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04 - Embriologia Anatomia e Fisiologia Da Mama

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Embriologia, Anatomia e Fisiologia da Mama
Cristos Pritsivelis Rafael Henrique Szymanski Machado

O estudo e conhecimento da formação, estrutura e função das mamas são imprescindíveis para ginecologistas, cirurgiões, mastologistas ou qualquer especialista que se proponha aos seus cuidados médicos. A mama tem como função primária a alimentação da prole no início da vida extra-uterina. Possui ainda papel na sexualidade, bem como importância estética no universo feminino. Entretanto, do ponto de vista morfológico ou do desenvolvimento, tem maior relação com o tegumento, correspondendo à glândula sudorípara modificada e especializada.

menta quatro vezes de tamanho, o complexo aréolo-papilar se pigmenta e se desenvolve (Tabela 4.1). A mama se mantém, então, em estado de repouso relativo até o início da puberdade, quando por ação dos estrogênios e da progesterona retoma a proliferação epitelial ductal com maior ramificação da árvore ductal mamária. O desenvolvimento e amadurecimento mamários só se completam com a gravidez e lactação, quando, por ação da prolactina associada ao cortisol, ao hormônio do crescimento, aos estrogênios, à progesterona, à insulina e à tiroxina, ocorre a diferenciação epitelial alveolar final em células produtoras e secretoras de leite.

EMBRIOLOGIA DA GLÂNDULA MAMÁRIA
O desenvolvimento da glândula mamária tem seu início durante a quinta semana de vida intra-uterina. Inicialmente, há um espessamento do ectoderma ventral que penetra o mesênquima subjacente e se estende, bilateralmente, da axila até a prega inguinal, em faixas conhecidas como linhas ou cristas lácteas (Fig. 4.1). Nos humanos, assim como nos outros primatas, há uma reabsorção destas cristas sendo mantida apenas a porção torácica, onde a glândula mamária completará seu desenvolvimento. Entre a sétima e oitava semanas de gestação, ocorre espessamento no primórdio primário da glândula mamária (denominado estágio de protuberância), seguido por invaginação do ectoderma para o mesênquima (estágio de disco). Nesse mesmo período ocorre crescimento tridimensional do primórdio mamário (estágio globular). Nas semanas seguintes ocorrem os estágios de cone, de brotamento, de ramificação e de canalização, descritos na Tabela 4.1. Finalmente, a diferenciação do parênquima mamário com a formação das unidades loboalveolares ocorre entre a 32a e a 40a semanas de gravidez (estágio vesicular final). Durante esse estágio, a glândula mamária au-

ONGÊNITAS M ALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DA GLÂNDULA MAMÁRIA
As malformações mamárias podem dever-se à ausência ou ao subdesenvolvimento da glândula mamária na sua topografia habitual, ou à existência de tecido mamário fora da localização correta das mamas devido à não-regressão completa da crista láctea, o que ocorre em cerca de 2% a 6% das mulheres. A anormalidade mais comum é a politelia, que consiste na existência de mamilo acessório sem parênquima mamário subjacente (Fig. 4.2). Quando há tecido glandular ectópico presente, com ou sem mamilo associado, dá-se o nome de polimastia (Fig. 4.3). Esses achados podem estar presentes em qualquer ponto ao longo da linha láctea. Entretanto, pode ocorrer subdesenvolvimento da mama em sua topografia correta. Esta malformação denomina-se hipoplasia mamária, pode ser uni ou bilateral e se caracteriza por mau desenvolvimento do parênquima mamário. Há casos onde há desenvolvimento da glândula mamária, mas não do mamilo e da aréola. Essa situação caracteriza a atelia, que também pode ser uni ou bilateral. A anomalia mais grave é a amastia (ausência total dos componentes mamários), que é acompanhada de hipoplasia

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Essa malformação é chamada de síndrome de Poland.1 Estágios do Desenvolvimento Embrionário das Mamas Semana Quinta Sétima a oitava Estágios Linha mamária/crista mamária Protuberância/disco/globular Ocorrências Linha mamária/crista mamária/regressão da crista mamária Espessamento do primórdio mamário/invaginação de ectoderma para o mesênquima/crescimento tridimensional Achatamento da crista mamária Diferenciação de musculatura de mamilo e aréola/formação de botões epiteliais/ramificação dos botões em cordões Canalização dos cordões epiteliais Diferenciação de parênquima e formação das estruturas loboalveolares/pigmentação do conjunto mamilo-aréola Décima a 14a 12a a 16a Cone Brotamento e ramificação 20a a 32a 32a a 40a Canalização Vesicular final 32 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3 — Polimastia. 4.2 — Politelia. 4. Tabela 4. Fig. 4. Fig. Fig.1 — Linha ou crista láctea.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL importante dos músculos peitorais e deformidade da parede torácica.

