hemipléjico.
La realización con éxito de dichas actividades funcionales aumenta la motivación del
paciente.
Establecer una intención para un movimiento ayuda en el desarrollo de la coordinación
requerida, igualmente el contacto con una parte del cuerpo en la que la sensación está
intacta sirve para guiar a la mano a su destino.

ACTIVIDADES EXTENSORAS
El pectoral mayor que se activa fuertemente cuando se desea la extensión del codo,
es responsable de la dirección del movimiento de la sinergia extensora (mano a rodilla
afectada)
Una modificación en la intensidad de la contracción de este músculo, particularmente
de su parte inferior, se requiere para los movimientos de extensión hacia delante como
en el intento de alcanzar un objeto.
Para los movimientos extensores más laterales, el pectoral mayor se debe disociar del
tríceps, para esto se debe hacer una disociación paso a paso de la sinergia extensora
realizada voluntariamente. Para esto el FT resiste repetidamente los movimientos de
extensión y los guía hacia direcciones ligeramente diferentes. El paciente debe
“empujar”.
Los movimientos guiados resistidos empiezan con dirección hacia delante y atrás y
alcanzan gradualmente el plano horizontal y luego continúan con una dirección mas
lateral, también se guían en direcciones hacia abajo y hacia atrás (estos movimientos
preparan la activación de músculos posteriores que se necesitan para llevar la mano
detrás del cuerpo)
No se intentan movimientos extensores estrictamente horizontales; es demasiado
difícil en este momento.
Si el movimiento del hombro es indoloro y libre, pueden comenzar algunos
movimientos extensores oblicuos activos asistidos hacia arriba.
Los movimientos de deslizamiento ahora pueden pasar a rodillas o piernas. Estos
movimientos requieren modificación de la sinergia extensora, inversión de las
direcciones de movimiento y ajuste del antebrazo con respecto a la pronación y la
supinación.
Como la coordinación se desarrolla gradualmente es fundamental la colaboración
inicial del FT.
Actividades funcionales que requieren movimientos flexores y extensores, y que son
adecuadas en este momento:

1. Meter brazo en abrigo.


2. Empujar un objeto sobre una mesa.
3. Abrir o cerrar un cajón.

Se debe empezar bilateralmente con las actividades que consisten en empujar y


estirar alternativamente.
La naturaleza en la recuperación de la función motora es una progresión de la
dominación de la sinergia a la disminución de dicha dominación y eventualmente a la
independencia de las sinergias.
Cuando se planea el plan terapéutico se debe seguir una sucesión, si el paciente debe
pasar de la fase 3 a la 4 y 5 se deben introducir combinaciones de movimiento que
deriven de la trayectoria de las sinergias básicas de la extremidad. Para esto se
requiere una ruptura de la fuerte unión que existe entre ciertos componentes de cada
una de las sinergias básicas, además deben empezar a funcionar los grupos
musculares que no pertenecen a ninguna de las sinergias.
A continuación, se exponen ejemplos de realizaciones motoras comparativamente
faciles para representar la fase 4 y tres mas difíciles para representar la fase 5:
BRAZO A LA PARTE POSTERIOR DEL CUERPO (FASE 4)
Llevar el brazo detrás del cuerpo no es un movimiento tan difícil como puede parecer
al principio, pero el movimiento se puede generar desde ambas sinergias.
Se debe desarrollar la actividad de ciertos músculos como el dorsal ancho, el redondo
mayor y el romboides, tambien el subescapular como rotador interno del hombro.
El pectoral mayor se debe disociar de la extensión del codo
* EMPEZANDO CON LA SINERGIA FLEXORA
Posición sedente
El paciente eleva la cintura escapular, hiperextiende y abduce ligeramente el hombro,
flexiona el codo, mientras permite colocarse el AB en una posición mas o menos
vertical en relación con el dorso de la mano, tocando la parte lateral de la cadera. Si el
paciente no hace el movimiento completo el FT lo hace asistido
Partiendo de este punto actúa la sinergia extensora y la mano es empujada
oblicuamente hacia abajo a través del sacro hacia el lado opuesto. Entonces se
realizan pequeños movimientos de empujar (doblar) y estirar (el dorso de la mano se
desliza arriba y abajo sobre la piel de la espalda). El movimiento se resiste para
reforzar la contracción muscular.
Puede haber contracción del pectoral mayor, pero con la repetición esta contracción se
hace gradualmente menor y los músculos posteriores empiezan a funcionar.
* EMPEZANDO CON LA SINERGIA EXTENSORA
Posición sedente
El paciente realiza movimientos de empuje sucesivos dirigidos hacia delante,
oblicuamente de lado, hacia abajo y hacia atrás. Pueden ser Asistidos y resistidos.
Cuando el brazo llega atrás se realiza el mismo frote del dorso de la mano en el sacro.
Luego se introducen movimientos de extensión rítmicos, alternados hacia delante y
hacia atrás guiados por el FT. El ritmo de los movimientos puede ser regulado por las
palabras del FT. Eventualmente estos movimientos se realizan sin que la mano del
paciente este en contacto con el cuerpo.
* EMPEZANDO CON ROTACIÓN DE TRONCO DE PIE Y ERGUIDO
Requiere un buen equilibrio, el paciente de pie con los pies un poco separados y los
brazos colgando.
Se le piden movimientos rítmicos de rotación de tronco que aumentan gradualmente,
dejando siempre, los brazos colgando a los lados.
Durante la rotación a la izquierda, la mano derecha da un golpe en trocanter mayor
izquierdo, mientras el brazo izquierdo se mueve hacia atrás de modo que el dorso de
la mano da un golpe en la espalda.
Se le debe dar el comando verbal constante de “toque”.

FLEXIÓN ANTERIOR DE HOMBRO A 90º (FASE 4)


Ni la SF ni la SE dan las combinaciones musculares exactas que se requieren para
este movimiento
Cuando no se puede superar la influencia de la SF y el paciente intenta levantar el
brazo hacia delante, el brazo tiende a abducirse parcialmente, el codo no se puede
mantener extendido, y a veces el AB permanece supinado.
Para facilitar el movimiento deseado el paciente realiza un movimiento activo mientras
el FT guía el movimiento y estimula los músculos necesarios (tríceps),
simultáneamente se debe hacer una pronación del AB.
Cuando el paciente no pude elevar el brazo se estimula el deltoides medio y anterior
mientras se realiza el movimiento pasivo. Y se da la orden “mantenga”.
A veces se puede activar la SF, llevando luego el brazo adelante y extendiendo el
codo sin permitir gran esfuerzo.
Poco a poco se va volviendo activo el movimiento. Movimientos arriba-abajo con el
codo extendido y se va aumentando hasta que el movimiento es completo para la
elevación y descenso.

