P. 1
LITIASE BILIAR

LITIASE BILIAR

|Views: 3.509|Likes:
Publicado pordonfudencio

More info:

Published by: donfudencio on Dec 05, 2010
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/24/2013

pdf

text

original

Litíase biliar Autor(es) 1 Luiz Chehter Jun-2008

1 - O que são os cálculos biliares? Cálculos biliares são materiais sólidos compostos pela mistura de cristais de colesterol, mucina, bilirrubinato de cálcio e proteínas. Foram encontrados até em múmias egípcias. Foram descritos pela primeira vez e associados à doença da vesícula em 1507, pelo florentino Antonio Benivenius. 2 - Quais são as expressões clínicas dos cálculos biliares? Cálculos biliares habitualmente não se associam a qualquer exteriorização clínica (60% a 80% de seus portadores são assintomáticos), mas é grande o espectro de doenças a eles relacionadas, a saber: • • Cólica biliar Colecistite aguda o Enfisematosa o Abscedada o Fistulizada Coledocolitíase, associada ou não a colangite Pancreatite aguda Vesícula em porcelana Outras: o Íleo obstrutivo o Cirrose hepática o Neoplasia de vesícula o Sepse

• • • •

3 - Quais são os tipos de cálculos biliares? Nos humanos, três tipos de cálculos biliares existem, de acordo com o constituinte predominante: colesterol, pigmento ou bilirrubinato de cálcio, como apontado na tabela 1. Tabela 1. Tipos de cálculos biliares Colesterol ou Preto ou “amarelo” “pigmentado” Colesterol Cálcio e bilirrubina (>50% colesterol) (<20% colesterol) Físico-química Vesícula Físico-química Vesícula Marrom ou “misto” Mista (20-50% de colesterol) Infecciosa Ductos biliares

Composição

Patogênese Origem

Nos EUA e na Europa, predominam os cálculos de colesterol (80% a 90% de todos), enquanto no Oriente, os de bilirrubinato de cálcio são mais comuns. Todavia, com a crescente ocidentalização da cultura de todo o mundo, este cenário vem sofrendo mudanças. 4 - Qual é a patogênese dos cálculos de colesterol? Os cálculos de colesterol resultam da seqüência: redução de solubilidade, precipitação e constituição de microcálculos ou barro biliar. A redução de solubilidade decorre de alteração metabólica hepática, em que a bile é secretada pelo hepatócito com elevada concentração de colesterol (desproporção em relação a ácidos biliares e fosfolipídios ou das expressões das enzimas hidroximetilglutaril coenzima A redutase e 7-alfa hidroxilase). Além da redução de solubilidade da bile, ocorre nucleação em torno da mucina e/ou das glicoproteínas da bile e redução do fluxo biliar, secundária à inflamação ou ao
1 Prof. Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; Mestre e Doutor em Gastroenterologia.