Cada lobo apresenta um ducto principal com suas ramificações. Os lóbulos se reúnem para formar os lobos mamários. O complexo aréolo-papilar contém musculatura lisa que se apresenta em disposição radial e concêntrica. apresenta-se como uma área de coloração mais escura. além de ser imprescindível na abordagem cirúrgica de doenças mamárias. o estroma mamário. 4. denominadas alvéolos ou ácinos. O lóbulo é a unidade morfofuncional da mama. Nessa região há grande quantidade de terminações nervosas sensitivas. provoca diminuição do tamanho. ductos intralobulares.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL NATOMIA ANATOMIA DA MAMA Morfologia O conhecimento da anatomia da mama e das estruturas vizinhas é de grande importância para entender a evolução e o comportamento das lesões mamárias. O sistema ductal é formado pelo ducto principal. Esse é composto de duas estruturas: aréola e papila. A aréola tem forma circular e tamanho variado. Sob a aréola se dilatam. Possui de dez a 20 óstios que correspondem à desembocadura dos ductos galactóforos ou lactíferos. Posteriormente. linfáticos e nervos. por onde passam vasos sangüíneos. endurecimento e ereção da papila. serrátil anterior. arco costal. que possui ramificações intra e extralobulares. O corpo glandular ou glândula mamária. aproximadamente. até que. formam o lóbulo mamário. oblíquo externo e com a bainha do músculo reto-abdominal (Fig. formando o complexo aréolo-papilar.4 — Relação da mama com as estruturas da parede torácica e vascularização da mama. Esses são em número de dez a 20. como os corpos de Ruffini e os corpúsculos de Krause. seus limites são: a. 4. Esses sistemas são envolvidos e entremeados por tecido adiposo e tecido conjuntivo de sustentação. Esses ductos principais (galactóforos ou lactíferos) seguem em direção aos seus óstios na papila. ao nível dos lóbulos. 4. 4. c. indo formar ductos extralobulares. Tais ductos principais se ramificam por dicotomização. São em número de dez a 100 que. Nela são encontradas glândulas sebáceas especializadas. d. Medial: a borda do osso esterno. Fig. que durante a gestação se hipertrofiam. tenhamos os ductos terminais (Fig. Ao se contrair. formando o seio galactóforo ou lactífero. Superior: a segunda ou terceira costela. propriamente dita. Do centro da aréola.4).5 — Ramificações do sistema ductal. tem tamanho médio de 10 a 12 cm de diâmetro e sua espessura central é de 5 a 7 cm. é recoberta por pele que. conhecidas como tubérculos de Montgomery. O sistema lobular consiste de pequenas formações saculares. é formado por dois sistemas: ductal e lobular. São separados uns dos outros por projeções de tecido fibroso que envolve o parênquima mamário. A glândula mamária se localiza na parede anterior do tórax. Externamente. em sua região central. na altura do quarto Fig. Inferior: a sexta ou sétima costela. ela está em contato com a fáscia profunda dos músculos grande peitoral. Todo esse conjunto compõe o parênquima mamário. emerge a papila. de formato cilíndrico. A contração dessas fibras musculares provoca a compressão dos seios lactíferos (dilatações subareolares dos ductos lactíferos). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 33 . Sua pele é semelhante à da aréola.5). É desprovido de pêlos e está localizado. A extensão até a axila forma a cauda axilar ou de Spence. juntamente com o ducto terminal correspondente a cada ácino. Lateral: a linha axilar média ou borda anterior do músculo grande dorsal. Dependendo do seu tamanho e forma. mas não possui glândulas sebáceas. b.