PRONOSUPINACIÓN DE ANTEBRAZO CON FLEXIÓN DE CODO A 90º (FASE 4)


Es uno de los primeros movimientos articulados más o menos aislados a realizar
cuando la influencia de la sinergia esta declinando.
Antes de este momento la pronación solo tiene éxito con la extensión de codo y la
supinación con la flexión de codo.
Paciente en sedente con los codos flexionados y pegados al tronco, mientras gira las
palmas hacia arriba y hacia abajo, Se pide que el movimiento sea bilateral para evitar
movimientos de tronco y para comparar.

Si el paciente no es capaz de iniciar la pronación con el codo flexionado. El Ft coloca


el AB del paciente en pronación completa, mientras extiende parcialmente el codo. En
esta posición se pide al paciente que empuje hacia delante y el FT hace resistencia:
“no me deje girar su palma arriba”. Igualmente se hace en movimiento contrario “gire la
palma abajo”, repitiendo mientras se aumenta gradualmente la flexión de codo.
Cuando el paciente tiene mayor espasticidad en los pronadores se hace todo lo
contrario.
ABDUCCIÓN DE HOMBRO A 90º (FASE 5)
El movimiento es una asociación de dos componentes de la SE (Extensión codo y
Pronación AB) con dos componentes de la flexora (Retracción de la escápula +
Abducción de hombro).
Esta mezcla no es fácil para el hemipléjico y el esfuerzo voluntario no es suficiente
para armonizar la acción muscular.
Una realización perfecta de este movimiento, es signo de que la influencia de las
sinergias es mínima o se ha desvanecido por completo.

FLEXIÓN DE HOMBRO POR ENCIMA DE 90º + ABDUCCIÓN (FASE 5)


El paciente hemipléjico por o general no puede abducir el hombro a mas de 90º, razón
por la cual se podría suponer que el serrato mayor está inactivo. Esto se reconfirma un
poco con el hecho de que en esta fase los pacientes con hemiplejía presentan una
escápula muy marcada cuando intentan levantar el brazo hacia delante y por encima
de la cabeza (escápula alada – torácico largo)
Para lograr el movimiento propuesto se debe activar el serrato mayor con ciertas
técnicas, con un requisito esencial que es cierto control de los músculos que
pertenecen a las dos sinergias. No se pueden aplicar en pacientes flácidos.
Realizar movilizaciones de hombro apretando borde medio de la escápula para ayudar
con su desplazamiento adelante y en rotación hacia arriba.
Los procedimientos de rehabilitación se ensayan primero en el lado no afectado para
estar seguros que el paciente entiende completamente lo que se espera del el y de
este modo experimenta una mayor sensación de seguridad.
Se inicia con apoyo del brazo en posición horizontal hacia delante “no deje empujar el
brazo atrás”, esto puede generar una fuerte contracción del pectoral mayor (pero no es
lo que se quiere), por lo tanto se lleva el brazo a una posición mas lateral y se repite la
estimulación
Llevar MS oblicuamente hacia arriba por encima de 90º extendido, se empuja abajo y
se le pide resistencia al paciente...”no me deje empujar el brazo hacia abajo” y luego
“levántelo hacia arriba”, si no levanta el brazo activamente se repite el procedimiento.
Como alternativa al movimiento anterior se le puede pedir al paciente lleva el brazo a
oreja, brazo adelante del cuerpo alcanzando el hombro opuesto.
Se requiere siempre el esfuerzo activo del paciente.
Después de que el serrato ha sido activado el paciente debe mantener el brazo
elevado por si mismo y pedirle constantemente “no deje caer el brazo”
PALMAS ARRIBA Y ABAJO CON CODOS EXTENDIDOS (FASE 5)
Este es el movimiento más difícil, cualquier influencia sinérgica que permanezca por
muy ligera que sea, se hace evidente durante este movimiento.
En posición de Sentado o de pié, el paciente levanta el brazo hasta una posición
horizontal de lado, con el codo extendido y el AB en pronación.
Este movimiento combina dos componentes de la SF con dos de la SE. Cuando las
palmas están arriba, se añaden dos componentes flexores más (supinación del AB con
RE de hombro). Esto se traduce inmediatamente en flexión de codo ya que la
extensión de codo no tiene la posibilidad de actuar contra 4 componentes flexores.
Cuando la palma gira hacia arriba el codo se flexiona, si gira hacia abajo sucede lo
contrario.
Se debe pedir el movimiento bilateral para permitir la observación.
Estos movimientos son importantes, para comprobar la recuperación del SNC.
Se deben de cultivar las habilidades del aciente antes de la enfermedad mas que el
aprendizaje de nuevas habilidades.se le pide al paciente que realice actividades que
precicen las dos manos ya que la practica de habilidades que solo necesiten una
mano, en este caso la mano afectada, puede frustrarle.
En la fase 5 se pueden hacer posibles movimientos articulados relativamente aislados
como:
-Flexo-Extensión codo con AB pronado
-Protracción-Retracción de hombro con los brazos colgando
-Movimientos giratorios de hombro en ciertas posiciones del brazo.
Si se va a intentar un movimiento articulado relativamente asilado, el paciente debe
mostrar primero su Habilidad con el lado normal. Las actividades funcionales requieren
muy pocas veces movimientos aislados de las articulaciones.

REHABILITACIÓN DE MS FASE 6
¿QUIEN ALCANZA LA FASE 6?
Solo los pacientes que realizan una recuperación comparativamente rápida después
de un ataque se puede esperar que lleguen a esta fase de recuperación avanzada.
Las actividades son los movimientos humanos “menos automáticos” y los “más
voluntarios” (Jackson) y muy pocos las recuperan después de un accidente vascular.

CARACTERÍSTICAS GENERALES
En esta fase la influencia de las sinergias se ha desvanecido o por lo menos no puede
ser demostrada fácilmente.
Las combinaciones de movimiento, incluyendo las enumeradas para la fase 5, están
bajo control y se realizan fácilmente.
Ya no se nota resistencia a los movimientos pasivos, es decir ha desaparecido la
espasticidad.
Los movimientos articulados de hombro, codo, antebrazo y muñeca se realizan bien
de un modo normal o casi normal.
La recuperación de la mano, normalmente sigue al resto de la extremidad.
El paciente puede ser capaz de utilizar tipos de prensión avanzados, pero cuando
estos se aplican a actividades de habilidad, la mano se siente débil. Por lo tanto el
paciente continúa utilizando esta mano como una mano secundaria.
La selección de las tareas de rehabilitación en esta etapa deben estar encaminadas a
superar las dificultades específicas que se encuentren. La recuperación depende
mucho de la motivación, determinación y constancia del paciente. El papel del FT es el
de alentar y aconsejar, así como mantener un interés personal en el bienestar del
paciente.

