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Higiene Brônquica

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Curso de Fisioterapia Fisioterapia nas Disfunções Pneumofuncionais

Higiene Brônquica 

Belém - 2010

Introdução 

Várias doenças afetam a potência vias e aéreas, o a a reflexo obstrução a composição normal de e a da e a

das ciliar

produção de muco, a estrutura e a função tosse causando levando retenção secreção, atelectasia

(SCALAN et al, 2001).

Indicadores de retenção de secreção

Tosse ineficaz; Produção ausente ou ineficaz de escarro; Padrão respiratório exaustivo; Diminuição dos ruídos respiratórios; Presença de crepitação ou roncos; Taquipnéia; Taquicardia; Febre.
 

Definição  Mobilização Depuração Retirada  .

aumentando a clearance mucociliar da via aérea” (MARTINS. JAMAMI. .Definição   Todas objetivam prevenir ou reduzir as mecânicas da entre obstrução. outras. conseqüências ventilação como hiperinsuflação. 2004). má distribuição da pulmonar. COSTA.

Técnicas de higiene brônquica .

Mecanismos de Defesa  .

.   Transporte mucociliar.Mecanismos de defesa    Condicionamento do ar inspirado.   Tosse.   Mecanismo imunológico.

Tosse      Sintoma. Tosse subaguda. Tosse aguda. Tosse crônica. .

Compressiva 3.Fisiologia   Ato De Tossir:   Controle voluntário e involuntário   Fases:  1. Inspiratória 2. Expiratória   .

nervos eferentes e músculos efetores.   . centro da tosse. térmicos e inflamatórios. mecânicos. nervos aferentes. Receptores da tosse estimulados por mecanismos químicos.Fisiologia   Reflexo Da Tosse   Receptores de tosse.

 FONTE .

Clearance Mucociliar  “Limpeza Brônquica” .

Tônus muscular 2. Ação ciliar .Clearance mucociliar   Em indivíduos normais as vias respiratórias são recobertas por uma fina camada de muco. a qual depende do transporte mucociliar para ser removida.   Esse transporte pode ser incrementado pelo:  1. Hidratação 3.

  do  Cílios:   Sol e São prolongame nto citoplasmát ico.  FONTE .Transporte Mucociliar   Composição manto ciliar:  Cílios  Camadas: Gel. seu tamanho e altura diminuem ao aproximare m-se dos alvéolos.  O número de cílios.

  camada mais gelatinosa. onde as partículas são aprisionadas. Move-se contra força da gravidade. d a Ge Ca m a Ca m a d a So Cé lu la s Cilia d  FONTE .Transporte Mucociliar   MUCO  2ª  Camada: GEL EPIFASE  1ª    Camada: SOL onde HIPOFASE os cílios estão mergulhados   Eles se movem nessa camada e transmitem uma onda para camada gel.

 Quanto mais hidratado estiver o muco:     Terá uma baixa viscosidade e alta elasticidade (mais elástico/ muco não purulento). Mais fluido.   Variação da tensão desenvolvidas por estes músculos afetam a sua capacidade contrátil e a .Tônus muscular e Hidratação   Hidratação É  Tônus Muscular essencial para o mecanismo de eliminação da secreção (tosse). Menor adesividade (menos aderido).

. brônquios.   Fatores que interferem no movimento ciliar   Carreamento de tapete mucoso em direção a  Excesso de muco  Fumaça de cigarro  Álcool  Temperatura baixa  Tipo de secreção. Função ciliar  Ação ciliar   Limpeza das regiões canaliculares: traquéia. bronquíolos terminais.

 Se a carga de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos.  Quando a quantidade de secreção aumenta. o resultado é o acúmulo de secreções. . a tosse torna-se um mecanismo adicional para o Clearance mucociliar.

Obstrução Brônquica   Causas  Conseqüências .

Causa da Obstrução Brônquica  Apresenta causas multifatoriais.   .  Alterações anatômicas.  Alterações fisiológicas.

2006 .Ca u s a d a Ob s t ru ç ã o Brô n q u ic a  KUNIYOSHI.

.Causa da Obstrução Brônquica  TAGLIETTI.

Causas da Obstrução Brônquica  TAGLIETTI. . 2010.

Conseqüências da Obstrução Brônquica  TAGLIETTI. .