www.medicinaatual.com.br

geralmente ocorre no epigástrio ou hipocôndrio direito. 7 . em 90% das vezes.Qual a epidemiologia da litíase biliar nos países ocidentais? Litíase biliar e condições decorrentes são as mais freqüentes alterações biliares. fatty. Doenças entéricas. Infecção bacteriana ou infestação parasitária (por Ascaris lumbricóides.Quais são os fatores de risco e as co-morbidades associadas à litíase biliar? Há muito são conhecidos os “4Fs”. www.comprometimento primário da motilidade vesicular.br . atingido o pico em 15 minutos.medicinaatual. jejum freqüente ou da rápida perda de peso (especialmente após cirurgia bariátrica). dislipidemia ou lesão de coluna. anualmente. Não há febre. há pouca ou nenhuma resistência. mas não tem relação com dispepsia ou intolerância à gordura. 8 . Náuseas e vômito costumam acompanhar a dor. não é em cólica.com. Isto indica que a litíase predomina em mulheres. forty. apesar de visceral (peritônio parietal sem comprometimento). fertil. sinais de irritação peritoneal ou íleo reflexo. 6 . Geralmente não dura mais que 5 horas. acima dos 40 anos. em que há redução de reabsorção dos sais biliares reduzindo o “pool” desses elementos e predispondo à saturação biliar de colesterol. Pode ser desencadeada por alimento gorduroso. Fasciola sp) das vias biliares. 5 . Alterações metabólicas decorrentes da nutrição parenteral. de início súbito e rápida progressão. Sua incidência anual é de 1% a 3%.Qual é o quadro clínico da cólica biliar? Sintomas ocorrem em 20% a 40% dos portadores de cálculos (a maioria nunca apresenta sintoma). Ao exame físico.Qual é o quadro clínico da colecistite aguda? A inflamação aguda da vesícula biliar decorre. que mais recentemente passaram a “5Fs”: • • • • • female. que gera(m) espasmo do cístico. Uso de fármacos como estrógenos. predominam aqueles que apresentam cólica biliar. salvo quando de doença hemolítica ou má formação biliar. icterícia. mas em aperto. como no diabetes mellitus ou nos pacientes com lesão da inervação vagal. região subescapular ou precordial. a vesícula pode ser palpável em 30% dos pacientes. obesas e com antecedentes familiares. É intensa. fibratos e colestiramina. especialmente a colecistite aguda. octreotide. Não tem localização precisa. podendo irradiar-se para ombro. A chamada cólica biliar corresponde a quadro doloroso desencadeado pela obstrução transitória da via de saída da vesícula por cálculo(s). pontada ou peso. gerando despesas que superam 5 bilhões de dólares americanos. Clonorchis sinensis. familiar. Entre os sintomáticos. cirrose hepática. toxemia. as que mais exigem hospitalização e intervenção cirúrgica dentre todas as morbidades do sistema digestório. comprometimento do estado geral. Outros importantes fatores de risco incluem: • • • • • • • Etnicidade: elevada prevalência entre ameríndios (índios norte-americanos Pima e chilenos Mapuche). quando passam a ocorrer complicações. da prolongada obstrução do cístico por cálculo e geralmente é precedida por episódios de “cólica biliar”. anemia falciforme). especialmente do íleo terminal. mas é rara na população infantil. A prevalência da litíase biliar é de 10% a 15% de adultos no Ocidente (ultrapassa a 20 milhões de norte-americanos). multigestas. Doenças como diabetes mellitus. A dor. Hemólise (esferocitose.

Figura 1. alteração hemodinâmica e do sensório. No caso de cálculos grandes. toxemia. além de distensão abdominal pelo íleo reflexo. com a presença do sinal de Murphy (descompressão brusca no hipocôndrio direito). empiema. A fístula pode ocorrer em peritônio livre. A dor é somática ou parietal. todavia. 10 . sendo mais comum para o duodeno (fístula colecistoduodenal). sem tratamento. o cálculo impactado pode levar a erosão e ruptura da parede da vesícula. denomina-se de síndrome de Bouveret ou íleo biliar. perfuração ou septicemia. a colecistite aguda geralmente não é acompanhada de icterícia. posteriormente.A inflamação é primariamente devida à estase biliar (inflamação química). sobrevém infecção. geralmente. com febre.br . A colecistite enfisematosa é mais tóxica e exige conduta terapêutica mais agressiva e precoce. pode ocorrer progressão para fibrose da vesícula (transformação em vesícula escleroatrófica) ou complicação como hidropisia. como radiografia simples. colestase transinfecciosa (não obstrutiva) ou quando ocorre obstrução do ducto hepático pela vesícula distendida. associam-se manifestações sistêmicas. Ela predomina entre pacientes do gênero masculino.O que é colecistite enfisematosa? A colecistite enfisematosa decorre da infecção da vesícula por bactérias formadoras de gás. hipotensão.O que são colecistite fistulizada e íleo biliar? Caso a colecistite aguda se prolongue. Na evolução pode haver resolução espontânea. irritação peritoneal ou íleo reflexo. icterícia. há peritonite perivesical. eventualmente. massa e resistência em hipocôndrio direito à palpação. vômitos e taquicardia e. pode ocorrer impactação no nível do íleo terminal. 11 . o que determina o surgimento de fístula. Sinais de comprometimento peritoneal. calafrios. 9 .A icterícia é comum na colecistite aguda? Não. A esse quadro. toxemia. do trânsito intestinal e do estado geral são próprios da colecistite crônica. ultra-som ou tomografia computadorizada do abdome (figura 1).medicinaatual. A inflamação restrita à vesícula provoca dor. originado pelo cálculo biliar que atinge o íleo através de fístula colecistoentérica.com. A colecistite usualmente é precedida por episódios de cólica biliar e deve ser suspeitada quando a dor se prolonga.Como se diferencia clinicamente a cólica biliar da colecistite aguda? O exame físico possibilita esta diferenciação. portadores de diabetes mellitus e entre aqueles com colecistite alitiásica. especialmente após 5 horas de dor. A esse quadro obstrutivo. Icterícia pode ocorrer no caso de complicação infecciosa. que pode ser notado na parede do órgão em exames de imagem. adinamia. maiores que 25 mm. A cólica biliar é caracterizada pela presença de pouca ou nenhuma resistência e pela ausência de febre. quadro conhecido por síndrome de Mirizzi. Tomografia computadorizada de abdome mostrando colecistite enfisematosa www. ou para alça de intestino (fístula colecistoentérica). coleperitônio. 12 .

