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GUÍA CLÍNICA
DIVISION RESPONSABLE: SERVICIO:
PEDIATRIA NEONATOLOGÍA Y UCINEX
2. USUARIOS DE LA GUIA
Médicos Adscritos, residentes de neonatología y Pediatría, Internos y Pre internos,
personal de Enfermería.
3. OBJETIVOS
GENERAL:
3.1 Conocer la etiopatogenia y los factores de riesgo para desarrollar un síndrome de
aspiración de meconio
ESPECÍFICO:
3.1 Integrar el manejo específico para síndrome de aspiración de meconio.
3.3 Que los médicos involucrados en la atención del paciente apliquen esta guía clínica
en todos y cada uno de los pacientes portadores de esta patología en el servicio.
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3.4 Que la rotación del personal medico becario no altere la secuencia de atención del
paciente, mediante la aplicación de esta guía clínica.
3.5 Que el paciente obtenga el máximo beneficio en la atención médica con la máxima
calidad y calidez.
3.6 Que los médicos becarios obtengan conocimiento sobre la patología, apliquen
correctamente el flujograma de atención, laboratoriales necesarios, paraclínicos,
derivación y/o interconsultas oportunas, tratamiento en cuadro agudo y crónico limitación
de complicaciones madurando el binomio enseñanza-aprendizaje teórico-practico.
4.1 URGENCIAS
4.2 HOSPITALIZACIÓN
4.2.1 HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA
4.2.2 HOSPITALIZACIÓN NO QUIRÚRGICA x
4.2.3 CIRUGÍA AMBULATORIA x
4.2.4 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO MENOR
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detritus celulares, líquido amniótico, lanugo, vérmix caseoso y sangre.
Puede ser identificado en el tracto gastrointestinal fetal tan temprano como de la semana
10 a 16 de gestación, sin embargo, es muy raro su paso al líquido amniótico antes de la
semana 34.
El liquido amniótico se tiñe de meconio en aproximadamente 12.5% de todos los partos,
11% de estos desarrollará SAM con un rango del 2 a 36%, 30% a 50% de estos recién
nacidos requiere alguna forma de ventilación mecánica, alrededor de un tercio
desarrollan HPPRN, que contribuye a la mortalidad asociada a este síndrome La
aspiración de meconio es rara en menores de 37 semanas de gestación, excepto por
presentación podálica o sepsis por Listeria monocytogenes.
La mortalidad asociada a SAM es alta, oscilando entre 4% a 19%. (12%
aproximadamente).Ocupa alrededor del 5% de todas las muertes en el periodo perinatal.
Alrededor del 5% de los supervivientes requieren oxígeno suplementario al mes de edad
y una proporción sustancial puede presentar anomalías de la función pulmonar, incluidas
una mayor capacidad residual funcional, reactividad de las vías respiratorias y mayor
incidencia de neumonía.
El paso del meconio es raro antes de las 34 semanas de edad gestacional y puede ocurrir
en más de un tercio de los embarazos que llegan a las 42 semanas o más.
Actividad vagal por compresión del cordón particularmente en un feto maduro. (Miller)
a) Tempranos: Pueden ser causados por la naturaleza misma del meconio y son
primariamente el resultado de la obstrucción de la vía aérea que lleva a
aumento en la resistencia espiratoria, inactivación del surfactante, disminución
de la distensibilidad dinámica pulmonar, hipoxemìa, hipercapnia y acidosis.
b) Tardíos: Son causados por los componentes del meconio e incluyen cambios
inflamatorios con colapso alveolar secundarios a la neumonitis química.
c)
Usualmente pequeñas cantidades de meconio emigran lentamente a las vías aéreas
periféricas. La aspiración de meconio puede causar tanto una obstrucción parcial como
completa de estas vías.
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La obstrucción parcial puede provocar efecto de válvula, en el cual el aire pasa el
meconio al alvéolo durante la inspiración, incrementando la resistencia pulmonar
espiratoria, la capacidad residual funcional y aumentado el diámetro AP del tórax, con la
subsiguiente formación de atelectasia y atrapamiento de aire, desarrollándose así fugas
aéreas como enfisema intersticial, neumotórax y neumomediastino o los tres procesos:
así disminuye el cociente ventilación/perfusión.
El meconio ocasiona reacción inflamatoria bronquialveolar, que contribuye cada vez más
a la hipoxemìa.
La obstrucción de la vía aérea produce los cambios radiográficos clásicos del SAM:
Atelectasias, infiltrados como manchas, neumotórax y áreas hiperclaras del pulmón.
FACTORES DE RIESGO:
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CLASIFICACION:
1) SAM LEVE: Aquellos casos que requieren oxigeno suplementario a menos del
40% por menos de 48hrs.
2) SAM MODERADO: Aquellos casos que requieren terapia con 02 a más del 40% y
por periodos mayores de 48 hrs.
3) SAM GRAVE O MASIVO: Son los casos que requieren de ventilación mecánica
asistida.
7. CUADRO CLÍNICO
Se presentan todos los signos de dificultad respiratoria, además de grados variables de
cianosis y alteraciones neurológicas, secundarias a los eventos hipoxicos.
Los casos graves de SAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la sala de
partos, con depresión respiratoria grave que amerita grandes esfuerzos en su
reanimación.
8. EXPLORACION FISICA
RN teñido de meconio.
Depresión respiratoria al nacer.