TECNICA DE BRUNNSTROM: REHABILITACIÓN DE LA MANO


Se presentan siete pasos señalados por Twitchell para la recuperación de la mano
después de la hemiplejía. Este proceso es muy parecido a la forma evolutiva:
1. Reflejos osteotendinosos hiperactivos.
2. Se desarrolla la espasticidad, se percibe resistencia a los movimientos pasivos.
3. Aparece la flexión voluntaria de los dedos, si se facilita por estímulos propioceptivos.
4. Se puede conseguir la respuesta de tracción propioceptiva (proximal)
5. Empieza el control de los movimientos de la mano sin necesidad de estímulos
propioceptivos
6. La prensión esta muy reforzada por los estímulos táctiles en la palma de la mano.
Va disminuyendo la espasticidad
7. Se puede conseguir el verdadero reflejo de prensión. La espasticidad ha disminuido
más.

Las técnicas de rehabilitación discutidas sobre el MS no enfatizan en los problemas de


la mano. Esto no significa que no se le preste atención. Por el contrario, la
rehabilitación de la mano se realiza en todas las fases y se le da atención especial ya
que presenta problemas y por lo tanto técnicas específicas.
El principal objetivo de la rehabilitación de la mano es la adquisición de la prensión en
conjunto y la liberación en conjunto de objetos, cuando se ha alcanzado este objetivo
el paciente está listo para aprender actividades de prensión mas refinadas.
LA PRENSIÓN PROVOCADA POR LA RESPUESTA DE TRACCIÓN PROXIMAL
Si el paciente es incapaz de iniciar el cierre del puño voluntariamente pero tiene cierto
control de componentes proximales de la SF, una resistencia a estos movimientos
puede activar reflejamente los flexores de dedos. Normalmente se activan
simultáneamente la flexión de muñeca.
El FT mantiene la muñeca extendida y se le pide al paciente que apriete
La interacción entre los impulsos reflejos y voluntarios puede resultar en un cierre
parcial del puño incluso cuando el reflejo solo o el esfuerzo voluntario solo no
producen resultados visibles.
Cuando el paciente ya ha experimentado la sensación que acompaña la iniciación de
la flexión de los dedos puede ser capaz de aumentar la capacidad de cierre del puño y
reforzarla.
La extensión de la muñeca debe sustituirse lentamente por la flexión.

INFLUENCIA DE LAS SINERGIAS SOBRE LOS MÚSCULOS DE LA MUÑECA


La SF, realizada voluntaria o reflejamente (como reacción asociada), va acompañada
generalmente de la flexión de la muñeca, pero también se puede observar la extensión
de la muñeca.
Durante un tiempo considerable puede persistir una muñeca caída cada vez que el
codo se flexiona.
La SE va principalmente acompañada por la fijación de la muñeca en extensión, tanto
si la sinergia es provocada, semivoluntaria o voluntaria.
Aunque hay excepciones, se puede afirmar que la extensión de la muñeca es un
componente de la SE.
Es mucho mas fácil de conseguir en el paciente la estabilización de la muñeca en
extensión cuando el codo esta extendido que cuando esta flexionado.

COLOCACIÓN DE LA MUÑECA
Cuando hay muñeca caída el FT sostiene la muñeca del paciente como si fuera a
movilizar el hombro si dolor, siempre que mueve pasivamente el brazo.
Si durante los movimientos de extensión activa se aplica una resistencia a la parte
proximal de la palma del paciente o a su puño cerrado, dicha resistencia sirve para
mantener extendida la muñeca.
Se le enseña a paciente a colocar en extensión su mano afectada con la ayuda de la
sana.
PERCUSIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA MUÑECA
Fijar la muñeca para la prensión
El FT sostiene el MS en extensión
Los reflejos de extensión son provocados por la percusión proximal de los extensores
de muñeca.
Simultáneamente se da la orden “apriete”, buscando sincronizar la extensión de la
muñeca con la flexión de los dedos.
Se empiezan a combinar las órdenes "apriete” “suelte”
Mientras el paciente aprieta se deja de sostener la muñeca y se pide al paciente
“mantenga”, lo que implica que el paciente debe mantener extendida la muñeca
mientras continua flexionando los dedos.
Si es necesario se continúa con movimientos repetidos rápidos de percusión, mientras
el paciente realiza un esfuerzo para mantener la posición.
Luego se empieza a combinar el cierre del puño con muñeca caída o flexión de esta.
Se ordena “deje de apretar” y se lleva el brazo atrás de modo que el codo se flexiona y
el brazo se vuelve a llevar adelante con la orden “apriete”, ya que la extensión de codo
tiene un efecto favorable sobre la extensión de la muñeca y la flexión relaja los
extensores.
ESTABILIZACIÓN DE LA MUÑECA PARA LA PRENSIÓN CON EL CODO
FLEXIONADO
Se inicia cuando esta bien establecida la estabilización con el codo extendido.
Se aumenta gradualmente la flexión de codo hasta que la mano afectada llega a la
barbilla.
MÚSCULOS EXTENSORES DE LA MUÑECA HIPERACTIVOS
Solo en algunos casos la intensidad de la extensión automática de la muñeca al cerrar
el puño es muy exagerada y la extensión de la muñeca esta firmemente ligada con la
SE.
En este caso se inhibe la acción de los extensores.
En la posición flexionada mientras se da la orden “apriete” “suelte”, se ordena al
paciente que no use tanta fuerza en el cierre del puño.
Esto se hace desde el codo flexionado hasta el codo extendido.
LIBERACIÓN DE LA PRENSIÓN Y REFLEJOS EXTENSORES
Aunque la prensión voluntaria necesita refuerzo, la liberación voluntaria de la prensión
es fundamental.
La espasticidad de los flexores de dedos resulta con frecuencia en la siguiente
postura: el pulgar se mantiene flexionado en la palma de la mano y los otros dedos se
cierran sobre el pulgar. “No se puede abrir la mano por la fuerza”, por lo tanto el FT
puede hacer ciertas manipulaciones para liberar la tensión de los flexores de los dedos
y de cierta forma transferir tensión a los extensores:
1. Separar el pulgar de la palma de la mano
2. Supinar el AB y estimular el dorso de la muñeca
3. Hacer fricción sobre el dorso de las falanges
4. Movimiento rotatorio rápido que causa la flexión de las 3 articulaciones de los dedos
5. FT en bípedo y mantiene el pulgar todo el tiempo en su mano con el AB en
pronación
6. Fricción sobre las IF
7. Se suelta el pulgar continua la fricción
8. Se sueltan las yemas de los dedos, todos muestran una extensión tónica