mediante a contração do órgão. em decorrência de queimaduras extensas. obstrução biliar extra-hepática. icterícia. desenvolve-se a colestase. Predomina em mulheres com mais de 60 anos e está associada a colelitíase.O que é colecistite abscedada? A complicação da colecistite por abscesso decorre da prolongada estase biliar. na ausência de cálculos. icterícia e calafrios. A “Tríade de Charcot” é o quadro de colangite.medicinaatual. mesmo em pacientes assintomáticos. Figura 2. motivo pelo qual está indicada colecistectomia profilática. passam pelo cístico e alcançam o colédoco. A “Pêntade de Reynolds” é caracterizada por aqueles componentes. Causas de colangite aguda Causas Litíase biliar Neoplasias Estenoses (congênita e cicatricial) Colangite esclerosante Outras Freqüência 25% 19% 36% 12% 8% www.O que é e qual o quadro clínico da colangite aguda? Geralmente. 15 . via colecistocinina. colúria e hipocolia fecal. acrescidos de alteração hemodinâmica e do sistema nervoso central. 17 . que ocorre com jejum prolongado. geralmente internados em UTI por tempo maior que o habitual e sob nutrição parenteral. Cálculos no interior da vesícula. 18 .13 . em estado crítico. cuja freqüência varia entre 11% a 33%. sobrevêm complicações infecciosas. constituindo a coledocolitíase. Tomografia computadorizada de abdome mostrando colecistite abscedada. 14 . é mais comum entre homens. isquemia e inflamação mais intensa (figura 2). segue-se infecção das vias biliares por bactérias oriundas do intestino. especialmente as com maior conteúdo de gordura. hormônio produzido no duodeno.com. compondo o quadro de colangite aguda. à estase biliar desencadeada pela coledocolitíase.Quais são as causas de colangite aguda? A tabela 2 lista as causas de colangite aguda e a freqüência com que costumam determiná-la. caracterizado por dor. No caso de persistência do quadro. grandes cirurgias ou imunocomprometidos. com septicemia e/ou abscesso hepático. Encerra risco de carcinoma de vesícula.O que é vesícula em porcelana? Vesícula em porcelana é rara e caracterizada por calcificação do órgão. caso tenham diâmetro compatível.br .Qual a patogênese da coledocolitíase? Após refeições. prurido cutâneo. ocorre contração e esvaziamento da vesícula biliar. que determina dor. infectados por citomegalovírus ou criptosporídio. A colecistite abscedada está associada a outras complicações com mais freqüência.O que é colecistite alitiásica? A inflamação da vesícula. politrauma. 16 . Tabela 2. Em conseqüência à obstrução do colédoco pelo cálculo migrante.