em especial seu quadrante superior externo. localizados entre os músculos peitoral maior e peitoral menor. ramos intercostais da aorta. 4.6 — Arquitetura da estrutura mamária. a glândula mamária é envolvida por gordura que se projeta em direção do corpo glandular mamário. Sob a pele.6 representa a arquitetura mamária. Sob esse tecido adiposo subcutâneo. juntamente com os vasos linfáticos. para seu suprimento: o ramo peitoral da artéria toracoacromial. enquanto apenas uma pequena parte drenada vai para a cadeia mamária interna (de 1% a 3%). A drenagem profunda ocorre pelas veias mamária interna. ao longo do nervo peitoral lateral. Também contribuem. Grupo que se origina de canais que se encontram dentro da glândula. nos espaços interlobulares e canais lactíferos. encontramos o folheto anterior da fáscia peitoral superficial. são irrigados pela artéria torácica lateral. conhecidos como linfonodos de Rotter. tem como principal referência o músculo peitoral menor (Fig. preenchido por tecido adiposo que possibilita a movimentação da mama sobre o músculo peitoral maior. também conhecida como torácica interna. A Fig. Classificação dos Linfonodos Axilares Existem várias classificações para os linfonodos axilares.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tanto o sistema ductal quanto o lobular contêm um sistema epitelial composto de células secretoras e absortivas. 4.7). veias superficiais do pescoço e jugular interna. também. axilar e ramos intercostais. em menor grau. artéria subescapular e artéria toracodorsal (Fig.4). grupo é composto por um plexo na face profunda da mama que pode atingir também os linfonodos mamários internos (Fig. 3. 4. As veias superficiais Gordura Pré-mamária (fossetas de Duret) Tecido fibroso Ligamentos de Cooper Complexo aréolo-papilar Seio galactóforo Gordura superficial Sistema lobular Ducto maior Ductos menores Fig. A mais usada. ramos da artéria torácica lateral e pelos ramos intercostais originários da aorta. 34 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . que os revestem internamente. principalmente as regiões medial e central. Do folheto anterior partem feixes fibrosos que se comunicam com a derme e se projetam em direção ao parênquima mamário. principalmente por cirurgiões que tratam o câncer de mama. os linfonodos interpeitorais. e uma camada externa de células mioepiteliais. Quando estes ligamentos estão comprometidos por lesão maligna pode haver retração de pele sobre o tumor. Suprimento Sangüíneo A vascularização arterial da mama é feita por ramos perfurantes da artéria mamária interna. Cerca de 60% da mama.7): • Nível I: linfonodos localizados lateralmente à borda externa do músculo peitoral menor. • Nível III: linfonodos localizados medialmente à borda interna do músculo peitoral menor. Drenagem Linfática A linfa drenada da mama vai maciçamente para axila (de 97% a 99%). Já 30% da mama. Essa é contínua com a fáscia abdominal de Camper. São conhecidos como ligamentos suspensores da mama ou ligamentos de Cooper. 2. são nutridos por ramificações da artéria mamária interna. acompanham a camada superficial da fáscia e drenam para a veia mamária interna. acompanham o suprimento arterial. O folheto posterior da fáscia peitoral superficial reveste a porção posterior da mama e está separada da fáscia peitoral profunda pelo espaço retromamário. A drenagem da linfa ocorre por três grupos interconectados de vasos linfáticos: 1. 4. A drenagem venosa ocorre por veias superficiais e profundas que. grupo que consiste de canais do tecido glandular e da pele da parte central da mama formando o plexo subareolar (de Sappey). Existem. 4. • Nível II: linfonodos localizados sob e entre as bordas do músculo peitoral menor.

