FisioterapiaEPesquisa15 1

ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIAe
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE S…O PAULO
ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
Volume 15 número 1 JaneiroÕMarço 2008

2a capa (verso da 1a capa)
Fisioterapia e Pesquisa
continuação da Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Reitora
Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio
Vice-Reitor
Prof. Dr. Franco Maria Lajolo
Faculdade de Medicina
Diretor
Prof. Dr. Marcos Boulos
Depto. de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
Chefe
Profa. Dra. Clarice Tanaka
Curso de Fisioterapia
Coordenadora
Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto
Fisioterapia e Pesquisa v.15 n.1, jan/mar. 2008
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v.: il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de Fisioterapia da
Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral a partir do v.15, n1, 2008
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950
1. FISIOTERAPIA / periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
Filiada à
ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA
PESQUISAe
Revista do Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
Volume 15 número 1 JaneiroÕMarço 2008

Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto
a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisa
originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
INDEXADA EM: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – Sistema
Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; CINAHL – Cumulative
Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.
EDITORA-CHEFE EDITORAS ASSOCIADAS
Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques Profa. Dra. Isabel de Camargo Neves Sacco
Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João
CORPO EDITORIAL
Alberto Carlos Amadio Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil
Antonio Fernando Brunetto Depto. de Fisioterapia /UEL – Univ. Estadual de Londrina PR Brasil
Londrina
Armèle Dornelas de Andrade Depto. de Fisioterapia / UFPe ~ Univ. Federal Recife PE Brasil
de Pernambuco
Augusto Cesinando de Carvalho Depto.
Paulista
de Fisioterapia / Unesp – Univ. Estadual Pres.Prudente SP Brasil
Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA
Centro de Ciências
Carmen Silvia Benevides Fellippa Federal de Santa Mariada Saúde / UFSM – Univ. Sta. Maria RS Brasil
Curso de Fonoaudiologia, Fofito/ Faculdade de São Paulo SP Brasil
Cláudia R. Furquim de Andrade
Medicina/ USP
Chukuka S. Enwemeka New York Institute of Technology Nova Iorque NY EUA
Débora Bevilaqua Grossi Faculdade de Medicina/ USP Ribeirão Preto SP Brasil
Dirceu Costa Faculdade de Ciências da Saúde/ Unimep – Piracicaba SP Brasil
Univ. Metodista de Piracicaba
Fátima Correa Oliver Curso de Terapia Ocupacional /Fofito/ São Paulo SP Brasil
Faculdade de Medicina/ USP
Fay B. Horak Neurological Science Institute/ Oregon Health Portland OR EUA
& Science University
Gil Lúcio Almeida Depto. de Fisioterapia / Unaerp – Univ. de Ribeirão Preto SP Brasil
Ribeirão Preto
Helenice Jane C. Gil Coury Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal São Carlos SP Brasil
de São Carlos
Department of Public Health and Primary Norue
Jan Magnus Bjordal Health Care/ University of Bergen Bergen ga
João Carlos Ferrari Corrêa Depto. de Ciências da Saúde / Uninove – São Paulo SP Brasil
Centro Universitário Nove de Julho
José Rubens Rebelatto Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal São Carlos SP Brasil
de São Carlos
Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil
Maria Ignêz Zanetti Feltrim Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil
Neide Maria Lucena Depto. de Fisioterapia / UFPb ~ Univ. Federal João Pessoa PB Brasil
da Paraíba
Oswaldo Crivello Junior Depto. de Cirurgia, Prótese e Traumatologia
Maxilofaciais, Faculdade de Odontologia/ USP São Paulo SP Brasil
Patricia Castelucci Instituto de Ciências Biomédicas / USP São Paulo SP Brasil
Rinaldo Roberto de J. Guirro Faculdade de Ciências da Saúde/ Unimep – Piracicaba SP Brasil
Univ. Metodista de Piracicaba
Esc.ola de Educ. Física, Fisioterapia e Terapia Belo Horizonte
Rosângela Corrêa Dias Ocupacional/ UFMG – Univ. Federal de Minas MG Brasil
Gerais
Sérgio L. Domingues Cravo Depto. de Fisiologia/ Unifesp – Univ. Federal São Paulo SP Brasil
de São Paulo
Escola de Educ. Física, Fisioterapia e Terapia Belo Horizonte
Sérgio Teixeira da Fonseca Ocupacional/ UFMG – Univ. Federal de Minas MG Brasil
Gerais
Simone Dal Corso Depto. de Ciências da Saúde / Uninove – São Paulo SP Brasil
Centro Universitário Nove de Julho
Tânia de Fátima Salvini Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal São Carlos SP Brasil
de São Carlos
Vera Maria Rocha Centro de Ciências da Saúde / UFRN – Univ. Natal RN Brasil
Federal do Rio Grande do Norte
SUMÁRIO
CONTENTS
Editorial 5
Editorial
Pesquisa original
Original research
Retorno à produtividade após reabilitação de pacientes deambuladores vítimas de
0* trauma craniencefálico 6
Return to productivity after rehabilitation by walking patients, traumatic brain injury survivors
Cleuza B. da Silva, Ana Beatriz S. Brasil, Daniel B. Bonilha, Luciana Masson, Milene S.
Ferreira
Reeducação postural global e alongamento estático segmentar na melhora da
1 flexibilidade, força muscular e amplitude de movimento: um estudo comparativo 14
Global posture reeducation and static muscle stretching on improving flexibility, muscle
strength, and range of motion: a comparative study
José Luís P. do Rosário, Adriana de Sousa, Cristina M. Nunes Cabral, Silvia M.
Amado João, Amélia Pasqual Marques
Fatores de risco físicos e organizacionais associados a distúrbios osteomusculares
2 relacionados ao trabalho na indústria têxtil 24
Physical and organisational risk factors associated to work-related musculoskeletal disorders in
textile industry
Adriana C. de Souza Melzer
Efeitos de um programa de hidroterapia na pressão arterial e freqüência cardíaca
3 de mulheres idosas sedentárias 33
Effects of a hidrotherapy program on blood pressure and heart rate in elderly, sedentary
women
Juliana Monteiro Candeloro, Fátima Aparecida Caromano
Os componentes motor e visual de uma tarefa-dupla devem ser associados ou
isolados durante o treinamento? 42
4
Should motor and visual components of a dual-task be associated or separated during
training?
Mariana Callil Voos, Gisele Braga Pinheiro, Luciana Olcerenko Cicca, Andréia Lázaro, Luiz
Eduardo R. do Valle, Maria Elisa P. Piemonte
5 Análise cinemática comparativa da fase de apoio da corrida em adultos e idosos 52
Comparative kinematic analysis during the stance phase of running in adults and elderly
Reginaldo Kisho Fukuchi, Marcos Duarte
Efeito de diferentes tempos de alongamento na flexibilidade da musculatura
6 posterior da coxa 62
Effect of different stretching durations on posterior thigh muscle flexibility
Ana Teresa Tirloni, Ana Carulina G. Belchior, Paulo de Tarso C. de Carvalho, Filipe Abdalla
dos Reis
Efeitos da terapia fotodinâmica e de uma única aplicação de laser de baixa
potência em bactérias in vitro 71
7 Effects of photodynamic therapy an of a sole low-power laser irradiation on bacteria in vitro
Rogério Gubert Benvindo, Graziela Braun, Alberito Rodrigo de Carvalho, Gladson Ricardo F.
Bertolini
Desempenho funcional de crianças com mielomeningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8 Functional performance of children with myelomeningocele
Luanda André Collange, Renata Calhes Franco, Roberta Nunes Esteves, Nelci Zanon-
Collange
Acidentes de trabalho envolvendo mãos: casos atendidos em um serviço de reabilitação . . . . 86

9 Hand occupational injuries: cases in a rehabilitation centre
Mariana A. Peixoto Souza, Lúcia Helena de A. Cabral, Rosana Ferreira Sampaio,
Marisa Cotta Mancini
Efeito da continuidade da fisioterapia respiratória até a alta hospitalar na incidência de

10 complicações pulmonares após esofagectomia por câncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Effect of sustained respiratory care until hospital discharge on the incidence of
pulmonary complications following esophagectomy for cancer
Adriana Claudia Lunardi, Juliana Mantovani Resende, Olívia Maio Cerri, Celso R.
Fernandes de Carvalho
Relato de casos
Case report
11 Atividade eletromiográfica dos músculos do joelho em indivíduos com reconstrução do
ligamento cruzado anterior sob diferentes estímulos sensório-motores: relato de casos . 104
Electromyographic activity of knee muscles in individuals with anterior cruciate ligament
reconstruction under different perturbations: case report
Jefferson Rosa Cardoso, Artur Inacio Prado, Henrique Kiyoshi Iriya, Ana Beatriz de A. N.
Santos, Hugo Maxwell Pereira
Revisão
Review
12 Efeitos do exercício físico durante a hemodiálise em indivíduos com insuficiência
renal crônica: uma revisão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Effects of physical exercise during hemodialysis in patients with chronic renal insufficiency: a
literature review
Regina M. Faria de Moura, Fernanda Camila R. Silva, Gláucia Marise Ribeiro, Lidiane
Aparecida de Sousa
13 Principais instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular, parte I:

índices e questionários; uma contribuição para a prática clínica e de pesquisa . . . . . 121
Main instruments for assessing temporomandibular disorders, part I: indices and
questionnaires; a contribution to clinicians and researchers
Thaís Cristina Chaves, Anamaria Siriani de Oliveira, Débora Bevilaqua Grossi
14 Principais instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular, parte II:

critérios diagnósticos; uma contribuição para a prática clínica e de pesquisa . . . . . . . 132
Main instruments for assessing temporomandibular disorders, part II: diagnostic criteria;
a contribution to clinicians and researchers
Thaís Cristina Chaves, Anamaria Siriani de Oliveira, Débora Bevilaqua Grossi
Instruções para autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 3
* Atenção, entrou o zero de última hora, que devia ser o primeiro. São 15 artigos. Os arquivos
estão numerados começando de art.0.
EDITORIAL
EDITORIAL
Este é um novo ano de mudanças em Fisioterapia e Pesquisa, sempre buscando a

melhor qualidade. Temos em mira a indexação da Revista pela base de dados SciELO,
a Scientific Electronic Library Online, administrada pela Fapesp e pela Bireme que,
por sua vez, é o centro da Organização Mundial da Saúde para nosso continente
(Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde).
Para adequar-nos aos parâmetros da SciELO, iniciamos 2008 com muito trabalho,
mas com grande otimismo: estamos passando de três para quatro números por ano, ou
seja, a Revista passa a ser trimestral, publicando um total mínimo de 60 artigos
anuais. Dentre outras adequações, haverá ainda alterações no corpo editorial e dos
colaboradores que dão parecer, para ampliar sua abrangência geográfica.
As editoras de Fisioterapia e Pesquisa agradecem a todos os que, nos últimos três
anos, cederam seu nome para compor o corpo editorial; e aos que – num trabalho
voluntário e, pela própria natureza, anônimo, porém imprescindível para conferir
integridade e confiabilidade à publicação científica – procederam ao exame cuidadoso
dos manuscritos submetidos. É graças à dedicação e compromisso desses profissionais
que a Revista alcança hoje qualidade e regularidade de publicação. Deles – e dos
próximos – colaboradores, porém, espera-se ainda mais dedicação, pois a nova
periodicidade requer uma aceleração no ritmo de trabalho para agilizar o fluxo dos
manuscritos.
Esperamos continuar a contar com o apoio de todos, quer na submissão de
artigos – que hoje também pode ser feita online pelo portal www.mdportal.com.br/FP
– quer na revisão dos manuscritos submetidos, nesta cruzada coletiva pelo
aprimoramento da qualidade da pesquisa e da assistência em Fisioterapia.
Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques

Editora-chefe
5
Retorno à produtividade após reabilitação de pacientes
deambuladores vítimas de trauma craniencefálico
Return to productivity after rehabilitation by walking patients, traumatic
brain injury survivors
Título condensado: Produtividade pós-trauma craniencefálico
Cleuza Braga da Silva1, Ana Beatriz S. Brasil2, Daniel Bonucci Bonilha2, Luciana Masson2,
Milene Silva Ferreira3
Colaboradoras Rita C. M. Neves, fisioterapeuta; Carolina S. Lolo, psicóloga
1 Fisioterapeuta; Chefe da Clínica de Lesão Encefálica Adquirida no Setor de Fisioterapia
Adulto da AACD (Associação de Assistência à Criança Deficiente, São Paulo, SP)
2 Fisioterapeutas do Setor de Fisioterapia Adulto da AACD
3 Médica fisiatra; Coordenadora da Clínica de Lesão Encefálica Adquirida da AACD
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: APRESENTAÇÃO

Cleuza B. Silva nov. 2006
Al. dos Arapanés 419 apto. 175 Indianópolis ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
04524-000 São Paulo SP maio 2007
e-mail: cleuza.braga@bol.com.br
RESUMO: Vítimas de trauma craniencefálico (TCE) freqüentemente alcançam independência
nas atividades de vida diária, mas encontram limitações quanto à participação na comunidade ou
no trabalho produtivo. Este estudo visou verificar o índice de retorno, após programa de
reabilitação, à produtividade (estudo e/ou trabalho) de sujeitos que haviam tido TCE. Participaram
60 sujeitos deambuladores comunitários (média de idade 30,4 anos, mínima 18, máxima 53),
selecionados dentre os prontuários de pacientes com diagnóstico de TCE que freqüentaram o
programa de reabilitação entre 2002 a 2004 no Setor de Fisioterapia Adulto da Associação de
Assistência à Criança Deficiente (AACD) em São Paulo, SP. Em entrevista, foi aplicado um
questionário elaborado pela equipe da AACD. Os participantes – 51 homens e 9 mulheres –
tinham sofrido em sua maioria (95%) trauma grave. Os resultados mostram que 71,7% dos
participantes retomaram atividades ocupacionais ou escolares, mas apenas 38,3% estavam
trabalhando por ocasião da entrevista. Embora sem significância estatística, o tempo decorrido
entre o trauma e o início da reabilitação parece estar associado ao retorno à produtividade. O
nível de escolaridade prévio ao trauma mostrou ter influência (p<0,01) no retorno à
produtividade, alcançado por uma boa parte dos sujeitos que sofreram TCE.
Descritores: Ajustamento social; Atividades cotidianas; Reabilitação; Traumatismo encefálico
ABSTRACT: Traumatic brain injury (TBI) survivors are frequently independent regarding daily
life activities, but often face limitations concerning community participation or productive
work. This study aimed at determining the rate of return to productivity (studying or working)
of subjects having suffered TBI. Sixty walking TBI patients (mean age 30.4, range 18 to 53 years
old) were selected by chart review of TBI patients who attended a rehabilitation program
between 2002 and 2004 in AACD, São Paulo, and were interviewed to answer a questionnaire.
Participants – 51 men, 9 women – had mostly (95%) undergone severe trauma. Results show
that 71.7% of the patients returned to productivity (but only 38.3% were effectively working
at the time of the interview). Though with no statistical significance, the time lag between the
trauma and the onset of rehabilitation seems to be associated to social adjustment. The
educational level previous to the trauma was shown to influence return to productivity,
reached by a good part of TBI survivors.
Key words: Activities of daily living; Brain injuries; Rehabilitation; Social adjustment
6
INTRODUÇÃO
No município de São Paulo, a mortalidade por acidentes de tráfego e violência é
alta e o trauma craniencefálico (TCE) é uma das lesões mais freqüentes. Em 1997,
3.635 indivíduos foram internados com diagnóstico de TCE; a faixa de maior incidência
foi de adultos entre 20 e 39 anos (33%), seguidos de crianças menores de 10 anos
(20,3%); a maioria (76,6%) eram homens e a taxa de mortalidade hospitalar foi de
10,2%1.
Segundo Souza e Koizumi 2, os distúrbios adquiridos após um TCE interferem na
capacidade do indivíduo em desempenhar funções e cumprir papéis que dele são
esperados. Johnston et al.3 afirmam que as disfunções cognitivas e comportamentais
são importantes indicadores da incapacidade após o trauma. Limitações da função
motora podem afetar as atividades da vida diária (AVD) e a inclusão na comunidade
desses indivíduos. Sua satisfação está associada ao retorno à produtividade, que é
definida por Morris et al.4 como retorno ao trabalho, estudo ou qualquer outra
ocupação regular. Autores sugerem que idade, estado civil, capacidade de
memorização, independência esfincteriana, extensão da incapacidade são fatores que
afetam a satisfação pessoal e a inclusão social3,5,6.
Sobreviventes ao TCE, porém, freqüentemente perdem a capacidade de retornar
às atividades acadêmicas ou ao mercado competitivo7. Essa capacidade de retorno não é
apenas influenciada pelas condições físicas, emocionais e/ou cognitivas, mas também
por fatores não-relacionados à saúde. Vários autores encontraram relações entre
características sociodemográficas – idade, raça, nível de escolaridade, tipo de ocupação,
função prévia exercida, salário antes do trauma (ou seja, nível de renda) – e a
capacidade do indivíduo de voltar às atividades anteriores, retorno que também
depende da participação em programas de reabilitação e do suporte social que o
indivíduo recebe4,8-14.
Oddy et al.15, estudando sobreviventes de TCE grave, observaram que o reajuste
social era restrito aos poucos que trabalhavam; os demais enfrentavam muitos problemas,
semelhantes aos de uma pessoa desempregada crônica, como a perda da adequada
distribuição de tempo no cotidiano, ausência de amigos, falta de objetivos a alcançar,
falta de oportunidades para mostrar competência, entre outros15.
O retorno à produtividade – aqui entendido como retomada dos estudos e/ou
trabalho – é tradicionalmente visto na sociedade contemporânea como proposta central de
vida e assume papel principal no suprimento das necessidades econômicas e de auto-
estima2. Por isso, a reabilitação tem como principais objetivos ajudar o indivíduo a
recuperar antigas ou criar novas habilidades para manter relações sociais e encorajar o
desenvolvimento de novos vínculos em substituição àqueles perdidos após a lesão,
promovendo seu retorno a atividades como trabalho, estudo, atividades domésticas e
outras relevantes5,16. Portanto, o retorno à produtividade é uma das metas na
reabilitação e é particularmente relevante quando se examina o impacto econômico
individual e social do trauma – a maioria de cujas vítimas são adultos jovens2.
Frente aos dados da literatura e pela falta de pesquisas no Brasil sobre esse tema,
o objetivo deste estudo foi verificar o índice de retorno à produtividade de indivíduos
7
deambuladores vítimas de TCE que completaram um programa de reabilitação.
METODOLOGIA
Este estudo transversal foi realizado no Centro de Reabilitação da Associação de
Assistência à Criança Deficiente (AACD/São Paulo) e aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da instituição (protocolo 41/2005).
Amostra
No Serviço de Arquivo Médico e Estatístico da instituição foram identificados
285 prontuários de pacientes com diagnóstico de TCE que passaram por avaliação na
Instituição no período de 2002 a 2004. Os prontuários foram revisados para a seleção da
amostra de acordo com os seguintes critérios de inclusão: início no programa de
reabilitação a partir de janeiro de 2002; conclusão do programa de reabilitação entre julho
de 2002 e julho de 2004; deambuladores comunitários, com ou sem meios auxiliares;
escolaridade maior ou igual à 4a série do ensino fundamental (para excluir analfabetos,
para os quais seria impossível avaliar retorno à escolaridade).
Dos 285 prontuários examinados, excluíram-se 162 seguindo os critérios acima
e 123 pacientes foram elegíveis para o estudo; destes, 47 não foram localizados e/ou
não tinham transporte para comparecer e 16 não concordaram em participar; assim,
60 pacientes participaram do estudo, após assinarem o termo de consentimento livre
e esclarecido.
Coleta e análise dos dados
O instrumento de pesquisa utilizado foi um questionário sobre inclusão social e
produtividade composto por 100 questões envolvendo dados pessoais e afetivos,
aspectos relacionados à produtividade, atividades físicas e sociais. Foi elaborado por
profissionais especializados da equipe de reabilitação da Clínica de Lesão Encefálica
Adquirida da AACD (médica fisiatra, fisioterapeuta e psicóloga), sendo aplicado de
forma direta na instituição, por meio de entrevista.
Para análise dos dados, foram consideradas as respostas a três domínios do
questionário: o primeiro, referente aos dados pessoais; o segundo, contendo perguntas
relacionadas à lesão e ao tempo de reabilitação; e o terceiro, que aborda aspectos
vocacionais como estudo, trabalho, atividade ocupacional.
As respostas foram agrupadas segundo o retorno ou não à produtividade,
verificando-se em seguida as possíveis relações entre tal retorno e sexo, idade e nível
de escolaridade. Também foram verificadas possíveis relações entre gravidade do trauma
e o tempo decorrido entre o trauma e o início da reabilitação. Para a análise estatística
dessas relações, levando-se em consideração a natureza das variáveis, foi utilizado o
teste t de Student, não-paramétrico, fixando-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da
hipótese de nulidade.
RESULTADOS
Em relação às características da amostra, os resultados constam da Tabela 1. A
maioria (85%) eram homens. A média de idade foi de 30,4 anos (mínima 18 e
máxima 53). A maioria dos pacientes (55%) tinha entre 18 e 28 anos na ocasião do
trauma, causado principalmente por acidentes de tráfego (motocicleta ou automóvel)
e atropelamentos. Em relação à gravidade do TCE, a quase totalidade dos pacientes
8
(95%) permaneceram mais de 8 horas em coma, o que caracteriza trauma grave. O
tempo médio em estado comatoso foi de 30 dias. Quanto à escolaridade, quase
metade tinha completado o 2o grau e 13,3%, o ensino superior.
Tabela 1 Características da amostra e do respectivo TCE
Características Variáveis n=60 %
Sexo Masculino 51 85,0
Feminino 9 15,0
Idade na ocasião do TCE 10-17 15 25,0
18-28 33 55,0
29-38 9 15,0
>39 3 5,0
Causa Acidente tráfego 29 48,3
Atropelamento 12 20,0
FAF 10 16,7
Quedas 8 13,3
Outros 1 1,7
Gravidade do TCE Coma > 8 horas 57 95,0
Coma < 8 horas 3 5,0
Nível de escolaridade < 1º grau 5 8,3
1º grau completo 18 30,0
FAF = ferimento por arma de fogo; TCE = traumatismo craniencefálico
Os dados quanto ao retorno à produtividade (estudo e/ou trabalho) são apresentados

na Tabela 2. O total de pessoas que retornaram à produtividade (estudo ou trabalho, ou
ambos) foi de 71,7%. Separando a amostra por sexo, verifica-se que 77,8% das mulheres e
70,6% dos homens voltaram à atividade produtiva. Destes, 28,3% retomaram ambas
atividades, estudo e trabalho.
Tabela 2 Retorno à produtividade (estudo, trabalho, ou ambos), segundo o sexo (n=60)
Retorno Só a estudos Só a trabalho A estudo e trabalho Total
n % n % n % n %
Homem (n=51) 16 31,4 5 9,8 15 29,4 36 70,6
Mulher (n=9) 4 44,4 1 11,1 2 22,2 7 77,8
Total 20 33,3 6 1,0 17 28,3 43 71,7
O tempo decorrido entre o TCE e a admissão ao programa de reabilitação é