PRIMERA FASE DE MANIPULACIONES


FT y paciente se sientan de frente
Se separa el pulgar de la palma y se supina el antebrazo.
El FT agarra el pulgar de modo que lo pueda mover en su base articulada.
Los movimientos en las articulaciones distales del pulgar son muy efectivos.
Cuando la tensión de los músculos flexores es marcada se permite una ligera flexión
de la muñeca.
El pulgar se mantiene cogido durante todas las manipulaciones.
A continuación el FT supina y prona el antebrazo, haciendo énfasis en la supinación.
Disminuye la presión sobre el pulgar cuando el antebrazo esta pronado y aumenta
cuando está supinado.
Se hace estimulación cutánea en el dorso de la muñeca mientras el antebrazo del
paciente está en supinación.
Esta manipulación es muy efectiva si es repetida y adecuada, ya que relaja los
músculos flexores y ayuda a generar tensión en los extensores de los dedos. La mano
se abre y los dedos se extienden parcial o completamente.
Cuando se ha logrado una tensión en los músculos extensores, el paciente puede abrir
activamente la mano en supinación, aunque de una forma muy débil.
El mismo paciente aprende a separar su pulgar de la mano afectada con la mano
sana, partiendo con el antebrazo en supinación, pasando la sana por debajo.
Cuando la extensión activa de los dedos esta presente se puede reforzar colocando
resistencia con cauchos o bandas elásticas.

SEGUNDA FASE DE MANIPULACIONES


Si la primera fase de manipulaciones no fue suficiente para relajar los músculos
flexores de los dedos, se realizarán algunas manipulaciones adicionales, que
consisten en producir reflejos de extensión en los extensores de los dedos para ayudar
a transferir tensión a estos músculos.
FT y paciente se sientan de frente
Cuando el pulgar se ha separado de la mano y el antebrazo se ha supinado, el FT
utiliza su mano libre para realizar movimientos de fricción rápidos dirigidos distalmente
sobre las falanges proximales de la mano afectada, generando flexión momentánea de
las articulaciones MF y luego un rebote a extensión parcial.
Gradualmente el movimiento de fricción se realiza de forma que se incluyan primero
las articulaciones IFP y luego las IFD
El contacto con los dedos del paciente se hace continuo, mientras se produce un
contacto vigoroso se genera una flexión rápida y rebote en las tres articulaciones,
como si las yemas de los dedos fueran atraídas hacia la mano móvil de FT.
En este momento se pueden realizar movimientos pasivos de los dedos de una forma
fácil y sin resistencia por parte de los flexores.

TERCERA FASE DE MANIPULACIONES


Incluye la elevación del brazo sobre la posición horizontal y la manifestación de los
reflejos tónicos extensores de los dedos.
Después que la tensión de los flexores de dedos ha disminuido mediante
manipulaciones 1 y 2.
Se prona el antebrazo afectado y los dedos se mantienen completamente extendidos
mediante la presión sobre las IF y la estabilización de las yemas de los dedos por el
FT.
La mano izquierda del FT mantiene cogido el pulgar del paciente también ejerciendo
una presión sobre el dorso de la muñeca. Para lograr esto el FT se pone en bípedo al
lado afectado del paciente.
A continuación se suelta el pulgar del paciente y se levanta el brazo sobre la posición
horizontal. El FT realiza movimientos de fricción dístales sobre las articulaciones IF.
Cualquier tensión que pueda permanecer o que aun exista en los flexores desaparece
como resultado de la estimulación sobre el dorso de los dedos. Las articulaciones
mantendrán esta posición mientras el terapeuta pase suavemente la mano de forma
distal.
Se obtiene un refuerzo del reflejo si los dedos se flexionan pasivamente friccionando
sobre la parte extensora de la mano y los dedos, después de esa extensión pasiva, los
dedos rebotan hacia la posición extendida.
El paciente permanece inactivo pero observa lo que ocurre en su mano.
Cuando el paciente esta preparado se agregan impulsos voluntarios sobre el reflejo
entones se puede observar una extensión adicional de los dedos.

REFLEJO TÓNICO DEL PULGAR


Este reflejo está íntimamente relacionado a la extensión general.
La respuesta del pulgar se intensifica si se supina el antebrazo mientras se eleva el
brazo.
La mano debería por lo menos alcanzar la altura de la frente y colocarse
preferiblemente sobre la cabeza.
El reflejo se desarrolla lentamente, se necesitan varios segundos para alcanzar su
punto máximo.
La extensión del índice acompaña a menudo la del pulgar, pero esto depende de cada
paciente. La intensidad de la respuesta se aumenta si cada dedo se flexiona
pasivamente y después se le permite rebotar.
En algunos pacientes la elevación del brazo con supinación del antebrazo, es
suficiente para provocar el reflejo.
Muy pocos pacientes demuestran un reflejo desarrollado completamente pero en la
mayoría de los casos la posición, parece facilitar el movimiento voluntario del pulgar y
resulta útil con intenciones de rehabilitacion.
Para facilitar la extensión de IV y V dedos el antebrazo debe permanecer pronado
mientras el brazo esta elevado, se puede hacer estimulación en región cubital del
dorso de la mano en dirección distal sobre los dedos o de arriba hacia abajo en el
antebrazo.

ALTERNAR CIERRE Y APERTURA DEL PUÑO


Cuando se han establecido los reflejos extensores de los dedos, el brazo se baja
pasivamente y se flexiona el codo; se sostienen la muñeca y el antebrazo.
En esta posición, se le pide al paciente que cierre el puño pero tan pronto como los
dedos empiezan a flexionarse se le ordena que “apriete” y “suelte” y se levanta el
brazo hasta su posición previa. En condiciones favorables, la respuesta tónica
extensora reaparece en este momento. El paciente observa como sus dedos se
extienden y “piensa” la extensión.
El paciente puede ayudar voluntariamente la extensión pero esta no debe ser forzada.
Alternar flexión y extensión de los dedos, con un ritmo apropiado parece reforzar la
extensión de los dedos. (Posiblemente por inducción sucesiva)
En esta fase no se espera que el paciente tome y deje los objetos que se colocan en
su mano, ya que la extensión de los dedos es esencialmente un fenómeno reflejo
(interacción entre impulsos reflejos y voluntarios)
Después de reforzar la apertura voluntaria de la mano con el brazo elevado, el
paciente debe aprender a abrir la mano en posiciones gradualmente mas bajas. Se
alterna apertura y cierre.
Si vuelve una tensión excesiva e los flexores de los dedos se repiten las
manipulaciones.
La capacidad de un paciente para abrir la mano en una posición elevada del brazo, se
encuentra relacionada con el fenómeno de Souques.