1. 4. Pressão Positiva Expiratória Final – PEEP. Tapotagem. Vibração. 3. 7. Técnicas de Higiene Brônquica  . 2. Oscilação de Alta Freqüência. 6. Drenagem Postural. Percussão. 5. Aumento do Fluxo Expiratório.

 Fibrose cística.  Pacientes que apresentam sinais clínicos de acúmulo de secreção (ruídos adventícios.Indicação   Produção excessiva de secreção.  Presença de anormalidades na relação ventilação/perfusão causada por pneumopatia unilateral. .  Bronquiectasias.  Portadores de doenças neuromusculares. alterações gasométricas ou de radiografia torácica).  Pacientes com atelectasia lobar aguda.

 Tórax senil.  Crise asmática.  Cardiopatas graves. .Contra-indicação   Ruídos sibilantes exacerbados.  Osteoporose acentuada.  Hipersensibilidade dolorosa no tórax.

.1. 2006). Drenagem Postural   Uso da gravidade de como auxilio do na trato movimentação secreções respiratório dos lobos ou dos segmentos distais para as vias aéreas centrais onde pode ser removida através de tosse ou aspiração (KUNIYOSHI.

quando em 1988.  Para ineficaz postural. devem ser mantidas por três a quinze minutos cada uma. 2006. o o tratamento de é paciente posição permanece drenagem passivamente .  Segundo  Lamari. Gaskell.Técnica   Para que ocorra a drenagem é necessário que o paciente adote algumas posições.

v A hidratação adequada para facilitar a drenagem. v Inalação de aerossol aquecido v Uso de broncodilatador e. se é necessário. um agente mucolítico apropriado.Técnica   Preparação do paciente: v Reduzir a viscosidade e obter das uma secreções drenagem da árvore espessas gravitatória bronquial. espontânea .

Técnica   Posição de Trendelemburg  FONTE .

 .

Hip e rt e n s ã o a c e n t u a d a . An e u ris m a s d a a o rt a e d o c é re b ro . Fra t u ra s t ro n c o . Re flu xo g á s t ric o .Sin d ro m e d e Ka rt a g e n e r. 1988 . He m o p t is e re c e n t e . Ed e m a Ce re b ra l. Alg u m a s d o e n ç a s c a rd ía c a s . Contra-indicações   GASKELL. Ne o n a t o s p re m a t u ro s .

Tapotagem   A tapotagem consiste percutir com as as as em em mãos em concha regiões relacionadas áreas que haja com torácicas pulmonares secreções FONTE (COSTA. 1999).2. .

2. promovendo a eliminação.  . Tapotagem    Objetivo  O objetivo da tapotagem é mobilizar a secreção pulmonar viscosa. facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica.

  Boa mobilidade articular (flexo-extensão do punho).Técnica   Percutir com as “mãos em concha”.   Fisioterapeuta deve adotar uma posição confortável para si.  .

Percussão     Percussão cubital Percutir o tórax mediante o movimento de desvio radioulnar com uma das mãos semifechada (COSTA.3. 1999). FONTE .

Percussão cubital 
  Objetivo:

Promover o descolamento de secreção pulmonar viscosa, permitindo seu deslocamento pela árvore brônquica, e facilitando, com isso, sua eliminação

Técnica movimento de desvio  Percutir através do
radioulnar;

Indicação 
  Seguem as mesmas indicações da tapotagem;   Próximo a incisões cirúrgicas;   Na presença de qualquer tipo de dor torácica superficial insuportável à tapotagem.

Contra-indicações     Seguem as mesmas da tapotagem. .

rápidos e com intensidade suficiente para causar a vibração em nível bronquial (COSTA.4.   FONTE . 1999). Vibração  Consiste em movimentos rítmicos.

e então para fora do sistema respiratório. Aumento do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção  .Vibração   Objetivo:  Deslocamento das secreções pulmonares já soltas através dos brônquios de maior calibre para a traquéia.    Benefícios:  Otimização do mecanismo da tosse via estimulação mecânica das vias aéreas.

 Realizada respiração. na fase expiratória da no sentido craniocaudal e . DV ou DL.  Pressão lateromedial.Técnica    Mãos espalmadas. acopladas ao tórax.  Posição em DD.

.Indicação     Movimentação de secreções em direção às vias aéreas centrais durante a expiração.