Datos de dificultad respiratoria: taquipnea, quejido espiratorio, aleteo nasal, tiros
intercostales y subcostales, disociación toraco-abdominal, retracción xifoidea.
Cianosis central y periférica.
Sobredistensión torácica (aumento de diámetro AP).
Estertores bronquialveolares.
Gran esfuerzo respiratorio.
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e. Química sanguínea.
f. Calcio sérico.
g. Rx de tórax AP.
h. Ecocardiograma (cuando se sospeche HPP y/o cardiopatía congénita).
10.1 MEDICO:
2. MANEJO EN LA UCIN:
Líquidos intravenosos 70 – 80 ml/kg/día durante el primer día posteriormente
de acuerdo a balances, estado de hidratación, equilibrio A/B, TA, PVC, densidad
urinaria.
Dopamina – Dobutamina (en caso de hipotensión sistémica y bajo gasto
cardiaco)
Corrección de bicarbonato de Sodio de acuerdo a déficit de base.
Ayuno hasta que sus condiciones se estabilicen.
NPT desde el primer día si la VO está contraindicada y se ha estabilizado
metabólica, hidroelectrolitica y gasométricamente al paciente.
SOG a gravedad.
Catéter central (umbilical: arterial y venoso, percutáneo o subclavio).
Estimulación mínima necesaria.
Monitorización continua: TA, FC, FR, oximetría.
Oxigenoterapia: casco cefálico, CPAP, VMC, VAFO, ECMO. El enfoque de la
ventilación debe apuntar a prevenir la hipoxemia y proporcionar una ventilación
suficiente con la MAP más baja posible, para reducir el riesgo de un escape de
aire catastrófico.
Antibióticos: Ampicilina + Aminoglucosido
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Surfactante:
a. La actividad del surfactante endógeno puede estar inhibida por el
meconio. El tx. del SAM con surfactante puede mejorar la oxigenación y
reducir las complicaciones pulmonares y necesidad de ECMO.
b. No se utiliza por sistema en el tx. del SAM.
c. En aquellos RN cuyo estado clínico se continúa deteriorando y que se
requieran medidas de tratamiento de soporte cada vez mayores puede
ser de utilidad.
d. A pesar de que existe suficiente evidencia del beneficio que ofrece el
uso de surfactante exógeno para el manejo del SAM, aún se necesita
establecer en forma bien definida el papel que desempeña el
surfactante en el manejo de estos neonatos, incluyendo la dosis optima,
el tiempo de su administración, el tipo de surfactante y el modo de
administrarlo (en bolos, infusión continua o lavado.
11. COMPLICACIONES
11.1 FRECUENTES:
a) Neumotórax
b) Neumomediastino.
c) Neumonitis bacteriana.
d) HPPRN.
11.3 RIESGOS:
PCI hipóxico isquémica, Muerte
12. PRONOSTICO
Los recién nacidos con enfermedad grave mueren en los tres primeros días con hipoxemia
e hipercapnia, en promedio, son el 7 a 10% de los casos.
Los RN que fallecen por SAM presentan evidencia de lesión del SNC, que varían desde el
edema cerebral a la hemorragia subaracnoidea. Pueden asociarse también aéreas focales
de hemorragia pulmonar.
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Los que tienen enfermedad moderada se recuperan de 4 a 7 días.
A largo plazo el pronóstico es variable, la mayoría de los sobrevivientes no tienen secuelas
detectables y un pequeño porcentaje presenta anormalidad neurológica, asociada con la
asfixia y que se manifiesta como retardo psicomotor.
La enfermedad pulmonar crónica también puede desarrollarse como resultado de
barotraumatismo y toxicidad de oxigeno que se relacionan con el tratamiento.
RN con SDR
Aspiración de meconio
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14. BIBLIOGRAFIA
14.1: libros.
1) Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Aspiración de meconio en: Manual de cuidados
neonatales. 4ta. Edición, editorial Masson, 2005, Barcelona, España. 468 – 472.
2) Jasso, L.: Síndrome de aspiración de meconio en: Neonatología Practica, 6ta. Edición,
2005, Editorial El Manual Moderno, México. 241 – 242.
3) INPer: Normas y Procedimientos en Neonatología: 2009. 252 – 256.
4) Rodríguez B.R.: Aspiración de meconio en: Manual de Neonatología: 1ra. Edición 2001,
editorial Mc Graw- Hill Interamericana, México. 106 – 113.
5) Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE.: Aspiración de meconio en: Neonatología.
5ta. Edición 2007, editorial Medica Panamericana, México. 604 – 609.
6) Klaus, MH, Fanaroff AA: Síndrome de aspiración de meconio, en: Cuidados del Recién
Nacido de alto riesgo. 5ta. Edición, 2002. Editorial Mc Graw- Hill Interamericana, México.
287 – 288.
7) Sánchez DD: Síndrome de aspiración de meconio, en: PAC Neonatología-1. Libro 3.
2003. Editorial Intersistemas, México. 165 – 174.
14.2: Revistas.
14.3: Artículos.
1.- Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008, Halliday HL, Sweet D; Intubación endotraqueal
para la prevención de morbimorbilidad en recién nacidos a término, vigorosos y teñidos de
meconio. El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF; Surfactante para el síndrome de
aspiración de meconio en neonatos nacidos a término o cercanos al término
14.4: Internet.
1.- Guía clínica Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido. MINSAL 2006