LA TRANSICIÓN HACIA LA EXTENSIÓN VOLUNTARIA DE LOS DEDOS


Durante el tratamiento el FT debe preparar al paciente para la extensión voluntaria de
los dedos, relajando los flexores y facilitando la contracción de los extensores.
Pueden facilitar los resultados con los siguientes estímulos:
• Manipulaciones
• Estimulación superficial
• Posición favorable del cuerpo
• Colocación del brazo

Cuando se han establecido las condiciones favorables para la extensión de los dedos,
se puede materializar la extensión voluntaria, pero siempre que un impulso voluntario
necesita un refuerzo para adquirir intensidad, el movimiento que sigue es
semivoluntario
EXTENSIÓN SEMIVOLUNTARIA DE LOS DEDOS
La extensión semivoluntaria de los dedos está notablemente influenciada por la
posición de la extremidad, es decir está ligada a ciertos movimientos elementales de la
extremidad además de las sinergias básicas
Posición sobre la cabeza (RE +Supinación + Ext. dedos-radial)
Abducción de hombro (Retracción escápula + RI + Pronación + Flx. Muñeca y Ext.
dedos –ulnar.
MOVIMIENTOS INDIVIDUALES DEL PULGAR
Los movimientos voluntarios del pulgar empiezan a aparecer en el momento en que la
extensión conjunta semivoluntaria se hace posible.
Después de las manipulaciones para disminuir la tensión de los flexores de los dedos
se pone la mano sobre el muslo (con el borde lunar hacia abajo) y se le pide al
paciente que separe el pulgar del índice. El logro de este movimiento es fundamental
par el logro de la prensión lateral y para diferentes actividades funcionales.
Si al intentar el movimiento el paciente hace flexión de dedos el FT puede estimular
(fricción local y percusión) los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor
breve.
La tensión excesiva de los músculos en toda la extremidad afectada y en todo el
cuerpo debe evitarse para lograr la extensión de los dedos. Por esto el FT debe mover
el miembro superior afectado de una posición a otra.

TIPOS DE PRENSIÓN
1. GARFIO
Requiere que el paciente tenga control sobre el cierre del puño y no necesariamente
sobre su apertura y que la prensión sea suficientemente fuerte para coger un bolso o
una maleta ligera. El paciente puede necesitar la mano sana para colocar las asas del
bolso en la mano afectada.
La incapacidad de un hemipléjico para mantener una prensión con esfuerzo conciente,
puede ser debido a una sensación deficiente.
2. PRENSIÓN LATERAL
Para este tipo de prensión, el paciente debe ser capaz de mantener el pulgar fuera de
la palma de la mano y moverlo a una distancia corta del índice cuando se acerca a un
objeto. Igualmente debe haber un grado de control individual del pulgar, lo que explica
porque se da tanta importancia al pulgar al principio.
La prensión se realiza mediante la presión del pulgar contra la parte radial del índice.
Normalmente la prensión lateral se realiza con la IF del pulgar extendido.
Se utiliza principalmente para coger objetos pequeños y delgados.
Esta prensión le servirá al paciente para coger objetos pequeños, ajustar prendas de
vestir y otras tareas.
3. PRENSIÓN AVANZADA
Las necesidades para los tipos de prensión avanzados son:
Apertura voluntaria de la mano.
Oposición del pulgar hacia los otros dedos
Capacidad de soltar objetos en contacto con la palma de la mano
4. PRENSIÓN PALMAR, utilizada para coger y soltar un lápiz
5. PRENSIÓN CILÍNDRICA, para coger y soltar una taza
6. PRENSIÓN ESFÉRICA, para coger y soltar una pelota.
ACTIVIDADES FUNCIONALES DE LA MANO
UTILIZANDO LA PRENSIÓN LATERAL
Un paciente no debe necesariamente dominar los tipos de prensión avanzados antes
de ser capaz de realizar correctamente la mayoría de las actividades ordinarias con las
manos:
• Estabilizar un trozo de carne con un tenedor ordinario mientras la mano sana
es utilizada para cortarla.
• Coger un salero mientras se destornilla el tapón con la mano sana
• Coger una caja de fósforos mientras se enciende uno con la mano sana
• Sostener un vaso mientas se abre la llave
• Llevar una bandeja llena de platos a la cocina
• Llevarse un trozo de pan a la boca
• Limpiarse la boca con una servilleta

UTILIZANDO LA PRENSIÓN AVANZADA


Los pacientes pueden alcanzar control de los diferentes tipos de prensión para
actividades como:
• Destreza para amarrarse los cordones de los zapatos con las dos manos.
• Para varias actividades de la casa.
• Abotonar y desabotonar camisa con mano afectada.
• Soltar objetos de cualquier tamaño, gracias a la extensión voluntaria y
completa.
• Movimientos aislados del II al V dedo.

MODOS DE ANDAR EN LA HEMIPLEJÍA


El soporte de peso y la marcha son las funciones más importantes de los MMII. Por lo
tanto la rehabilitación debe estar orientada hacia el restablecimiento de una posición
segura y hacia la habilidad de caminar de un modo seguro de la manera más normal
posible. Los modos de andar de los pacientes hemipléjicos, varían considerablemente
según la severidad de la afección y el modo de compensación que emplean los
pacientes. Estudios realizados demuestran que ocurren cambios considerables en la
acción fásica de los músculos, comparada con la acción muscular en la marcha
normal. Los cambios también implican a la extremidad normal, ya que esta debe hacer
mayores ajustes cuando la extremidad afectada no actúa correctamente. Se confirmó
además que: La fase postural del lado afectado es considerablemente mas corta y la
fase de desplazamiento correspondientemente más larga que en el lado normal. El
cuadriceps y el gastrocnemio del lado afectado están activos durante toda la fase
postural. Todos los grupos musculares del lado sano intensifican su actividad
comparados con el modo de andar normal el semitendinoso y el glúteo mayor del lado
afectado se contraen durante toda la fase postural. En ningún momento del ciclo de la
marcha los músculos actúan en combinaciones idénticas a las de las sinergias básicas
de la extremidad. Cuando estas sinergias de la extremidad dominan al
comportamiento motor, se impide la activación de los grupos musculares en las
combinaciones y sucesiones requeridas para la marcha normal. Se requiere rápido
ascenso y descenso en la tensión de los grupos musculares. Cuando se activan las
sinergias básicas de la extremidad, la tensión es lenta en aparecer y lenta en
desaparecer. Se puede afirmar que las dificultades que enfrentan los pacientes con
hemiplejía están relacionados con dos factores principales: la firme unión de los
grupos musculares de acuerdo con las sinergias de movimiento primitivo y la lentitud
de las reacciones de los grupos musculares. Se analizan las tres articulaciones más
importantes para la marcha que son: la cadera, la rodilla y el tobillo.
Fase postural
NORMAL HEMIPLÉJICO
CADERA

POSICIÓN INICIAL y

Una demanda normal de la cadera durante el soporte de peso es la Al activarse la sinergia extensora con el soporte de peso los aductores y
activación de los músculos abductores, proporcionan la estabilización otros músculos de la SE se contraen. Los abductores no responden y se
lateral de la pelvis. Estos músculos muestran su máxima actividad justo carece de estabilización lateral de la pelvis. El resultado es una marcha en
después del contacto del talón y siguen activos en la posición media. trendelemburg que se puede reconocer observando la cabeza cuando el
Los extensores de cadera muestran una pequeña actividad después del paciente camina (en la fase postural la cabeza desciende), fenómeno que
contacto de talón para luego disminuir y cesar en la posición media. también ocurre por la híper extensión de la rodilla. El paciente inclina el
tronco hacia delante para compensar la incapacidad para adelantar el peso
del cuerpo de modo normal. Esto va combinado con una flexión de cadera.
POSICION FINAL POSICIÓN MEDIA

Esta fase se caracteriza por la flexión de la cadera como preparación El dominio de las sinergias básicas, impide una combinación de la actividad
para la fase de desplazamiento. de los músculos de la pantorrilla con la flexión de cadera y rodilla. El cese
requerido de la actividad de los extensores de rodilla y cadera está ausente.