considerado um preditor de recuperação. Neste estudo, foi verificada a relação entre
esse tempo e o retorno à produtividade: os pacientes que retomaram a atividade
produtiva demoraram uma média de 10,7 meses para iniciar a reabilitação e os que
não a retomaram levaram em média 27,3 meses (p>0,05 – Tabela 3). No conjunto da
amostra e entre os homens, nota-se associação entre um tempo menor para iniciar a
reabilitação e o retorno ao trabalho, mas isso não ocorreu com as mulheres (Tabela 3).
Também foi verificado se havia relação entre os dados de retorno à produtividade e
nível de escolaridade. Os resultados mostram (Tabela 4) que quanto maior era o nível
de escolaridade, maior foi o retorno à produtividade, isto é, a pelo menos uma atividade,
ocupacional ou escolar (p<0,01).
9
Tabela 3 Relação entre o retorno à produtividade e o tempo decorrido entre o TCE e o início
da reabilitação
Tempo início
Retorno trabalho
Casos (n= 60) reabilitação (média em
(sim/não)
meses)
Retornaram 23 (38,3%) 10,7±10,1
Não retornaram 37 (61,6%) 27,3±46,2
Sexo masculino n= 51
Retornaram 20 (39,2%) 8,7 ± 8,3
Não retornaram 31 (60,7%) 29,6±49,8
Sexo feminino n= 9
Retornaram 3 (33,3%) 24,3±12,2
Não retornaram 6 (66,6%) 15,1±17,0
Tabela 4 Relação entre nível de escolaridade e retorno à produtividade (p<0,01)
Nível de escolaridade Retorno à produtividade
N* n %
1o grau incompleto 5 1 20
1o grau completo 7 3 42,8
2o grau incompleto 11 8 72,7
3o grau incompleto 11 11 100
Total 60 43 71,6
* Número de sujeitos em cada nível na amostra total
DISCUSSÃO
O predomínio do adulto jovem do sexo masculino vítima de TCE é um achado
comum na literatura, atingindo a faixa de maior atividade produtiva1,2,8-14,17-22. Os
dados do presente estudo concordam com esses autores, pois, na ocasião do trauma,
os pacientes aqui estudados tinham entre 10 e 48 anos (média de 22,8 anos). O
predomínio de homens (85%) também é compatível com a literatura1,4-
6,9,10,12,14,17,19,21-25. Entre os homens, a idade média na ocasião do trauma foi de 23
anos, mostrando que o grupo populacional de maior incidência entre as vitimas de
TCE é o adulto jovem. A disparidade dos sexos está diretamente relacionada ao
trauma (TCE), que incide preferencialmente sobre o sexo masculino.
O acidente de trânsito como causa do trauma também é um achado constante
na literatura3,11,22,23 e os presentes dados reforçam essa informação, pois quase
metade dos participantes foram vítimas de acidentes de tráfego.
O sobrevivente ao TCE pode apresentar incapacidades temporárias ou permanentes
que interferem em sua capacidade para desempenhar funções e cumprir papéis
sociais que dele são esperados2. As expectativas individuais não são uniformes; a
maioria dependem da idade, cultura e classe social às quais as pessoas pertencem.
Desfrutar de boa qualidade de vida, segundo a Organização Mundial da Saúde,
implica não só gozar de boa saúde e condições físicas, mas também sociais e
culturais. A qualidade de vida relacionada à saúde pode ser determinada com certa
objetividade por meio de questionários que incluem, por exemplo, aspectos relativos
ao gerenciamento de decisões e execução de tarefas23,26. Assim, a qualidade de vida
do sobrevivente ao TCE não está apenas relacionada à extensão da incapacidade
10
física, mas aos diversos aspectos da saúde mental e participação social, como
trabalho e estudo6,8. A habilidade de realizar uma ocupação que seja significativa é
de vital importância e indivíduos que estão satisfeitos com o trabalho, normalmente
estão satisfeitos com outros aspectos gerais da vida17.
A maioria dos estudos mostram que vítimas de TCE perdem seus empregos e
muitos não os recuperam, mesmo com um serviço especializado de reabilitação. Aqueles
que retornam ao trabalho geralmente não cumprem a mesma carga horária e/ou não
retornam à função anterior, fazendo trabalhos leves ou com ajuda17,26. Hallett et al. 27
estudaram adultos vítimas de TCE e observaram que mais de 85% dos sujeitos
referiram perda da função que exerciam no emprego. Neste estudo, constatou-se que
38,3% dos indivíduos estavam trabalhando no momento da entrevista, independente
da função que exerciam anteriormente, concordando com os achados de alguns
autores2,10 que encontraram 35% de retorno ao trabalho em uma população semelhante,
assim como os de Rappaport et al.20, em que 39% dos indivíduos estavam empregados
no momento da entrevista.
Dentre os fatores que interferem no retorno à produtividade, destaca-se o nível
de escolaridade. Em um estudo feito com população norte-americana23, 84,4% dos
participantes tinham diploma de nível médio e/ou superior, enquanto, no presente
estudo, esse índice foi de 61,7%. Acredita-se que em países industrializados, onde o
nível de escolaridade é maior, têm-se mais possibilidades de retorno ao trabalho após
um trauma. Held e Pay28 sugerem que indivíduos enriquecidos com experiências
prévias possam desenvolver de modo mais eficiente o circuito neural quando comparados
a indivíduos restritos, e que isso pode propiciar maior capacidade de reorganização do
sistema nervoso central (SNC) após a lesão, ou então a utilização de meios alternativos
para executar uma tarefa.
Neste estudo, os achados mostram uma relação linear entre nível de escolaridade e
retorno ao trabalho. Quanto maior foi o tempo de estudo prévio à lesão, maior foi o
retorno à ocupação (p<0,01), concordando com autores que constataram menor
freqüência de retorno ao trabalho em vítimas de TCE com baixa escolaridade prévia à
lesão5,11,13,14,22. Kreutzer et al.10 encontraram também uma relação entre nível de
escolaridade e estabilidade no emprego, mostrando que vítimas de TCE com mais anos
de estudo têm significativamente mais estabilidade no trabalho do que aqueles com
menor escolaridade.
Outro possível fator relacionado ao sucesso da reinserção profissional é o tempo
decorrido entre o trauma e o início da reabilitação. Acredita-se que quanto menor o
período entre o TCE e o início da reabilitação, maior a possibilidade de retorno ao
trabalho. Segundo Oliveira et al.29, os processos de recuperação e organização do SNC
começam a ocorrer logo após o trauma e, portanto, a intervenção terapêutica deve iniciar-se
precocemente, evitando desusos, vícios e/ou compensações inadequadas, resgatando
padrões de comportamento mais próximos da normalidade. Para isso, recomenda-se a
intensificação da terapia na fase inicial em que a plasticidade neural é efetivamente
mais intensa, embora ela possa ocorrer ao longo dos anos29. Neste estudo, foi possível
observar que a maioria dos que retornaram à produtividade tinham levado uma média de
10,7 meses para iniciar a reabilitação, enquanto os que não se ajustaram levaram em
média um tempo maior (27,3 meses); no entanto, essa relação não foi estatisticamente
significante.
11
Quanto ao retorno à atividade estudantil em vítimas de TCE, poucos dados são
encontrados na literatura. Atribui-se essa escassez ao fato de a maioria dos acometidos
serem adultos jovens, portanto uma população em idade de trabalho remunerado. A
maioria dos estudos científicos preocupa-se com a porcentagem de indivíduos que
não retornam ao trabalho devido ao custo que estes representam para o país. Nossos
resultados indicam que mais da metade dos indivíduos (61,7%) estudaram em algum
momento após a lesão. De acordo com a literatura, indivíduos com TCE podem
retornar à escola, porém com um programa menos intenso, assistência especial e/ou
modificações curriculares26.
Acredita-se que o retorno à produtividade de vítimas de TCE está diretamente
relacionado à independência funcional motora9,30-33. Neste estudo, em que pelos
critérios de inclusão todos os participantes eram deambuladores comunitários, não foi
possível verificar essa relação; no entanto, é possível que essa condição tenha
favorecido os presentes achados, de uma boa parte dos indivíduos terem conseguido
êxito no retorno às atividades. Estudos futuros poderão buscar verificar não só a
influência da independência funcional como também a de outros aspectos aqui não
estudados, como grau de perdas cognitivas, nível de renda, apoio familiar e comunitário,
que interferem no ajustamento social de pessoas que sofreram TCE.
CONCLUSÃO
Nos indivíduos deambuladores sobreviventes de TCE que completaram o programa
de reabilitação, o retorno a atividades produtivas (estudo ou trabalho ou ambos) foi de
71,7%, considerado satisfatório, visto que quase todos tinham sofrido TCE grave. E,
quanto maior a escolaridade, maior o retorno dos participantes à produtividade.
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13
Reeducação postural global e alongamento estático segmentar na
melhora da flexibilidade, força muscular e amplitude de movimento:
um estudo comparativo
Global posture reeducation and static muscle stretching on improving
flexibility, muscle strength, and range of motion: a comparative study
Título condensado: Comparação entre alongamento global e segmentar
José Luís Pimentel do Rosário1, Adriana de Sousa2, Cristina Maria Nunes Cabral3,
Silvia Maria Amado João4, Amélia Pasqual Marques4
1 Fisioterapeuta; Ms.
2 Fisioterapeuta; mestranda em Ciências da Reabilitação no Fofito/FMUSP (Depto. de
Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP)
3 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade
de São Paulo, São Paulo, SP
4 Fisioterapeutas; Profas. Dras. do Curso de Fisioterapia, Fofito/FMUSP
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Amélia P. Marques APRESENTAÇÃO
set. 2006
Fofito/ FMUSP
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
Rua Cipotânea 51 Cidade Universitária ago. 2007
05360-160 São Paulo SP
e-mail: pasqual@usp.br
RESUMO: Exercícios de alongamento são usados para aumentar a flexibilidade e amplitude de
movimento (ADM). Entre os métodos existentes, destacam-se a reeducação postural global (RPG),
que promove o alongamento global das cadeias musculares, e o alongamento segmentar, que
alonga um músculo ou grupo muscular específico. Este estudo visou comparar o alongamento
segmentar e o global pela técnica de RPG quanto ao ganho de flexibilidade, ADM e força muscular.
Trinta mulheres foram distribuídas aleatoriamente em três grupos (n=10 em cada): o grupo
global fez alongamento de cadeias musculares; o grupo segmentar realizou alongamento segmentar;
e o grupo controle não fez alongamento. Antes e depois do tratamento, em todos os grupos, foram
avaliadas a ADM de extensão da perna, flexibilidade pelo teste 3o dedo-solo e força
isométrica de flexão da perna em 45° e 90°. Os dois grupos experimentais realizaram oito
sessões de alongamento de 30 minutos cada, duas vezes por semana. Toda a análise
estatística foi realizada com p<0,05. Os resultados dos grupos global e segmentar foram
semelhantes entre si e superiores aos do grupo controle na ADM, flexibilidade e força
muscular em 45° e 90° (p<0,05). Na avaliação intra-sessões, os dois grupos também tiveram
desempenhos semelhantes, com ganho relativo da ADM maior nas primeiras e decrescendo
ao longo das sessões. Ambas as técnicas de alongamento foram pois igualmente eficientes no
aumento de flexibilidade, ADM e força muscular.
Descritores: Amplitude de movimento articular; Elasticidade; Exercícios de alongamento
muscular; Força muscular
ABSTRACT: Stretching exercises are prescribed to increase flexibility and range of motion
(ROM). Two current stretching methods are the global posture reeducation (GPR), where muscle
chains are stretched, and segmentary exercises, where a single muscle or muscle group is
stretched. The aim of this study was to compare these two techniques, assessing their effects
on improving flexibility, ROM and muscle strength. Thirty women were randomly distributed
into three groups (n=10 each): global group performed stretching following GPR method;
segment group performed segment stretching exercises; and control group did no exercise.
Before and after treatment, in all groups, knee extension ROM, flexibility by means of the
fingertip-to-floor test, and isometric muscular strength at 45° and 90° knee flexion were
measured. Each treated group performed eight stretching 30-minute sessions for four weeks,
twice a week. Data were statistically analysed and the significance level set at p<0.05. Global
and segment group results were similar and better than control group’s concerning ROM,
flexibility and muscle strength at 45° and 90° knee flexion (p<0.05). When assessing improvement
inter-sessions, both groups had better ROM improvement at the first sessions, decreasing
along the others. Both global and segmentary stretching techniques were hence found
effective in improving flexibility, ROM and leg muscle strength.
Key words: Elasticity; Muscle strength; Muscle stretching exercises; Range of motion, articular
14
INTRODUÇÃO
Os exercícios de alongamento têm como principal objetivo proporcionar maior
flexibilidade a qual, segundo Bandy et al.1, é a habilidade de um músculo aumentar
seu comprimento, possibilitando a uma ou mais articulações, em seqüência, se
moverem em uma determinada amplitude de movimento (ADM).
Na prática clínica, freqüentemente o alongamento estático é o mais utilizado
por ser considerado mais seguro, pois uma força relativamente constante é aplicada
vagarosa e gradualmente até um ponto tolerado pelo paciente (que representa o ponto
de maior comprimento muscular possível, de forma a evitar o reflexo de estiramento)
e mantida por um curto período de tempo2,3. Ainda que Lardner4 considere alongamento
estático só o que é realizado por uma força passiva, externa ao paciente (por exemplo,
um fisioterapeuta), o mesmo pode ser realizado pelo próprio indivíduo, desde que haja
relaxamento muscular na posição alongada.
O alongamento estático normalmente é utilizado para alongar isoladamente um
músculo até um ponto tolerável e sustentar a posição por certo tempo, daí ser considerado
segmentar. Por sua vez, o alongamento global alonga vários músculos simultaneamente,
pertencentes à mesma cadeia muscular, e parte do pressuposto de que um músculo
encurtado cria compensações em músculos próximos ou distantes5. Essa técnica,
conhecida como reeducação postural global (RPG), preconiza a utilização de posturas
específicas para o alongamento de músculos organizados em cadeias musculares, sendo
considerado de longa duração (aproximadamente 15 minutos em cada postura). De
acordo com a RPG, as cadeias musculares são constituídas por músculos
gravitacionais que trabalham de forma sinérgica dentro da mesma cadeia. Por exemplo,
todos os músculos da cadeia posterior possibilitam a manutenção da posição ortostática
contra a ação da gravidade. O alongamento segmentar de um desses músculos, ao não
levar em conta as compensações secundárias que ocorrem na respectiva cadeia
muscular, poderiam torná-lo menos eficiente6.
Em relação ao aumento de ADM, alguns estudos foram realizados para demonstrar
os benefícios do alongamento segmentar. Bandy et al.2 compararam os efeitos de
diferentes repetições diárias e durações do alongamento ativo segmentar dos
músculos isquiotibiais sobre a flexibilidade, medida pelo encurtamento dos mesmos
músculos. Os sujeitos avaliados foram divididos em cinco grupos: o primeiro realizou
três repetições de alongamento com duração de um minuto, o segundo três repetições
com duração de 30 segundos, o terceiro, uma repetição de alongamento por um
minuto, o quarto uma repetição com 30 segundos de duração e o quinto foi o grupo
controle. Os alongamentos foram realizados durante seis semanas com freqüência de
cinco vezes semanais. Os autores constataram que, quando o objetivo é aumentar a
ADM, alongamentos com duração de 30 segundos mostram-se efetivos, e que não
houve diferença quando a duração do alongamento aumentou de 30 para 60
segundos ou a freqüência de uma para três vezes diárias.
Guirro et al.7 avaliaram a flexibilidade e força dos músculos isquiotibiais em
contração isométrica com a perna fletida a 30°, 90° e 120°, após um programa de
alongamento segmentar em mulheres sem lesão musculoesquelética. O programa foi
realizado durante cinco semanas com freqüência de três vezes semanais, sendo
realizadas 15 repetições de alongamento passivo mantidas por 60 segundos. Os
15
resultados mostraram diminuição do encurtamento dos músculos isquiotibiais e aumento
da força muscular em todos os ângulos avaliados.
Na prática fisioterapêutica, são usados com freqüência os exercícios de
alongamento de músculo ou grupos musculares, ou seja, o alongamento segmentar.
Clinicamente, o alongamento global tem se mostrado eficiente no tratamento dos
desvios posturais e no ganho de flexibilidade, porém a literatura ainda é escassa6,8,9.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi comparar os dois tipos de alongamento –
segmentar e global pela técnica de RPG – na melhora da flexibilidade, força muscular
e ADM de indivíduos sem lesão musculoesquelética.
METODOLOGIA
O estudo foi realizado no Centro de Docência e Pesquisa do Departamento de
Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional e o projeto foi aprovado pelo
Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo.
Sujeitos
Participaram do estudo 33 voluntárias sem lesão musculoesquelética de tipo algum,
selecionadas de acordo com os seguintes critérios:
ter idade entre 21 e 30 anos;
ser do sexo feminino, para garantir maior homogeneidade da amostra;
apresentar encurtamento dos músculos isquiotibiais, considerado como uma
perda de, pelo menos, 15° na extensão da perna;
consentir em participar do estudo e assinar o termo de consentimento pós-
informação, livre e esclarecido.
Foram excluídas as voluntárias com algum tipo de algia musculoesquelética dos
membros inferiores e de patologia que limitasse a amplitude de movimento; as
participantes que relatassem mudança na freqüência e/ou intensidade de prática
esportiva durante o tratamento; e as que faltassem a uma sessão e esta não fosse
reposta na mesma semana.
Três participantes, devido às faltas, não completaram o tratamento. Dessa forma,
a amostra final foi constituída por 30 mulheres, distribuídas aleatoriamente em três
grupos com 10 indivíduos cada: o grupo global fez alongamento pela técnica de RPG; o
grupo segmentar (fez alongamento segmentar; e o grupo controle não fez alongamento.
Instrumentos
Foram utilizados um goniômetro de acrílico transparente (Carci®) com marcações de
zero a 360°; fita métrica; dinamômetro (Filizola®) cilíndrico com capacidade de 50 Kgf,
devidamente calibrado; colchonetes e maca para as sessões de alongamento.
Procedimentos de avaliação
A avaliação de todas as participantes, realizada na primeira e última sessões,
consistiu em: preenchimento de um protocolo onde se registraram dados pessoais; e
avaliação das seguintes variáveis:
Encurtamento dos músculos isquiotibiais: foi medido pela amplitude de extensão da
perna. A voluntária ficava em decúbito dorsal, mantendo as pernas fletidas com os
pés apoiados no colchonete. A coxa direita foi posicionada em flexão de 90° e
solicitava-se que estendesse ativamente a perna, aplicando-se o goniômetro com o
16
braço fixo apontando para o trocânter maior do fêmur, o fulcro no centro da
articulação do joelho seguindo a linha do epicôndilo lateral do fêmur, e o braço
móvel apontando para o maléolo lateral 2,10. As medidas foram obtidas sempre
no joelho direito.
Flexibilidade: foi utilizado o teste 3o dedo–solo. A voluntária ficava em posição
ortostática com os pés paralelos e em seguida realizava flexão do tronco mantendo
os braços e a cabeça relaxados. O avaliador media a distância perpendicularmente
do terceiro dedo da mão direita ao solo10,11.
Força muscular: medida pelo teste realizado com a voluntária em decúbito ventral,
com o dinamômetro fixado à parede e preso a seu tornozelo por meio de uma
faixa de tecido sintético inextensível. O objetivo foi medir a intensidade da força
isométrica (em Kgf) da flexão da perna a 45° e 90°, sendo realizadas três
repetições de 6 segundos com intervalos de 30 segundos entre cada repetição.
Um tempo de descanso de dois minutos foi dado antes da mudança de angulação.
A instrução dada era que as voluntárias fizessem o máximo de força no sentido
da flexão da perna assim que ouvissem o comando inicial, e relaxassem ao
comando final. Durante as contrações isométricas, foram dados estímulos verbais
por parte do examinador. Foi considerada a maior medida obtida nas três
repetições em cada posição7.
Sessões de alongamento
As sessões tiveram duração de 30 minutos e foram realizadas duas vezes por
semana durante quatro semanas, com intervalo mínimo de 48 horas entre as sessões.
No grupo RPG, as participantes foram submetidas a duas posturas de alongamento
mantidas por 15 minutos cada, em abertura e fechamento do ângulo coxofemoral. A
decisão sobre quais posturas seriam utilizadas em cada sessão teve como parâmetros
os testes de abertura e fechamento de ângulo coxofemoral e membros superiores,
segundo procedimento de Marques12. Essas posturas eram realizadas em decúbito
dorsal quando o objetivo era trabalhar com maior ênfase os membros superiores e o
segmento cervical da coluna vertebral; na posição sentada, quando a ênfase era no
tórax e coluna vertebral; e em pé, quando se focalizavam tronco e membros inferiores.
Em todas as posturas eram tomados alguns cuidados: não permitir compensações
em outras articulações, como aumento da lordose lombar ou protrusão de ombros;
evitar que as costelas adotassem a posição inspiratória; e o segmento lombar da
coluna vertebral deveria permanecer retificado.
No grupo segmentar, foram alongados músculos que fazem parte das cadeias
musculares e que também foram alongados no grupo global. Cada alongamento durava
30 segundos, realizado passivamente ou de maneira autopassiva, bilateralmente, sempre
com a preocupação de fixar os segmentos próximos a fim de evitar compensações. Os
exercícios de alongamento foram baseados em Kisner e Colby13 e Kendall et al.14.
Foram alongados os seguintes músculos nas posições:
decúbito dorsal: músculos isquiotibiais, flexor curto e longo dos dedos, flexor
profundo e superficial dos dedos, flexor curto e longo do hálux, paravertebrais,
glúteos, músculos lombares, flexor longo do polegar e adutor do polegar,
subescapular, deltóide, pronador redondo e pronador quadrado;
decúbito ventral: músculos gastrocnêmios e sóleo, peitoral maior, peitoral
menor, bíceps braquial e braquial;
sentada: músculos adutores de membro inferior, iliopsoas, trapézio superior,
pronador redondo e pronador quadrado.
17
Análise estatística
Foi realizada com nível de significância de 5% e os intervalos com coeficientes
de confiança de 90%, pelos testes qui-quadrado, t de Student, ANOVA e Kruskal-
Wallis. O teste qui-quadrado foi usado para analisar a variável qualitativa “atividade
física” das voluntárias.
O teste ANOVA foi usado para comparar os grupos sob suposição de normalidade
e igualdade de variância. A confirmação dos resultados da ANOVA foi feita pelo teste
de Kruskal-Wallis, que é não paramétrico. Os intervalos de confiança para a média
dos grupos foram construídos para a identificação dos grupos discrepantes. Para
confirmação do que foi visualizado nos gráficos de intervalos de confiança, o teste
Kruskal-Wallis foi utilizado na comparação dois a dois dos grupos.
A variável utilizada em todos os testes estatísticos foi o ganho relativo (GR)
comparando-se o pré e o pós-tratamento, de acordo com as seguintes fórmulas:
GR = 100 X (pós-pré)/pré, no caso onde aumento significa melhora;
GR = 100 X (pré-pós)/pré, no caso onde diminuição representa melhora.
Os procedimentos estatísticos utilizados neste trabalho podem ser encontrados
em detalhe em Noether15.
RESULTADOS
A análise dos dados demográficos (Tabela 1) não evidenciou diferença estatisticamente
significante entre os grupos em relação à idade (p=0,16) e ao nível de atividade física
(p=0,5). Além disso, todas as voluntárias eram do sexo feminino, estudantes e solteiras.
Tabela 1 Idade e atividade física das participantes dos grupos global, segmentar e controle
Global Segmentar Controle
Variável p
(n=10) (n=10) (n=10)
Idade (anos – média±dp) 22,7±1,8 21,7±1,7 21,3±1,3 0,16
Atividade física
Ativas 40% 20% 30%
0,5
Sem atividade 60% 80% 70%
Os valores médios do ganho relativo de ADM da extensão da perna, de flexibilidade

e de força de flexão da perna a 45° e 90° são apresentados na Tabela 2. Foi
observada diferença estatisticamente significante entre os três grupos no ganho de
ADM, flexibilidade e força muscular (p<0,05) pela ANOVA. Quando o teste Kruskal-
Wallis comparou os grupos dois a dois, não houve diferença significante entre os
grupos que realizaram alongamento na ADM (p=0,12), flexibilidade (p=0,28) e força
muscular a 45° (p=0,92) e 90° (p=0,92), indicando igualdade entre eles.
Tabela 2 Ganho relativo (média±desvio padrão e valores de p) após o tratamento em cada
variável estudada nos grupos global, segmentar e controle
Variável p Anova p K-W
(n=10) (n=10) (n=10)
Encurtamento dos músculos
isquiotibiais (°) 16±3,8 12,6±7,8 0,9±4,1 0,001 0,12
Flexibilidade (cm) 9,6±8,8 2,7±2,5 1,3±0,9 0,02 0,28
Força muscular a 90° (Kgf) 1,1±1,4 1,4±2,0 -0,5±1,3 0,02 0,92
Força muscular a 45° (Kgf) 2,2±1,1 3,1±3,2 -1±1,8 0,02 0,92
K-W: teste de Kruskal-Wallis; os valores de p resultantes da aplicação desse teste
referem-se à comparação apenas entre os grupos global e segmentar.
18
O Gráfico 1 mostra os intervalos de confiança para o ganho relativo de ADM de
extensão da perna dos três grupos. Entre os grupos que realizaram alongamento, os
intervalos de confiança apresentam intersecção, indicando que não diferem
significantemente entre si, porém diferem do grupo controle.
Inserir Gráfico 1
Gráfico 1 Ganho relativo (intervalos de confiança a 90%) de ADM de extensão da perna nos
grupos global, segmentar e controle
Na Gráfico 2 está representado o ganho relativo de ADM de extensão da perna
intra-sessões para os grupos global e segmentar. A intersecção entre os grupos indica
ausência de diferença estatisticamente significante. Nota-se em ambos que a melhora
relativa foi maior nas primeiras sessões, decrescendo ao longo das mesmas.
Inserir Gráfico 2
Gráfico 2 Ganho relativo (intervalos de confiança a 90%) de ADM de extensão da perna intra-
sessões de alongamento nos grupos global (à esquerda em cada coluna) e
segmentar (à direita)
DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi comparar o efeito da RPG e do alongamento
segmentar no ganho de flexibilidade, força muscular e ADM, sendo que a hipótese
inicial era que exercícios de alongamento com tempo de manutenção mais prolongado e
em cadeias teriam resultados mais favoráveis. Os dados dos dois grupos estudados
apresentaram ganhos significantes após a realização dos alongamentos, porém os
exercícios de curta e longa duração (alongamento segmentar e RPG, respectivamente)
mostraram-se igualmente eficientes.
Neste trabalho, a RPG foi aplicada por um período de 15 minutos em cada uma
das duas posturas, enquanto o grupo segmentar alongou vários músculos, à razão de
30 segundos cada músculo, resultando em um tempo total de alongamento dos dois
grupos de aproximadamente 30 minutos por sessão. Em relação ao tempo de manutenção,
os achados deste estudo vão contra o postulado por Kisner e Colby13, de que o
alongamento de 20 minutos ou mais traria melhores ganhos que os de curta duração.
A RPG pode ser enfática em um músculo, mas sua proposta é o alongamento
máximo não permitindo que haja compensações, ou seja, consiste num tratamento
que tem como uma de suas premissas alongar um número grande de músculos de
uma única vez. Por isso, outra possibilidade para explicar a similaridade entre os
grupos global e segmentar nas variáveis flexibilidade e encurtamento dos músculos
isquiotibiais pode ser o fato de que a RPG, por distribuir a força de alongamento pelos
músculos das cadeias, diminui a intensidade sofrida por cada músculo isoladamente.
Como, pela Lei de Hooke16, o grau de deformação é igual à força aplicada multiplicada
pelo tempo de aplicação, pode-se ter encontrado um resultado não estatisticamente
significante entre os grupos tratados pelo fato de o alongamento segmentar promover
uma intensidade alta o suficiente para compensar o curto tempo de alongamento.
Torna-se necessário discutir a intensidade do alongamento pela RPG nos músculos
posteriores dos membros inferiores, já que essa técnica usa contrações excêntricas para a
evolução das posturas, enquanto o alongamento segmentar trabalha os músculos
19
passivamente. Salvini17 e Alter18 descrevem a eficácia da contração excêntrica no
ganho de ADM e hipertrofia muscular. Portanto, esperava-se que, no presente estudo,
houvesse no grupo global um ganho maior de flexibilidade, ADM de extensão da
perna e, em especial, de força muscular, tanto pelo aumento da energia potencial
elástica relativa à maior ADM de extensão da perna quanto pelo treino direto de força
contrátil da musculatura. Mas tal fato não ocorreu, ou seja, não foram encontradas
diferenças significantes dessas variáveis entre os dois tipos de alongamento. Isso pode
significar que, durante o tratamento com alongamento global, não houve estimulação
contrátil suficiente nos músculos isquiotibiais para provocar as diferenças esperadas.
Alguns estudos investigaram os efeitos do alongamento muscular segmentar na
ADM, considerando como forma de avaliação o encurtamento dos músculos
isquiotibiais. Bandy et al.2 observaram que, em uma população de adultos jovens, o
tempo de manutenção de 30 segundos é suficiente para obter ganhos de flexibilidade.
Grandi19 não obteve diferenças entre 18 e 30 segundos de manutenção no mesmo
tipo de população, enquanto Feland et al.20 constataram um aumento na ADM de
extensão da perna após a realização de alongamentos mantidos por 60 segundos
estudando indivíduos idosos. Como a população deste estudo tinha idade entre 21 e
30 anos, inferiu-se que 30 segundos em posição de alongamento eram suficientes
para aumentar a flexibilidade e ADM.
Outros autores estudaram os efeitos da técnica de RPG e do alongamento
segmentar no tratamento de pacientes. Cabral et al.9 trataram pacientes com síndrome
fêmoro-patelar por oito semanas e observaram que ambas as técnicas aumentaram a
ADM de extensão da perna, porém o alongamento global produziu maior ganho de
flexibilidade. Essa diferença em relação ao presente estudo pode ter ocorrido pela
etiologia específica dessa síndrome, baseada em encurtamentos musculares. Já
Fernández-de-las-Peñas et al.8 trataram pacientes com espondilite anquilosante e
observaram uma melhora da mobilidade do esqueleto axial após a realização de
ambas as técnicas, o que, apesar das diferentes regiões avaliadas, está de acordo com
os resultados obtidos neste estudo.
Não existe consenso em relação à freqüência com que os exercícios devem ser
realizados. Bandy et al.2 e Feland et al.20 realizaram alongamentos com freqüência de
cinco vezes por semana e Grandi19 apenas uma vez por semana. Neste estudo, os
exercícios de alongamento foram realizados duas vezes por semana e os resultados
foram satisfatórios no ganho de flexibilidade e força muscular e na diminuição do
encurtamento dos músculos isquiotibiais.
O aumento da força muscular relativo ao ganho de flexibilidade em humanos foi
descrito por Guirro et al.7. Resultados semelhantes foram encontrados neste estudo, já
que os grupos tratados tiveram melhor desempenho do que o controle, porém sem
diferença entre si. Aliás, talvez nem seja possível falar apenas sobre aumento de força
muscular, mas também de um mecanismo de maior vantagem mecânica possibilitando
um melhor rendimento21 pela otimização do uso da energia potencial elástica22-24.
Tendo em mente esse mecanismo de aproveitamento de energia potencial elástica, é
possível relacionar os resultados de força muscular com o encurtamento dos músculos
isquiotibiais, pois os dois grupos alongados se comportaram de maneira semelhante,
20
ganhando igualmente flexibilidade e vantagem mecânica.
No presente trabalho, foi verificado um aumento da força muscular dos grupos
que realizaram alongamento. Isso significa que a energia potencial elástica obtida pelo
aumento da flexibilidade e ADM não substituiu a força perdida por uma suposta
complacência do tendão. Os resultados aqui obtidos levam a concordar com
Deyne25, que calculou uma intensidade enorme da tensão gerada pelo alongamento
concentrada no músculo. É muito provável que o alongamento não afete negativamente
a transmissão de força, e que, ao contrário, exerça um efeito positivo nessa tarefa.
Analisando o ganho de ADM obtido intra-sessões, não houve diferença entre os
grupos alongados após a intervenção. Como alguns autores26,27 afirmam que o
alongamento estático de 45 segundos resulta num relaxamento do estresse viscoelástico
instantâneo de 18 a 20%, com o encurtamento usual voltando em menos de 1 hora,
supõe-se que o ganho intra-sessão tenha relação com a viscoelasticidade. No Gráfico
2, é possível notar que a viscoelasticidade diminui progressivamente com as sessões,
mostrando que quanto mais alongada uma pessoa está, mais difícil é o ganho maior
de alongamento por efeito viscoelástico.
Outra justificativa para a resposta homogênea dos grupos é que o tratamento foi
realizado seguindo os mesmos princípios: não permitindo compensações, estimulando
um ritmo respiratório lento e sem bloqueio inspiratório. O alongamento estático
segmentar é de execução mais simples, o que facilita sua aprendizagem. Porém, seu
procedimento adequado, com atenção cuidadosa, se faz necessário para obtenção do
efeito observado no presente estudo.
As sessões dos dois grupos foram individuais, permitindo um atendimento mais
personalizado e sempre com o mesmo fisioterapeuta, o que facilita o vínculo e
fortalece a motivação para atingir as metas terapêuticas. A figura do terapeuta que
cuida e orienta faz parte do papel pedagógico na condução e aprendizagem dos
exercícios, sugerindo sua influência nos resultados.
CONCLUSÃO
As duas técnicas de alongamento utilizadas, reeducação postural global e
estático segmentar, foram igualmente eficientes no ganho de flexibilidade, amplitude
de movimento e força muscular de indivíduos sem lesão musculoesquelética; ambas
levaram a resultados superiores aos do grupo controle. Dessa forma, infere-se que
ambas podem ser utilizadas em situações clínicas. Porém, para ampliar as repercussões
clínicas, recomenda-se a realização de estudos semelhantes com diferentes lesões
musculoesqueléticas.
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27 Shrier I, Gossal K. Myths and truths of stretching. Phys Sports Med. 2000;28:57-62.
22
Gráficos para visualização e conferência do diagramador
Ganho relativo de ADM

19
1
2 Limite superior
1
Média
1 Limite inferior
2
12
Melhora relativa
3
-2
Gráfico 1 Ganho relativo (intervalos de confiança a 90%) de ADM de extensão da perna nos
grupos global, segmentar e controle
Ganho relativo de ADM: intervalos com 90% de confiança

10
Limite superior
Média
8 Limite inferior
Melhora relativa
0
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª
(acrescentar o título do eixo dos X: Sessões Ç

Dan, checar se o Excel e s p a l h a certinho os números das sessões, pra ficarem em baixo de cada coluna
Gráfico 2 Ganho relativo (intervalos de confiança a 90%) de ADM de extensão da perna intra-
sessões de alongamento nos grupos global (à esquerda em cada coluna) e
segmentar (à direita)
23
Fatores de risco físicos e organizacionais associados a distúrbios
osteomusculares relacionados ao trabalho na indústria têxtil
Physical and organisational risk factors associated to work-related
musculoskeletal disorders in textile industry
Título condensado: DORT na indústria têxtil
Adriana Cristina de Souza Melzer
Fisioterapeuta Ms.; doutoranda em Saúde Coletiva na Faculdade de Ciências Médicas, Depto. de
Medicina Preventiva e Social da Unicamp (Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP)

Adriana C. S. Melzer set. 2006
R. Mons. Fergo O.C. Dauntre 768 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
13045-685 Campinas SP dez. 2007
e-mail: adrianamelzer@hotmail.com
Estudo financiado pela Capes
RESUMO: Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) atingem trabalhadores de
diversas ocupações e constituem um dos maiores problemas de saúde em muitos países. Este
estudo foi realizado em dois setores de fiação de uma mesma indústria têxtil, sendo um deles
tecnologicamente mais moderno. Os objetivos foram identificar os fatores de risco físicos e
organizacionais associados aos DORT nos dois setores e determinar a prevalência de
sintomas de dor entre esses trabalhadores. Tendo como referencial a análise ergonômica,
foram observadas as atividades de trabalho de 12 indivíduos; e 50 trabalhadores responderam
a um questionário. Os fatores de risco físico identificados foram os seguintes: posturas
inadequadas de ombro, trabalho na posição em pé, repetitividade de movimentos e aspectos
ambientais desfavoráveis. Os fatores organizacionais identificados foram: ritmo intenso de
trabalho, fragmentação e invariabilidade das tarefas, inexistência de pausas e impossibilidade
de comunicação com os colegas. Foi encontrada prevalência de 60% e 76% de dor nos dois
setores estudados, respectivamente. As conclusões mostram que investimentos em tecnologia que
não acompanham mudanças na organização e nas condições de trabalho resultam na
manutenção ou no agravamento das situações de risco reconhecidamente associadas aos DORT.
Descritores: Engenharia humana; Indústria têxtil; Fatores de risco; Transtornos traumáticos
cumulativos
ABSTRACT: Work-related musculoskeletal disorders (WRMD) affect workers in several occupations
and are one of the major health problems in many countries. This study was developed in two
sectors of a textile industry, one of them being technologically more advanced. The objectives
were to identify physical and organizational risk factors associated to WRMD in the two sectors
and estimate prevalence of pain among these workers. The workplace and working activity of
12 individuals were observed on ergonomic grounds, and 50 workers answered a questionnaire.
The following physical risk factors were identified: awkward shoulder postures, standing work
position, repetitive movements, and unfavourable environmental features. Main organizational
risk factors identified were: intense work pace, uneven and repetitive tasks, absence of pauses
and impossibility of communication with peers. Pain symptoms prevalence of 60% and 76%
was found in the two sectors. Conclusion shows that investments in technology that do not
follow changes in work condition and organization may result in maintenance or aggravation
of risk situations associated to WRMD.
Key words: Cumulative trauma disorders; Human engineering; Risk factors; Textile industry
24
INTRODUÇÃO
Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) destacam-se como
um dos maiores problemas de saúde pública dos dias atuais, gerando impactos
econômicos e sociais em diversos países.
Registrados inicialmente no Japão em 1958, nas ocupações de operadores de
caixa registradora, perfuradores de cartão e datilógrafos, os DORT invadiram
progressivamente as mais diversas indústrias e ocupações até, atualmente, não
respeitarem fronteiras entre as categorias profissionais1-,3. Estudos epidemiológicos
realizados em diferentes países identificaram casos de DORT em montadoras,
confecções, indústrias de construção, indústrias fabricantes de embalagens, tesouras,
moldes e cabines de caminhão e entre as ocupações de açougueiros, laminadores,
telegrafistas, digitadores, enfermeiros e taxistas, entre outras4-12.
Embora a causa dos DORT seja uma questão não completamente elucidada,
prevalece um consenso quanto à natureza multifatorial, em que diversos fatores em
interação contribuem para o desenvolvimento do distúrbio. Estudos epidemiológicos
têm mostrado a relação entre fatores de risco físicos como repetitividade, força muscular
e posturas inadequadas, extremas e estáticas, e distúrbios osteomusculares13-16.
Outros estudos identificam associação entre os DORT e fatores de risco organizacionais e
psicossociais, como períodos prolongados de trabalho, altas demandas de trabalho,
pressão por tempo e ambiente social de trabalho12,17-20.
Os objetivos deste estudo foram identificar os fatores de risco físicos e
organizacionais ou psicossociais associados ao desenvolvimento de DORT em dois
setores de fiação de uma indústria têxtil e determinar a prevalência de sintomas de
dor e/ou desconforto osteomuscular.
METODOLOGIA
Foi realizada uma análise descritiva e comparativa de dois setores de fiação e de
postos de trabalho de fiandeiros de uma mesma indústria têxtil de grande porte localizada
em Fortaleza, Ceará, tendo como referencial a análise ergonômica do trabalho.
Os setores de fiação estão localizados entre os setores de preparação do algodão
e o setor de acabamento e têm como função produzir “espulas” de fio de algodão que
posteriormente seguem para a “conicalagem”, onde são formados os cones de fio. Os
dois setores foram escolhidos porque, seguindo o processo de modernização iniciado
pela empresa em 1997, um deles é dotado de equipamentos mais modernos, o que é
traduzido tanto em termos de diferenças na estrutura do maquinário, como altura
mais elevada e maior número de fusos, quanto em termos tecnológicos, apresentando
um acréscimo que torna automatizada uma das atividades relacionadas à fiação. Por
esse motivo e para efeito de nomenclatura, os dois setores estudados foram aqui
identificados como “setor modernizado” e “setor antigo”.
O fiandeiro é responsável pela inspeção consecutiva dos filatórios (máquinas de
fiação que contêm fusos sobre os quais se forma a “espula” de algodão), durante a
qual executa duas atividades principais: a emenda dos fios quebrados e a troca das
“maçarocas”. Na atividade de emenda dos fios, os fiandeiros freiam a máquina com
um dos joelhos, enquanto com as duas mãos retiram a espula do fuso e emendam o
25
fio rompido. Na atividade de troca da “maçaroca”, os fiandeiros retiram a “maçaroca”
vazia, alcançam uma cheia em cima do filatório e a encaixam na máquina para rodar
o processo.
Observação direta das atividades de trabalho