22 . enquanto que nas graves (10%). Enzimas pancreáticas (amilase e lípase) sofrem elevação quando da ocorrência de pancreatite aguda. porém não há invasão ou riscos (sedação. então denominada cirrose biliar secundária. que culminam com cirrose.medicinaatual. compreendem o colecistograma oral e a cintilografia biliar. embora esta alteração esteja ausente em 1/3 dos pacientes. Frente à obstrução biliar pode ocorrer elevação de enzimas hepáticas parenquimatosas (AST e ALT) e colestáticas (FA e GGT). Na vigência de colecistite. 90% são classificadas como leves e encerram mortalidade inferior a 5%. 21 . Exames já muito indicados. com especificidade e sensibilidade de 90% a 95%. independentemente da origem.com. Ela avalia com grande acurácia: ductos biliares e pancreáticos. o hemograma pode exibir leucocitose.Qual o papel da colangiopancreatografia por ressonância magnética na litíase biliar? A colangiopancreatografia por ressonância fornece imagens similares às da colangiopancreatografia endoscópica. • distensão da vesícula superior a 5 cm.br . 25 . pancreatite aguda pode ser de origem biliar ou alcoólica. tomografia computadorizada. além de elevação predominante da fração direta da bilirrubina.19 . desencadeando processo inflamatório agudo.Qual a patogênese da pancreatite aguda biliar? Do ponto de vista prático. 23 . A incidência anual varia de 0. a mortalidade pode atingir 50%.05% a 1% e a mortalidade geral por pancreatite biliar varia. O ultra-som também auxilia na investigação da colecistite aguda. perfuração). Das pancreatites biliares. ela tem menor acurácia. Em 5% de todos os pacientes com litíase biliar ocorre pancreatite. • fluido pericístico. advêm alterações hepáticas.Que exames de imagem são úteis no diagnóstico de litíase biliar? Exames de imagem mais comumente realizados para o diagnóstico de litíase biliar são: • • • • • ultra-som. colangiopancreatografia por ressonância magnética.Qual o papel do ultra-som na litíase biliar? A ultra-sonografia é o exame padrão-ouro para diagnóstico de colelitíase e colecistite aguda. uma das mais temidas complicações da litíase biliar. www. • congestão da vesícula. • “Murphy sonográfico”.O que é cirrose biliar secundária? Independentemente da causa da colestase extra-hepática. Todavia. ultra-sonografia endoscópica. Outro fator de relevância no resultado é o fato de ser examinador e aparelho dependente. biliar ou alcoólica. 24 . colecistite aguda e suas complicações.Qual o papel da tomografia computadorizada e litíase biliar? A tomografia computadorizada tem menor acurácia para cálculos intravesicais que o ultra-som. colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. de 2% a 17%. sendo por isso.Quais são as alterações laboratoriais da litíase biliar? Portadores assintomáticos de cálculos biliares ou aqueles que apresentam quadro de cólica biliar têm exames laboratoriais normais. dilatação das vias biliares e de complicações da colelitíase. pancreatite. sendo os seguintes os dados que possibilitam a confirmação diagnóstica: • espessura da parede vesical superior a 4 mm. 20 . para cálculos em ductos biliares. colelitíase. caso a obstrução das vias biliares se prolongue. mas ela não possibilita intervenção terapêutica. mas pouco realizados na atualidade. na dependência do país e do centro considerado. Cálculos biliares migrantes podem determinar hipertensão no ducto de Wirsung ou mesmo refluxo de bile para o interior do pâncreas. com albuminemia normal. mas é melhor na avaliação de massas.