NORMAL HEMIPLEJICO
TOBILLO

POSICIÓN FINAL

• Talón apoya el suelo: ∢ 90º entre el pie y la pierna. • Cuando las sinergias básicas son dominantes, el soporte de peso de
• Cuando el peso se cambia al pie de adelante, la planta del pie la extremidad afectada activa todos los componentes extensores
se baja suave y gradualmente al suelo incluyendo la Plantiflexión (talón y puente hacen contacto con el
suelo simultáneamente) planta completa apoyada.
• Ocurren pequeños cambios del ∢ entre la pierna y el pie debido
• Cuando la inversión es fuerte el peso nacerá en la parte lateral del
a la acción estabilizadora de los músculos que impiden la flexión
pié, los componentes aductores pueden ser incluso tan marcados
plantar (grupo pretibial: Dorsiflexores).
que la extremidad afectada cruza delante de la sana.
POSICIÓN MEDIA
Con la planta firme en el suelo, la pierna empieza a girar hacia delante y el ∢ • Los músculos espáticos serán hipersensibles a la extensión. Los
pié-pierna disminuye algo mientras el peso del cuerpo avanza delante de la músculos de la pantorrilla cuando son activados por el peso del
articulación del tobillo, inicia la acción de los plantiflexores que resisten la cuerpo refuerzan su espasticidad. Esto impide el giro hacia
fuerza de extensión del peso del cuerpo (elongación gradual y controlada de delante de la pierna en el tobillo y dificulta el movimiento del
los músculos de la pantorrilla cuerpo.
• El pie afectado lo avanza primero, después adelanta el sano
hasta el pie afectado perro no mas allá de él.
POSICIÓN FINAL

El talón se levanta del suelo y simultáneamente la rodilla empieza a • La tensión del cuadriceps persiste e impide la flexión de la rodilla,
flexionarse. Hay un incremento rápido de la tensión de los músculos de la no se realiza flexión de la cadera ni inversión de la acción de los
pantorrilla para luego invertir su acción y permitir una flexión del tobillo, lo que plantiflexores (no se relajan para permitir la flexión del tobillo).
produce el despegue del pie del suelo.
• El despegue se hace difícil por lo tanto la extremidad debe
adelantarse por medio de algún mecanismo compensatorio.

NORMAL HEMIPLEJICO
RODILLA

POSICIÓN INICIAL y MEDIA

• Cuando el talón contacta con el suelo, la rodilla esta extendida, luego • En la etapa inicial (flácida), la rodilla es incapaz de soportar el
con el impacto del peso del cuerpo se produce una ligera flexión de peso del cuerpo y se dobla.
corta duración seguida por extensión de la misma. • En la etapa de espasticidad es común la hiperextensión de la
rodilla en el momento en que tiene lugar la flexión-extensión de la
• Actividad máxima del cuadriceps que impide que se doble la rodilla misma.
en el momento en el que el peso del cuerpo actúa por detrás del eje • El soporte de peso tiende a provocar la contracción del
de la rodilla. cuadriceps, esto se considera un mecanismo compensatorio para
estabilizar la rodilla cuando el tobillo tampoco cede.
POSICIÓN FINAL

• En esta fase se flexiona la rodilla y el tobillo. Esto requiere de la • La fuerte unión entre el cuadriceps y los músculos de la pantorrilla
inhibición del cuadriceps y fuerte activación de los músculos de la no permite la combinación normal que se requiere para esta fase.
pantorrilla.
• El paciente busca otros mecanismos para mover hacia delante la
• Esto, combinado con la flexión de la cadera inicia el desplazamiento extremidad afectada.
hacia delante de la extremidad.
Fase de desplazamiento
NORMAL HEMIPLEJICO
TOBILLO

Esta fase se inicia en la ultima parte de, la fase La no contracción de los dorsiflexores durante
postural, cuando las fuerzas musculares y gravitatorias esta fase resulta en pie caido y existe arrastre
actúan para producir la aceleración hacia delante de la de los dedos
extremidad. La actividad muscular es mínima, los
RODILLA

dorsiflexores muestran una ligera actividad para evitar


la caída del pie, hacia el final de esta fase la actividad La flexión normal de la rodilla durante esta fase,
muscular consiste en desacelerar la extremidad para se registra como rígida en extensión por la
repararla para el soporte de peso tensión ejercida del cuadriceps o en el caso de
la SF, la flexión exagerada que excede la de la
marcha normal, retrasa el restablecimiento de la
flexión de la rodilla debido a que los músculos
de la pantorrilla no dan el empuje suficiente en
la fase final (como en el movimiento de salvar
un obstáculo).
CADERA

Por la SE, el acortamiento normal de la


extremidad esta ausente y el paciente utiliza
mecanismos compensatorios:
1. Movimiento lateral o AP de la pelvis
2. Flexión exagerada en sinergia
3. Arrastrar la extremidad afectada con cadera
rígida externamente