Em cada setor de fiação, foram observadas as atividades de trabalho de 6
fiandeiros, sendo 2 em cada turno de trabalho (manhã, tarde e noite), totalizando 12
observações. Cada fiandeiro foi observado durante 30 minutos, em dias da semana
alternados, abrangendo-se todos os turnos de trabalho.
As observações basearam-se em um Roteiro de Observação adaptado de
McAtamney e Corlett21 e orientado para a investigação de aspectos gerais do trabalho,
como jornada de trabalho, turno, pausas, rodízios, características do maquinário, fatores
ambientais e EPIs (equipamentos de proteção individual); aspectos específicos da
atividade do fiandeiro como tempo total de trabalho, descrição, duração e repetitividade
das atividades principais e auxiliares, avaliação das posturas e movimentos por segmento
corporal; e avaliação de aspectos organizacionais como ritmo, variedade no trabalho
e comunicação entre os trabalhadores.
Entrevista
Um total de 50 fiandeiros, 25 em cada setor de fiação, foram escolhidos
aleatoriamente e responderam a um questionário. Utilizou-se um questionário misto,
constituído por perguntas abertas e fechadas, com informações sobre dados
sociodemográficos, tempo de trabalho na indústria e na função de fiandeiro, sistema
de trabalho, controle sobre o ritmo, repetitividade, pausas, posturas, altura da
máquina, ambiente físico geral, aspectos relacionados à saúde e presença de dor e/ou
desconforto em alguma parte do corpo.
O perfil sociodemográfico dos trabalhadores entrevistados foi o seguinte: 29
mulheres e 21 homens, média de idade de 32,2±8,0 anos, altura média de 1,62±0,10m,
tempo médio de trabalho na indústria 6 anos e meio e, na função de fiandeiro, média
de 5 anos e um mês.
Os dados obtidos a partir dos questionários foram analisados com auxílio do
programa estatístico SPSS® para Windows.
RESULTADOS
As características gerais dos dois setores de fiação e aspectos específicos da
atividade de trabalho de fiandeiro podem ser vistos no Quadro 1.
Inserção ideal Quadro 1
Os setores de fiação analisados assemelham-se em alguns aspectos gerais do
trabalho, como sistema de turnos, extensão da jornada e ausência de pausas curtas.
Com relação aos aspectos ambientais, embora os dados fornecidos pelo setor de
segurança no trabalho revelem algumas variações, pode-se considerar que ambos os
setores apresentam níveis elevados de ruído, justificando a utilização de protetores
auriculares por todos os trabalhadores. As informações sobre iluminação – aspecto
importante na atividade de emenda dos fios – não refletem a realidade, uma vez que há
locais, em ambos os setores, com pouca iluminação, embora a disposição das lâmpadas
26
no setor modernizado (perpendicularmente em relação ao filatório) resulte em um
ambiente visivelmente melhor iluminado do que o setor antigo. A poeira de algodão é
alta e justifica a utilização de máscaras por todos os trabalhadores. A temperatura
média dos dois setores varia em torno de 28ºC a 30ºC, o que caracteriza o ambiente
de trabalho como quente.
Com relação à organização do trabalho, os dois setores seguem um modelo
taylor-fordista, em que há separação entre atividades de concepção e de execução, de
forma fragmentada e individualizada. Somam-se a essas características a adoção
parcial, no âmbito das chamadas novas técnicas organizacionais, de estratégias que
se enquadram no movimento da qualidade total com destaque para os “cinco S”.
O ritmo de trabalho, determinado pela velocidade de rotação dos fusos (13.000
rpm), é elevado nos dois setores. A qualidade do algodão interfere com o ritmo de
trabalho, na medida em que determina o grau de resistência e quebra do fio, ou seja,
quanto pior a qualidade do algodão, maior a quebra dos fios e mais intenso o ritmo.
No setor modernizado, cada fiandeiro é responsável pelo monitoramento de
cerca de 3.000 fusos enquanto no setor antigo, cada um é responsável por cerca de
2.600 fusos.
Em ambos os setores, as atividades principais do fiandeiro (emenda dos fios e
troca da “maçaroca”) caracterizam-se como atividades de curta duração (de 4 a 9
segundos) e alta repetitividade (mais de 1.000 vezes ao dia para atividade de emenda
dos fios e entre 200 e 300 vezes para troca da “maçaroca”). Durante toda a jornada
de trabalho, os fiandeiros permanecem em pé, monitorando as máquinas de fiação e
alternando posturas de elevação do braço acima da altura da cabeça (quando
alcançam a “maçaroca” no topo da máquina) e movimentos repetidos de punho.
As opiniões dos trabalhadores quanto aos aspectos relacionados a fatores físicos
gerais do trabalho e os ligados à organização do trabalho são apresentadas na Tabela 1,
com base nas respostas ao questionário.
Tabela 1 Distribuição percentual de trabalhadores segundo as respostas “sim” às perguntas

sobre fatores físicos e organizacionais do trabalho (N=50)
Unidade fabril Modernizada Antiga
Características SIM % (n) SIM % (n)
Considera a iluminação adequada 84 (21) 88 (22)
Considera o nível de ruído tolerável 36 (9) 32 (8)
Considera a temperatura agradável 16 (4) 20 (5)
Controla o ritmo de trabalho 44 (11) 88 (22)
Considera o trabalho repetitivo 84 (21) 100 (25)
Participa nas decisões 0 0
Tem bom relacionamento com colegas 100 (25) 96 (24)
Está satisfeito com a chefia 92 (23) 92 (23)
Acredita em promoção 40 (10) 44 (11)
Os dados apresentados na Tabela 1 foram comparados estatisticamente pelo teste

de χ2. As diferenças que se mostraram estatisticamente significativas são as relativas ao
controle sobre o ritmo de trabalho (χ2=10,784; p=0,001) e à repetitividade do trabalho
27
(χ2=4,348; p=0,037). A maioria dos trabalhadores do setor antigo referiu ter controle
sobre o ritmo de trabalho. O trabalho foi considerado repetitivo pela maioria dos
trabalhadores dos dois setores, com maior percentual no setor antigo.
Uma das perguntas mais importantes do questionário era “Você sente alguma dor
ou desconforto em alguma parte do corpo?”. Entre os entrevistados, 60% (15) do setor
modernizado e 76% (19) do setor antigo admitiram sentir alguma dor e/ou desconforto.
Não foram encontradas associações significativas entre dor/desconforto e setor (χ2=0,082;
p>0,05), dor/desconforto e turnos (χ2=2,665; p>0,05), dor/desconforto e sexo (χ2=1,961;
p>0,05), dor/desconforto e faixa etária (χ2=0,999; p>0,05), dor/ desconforto e tempo
de trabalho na indústria (χ2=7,862; p>0,05), nem quanto ao tempo de trabalho como
fiandeiro (χ2= 4,711; p>0,05). Os locais do corpo mais freqüentemente referidos como
dolorosos foram: perna direita (25,3%), perna esquerda (24%), coluna lombar (10,7%),
ombro direito (8%), coluna torácica (5,4%), coluna cervical (4%), ombro esquerdo (4%) e
joelho esquerdo (4%). As respostas mais freqüentes à pergunta “o que você acha que
causa essa dor” foram: “dias muito puxados” (32,3%), “ficar muito em pé” (17,6%),
“atividade” (17,6%), “frear a máquina” (8,8%), “máquinas muito altas” (5,88%) e
outras como “andar muito”, “movimentos” e “peso em uma perna”.
DISCUSSÃO
A expectativa inicial era de que os investimentos da empresa na modernização
de um de seus setores de fiação, incluindo a adoção de maquinário aperfeiçoado e
semi-automatizado e a reestruturação do ambiente físico, exerceriam efeitos
favoráveis à empresa e aos trabalhadores, agilizando a produção e garantindo
melhores condições de trabalho. No entanto, o estudo revelou que o incremento da
produtividade, garantido pelo maior número de fusos por máquina e pela manutenção
do alto ritmo de rotação do filatório, assim como o ganho de tempo possibilitado pela
automatização de parte do processo, não vieram acompanhados de condições
adequadas de trabalho, pelo contrário, acabaram por perpetuar as situações de risco.
Por conseguinte, em vez de se encontrarem diferenças organizacionais e em
termos de sobrecarga física no setor modernizado, bem como um menor índice de
queixas osteomusculares, encontraram-se semelhanças e aspectos críticos desfavoráveis,
além de alta prevalência de dor, em ambos os setores.
Fatores de risco físicos
Os principais fatores de risco físicos associados aos DORT identificados foram
repetitividade de movimentos, trabalho na posição em pé durante toda a jornada e
posturas extremas de ombro. Esses fatores de risco estão entre os mais citados na
literatura22-25.
O trabalho dos fiandeiros pode ser considerado como altamente repetitivo4 em
ambos os setores de fiação. Essa característica torna-se evidente tanto na observação
direta das atividades quanto na opinião dos trabalhadores que, em sua maioria,
consideram o trabalho repetitivo.
As atividades são executadas na posição em pé, sem possibilidades de variação
de postura. Como conseqüência, o trabalhador pode manifestar algias, fadiga e distúrbios
osteomusculares devido à carga estática exigida para manter a posição de pés, joelhos,
quadris e coluna26,27. Nos depoimentos dos trabalhadores, as pernas foram o segmento
28
mais mencionado para a ocorrência de dor ou desconforto e “ficar muito em pé” foi a
segunda maior causa de dor apontada pelos entrevistados, comprovando o potencial
de risco que esse padrão postural acarreta.
Os fiandeiros também executam movimentos repetidos de elevação dos braços
acima da altura da cabeça, como na atividade de troca da maçaroca, o que, como se
sabe, é comprovadamente lesivo para as estruturas do ombro. Esse aspecto também
reflete a inadequação das máquinas às características antropométricas da população,
situação que se agrava ainda mais no setor modernizado, em que os filatórios foram
elevados com vistas à maior produtividade.
Além destes, aspectos relacionados ao conforto proporcionado pelo ambiente de
trabalho também podem ser incluídos entre os fatores de risco físicos. Ruído
excessivo, temperatura elevada e iluminação inadequada em alguns locais podem ser
determinantes na adoção de determinadas posturas e podem contribuir para um
aumento dos níveis de estresse no trabalho, como referem outros autores28.
Fatores de risco organizacionais e/ou psicossociais
Entre os fatores de risco organizacionais ou psicossociais do trabalho foram
identificados: ritmo intenso de trabalho, fragmentação e invariabilidade das tarefas,
inexistência de pausas e impossibilidade de comunicação com os colegas. Esses
dados são condizentes com estudos que identificam associação entre fatores
organizacionais e/ou psicossociais e DORT12,18,19, 29. O trabalho em ambos os setores
de fiação orienta-se segundo os padrões do taylorismo/fordismo. As atividades dos
fiandeiros são fragmentadas, invariáveis, executadas em ritmo intenso e sem pausas.
O aumento da produtividade no setor modernizado decorreu da utilização de
um menor número de máquinas, capazes de produzir a mesma quantidade de fio de
algodão com uma significativa economia de tempo. Aliado a isso, os fiandeiros do
setor modernizado passaram a ser responsáveis pelo patrulhamento de um maior
número de fusos (3.000) em relação aos do setor antigo (2.640). Dessa forma, pode-se
dizer que o processo de modernização traduziu-se na intensificação do trabalho dos
fiandeiros que, em nome da produtividade e do menor tempo, foram sobrecarregados
em suas funções.
Esse quadro acompanha o panorama geral das novas formas de gestão e controle
do trabalho que emergem no Brasil a partir da década de 1980 e que, baseadas no
aumento da produtividade, na eficiência, na qualidade e em novas formas de gestão,
representam uma ampliação da exploração da força de trabalho, seja pela mais-valia
relativa (inovação tecnológica) ou mais-valia absoluta (ampliação do ritmo de
trabalho)30. Para Dejours31, trabalhadores submetidos a esse tipo de organização do
trabalho vivenciam uma situação impregnada pelo risco de não acompanhar o ritmo
de trabalho, gerando um estado de tensão e ansiedade. A intensificação do trabalho,
quando não se buscam formas de proteger os trabalhadores da sobrecarga, da tensão
e da fadiga, pode superar as possibilidades psicobiológicas do trabalhador32,
favorecendo o desenvolvimento do distúrbio osteomuscular, entre outros.
Vários estudos identificam a relação entre trabalho em ritmo elevado e distúrbios
osteomusculares. Comparando duas indústrias produtoras de vidro em diferentes fases
de incorporação tecnológica, Queiroz e Maciel33 encontraram um maior número de
queixas de dores musculares na indústria em que o ritmo de trabalho é mais elevado.
29
No estudo de Fassa et al.34, dores nas costas, cansaço e irritação foram relatados por
trabalhadores de um dos setores de uma indústria de celulose e papel como os
principais problemas de saúde. Nesse setor, trabalhar em grande velocidade (referida
por 56,5% dos trabalhadores) foi considerada uma das principais cargas de trabalho
relacionadas à atividade. Ghisleni e Merlo35 entrevistaram trabalhadores portadores
de DORT em Porto Alegre e apontaram o ritmo de trabalho elevado como um dos
principais fatores organizacionais responsáveis pelo desenvolvimento do distúrbio.
Ainda no contexto de transformação iniciado pela empresa, vale ressaltar que
investidas em programas de qualidade como os “cinco S” pouco significaram para os
trabalhadores da fiação que, em essência, não vêem em absoluto alteradas suas
condições de trabalho. Isso é condizente com estudos que mostram que as melhorias
nas condições de trabalho efetuadas pelas empresas brasileiras estão restritas a
questões de higiene, limpeza e organização dos locais de trabalho, deixando de lado
pontos cruciais para a saúde dos trabalhadores, como o ritmo acelerado de trabalho36.
Outro aspecto revelador da organização social do trabalho e próprio do modelo
taylorista de organização do trabalho presente nos setores de fiação é a restrição da
comunicação entre os trabalhadores37. A restrição da comunicação entre colegas de
trabalho segue uma das prerrogativas de Taylor, segundo a qual o trabalho bem
planejado prescinde da comunicação entre trabalhadores. Todavia, como defendem
alguns autores, quanto pior a qualidade da comunicação e as relações de suporte
entre os trabalhadores, maiores os riscos de desenvolvimento de DORT18,38.
CONCLUSÃO
A análise dos setores de fiação e das atividades de trabalho de fiandeiro permitiu
identificar fatores de risco físicos e organizacionais reconhecidamente associados aos
DORT, bem como uma alta prevalência de dor e/ou desconforto, a despeito dos
investimentos da empresa na inovação tecnológica de um dos setores de fiação.
Conclui-se que investimentos em tecnologia que não acompanham mudanças na
organização e nas condições de trabalho resultam na manutenção ou no agravamento
das situações de risco reconhecidamente associadas aos DORT.
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Quadro 1 Características dos setores de fiação e da atividade de fiandeiro

Setor de fiação Setor modernizado Setor antigo
Características
Número de fiandeiros 58 (33 homens, 25 mulheres) 69 (19 homens, 50 mulheres)
Sistema de turnos Turnos fixos, diurno, vespertino e noturno
Extensão da jornada de trabalho 48 horas semanais
Pausas Não ocorrem pausas curtas
Ruído 92 a 93 dB 94 dB
Iluminação (média) 158,25 lux 101,46 lux
3 3
Poeira de algodão 0,52 mg/m 0,67 mg/m
IBUTG médio 26,02 °C 25,37 °C
Organização do trabalho Trabalho individualizado; divisão entre concepção e execução
Determinado pela velocidade de rotação dos fusos (13.000 rpm) e
Ritmo de produção
influenciado pela qualidade do algodão
Comunicação entre
Limitada pelo ruído e ritmo de trabalho
trabalhadores
Altura máxima da máquina
2,20 m 2,10 m
(filatório)
Duração média / Repetição
média da atividade de 4 a 6 seg./ 1.028 vezes ao dia 5 a 7 seg./ 1.171 vezes ao dia
emenda dos fios
Duração média / Repetição
média da atividade de 6 a 9 seg./ 312 vezes ao dia 7 a 9 seg./ 205 vezes ao dia
troca da maçaroca
Em pé (não estática) durante toda a jornada; movimentos de elevação
Posturas e movimentos de ombro acima da cabeça; movimentos de flexão, extensão, desvio
radial e ulnar e circundução de punho
EPI = equipamento de proteção individual; IBUTG = Índice de Bulbo Úmido Termômetro de
Globo (avalia a exposição ocupacional ao calor)
32
Efeitos de um programa de hidroterapia na pressão arterial e freqüência
cardíaca de mulheres idosas sedentárias
Effects of a hidrotherapy program on blood pressure and heart rate in
elderly, sedentary women
Título condensado: Respostas circulatórias à hidroterapia de idosas
Juliana Monteiro Candeloro1, Fátima Aparecida Caromano2
1 Fisioterapeuta; Ms. Especialista em Hidroterapia
2 Fisioterapeuta; Prof. Dra. do Curso de Fisioterapia do Fofito/FMUSP (Depto. de Fonoaudiologia,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
São Paulo, SP)
APRESENTAÇÃO
Juliana M. Candeloro out. 2006
Laboratório de Fisioterapia e Comportamento ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
Curso de Fisioterapia /Fofito dez. 2007
Rua Cipotânea 51 Cidade Universitária
e-mail: juliana@poolterapia.com.br
Este artigo é uma produção complementar da pesquisa de mestrado da autora 1.
RESUMO: Este estudo visou analisar as conseqüências cardiocirculatórias (na pressão arterial,
PA, e freqüência cardíaca, FC) de um programa de hidroterapia cujo objetivo clínico era
ganho de força muscular e flexibilidade para mulheres idosas saudáveis e sedentárias.
Participaram 16 idosas, de 65 a 70 anos. O programa constou de 32 sessões, com uma hora de
duração cada, de exercícios em imersão para ganho de força muscular e flexibilidade, com grau de
dificuldade crescente, em sete fases. As quatro primeiras sessões foram usadas para adaptação
ao meio aquático e desconsideradas para coleta de dados. As medidas de PA e FC foram coletadas
ao final de cada fase, em quatro momentos: repouso fora da água, em repouso 3 minutos após
imersão, em imersão ao final dos exercícios, e três minutos após a saída da piscina. Os dados
foram analisados estatisticamente com nível de significância a p<0,05. Da sessão de base (5a)
para a última (32a), foram observadas quedas significantes de 5,6 mmHg na média da PA
sistólica de repouso e de 9,7 mmHg na média da PA diastólica de repouso, tendo a
classificação do nível da PA das participantes passado de normal-limítrofe para normal; e um
aumento, não estatisticamente significativo, de 1,0 bpm na média da FC de repouso. Os
achados sugerem que, embora não tenham afetado a FC, exercícios de força e flexibilidade em
imersão, com grau de dificuldade crescente, não sobrecarregam – e podem afetar positivamente –
o sistema cardiocirculatório de idosas com 65 a 70 anos.
Descritores: Envelhecimento; Freqüência cardíaca; Hidroterapia; Mulheres; Pressão arterial
ABSTRACT: This study aimed at analysing cardiocirculatory effects (on blood pressure, BP,
and heart rate, HR) of a hydrotherapy program of which the purpose was to increase muscle
force and flexibility of 16 sedentary, healthy, 65-to-70 year-old women. The program consisted of
32 1-hour sessions of strength and flexibility training exercises, with increasing degree of difficulty
in seven phases. The first four sessions were used for adaptation to the aquatic environment
and the respective data were not considered. BP and HR were monitored at the end of each
phase in four different moments: at rest before diving, at rest 3 minutes after immersion, still
immerged at the end of exercises, and at rest, 3 minutes after exiting the pool. Collected
measures were statistically analysed, and significance level set at p<0.05. Results show
significant mean at-rest systolic BP decrease of 5.6 mmHg, and mean at-rest diastolic BP
decrease of 9.7 mmHg, from the 5th (base) session to the 32nd (last) session; participants’ BP
classification turned from threshold-normal to normal, according to the Brazilian Hypertension
Society. Also found was a non-significant 1.0-bpm increase in mean HR. Findings suggest that,
though HR has not been affected, aquatic strength and flexibility exercises with increasing
difficulty do not overload – and may positively affect – cardiocirculatory system in healthy
women aged 65 to 70 years old.
Key words: Aging; Blood pressure; Heart rate; Hydrotherapy; Women
33
INTRODUÇÃO
Na prática de exercícios em imersão, as respostas produzidas pela atividade
física se somam às respostas desencadeadas pela imersão, uma das quais é um
aumento da pressão arterial (PA) e da freqüência cardíaca (FC) em menor intensidade
do que em exercícios realizados em solo, para o mesmo nível de consumo de
oxigênio (VO2)1.
Com imersão até o pescoço, em repouso, ocorre o efeito da pressão hidrostática
agindo sobre todo o corpo e produzindo deslocamento de aproximadamente 700 ml
de sangue, que são desviados das extremidades e vasos abdominais para os grandes
vasos do tórax, causando aumento significativo na pressão intra-ventricular direita, no
volume de ejeção e no débito cardíaco. Em conseqüência, ocorre diminuição da
resistência vascular sistêmica, resultando na diminuição da pressão arterial1,2. Com o
aumento do retorno venoso, os barorreceptores desencadeiam o aumento do volume
de enchimento cardíaco e o volume ejetado por contração, reduzindo de forma
reflexa a FC. Esse mecanismo é denominado reflexo do mergulho3,4.
Duas medidas são fatores preditivos importantes da qualidade do sistema
circulatório: a pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD). Para
adultos, considera-se normal a PAS menor que 130 mmHg e a PAD menor que 85
mmHg. Aceitam-se como valores normais limítrofes a PAS de 130 a 140 mmHg, a
PAD de 85 a 89 mmHg; acima desses valores, considera-se hipertensão arterial5. A
freqüência cardíaca (FC) é o numero de batimentos cardíacos do coração em um
minuto; sua medida é freqüentemente usada para descrever e regular a intensidade
metabólica do exercício. Considera-se normal para um homem adulto em repouso
uma freqüência de 80 a 100 batimentos por minuto (bpm)6. Em imersão, ocorre queda
de 10 a 15 bpm7.
A população mais sujeita a apresentar hipertensão sistêmica, excetuando os
portadores de herança genética predisponente, fumantes e diabéticos, são os idosos.
Durante o envelhecimento ocorre diminuição da capacidade aeróbica e esse
declínio é maior quando associado ao estilo de vida sedentário8. Ocorrem
modificações na elasticidade do miocárdio, provocando prolongamento do tempo de
contração, aumento da resistência à estimulação elétrica, espessamento do tecido
conjuntivo das grandes artérias e as células de revestimento dos vasos sangüíneos
tendem a apresentar irregularidades, resultando em aumento da pressão arterial2,9.
Esses fatores aumentam o risco de incidência de acometimentos como o acidente
vascular encefálico, insuficiência cardíaca, eventos coronarianos, doenças arteriais
oclusivas periféricas e insuficiência renal5,6.
Exercícios físicos regulares podem retardar ou mesmo impedir o aumento da
pressão arterial decorrente do envelhecimento, principalmente por causar aumento da
vasodilatação periférica, com diminuição da resistência vascular, melhora da
complacência dos vasos arteriais, aumento da vascularização periférica e diminuição
da freqüência cardíaca de repouso10-12. Estudo realizado por Forjaz et al.13 mostra
que a diminuição da PA é imediata após a prática de exercícios físicos e se mantém
por um período de até 24 horas após a realização de exercícios de moderada intensidade.
34
O trabalho respiratório do corpo em imersão em água aquecida, em repouso,
aumenta em aproximadamente 60%, devido à ação da pressão hidrostática e do calor
da água, que geram aumento do volume sangüíneo central pelo incremento do retorno
venoso e aumento do trabalho dos músculos inspiratórios. A alteração da capacidade
pulmonar deve-se essencialmente à compressão da caixa torácica pela pressão
hidrostática, produzindo limitação de movimentos e aumento na pressão dos grandes
vasos localizados no tórax14,15.
Embora as respostas cardiocirculatórias de diferentes tipos de exercícios em
imersão ainda sejam pouco estudadas, há na literatura indicadores de que exercícios
em imersão afetam de forma positiva a PA e a FC de repouso1,16. A questão aqui é se
esses benefícios se estendem a programas que incluam exercícios de resistência
muscular, uma vez que, em solo, esses exercícios, durante sua realização, tendem a
aumentar a pressão arterial e diminuir a freqüência cardíaca6.
O objetivo deste estudo foi analisar as conseqüências cardiocirculatórias,
especificamente no comportamento da PA e FC, durante um programa de hidroterapia
elaborado com objetivo clínico de ganho de força muscular e flexibilidade para
mulheres idosas, sedentárias e saudáveis.
METODOLOGIA
Este estudo é uma pesquisa experimental, com delineamento pré-teste e pós-
teste. A pesquisa foi realizada em uma escola de natação em São Paulo e no LaFi.Com
(Laboratório de Fisioterapia e de Comportamento do Curso de Fisioterapia do Fofito
da Faculdade de Medicina da USP).
Sujeitos
A divulgação da pesquisa foi realizada por meio de cartazes no local da pesquisa.
Vinte e duas idosas submeteram-se à avaliação para participar da pesquisa. Concluíram a
pesquisa 16 mulheres. Houve duas desistências por vontade própria, duas desistências
por intercorrências de saúde e duas idosas foram desligadas do programa devido às
faltas excessivas. As mulheres tinham idades entre 65 e 70 anos (66,9±1,7) anos, altura
de 1,55±7,2 m, peso 69,6±14,0 k, índice médio de massa corpórea (IMC) considerado
sobrepeso (28,6±4,8 kg/cm2) sem presença de obesidade, levando-se em conta sexo e
idade17; as idosas eram todas ativas na comunidade, donas de casa, pertencentes à
classe média, moradoras da cidade de São Paulo.
Para fins de inclusão no estudo, as participantes apresentaram indicação médica,
constatando não serem portadoras de patologias limitantes para a prática de hidroterapia
(doenças cardíacas, incluindo hipertensão arterial, doenças respiratórias,
musculoesqueléticas ou neurológicas) e não faziam uso de medicamentos. Declararam
não praticar qualquer atividade física específica ou caminhadas regulares (mínimo 30
minutos, três vezes por semana), caracterizando o estado de sedentarismo. Todas
concordaram com os termos da pesquisa, aprovada pelo Comitê de Ética (Cappesq)
do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Material
Piscina de 4 x 2 metros, com profundidade de 1,3 metros, esfigmomanômetro,
estetoscópio, freqüencímetro cardíaco, ficha de coleta de dados e equipamentos
aquáticos (halteres para membros superiores e tornozeleiras para membros inferiores).
35
Procedimentos
Entende-se que a hidroterapia consiste em intervenção fisioterapêutica em meio
aquático visando implementação ou manutenção de função. Portanto, elaborou-se um
programa de hidroterapia específico para idosos saudáveis visando suas principais
necessidades: força e flexibilidade19. O programa consistiu de 32 sessões, com uma
hora de duração, durante 14 semanas consecutivas, com freqüência de duas sessões
semanais, sempre no mesmo horário.
As quatro primeiras sessões foram de adaptação ao meio aquático e as demais
sessões foram para ganho de força muscular e flexibilidade (Quadro 1). É esperado,
em meio urbano não-costeiro, que boa parte das pessoas idosas se sintam inseguras
no período de adaptação ao meio aquático e que essa insegurança afete os valores de
PA e FC. Neste estudo, cujo objetivo foi verificar o comportamento da PA e FC, o
período de adaptação ao meio aquático (4 sessões) foi desconsiderado. A fase de
adaptação ao meio aquático constou de atividades motoras onde as idosas
aprenderam a imergir a cabeça na água, soltar o ar em imersão, deslocar-se no
ambiente sem apoio, usar a flutuação da água para apoiar seu corpo e recuperar a
postura em pé18. Portanto, neste estudo, consideraram-se as primeiras medidas de PA
e FC, ou medidas de base, as que foram coletadas na 5a sessão.
Foram elaboradas 33 atividades físicas com sete níveis de dificuldade, conforme
descrito no Quadro 1. As sessões de hidroterapia foram realizadas em profundidade
da água na altura do tórax, com temperatura da água a 32,5°C, As sessões foram
realizadas em duplas e tiveram duração de uma hora, sendo 15 minutos para
mensuração dos sinais vitais e 45 minutos para o treinamento das atividades físicas,
de um a 33, em um dos sete níveis de dificuldades. As 33 atividades foram divididas
em aquecimento, atividades físicas de flexibilidade, atividades físicas de força
muscular e atividades físicas de relaxamento19.
Quadro 1 As sete fases das atividades físicas do programa de hidroterapia
Sessão Fase Graduação