 .  Indivíduos com tórax rígido.Contra-indicações   Bebês que apresentam aumento do desconforto durante o procedimento.  Pneumotórax não drenado.  Em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso.  Hemorragia pulmonar.  Área suspeita de carcinoma.

Aumento do Fluxo Expiratório  AFE é definida como sendo movimentos tóraco abdominais sincrônicos. . Google Imagens. 2002). provocados pelas mãos do fisioterapeuta durante a expiração (PRYOR.5. WEBBER.

 Energia gerada pela compressão realizada pelas mãos do fisioterapeuta.  Definição    Objetivos Expulsar o ar dos pulmões = tosse Expulsar secreções pulmonares    Benefícios  Otimiza as trocas gasosas Mobilização da mecânica torácica   .

Realização da técnica   Paciente em DD.  Google Imagens.  Exerce pressão no momento de expiração. .  Mãos do Fisioterapeuta sobre o tórax e outra sobre o abdome.

Realização da técnica  Paciente em DD Mãos do Fisioterapeuta sobre o tórax e outra repousa sob abdome Exerce pressão no momento de expiração  Google Imagens .

Realização da técnica  Paciente em DD Mãos do Fisioterapeuta na região diafragmática Exerce pressão no momento de expiração  Google Imagens .

Indicações   Seqüelas pulmonares pós-cirúrgica  Problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática  Obstrução brônquica proximal ou distal .

Contra Indicações Relativas   Bronquiolite na fase aguda  Crise asmática pouco secretante  Traqueomalácia  Insuficiência respiratória grave  Coqueluche  Má formação cardíaca grave  Fragilidade óssea  .

Contra Indicações Absolutas   Instabilidade hemodinâmica  Hipertensão intracraniana  Hemorragia peri e intraventricular grave  Osteopenia da prematuridade  Distúrbios hemorrágicos .

 Entende-se por oscilação o movimento vibratório rápido de pequenos volumes de ar para frente e para trás na árvore traqueobrônquica. Técnicas de Oscilação de alta Freqüência   Compreendem a produção de fluxos expiratórios com pressão positiva oscilatória controlada e interrupções do débito ventilatório de freqüência regulável.     Papel mucolítico físico  Atua diretamente tixotropismo do muco na propriedade de .6.

Tipos de Técnicas Oscilatórias  .

dentro de um cachimbo plástico. as secreções brônquicas. provocando ondas vibratórias durante a expiração. que são transferidas para as Vias aéreas. deslocando assim.Oscilação Oral de Alta Frequência  Aparelhos:    Flutter VRP 1 (Importado)  Shaker (Nacional)   Princípio funcional   É baseado na oscilação uma esfera metálica.  .

Flutter VRP1 e Shaker  Flu t t e r VRP 1 S h a ke r  Há mais tempo mercado  Mais estudado  Custo elevado  Apenas uma posição da peça bucal  Custo acessível  Permite mudança da posição da peça bucal FONTE .

  Tosse.  15’ a 20’ de terapia. FONTE .   Ângulo de funcionalidade.   Expirações prolongadas.Técnica de Utilização do Flutter VRP1 e Shaker   Posição adequada.

Acapella   Combina os princípios de oscilação de alta freqüência e PEP. por empregar uma alavanca de contrapeso e um imã. produzindo oscilações no fluxo de ar. Média são realizados por um dispositivo rotatório. na extremidade distal a peça bucal. . amplitude e Pexp. que é intermitentemente fechado por um tampão acoplado à alavanca.   O ar exalado passa através de um cone.   Os ajustes de freqüência.

e um azul para pacientes com fluxo expiratório ≤15 l/min.Acapella  A acapella é disponível em dois modelos: verde para pacientes que podem sustentar pelo menos 3 segundos de fluxo expiratório ≥15 l/min. FONTE .

CPTAF   Utilização de um gerador de pulso de ar variável e um colete inflavel não distensível. com frequencia rápida causando oscilações repercutidas na FONTE .  Colete Thairapy  Alterna entrada/saída de ar no colete. pelo gerador.

  Frequencia oscilatória deve ser entre 5 a 25 hz.   Pode ser repetida de 1 a 6 vezes por dia.   Duração até 30’. FONTE .Técnica de Utilização da CPTAF   Pp sentado.

