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APELLIDOS: MAGO

NOMBRES: ALBERT

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEXO: M ( X ) F ( ) EDAD 11 AÑOS


SEGUROS SOCIALES FECHA DE INGRESO A UTIP: 07/04/2010
HOSPITAL PEDIATRICO “MENCA DE LEONI”
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DIAS EN UTIP: 09 DIAS DIAS EN VM:O7
FECHA DE EGRESO A UTIP: 16/04/2010

RESUMEN DE EGRESO
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 11 ANOS DE EDAD NATURAL DE
CIUDAD BOLIVAR Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD, PORTADOR DE CARDIOPATIA
CONGENITA EN CONTROL EN LA CAPITAL EN HOSPITAL CARDIOLOGICO INFANTIL Y
EN CONTROL CON CARDIOLOGA INFANTIL DR. ZURITA, QUIEN ES TRAIDO POR LOS
PADRES EL 03/04/2010 A LA EMERGENCIA POR CURSAR CON MOVIMIENTOS
TONICOS CLONICOS GENERALIZADOS Y DESVIACION DE LA MIRADA DE POCOS
SEGUNDO DE DURACION EPISODIO QUE SE REPITE EN CINCO OPORTUNIDADES
DONDE SE EVALUA PRESENTANDO DICHA CLINICA Y CURSANDO CON FIEBRE
CUANTIFICADA EN 38,5°C, MOTIVO POR LO QUE SE INGRESA.

ANTECEDENTES PERSONALES IMPORTANTES


1. CARDIOPATIA CONGENITA DIAGNOSTICADA AL NACIMIENTO
PERMANECIENDO HOSPITALIZADO DURANTE 8 DIAS, EN CONTROL
CON LA DR. ZURITA Y EN EL CARDIOLOGICO INFANTIL DE CARACAS
PARA CATETERISMO DIAGNOSTICO.
2. NEUMONIA AL PRIMER AÑO DE EDAD, HOSPITALIZADO DURANTE 2
MESES.
3. POLICETEMIA A LOS 10 AÑOS.
4. HOSPITALIZADO EN EL CARDIOLOGICO INFANTIL DE CARACAS EL
27/01/2010 PARA REALIZAR CATETERISMO DIAGNOSTICO Y PRESENTA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA, SINDROME ADENOMEGALICO,
PANCREATITIS AGUDA, ENFERMEDAD RENAL PARENQUIMATOSA POR
ECOSONOGRAMA E INFECCION ACTUAL POR CANDIDAS ALBICANS,
EGRESA EL 30/03/2010 CON TRATAMIENTO CON FLUCONAZOL Y CON
PROBABLE REINGRESO EL 10/05/2010.

AL MOMENTO DE SU INGRESO LUCE EN REGULARES CONDICIONES


GENERALES, EUPNEICO, FEBRIL AL TACTO, HIIDRATADO, LLENADO CAPILAR < 3
SEG, SE EVIDENCIA CIANOSIS PPERIBUCAL Y DISTAL CON PREDOMINIO EN DEDOS
DE MANOS Y PIES CON DEDOS EN DEDO DE PALILLO DE TAMBOR Y UÑAS EN VIDRIO
DE RELOJ FC: 120 LPM, FR: 20 RPM, TEMP: 38,5°C.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES SOPLO
MESOSISTOLICO GRADO IV/VI EN BPIMB, MURMULLO VESICULA PRESENTE EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS ADVENTICOS.
NEUROLOGICO: SE EVIDENCIA MOVIMIENTOS TONICOS CLONICOS EN
MIEMBROS INFERIORES.
ES EVALUADO A SU INGRESO POR DR. ZURITA QUIEN SUGIERE INGRESAR EN
UCI, FLUCONAZOL, EVALUACION POR INFECTOLOGO INFANTIL Y GASTROPEDIATRA,
REALIZAT TAC DE CRANEO PARA EVALUACION POR NEUROPEDIATRA, DIETA
LIQUIDA Y REALIZAR RECAMBIO PARCIAL SI VALOR DE HCT≥ 65%.
SE DECIDE SU INGRESO A UCI CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:

1. CARDIOPATIA CONGENITA:
TRANSPOSICION DE LAS GRANDES ARTERIAS CON CIV TIPO III.
ESTENOSIS PULMONAR MODERADA.
INSUFICIENCIA AORTICA LEVE.
INSUFICIENCIATRICUSPIDEA MODERADA.
COLATERALESAORTAPULMONARES.
2. SINDROME CONVULSIVO DE EAP.