1-4 Ø Adaptação ao meio aquático
5-8 1a Introdução aos exercícios Não são utilizados flutuadores como forma de resistência.
Fase de aumento da Semelhante à 1a fase, com estímulo verbal para aumentar a
9-12 2a velocidade velocidade dos exercícios.
Introdução de flutuadores pequenos após o aquecimento e
exercícios de flexibilidade. Alternando os dias, ora com
13-16 3a Introdução aos flutuadores flutuadores em membros superiores ora em membros
inferiores.
Similar à 3a fase, com uso de flutuadores pequenos nos
17-20 4a Uso de flutuadores membros superiores e inferiores simultaneamente.
Semelhante à fase anterior, diferenciando-se pelo aumento
Flutuadores pequenos com
21-24 5a aumento de velocidade da velocidade dos exercícios e os flutuadores desalinhados
com a água.
25-28 6a Aumentando a dificuldade Uso de flutuadores grandes desalinhados com a água.
Similar à 6a fase, com estímulo verbal para aumento da
28-32 7a Dificuldade máxima velocidade dos exercícios.
Os dados foram coletados sempre pela mesma pesquisadora. O comportamento

da PA e FC foi usado como indicador fisiológico. Para aferimento da PA, as participantes
mantiveram o braço no nível do coração, apoiado na borda da piscina; e usavam um
freqüencímetro cardíaco para informar a FC. A coleta de dados de PA e FC foi feita
36
em quatro tempos, com o intuito de gerar informações que demonstrassem as variações
de PA e FC no solo, na imersão, na imersão com exercícios, e no solo após a
intervenção. A primeira medida foi coletada após três minutos em repouso fora da
água (momento A); a segunda, após três minutos de imersão em repouso (momento
B); a terceira medida ao término do treinamento das atividades físicas em imersão
(momento C); e a quarta medida, três minutos após a saída da piscina, em repouso
(momento D). Segundo MacArdle6, períodos de 3 minutos após exercícios de leve a
moderada intensidade são suficientes para produzir o retorno de PA e FC em níveis de
repouso, como foi possível confirmar neste estudo.
Análise dos dados
As três variáveis consideradas, variação da pressão arterial sistólica, variação da
pressão arterial diastólica e variação de freqüência cardíaca, foram analisadas em
duas dimensões: 1. intra-sessão, comparando os resultados no momento A (basal)
com os momentos B, C e D em cada sessão; e 2. entre sessões, comparando os
resultados da sessão cinco com os da sessão 32, em cada momento A, B, C e D. Em
ambos os casos, as comparações foram analisadas por meio de teste paramétrico e
teste de médias pareadas, que compara se uma população, em diferentes situações
relacionadas, apresenta ou não o mesmo comportamento. Em todas as comparações,
consideraram-se significantes as probabilidades associadas aos resultados dos testes
menores que 0,05, ou seja, com no máximo de 5% de chance de rejeitar a hipótese
de igualdade de média quando é verdadeira20.
A definição de variação da pressão arterial, considerando a medida da sessão
cinco no momento A como base, foi dada pela equação: pressão na sessão i no
momento j menos pressão na sessão cinco no momento A, multiplicado por 100, e
dividido pela pressão na sessão cinco no momento A. Sendo, i= 5, 8, 12, 16, 20, 24,
28, e 32 e j= A, B, C, D.
A definição de variação da freqüência cardíaca utilizada (%), considerando
como base a medida da freqüência da sessão cinco, no momento A, foi análoga à
definição de variação da pressão arterial.
RESULTADOS
Da 5a para a 32a sessão, no momento A, a PAS (pressão arterial sistólica) reduziu-se
em 5,9% (p=0,044); no momento B teve uma queda de 13,2% (p=0,030); no momento C,
redução de 7,9% (p=0,301); e no momento D, um aumento de 5,5% (p=0,584). A
média da PAS de repouso do grupo, no momento A, na sessão de base (5a), foi de
133,1±18,52 mmHg; na última sessão (32a), após o término do treinamento, a média da
PAS para o grupo foi de 125,0±20,66 mmHg (Gráfico 1).
Inserir Gráfico 1
Gráfico 1 Resposta (média) da pressão arterial sistólica à prática de atividade física em
sessões selecionadas do programa de hidroterapia nos momentos A, B, C e D
Quanto à PAD (pressão arterial diastólica), a variação da sessão 5 para a 32, no
momento A, consistiu em queda de 10,2% (p=0,020); no momento B, queda de
24,1% (p=0,128); no momento C, queda de 21,4% (p=0,022); e, no momento D,
voltou a níveis próximos do basal, 0,0% (p=0,033). A média da PAD do grupo em
repouso, na sessão 5, no momento A, foi de 82,5±10,65 mmHg, caindo para
73,8±14,55 mmHg na última sessão (Gráfico 2).
37
Inserir Gráfico 2
Gráfico 2 Resposta (média) da pressão arterial diastólica à prática de atividade física em
sessões selecionadas do programa de hidroterapia nos momentos A, B, C e D
A freqüência cardíaca não apresentou variações significativas durante as
sessões. Da 5a para a 32a, no momento A, ocorreu aumento de 3,4% (p=0,530); no
momento B, queda de 8,8% (p=0,339); no momento C, queda de 2,0% (p=0,603); e
no momento D, aumento de 0,5% (p=0,220). A média da FC de repouso do grupo
sofreu um aumento mínimo da sessão de base para a última sessão, de 80,3±13,35
bpm para 81,3±11,33 bpm, não sendo estatisticamente significante (Gráfico 3).
Inserir Gráfico 3
Gráfico 3 Resposta (média) da freqüência cardíaca à prática de atividade física em sessões
selecionadas do programa de hidroterapia nos momentos A, B, C e D
DISCUSSÃO
Lembrando que este estudo teve como objetivo analisar as conseqüências
cardiocirculatórias quanto à PA e à FC, durante um programa de hidroterapia – que
atingiu o objetivo clínico de ganho de força muscular e flexibilidade para mulheres
idosas19, sedentárias e saudáveis –, pode-se verificar que, comparando os dados da
última sessão, em que as participantes desenvolviam o grau máximo de dificuldade de
cada atividade física proposta, com os da sessão de base (5a), ocorreu queda da PAS
de repouso. A análise dos dados referentes ao comportamento da PAS ao longo dos
diferentes momentos mostrou que ocorreu diminuição da PAS do momento A para o
B. Esse achado deve-se ao efeito físico da pressão hidrostática sobre o corpo que,
conforme descrito pela literatura diminui a PA1,11. Foi encontrada elevação da PAS do
momento B para o C, como esperado, em função dos exercícios físicos e, ainda,
elevação da PAS do momento C para o D, atingindo aí valores maiores do que a PAS
basal (momento A). Essa elevação da PAS no momento D é explicada pela resposta
fisiológica esperada ao exercício físico e pela ausência da ação da pressão hidrostática, o
que elimina a facilitação do retorno venoso, tendendo pois a elevar a PAS. Como uma
resultante do treinamento, então, a PAS das participantes passou de normal-limítrofe
(característica de idosos, sem determinar quadro clínico de hipertensão arterial) para
normal, segundo a classificação do II Congresso Brasileiro de Hipertensão Arterial5,
embora o programa de hidroterapia tenha visado ganho de força e flexibilidade, não tendo
tido o objetivo de melhora cardiocirculatória.
Encontrou-se que, assim como a PAS, a PAD apresentou uma diminuição no
momento A para o B, relacionado com o efeito físico da imersão, uma elevação da
PAD no momento C, após as atividades físicas e, elevação do momento C para o D
(Gráfico 2). Este resultado mostra a passagem das participantes dos níveis limítrofes
para os níveis normais de PA5.
Durante as sessões, verificou-se que a FC sofreu uma queda à simples imersão
na maioria das sessões, quando comparado o momento A com o B, confirmando o
comportamento cardiovascular normal, dentro do esperado e descrito pela literatura
quanto ao reflexo do mergulho em humanos4. No momento C, em todas as sessões a
FC apresentou valores mais altos do que no momento B, o que se justifica pela
resposta à realização das atividades físicas. No momento D, um aumento da FC era
esperado pela ausência da ação da pressão hidrostática e em resposta aos exercícios;
38
no entanto, o aumento aqui encontrado – com valor dentro dos níveis de normalidade
para o adulto – foi mínimo e não-significativo. Pode-se dizer, portanto, que o programa
de hidroterapia não afetou a FC de repouso.
Os estudos que abordam os efeitos do exercício em imersão na PA e na FC
apresentam limites metodológicos, ou seja, consideram somente os valores coletados
no início e no final dos treinamentos, unicamente dentro ou fora da água, desconsiderando
os efeitos da imersão e da adaptação dos sujeitos a esta. Outra limitação desses
estudos diz respeito às intervenções, que consistem em caminhadas ou exercícios de
baixa intensidade, ou não especificam a intervenção. Os resultados do presente estudo
são compatíveis com os obtidos por Steinhaus et al.8, mas com exercícios realizados
no solo (com 13 sujeitos, 9 homens e 4 mulheres): compararam diferentes programas
de exercícios aeróbicos de moderada intensidade e encontraram queda na média da
PAS de repouso de 140,1 para 137,7 mmHg e queda na média da PAD de repouso de
90,3 para 89,4 mmHg; mas, ao contrário do presente estudo, encontraram queda na
média da FC de repouso, de 82,4 para 77,7 bpm. No grupo que realizou exercícios de
fortalecimento e alongamento, encontraram queda na média da PAS de repouso de
136,4 para 136 mmHg, aumento na média da PAD de repouso de 85,9 para 87,9
mmHg e queda mínima na média da FC de repouso, de 78,9 para 77,7 bpm, sendo
esses dados compatíveis com os presentes achados. O programa de hidroterapia aqui
proposto apresentou pois resultados similares aos obtidos com intervenção
semelhante em solo – com a vantagem de que a intervenção realizada em meio
aquático produz benefícios gerais para o organismo, desencadeados pela liberdade de
movimento corporal produzido pela flutuação e menor sobrecarga nas articulações,
sem risco de quedas ou lesões.
Estes achados também são compatíveis com os do programa de exercícios de
baixa intensidade em meio aquático do estudo realizado por Arca et al. 21, com 20
mulheres hipertensas entre 44 e 65 anos, que participaram de um programa de
hidroterapia, mostrando queda na média da PAS de repouso de 5 mmHg e na média
da PAD de repouso de 10 mmHg. No estudo realizado por Gilbert et al.22, com 11
sujeitos (6 homens e 5 mulheres) com idades de 27,5±1,8 anos, submetidos a
caminhadas em imersão, foram encontradas queda na média da PAS de 5 a 15
mmHg, na média da PAD de 5 a 10 mmHg e de 15% na média da FC.
CONCLUSÃO
Confirmando o efeito do principio físico da pressão hidrostática sobre o corpo
submerso, na realização do programa aqui proposto, durante a imersão em repouso
ocorreu diminuição da pressão arterial e freqüência cardíaca, e respectiva elevação
após a saída da piscina. A queda na média da pressão arterial sistólica e diastólica, ao
final do programa, foi suficiente para mudar a classificação do nível da pressão
arterial das participantes, normal-limítrofe para normal. O comportamento da
freqüência cardíaca durante as sessões variou conforme descrito pela literatura e não
foi afetado pelo treinamento.
Este estudo oferece indicativos para futuras pesquisas realizadas com idosos,
quanto ao método de avaliação das respostas cardiocirculatórias sob os efeitos da
imersão e imersão com exercícios. Uma das limitações, porém, refere-se às
características da amostra, devendo ser seguido por outros que incluam portadores de
39
hipertensão arterial leve, independente de idade e sexo, pois este estudo sugere que
exercícios de força e flexibilidade em imersão, com grau de dificuldade crescente, não
sobrecarregam o sistema cardiocirculatório de idosas com 65 a 70 anos, podendo
inclusive afetar de forma positiva esse sistema.
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walking in water at different depths and temperatures. Am J Sports Med. 1989;17:248-52.
40
Gráficos para visualizacao e conferência do diagramador
Gráfico 1
Gráfico 2
Gráfico 3
41
Os componentes motor e visual de uma tarefa-dupla devem ser
associados ou isolados durante o treinamento?
Should motor and visual components of a dual-task be associated or
separated during training?
Título condensado: Treinamento de uma tarefa-dupla
Mariana Callil Voos1, Gisele Braga Pinheiro2, Luciana Olcerenko Cicca3, Andréia
Lázaro3, Luiz Eduardo Ribeiro do Valle4, Maria Elisa Pimentel Piemonte5
1 Fisioterapeuta; doutoranda em Neurociências e Comportamento no IP/USP (Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP)
2 Fisioterapeuta; doutoranda em Fisiologia no ICB/USP (Instituto de Ciências Biomédicas da USP)
3 Fisioterapeutas; pós-graduadas em Fisioterapia em Neurologia
4 Médico; Prof. Dr. do ICB/USP
5 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do Fofito/FMUSP (Depto. de Fonoaudiologia, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
Mariana Callil Voos APRESENTAÇÃO
Fofito/ FMUSP jan. 2007
Rua Cipotânea 51 Cidade Universitária ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
dez. 2007
e-mail: marivoos@usp.br
RESUMO: As atividades diárias requerem o desempenho simultâneo de tarefas (tarefa-
dupla), não estando claro se seu treino deve ser realizado com tarefas isoladas ou
associadas. Este estudo visou verificar se a aquisição de uma tarefa-dupla ocorre por meio
do treinamento de tarefas isoladas ou associadas. Vinte voluntárias foram submetidas a
avaliação inicial, treinamento e avaliação final. Dez treinaram as tarefas associadas (TA) e
as demais, isoladas (TI). A tarefa motora consistia na alternância de passos do chão a uma
plataforma. A tarefa visual consistia na nomeação de dois estímulos (ônibus ou caminhão),
um no centro e outro na periferia da tela do computador. O número de passos por
segundo na ausência e na presença da tarefa visual, e o número de erros na tarefa visual
na ausência e na presença da tarefa motora, foram contados e comparados estatisticamente.
O grupo TA apresentou melhora tanto no desempenho motor (inicial 1,10 alternâncias/s,
final 1,25 alternâncias/s, p=0,028), quanto no desempenho visual (inicial 9,3 erros, final:
6,9 erros, p=0,039). O mesmo não ocorreu com o grupo TI: a melhora motora não atingiu
nível significativo, provavelmente devido à maior variabilidade no número de alternâncias
de passo por segundo durante o treinamento, e não houve melhora visual significativa
(p=0,844). Portanto, o tipo de treinamento interferiu no desempenho. O melhor desempenho
ocorreu após o treinamento da tarefa-dupla.
Descritores: Análise e desempenho de tarefas; Atenção; Atividade motora; Percepção visual
ABSTRACT: The association of tasks (dual-task) has functional importance in daily
activities; people usually have to learn new tasks. It is unclear whether tasks should be
trained isolated or associated. This experiment aimed at verifying whether the best dual-
task performance occurs after training isolated or associated tasks. Twenty volunteers
underwent initial assessment, training, and final assessment; ten trained associated tasks
(AT) and the others trained tasks separately (IT). The motor task consisted of alternating
steps between the ground and a platform. The visual task measured the ability to name
two visual stimuli displayed on a computer screen (bus or truck). The number of step
alternations per second in the absence and presence of the visual task, and the number of
errors in the visual task in the absence and presence of the motor task, were counted and
statistically analysed. The AT group showed both motor (initial 1.10 alternations/s, final
1.25 alternations/s; p=0.028) and visual (initial 9.3 errors, final 6.9 errors; p=0.039)
improvement in performance. The same did not occur to the IT group: motor improvement
did not reach significance level, probably due to the higher variability in the number of
step alternations per second during training, and no visual improvement was shown
(p=0.844). It may thus be said that the kind of training interfered on performance. The
best performance occurred after dual-task training.
Keywords: Attention; Motor activity; Task performance and analysis; Visual perception
42
INTRODUÇÃO
Muitas atividades de vida diária requerem gerenciamento simultâneo de
componentes visuais e motores: atravessar a rua, levar o cão para passear, fazer
compras, entrar e sair do metrô... Essas tarefas não são aprendidas apenas na infância;
durante toda a vida deparamo-nos com novas demandas: dirigir, usar um joystick ou
palm-top. As pessoas têm diferentes graus de dificuldade nesse aprendizado, de
acordo com idade, escolaridade, experiência prévia, doenças. Muitos indivíduos
procuram um fisioterapeuta por terem dificuldade em alguma tarefa visual-motora.
Atividades que envolvem tarefas associadas são denominadas tarefas-duplas.
Idosos1, crianças2, pacientes com Parkinson3, acidente vascular encefálico4, traumatismo
crânio-encefálico5, lesão medular6 apresentam dificuldade em tarefas-duplas. É importante
o fisioterapeuta conhecer a aquisição do desempenho de tarefas-duplas em indivíduos
saudáveis e, posteriormente, em pacientes, para treinamento adequado.
Geralmente, a realização da tarefa-dupla é mais difícil que a realização das tarefas
isoladamente. Isso ocorre quando há interferência entre tarefas, ou seja, ambas competem
pela mesma classe de recursos de processamento de informação no sistema nervoso
central (SNC). NesSa situação, há interação negativa entre tarefas: quanto mais atenção
for alocada para a realização de uma tarefa, pior será o desempenho na outra. A
demanda atencional reflete o grau de competição entre representações corticais
sobrepostas das duas tarefas (hipótese do campo cortical)7. A eficiência na realização
de uma das tarefas pode determinar o grau de interferência com a tarefa concorrente 8.
Outra hipótese que explica o fenômeno da interferência é a de que existe um
centro de decisão e seleção de resposta, chamado gargalo (bottleneck), o qual tem
capacidade limitada e restringe o desempenho de tarefas concorrentes9. Não se sabe
em que região do SNC está situado o gargalo, mas há indícios de envolvimento do
córtex pré-motor dorsal, córtex frontal, giro frontal inferior esquerdo e área motora
suplementar10.
Com o treinamento, a interferência negativa entre as tarefas diminui11 e o
desempenho na tarefa-dupla melhora. Há relatos de maior capacidade atencional em
tarefas visuais, conforme as atividades prévias do indivíduo. Foi observado melhor
desempenho atencional em pessoas que usavam jogos eletrônicos em comparação às
que tinham outras atividades de lazer12. Pessoas não treinadas evoluíram com ganho
no desempenho após treino com jogos eletrônicos. Portanto, o número de repetições
da tarefa visual no experimento pode interferir nos resultados.
Estudos apontam ganho de desempenho com treinamento de uma tarefa-única e
usam a tarefa-dupla como prova de automatização13,14. Automatização é a habilidade
de desempenhar uma tarefa com recursos atencionais mínimos e ocorre quando a
tarefa foi muito praticada15. Para testar automatização, acrescenta-se uma tarefa
concorrente antes e depois do treinamento, para verificar se há diminuição da
interferência negativa entre as tarefas após a prática15.
Considerando-se que essa vertente da literatura apresenta resultados favoráveis
na condição tarefa-dupla após o treinamento na condição tarefa-única, esta poderia
ser uma evidência de que treinar na condição tarefa-única melhoraria a condição
43
tarefa-dupla. Brown e Bennett14 defendem a idéia de que é melhor primeiro automatizar
uma tarefa e depois acrescentar outra como secundária. Os autores trabalharam com
duas tarefas: uma temporal (pressionar o mouse a cada cinco segundos) e uma não-
temporal (leitura de um texto espelhado). O treinamento da não-temporal minimizou
a interferência desta sobre a tarefa temporal (efeito de atenuação)14.
Quando uma tarefa-única é treinada e o teste de automatização é realizado na
condição tarefa-dupla, o componente introduzido para caracterizar a tarefa-dupla
adota o papel de distrator, sendo considerado menos relevante que a tarefa treinada,
tida como primária. Esse tipo de treinamento pode ser pouco adaptativo, já que é
comum precisarmos realizar tarefas-duplas com componentes de mesma relevância,
como carregar compras e descer uma escada ou desviar de obstáculos e andar na
calçada. Isso significa que o paradigma de introdução da tarefa secundária após o
treinamento da tarefa primária é bom para mensurar a automatização, mas talvez não
seja a melhor forma de proporcionar um treinamento visando aquisição de uma tarefa
cujos componentes tenham a mesma relevância.
Embora muitos estudos tenham abordado o desempenho de tarefas-duplas na
literatura8-12,14, poucos realizaram a comparação do treinamento de tarefa-única X
tarefa-dupla16,17 e nenhum teve como objetivo determinar qual a melhor forma de treinar
uma tarefa-dupla: se separando-a em duas tarefas e associando os componentes ao
final do treinamento, ou mantendo a condição tarefa-dupla desde o início.
Melzer e Oddsson16 estudaram o treinamento da estratégia do passo na condição
tarefa-única (dar o passo após um toque no calcanhar, realizado pelo examinador) e
tarefa-dupla (realizar a tarefa inicial concomitante ao teste de Stroop) e verificaram
que o desempenho (tempo de iniciação do passo) de voluntários jovens melhorou
após o treinamento na condição tarefa-única, mas não melhorou na condição tarefa-
dupla. Os autores explicam esse resultado em função da menor variabilidade da
condição tarefa-única, que poderia ter contribuído para a significância na comparação
antes X depois do treinamento: como a variabilidade da condição tarefa-dupla foi
maior, o desempenho não atingiu níveis significativos. Porém, também é possível que
o número de repetições tenha sido inadequado para obtenção de melhora na condição
tarefa-dupla, ou que ambas as condições sejam muito fáceis para jovens e que realmente
os achados estatísticos sejam apenas decorrentes de diferentes variabilidades. Talvez
esse estudo não seja suficiente para concluir sobre a melhor forma de treinamento de
uma tarefa-dupla.
A análise dos dados de Melzer e Oddsson16 tomando como base a teoria do
gargalo e a hipótese do campo cortical permite concluir que a demanda atencional
imposta pela tarefa-dupla foi maior que a capacidade de gerenciamento do SNC. Porém,
essas teorias são insuficientes para explicar os resultados de Erickson et al. 17, os quais
compararam tarefa-única e tarefa-dupla trabalhando com ressonância magnética
funcional e verificaram que uma tarefa-única é gerenciada por áreas diferentes de
uma tarefa-dupla. Após o treinamento de uma tarefa-dupla, surge uma ativação pré-
frontal dorso-lateral. Isso indica que, quando uma habilidade é treinada na condição
tarefa-dupla, emerge uma nova capacidade de divisão de atenção, gerenciada pelo
córtex pré-frontal dorso-lateral. O mesmo não ocorre durante o treinamento isolado
dos subcomponentes da tarefa.
44
Experimentos anteriores aos de Erickson et al. alegavam que um número menor
de estruturas encefálicas seria necessário para gerenciar uma tarefa já treinada.
Erickson et al. 17 afirmam que, embora estruturas responsáveis pelo controle sensório-
motor de fato estejam menos ativas após o treinamento, estruturas responsáveis por
funções executivas (como atenção, tomada de decisão, seleção de resposta) poderiam
estar mais ativas.
Este estudo visou determinar se, para a melhor aquisição de uma tarefa-dupla
visual-motora, o treinamento mais efetivo seria por meio da repetição de blocos
alternados das tarefas isoladas (visual → motora → visual → motora) ou da repetição
de blocos das tarefas associadas (visual + motora → visual + motora).
Caso o melhor desempenho fosse constatado para o grupo que treinou as tarefas
isoladas, nossos dados estariam de acordo com a hipótese de que, treinando-se os
componentes de cada tarefa isoladamente, a demanda atencional para a execução de
cada um diminuiria, ou seja, cada um seria automatizado e a condição tarefa-dupla
melhoraria. Caso o melhor desempenho ocorresse para o grupo que treinou as tarefas
associadas, a hipótese de que o treinamento de uma tarefa-dupla desenvolve uma
nova habilidade de gerenciar tarefas simultâneas seria contemplada. Caso não
houvesse diferença entre os grupos (ambos melhores após o treinamento ou nenhum
efeito do treinamento), não haveria possibilidade de concluir qual hipótese seria a
mais adequada.
METODOLOGIA
O estudo foi realizado em uma sala com isolamento acústico e iluminação
reduzida, no Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB/USP).
Participantes: 20 mulheres, alunas da Faculdade de Fisioterapia da USP,
divididas em dois grupos de 10. Os critérios de inclusão foram: ter de 20 a 30 anos,
ser destra, apresentar de 15 a 23 anos de escolaridade, não ter experiência prévia
com jogos eletrônicos ou experimentos semelhantes a este, ter visão normal ou
corrigida por lentes, e consentir em participar mediante assinatura de um termo de
consentimento aprovado pelo Comitê de Ética do ICB/USP.
Material: computador com monitor comum com tela de 14”, com o aplicativo
MEL2; plataforma de 10 cm de altura, fixa no chão, com cobertura antiderrapante;
mesa de madeira com tampo de 110 X 60 cm e 80 cm de altura; anteparos de madeira
de alturas variadas para ajuste da altura do monitor conforme a altura da voluntária;
ficha de avaliação.
Tarefa visual
A tarefa visual foi realizada com base na parte 2 do teste UFOV (Useful field of
view test)19. Consistia na nomeação de dois estímulos simultâneos, um no centro da
tela do computador e outro na periferia (a dez graus do centro, em uma das oito
possíveis posições demarcadas, numeradas de um a oito, em sentido horário), ambos
com duração de 150 ms (Figura 1). A atividade visual era constituída por 32
tentativas, com duração total média de 2,5 minutos.
45
A tela, de fundo cor cinza, trazia no centro uma cruz de fixação e oito
retângulos brancos circundando-a (luminância de 20 cd/m2, 2,2º de altura por 3,6º de
largura e 0,04º de borda). Após algum tempo (1750 ms), aparecia um estímulo de
duração de 150 ms no centro da tela (sobre a cruz) e outro, simultaneamente, dentro
de um dos retângulos periféricos. Os estímulos podiam ser um caminhão ou um
ônibus (ambos com luminância de 20/m2, 1,5º de largura por 0,5º de altura) (Figura 1).
Figura 1 Tarefa visual: imagem apresentada na tela do computador; um ônibus ou um
caminhão apareciam no centro e em um dos oito retângulos (estímulos simultâneos,
de 150 ms) (Parte 2 do UFOV adaptada de Ball & Owsley19).
A participante deveria responder oralmente se os estímulos eram iguais (dois
ônibus ou dois caminhões) ou diferentes (um ônibus e um caminhão). Como se tratava de
uma tarefa de acurácia, após a exibição dos alvos o programa era interrompido até
que a voluntária respondesse. Após cada tentativa, um examinador, que não tinha
acesso à tela do teste, registrava a resposta da voluntária com o mouse e uma nova
tentativa era iniciada. O programa forneceu o número de erros de cada voluntária na
tarefa visual.
Assim, dentro de cada bloco de 32 tentativas, havia as 32 situações possíveis,
apresentadas aleatoriamente: ônibus no centro e ônibus em um dos oito retângulos
(iguais); ônibus no centro e caminhão em um dos oito retângulos (diferentes);
caminhão no centro e caminhão em um dos oito retângulos (iguais) e caminhão no
centro e ônibus em um dos oito retângulos da periferia (diferentes).
A voluntária ficava em pé, a 70 cm da tela, cuja altura era ajustada para que os
olhos ficassem no nível da cruz de fixação. A voluntária era orientada a manter o
olhar na cruz durante todo o experimento, mas deveria deixar sua atenção difusa para
conseguir reconhecer os estímulos apresentados no centro e na periferia da tela.
Tarefa motora
A tarefa motora consistia na alternância de passos entre o chão e uma plataforma
localizada à frente da voluntária, durante o mesmo tempo de duração da tarefa visual.
A voluntária deveria realizar a tarefa o mais rápido possível. Um segundo examinador
registrou o número de alternâncias de passos e esse valor foi dividido pelo tempo,
obtendo-se o número de alternâncias por segundo.
Antes de ser iniciada a sessão, as participantes receberam detalhada explicação
oral sobre o experimento. Todas as voluntárias realizaram a avaliação, que consistia
na realização das duas tarefas simultaneamente (tarefa-dupla). O treino diferiu entre
os grupos: o grupo TI (dez voluntárias) realizou o treino com as tarefas isoladas,
alternadas (visual → motora → visual → motora); o grupo TA (dez voluntárias) treinou
as tarefas associadas (visual + motora → visual + motora). A reavaliação foi igual à
avaliação inicial.
O número de passos por segundo na ausência e na presença da tarefa visual e o
número de erros na tarefa visual na ausência e na presença da tarefa motora foram
analisados estatisticamente (por ANOVA). A primeira análise foi: quatro condições da
tarefa visual – avaliação, treinamento 1 (tarefa visual e motora em um grupo ou tarefa
visual + motora no outro), treinamento 2 (repetição do anterior) e reavaliação – X os
46
dois grupos (TI e TA). A segunda análise foi: quatro condições da tarefa motora X dois
grupos (TI e TA).
RESULTADOS
Tarefa visual
Com relação ao número de erros, não houve diferença entre os grupos [F1,18=1,952;
p=1,209]. Houve diferença entre condições [F3,54=7,932; p<0,001], analisando-se os
dois grupos em conjunto. A análise post hoc mostrou que a avaliação inicial foi
significativamente pior que as demais medições (treinamento 1, treinamento 2 e re-
avaliação) (p=0,020; p<0,001 e p=0,020, respectivamente), evidenciando o aprendizado
ocorrido durante o experimento.
Houve interação momento X grupo [F3,54=5,068; p=0,004]. A análise post hoc
mostrou que, para o grupo que treinou as tarefas isoladas (TI), o número de erros no
treinamento 2 foi menor quando comparado à avaliação inicial (p<0,001), o que
evidencia aprendizado durante a prática da tarefa visual isolada. Porém, o número de
erros no treinamento 2 também foi menor que na reavaliação (p=0,006). Logo,
embora tenha havido melhora do desempenho na tarefa isolada, essa melhora não foi
verificada na condição associada com relação ao desempenho inicial, que era o
interesse principal neste estudo (inicial: 10,9 erros, final: 10,1 erros; p=0,844).
Para o grupo que treinou as tarefas associadas (gTA), a única comparação que
atingiu nível significativo foi entre a avaliação e a reavaliação (inicial: 9,3 erros, final:
6,9 erros; p=0,039), logo, o número de erros na reavaliação foi significativamente
menor que na avaliação inicial, sendo possível constatar que o treinamento da tarefa
visual associada à motora possibilitou aprendizado da tarefa visual (Figura 2).
Figura 2 Efeito do treinamento sobre a tarefa visual: desempenho dos dois grupos na tarefa
visual na avaliação, treinamento 1, treinamento 2 e reavaliação; gTI = grupo que
treinou tarefas isoladas; gTA = grupo que treinou tarefas associadas
Tarefa motora
Com relação ao número de alternâncias de passo/segundo, não houve diferença
entre os grupos [F1,18=1,952; p=0,179]. Houve diferença entre os momentos [F3,54=13,196;
p<0,001], analisando-se os dois grupos em conjunto. A análise post hoc mostrou que a
avaliação inicial foi significativamente pior que as demais (treinamento 1, treinamento
2 e reavaliação) (p<0,001 para todas as comparações), evidenciando aprendizado
com o treinamento.
Houve interação momento X grupo [F3,54=4,002; p=0,012]. A análise post hoc
mostrou que, para o grupo TI, o número de alternâncias de passo no treinamento 1 e no
treinamento 2 foi maior que na avaliação inicial (p<0,001 para as duas comparações),
evidenciando aprendizado durante a prática da tarefa motora isolada. Porém, o
número de alternâncias de passo na reavaliação não atingiu nível de significância
com relação à avaliação inicial (p=0,075), de modo que a melhora do grupo TI na
condição tarefa-dupla não foi estatisticamente confirmada.
Para o grupo TA, a única comparação que atingiu nível significativo foi entre a
avaliação e a reavaliação (p=0,029), sendo o número de alternâncias de passo na
47
reavaliação significativamente maior que na avaliação inicial. Esse dado confirmou o
efeito positivo do treinamento da tarefa motora associada à visual (Figura 3).
Figura 3 Efeito do treinamento sobre a tarefa motora: desempenho dos dois grupos na tarefa
motora na avaliação, treinamento 1, treinamento 2 e reavaliação; gTI = grupo que