doença do refluxo gastroesofágico. intolerância à lactose. embora ainda corriqueiro.01%. Em relação às condições primariamente digestivas que desencadeiam dor abdominal. doença ulcerosa péptica. www. com cólica biliar. pneumonia. portanto menos que a mortalidade associada à cirurgia.Qual o tratamento da cólica biliar? O tratamento da crise dolorosa baseia-se em: • • • jejum oral. Portanto. espasmo esofágico. não sendo utilizada com finalidade exclusivamente diagnóstica. fundamental quando há suspeita de microlitíase.Quais são os diagnósticos diferenciais da litíase biliar? Dor abdominal atribuída à litíase biliar exige amplo diagnóstico diferencial. devendo-se. já que não foi constatada vantagem com a conduta cirúrgica de caráter profilático (raramente ocorre complicação em pacientes assintomáticos). Este exame possibilita a coleta de bile. tem que se atentar para critérios diagnósticos (características da dor) que possibilitem a atribuição dos sintomas à complicação da colelitíase. Metade do contingente de portadores de colelitíase tem intolerância a gordurosos e mesmo depois de sofrerem colecistectomia. Apesar da colelitíase se associar ao câncer da vesícula biliar.Qual o papel da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)? A CPRE é o exame padrão-ouro para diagnóstico de cálculos em ductos biliares.br . O medo de pancreatite e neoplasia de vesícula. Portador de cálculos pode ter dispepsia funcional ou dor de origem músculo-esquelética (entre outras).) são avaliadas prospectivamente. a maioria dos cirurgiões ligados a serviços universitários tem conduta expectante. pancreatite e hepatite. mantém as queixas prévias de forma inalterada. Na atualidade. dados epidemiológicos locais como morbi-mortalidade. que. analgésico. Não se deve precipitar e atribuir relação causal entre manifestações clínicas e o achado incidental de colelitíase. não se podendo atribuir relação causal entre as duas condições. obrigatoriamente. a rotina é indicar-se a colecistectomia. o risco de neoplasia nos pacientes assintomáticos é inferior a 0. quadros metabólicos de acidose (diabética ou urêmica) ou de origem musculoesquelética. tamanho de cálculo. ou mesmo de complicações da colecistopatia em diabéticos e idosos. 29 .26 . etc.Quais são os erros diagnósticos mais comuns na litíase biliar? Atribuir relação causal entre o quadro de dispepsia ou de intolerância a alimentos gordurosos e colelitíase (achado incidental) deve ser evitado. ela costuma ser indicada quando há proposta terapêutica. ou eletivamente. é assintomática. faz com que cirurgiões indiquem colecistectomia profilática. 27 . Cólica biliar habitualmente exige medicação em regime de urgência e por via intravenosa para que o paciente tenha alívio. de outra forma. destacando-se as mais prevalentes: dispepsia. com vantagem de possibilitar terapêutica (remoção de cálculos). presença de barro biliar ou de microcálculos. a lista é extensa. 28 . apesar de crescer a tendência contra a intervenção profilática. 30 . excluir condições extradigestivas como insuficiência coronariana.medicinaatual. Colecistectomia profilática em portadores assintomáticos de cálculos biliares está indicada para crianças e para aqueles que serão submetidos à cirurgia bariátrica. Na vigência da crise. Não é qualquer dor ou desconforto abdominal que deve remeter à hipótese de colelitíase complicada. Dado o caráter invasivo e inerência de riscos.Qual o tratamento da colelitíase assintomática? Há polêmica. ainda persiste polêmica e propostas de particularização de risco (idade. só atuando quando surgem sintomas.com. Em relação à pancreatite biliar. intestino irritável. preferencialmente por via laparoscópica. líquido por via intravenosa.