Preparación para la marcha y entrenamiento en el modo de andar


La marcha es una actividad automática, donde los centros nerviosos son
responsables de los patrones de locomoción. Cuando hay una involución (por ECV),
los patrones no son accesibles y el individuo se debe adaptar a las circunstancias y
utilizar patrones que continúan disponibles (SINERGIAS BÁSICAS). El patrón de
marcha o ambulación establecido lo determinan la elección individual de la
compensación, así como la severidad del daño neurológico. En etapas agudas se
deben trabajar procedimientos de preparación para la marcha, para evitar el
establecimiento de un patrón de marcha pobre o alterado se deben practicar ejercicios
de soporte de peso desde el principio. Se realiza inicialmente un entrenamiento en el
modo de andar convencional .En la reeducación de la marcha se debe incluir:
1. Entrenamiento en el equilibrio del tronco sentado y de pié
2. Modificación de las respuestas motoras de las extremidades para obtener
asociaciones musculares que parezcan a las que se requieren para la marcha normal.
3. Entrenamiento de las respuestas alternas de los músculos antagonistas como los
flexores y extensores, para producir una rápida relajación de la tensión de los grupos
musculares después de su activación.
1. EQUILIBRIO DEL TRONCO Una lesión en cualquiera de los mecanismos centrales
o la interrupción en cualquier parte de las trayectorias motoras o sensoriales que
abastecen los mecanismos de equilibrio centrales puede resultar en un equilibrio
deficiente. El éxito en el mantenimiento del equilibrio de pié no se puede esperar hasta
que el paciente pueda equilibrar el tronco en posición sentado sin apoyarse en la
espalda o en un apoyo lateral. Hacer énfasis en los movimientos rotatorios que son
esenciales para la coordinación adecuada del MS y MI en la marcha. Se puede
realizar: toque con la mano sana sobre un objeto estacionario vertical u horizontal,
levantamiento de la nalga de un lado y del otro y movimientos repetidos del tronco y de
la cabeza.
2. MODIFICACIÓN DE LAS RESPUESTAS MOTORAS DEL MIEMBRO INFERIOR,La
modificación de las respuestas motoras está indicada cuando las sinergias básicas de
la extremidad dominan los actos motores e impiden la vuelta de los patrones del modo
de andar normal.

REQUERIMIENTOS PARA LA PRIMERA FASE DE POSICIÓN Durante la marcha


normal se encuentran activados:
1. Dorsiflexores
2. Extensores de rodilla
3. Extensores de cadera
4. Abductores de cadera

En los pacientes hemipléjicos se activa el soporte de peso, se combina la extensión de


cadera y rodilla con plantiflexión y aducción de cadera.
Si se deben establecer asociaciones musculares mas normales, los dorsiflexores de
tobillo y los abductores de cadera se deben activar e inducir a su asociación a los
extensores de la cadera y la rodilla y esta asociación debe tener lugar en la primera
fase postural.
ACTIVACIÓN DE LOS DORSIFLEXORES DE TOBILLO Un paciente puede ser
incapaz de activar los dorsiflexores, por lo tanto se deben activar de forma refleja,
buscando la acción conjunta de estos músculos extensores de cadera y rodilla.
LA RESPUESTA REFLEJA Se resiste la flexión de la cadera, cuando este movimiento
esta bajo control voluntario Pero cuando no se tiene control sobre la flexión de cadera,
desde la posición supina con las rodillas extendidas se hace Plantiflexión pasiva de los
dedos de los pies y esta manipulación por lo generla produce una respuesta flexora en
conjunto lo que incluye la dorsiflexión de tobillo (REFLEJO DE BECHTEREW O
REFLEJO DE MARIE – FOIX) LA INTRODUCCIÓN DEL ESFUERZO VOLUNTARIO
Se realiza después de haber conseguido el varias contracciones reflejas de los
músculos dorsiflexores del tobillo, sobre imponiendo el esfuerzo voluntario del
paciente. Pedir contracción voluntaria paralelo al reflejo después de obtener una
buena respuesta el FT resiste el movimiento flexor total presionando contra el dorso
del pie del paciente.”No me deje empujar el pie hacia abajo”. Si la respuesta del tobillo
es pobre no se debe resistir manualmente la flexión de la cadera sino la dorsiflexión
sola. REFUERZO DEL ESFUERZO VOLUNTARIO Se pide al paciente el esfuerzo
voluntario y activo del movimiento sin la utilización de la provocación refleja. Se puede
utilizar la posición sedente o supina. Si se trabaja en sedente el Fisioterapeuta hace
presión sobre la rodilla y pide el movimiento reforzando la presión en caso de
elevación de la rodilla hacia la flexión de cadera, ya que se desea una activación
aislada. Se pueden aplicar estímulos táctiles o de facilitación local. Se inicia con una
contracción isométrica “no me deje empujar el pie hacia abajo” y luego isotónica
“empuje el pie hacia arriba” LA DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO ESTANDO DE PIÉ Se
inicia con la dorsiflexión activa en una silla ordinaria, se pasa a una silla mas alta
sentándose en el borde; despues se pone de pié apoyando las nalgas en una mesa de
altura adecuada, despues de pie con la espalda contra la pared, y finalmente de pie
sin apoyo con el pie afectado hacia delante en posición de paso corto.
DORSIFLEXIÓN CON EVERSIÓN Se resiste la inversión y la eversión del tobillo sin
pedir mucho el movimiento al paciente.
Se deben seguir ciertos principios:
• El paciente solo intenta los movimientos que están bajo control voluntario o que
se espera que los realice en un futuro próximo.
• Se modifican los movimientos que se han obtenido para incluir otros
componentes.
• Los procedimientos requieren contracciones de alargamiento o isométricas
antes de contracciones de acortamiento.

LA ACTIVACIÓN DE LOS ABDUCTORES DE CADERA LA RESPUESTA REFLEJA


Se utiliza el fenómeno de Raimiste, generando una contracción refleja de los
abductores y facilitando su contracción. Con este fenómeno se puede provocar más
fácil la aducción que la abducción. Se puede lograr si la resistencia en el lado sano es
fuerte y sostenida, LA ADUCCIÓN Y LA ABDUCCIÓN ALTERNADAS la resistencia a
la abduccion en el lado normal se debe de dar repetidamente hasta que se nota cierta
respuesta. Después de esto, las respuestas de abduccion y aduccion se provocan
alternativamente, siempre que se observe un ritmo adecuado. LA ABDUCCIÓN DE LA
CADERA EN DECUBITO LATERAL Se parte de decúbito lateral sobre el lado sano
con la cadera y la rodilla de este lado parcialmente flexionadas. El FT detrás del
paciente, levanta el miembro inferior afectado hasta la abducción parcial y procede a
estimular los glúteos (especialmente el glúteo medio) Inmediatamente después de la
percusión se le pide al paciente “mantenga, no deje caer la pierna” simultáneamente el
FT permite un pequeño descenso de la extremidad si el paciente es incapaz de
realizar la orden; entonces se repite el procedimiento. ACCIÓN BILATERAL DE LOS
MÚSCULOS ABDUCTORES DE LA CADERA ESTANDO EN BÍPEDO Se trabaja en
barras paralelas o de frente a una camilla, apoyándose en la mano sana. El FT atrás
para guiar y estabilizar. Hacer Abducción primero con la afectada y la no afectada
(hacia un lado) Esto implica soporte momentáneo de peso sobre un MI cada vez que
se levanta el otro. En el paciente hemipléjico se espera que por las contracciones
musculares del lado sano se puedan facilitar los abductores del lado afectado.
ACCION UNILATERAL DE LOS ABDUCTORES DE CADERA ESTANDO DE PIÉ Esta
es la última actividad y la mas exigente en la búsqueda de la activación y refuerzo de
los abductores de la cadera afectada. El paciente en posición bípeda se le pide que
levante la pelvis del lado no afectado hasta despegar el pie del suelo. Así se activan
los músculos abductores del lado afectado. Se realiza bilateralmente, alternando un
lado y otro.
Si este método tiene éxito y los músculos responden con fuerza se habrá restablecido
la estabilización lateral de la pelvis, aunque esto no sucede en todos los pacientes.