treinou tarefas isoladas; gTA = grupo que treinou tarefas associadas
Provavelmente, não foi possível verificar a melhora do grupo TI porque este
apresentou valores superiores aos do TA nos treinamentos 1 e 2 e isso aumentou a
variabilidade da amostra pois, numericamente, a diferença entre os grupos foi equivalente
(gTI: inicial 1,12 alternâncias/s e final 1,27 alternâncias/s; gTA: inicial 1,10 alternâncias/s
e final 1,25 alternâncias/s); ou seja, houve um aumento de 0,15 alternâncias por
segundo em cada grupo.
DISCUSSÃO
Este estudo propõe novas reflexões quanto ao treinamento de uma tarefa-dupla.
Enquanto a maioria dos trabalhos até o momento utilizou a condição de tarefa-dupla
apenas como prova de automatização, introduzindo a tarefa secundária como
distrator8-11,13,14 este propõe o estudo do treinamento e da aquisição de uma tarefa-
dupla. O treinamento na condição tarefa-dupla foi comparado ao treinamento na
condição tarefa-única.
Os resultados divergem dos de Melzer e Oddsson16, que obtiveram melhor
aproveitamento da condição tarefa-única para ganho de desempenho na estratégia do
passo. Enquanto no estudo de Melzer e Oddsson o desempenho dos jovens não
melhorou após o treinamento na condição tarefa-dupla, em nosso estudo a melhora
na condição tarefa-dupla foi a que chegou a níveis significativos.
Como Melzer e Oddsson avaliaram jovens e idosos, talvez a tarefa tenha sido
muito fácil para os jovens e o número de repetições tenha sido insuficiente para gerar
aprendizado em universitários, que já partem geralmente de um bom desempenho.
Os autores explicaram seus resultados em função da menor variabilidade da condição
tarefa-única, que poderia ter contribuído para a significância na comparação antes X
depois do treinamento: como a variabilidade da condição tarefa-dupla foi maior, o
desempenho não atingiu níveis significativos.
No presente estudo, ocorreu o oposto: o grupo que treinou as tarefas isoladas
(gTI) apresentou aprendizado (aumento do número de alternâncias por segundo) nos
treinamentos 1 e 2, mas, embora tenha havido uma tendência, o número de alternâncias
de passo na reavaliação não foi significativamente maior que na avaliação inicial. O fato
de o grupo TI ter tido maior ganho nos treinamentos 1 e 2 fez com que aumentasse a
variabilidade da amostra, não sendo possível a confirmação estatística da melhora
apresentada que, numericamente, é igual entre os grupos. Apesar de esses dados
parecerem inconclusivos, ao comparar os resultados obtidos no desempenho motor
no presente experimento com os de Melzer e Oddsson, o fato de ter sido dado o
mesmo peso à tarefa visual e à tarefa motora e de ter sido analisado também o
desempenho visual (ao invés de considerarmos a tarefa visual apenas como um
distrator) facilitou a interpretação dos presentes achados.
48
O teste visual utilizado exigiu atenção dividida para a comparação dos estímulos e
seleção de resposta (“iguais” ou “diferentes”). Além da divisão de atenção entre os
dois estímulos visuais, as voluntárias precisaram alocar recursos atencionais para a
tarefa motora, realizando-a o mais rápido possível. Provavelmente, no presente estudo
o teste visual foi mais difícil do que o utilizado por Melzer e Oddsson, pois as
voluntárias partiram de um desempenho médio de 10 erros, num total de 32 tentativas.
No estudo de Melzer e Oddsson houve efeito-teto no desempenho, portanto não foi
possível constatar grande melhora. Neste estudo, com a tarefa visual utilizada, foi
possível demonstrar que o treino na condição tarefa-dupla foi mais vantajoso para o
aprendizado da tarefa visual (Figura 2).
Nossos resultados podem ser explicados com base nos achados de Erickson et
al.17, que constataram que uma tarefa-única é gerenciada por áreas distintas de uma
tarefa-dupla. Após o treinamento de uma tarefa-dupla, além das áreas ativadas na
tarefa-única, Erickson et al. verificaram uma ativação pré-frontal dorso-lateral,
decorrente da aquisição de uma nova capacidade de divisão de atenção. O mesmo
não ocorreu durante o treinamento isolado dos subcomponentes da tarefa. Em nosso
estudo, o treinamento na condição tarefa-dupla parece ter resultado numa nova
habilidade de divisão de atenção entre as tarefas visual e motora, que não ocorreu no
treinamento na condição tarefa-única.
Portanto, considerando-se que em nossas atividades de vida diária a condição
tarefa-dupla é mais freqüente, parece ser mais interessante o treinamento de tarefas
associadas. Não adianta treinarmos um indivíduo até que ele realize uma nova tarefa
motora ou visual perfeitamente, acreditando que, com a diminuição da demanda
atencional para cada tarefa, esse indivíduo será capaz de realizar a tarefa-dupla sem
piora do desempenho.
A melhora da capacidade de dividir a atenção foi descrita por Green e Bavelier12
com o treinamento com jogos de ação. Todavia, o presente estudo apresenta uma
contribuição que vai além dos achados de Green e Bavelier porque, enquanto estes
avaliaram apenas a divisão de atenção espacial, no presente experimento, além da
divisão da atenção em diferentes locais da tela do computador, conseguimos detectar
e descrever a aquisição de uma habilidade de divisão de atenção visual e motora.
Uma limitação deste estudo é a participação apenas de mulheres jovens de alta
escolaridade. Estudos futuros poderão verificar se esse comportamento é observado
em indivíduos com outras características. Também destacamos o fato de as avaliações
serem iguais a uma das formas de treinamento, que foi a que apresentou melhora. Em
estudos futuros, serão aplicados testes de generalização, para verificar se a
capacidade de divisão de atenção é transferida a outras habilidades. Os dados de
Green e Bavelier12 e de Ball et al.19, que trabalharam com tarefas semelhantes à do
presente experimento, constituem um forte indício de que essa generalização ocorra.
CONCLUSÃO
Para a melhor aquisição de uma tarefa-dupla visual-motora, concluímos que os
componentes visual e motor devem ser treinados associados (visual+motora →
visual+motora). É comum na prática fisioterapêutica a fragmentação de uma tarefa-
49
dupla em subcomponentes simplificados, mas essa separação pode não resultar na
habilidade futura de realização da tarefa-dupla.
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declines in visual function. Am Optom Assoc. 1993;64(1):71-9.
50
Gráficos para visualização e conferência do diagramador
Ef eito do treinamento na ta ref a v is ual
Interação: F(3, 54 )=5,0 684, p=0,0036
16
15
14
13
12
11
número de erros
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
av aliação treinamento 1 treinamento 2 re-av aliação
gTI 1
grupo
grupo
gTA 2
Condiçã o
Corrigir iniciais maiúsculas Número de erros, Avaliação etc. + Reavaliação; + aumentar
fonte para dar legibilidade ao se reduzir o gráfico + afinar fio da borda do gráfico + se
possível, todos os fios e simbolos em cinza 80% e não preto.
+ Se conseguir usar a fonte Optima, ótimo. Se não, a que conseguir que for a mais
parecida (ver revista impressa)
Figura 2 Efeito do treinamento na tarefa visual...
Os mesmos ajustes, p.f.
Figura 3 Efeito do treinamento na tarefa motora...
+ Figura 1 (em 96 dpi...)
51
Análise cinemática comparativa da fase de apoio da corrida em
adultos e idosos refs. Suely ok
Comparative kinematic analysis during the stance phase of running in
adults and elderly
Título condensado: Cinemática da corrida em adultos e idosos
Reginaldo Kisho Fukuchi1, Marcos Duarte2
1 Fisioterapeuta; Prof. Ms. do Curso de Fisioterapia do Uninove (Centro Universitário Nove de
Julho, São Paulo, SP)
2 Físico; Prof. Associado, Coordenador do Laboratório de Biofísica da EEFE/USP (Escola de
Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP)
Reginaldo K. Fukuchi APRESENTAÇÃO
Laboratório de Biofísica EEFEUSP jan. 2007
Av. Prof. Mello Moraes 65 Cidade Universitária ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
05508-030 São Paulo-SP dez. 2007
e-mail: regifukuchi@gmail.com
RESUMO: A preocupação com a qualidade de vida tem levado ao aumento do interesse por
atividades físicas pelos idosos. A corrida de rua é uma das atividades que obteve maior número
de adeptos dessa faixa etária. Os movimentos excessivos da região do tornozelo têm sido
associados às lesões musculoesqueléticas em corredores. Os achados da literatura sugerem
que idosos são mais susceptíveis às lesões relacionadas à corrida do que adultos. Contudo,
ainda é desconhecido se as alterações teciduais trazidas pelo envelhecimento realmente
contribuem para esses resultados. O objetivo do presente estudo foi comparar a cinemática da
fase de apoio da corrida em adultos e idosos. Foram analisados 17 adultos (31±5 anos) e 17
idosos (69±2 anos) recrutados voluntariamente. Os sujeitos correram em uma esteira
ergométrica a 11 km/h, enquanto eram filmados por quatro câmeras de vídeo com freqüência
de 120 Hz. Os ângulos do retropé e do joelho durante a fase de apoio da corrida foram
mensurados. Os idosos apresentaram menor excursão de movimentos de flexão do joelho e
de rotação medial da tíbia. Aparentemente os idosos apresentaram maior assincronia entre os
movimentos do retropé e do joelho em relação aos adultos. Esses resultados sugerem que os
idosos adotam padrões de movimentos diferentes dos adultos durante a fase de apoio da
corrida. A prescrição de exercícios e as estratégias de prevenção de lesões em idosos
corredores devem considerar essas diferenças.
Descritores: Biomecânica; Corrida; Envelhecimento
ABSTRACT: In elderly people, concern with quality of life has led to increased interest on
physical activities, among which running or jogging in the streets is the favourite. In runners,
excessive ankle movements have been linked to musculoskeletal injuries. Literature has
suggested elderly runners are more susceptible to running-related injuries than adults, but it is
still unknown whether aging-related tissue degeneration might be associated to this. This
study aimed at comparing the stance phase kinematics of running in adults and elderly
runners. Seventeen adults (31±5 years old) and 17 elderly runners (69±2 years old) ran on a
treadmill at 11 km/h while they were filmed by four digital cameras at 120 Hz. Rearfoot and
knee joint movements were measured during the stance phase of running. The elderly runners
showed lower knee flexion and lower tibial internal rotation excursion. Elderly runners
apparently presented greater asynchrony between rearfoot and knee joint movement than
adults. These findings suggest that during running stance elderly runners adopt different
movement patterns when compared to adults. Prescription of physical activities for the elderly
and prevention strategies in elderly runners should consider these findings.
Key words: Aging; Biomechanics; Running
52
INTRODUÇÃO
A prática regular de atividade física ajuda a prevenir ou postergar o aparecimento
de disfunções importantes que acometem os idosos como a osteoporose, diabetes
melito, hipertensão arterial e outras doenças cardiovasculares1. A corrida de rua é
uma das atividades que mais despertou adeptos dessa faixa etária. Dados da maior
associação de corredores do Estado de São Paulo, a Corpore, registraram um aumento
de 52% do número de atletas com mais de 65 anos que participaram das provas
organizadas pela entidade nos últimos três anos.
Apesar dos benefícios da prática de atividade física em geral, e da corrida em
particular, o aumento da prática desta última tem levado ao conseqüente aumento no
número de lesões. Anualmente, cerca de 50% dos corredores americanos são acometidos
por alguma lesão que é suficiente para causar alteração do desempenho2. Ambos os
indivíduos, jovens e mais velhos, são freqüentemente expostos a lesões, com incidência
anual entre 37% e 56%, respectivamente3. O maior acometimento dos idosos por lesões
pode ser devido às modificações teciduais resultantes do processo de envelhecimento
biológico4 e por eventuais mudanças nos padrões de movimento utilizados na corrida.
Movimentos excessivos da região do tornozelo (articulações subtalar e talocrural)
têm sido atribuídos como causa de lesões musculoesqueléticas, tanto na região pé e
tornozelo quanto no joelho5,6. Infelizmente existe uma grande confusão no uso dos
termos utilizados para reportar os movimentos da região do tornozelo7. Por esse
motivo, descreveremos as definições mais aceitáveis para reportar os movimentos
dessas articulações e utilizaremos essas definições no presente estudo.
A região do tornozelo apresenta os seguintes pares de movimentos: 1. Inversão/
Eversão: movimento da articulação subtalar sobre um eixo quasi-ântero-posterior
(orientado aproximadamente 16° medialmente ao eixo longo do pé); 2. Adução/Abdução:
movimento da articulação subtalar sobre um eixo quasi-vertical (orientado aproximadamente
42° acima do eixo longo do pé); 3. Flexão plantar/Dorsiflexão: movimento da articulação
talocrural sobre um eixo quasi-médio-lateral (orientado aproximadamente a 84°
medialmente ao eixo longo do pé). Uma descrição mais completa dos movimentos do
pé e tornozelo pode ser encontrada em Greiner 7 e Czerniecki8.
O movimento da articulação subtalar não pode ser medido por métodos não-
invasivos, devido à impossibilidade de descrever o movimento do tálus9,10. Baseado
em métodos indiretos, pode-se mensurar os movimentos entre o calcâneo e a tíbia. A
articulação entre esses dois ossos é definida como articulação do retropé11. A
articulação do retropé apresenta um movimento combinado chamado de
supinação/pronação, que é o resultado da inversão/eversão, flexão plantar/dorsiflexão
e adução/abdução, como acima mencionado.
Muitas vezes, somente a inversão/eversão é analisada em muitos estudos sobre
mecânica da corrida. Por essa razão, esses pares de termos supinação/pronação e
inversão/eversão são freqüentemente confundidos na prática clínica. Essa simplificação é
mais generalizada por análises bidimensionais do movimento do retropé, onde
somente o plano frontal (do sistema de referência do laboratório) é analisado12. Em
comparação com análises tridimensionais, os erros associados a análises bidimensionais
do movimento de supinação/pronação não podem ser negligenciados. Portanto, deve-
se dar preferência a análises tridimensionais2,12.
53
No contato inicial com o solo, o pé geralmente encontra-se em inversão e, à
medida que vai se apoiando no chão, começa a realizar a eversão para amortecer a
carga e acomodar-se à superfície. Como o pé está apoiado no chão, o calcâneo não
pode abduzir em relação ao tálus, pois está fixo no solo. Portanto, para se obter o
componente da pronação no plano transverso da articulação subtalar, o tálus aduz ou
roda medialmente. Devido à configuração da articulação talocrural, quando ocorre a
adução do tálus, a tíbia roda medialmente. Portanto, existe um movimento acoplado entre
a perna e o pé2,13.
Embora a cinemática dos membros inferiores durante a fase de apoio da corrida
tenha sido investigada em adultos jovens2,14,15, o padrão de movimento em idosos
corredores é desconhecido16-18. Bus16 não encontrou diferenças significativas nos
padrões cinemáticos da corrida entre adultos e corredores mais velhos (entre 55 e 65
anos). Porém esse estudo investigou apenas os movimentos do joelho no plano sagital
e os movimentos do retropé no plano frontal e sagital.
A carência de estudos que analisem a cinemática dos movimentos dos membros
inferiores durante a corrida em idosos aponta para a necessidade de novos trabalhos
que investiguem essa população. O presente estudo realizou, em adultos e idosos, a
análise cinemática da fase de apoio da corrida em esteira à velocidade de 11 km/h. O
comportamento cinemático tridimensional do joelho e do retropé foi analisado, bem
como os movimentos acoplados entre as duas articulações.
METODOLOGIA
Participaram deste estudo 34 indivíduos (17 adultos e 17 idosos) do sexo
masculino, todos praticantes assíduos de corrida de rua. Todos os sujeitos corriam entre
10 e 20 km por semana há um tempo médio de 5 anos. A estatura média dos adultos
era 173±8 cm, massa média de 71±10 kg e idade média de 31±5 anos; a estatura média
dos idosos era 168±5 cm, massa média de 65±9 kg e idade média de 69±2 anos.
Os idosos foram recrutados de uma lista cedida pela Corpore, que trazia os
melhores atletas classificados na faixa acima de 65 anos. Só participaram do estudo
os idosos que apresentaram boas condições para tal, devidamente atestadas por um
exame ergoespirométrico realizado pelo Laboratório de Hemodinâmica e Atividade
Motora da Escola de Educação Física e Esporte da USP (EEFE-USP). Para os adultos, o
principal critério de seleção foi o tempo gasto para percorrer uma distância de 10 km.
O tempo mínimo exigido para participar do estudo foi de 50 minutos. Os critérios de
exclusão foram qualquer queixa de comprometimento musculoesquelético que
pudesse prejudicar o desempenho na corrida. Todos os sujeitos só realizaram o
experimento após assinarem um termo de consentimento; o estudo foi aprovado pelo
comitê de ética local.
Os experimentos foram realizados no Laboratório de Biofísica da EEFE-USP.
Instrumentos e tarefa
Foi utilizada uma esteira ergométrica modelo Super ATL (Inbrasport®), onde os
sujeitos realizaram a corrida. Para melhorar a visualização das marcas refletivas pelas
câmeras de vídeo, a barra lateral da esteira foi retirada. Os sujeitos correram na velocidade
de 11 km/h, que não causaria grandes esforços na amostra estudada. A mesma velocidade
foi escolhida para ambos os grupos para permitir uma comparação direta.
54
Foram utilizadas quatro câmeras digitais (JVC® GRDVL9800U) com freqüência
de aquisição de 120 Hz. Marcadores retro-refletivos foram colocados em proeminências
anatômicas nas seguintes localizações do corpo, como ilustrado na Figura 1: espinha
ilíaca ântero-superior direita e esquerda, trocânter maior do fêmur, epicôndilo lateral
e medial do fêmur, ápice da cabeça da fíbula, tuberosidade anterior da tíbia, ápice
distal do maléolo lateral e medial, cabeça do quinto metatarso, cabeça do segundo
metatarso, cabeça do primeiro metatarso e tuberosidade do calcâneo do membro
inferior direito19. Para minimizar os erros de medição dos dados cinemáticos, utilizou-
se a técnica de calibração do sistema anatômico Cast – Calibration of Anatomical System
Technique proposta por Cappozzo et al.19. Para tanto, utilizaram-se três clusters (conjuntos
de até 4 marcadores refletivos de um segmento corporal, para descrever suas posições)20,
um na coxa, um na perna e um no pé. Na utilização do protocolo Cast, a primeira etapa
da coleta consiste na calibração estática, onde o sujeito permanece parado na posição
anatômica, filmando-se todas as marcas descritas acima e os três clusters (Figura 1).
Inserir figura 1
Figura 1 Posicionamento dos clusters, das marcas anatômicas (esquerda) e convenção
adotada para medir os ângulos articulares (direita)
Assumindo que os segmentos coxa, perna e pé são corpos rígidos e que os clusters
não se mexem em relação às marcas dos respectivos segmentos, o vetor posição das
marcas em relação ao respectivo cluster não muda em função do movimento do
segmento. Assim, com a calibração estática, todos os vetores-posição das marcas da
coxa, da perna e do pé são determinados e descritos pelo sistema de coordenada
local (cluster), possibilitando a retirada das marcas anatômicas durante a tentativa
dinâmica (quando o indivíduo corre sem as marcas anatômicas), permanecendo
apenas com os três clusters. A partir dos clusters, as posições das marcas retiradas
foram reconstruídas virtualmente por meio de rotinas computacionais em ambiente
Matlab® (versão 6.5, Mathworks Inc.) utilizando os vetores-posição obtidos na
calibração estática.
Dado que a simetria entre os membros inferiores é assumida em vários estudos,
no presente estudo somente o membro inferior direito foi analisado16, 21.
A digitalização das marcas foi realizada no software Apas® (Ariel Inc.) e a
reconstrução tridimensional foi feita utilizando o algoritmo transformação linear
direta (DLT)22, implementado em uma rotina computacional no ambiente Matlab.
Para alisamento dos dados cinemáticos, splines quínticas foram ajustadas aos dados23
utilizando a função spaps da caixa de ferramentas Spline do Matlab.
Foi determinada a posição dos eixos e planos articulares (base anatômica) como
descrito por Cappozzo et al. 19. Para definição dos eixos articulares, foi necessário
determinar os centros das articulações do quadril24, joelho e tornozelo. A Figura 1
mostra a convenção dos ângulos articulares que foram mensurados. Todos os ângulos
foram calculados em relação à posição estática, ou seja, as variáveis analisadas
durante a corrida foram referenciadas à calibração anatômica.
Variáveis
As excursões e os valores máximos dos movimentos de dorsiflexão do retropé,
eversão do retropé, rotação medial da tíbia, flexão do joelho e rotação medial do joelho
foram obtidas. A excursão foi representada pela diferença entre o valor máximo e o
55
valor mínimo de cada variável analisada durante todo o período de apoio.
Uma análise exploratória dos dados foi feita antes de ser aplicado o teste
estatístico para verificar sua distribuição, utilizando os testes de Shapiro-Wilk e de
Levene, respectivamente, para testar a normalidade e a homogeneidade dos dados.
Foi utilizado o teste t pareado para identificar diferenças entre as velocidades dentro
do mesmo grupo e o teste t não-pareado para identificar diferenças entre os grupos.
Foi considerado o nível de significância de 0,01, para diminuir a chance de erro tipo
I. O software utilizado foi o SPSS®.
RESULTADOS
Todos os sujeitos foram capazes de executar a tarefa sem intercorrências. A
Tabela 1 mostra a média, o desvio padrão e a estatística das variáveis analisadas para
as comparações entre os grupos.
Tabela 1 Variáveis analisadas (média±desvio padrão) dos adultos e idosos durante a fase de
apoio da corrida na velocidade de 11 km/h; e valores de P da comparação entre os
grupos (N=34)
Adulto (n=17) Idoso (n=17)
Variáveis analisadas P-valor*
Média±dp Média±dp
Ângulo máximo (o)
Dorsiflexão do tornozelo 20±3 19±5 0,13
Eversão do retropé 10±5 12±6 0,47
Rotação medial da tíbia 9±3 9±3 0,95
Flexão de joelho 37±5 35±7 0,30
Rotação medial do joelho 7±7 4±3 0,07
Excursão(o)
Dorsiflexão do tornozelo 23±4 22±2 0,41
Eversão do retropé 13±3 11±3 0,15
Rotação medial da tíbia 12±2 9±2 p<0,01
Flexão de joelho 33±5 27±3 p<0,01
Rotação medial de joelho 13±8 12±4 0,63
Parâmetro de acoplamento
EV / RMT ** 1,1±0,3 1,2±0,4 0,26
* Comparação inter-grupo (fator idade) na velocidade de 11 km/h
** EV / RMT: Razão entre os movimentos de eversão do retropé e rotação medial da tíbia
Descrevem-se a seguir as diferenças mais notáveis encontradas no presente
estudo para os adultos e idosos durante a corrida a 11 km/h.
No plano transverso, os adultos jovens aterrissaram em rotação lateral da tíbia;
na seqüência iniciaram a rotação medial, atingindo seu máximo por volta de metade
do período de apoio e retornaram a realizar a rotação lateral até perderem o contato
com o solo (toe off). Os idosos apresentaram um padrão similar, embora tenham
aterrissado já em rotação medial (Figura 2). Essa diferença resultou em uma significativa
redução da excursão desse movimento nos idosos (Tabela 1).
Inserir Figura 2
Figura 2 Série temporal (média) dos movimentos do retropé (A,B,C) e do joelho (D,E) e o
ciclograma da flexão do joelho versus eversão do retropé durante a fase de apoio da
corrida a 11 km/h (N=34)
Ambos os grupos adotaram uma leve flexão do joelho ao aterrissarem, sendo
56
que o máximo de flexão foi atingida por volta de 50% do período de apoio. Apesar da
máxima flexão não ter sido diferente, os idosos apresentaram menor excursão desse
movimento, pois iniciaram o apoio com o joelho mais flexionado do que os adultos
(Figura 3).
Inserir Figura 3
Figura 3 Série temporal (média) da flexão do joelho durante a fase de apoio da corrida em
adultos e idosos a 11 km/h (N=34)
O ciclograma mostrado na Figura 4 representa a média do ângulo de eversão do
retropé versus a média do ângulo de flexão do joelho durante o período de apoio.
Nota-se que a curva dos idosos, no momento do contato do calcanhar com o solo
(heel strike)25, apresenta-se em posição inferior e à direita em relação à curva dos
adultos, demonstrando que os idosos iniciaram o apoio com o retropé em maior grau
de eversão e o joelho mais flexionado do que os adultos. Observa-se também que
tantos os idosos quanto os adultos apresentam um deslocamento inferior e à direita da
curva, sendo que, após atingirem o máximo de eversão do retropé e de flexão de
joelho, a curva se desloca superiormente e à esquerda. Embora o padrão das curvas
seja similar, os idosos apresentam uma curva mais aberta, demonstrando que a
máxima eversão do retropé foi atingida mais precocemente do que a máxima flexão
de joelho. Esse achado sugere maior assincronia entre os movimentos de eversão do
retropé e de flexão do joelho nos idosos.
Inserir Figura 4
Figura 4 Ciclograma representando a média da flexão do joelho versus eversão do retropé
durante a fase de apoio da corrida em adultos e idosos a 11 km/h (N= 34)
DISCUSSÃO
O objetivo do presente estudo foi comparar a cinemática dos movimentos dos
membros inferiores entre os adultos jovens e idosos durante o período de apoio da
corrida. Algumas diferenças entre os grupos puderam ser observadas.
Os idosos exibiram maior flexão do joelho no contato inicial com o solo, porém
a máxima flexão foi similar à dos adultos, resultando em diminuição significativa da
excursão do joelho nos idosos. No estudo conduzido por Bus16, foram encontrados
comportamentos similares nos indivíduos estudados, mas esse autor não investigou
especificamente a população idosa, apenas sujeitos com menos de 60 anos. A
diminuição da excursão nos idosos pode ser explicada pelo aumento da rigidez
articular com o processo de envelhecimento biológico, que já foi relatado em outros
estudos26,27. Bus16 argumentou que o maior grau de flexão do joelho durante o
contato inicial em corredores mais velhos se deve a que a rigidez articular do joelho
limita a extensão do joelho prévia ao contato inicial. A diminuição da excursão do
movimento de flexão poderia ser explicada pelo padrão de marcha precavida adotada
pelos idosos para fornecer maior estabilidade e menor risco de quedas durante a
corrida16.
Na articulação do retropé não houve diferenças significativas entre os grupos
para os padrões de movimento analisados. Okada et al.18 também não encontraram
correlações significantes entre a idade e a diminuição da amplitude de movimento do
tornozelo em corredores competitivos. A ausência de diferenças na cinemática do
57
retropé em relação ao joelho pode ser explicada por o aumento da rigidez articular
devido ao envelhecimento ser maior no joelho do que no tornozelo. conforme sugerido
por Bus16, embora isso não seja evidente na literatura. Além disso, as estratégias
adaptativas do joelho nos idosos podem ter sido mais importantes do que as do
tornozelo, em resposta ao impacto a que é submetido durante o período de apoio na
corrida16, já que alguns estudos têm demonstrado que, ao se adotar maior magnitude
de flexão do joelho durante o contato inicial, o impacto inicial fica reduzido28-30. Os
idosos podem alterar o padrão da corrida no joelho e não no tornozelo, instintivamente,
com essa finalidade. No entanto, os efeitos causados pela mudança do comportamento
angular do tornozelo durante essa fase da marcha e da corrida ainda não são bem
compreendidos.
As principais metas no desenvolvimento de calçados para corrida são
proporcionar controle de movimento do retropé e amortecimento durante o período
de apoio. Essa tendência deve-se a que a pronação excessiva é apontada como uma
das causas de lesões musculoesqueléticas5,6. Os resultados apresentados pelo
presente estudo e pelas investigações anteriores demonstram que essa preocupação
não é tão importante, visto que nenhuma diferença significante na máxima eversão e
na excursão desse movimento foi encontrada.
No presente estudo foram investigados também os movimentos do retropé no
plano transverso. Apesar do valor de máxima rotação medial da tíbia apresentar-se
similar nos dois grupos, os idosos apresentaram menor excursão desse movimento em
relação aos adultos. Provavelmente, essa diferença ocorreu devido ao padrão de
contato inicial adotado pelos idosos. Enquanto os adultos aterrissaram em rotação
lateral da tíbia, os idosos já iniciaram esse contato em posição neutra. Alguns estudos
mostraram o acoplamento entre os movimentos da perna e do pé13,31, sugerindo que
os movimentos da perna são influenciados pelo movimento do pé. Bellchamber e Van
den Bogert32 reportaram que, durante a marcha, o torque que resulta na maior parte
da rotação axial da tíbia é proveniente da região proximal, portanto uma diminuição
de movimento do joelho poderia alterar o movimento da tíbia. Devido à escassez de
estudos que investigaram a cinemática dos movimentos dos membros inferiores em
idosos corredores, houve dificuldade para maiores comparações.
Alguns estudos reportam sincronia entre a máxima eversão do retropé e a máxima
flexão do joelho (veja-se a revisão de DeLeo et al.13). No presente estudo, aparentemente,
os idosos atingiram a máxima eversão mais precocemente do que a máxima flexão do
joelho, como descrito nos resultados. Devido ao acoplamento mecânico entre o pé e a
perna, à medida que a eversão progride, uma rotação medial da tíbia ocorre. Por outro
lado, à medida que o joelho começa a realizar extensão após atingir sua máxima flexão,
a tíbia realiza uma rotação lateral, devido à rotação automática entre a tíbia e o fêmur
nos primeiros graus de flexão do joelho partindo da extensão (screw home)9. Sendo
assim, caso o retropé comece a inverter (após atingir a máxima eversão) e o joelho
ainda estiver flexionando, a tíbia enfrentará um dilema mecânico, pois o movimento do
retropé forçará a rotação lateral da tíbia, enquanto o joelho forçará sua rotação
medial. Essa assincronia de movimentos poderá resultar em lesões em ambas as
articulações e na perna também.
A literatura utiliza a razão entre os movimentos de eversão e de rotação medial
da tíbia para observar esse acoplamento13,33,34. Os achados demonstram maior
58
freqüência de movimento de eversão do que de rotação medial da tíbia. No presente
estudo, tanto os idosos quanto os adultos demonstraram resultados similares aos da
literatura para essa variável.
CONCLUSÃO
Com base nos resultados do presente estudo é possível concluir que os idosos
obtiveram comportamento cinemático diferente dos adultos, pois apresentaram menor
excursão de flexão de joelho e de rotação medial da tíbia. Vale ressaltar que o achado
da rotação da tíbia é inédito, uma vez que não havia relatos na literatura sobre esses
movimentos em idosos corredores.
O presente estudo sugere que talvez seja desnecessária a preocupação em
fornecer maior estabilidade ao calçado do idoso atleta, uma vez que, entre os atletas
idosos investigados, não foram observadas diferenças de mobilidade na região do
retropé em relação aos adultos. No entanto, mais estudos devem ser conduzidos com
idosos sedentários para que esses achados possam ser generalizados.
Os resultados do presente estudo sugerem que estratégias para prevenção de
lesões em idosos corredores devam concentrar-se na melhora da mobilidade articular,
principalmente da articulação do joelho. O treinamento de força muscular poderia ser
outro aspecto a ser prescrito, especialmente para o aparelho extensor do joelho.
Estudos futuros que investiguem as características cinéticas como os impactos e
momentos articulares em idosos durante a corrida são necessários para a melhor
compreensão de como as alterações degenerativas modificam a mecânica da corrida
nessa população.
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60
Figuras – p/ visualização e conferência do diagramdor
Rotação
lateral
Extensão
do joelho
Rotação
medial da
Dorsiflex
ão Inversão
do
Figura 1 Posicionamento dos clusters, das marcas anatômicas (esquerda) e convenção

adotada para medir os ângulos articulares (direita)
Ao diagramador: só será impressa a foto à esquerda –v. arquivo art6Figura1.jpg
Ângulo da tíbia
10 Adulto
8 Idoso
Rotação medial da tíbia
-2
-4
1 50 99
% do apoio
Figura 2 ... movimentos do retropé