PLAN:

1. DIETA LIQUIDA
2. HIDRATACION NORMOVOLEMICA.
3. EPAMIN.
4. ANTIBIOTICOTERAPIA: VANCOMICINAY MEROPENEM
5. INTERCONSULTA POR INFECTOLOGO INFANTIL Y GASTROPEDIATRA.
6. TAC DE CRANEO Y EVALUACION POR NEUROPEDIATRA.

MIENTRAS PERMANECE EN UCI ES EVALUADO POR INFECTOLOGO INFANTIL,


POR GASTROPEDIATRA, POR CARDIOLOGOS INFANTIL Y NEUROPEDIATRA QUIEN
SOLICITA REALIZAR RM CREBRAL.
EL 07/04/2010 SE DESCOMPENSA EN VISTA DE QUE CURSA NUEVAMENTE
CON CRISIS CONVULSIVAS EN VARIAS OPORTUNIDADES Y PRESENTA IGUALMENTE
PERIODOS DE APNEA, FIEBRE CUANTIFICADA EN 38,5°C, SE DECIDE INGRESAR EN
LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA (UTIP), PREVIAMENTE SE LE
REALIZO RECAMBIO PARCIAL Y RM CEREBRAL.

INGRESA EN UTIP CON LOS DIAGNOSTICO:

1. CARDIOPATIA CONGENITA:
TRANSPOSICION DE LAS GRANDES ARTERIAS CON CIV TIPO III.
ESTENOSIS PULMONAR MODERADA.
INSUFICIENCIA AORTICA LEVE.
INSUFICIENCIATRICUSPIDEA MODERADA.
COLATERALESAORTAPULMONARES.
2. ENFERMEDAD VASCULO CEREBRAL ISQUEMICO.
3. SHOCK SEPTICO.
4. SEPSIS NOSOCOMIIAL.
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR.

PLAN AL INGRESO:
1. DIETA ABSOLUTA.
2. VENTILACION MECANICA.
3. HIDRATACION POLIELECTROLITICA.
4. ANTIBIOTICOTERAPIA: LINEZOLID, CIPROFLOXACINA, AMIKACINA.
5. VORICONAZOL.
6. INOTROPICO: DOPAMINA, NOREPINEFRINA.
7. SEDOANALGESIA: MIDAZOLAN Y FENTANYL.
8. RELAJACION: VENCURONIO.
9. NEUROPROTECTOR: SOMAZINA.
10. ANTICONVULSIVANTE: DIAZEPAN, DIFENILHIDANTOINA,
FENOBARBITAL.
11. PENTOXIFILINA.
12. PERFIL UTIP.