   7. 7.3 Terminologia: . Pressão Positiva Expiratória Final  PEEP Introdução:   Anos 30 Tratamento de edema pulmonar agudo e pilotos de avião durante a II GM Definição:     PEEP – positive end-expiratory pressure É definida com pressão acima da Patm. Expressa em cmH2O Utilizada em pacientes com respiração espontânea.2    7. em ventilação artificial ou combinando o uso das duas.1 7.

pressão de capilar pulmonar e barotrauma. Comprometimento hemodinâmico Aumento trabalho do respiratório Erro da cálculo no complacência pulmonar.Co m p lic a ç õ e s d a PEEP In t rín s e c a : Técnicas para Evitar a PEEP Intrínseca:  Uso de PEEP Extrínseca Reduzir obstrução ao fluxo Normalizar o pH Modificar parâmetros ventilatórios. Classificação : .                 7.4.

Remoção de Secreções Pulmonares. .5. E poros de Kohn). c) Reabertura de alvéolos colapsados. 7.. b) Prevenção do colapso alveolar na expiração. Aumento da Permeabilidade Alvéolo-Capilar..              Redistribuição do Líquido Extravascular. Efe itos Pulm onare Da PEEP: s Aumento do Volume Pulmonar. a) Distensão dos alvéolos normais e de bronquíolos (canais de Lambert e de. Aumento da Resistência Vascular Pulmonar. Aumento da Oxigenação Tecidual.

6. Altos Níveis De PEEP: Diminui retorno venoso. Hipercapnia.     7.   Aumenta resistência vascular pulmonar e volume diastólico final do VD.6.1. Com plicaçõe Pulm s onare Da PEEP: s     Barotrauma Bronquiectasia (aumento do espaço morto)   Hipoxemia.  7.    Redução da complacência do Sistema Respiratório. .

Efeitos Hemodinâmicos Da PEEP: Circulação Sistêmica do Débito Cardíaco da pré-carga VE da câmara ventricular da pressão transmural e da pós-carga do VE da resistência vascular em diferentes órgãos e facilitação para formação de edemas Circulação Pulmonar pré-carga VD do VD Deslocamento SIV do VD p/ E da pós-carga e sobrecarga do VD   7. Ideal. de Recrutamento Alveolar. Níveis Terapêuticos De PEEP:    PEEP Mínima (15cmH2O e ir reduzindo). Hiper PEEP (> 25cmH2O). Profilática. Suporte e para  .           7. 8. PEEP Moderada.7.

 7.9. Respiratório. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. Melhorar troca gasosa.  . Estratégia de Proteção Pulmonar da Lesão da VM. Técnicas fisioterápicas. Edema Pulmonar Agudo Cardiogênico. da troca gasosa. Indicações Da PEEP: PEEP fisiológica. da complacência do Sist. Monitorização Da PEEP: Ajuste da curva P-V. Asma Brônquica. DPOC.10. pelas repercussões hemodinâmicas e clínicas. da PaCO2. Hemorragia Alveolar.              7.

Síndromes de hipoventilação. sendo administrada por máscara nasal ou facial.Ventilação Não-Invasiva 1. Indicações Da VNI:        Doenças restritivas. A VNI apresenta bons resultados em pacientes de DPOC. . reduz a necessidade de intubação traqueal. Definição:    Refere-se a uma técnica de ventilação artificial que não requer via aérea artificial. Insuficiência cardíaca. Desmame. Doenças obstrutivas.    2. o tempo de internação e a mortalidade hospitalar. Outras situações.

Ansiedade e claustrofobia podem ser responsáveis pelo aumento do trabalho respiratório.   A escolha da máscara depende da adaptação do paciente. hipercapnia.   A pressão expiratória gerada pode ser monitorizada pelo manômetro adaptada ao sistema EPAP. PEEP intrínseca e outros.  . Métodos De VNI:           Trabalho respiratório: EPAP > CPAP > BIPAP. da ventilação.3.