Ângulo do joelho
Adulto
40
Idoso
35
30
Flexão do joelho
25
20
15
10
5
Figura 3 ... flexão do joelho
0
1 50 99
% do apoio
Ciclograma
4
Adulto
2
Idoso
0
-2
Eversão do retropé
-4
-6
-8
-10
-12
Figura 4 Ciclograma...
-14
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Flexão do joelho
61
Efeito de diferentes tempos de alongamento na flexibilidade da
musculatura posterior da coxa
Effect of different stretching durations on posterior thigh muscle flexibility
Título condensado: Efeitos do alongamento na flexibilidade
Ana Teresa Tirloni1, Ana Carulina Guimarães Belchior2, Paulo de Tarso Camillo de
Carvalho3, Filipe Abdalla dos Reis2
1 Fisioterapeuta
2 Fisioterapeutas; Profs. Ms. do Curso de Fisioterapia da Uniderp (Universidade para o
Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal, Campo Grande, MS)
3 Fisioterapeuta; Prof. Dr. do Curso de Fisioterapia da Uniderp
Filipe Abdalla dos Reis mar. 2007
R. Goiás 1709 Vila Célia ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
79022-355 Campo Grande MS dez. 2007
e-mail: fi_abdalla@terra.com.br
RESUMO: O alongamento é uma das técnicas mais utilizadas para se obter aumento da amplitude
de movimento (ADM), porém não há consenso sobre o tempo necessário de alongamento
para aumentar a flexibilidade. O objetivo do estudo foi verificar qual tempo de duração de
alongamento é mais eficaz, avaliando-se a flexibilidade pela mensuração do ângulo poplíteo
(AP). Foram recrutadas 30 voluntárias com idade média de 21,1±2,9 anos, divididas
aleatoriamente em cinco grupos (controle, 15, 60, 90 e 120 segundos), e submetidas a quatro
semanas de alongamento passivo durante diferentes tempos, sendo avaliadas por três
examinadores clínicos pelo teste do AP associado à ADM. Os dados foram submetidos a
análise estatística, com nível de significância p<0,05; para verificar a confiabilidade inter-
examinadores foi utilizado o coeficiente de correlação intraclasse (ICC); a confiabilidade foi
excelente (ICC=0,985). Houve diferença significativa quando se compararam 15 segundos de
alongamento com 120 segundos (p<0,01) e também na comparação entre os grupos de 90 e
120 segundos (p<0,05). O ganho de ADM foi maior nos grupos 90 e 120 segundos. O grupo
de 120 segundos apresentou a maior média e o de 90 segundos, a maior variação no quesito
confiabilidade entre examinadores. Conclui-se que quanto maior o tempo de sustentação do
alongamento, maior será o ganho de flexibilidade.
Descritores: Amplitude de movimento articular; Exercícios de alongamento muscular
ABSTRACT: Muscle stretching is one of the most used techniques for increasing range of
movement (ROM), but there is no consensus on how long it must last to increase flexibility.
The aim of this study was to determine which stretching duration is most effective. Flexibility was
assessed by measuring the popliteal angle (PA). Thirty mean age 21.1±2.9 year-old female
volunteers were recruited and randomly divided into five groups (control, 15, 60, 90, and 120
seconds). All underwent a four-week passive stretching program at these different stretching
lengths. Each was assessed as to flexibility by three clinical examiners who measured the PA.
Data were statistically analysed, with significance level set at p<0.05; inter-examiner reliability
was assessed by the intraclass correlation coefficient (ICC) and the values found pointed to
high reproducibility (ICC 0.985). Results show significant differences between the 15- and
120-second groups (p<0.01) and between 90- and 120-second groups (p<0.05) – both groups
where ROM increase was higher. The 120-s group presented the greatest mean, and the 90-s
group presented the greatest variation. Findings allow suggesting that the longer stretching is
sustained, the more muscle flexibility is improved.
Key words: Muscle stretching exercises; Range of motion, articular
62
INTRODUÇÃO
A flexibilidade é caracterizada pela habilidade de uma única articulação ou uma
série de articulações se movimentarem com amplitude de movimento (ADM), de
maneira confortável, livre de dor e restrições, enquanto um conjunto de componentes
– tecido conjuntivo, tendão, ligamentos, cápsula articular, músculo e pele – se
alongam1,2.
A mobilidade adequada dos tecidos moles e articulações é fator preponderante na
prevenção de lesões. Os principais tecidos moles que podem restringir a mobilidade
articular são músculos, tecido conectivo e pele. O encurtamento é caracterizado pela
perda da extensibilidade dos tecidos moles, ou seja, redução parcial do comprimento
de uma unidade musculotendínea saudável, resultando em limitação na mobilidade
articular3.
O alongamento é uma das técnicas mais utilizadas para se obter o aumento da
ADM, porém não há um consenso sobre a freqüência e o tempo necessário de
alongamento para se obter ganho de flexibilidade4,5.
Diversos tipos de alongamento foram desenvolvidos com o objetivo de aumentar
a flexibilidade, como o alongamento ativo, passivo, balístico, facilitação neuromuscular
proprioceptiva e o alongamento estático. Segundo Spernoga et al.6, o alongamento
estático é o mais utilizado para se obter aumento da flexibilidade e relaxamento
muscular, além de ter se mostrado muito eficaz no aumento do comprimento da
musculatura posterior de coxa.
Bandy et al.7 avaliaram 93 indivíduos a fim de determinar o tempo e a freqüência
ideal de alongamento da musculatura posterior de coxa para promover aumento na
ADM; concluíram que um alongamento sustentado por 30 segundos é tempo suficiente
para aumentar a ADM; nenhum aumento na flexibilidade ocorreu quando a duração
do alongamento foi aumentada de 30 para 60 segundos ou quando a freqüência do
alongamento foi aumentada de uma para três vezes por dia.
Porém Bonvicine et al.8, ao comparar o ganho de ADM proporcionado por duas
técnicas diferentes de alongamento muscular passivo, onde o membro inferior
esquerdo foi alongado duas vezes com sustentação de 20 segundos e intervalo de 10
segundos entre um alongamento e outro, e o membro inferior direito com uma série
de alongamento sustentado por 60 segundos, relataram que o ganho de ADM para
musculatura posterior de coxa se mostrou maior em sessões de alongamento passivo
com 60 segundos.
Ao avaliar três grupos, um realizando alongamento após aquecimento com
ondas curtas, outro somente realizando alongamento, mais o grupo controle, Draper
et al.9 encontraram que, após seis sessões, houve aumento da flexibilidade da
musculatura posterior de coxa em todos os grupos, porém não houve diferença entre
os grupos experimentais.
Kisner e Colby10 afirmaram que os ganhos obtidos com alongamentos de curta
duração são transitórios e atribuídos a uma folga temporária entre os filamentos de
actina e miosina nos sarcômeros; para eles, alongamentos com duração mais longa,
63
trazem ganhos mais duradouros. É importante salientar que, quando se fala de ganho
em longo prazo, o tecido muscular não aumenta de tamanho só pela viscoelasticidade,
mas também pelo número de sarcômeros11.
Sugestões quanto ao tempo apropriado em que um alongamento deve ser
mantido para se tornar eficaz têm sido oferecidas, mas esses estudos não trazem
dados objetivos para sustentar suas hipóteses. Beaulieu12 desenvolveu um programa
que incluía alongamento passivo e lento até que a resistência fosse sentida no músculo.
Uma vez que o indivíduo sentisse a resistência, o alongamento era sustentado por 30
a 60 segundos. Em seu estudo, as posições mantidas por menos de 30 segundos não
resultaram no relaxamento do músculo, e os benefícios máximos não foram atingidos.
Segundo DePino et al.13, para se aumentar ou manter a flexibilidade de um
indivíduo sedentário deve-se alongar pelo menos uma vez ao dia, três a cinco vezes
por semana, e sustentar o alongamento por 120 segundos.
Uma variedade de técnicas foi desenvolvida para a avaliação dos défices de
flexibilidade com base nas articulações e nos movimentos participantes. Os métodos
de avaliação dependem da cooperação dos indivíduos em realizar os procedimentos e
da habilidade e do conhecimento dos examinadores em executá-las1.
As provas para constatar o comprimento muscular consistem em movimentos
que alongam os músculos na direção oposta às suas ações habituais; sendo que os
testes para verificar a flexibilidade da musculatura posterior da coxa incluem o teste
do sentar-alcançar (TS), o teste para medida de tensão dos isquiotibiais, conhecido
como elevação da perna (EP), e a medida do ângulo poplíteo (AP)14. Apesar de
diversos trabalhos sobre o tema, a literatura é quase unânime em afirmar a escassez
de dados e a falta de padronização para avaliação do ângulo poplíteo, mesmo sendo
o mais utilizado na prática clínica da fisioterapia15.
Kuo et al.16 verificaram o encurtamento dos isquiotibiais em 369 crianças usando
três testes comuns: EP, TS e AP. Observaram que as meninas apresentam maior grau
de flexibilidade na musculatura posterior da coxa do que os meninos e que nenhuma
variação significativa ocorre com o avanço da idade. Concluíram também que o teste
de EP e o teste do AP são mais sensíveis à tensão da musculatura posterior de coxa e,
por serem realizados passivamente, permitem melhor controle do examinador.
Malheiros et al.15, ao analisar a medida do AP em crianças de 7 a 13 anos que
cursavam o 1o grau de escolas públicas e privadas, concluíram que esse ângulo aumenta
progressivamente com a idade. Afonso Filho e Navarro17 avaliaram a medida do AP em
joelhos de adolescentes assintomáticos e também verificaram o aumento progressivo
do AP com o avanço da idade, além da diminuição nos valores desse ângulo na faixa
de 14 a 17 anos no sexo masculino.
Considerando a escassa reprodutibilidade dos trabalhos encontrados na literatura,
somada à insatisfatória exposição dos métodos empregados, justifica-se a realização
deste estudo, que visa comparar o efeito de diferentes tempos de alongamento passivo
na flexibilidade, pela mensuração do ângulo poplíteo. Tendo em vista os estudos
acima, levanta-se a hipótese de que quanto maior o tempo de sustentação, maior será
o ganho de flexibilidade.
64
METODOLOGIA
Foram recrutadas por convite verbal 30 voluntárias, brancas, com idades entre
18 e 30 anos (21,1±2,9), acadêmicas do curso de Fisioterapia da Universidade para o
Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal (Uniderp) em Campo Grande, MS.
Os critérios de inclusão, além da faixa etária, foram: sexo feminino (visto que a
maior oferta de voluntários, no Curso de Fisioterapia, era de mulheres, optou-se por manter
a amostra feminina, para maior homogeneidade dos dados) e sedentarismo (jovens que
não fizessem atividade física mais de três vezes por semana há pelo menos 1 ano). Como
critérios de exclusão, consideraram-se: presença de dor aguda lombar, muscular ou
articular de membros inferiores, pela possibilidade de comprometimento do
movimento do grupo muscular a ser avaliado; diagnóstico de hérnia de disco lombar,
lesão medular ou cirurgia anterior em coluna, joelho, quadril ou tornozelo; patologias
ortopédicas prévias; prática de atividade física ou desportiva em caráter profissional e
não-profissional, em razão da freqüência de alteração da flexibilidade em atletas; uso
regular de medicamentos analgésicos, relaxantes musculares ou antiinflamatórios,
esteróides ou não; (6) falta de cooperação ou capacidade cognitiva para a realização
dos procedimentos clínicos. Não foi excluída voluntária alguma nessas condições.
Antes do início do experimento, todas as voluntárias foram esclarecidas sobre os
procedimentos da pesquisa, com assinatura de Termo de Consentimento Livre e
Informado segundo as diretrizes do Conselho Nacional de Saúde. Este estudo obteve
aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Uniderp.
Procedimentos
Para a medição do ângulo poplíteo, foi utilizado um goniômetro universal de
plástico (Carci®) de braço duplo medindo 20 cm. No posicionamento do quadril em
flexão de 90˚, o fulcro do goniômetro foi posicionado no trocânter maior do fêmur, o braço
estacionário na linha axilar média do tronco e o braço móvel posicionado paralelamente à
superfície lateral da coxa, usando como referência o côndilo lateral do fêmur. E para o
posicionamento do joelho em ângulo de 90˚, o fulcro do goniômetro também se
colocava no côndilo lateral do fêmur, com o braço móvel na face lateral da perna
alinhado ao maléolo lateral, e o braço fixo em direção ao trocânter maior do fêmur18.
As 30 voluntárias foram divididas aleatoriamente em cinco grupos de seis
pessoas cada: o grupo controle não realizou qualquer alongamento; um grupo fez
alongamento sustentado por 15 segundos (grupo 15s); outro, por 60 segundos (grupo
60s); o quarto, por 90 segundos (grupo 90s); e o quinto grupo fez alongamento
sustentado por 120 segundos (grupo 120s). Todos os grupos foram submetidos a uma
série de alongamentos passivos da musculatura posterior de coxa por três sessões
semanais, durante quatro semanas consecutivas, realizado pelo examinador (A).
Foi feita a mensuração do AP17 por três examinadores clínicos (B, C, D) no início
das sessões (pré-teste), após duas semanas de alongamento (Intermediário) e ao final
das quatro semanas de alongamento (pós-teste). Os resultados foram registrados em
formulário padronizado posteriormente entregue ao coordenador da pesquisa
(examinador A).
Os examinadores receberam treinamento prévio de duas semanas, em que
diariamente era demonstrada a técnica de mensuração do AP por de vídeos e slides,
65
executando-a em voluntários não incluídos na pesquisa.
Para a mensuração do AP, as voluntárias foram posicionadas em decúbito dorsal,
com o quadril e joelho do membro inferior direito (MID) em flexão de 90º e tornozelo
na posição neutra, enquanto o membro inferior contralateral foi posicionado em
extensão completa, fixo à mesa do exame por meio de fitas, para evitar movimentos
compensatórios. A seguir, o joelho do MID era estendido passivamente, com o pé em
posição neutra, até que fosse referida resistência ao alongamento pela voluntária.
Nesse ponto era tomada a medida do AP com auxílio do goniômetro.
Análise estatística
Inicialmente calcularam-se as médias e desvios-padrão de todas as medições
nos cinco grupos experimentais. Em seguida, subtraíram-se os valores médios do pós-
teste dos valores médios do pré-teste de cada voluntária. De posse desses valores
aplicou-se a análise de variância (Anova-one way) utilizando o teste de Tukey para
comparar as médias entre os grupos. Adotou-se 5% como nível para rejeição da
hipótese de nulidade.
Para verificar a homogeneidade e normalidade da amostra, aplicaram-se os testes
de Shapiro-Wilks e Levene, respectivamente, para as variáveis idade, massa, estatura
e índice de massa corporal (IMC), para posteriormente aplicar o teste t de Student.
Para verificar a confiabilidade dos examinadores, utilizou-se o coeficiente de
correlação intraclasse (ICC), onde valores mais próximos de 1 indicam excelente
confiabilidade. O programa computacional BioEstat® 3.0 foi utilizado para tratamento
estatístico dos dados.
RESULTADOS
O teste t de Student demonstrou homogeneidade da amostra para as variáveis
idade (p=0,202), massa (p=0,526), estatura (p=0,406) e IMC (p=0,342).
Em relação às diferenças entre as médias do pré-teste e do pós-teste, encontrou-
se no grupo controle média de -2,56º (±4,78); no grupo 15s, 5,67º (±1,25); no grupo
60s, 14,33º (±4,04); no grupo 90s, 13,22º (±9,08); e, no grupo 120s, 23,44º (±5,86).
Os valores em graus pré-alongamento e pós-alongamento, de todos os grupos, são
apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 Valores (em graus) da amplitude de movimento pré e pós-alongamento em cada
voluntária, nos cinco grupos estudados
Grupo
Voluntária Controle 15s 60s 90s 120s
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
1 42,67 45,33 32,67 28,00 48,67 33,33 38,00 24,00 31,33 3,33
2 9,33 8,67 21,33 16,00 32,67 20,00 20,67 7,33 27,33 4,00
3 18,67 20,00 10,67 6,67 40,67 21,33 38,67 25,33 20,67 8,00
4 30,67 42,67 30,67 24,67 10,00 2,67 0,67 0,00 29,33 0,00
5 0,00 0,00 39,33 32,67 28,00 12,00 42,00 13,33 27,33 4,00
6 30,67 30,67 12,00 4,67 30,67 15,33 12,00 2,67 31,33 7,33
Média 22,00 24,55 24,45 18,78 31,78 17,44 25,34 12,11 27,89 4,44
Desvio padrão 15,70 18,29 11,68 11,54 13,08 10,26 16,88 10,74 3,96 2,91
66
A análise de variância demonstrou que os valores médios dos grupos 60s, 90s e
120s eram estatisticamente significantes quando comparados ao grupo controle (p<0,01)
(Tabela 2). O grupo 15s não apresentou diferença significativa quando comparado ao
grupo controle (p>0,05). Observa-se que houve diferença estatisticamente significativa
quando se compara o grupo 15s com o 120s e, também, na comparação do grupo 90s
com o 120s. Observa-se que o grupo de 120 segundos apresentou a maior média e o
grupo de 90 segundos, a maior variação (Gráfico 1).
Tabela 2 Comparação dos ganhos de flexibilidade (em graus) entre os grupos (por Anova)
Grupos Média p
Controle X 60s -2,56 14,33 p<0,01
Controle X 90s -2,56 13,22 p<0,01
Controle X 120s -2,56 23,44 p<0,01
90s X 120s 13,22 23,44 p<0,01
15s X 120s 5,67 23,44 p<0,01
inserir Gráfico 1
Gráfico 1 Média (em graus) da amplitude de movimento da articulação do joelho direito das
voluntárias dos cinco grupos
No cálculo do ICC para verificação de confiabilidade entre os examinadores,
encontraram-se para o grupo controle 0,992; para o grupo 15s, 0,994; para o grupo
60s, 0,961; para o grupo 90s, 0,989; e, para o grupo 120s, 0,994. O valor médio para
todos os grupos foi 0,985, indicando assim excelente confiabilidade inter-examinadores.
DISCUSSÃO
Persiste muita controvérsia em relação à técnica, duração e freqüência do
alongamento, quando se propõe ganho de flexibilidade8,9 – e é isso que motivou a
realização deste estudo, buscando elucidar o tempo de alongamento que seria mais
eficaz no aumento da flexibilidade da musculatura posterior da coxa.
De acordo com Bonvicine et al.8, tanto o alongamento sustentado por 60
segundos como duas séries de alongamento sustentado por 20 segundos resultaram
em aumento significativo da ADM. Bandy et al.7 afirmaram que 30 e 60 segundos de
alongamento estático seriam mais eficazes em aumentar a flexibilidade do que 15
segundos ou nenhum alongamento. Com isso concordam os resultados do presente
estudo, de que o alongamento sustentado por 15 segundos não se mostrou eficaz no
aumento da flexibilidade. Segundo Knight et al.19 o alongamento não se torna eficaz
quando utilizado por menos de 6 segundos, mas é eficiente quando utilizado de 15 a
30 segundos, com um número maior de repetições. Bandy et al.7 comentam em seu
estudo que tempos superiores, como 90 e 120 segundos, precisam ser avaliados, pois
poderiam levar a um aumento ainda maior da flexibilidade. No presente este estudo,
que avaliou alongamentos com essa duração, foi possível constar que 120 segundos
de sustentação do alongamento propiciaram os maiores ganhos de flexibilidade – no
que está de acordo com DePino et al.13.
Segundo Doretto20, isso ocorre devido à presença dos órgãos tendinosos de
Golgi (OTGs), que ajudam a impedir a força excessiva durante a contração muscular
e alongamento. Eles emitem impulsos em resposta à tensão, quando o músculo, ao se
67
contrair ou em resposta à tensão, é distendido passivamente. Os OTGs têm um limiar
de excitabilidade muito alto; assim, quando são ativados, tanto na contração quanto
no alongamento excessivo, seus impulsos são liberados e alcançam a medula pelas
fibras Ib, estabelecendo sinapse inibitória com o motoneurônio Alfa, ativado em
excesso, e sinapse facilitadora para o opositor. Com isso, os OTGs protegem o
músculo contra uma tensão excessiva20.
Ainda há muito a estudar a respeito dos efeitos do alongamento em outras
estruturas limitantes do movimento articular, tais como cápsula articular, ligamentos
intra e extra-capsulares e grupamentos musculares. Outras variáveis relacionadas ao
alongamento, como o número ideal de sessões por dia e por semana e a duração do
efeito após a interrupção dos exercícios, necessitam ser determinados como forma de
prevenir e tratar lesões musculoesqueléticas19.
Dentre as diversas técnicas de avaliação da flexibilidade, a mensuração do AP é
a mais comumente utilizada15-17. Porém, apesar de diversos trabalhos sobre o assunto, a
literatura é quase unânime ao afirmar a escassez de dados e a falta de padronização
para avaliação desse ângulo18. Embora o AP seja utilizado para avaliar indiretamente
a retração da musculatura posterior da coxa em quaisquer indivíduos, só foram
encontrados estudos referentes a sua medição em crianças, ou em condições associadas
à paralisia cerebral16.
No presente estudo, visando a padronização da mensuração, o membro
contralateral foi mantido em extensão total durante a medição, pois a semiflexão do
joelho ou quadril opostos altera o ângulo pelvifemoral, facilitando a extensão do
joelho examinado15-17. Um ponto de divergência na mensuração do ângulo poplíteo é
o momento da extensão do joelho no qual é tomada a medida do ângulo. No presente
estudo, foi determinado o momento da extensão máxima em que as voluntárias
referiam um desconforto decorrente do alongamento da musculatura posterior de
coxa, como sugerido por Shiratsu & Coury21.
Quanto ao goniômetro universal, seu uso neste estudo está em consonância com
Malheiros et al.15, que o consideram um dispositivo de mensuração cujo erro
estimado é considerado mínimo. O eletrogoniômetro vem sendo demonstrado como
equipamento efetivo para quantificar posturas lombares e movimentos articulares em
tempo real mas há aspectos quanto a sua utilização, calibragem e validação que
ainda requerem investigação22.
A diversidade de examinadores é discutida na literatura como fator responsável
por um erro de até cinco graus. Neste estudo, isso não ocorreu: o coeficiente de
correlação intraclasse (ICC) encontrado, próximo de 1, revela alta confiabilidade entre
os examinadores. Isso pode ser devido ao treinamento prévio realizado com os
examinadores e também devido à homogeneidade da amostra.
Este estudo limitou-se a realizar a mensuração do AP em indivíduos normais e
utilizando um goniômetro universal; trabalhos futuros podem auxiliar a compreensão
do tempo de sustentação de alongamento mais eficiente em indivíduos com lesões
musculoesqueléticas e, também, utilizando técnicas de mensuração mais eficientes,
como o eletrogoniômetro.
68
CONCLUSÃO
Aumentos na flexibilidade dos MMII puderam ser observados nos grupos que
tiveram alongamento sustentado por 60, 90 e 120 segundos, sendo que aumentos
mais significativos foram observados no grupo que sustentou alongamento por 120
segundos. Isso sugere que, quanto maior o tempo de sustentação do alongamento,
maiores serão os ganhos obtidos na flexibilidade.
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in senior athletes. Phys Ther Sport. 2001;2:186-93.
Gráfico para visualizacao e conferência do diagramador
25 **
*
20
**
15
**
Controle
15s
Graus
10 60s
90s
120s
5
0
Controle 15s 60s 90s 120s
Grupos
-5
Gráfico 1
70
Efeitos da terapia fotodinâmica e de uma única aplicação de laser de
baixa potência em bactérias in vitro
Effects of photodynamic therapy and of a sole low-power laser irradiation
on bacteria in vitro
Título condensado: Laser em bactérias in vitro
Rogério Gubert Benvindo1, Graziela Braun2, Alberito Rodrigo de Carvalho3,
Gladson Ricardo Flor Bertolini4
1 Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica
2 Farmacêutica bioquímica; Profa. Ms. do Laboratório de Microbiologia da Unioeste
(Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Campus Cascavel, PR)
3 Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica; Prof. do Laboratório de
Estudo das Lesões e Recursos Fisioterapêuticos, Unioeste
4 Fisioterapeuta; Prof. Ms. do Laboratório de Estudo das Lesões e Recursos Fisioterapêuticos,
Unioeste
Gladson R. F. Bertolini APRESENTAÇÃO
Clínica de Fisioterapia da Unioeste maio 2007
R. Universitária 2069 Jardim Universitário ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
dez. 2007
85819-110 Cascavel PR
e-mail: gladson_ricardo@yahoo.com.br
RESUMO: O laser de baixa potência vem sendo usado para acelerar a cicatrização em úlceras
de pressão devido a seus efeitos cicatrizante, antiinflamatório, antiedematoso e analgésico.
No entanto, não há consenso quanto a seu efeito em úlceras infectadas. O objetivo deste
estudo foi verificar o efeito bactericida da laserterapia e da terapia fotodinâmica (TFD) com
2
laser de baixa potência, InGaP, 670 nm, em doses de 2, 4 e 6 J/cm , em bactérias gram-positivas e
gram-negativas in vitro. Foram preparadas 32 placas de Petri com bactérias, 16 com Pseudomonas
aeruginosa e 16 com Staphilococcus aureus. Aleatoriamente dividiu-se cada grupo em oito
2
subgrupos (duas placas cada): três subgrupos tratados só com laserterapia, em doses de 2 J/cm , 4
2 2 2 2 2
J/cm e 6 J/cm ; três subgrupos tratados com TFD, em doses de 2 J/cm , 4 J/cm e 6 J/cm ; um
tratado apenas com fotossensibilizante (azul de metileno a 0,1 µg/ml); e um subgrupo não tratado
(controle). Os subgrupos laser e TFD foram irradiados uma única vez e incubados por 24 horas.
Os outros dois subgrupos não receberam irradiação. As culturas foram analisadas visualmente
para verificação ou não do halo de inibição. Em todos os subgrupos, de ambas as bactérias,
não foi observado qualquer halo de inibição nem de crescimento. Conclui-se que a terapia a
laser e a fotodinâmica de baixa potência (InGaP, 670 nm) não produziram efeitos bactericidas
e/ou bacteriostáticos, tampouco tendo havido efeito bioestimulante sobre as bactérias.
Descritores: Bactérias/efeitos de radiação; Fotoquimioterapia/utilização; Terapia a laser de
baixa intensidade
ABSTRACT: Low-level laser therapy has been used to speed up healing process of pressure ulcers
due to its antiinflammatory, analgesic, anti-edematous, and scarring effects. However there is
no consensus on its effect on infected ulcers. The aim of this study was to verify the bactericidal
effect of low-level laser therapy (InGaP, 670 nm) and photodynamic therapy (PDT) at 2, 4 and
2
6 J/cm doses, onto gram-negative and gram-positive bacteria in vitro. Thirty two Petri plates
were prepared, 16 with Pseudomonas aeruginosa and 16 with Staphilococcus aureus, and
divided into eight subgroups each: three subgroups treated with 2 J/cm , 4 J/cm , and 6 J/cm
2 2 2
laser; three subgroups treated with 2 J/cm , 4 J/cm , and 6 J/cm PDT; one treated solely with
2 2 2
photosensitiser; and a non-treated (control) subgroup. Laser and PDT groups were irradiated
once and incubated for 24 hours; the other two subgroups underwent no irradiation. Cultures
were visually analysed in search of inhibition haloes. In all subgroups, for both bacteria, no
inhibition or growing signs could be detected. Hence neither low-level laser or PDT (InGaP,
670 nm) produced any bactericidal or bacteriostatic effect, nor any biostimulation effect,
onto analysed bacteria.
Key words: Bacteria/radiation effects; Laser therapy, low level; Photochemotherapy/utilization
71
INTRODUÇÃO
Infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus estão
entre as de maior ocorrência em hospitais e são as duas bactérias mais freqüentes em
úlceras de pressão1,2. Tais infecções podem atrasar ou impedir o processo de
cicatrização de uma ferida, bem como debilitar o estado geral do paciente levando-o,
em casos mais extremos, à morte3-5. Feridas infectadas, em especial as úlceras de
pressão, constituem uma complicação clínica importante, com possível incidência em
até 28% da população internada em hospitais, gerando gastos anuais estimados em
mais de 1 bilhão de dólares com diagnóstico e tratamento6.
A fisioterapia tem um papel na prevenção e tratamento de tais feridas, lançando
mão de recursos físicos como o laser, para acelerar o processo de cicatrização dos
tecidos envolvidos7,8. Entretanto, a infecção da ferida constitui uma barreira à
aplicação da terapia laser, pois acredita-se que a radiação pode causar aumento do
crescimento bacteriano9.
Embora alguns estudos comprovem o efeito bactericida e/ou bacteriostático do
laser, permanece ainda o paradoxo de estudos que verificaram aumento do crescimento
bacteriano (principalmente de cepas de Escherichia coli)10-13. Nussbaum et al.14, ao
irradiar com 660 nm P. aeruginosa, E. coli e S. aureus, observaram efeitos marginais
no crescimento bacteriano (p=0,07), com tendência geral de diminuir o crescimento.
Porém, em outros comprimentos de onda (630 e 810 nm) houve aumento geral no
crescimento; apenas com 905 nm o crescimento não foi significativo. Relatam ainda
que, sobre o Staphylococcus aureus, não houve efeito geral no crescimento.
Em outro estudo, os mesmos autores15 analisaram os efeitos de 810 nm sobre as
mesmas bactérias, alterando a forma de entrega do laser. Ao avaliar as formas de
entrega pulsada e contínua, obtiveram resultados bastante controversos, mas relatam
2
que o crescimento bacteriano aumentou no modo contínuo apenas com 1 J/cm ,
independente da espécie. Variando a modulação de freqüência e dose, induziu-se
intensamente o crescimento de Pseudomonas aeruginosa; sobre Staphylococcus aureus,
o efeito ocorreu principalmente em altas freqüências (1000 e 3800 Hz); e sobre
Escherichia coli, apesar de em 1000 Hz ter ocorrido aumento de 138%, não houve
efeitos estatisticamente significativos.
Postula-se que o efeito bactericida da laserterapia de baixa potência (efeito
direto na membrana bacteriana) ocorra em virtude da absorção de fótons por cromóforos
endógenos (dentro da bactéria), com concomitante produção de moléculas altamente
reativas e citotóxicas, que provocam a ruptura da membrana e morte bacteriana11.
A terapia fotodinâmica (TFD) é usada pela medicina no tratamento alternativo
para tumores superficiais pequenos. Tal técnica consiste na administração de um
corante (fotossensibilizante) com posterior aplicação de radiação laser. O poder
bactericida da TFD pode ser explicado pela escassa atenuação do laser em virtude da
otimização da absorção gerada pelo corante, bem como pela produção de radicais
livres (citotóxicos) pelo próprio corante, causando lesão na parede bacteriana 16-18.
O aumento da resistência das bactérias às drogas antibióticas gera a necessidade
de desenvolver novos meios bacteriostáticos e bactericidas que colaborem com a
72
terapêutica de indivíduos infectados. No entanto, há poucos trabalhos que forneçam
dados práticos sobre o efeito bactericida da TFD e da laserterapia de baixa potência,
não havendo consenso nos resultados dessas terapias em feridas. Os estudos sobre o
efeito bactericida de tais terapias usam vários tipos de laser, com diferentes
comprimentos de onda, potência e doses de irradiação, e nenhuma recomendação pode
ser feita a respeito do tipo de laser e comprimento de onda ótimo para tal terapia6.
O objetivo deste trabalho foi analisar o efeito bactericida in vitro da terapia
fotodinâmica e da laserterapia de baixa potência (InGaP, 670 nm) sobre as principais
bactérias presentes em úlceras de pressão infectadas, em bactérias gram-positivas e
2
gram-negativas, com doses de 2, 4 e 6 J/cm , buscando a padronização de uma
dosagem para o tratamento de tecidos infectados.
METODOLOGIA
Este estudo foi desenvolvido no Laboratório de Microbiologia da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste).
Culturas bacterianas
Foram utilizadas bactérias da bacterioteca do Laboratório descritas na literatura
como causadoras de infecção em úlceras de pressão. Cada grupo de bactérias foi
diluído em solução fisiológica estéril, para obter a escala de turbidez semelhante à
8
escala 0,5 de MacFarland (equivalente a 1,5 x 10 UFC/ml).
Para a amostra tratada com terapia fotodinâmica (TFD) foi acrescido 0,1 µg/ml
de corante (azul de metileno) às bactérias nos tubos de ensaio. Dentro de 15 minutos
procedeu-se à semeadura, introduzindo um cotonete (swab) estéril na suspensão
(retirando o excesso pressionando na lateral do tubo) e estriando toda a superfície de
uma placa de Petri com 50 mm de diâmetro, contendo o meio de cultura Ágar
Mueller-Hinton (AMH) por duas vezes, girando a placa a 90° entre uma estriação e
outra para obter uma inoculação homogênea.
Equipamento
Foi utilizado o equipamento Laser, InGaP, da marca Bioset®, modelo Physiolux
Dual, com os seguintes parâmetros: saída de 30 mW, comprimento de onda 670 nm,
feixe de luz único de cor vermelha, emissão contínua e direta. O aparelho foi aferido
previamente ao início dos trabalhos.
Amostra
Foram preparadas 32 placas de Petri com meio de cultura AMH, onde foram
semeadas as bactérias Pseudomonas aeruginosa (bactérias gram-negativas) (16 placas) e
Staphilococcus aureus (bactérias gram-positivas) (16 placas), a partir de cepas padrão.
Aleatoriamente dividiu-se cada grupo em oito subgrupos (com duas placas
cada), a saber: a) três subgrupos tratados somente com laserterapia, com dosimetrias
2 2 2
em 2 J/cm , 4 J/cm e 6 J/cm ; b) três subgrupos tratados com TFD, com dosimetrias
2 2 2
em 2 J/cm , 4 J/cm e 6 J/cm ; c) um subgrupo tratado somente com fotossensibilizante
– azul de metileno a 0,1 µg/ml; d) e um subgrupo não tratado (controle).
As amostras dos subgrupos tratados com laserterapia e com TFD foram irradiadas,
uma única vez, pela técnica por zona19,20 (visto a saída do equipamento produzir radiação
73
divergente), sem contato, com irradiação na região central da placa, área de
2
irradiação na placa de cultura de 1 cm (distância padronizada e mantida pelo suporte
do laser, Figura 1).
inserir Figura 1
Figura 1 Ilustração do uso da radiação laser sobre a placa de Petri cultivada com bactérias,
com área de irradiação predeterminada
Os tempos de irradiação foram estabelecidos levando-se em conta a dose
desejada, área a ser irradiada e potência do laser19,20, sendo que o tempo utilizado foi
2 2
de 34 s para cada 1 J/cm , com diâmetro de saída do feixe de 0,09 cm .
As amostras do grupo tratado somente com fotossensibilizante e do grupo
controle foram submetidas aos mesmos procedimentos de irradiação, porém com o
aparelho laser desligado (simulacro).
Após irradiação ou simulacro, as placas foram incubadas por 24 horas em estufa
aeróbia, com temperatura máxima aferida em 37°C. Após incubação, realizou-se a
medição da área de inibição do crescimento bacteriano, com auxílio de um gabarito
especialmente preparado (folha de papel milimetrado).
Os resultados foram considerados pela verificação da existência do halo de
inibição. Os halos de inibição foram interpretados como resistente, intermediário ou
sensível. Todas as amostras foram manuseadas em área livre de contaminação (fluxo
laminar e bico de Bunsen) durante os procedimentos de preparo da cultura, irradiação,
incubação e mensuração da área de inibição; todos os materiais envolvidos foram
previamente esterilizados.
RESULTADOS
Para os oito subgrupos analisados – laser 2J, 4J e 6J, TFD 2J, 4J e 6J, azul de
metileno e controle – de ambas as bactérias, não foram observados quaisquer halos
de inibição e/ou crescimento nas zonas irradiadas, ou seja, das áreas avaliadas em
cada placa, todas foram consideradas resistentes, indicando ausência de efeito bactericida
e/ou bacteriostático.
DISCUSSÃO
A literatura é controvertida no que diz respeito aos efeitos do laser sobre
crescimento bacteriano. Diversas pesquisas sobre o efeito da radiação laser em bactérias
apontam para resultados bioestimulantes ou proliferativos, postulando que tais efeitos
se devem às modificações geradas pelo aumento do aporte energético provido pela
radiação na cadeia respiratória das bactérias10-13.
Pode-se citar como efeitos terapêuticos do laser de baixa potência o [1] efeito
proliferativo, que aumenta a neo-angiogênese, síntese de fibroblastos, colágeno e ATP
(adenosina trifosfato); [2] efeito fibrinolítico, que facilita a fibrinólise; [3] efeito anti-
edematogênico, que facilita o retorno venoso-linfático, devido à ação vasodilatadora
dos capilares; [4] efeito antiinflamatório, que interfere na síntese de prostaglandinas;
[5] efeito analgésico, que libera substâncias quimiotáxicas, que estimulam a liberação
de endorfinas; [6] e um possível efeito bactericida, pelo aumento da quantidade de
interferon e pelo efeito direto na membrana bacteriana19-22.
74
Pesquisas que evidenciam o efeito bactericida ou bacteriostático da radiação
laser relatam que a radiação, absorvida por cromóforos, pode causar mudanças
conformacionais em determinadas moléculas, gerando radicais livres e oxigênio
reativo os quais, por sua vez, promovem a ruptura de membranas bacterianas9,23.
Nussbaum et al.24 utilizaram laser de 810 nm, com variação na irradiância de
2 2 2 2
0,015 W/cm (0-50 J/cm ) ou 0,03 W/cm (0-80 J/cm ), em uma única sessão, em
bactérias gram-positivas e gram-negativas, com várias doses. Observaram que para a
Escherichia coli houve aumento no crescimento bacteriano (p=0,01), similar nas duas
irradiâncias (p=0,36); para a Pseudomonas aeruginosa, quando a irradiância foi baixa
o crescimento foi diminuído, comparado ao controle, e quando a irradiância
aumentou, a inibição foi maior; finalmente, para o Staphylococcus aureus, para
ambas irradiâncias, o crescimento não foi diferente comparado com o controle em
qualquer exposição. Relatam aumento no crescimento de Pseudomonas aeruginosa na
2 2 2
irradiância de 0,015 W/cm e diminuição em 0,03 W/cm , em dose de 1 J/cm ;
sugerem que tal resultado pode ser explicado apenas por diferenças na irradiância e/
ou tempo de exposição, visto que outros fatores foram constantes. No presente
2
estudo, a irradiância utilizada, de 0,03 W/cm , em nenhuma das doses produziu os
efeitos inibitórios como no estudo de Nussbaum e colaboradores.
Embora a maioria das pesquisas demonstre resultados que convergem para
efeitos estimulantes ou inibitórios, os resultados do presente trabalho não apontam
para qualquer dessas hipóteses. Os grupos tratados não apresentaram halo de inibição
do crescimento bacteriano, evidenciando não haver qualquer efeito bactericida ou
bacteriostático do laser utilizado com os parâmetros em questão. Por outro lado, não
houve aumento do crescimento bacteriano dos grupos tratados quando comparados
ao grupo controle, pois ambos cresceram de forma homogênea. Isso denota que a
radiação laser nas doses utilizadas, com comprimento de onda de 670 nm, não
provocou efeito bioestimulante sobre as bactérias. Contudo, vale ressaltar que o modo
de aplicação, única dose no centro da placa, pode ter sido responsável pela ausência
de efeitos sobre o crescimento bacteriano, visto que somente a região central recebeu
a aplicação. Além disso, a quantidade de energia entregue nos grupos irradiados pode
estar fora da janela terapêutica para o laser de baixa potência. E ainda, visto que a
aplicação por zona ocorre sem contato da caneta aplicadora com a placa de cultura,
de acordo com Baxter9 ocorrerá perda significativa da energia, pois a irradiância,
nesse caso, cai devido à lei do quadrado inverso (a intensidade da radiação incidente
é inversamente proporcional ao quadrado da distância entre a fonte e a superfície) e
ao aumento da reflexão.
A ausência de efeito bactericida no grupo tratado com TFD pode dever-se à
concentração extremamente baixa do agente fotossensibilizante utilizado. O azul de
metileno foi usado com essa finalidade devido a sua eficácia demonstrada em sensibilizar
tais bactérias; além disso, apresenta absorção máxima de energia nas faixas próximas
à do laser utilizado (>620 nm)18. Chan e Lai25 relatam ter obtido efeitos bactericidas
com concentrações dez vezes menores que a usada nesta pesquisa (0,1 µg/ml), porém
Teichert et al.16 afirmam que a concentração ótima desse fotossensibilizante é de 500
µg/ml. Em vista dessa discordância, no presente estudo optou-se por uma
concentração intermediária de azul de metileno.
75
O meio de cultura Ágar Mueller-Hinton foi escolhido por ser o meio ótimo para
o desenvolvimento das bactérias em questão, e também pela existência na literatura
de trabalhos utilizando tal meio14,15,24, embora outras pesquisas utilizem outros meios
de cultura16,25,26.
Apesar de os resultados deste trabalho não confirmarem efeitos bactericidas e/ou
bacteriostáticos da laserterapia nem da terapia fotodinâmica, ressalta-se que este é um
estudo in vitro, com irradiação por zona (o que pode produzir perdas de energia), com
doses relativamente baixas de densidade de energia, e em uma única sessão, o que não
permite vislumbrar um possível efeito cumulativo do laser de baixa potência (esta é
uma prática metodológica comum nesse tipo de estudo10,12-15). Portanto, fazem-se
necessários mais estudos para corroborar os resultados aqui obtidos.
CONCLUSÃO
Em placas contendo P. aeruginosa e S. aureus, nem a irradiação de laser de baixa
potência (670 nm), nem a terapia fotodinâmica com azul de metileno, ambas em
2
doses de 2, 4 e 6 J/cm , nem o azul de metileno sem laser produziram qualquer
alteração no crescimento ou inibição das bactérias.
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Para visualização e conferência do diagramador:
Figura 1 Ilustração do uso da radiação laser sobre a placa de Petri cultivada com bactérias,
com área de irradiação predeterminada
77
Desempenho funcional de crianças com mielomeningocele
Functional performance of children with myelomeningocele
Título condensado: Desempenho funcional em mielomeningocele
Luanda André Collange1, Renata Calhes Franco2, Roberta Nunes Esteves3, Nelci
Zanon-Collange4
1 Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia Hospitalar
2 Fisioterapeuta; Profa. Ms. do Curso de Fisioterapia do Uninove (Centro Universitário Nove
de Julho, São Paulo, SP)
3 Fisioterapeuta; mestranda em Ensino em Ciências da Saúde na Unifesp (Universidade
Federal de São Paulo); Supervisora do módulo de Enfermaria Neurológica e Neurocirúrgica
do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar do Hospital Santa Marcelina, São
Paulo, SP
4 Neurocirurgiã pediátrica; Dra. no Setor de Neurocirurgia Pediátrica da EPM/Unifesp (Escola
Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP)
Luanda A. Collange APRESENTAÇÃO
jun. 2007
Av . Eulina 217 Bairro do Limão
02755-140 São Paulo SP dez. 2007
e-mail: luandacollange@terra.com.br
Uma versão deste texto foi apresentada ao I Inter-Cobraf, Santos SP, 2006, e ao 11o
Congresso Paulista de Pediatria, São Paulo SP, 2007.
RESUMO: Este trabalho visou analisar o impacto dos níveis de lesão, deambulação e alterações
neurológicas associadas ao quadro clínico da mielomeningocele sobre o desempenho funcional
de seus portadores. Neste estudo transversal prospectivo foram examinadas 40 crianças com
mielomeningocele, avaliando-se nível de lesão, deambulação, malformação de Arnold-Chiari,
hidrocefalia, hidromielia, medula ancorada e incontinência esfincteriana. O desempenho funcional
foi avaliado pelo Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), para um registro quantitativo
da capacidade funcional e autonomia nas atividades cotidianas, nas áreas de autocuidado,
mobilidade e função social. Os dados coletados foram analisados estatisticamente, estabelecendo-
se o nível de significância em p<0,05. Os níveis de lesão e a deambulação influenciaram
significativamente (p<0,01) os escores das três áreas do PEDI. Os graus de limitação foram
diretamente proporcionais ao nível de lesão. O maior acometimento foi verificado no autocuidado
e na mobilidade, tendo as crianças obtido melhor pontuação na área de função social. Nos
pacientes com nível de lesão torácico, a hidromielia sintomática mostrou-se fator significativo na
área de autocuidado (p<0,01). Conclui-se que os níveis de lesão e a deambulação influenciam,
com impactos diferenciados, cada área do desempenho funcional. Em pacientes com lesão
torácica, a hidromielia sintomática pode ser apontada como fator limitante do autocuidado.
Descritores: Autocuidado; Criança; Desempenho psicomotor; Locomoção; Meningomielocele
ABSTRACT: This study aimed at analysing the impact of level of lesion, locomotion, and
neurological changes associated to meningomyelocele clinical framework concerning functional
performance. For this prospective cross-sectional study 40 children with meningomyelocele were
assessed as to level of lesion, ambulatory ability, Arnold-Chiari malformation, hydrocephalus,
hydromyelia, tethered cord, and sphincter incontinence. Functional performance was evaluated
by the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) which quantitatively assesses functional
performance and independence in daily activities in the areas of self-care, mobility, and
social functioning. Collected data were statistically analysed and the significance level set at
p<0.05. Lesion levels and ambulatory ability had a significant (p<0.01) impact on scores of all
three PEDI areas. Limitation degree was found to be directly proportional to level of lesion.
Functional performance was more severely affected in self-care and mobility activities, and
the best functional scores being obtained in social functioning. In patients with thoracic lesion
level, symptomatic hydromyelia proved to be a significant factor for self-care (p<0.01). Lesion
level and ambulatory ability thus may be said to influence, at different levels of impact, each
area of functional performance. For patients with thoracic lesion level, symptomatic hydromyelia
may be pointed out as a self-care limiting factor.
Key words: Child; Locomotion; Meningomyelocele; Psychomotor performance; Self care
78
INTRODUÇÃO
Mielomeningocele (MMC) é uma malformação do sistema nervoso central comum
ao nascimento1, sendo considerada um complexo defeito do fechamento do tubo neural2.
Está associada a freqüentes e severas seqüelas neurológicas3, que podem causar
significativa morbidade e mortalidade4. Prevalências altas em centros de referência
refletem os progressos no diagnóstico e a disponibilidade de equipes capacitadas para
tratar essa malformação e suas conseqüências5.
Os problemas físicos comumente associados à MMC incluem graus variados de
défices neurológicos e sensório-motores, disfunções urogenitais e intestinais, malformações
esqueléticas6. Somando-se a estes, algumas complicações decorrentes da hidrocefalia
compõe o quadro clínico desses pacientes7.
A avaliação do desempenho funcional em atividades do cotidiano pode ser um
válido instrumento de análise para a criança e sua família. Pode contribuir para diminuir
a ansiedade dos profissionais envolvidos na reabilitação desses pacientes, permitindo
predizer alguns desfechos e focalizar condutas. Pode ainda esclarecer e orientar os
responsáveis, dirimindo dúvidas sobre as futuras possíveis limitações, sobre o que a
criança será apta a realizar de forma independente e quais fatores poderão influenciar
seu desempenho.
Frente à escassa literatura nacional a respeito, o objetivo do presente estudo foi
avaliar o desempenho funcional de crianças com mielomeningocele. Analisou-se a
influência dos níveis de lesão, da deambulação e das alterações neurológicas sintomáticas
associadas ao quadro da mielomeningocele sobre o desempenho nas atividades de
autocuidado, mobilidade e função social propostas pelo Pediatric Evaluation of
Disability Inventory (PEDI, Inventário de Avaliação Pediátrica de Disfunções).
METODOLOGIA
Este estudo, de caráter transversal prospectivo, foi realizado com crianças
portadoras de MMC que compareceram ao ambulatório de Neurocirurgia Pediátrica
do Hospital Santa Marcelina - Itaquera (em São Paulo) durante 2006. Foram
selecionadas 40 crianças com base nos seguintes critérios de inclusão: portadoras de
MMC com hidrocefalia tratada com derivação ventrículo-peritoneal; idade entre 3 e
7,5 anos – o limite superior da faixa etária foi estabelecido para adequar-se ao do
instrumento de avaliação do desempenho funcional utilizado, o PEDI; o limite inferior
foi determinado por ter sido observado, na pratica clínica, que a maioria das crianças
com MMC aos três anos já apresenta nível de deambulação definido. Os critérios para
exclusão do estudo foram: presença de instabilidade clínica (por exemplo, sintomas
de disfunção do sistema de derivação ventricular); ser acompanhado por pessoa que
não fosse capaz de informar sobre seu desempenho nas atividades de vida diária.
Todos os pais ou responsáveis assinaram o termo de consentimento informado, após
esclarecimento dos objetivos e metodologia do estudo, que foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Hospital.
As crianças apresentavam diferentes níveis de lesão, classificados como torácico,
lombar alto, lombar baixo e sacral8-9. Quanto à marcha, foram classificadas como
deambuladoras e não-deambuladoras8, segundo fossem capazes ou não de andar. Foi
79
avaliada a presença ou ausência das seguintes alterações: malformação de Arnold-
Chiari, hidrocefalia, hidromielia, medula ancorada e incontinência vesical e/ou
intestinal.
O desempenho funcional foi avaliado por meio do PEDI, questionário norte-
americano11,12 que foi traduzido para o português e adaptado para contemplar as
especificidades socioculturais brasileiras13. É aplicado no formato de entrevista
estruturada com um dos cuidadores da criança, que possa informar sobre seu
desempenho em atividades e tarefas típicas da rotina diária11-13.
O teste é composto de três partes: a primeira avalia habilidades do repertório da
criança agrupadas segundo três áreas funcionais: autocuidado (73 itens), mobilidade
(59 itens) e função social (65 itens). Cada item dessa parte é pontuado com escore 0
(zero) se a criança não é capaz de desempenhar a atividade, ou 1 (um), se a atividade
fizer parte de seu repertório de habilidades. Os 73 itens avaliados na área de autocuidado
referem-se a: alimentação (14 itens), higiene pessoal (14 itens), banho (10 itens),
vestir-se (20 itens), uso do toalete (5 itens) e controle esfincteriano (10 itens). Os 59
itens relativos à mobilidade distribuem-se em transferências (24 itens), locomoção em
ambientes internos (13 itens), locomoção em ambientes externos (12 itens) e uso de
escadas (10 itens). Quanto à função social, os 65 itens são distribuídos em: compreensão
funcional (15 itens), verbalização (10 itens), resolução de problemas (5 itens), brincar
(15 itens), auto-informação (5 itens), participação na rotina doméstica ou comunidade
(10 itens) e noção de autoproteção (5 itens)11-13. Os escores obtidos são somados por
área (autocuidado, máximo de 73; mobilidade, 59; e função social, 65). Assim, quanto
mais alto o escore, melhor o desempenho funcional da criança na respectiva área.
A segunda parte do PEDI avalia a assistência tipicamente fornecida pelo cuidador
no desempenho das tarefas funcionais da criança nas mesmas três áreas. A pontuação
de cada item é dada em uma escala que varia de zero (se a criança é totalmente
dependente do cuidador para realizar a tarefa) a 5 (se a criança é independente no
desempenho da tarefa, não necessitando de qualquer ajuda do cuidador). Escores
intermediários indicam formas variadas de ajuda fornecida (supervisão mínima,
moderada ou máxima)11-13.
A terceira parte destina-se a documentar as modificações no ambiente utilizadas
para o desempenho funcional das atividades das mesmas áreas acima. Nessa parte, as
modificações do ambiente não são pontuadas com escore, apenas notadas como
“nenhuma”, “centrada na criança”, “de reabilitação” ou “extensiva”11-13.
Os resultados referentes às características das crianças são apresentados na
forma de distribuição numérica segundo o nível de lesão. Foi calculada a média e o
desvio padrão dos escores obtidos no PEDI para cada grupo de pacientes com o
mesmo nível de lesão. O efeito dos níveis de lesão sobre o desempenho funcional foi
verificado por meio da análise de variância de um caminho (ANOVA) com post-hoc
de Scheffé, assumindo como nível de significância p<0,05. Na análise da relação
entre capacidade de deambulação e alterações neurológicas associadas, foi utilizado
o teste t não-pareado com nível de significância p<0,05.
80
RESULTADOS
Foram estudadas 40 crianças, sendo 22 do sexo feminino e 18 do sexo masculino,
com idades entre 3 e 7 anos e meio. A Tabela 1 resume as características da amostra,
agrupada por nível de lesão. A totalidade dos casos apresentava hidrocefalia tratada
com derivação ventrículo-peritoneal (DVP) e incontinências vesical e intestinal. Quanto à
deambulação, todos os pacientes dos níveis torácico e lombar alto não andavam e, em
contrapartida, a maioria dos pacientes com níveis de lesão mais baixos eram
deambuladores comunitários.
Tabela 1 Idade dos pacientes e freqüência (n) de características segundo o nível de lesão (N=40)
Nível de lesão
Torácico Lombar alto Lombar baixo Sacral Total
Idade (anos – média±dp) 4,2±1,5 4,3±1,3 4,1±1,1 4,7±1,7
Sexo
Feminino 6 5 7 4 22
Masculino 4 5 3 6 18
Hidrocefalia tratada (DVP) 10 10 10 10 40
Arnold-Chiari
Assintomática 10 10 9 8 37
Hidromielia
Sintomática 3 0 0 0 3
Medula ancorada
Incontinência
Vesical 10 10 10 10 40
Intestinal 10 10 10 10 40
Nível de deambulação
Deambuladores 0 0 7 8 15
Não-deambuladores 10 10 3 2 25
dp = desvio padrão
A Tabela 2 apresenta os escores médios obtidos no PEDI pelas crianças
agrupadas segundo o nível de lesão, nas áreas de autocuidado, mobilidade e função
social. Por meio da análise de variância de um caminho foi verificada influência
estatisticamente significativa do nível de lesão sobre os resultados nas três áreas
propostas pelo instrumento (p<0,01). O nível torácico refletiu-se de forma significativa
(p<0,01) em pior desempenho funcional na área de autocuidado. Os escores dos
pacientes com lesão nos níveis torácico e lombar alto não apresentaram diferença
estatisticamente significativa nas áreas de mobilidade e função social (p=0,30), mas as
médias de seus resultados foram estatisticamente diferentes das dos pacientes com
níveis de lesão lombar baixo e sacral (p<0,01); não houve diferença significativa entre
os resultados dos pacientes destes dois últimos níveis (p=0,85).
Tabela 2 Escores (média±desvio padrão) obtidos pelas crianças nas áreas funcionais do PEDI
segundo o nível de lesão (N=40)
Nível de lesão
Área funcional* Torácico Lombar alto Lombar baixo Sacral
Autocuidado (73) 25±6 41±5 48±9 51±11
Mobilidade (59) 2±1 15±4 40±20 47±22
Função social (65) 33±9 41±4 50±10 56±12
* Os números entre parênteses são os escores máximos em cada área.
81
Os escores nas áreas de auto-cuidado, mobilidade e função social dos pacientes
deambuladores (37,5% da amostra) foram significantemente superiores aos escores do
restante dos pacientes, não-deambuladores (p<0,01). A Tabela 3 apresenta os escores
obtidos nas três áreas segundo a condição do paciente, de deambulador ou não-
deambulador.
Tabela 3 Relação entre a condição do paciente de deambulador ou não-deambulador e os
escores (média±desvio padrão) obtidos nas áreas funcionais do PEDI
Área funcional Deambulador Não-deambulador
Autocuidado p<0,01 53,5±56,9 33,9±36,1
Mobilidade p<0,01 54,6±56,7 8,3±10,8
Função social p<0,01 56,5±58,9 38,1±40,6
p: resultado do teste t não-pareado
A hidromielia sintomática foi identificada em três pacientes (7,5%), todos