secundária àqueles componentes. 35 .com.Quais são as medidas profiláticas e prevenção de gênese de cálculos de colesterol? • Dieta hipogordurosa é recomendável: reduz ocorrência de dor. A microlitíase é comprovada pela análise microscópica da bile coletada mediante colangiografia endoscópica retrógrada. 37 . mesmo em centros de pesquisa. alternativamente. analgesia e hidratação intravenosa em volume tão grande quanto o suportado pelo paciente. 32 . • Uso de ácido ursocólico quando de perda acelerada de peso. ou seja.31 . mas não dissolve cálculos.Qual o tratamento da pancreatite biliar? Em regime de urgência. sendo muitas vezes recidivante. que desencadeariam o processo de autodigestão (teoria do canal comum). deste. Cristais de colesterol podem causar obstrução do esfíncter de Oddi. hidratação e analgesia IV. encerrando elevada taxa de microlitíase (atinge 75%). com litotripsia e retirada dos cálculos via transcutânea. de acordo com a gravidade do quadro. Antibioticoterapia IV dirigida para bactérias anaeróbias e Gram-negativas. para o esôfago (refluxo duodeno-gastroesofágico). • Aumento da ingestão de fibras. colecistolitotomia percutânea. independentemente da etiologia do processo. além de medidas de suporte necessárias. Estas alterações proporcionam refluxo da bile para o ducto pancreático e hipertensão intrapancreática.br . então dita colerética. 34 . • Normalizar peso e realizar atividade física regularmente. Pode haver aumento da quantidade de bile refluída do duodeno para o estômago e. • • • A dissolução química por contato dos cálculos tem caráter experimental e. www. 36 .O que são microcálculos e pancreatite idiopática? Define-se pancreatite idiopática como aquela em que não se consegue definir a causa.Qual o tratamento da colecistite aguda e da colangite aguda? O tratamento envolve: Internação hospitalar. Esta conseqüência pode ser minimizada por uso de procinético. espasmo ou estenose. procede-se à papilotomia endoscópica e extração dos cálculos da via biliar.A colecistectomia associa-se a agravamento ou desencadeamento de outras morbidades? Após a colecistectomia. Deve ser instruído com relação a manifestações de complicação da colelitíase. jejum oral. bem como deve estar ciente de que pode ter qualquer intercorrência (“não está vacinado para úlcera péptica ou infarto do miocárdio”). por certo tempo. O tratamento para pancreatite. mas foi postulado que a colecistectomia aumentaria o reflexo gastrocólico e agravaria a síndrome do intestino irritável. o contínuo fluxo de bile do fígado para o intestino agrava ou desencadeia doença do refluxo gastroesofágico. Não há comprovação. após a descompressão da via biliar. mediante a indução de papilite. não tem diferença. 33 .medicinaatual. é pouco realizada. pode-se indicar tratamento que não a cirurgia: • • • tratamento clínico: dissolução oral com ácido ursocólico. ultrapassar a capacidade intestinal de reabsorver sais biliares e levar à diarréia.Qual o tratamento não-cirúrgico da litíase biliar sintomática? Para pacientes com elevado risco cirúrgico. Eventualmente coloca-se prótese biliar para proteção da via de excreção. seguido de papilotomia endoscópica. jejum prolongado ou da necessidade de terapia com somatostatina. • Colecistectomia em pacientes sintomáticos com colelitíase. preferencialmente laparoscópica.Que orientações devem receber os pacientes com litíase biliar? Todo paciente com colelitíase assintomática deve ser alertado para quando deve procurar pronto-atendimento. Descompressão das vias biliares por combinação ou não de terapêutica endoscópica e cirúrgica. tratamento por ondas de choque. É básico o jejum oral. O contínuo fluxo de bile para o intestino pode.

Evidentemente se o diagnóstico não foi correto. Nyrén O. Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after the introdution of laparoscopic cholecystectomy. Am Fam Physician 2000. Kingsnorth AN. Besselink MGH et al. www. Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones (Cochrane Review). Sakorafas GH. a terapêutica aplicada não alcançará os resultados esperados. pela intolerância a alimentos gordurosos. Buskens E. Small Gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potencial benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol 2005.52:760-3. Venneman NG. Risk of gastric cancer after cholecystectomy. and outcome after cholecystectomy or expectancy. Dig Dis Sci 2007.102:563-9. Portincasa P. Lee CC.52:1313-25.br .medicinaatual. 38 . Epidemiology and prognostic determinants of patients with bacteremic cholecystitis or cholangytis. Samraj K. Am J Gastroenterol 2007. The influence of gallbladder function on the symptomatology in gallstone patients. Chang IJ. Garg PK. Peros G.368:2309. Am J Gastroenterol 2007. Larsen TK. Moschetta A. Gallstones.Em portadores de gastrectomia. pode ocorrer agravamento desta condição. Há muito tempo se questiona sobre aumento na ocorrência de neoplasia de estômago ou de cólon após a colecistectomia. Management of gallstones and their complications. Sanders G. o refluxo biliar para o estômago sempre ocorre e determina a gastrite alcalina do coto gástrico remanescente. Tandon RK.5:75-9. Dig Dis Scie 2007. Cheung RC. Is biliary microlithiasis a significant cause of idiophathic recurrent acute pancreatitis? A long foloww-up study. No caso de colecistectomia. Clin Gastroenterol Hepatol 2007. Lancet 2006. Ye W.335:295-9.com. In: Cochrane Library. Gurusami KS. Milingos D. pela intolerância à lactose ou mesmo pela dor de origem músculo-esquelética em hipocôndrio direito. Keeffe EB. Qvist N. mas nada foi provado neste sentido. Lai YC et al.102:1180-4. 2007. É o que ocorre quando os cálculos vesicais foram imputados como causadores da dor pela dispepsia funcional tipo dismotilidade.Leitura recomendada Ahmed A. Cholesterol gallstone disease.61:1673-80. Palasciano G. Fall K. BMJ 2007. Madan K.100:2540-50.

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->