Você está na página 1de 1

FICHA MÉDICA DO PARTICIPANTE

(INFORMAÇÕES DE USO INTERNO)

Nome: Allison Freitas de Almeida

Data de Nasc: _04_ / _08_ / _1988__ Tipo Sanguíneo (com fator RH):o+

1 - Você tem tomado medicamentos atualmente (receitados ou não por médicos)? Se a resposta for positiva,
especifique os tipos e as quantidades:
Não_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2 – Você é alérgico a algum tipo de medicamento? Se sim, especifique:
Não__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
3 – Por favor, relate quaisquer outras alergias que tenha (comida, rinite alérgica, pólen, poeira, bebida, remédios,
glúten) e se você se submete / submeteu a algum tipo de tratamento relacionado a elas:
rinite alérgica _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4 – Você fez tratamento com acompanhamento médico contra alguma doença nos últimos três anos? Se a resposta for
positiva, descreva-o:
Não________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
5 – Você tem sentido alguns dos seguintes sintomas ou foi diagnosticado com (assinale):
( ) Falta de ar ( )Taquicardia ( ) Náusea/vômitos ( ) Dores de cabeça
( ) Tonturas ( ) Visão turva ( ) Pressão Alta ( ) Pressão baixa
( ) Palpitações ( ) Dor no peito ( ) Perda de audição ( ) Sangue na urina
( ) Hipertireodismo ( ) Hipotireodismo ( ) Sangue nas fezes ( ) Tuberculose
( ) Dormência nos braços e nas pernas ( ) Hepatite Tipo: ___
6 – Você sofreu alguma cirurgia nos últimos três anos? Se a resposta for positiva, especifique.
Não_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
7 – Se você for do sexo feminino, existe alguma chance de estar grávida? ( ) Sim ( ) Não
______________________________________________________________________________________________
8 – Você usa óculos ou lentes de contato? Se sim, por qual motivo? E qual o grau?
Não________________________________________________________________________________________
9 – Existe alguma outra informação pertinente a sua saúde que nós deveríamos saber?
Não_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
10 – Nome do seu Plano de Saúde ou Convenio Médico.
Camed Saúde_________________________________________________________________________________
11 – Nome, endereço e telefone da pessoa que deverá ser avisada em caso de acidentes:
Cátia de Almeida França, Cond. Côte D’azul Patamares, casa 01, fone:33630474
Declaro que as informações que prestei são verdadeiras e assumo todas as responsabilidades por sua exatidão.
Salvador, _20_ de outubro de _2010_.

_______________________________________
Assinatura do participante

Você também pode gostar