apresentando nível de lesão torácico. Ao se compararem os escores desses pacientes
com os demais que apresentavam lesão no nível torácico, foi verificada diferença
significativa na área de autocuidado (p=0,01), porém não houve diferença
estatisticamente relevante nas áreas de mobilidade (p=0,83) e função social (p=0,30).
A medula ancorada estava presente em todos os casos e a malformação de Arnold-
Chiari, em 37 (92,5%), mas ambas de forma assintomática, ou seja, sem repercussões
clínicas. Assim, não foram analisados seus impactos no desempenho funcional. A
hidrocefalia e incontinência esfincteriana estavam presentes na totalidade dos casos, o
que impediu a análise de seus impactos no desempenho.
Como esperado, a capacidade de deambulação refletiu-se na necessidade de
assistência do cuidador (p<0,01). Os pacientes não-deambuladores necessitam de
assistência máxima nas atividades relacionadas à locomoção e transferência. Na
totalidade dos casos houve necessidade de assistência máxima nas atividades
referentes ao uso de toaletes e controle urinário e intestinal.
Nas respostas à terceira parte do PEDI, sobre as modificações necessárias para
realização das atividades funcionais, foram relatados apenas equipamentos de reabilitação.
As modificações citadas foram uso de órteses de membros inferiores (60% dos pacientes)
e recursos auxiliares de marcha por 57,5% (n=23).
DISCUSSÃO
Em pacientes com MMC, tradicionalmente a terapia física focaliza melhora da
força muscular, adequação de tônus e prevenção de contraturas, assim como a otimização
do desenvolvimento infantil e funcionalidade. No entanto, é pouco estudada a forma
como os danos secundários à MMC influenciam a independência e o desempenho
funcional nas atividades cotidianas14. Neste estudo, o recurso ao PEDI foi importante
para permitir análise funcional do desempenho diário da criança com MMC, visto que a
funcionalidade é o foco primordial na intervenção multidisciplinar para a reabilitação.
Estudos prévios com crianças portadoras de disrafismo espinhal aberto encontraram
baixos escores no PEDI, ou seja, limitações funcionais em atividades referentes ao
autocuidado, mobilidade e função social14-16. Trata-se porém de estudos de outros
82
paises e não foram encontrados estudos publicados sobre o desempenho funcional de
crianças brasileiras com MMC. Este estudo propiciou informações relevantes sobre
esses pacientes, seguindo a tendência de publicações recentes voltadas para a análise
de padrões funcionais17.
As crianças acometidas pela malformação apresentam lento desenvolvimento da
independência nas atividades de autocuidado, sendo que cerca de 60 a 69% dos casos
necessitam de assistência entre máxima e moderada14,18. Na área de autocuidado
proposta pelo PEDI, são quantificadas atividades que requerem graus variados de
mobilidade e controle corporal, como as atividades de lavar-se, vestir-se e pentear os
cabelos. De forma geral a MMC gera limitações nesses graus motores, conseqüentes à
paralisia sensório-motora, que é diretamente proporcional ao nível da malformação.
Além do nível de lesão, alguns fatores foram apontados como limitadores da habilidade
nos cuidados pessoais, como os défices intelectuais e a não- deambulação14.
A lesão no nível torácico acarreta o comprometimento mais complexo desse tipo
de disrafismo. Caracteriza-se freqüentemente por paralisia flácida nos quadris e
abaixo deles e, dependendo do segmento torácico acometido, em parte da
musculatura do tronco. É esperado que esses pacientes alcancem a postura sentada, o
que proporcionaria certo grau de independência nas atividades avaliadas pelo PEDI,
na área de autocuidado. No presente estudo os pacientes de nível torácico
apresentaram os piores resultados funcionais em cuidados pessoais, sendo que, na
presença de hidromielia sintomática, a limitação foi ainda mais acentuada.
A hidromielia está presente nas crianças com MMC em 40 a 80% dos casos19;
no entanto, na presente amostra esse percentual foi de apenas 10%. Em geral, acarreta
acometimento dos membros superiores e desenvolvimento de deformidades, como a
escoliose20-21. A variável deformidade não foi analisada neste estudo, limitação que
deve ser ressaltada. A hidromielia afeta o autocuidado (neste estudo foi encontrada
relação significativa), na medida em que este requer controle de tronco e integridade
das funções de membros superiores, as quais podem ser prejudicadas por deformidades
da coluna vertebral e alterações do tônus e força das extremidades. Estudo anterior
apontou que a integridade das funções motoras acima do nível de lesão é
determinante no autocuidado14.
A necessidade de assistência máxima dos cuidadores nas atividades referentes
ao uso do toalete e controle urinário e intestinal foi relatada na totalidade dos 40
casos. Para Tsai et al.15, que investigaram crianças com espinha bífida, o auxílio do
cuidador para a gerência da bexiga era necessário por um período prolongado.
Mobilidade é a capacidade de o indivíduo de mover-se eficientemente no ambiente.
Em geral, as crianças com MMC apresentam limitação na mobilidade, o que pode
influenciar sua participação em diferentes atividades21. No presente estudo, os escores
dos pacientes com lesão torácica e lombar alta não apresentaram diferença estatística
entre si quanto à mobilidade, assim como os dos grupos com lesão nos níveis lombar
baixo e sacral. Deve-se ressaltar que os pacientes com os dois primeiros níveis de
lesão eram não-deambuladores e os com lesão lombar baixo e sacral, na maioria dos
casos, eram deambuladores comunitários. Estudos prévios descrevem que, nos casos
de lesão nos níveis lombares, a aquisição da marcha é inversamente proporcional à
83
altura da malformação congênita e todos os pacientes com lesão sacral se apresentam
deambuladores22-24. Embora não tendo evidenciado exatamente essa situação, o presente
estudo encontrou correlação direta entre a deambulação e a área de mobilidade, não
apenas no que se refere à locomoção, mas também com relação às transferências.
A MMC representa a mais grave forma de disrafismo espinhal. Ao comparar-se
MMC com lipomielomeningocele, foi identificada pior habilidade de locomoção, controle
vesical e desempenho funcional16; e os pacientes obtiveram escores mais baixos nas
áreas de mobilidade e função social. No presente estudo observou-se comprometimento
funcional na área de mobilidade, em concordância com a literatura. Porém, a área de
função social foi a que representou os melhores resultados diferenciando-se da
literatura em questão.
O acometimento cognitivo é freqüentemente atribuído à hidrocefalia25. O percentual
de hidrocefalia associada à MMC na literatura varia de 15 a 25% ao nascimento26 até
mais de 85% dos pacientes3. Em decorrência do local de seleção dos participantes e
dos critérios de inclusão, a totalidade dos casos analisados apresentava associação de
hidrocefalia tratada. Uma das limitações deste estudo relaciona-se à não-aplicação de
um teste cognitivo. Observamos que os pacientes foram capazes de realizar itens que
requeriam componentes cognitivos, mas essa análise sobre a função cognitiva poderia
ser feita de forma especifica.
CONCLUSÃO
Os níveis de lesão e a aquisição da deambulação influenciam, com impactos
diferenciados, o desempenho das crianças com mielomeningocele nas atividades
diárias de autocuidado, mobilidade e função social avaliadas pelo PEDI. Os
resultados mostram que os níveis de lesão apresentam uma relação diretamente
proporcional à limitação no desempenho funcional, sendo maior quanto mais alta for
a malformação. A não-deambulação refletiu-se em pior desempenho global. Na
função social, os pacientes demonstraram os melhores resultados funcionais. A
hidromielia pode ser identificada como fator limitante no desempenho, na área de
auto cuidado, dos pacientes com lesão no nível torácico. O claro conhecimento da
influência do quadro clínico secundário à MMC e das alterações associadas à mesma,
na funcionalidade dos seus portadores, permitirá uma intervenção terapêutica
específica e eficiente. Novas análises deverão ser efetuadas para confirmar os achados
no presente estudo, principalmente considerando a limitação desta amostra, com
acometimentos neurológicos sintomáticos associados.
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85
Acidentes de trabalho envolvendo mãos: casos atendidos em um serviço
de reabilitação
Hand occupational injuries: cases in a rehabilitation centre
Título condensado: Reabilitação de acidentes envolvendo mãos
Mariana Angélica Peixoto Souza1, Lúcia Helena de Assis Cabral2, Rosana Ferreira
Sampaio3, Marisa Cotta Mancini4
1 Fisioterapeuta
2 Terapeuta ocupacional; Ms.
3 Fisioterapeuta; Profa. Dra. Adjunta do Depto. de Fisioterapia da UFMG (Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG)
4 Terapeuta ocupacional; Profa. Dra. Adjunta do Depto. de Terapia Ocupacional da UFMG
Mariana A. P. de Souza jan. 2007
R. José Mendes de Carvalho 254 apto. 703. Castelo ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
30840-350 Belo Horizonte MG fev. 2008
e-mail: nanapsouza@yahoo.com.br
RESUMO: O objetivo do estudo foi caracterizar os casos de lesões na mão relacionadas ao
trabalho atendidos no Setor de Terapia da Mão do Hospital Maria Amélia Lins, em Belo
Horizonte, MG. Foram analisados 711 protocolos de avaliação dos pacientes atendidos de
janeiro 2004 a dezembro 2005, dos quais 238 corresponderam a acidentes do trabalho, com
87% de homens e média de idade 34 anos. Em 45% dos casos, a lesão foi no lado direito,
sendo o não-dominante mais acometido (52%). Manutenção e/ou reparação (35%) e serviços
e/ou comércio (33%) foram as categorias ocupacionais com maior índice de acidentes e as
máquinas o principal agente causador (57%). Tendão (29%) e osso (23%) foram as estruturas
mais lesadas, sendo atingidos principalmente os dedos (73%) e as mãos (18%). A grande maioria
dos pacientes (80%) levaram de 2 a 60 dias após o acidente para iniciar a reabilitação e a mediana
do tempo de tratamento foi 55 dias. As associações da ocupação do paciente com o agente
causador e com a estrutura lesada foram significativas (p<0,05), bem como as associações
entre agente causador e estrutura lesada e dessa com o tempo decorrido entre a lesão e início da
reabilitação. Tipo de lesão e agente causador estavam associados ao tempo em reabilitação,
explicando porém apenas 6,7% de sua variabilidade. Essas características das lesões ocupacionais
das mãos devem ser consideradas no planejamento das ações de prevenção e de melhoria dos
serviços de saúde.
Descritores: Acidentes de trabalho/estatística e dados numéricos; Acidentes de trabalho/
prevenção e controle; Serviços de saúde do trabalhador; Traumatismos da mão
ABSTRACT: The purpose of this study was to characterize work-related cases of hand injury
admitted to the Hand Therapy sector of Maria Amélia Lins Hospital in Belo Horizonte, MG.
Medical charts of 711 patients having attended the sector between January, 2004 and December,
2005 were reviewed; 238 were found to be of patients with work-related injuries, of which
87% were male, mean age 34 years old (sd=10.64). In 45% of the sample the right side of the
body was injured and most cases showed impairment at the non-dominant side (52%).
Workers in maintenance/overhaul (35%), and in trade and services (33%) had greater accident
indices; machinery was the major causal agent (57%). Tendon (29%) and bone (23%) were
the most frequently injured structures, fingers (73%) and hands (18%) being specially affected.
Most patients (80%) took between 2 to 60 days post-accident to start rehabilitation and treatment
median duration was 55 days. Associations between patients’ occupation and causal agent, and
between occupation and injured structure were significant (p<0.05), as well as those between
causal agent and injured structure, and between injured structure and lag of time between
injury and the onset of rehabilitation. Type of injury and causal agent were associated with
rehabilitation time, but they explained only 6.7% of the variance. Such features of work-
related hand injuries should be taken into account in prevention planning and for improving
health services.
Key words: Accidents, occupational/prevention & control; Accidents, occupational/statistics &
numerical data; Hand injuries; Occupational health services
86
INTRODUÇÃO
Acidentes de trabalho são uma das principais causas de afastamento de
trabalhadores do campo produtivo e um importante problema de saúde pública no
Brasil e no mundo1, gerando altos custos para a sociedade2.
Em 2006, a Previdência Social registrou 171.609 acidentes de trabalho envolvendo
mão, punho e dedos, o que representa aproximadamente 36% do total de acidentes
ocorridos naquele ano3. Entre os acidentes típicos, ou seja, aqueles que ocorrem
durante o exercício da atividade ocupacional, as partes do corpo mais acometidas
foram os dedos (29%) e as mãos (9%)3. Embora tais números sejam bastante elevados,
muitos casos não são documentados, seja pela omissão das empresas ou pela informalidade
no trabalho, que hoje atinge grande parte da população economicamente ativa4.
Traumas de mão têm implicações diversas quando comparados a outras regiões
do corpo, porque freqüentemente levam ao afastamento do trabalho5. Qualquer lesão
na mão, por mais leve que seja, ocasiona grande incapacidade funcional que pode
limitar, de maneira temporária ou permanente, o indivíduo nas atividades básicas do
dia-a-dia, como alimentar-se ou cuidar da higiene pessoal, prejudicando de forma
importante sua qualidade de vida6.
A necessidade de prevenção tem sido enfatizada principalmente em relação à
identificação e controle dos fatores de risco. Santos7 aponta que fadiga, inexperiência no
uso de máquinas, uso inapropriado dos dispositivos de segurança, operação de máquinas
após as refeições, dentre outros, são fatores de risco para acidentes de trabalho. A
reabilitação especializada tem sido apontada como importante fator na redução do
tempo e custos do tratamento e obtenção de melhores resultados após a alta2,8,9.
O Hospital Maria Amélia Lins (HMAL) da Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais (FHEMIG) é uma unidade especializada no tratamento cirúrgico eletivo
de indivíduos que sofreram lesões traumáticas. A maioria dos pacientes é proveniente
do Pronto Socorro do Hospital João XXIII, que conta com uma equipe de cirurgiões,
responsável pelo atendimento primário. Posteriormente, esses pacientes são encaminhados
ao HMAL para a continuidade do tratamento, onde são retirados os pontos cirúrgicos e as
talas, bem como feitas outras intervenções, quando necessário10. Aguiar et al.11 realizaram
um estudo no Serviço de Cirurgia da Mão do HMAL e verificaram a importância desse
serviço como referência em trauma de mão para a cidade de Belo Horizonte e região
metropolitana. Identificaram a freqüência de 44% de atendimentos de lesões agudas,
39% de lesões crônicas e 17% de casos com seqüelas decorrentes de traumas de mão.
Os pacientes atendidos nesses serviços são encaminhados à reabilitação no
Setor de Terapia da Mão da mesma unidade. Esse setor atende, em média, 605
pacientes por ano, sendo que os diagnósticos mais freqüentes são fraturas, lesões de
tendão e nervos, amputações, queimaduras e traumas complexos12.
Este estudo teve como objetivo caracterizar os casos de indivíduos que sofreram um
acidente de trabalho com lesão de mão e foram atendidos no Setor de Terapia da Mão do
Hospital Maria Amélia Lins da FHEMIG, no período de janeiro de 2004 a dezembro
de 2005.
87
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo observacional, de corte transversal. Os dados foram
coletados dos protocolos de avaliação dos pacientes que concluíram o tratamento no
Setor de Terapia da Mão do HMAL de janeiro de 2004 a dezembro de 2005 (n=711),
sendo incluídos somente os casos referentes aos acidentes de trabalho.
A amostra foi descrita quanto a:
y características sócio-demográficas: sexo, idade, procedência (Belo Horizonte,
Região Metropolitana ou Interior de Minas Gerais);
y lado acometido e acometimento do lado dominante;
y ocupação: recodificada a um dígito em um dos 10 grandes grupos da
Classificação Brasileira de Ocupações (CBO – 2002)13;
y agente causador: agrupado em acidentes com máquinas, materiais perfurocortantes
(vidro, faca, facão, tesoura e outros tipos de lâminas), queda (da própria altura
ou não) e outras causas;
y tipo de lesão: simples (quando acomete apenas uma estrutura anatômica) ou
complexa (quando acomete duas ou mais estruturas anatômicas);
y estrutura lesada: classificada em osso, tendão, nervo, partes moles, pele, artéria,
músculo, ligamento, articulação ou dedo (no caso de amputações);
y segmento anatômico acometido (braço, antebraço, punho, mão ou dedos)
y quantos e quais dedos foram envolvidos;
y tempo decorrido entre a lesão e o início do tratamento no setor: calculado (em
dias) pela “data da avaliação menos data do acidente”;
y tempo de reabilitação no setor: obtido (em dias) pela “data da alta menos data
da avaliação”.
O software SPSS® 11.0 (Statistical Package for Social Sciences) foi utilizado para a
análise estatística considerando, em todo estudo, um α=0,05. As análises realizadas foram:
y Descritiva: utilizando medidas de tendência central (média e mediana) e de
variabilidade (desvio padrão e valores mínimo e máximo);
y Bivariada: teste do qui-quadrado, para as variáveis nominais;
y Multivariada: análise de regressão, com transformação de Box-Cox.
A pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FHEMIG (parecer
nº 340/05).
RESULTADOS
Os acidentes de trabalho com lesão de mão (n=238) corresponderam a 33,5%
do total de casos atendidos no Setor de Terapia da Mão/HMAL no período pesquisado
(N=711). Desses 238 protocolos, um não registrava a idade do paciente, cinco não
informavam o lado dominante, em dois não constava a ocupação, 11 não relatavam o
agente causador da lesão, em dois a estrutura lesada não estava claramente descrita,
um não determinava o tempo decorrido entre a lesão e o início do tratamento no setor
e quatro não informavam o tempo de tratamento. Mesmo assim foram mantidos,
considerando-se que as variáveis que estavam adequadamente descritas poderiam ser
utilizadas na análise dos casos.
A média de idade dos pacientes foi 34 anos (dp=10,64), sendo a mínima 17 e a
máxima 68 anos. Do total da amostra analisada, 75% dos acidentes de trabalho ocorreram
88
em indivíduos com até 42 anos de idade. Grande parte desses pacientes (87%) era do
sexo masculino. A maioria morava na cidade de Belo Horizonte e região metropolitana e
apenas 15 pacientes (6,3%) residiam no interior de Minas Gerais. Tiveram
comprometimento do lado direito 45% e o restante, no lado esquerdo. Em pouco mais
da metade da amostra, o acometimento ocorreu no lado não-dominante (52,4%).
Com relação à ocupação dos trabalhadores recodificada em grandes grupos, os
grupos 9 (Trabalhadores de manutenção e reparação); 5 (serviços e vendedores do
comércio); e 7 e 8 (produção de bens e serviços industriais) apresentaram o maior
número de acidentes de trabalho com lesão de mão (35,2%; 32,6% e 19,5%
respectivamente). As características das lesões encontram-se sintetizadas na Tabela 1.
Tabela 1 Caracterização das lesões dos pacientes que sofreram acidentes de trabalho com
lesão de mão atendidos no Setor de Terapia da Mão do HMAL em 2004/2005
Características das lesões (N=238) n* %
Agente causador (Total) (227) (100,0)
Máquinas 129 56,8
Materiais perfurocortantes 49 21,6
Quedas/Outras causas 49 21,6
Tipo de lesão e estrutura acometida (Total) (236) (100,0)
Lesões simples: (subtotal) (145) (61,4)
Tendinosa 69 29,2
Óssea 54 22,9
Pele ou partes moles 19 8,1
Nervo) 2 0,8
Articulação) 1 0,4
Lesões complexas: (subtotal) (91) (38,6)
Amputação de um ou mais dedos 41 17,4
Tendinosa e óssea 15 6,4
Óssea e partes moles 6 2,5
Demais combinações de estruturas acometidas 29 12,3
Segmento anatômico acometido (Total) (238) (100,0)
Dedos 175 73,5
Punho/mão 44 18,5
Antebraço/braço 19 8,0
Dedos acometidos (Total) (175) (100,0)
Polegar 35 20,0
Indicador 33 18,8
Anular 19 10,9
Médio 17 9,7
Mínimo 14 8,0
Dois ou mais dedos 57 32,6
* Os totais relativos a agente causador e tipo de lesão são <238 devido a falhas no
registro dos protocolos (v. acima)
Os pacientes levaram de 2 dias a 10 anos (mediana=33 dias) após o acidente para
iniciarem a reabilitação e permaneceram de 1 a 717 dias (mediana=55 dias) em
reabilitação.
A realização do teste qui-quadrado demonstrou associação entre a ocupação do
paciente e o agente causador da lesão (p<0,001). No Gráfico 1 observa-se que as
máquinas foram o principal agente causador entre os trabalhadores dos setores de
manutenção/reparação, produção de bens/serviços industriais, enquanto os materiais
89
perfurocortantes foram os responsáveis pelas lesões nos trabalhadores do setor de
serviços e comércio.
Inserir Gráfico 1
Gráfico 1 Distribuição dos pacientes que sofreram acidente de trabalho com lesão de mão
segundo ocupação e agente causador
Foi encontrada associação entre a ocupação e a estrutura lesada (p=0,003). A
Tabela 2 mostra que a maioria dos que sofreram amputação eram trabalhadores da
produção de bens e serviços industriais (grupo 7/8) e de manutenção/reparação (grupo
9). Nos casos de lesões de osso, tendão-nervo e outras lesões complexas, a maioria
eram trabalhadores dos setores do comércio e serviços (grupo 5) ou de manutenção
e/ou reparação (grupo 9).
Tabela 2 Distribuição dos pacientes que sofreram acidente de trabalho com lesão de mão
segundo ocupação e estrutura lesada
Estrutura lesada
Ocupação dos Tendão/ Pele/ partes Outras lesões
Osso nervo moles Amputação complexas Total
trabalhadores
N % N % N % N % N % N %
Serviços administrativos 5 9,1 6 8,6 1 5,3 8 19,5 2 4,1 22 9,4
Vendedores do comércio 18 32,7 30 42,9 7 36,8 3 7,3 17 34,7 75 32,1
Produção de bens e
serviços industriais 11 20,0 5 7,1 6 31,6 16 39,0 8 16,3 46 19,7
Manutenção e reparação 18 32,7 28 40,0 4 21,1 13 31,7 20 40,8 83 35,5
Outras categorias 3 5,5 1 1,4 1 5,3 1 2,4 2 4,1 8 3,4
Total 55 100,0 70 100,0 19 100,0 41 100,0 49 100,0 234 100,0
p=0,003
Houve também associação entre o agente causador da lesão e a estrutura lesada
(p<0,001). Nas lesões de pele/partes moles, amputação ou outras lesões complexas,
as máquinas foram o principal agente causador (Tabela 3). O principal agente causador
das lesões ósseas foram as quedas e outras causas (50%), seguidas das máquinas
(46,2%) e, das lesões tendinosas ou nervosas, os materiais perfurocortantes (50%).
Tabela 3 Distribuição dos pacientes que sofreram acidente de trabalho com lesão de mão
segundo agente causador e estrutura lesada
Estrutura lesada
Tendão/ Pele/ partes Outras lesões
Agente causador Osso nervo moles Amputação complexas Total
N % N % N % N % N % N %
Máquinas 24 46,2 24 35,3 16 88,9 35 87,5 28 59,6 127 56,4
Materiais perfurocortantes 2 3,8 34 50,0 1 5,6 2 5,0 10 21,3 49 21,8
Queda/ Outras causas 26 50,0 10 14,7 1 5,6 3 7,5 9 19,1 49 21,8
Total 52 100,0 68 100,0 18 100,0 40 100,0 47 100,0 225 100,0
p<0,001
A associação entre a estrutura lesada e o tempo decorrido entre a lesão e o início
do tratamento no setor foi estatisticamente significativa (p=0,003). A maioria dos
pacientes procura o serviço de reabilitação especializada até 60 dias após o acidente
(79,6%); para os pacientes com lesão tendinosa-nervosa ou amputação, esse tempo cai
para até 30 dias de lesão na maioria dos casos (Tabela 4).
90
Tabela 4 Distribuição dos pacientes que sofreram acidente de trabalho com lesão de mão segundo
estrutura lesada e tempo decorrido entre a lesão e o início do tratamento no setor
Tempo decorrido entre a lesão e o início do tratamento no setor
Estrutura lesada Até 30 dias Mais de 30 a Mais de 60 a Mais de 90 Total
60 dias 90 dias dias
N % N % N % N % N %
Osso 15 27,3 24 43,6 6 10,9 10 18,2 55 100,0
Tendão/nervo 47 67,1 12 17,1 4 5,7 7 10.0 70 100,0
Pele/parte moles 5 26,3 9 47,4 3 15,8 2 10,5 19 100,0
Amputação 21 51,2 14 34,1 5 12,2 1 2,4 41 100,0
Outras lesões complexas 20 40,0 20 40,0 5 10,0 5 10,0 50 100,0
Total 108 46,0 79 33,6 23 9,8 25 10,6 235 100,0
p=0,003
O tempo decorrido entre a lesão e o início do tratamento no Setor de Terapia da