Pressão Positiva Contínua Nas Vias Aéreas – CPAP:  Utiliza pressão positiva inspiratória. abaixar o diafragma e encurtar as suas fibras. Altas pressões acentuam os efeitos deletérios sobre o aparelho cardiovascular.   CPAP aumenta atividade muscular expiratória pacientes asmáticos e com DPOC agudizados.A.   Altas CPAPs: hiperinsuflação pulmonar acentuada. menor repercussão cardiovascular para o mesmo nível de PEEP com VM e menor possibilidade de barotrauma. por meio de geradores de fluxo contínuo ou de demanda e administração de PEEP. diminuindo sua força de contração.   em CPAP: menor pressão média intratorácica.   Fase inicial da inspiração < Trabalho muscular < CPAP mantém aberta as vias colapsadas.    .

  VC depende dos níveis de pressão e da impedância do Sist.    . Respiratório.   Se o valor de IPAP = EPAP vai funcionar como um sistema CPAP. Alguns estudos demonstraram superioridade do sistema BIPAP em relação ao CPAP para reversão de hipercapnia.B. Pressão Positiva Bifásica Nas Vias Aéreas – BIPAP  Utiliza dois níveis de pressão: pressão inspiratória (IPAP) e pressão expiratória (EPAP).   modos voluntário.   Manter nível de IPAP + aumentar ou diminuir nível de EPAP = aumento ou diminuição do VC.   Pode ser aplicado nos voluntário/controlado e modo controlado.

9. 3. Colocar a fixação e a interface. se necessário. 2.Sedação leve em pacientes agitados.I. 11. 14. 4. 8. Selecionar interface e fixação. 7. Instituir O2 suplementar.  . Aumentar gradualmente a Pinsp.Conferir se não há vazamentos. 5.Adicionar umidificador conforme indicação. Começar com baixas pressões ou volumes em modo espontâneo com FR de backup. Monitorar apropriadamente. 12. Protocolo De Utilização Da VNI:  1.Encorajar paciente e freqüentemente checar e fazer ajustes necessários. Deitar ou sentar paciente com angulação > 30°. 13. Selecionar ventilador. 10. Conectar a interface no circuito ventilador e ligá-lo. para alívio da dispnéia.Monitorar os gases sanguíneos. 6.

Escapamentos não compensados pelo ventilador. Assimetria de face. Tosse inadequada com retenção de secreções.  . Sonda nasogástrica. Alterações da ATM e da deglutição. Aparelho ou adaptador inadequado. Não cooperação do paciente. Obstrução nasal.II. Grande alteração da troca gasosa. Causas De Insucesso Da VNI  Piora do processo patológico.

Barotrauma. Lesão da asa do nariz. Distensão abdominal. Necrose facial. Ressecamento nasal. Aspiração para as vias aéreas inferiores.   . Vômitos. Ressecamento oral.Complicações Da VNI:  Desconforto e piora transitória inicial.III.

claustrofobia. Falência respiratória.IV. Incapacidade de melhorar a troca gasosa e/ou dispnéia. Instabilidade hemodinâmica ou evidência de isquemia cardíaca ou arritmia ventricular não controladas. Excesso de secreção em vias aéreas.   .Contra-indicações Da VNI:  Intolerância à Interface. Falta de cooperação ou agitação. Instabilidade clínica. Cirurgia gastrointestinal alta ou de via aérea superior recente. desconforto. Necessidade de intubação endotraqueal urgente parta proteção de vias aéreas ou manipulação de secreções.

 Eliminação de secreção mobilizada por outras técnicas de higiene brônquica. além de eliminar secreção. Técnicas de Tosse  Sintoma protetor das vias aéreas. vísceras e pericárdio.  Reação da árvore traqueobrônquica.8.  Finalidade: remover substâncias estranhas e nocivas. pleuras. Google Imagens .

8. havendo necessidade de intervenção da tosse terapêutica.  Sua eficiência pode estar alterada. Técnicas de Tosse Está presente em condições que levam ao comprometimento do transporte mucociliar. Google Imagens. .

vEstímulo com sonda estéril.  Cuidados: estímulo vagal e refluxo. Google Imagens .8.1 Tosse Provocada Técnicas vTIC traqueal.

2 Tosse Voluntária Tosse dirigida ou controlada. MS e MI apoiados.  Intencional e ensinada. fechamento da glote e contração de musc. Profunda. visando mimetizar a tosse espontânea.8. Abdominais. inclinação anterior do tronco. . Realizar insp.  Técnica: Paciente sentado.