3. RESPUESTAS ALTERNADAS DE MUSCULOS ANTAGONISTAS


LOS FLEXORES Y LOS EXTENSORES DE LA RODILLA La incapacidad de los
músculos espásticos para relajar su tensión rápidamente, al mismo tiempo afecta
adversamente todas las actividades coordinadas y perjudica marcadamente la
locomoción. La tensión exagerada del cuadriceps es una de las causas del transtorno
de la marcha en los hemipléjicos. La elección de los métodos de entrenamiento
depende en gran medida del estado de flacidez o espasticidad del paciente. En
flacidez se estimula el cuadriceps, en espasticidad se inhibe. En ambos casos se
acentúa la acción alternada de los flexores y extensores de la rodilla. Para disminuir la
duración de la contracción de grupos musculares relativamente opuestos lo más
importante es entrenar los flexores de la rodilla en diferentes posiciones: SUPINO Se
estimula localmente la región poplítea, buscando relajar el cuadriceps, pidiendo al
mismo tiempo la flexión de la cadera “lleve la rodilla al pecho”, el FT manteniendo el
talón pegado de la camilla. Se repite varias veces. Posteriormente con la fijación del
FT, se le pide el mimo movimiento de deslizamiento de manera activa. Alternando
flexión y extensión de la rodilla. Después se resiste el movimiento. SEDENTE Se hace
en esta posición si no se consigue en supino. Se trabaja el mismo movimiento de
deslizamiento. Primero con el lado sano luego con el afectado, esta posición es mas
favorable a que: La cadera y la rodilla están flexionadas y los flexores de la rodilla
(bilateral) están relativamente alongados. El ángulo de la cadera cambia muy poco
durante el movimiento, de modo que el paciente experimenta la sensación de un
movimiento de rodilla mas o menos aislado. El deslizamiento del pie sobre el suelo
sirve como guía para el movimiento. La posición se presta muy bien para un tipo
adicional de facilitación: se le pide al paciente que agarre su miembro superior
afectado (posición inicial) y que incline el tronco adelante, se palpa inmediatamente
cierta contracción cuando se inicia la inclinación. Esto puede ser una reacción
automática a la intención de equilibrar el tronco en la cadera Cuando el control ha
mejorado empieza a alternarse flexión y extensión de la rodilla cada vez mas rápido,
con o sin acompañamiento de los movimientos del tronco. MEDIO PRONO Se pide
igualmente flexo extensión aislada de la rodilla. Se realiza estimulación vigorosa sobre
los músculos posteriores del muslo. DE PIÉ completamente tieso utilizando solo el
apoyo de la mano.

PREDOMINIO DE LA FLEXIÓN EN LA EXTREMIDAD INFERIOR Puede encontrarse


raramente predominio de patrones y sinergias flexoras en el miembro inferior afectado,
incluso el paciente puede ser incapaz de colocar el pie en el suelo. En este caso se
empieza a eliminar la flexión colocando banquitos de madera en diferentes alturas
hasta lograr el apoyo del pie en el suelo.

POSICIÓN DE PIE Y CAMINANDO


LA ESTABILIDAD DE LA RODILLA DE PIE Y CAMINANDO El bloqueo de la rodilla en
extensión es un gran problema para la marcha del paciente hemipléjico, el paciente
debe aprender a sostenerse sobre una rodilla ligeramente flexionada. DE PIE CON
LAS RODILLAS DOBLADAS el FT detrás del paciente, sosteniendo el tronco desde el
pecho se le ayuda al paciente a cambiar su peso hacia el lado afectado con las rodillas
en semiflexión. SEÑALANDO EL TIEMPO RODILLAS LIGERAMENTE
FLEXIONADAS Se le pide al paciente apoyo unilateral sobre la extremidad afectada,
mientras la otra se levanta del suelo. PROGRESIÓN HACIA DELANTE, LAS
RODILLAS LIGERAMENTE FLEXIONADAS el FT sostiene al paciente desde el lado
afectado para permitir un control firme y seguro del cambio de peso y para prevenir
una caída. Se le pide al paciente que camine o de algunos pasos con las rodillas
flexionadas. La marcha es prácticamente de arrastre con la planta del pie en el suelo,
mientras las rodillas y las caderas permanecen ligeramente flexionadas. Se permite
una ligera inclinación del tronco hacia delante, ya que reduce el esfuerzo de los
extensores de la rodilla.
LA PREPARACIÓN PARA ADELANTAR EN LA MARCHA Se trabaja en bípedo con
apoyo de ambos MMSS La intención de esta actividad es obtener una relajación
rápida de los músculos cuadriceps y la flexión suficiente de la rodilla para permitir la
extremidad afectada adelantar libremente en la marcha. Se realizan las fases de la
marcha de manera lenta y por pasos, se puede pasar la extremidad afectada por el
borde interno de la sana (movimiento de bicicleta).
ROTACIÓN DEL TRONCO CON BALANCEO DE LOS BRAZOS Este ejercicio busca
movilizar el tronco para permitir su participación y el balanceo libre de los brazos,
primero de pie y después caminando. Se realiza rotación de tronco como en las fases
1,2 y 3, en posición sedente (brazos cruzados) En posición bípeda se dejan libres o
sueltos los MMSS. Cuando el tronco gira hacia la izquierda el brazo izquierdo va
detrás del cuerpo hasta que el dorso de la mano alcanza la región glútea,
simultáneamente el brazo derecho va delante del cuerpo con la palma de la mano
intentando alcanzar la parte izquierda del cuerpo en la región del trocánter mayor.

Cuando el pie izquierdo da un paso hacia delante el tronco gira hacia la izquierda y el
brazo derecho va hacia delante por delante del cuerpo.
LA MARCHA AYUDADA Caminar al lado del paciente, le ofrece gran seguridad Se
cogen las manos del paciente y se realiza la marcha tratando de hablarle al paciente
de un tema diferente al mismo tiempo que se le pide que camine. El FT y el paciente
caminan al mismo paso.
SALVAR OBSTÁCULOS Se colocan objetos bajos y estrechos en la trayectoria de la
marcha a intervalos regulares que correspondan al paso cómodo del paciente. Se
mantiene un ritmo de marcha lento y cadente. El FT siempre camina a su lado del
paciente.
ESCALERAS El pie no afectado del paciente va adelante en el ascenso y el afectado
adelante en el descenso.
LA MÚSICA PARA AUMENTAR EL RITMO Ayuda para obtener ritmo en la marcha de
inicio.

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