PACIENTE QUE PERMANECE DURANTE SU ESTADIA EN UTIP CON UNA


EVOLUCION DE UN ESTADO CRITICO HACIA UNA EVOLUCION DE CONDICIONES
CLINICAS ESTABLE, RECIBE TAMBIEN APOYO INOTROPICO CON DOBBUTAMINA
OMITIENDO LA NOREPINEFRINNA, SE REALIZAN SU BALANCE HIDRICOS, SE TOMA
MUESTRA PARA HEMOCULTIVOS EN EL CUAL NO HUBO CRECIMIENTO, SE DISCUTE
CASO CON NEUROPEDIATRA QUIEN EVALUA RM CEREBRAL
EVIDENCIANDOSEIMAGENES DE ISQUEMIA CORTICAL MULTIFOCAL, ES EVALUADO
POR CARDIOLOGO INFANTIL EN UNA PRIMERA OPORTUNIDAD EVALUANDO EL
APOYO INOTROPICO CON FRACION DE EYECION ENCONTRANDOSE LA MISMA BAJA Y
RECOMENDANDO AJUSTAR DOSIS DE DOBUTAMINA EN UNA SEGUNDA
OPORTUNIDAD ES REVALORADO DONDE SE INDICA INICIAR CLOPIDROGEL EN VISTA
DE DESCARTAR HEMORRAGIA DIGESTIVA Y OMITIR LA PENTOXIFILINA, ES
EVALUADO POR GASTROPEDIATRA QUIEN REALIZA ECOSONOGRAMA ABDOMINAL Y
EVIDENCIA HEPATOESPLENOMEGALIA, SE LE REALIZAN NIVELES DE EPAMIN Y
FENOBARBITAL Y ESTAN DENTRO DE LIMITES NORMALES.
EL 12/04/2010 SE ANEXA EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA Y EL 13/04/2010 SE DECIDE ROTAR ANTIBIOTICOTERAPIA
EN VISTA DEQUE PACIENTE PERSITE CON FIEBRE Y SE OMITE LA CIPROFLOXACINA Y
LA AMIKACINA POR COLISTINA Y MOXIFLOXACINO.

ACTUALMENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, SIN


DISTRES, ACTIVO, SIN SIGNOS DE SANGRADO, CIANOSIS PERIBUCAL Y DISTAL
DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR, TOLERA VIA ORAL.

SV: T: 37ºC, FC: 84 LXMIN, FR: 20 RPM, LLENADO CAPILAR 3 SEG.

NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, ISOCORIA, ROT PRESENTES Y SIMETRICOS


HEMODINAMICO: HB: 14,6 GR/DL, HCT: 54,6%, FC: 84 LXMIN. LLENADO CAPILAR 3
SEG.
APEX PALPABLE Y VISIBLE POR FUERA DE LMCI, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y
REGULARES SOPLO MESOSISTOLICO GRADO IV/VI EN BPIMB.
VENTILATORIO: TOLERANDO AIRE AMBIENTE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE
EN AS, CS, PS, SE AUSCULTAN RONCUS ESCASO.
GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO PALPO MEGALIA, RS,
HS, PS.
METABOLICO-RENAL: COMPENSADO
HEMATOLOGICO – INFECCIOSO: SIN SIGNOS DE SANGRADO, TIEMPOS DE
COAGULACION NORMAL.

DIAGNOSTICOS DE EGRESO:
1. CARDIOPATIA CONGENITA:
TRANSPOSICION DE LAS GRANDES ARTERIAS CON CIV TIPO III.
ESTENOSIS PULMONAR MODERADA.
INSUFICIENCIA AORTICA LEVE.
INSUFICIENCIATRICUSPIDEA MODERADA.
COLATERALESAORTAPULMONARES.
2. ENFERMEDAD VASCULO CEREBRAL ISQUEMICO.
3. SHOCK SEPTICO (S)
4. SEPSIS NOSOCOMIIAL.
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR DESCARTADA.
6. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA.
7. TRASTORNO MMETABOLICO: HIPERGLICEMIA (S), HIPOCALCEMIA (S),
HIPOKALEMIA (S).

PLAN:
• SUBIR A PISO: CUARTOS DE AISLAMIENTO.
• DIETA DE PROTECCIÓN GASTROHEPATICA BLANDA.
• PENDIENTE RESULTADO DE HEMOCULTIVO TOMADO
EL 13/04/2010.
• MANTENER ANTIBIOTICOTERAPIA
• EVALUACIÓN POR NEUROPEDIATRA.
• CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS INGERIDOS Y
ELIMINADOS.
• FISIOTERAPIA RESPIRATORIA VIBRATORIA.

DR. NYKO RODRIGUEZ.

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