Google Imagens .2 Tosse Voluntária Técnica de Expiração Forçada (TEF) .8.“HUFF”. Redução da possibilidade de colapso das via aéreas.  Técnica: Esforços expiratórios com a glote aberta. com respiração diafragmática. vol. seguida de período de relaxamento. Pulmonar médio. Eficiência da expectoração sem aumento da obstrução ao fluxo aéreo.

Características viscoelásticas e hidratação do muco. Resultados devem compensar o gasto energético. DPOC avançada: ↓ da potencia do fluxo exp.2 Tosse Voluntária  Cuidados  v v Paciente Cooperativo.. v . v v Dores ou medo de senti-las.8.

utilizada em pacientes que possuem dificuldades para expirar forçadamente.3 Tosse Assistida Manobra nãoinvasiva.       Técnica: nação anterior do tórax. acom Google Imagens . Compressão manual do tórax e abdômen pelo fisioterapeuta.8.

. Hérnia de hiato. Aneurisma da aorta abdominal.3 Tosse Assistida   Cuidados:      Gestantes. Afecções abdominais agudas.8.

9. Google Imagens .   Tem o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas. Aspiração de Vias Aéreas   Recurso invasivo indicado para pacientes incapacitados de expectoração voluntária. favorecendo a permeabilidade das vias aéreas.

Google Imagens.9. Realizada em hospitais. Pacientes Traqueostomizados. Pacientes em VM. Desconforto. As p ira ç ã o d e Via s Aé re a s  Nasotraqueal e Orotraqueal v  Podem ser realizadas em ambulatório. Pacientes com TOT. v  Endotraqueal v v v v .

Sistema de vácuo e conexões. seringas estéreis. Sondas estéreis de tamanho adequado. máscara.9%. gaze. monitor v v v Google Imagens . óculos e avental. solução fisiológica 0. AMBU. Estetoscópio.9. Compressas. Aspiração de Vias Aéreas  Equipamentos:   Circ u it o Ab e rt o Circ u it o Fe c h a d o v EPI’s: Luvas estéreis.

wordpr .9. De vácuo. http://maternasp. Aspiração de Vias Aéreas   Técnica v Antes e depois do procedimento deve ser realizada a assepsia das mãos. v Calçar as luvas estéreis e com uma das mãos conectar a sonda ao sist.

cavidade oral ou narina. após a chegada da sonda a traquéia. tubo de traqueostomia. Tempo de permanência inferior a 15 segundos.9. v v v . Sonda retirada com movimentos circulares. Acionar o vácuo. Aspiração de Vias Aéreas   Técnica  v Introdução da sonda no tubo endotraqueal.

.

Objetivo: limpar o sistema. Associação com a técnica de vibrocompressão. Expansão alveolar e dilatação dos brônquios.9. por meio da sonda ou tubo endotraqueal. fluidificar secreção.  v  Bag Squeezing: v v v Google Imagens . Aspiração de Vias Aéres  Instilação: v Administração de pequena quantidade de solução fisiológica. mobilização de secreção. AMBU acoplado ao sistema de aspiração ou TOT.

Aspiração de Vias Aéres
 Cuidados:
v

Observar parâmetros hemodinâmicos e sinais vitais durante e após a aplicação; Interromper dieta; Estímulo Vagal e Broncoespasmo; Sucção de gás intrapulmonar; Obstrução temporária das vias aéreas; Agitação, náusea e vômito.

v v v v v

Considerações Finais 
 As THB’s contribuem para o tratamento preventivo e curativo de diversas patologias pulmonares com o objetivo de garantir a eficiência das trocas gasosas no pulmão.   Sua indicação depende de uma avaliação criteriosa dos pacientes para a maior eficácia do tratamento;   O conhecimento dos diferentes métodos utilizados e dos mecanismos fisiológicos para o uso de cada técnica de higiene brônquica é primordial, pois assim, poderemos avaliar as vantagens e desvantagens de aplicar as diferentes técnicas em cada paciente.

Referências


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Fisioterapia Respiratória – Guia do Brompton Hospital. Pneumonias. J.Referências   GASKEL. MAEDA. L.. 1992. NORONHA. São Paulo – 2004. K. 1988. D. T. J. J. Atheneu SP. Colina SP. O tratamento do abscesso pulmonar.   RODRIQUES. C.   JANSEN. WEBBER. . A.. TAVARES. J. Y.M. Pediatria. V. A.

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