a mama passa a ser uma glândula atrófica. 4. Editora Guanabara. com o aumento da secreção de progesterona. podendo ser observada grande quantidade de mitoses. o que desencadeia um maior aumento dos níveis de prolactina. pp. Anatomia. há uma regressão nos lóbulos. Embriologia Clínica. Gray H. insulina. 29a edição. Durante a fase proliferativa o tecido epitelial se desenvolve rapidamente. predominantemente. há um aumento do volume mamário devido ao aumento da circulação local. sendo conduzido pelas raízes dorsais da medula espinhal e posteriormente pelos tratos espinotalâmicos para o mesencéfalo e hipotálamo. Pós-menopausa Com o fim da função ovariana e conseqüente queda dos níveis de estrogênio e progesterona. Em três dias pós-parto. Após a menstruação. Desta forma. acarretando a liberação de ocitocina. são necessários sete dias para seus níveis serem normalizados. Isto ocorre. Com o aumento da vascularização. Durante a sucção do mamilo.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Há também modificações no complexo aréolo-papilar. Há também estímulo do núcleo paraventricular no hipotálamo. desta forma. Seus efeitos são dependentes da presença de cortisol. os estrogênios e progesterona são depurados. In: Gray Anatomia. Moore KL. a rede venosa superficial se torna visível e passa a ser chamada de rede de Haller. Este aumenta de tamanho e sua pele torna-se mais espessa e pigmentada. lóbulos e alvéolos. Desta forma. sob o efeito dos hormônios lúteos e placentários. 1089-1092. 4a ed. Já a prolactina tem uma depuração mais lenta e. através da microcirculação. 29a ed. que podem ser observadas tanto no epitélio como no estroma. de forma semelhante. pp. 2. ONSULT BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Franco JM.7 — Drenagem linfática da mama. também ocorre a conversão das células alveolares terminais inativas em secretoras de leite. há aumento agudo da prolactina. Goss CM. O estrogênio e a progesterona agem aumentando seus receptores. pp. Mastologia — Formação do Especialista. Rio de Janeiro: Editora Atheneu. há um aumento no número de ductos intralobulares. F ISIOLOGIA DA MAMA Alterações Cíclicas da Mama A mama sofre uma série de mudanças durante todo o ciclo menstrual. O estímulo tátil local ativa os nervos sensoriais locais. A sucção do complexo aréolo-papilar pelo recém-nascido é complementada por uma ejeção ativa. 1a ed. devido aos níveis crescentes de estrogênio que agem através de receptores intracelulares. 3. por sua vez. Com a ação dos hormônios mencionados. cessa o estímulo hormonal placentário e há um predomínio dos efeitos da prolactina. 11-17. em uma única camada. 1089-1092. que se contraem e ejetam o leite dos alvéolos. ao edema interlobular e à proliferação ducto-acinar. como efeito do aumento das secreções de estrogênio e progesterona. 3. As glândulas areolares se desenvolvem e formam os tubérculos de Montgomery. Glândula Mamária. 1990. sendo substituídos por tecido conjuntivo hialinizado e tecido adiposo. após a suspensão da amamentação. com a queda dos níveis hormonais. é estimulada a produção das proteínas lácteas. por volta de três dias antes da menstruação. Rio de Janeiro: Editora Guanabara. 1988. Esta induz a diferenciação das células pré-secretórias em secretórias. fundamental para a produção de leite. Philadelphia. GH e tiroxina. Rio de Janeiro: Editora Guanabara. diminui a atividade secretora do epitélio juntamente com o edema local. 332-333. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 35 . 2000. Com o esvaziamento dos ductos há uma percepção da diminuição da pressão local. os ductos mamários se dilatam e as células epiteliais alveolares são diferenciadas em células secretoras que se dispõem. mas a progesterona diminui a ligação prolactina-receptor e. atua nas células mioepiteliais. Gestação Na gestação. permitindo a apojadura (início da secreção láctea). Fig. prolactina e gonadrotrofina coriônica e também cortisol e insulina. 1988. não ocorre a produção láctea antes do término da gestação. O estrogênio pode ter ação semelhante à da histamina. Na segunda fase do ciclo. ductos e estroma. Durante a evolução da gravidez há um aumento progressivo da secreção de prolactina. principalmente. hormônio lactogênio placentário (hPL). ocasionando um aumento do fluxo sangüíneo. Lactação Com o fim do período gestacional. Durante o período pré-mestrual. pp. Esta.

pp. In: Tratado de Ginecologia da Febrasgo. pp. Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins. 5. 48-54. 6a ed. In: Harris JR.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL 4. New Jersey: CibaGeigy Corporation. 167-169. 595-641. Anatomia e Desenvolvimento da Mama. 2002. 7. pp. Rio de Janeiro: Revinter. <orrow M 7 Osborne CK. Lippman ME. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6. 2000. 1989. Summit. Speroff L. Netter FH. 2a edição. 36 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Anatomia. 1999. Embriologia e Fisiologia da Glândula Mamária. Osborne MP. Rio de Janeiro: Medsi. 01-15. Doenças da Mama. pp. Oliveira FAR. Atlas of Human Anatomy.

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