Mão não pôde ser associado ao tempo de permanência na reabilitação (p=0,413). As
associações entre o agente causador e o lado acometido (p=0,217) e dominância
(p=0,367) também não foram significativas, tampouco a associação entre sexo e tipo
de lesão (p=0,303).
Na análise univariada, realizada para uma primeira seleção das variáveis que se
associavam com o tempo de tratamento (considerando p=0,25), as variáveis idade,
acometimento de lado dominante, agente causador e tipo de lesão foram significativas.
No entanto, ao analisar essas variáveis no modelo multivariado (análise de regressão),
apenas o agente causador e o tipo de lesão mantiveram-se significativos (p=0,05). Foi
necessário realizar a transformação de Box-Cox para corrigir a distribuição dos resíduos
da análise, tornando a distribuição normal. Assim, após a análise do modelo, obteve-
se um R2 de 0,067, ou seja, tipo de lesão e agente causador explicam apenas 6,7% da
variabilidade no tempo de tratamento.
DISCUSSÃO
A importância dos acidentes de trabalho envolvendo as mãos é apontada em
vários estudos devido à gravidade e alta incidência, além de causarem graves
prejuízos psicológicos, econômicos e nos papéis sociais desempenhados pelos
indivíduos2,7-9,14-16. Dubert et al.17, em estudo multicêntrico, encontraram uma
incidência de 28% desses acidentes. Essa freqüência tem variado, mas de modo geral
permanece entre 21 a 37% 8,12,14,18, concordando com os achados deste estudo
(33,5% de acidentes de trabalho envolvendo as mãos).
A descrição da amostra por sexo e faixa etária confirma a maior concentração de
traumas de mão em homens com até 42 anos, parcela responsável por grande parte da
atividade econômica do país, trazendo sérias implicações sociais e econômicas8,9,11,12,17.
Além dos custos diretos, que incluem consultas, cirurgias, hospitalizações, acompanhamento
ambulatorial e reabilitação, ainda há os custos indiretos, como indenizações,
benefícios e pensões por afastamento temporário ou permanente2,9. Segundo tais
autores, os custos indiretos seriam responsáveis pela maior parte dos custos de um
acidente de trabalho.
91
Almeida et al.19 destacaram que muitas vezes o sexo masculino está mais
envolvido no exercício de atividades profissionais que oferecem maior exposição ao
risco de lesões traumáticas da mão. No entanto, estudos mais recentes não encontraram
diferença estatisticamente significativa entre homens e mulheres1, explicado em parte
pela tendência de aumento da participação feminina no campo produtivo, inclusive
industrial 20. Dessa forma, a ocorrência desses eventos em ambos os sexos e em
diferentes setores de trabalho merece atenção especial.
Neste estudo não foi encontrada associação entre o agente causador e o lado
acometido nem o lado dominante. Estudos sobre trauma de mão apontam maior
ocorrência de acidentes na mão direita11,12,21, com predomínio de acometimento da
mão dominante9. Uma maior incidência de acidentes no lado não-dominante poderia
estar relacionada ao agente causador ou à forma como os trabalhadores manipulam
os instrumentos, segurando-os com a mão dominante, ficando a não-dominante mais
susceptível a lesões, já que cada atividade apresenta características particulares
quanto à forma de execução e aos materiais e equipamentos utilizados. Somado a
isso, um fato que ocorre no Brasil é que nem sempre os equipamentos utilizados
correspondem às medidas antropométricas dos brasileiros, ainda mais quando se
observa que grande parte desses equipamentos são produzidos em outros países, para
trabalhadores com características físicas distintas da nossa população. Em estudo
recente, Fikry et al.22 analisaram traumas de mão causados por serra circular e
encontraram que a mão esquerda foi atingida em 88% dos casos. Acidentes que
acometem a mão dominante freqüentemente ocasionam maior dificuldade no retorno
ao trabalho, devido ao maior comprometimento no desempenho das atividades
ocupacionais.
Segundo Pardini et al.8, Almeida et al.19 e Santos7, os acidentes de trabalho
envolvendo as mãos podem variar de acordo com o tipo da empresa ou o serviço
desenvolvido. O presente estudo evidenciou associação dos agentes causais com o
perfil ocupacional. Os acidentes com máquinas atingiram um pouco mais da metade
da amostra estudada e foram o principal agente causador de lesão entre os trabalhadores
dos serviços de reparação/manutenção e produção de bens e serviços industriais.
Outros estudos também apontaram que os equipamentos mecânicos, perfurantes ou
de corte foram os que mais provocaram acidentes8,9,23. Trybus et al.9 destacam ainda
que as lesões mais graves foram causadas por máquinas, das quais a serra circular foi
a mais prevalente. Meiners et al.24, estudando pacientes com lesões nervosas,
encontraram que 78% também foram causadas por serra circular. Os acidentes com
máquinas, especialmente com serras, devem ser melhor explorados, devido à sua
complexidade, alta incidência e por causarem prejuízo econômico e psicológico ao
acidentado, já que geralmente levam a um alto índice de incapacidade22.
A elevada prevalência de lesões ósseas e tendinosas também foi encontrada em
outras investigações, apesar de não adotarem a classificação das lesões em simples ou
complexas11,17. A ocorrência de lesões complexas em quase metade dos casos pode
ser atribuída à proximidade das estruturas anatômicas na mão, mais susceptíveis de
sofrerem lesões combinadas, e ao fato de a maioria dos acidentes ter sido provocada
por máquinas.
92
As lesões nos dedos e no nível da mão foram as mais freqüentes neste e em
outros estudos7,8,11,18. Neste estudo foi observado que o polegar e o indicador foram
os dedos mais atingidos. Almeida et al.19 e Batista & Figueira25 encontraram resultados
semelhantes, relatando o 1o e 2o dedos como os mais afetados em acidentes de
trabalho, destacando ainda que tais dedos são funcionalmente os mais importantes da
mão, e por isso estariam em maior exposição durante as atividades laborais.
Os pacientes que realizam a reabilitação no Setor de Terapia da Mão do HMAL
recebem alta após avaliação do terapeuta responsável pelo atendimento. Cada caso é
avaliado em termos de melhora completa, parcial ou quadro estabilizado. Nesses
casos geralmente observa-se a ocorrência de seqüelas físicas decorrentes do trauma
de mão. Foi observado que a grande maioria dos pacientes (79,6%) levaram de 2 a 60
dias desde o acidente até o início da reabilitação. Estudando pacientes com lesões da
extremidade superior relacionadas ao trabalho, Cheng et al.15 encontraram uma média
de 7 dias entre a lesão e o início da reabilitação. No entanto, no trabalho de Cheng et al.15
os pacientes realizavam a reabilitação numa clínica instalada dentro da própria empresa.
Também, a demora no início do tratamento de alguns pacientes do presente estudo pode
ser causada por falta de encaminhamento precoce da equipe médica, ou pela demora
dos pacientes em procurar o Setor de Terapia de Mão após o encaminhamento médico.
A dificuldade para se encontrar vagas nos serviços públicos de saúde no Brasil não se
refletiu na presente amostra, já que no período estudado não houve recusa de pacientes
por falta de vagas no Setor. Além disso, alguns casos que apresentam lesões complexas e
incapacitantes demandam intervenções cirúrgicas corretivas9, levando os pacientes a
buscar a reabilitação somente alguns anos após decorrido o acidente. Isso reforça as graves
implicações das lesões de mão relacionadas ao trabalho na vida dos trabalhadores.
Neste estudo não foi encontrada associação entre o tempo de lesão, o início do
tratamento no Setor de Terapia da Mão e o tempo de permanência na reabilitação.
Assim, a idéia de que o atraso na busca pela reabilitação levaria a um tratamento mais
prolongado, defendida por profissionais da área, não se confirmou nesta amostra.
Esses dados discordam dos encontrados por Pardini et al.8, que concluíram que os
pacientes que buscaram a reabilitação mais precocemente tiveram um tempo de
tratamento menor. No entanto, a alta dos pacientes do presente estudo nem sempre
foi vinculada à melhora completa. Em alguns casos essa ocorre com melhora parcial,
ou quando há constatação de seqüela irreversível logo no início da reabilitação. Esses
fatos podem ser responsáveis por mascarar o tempo de tratamento no setor, e assim, a
associação deste com as demais variáveis.
A análise multivariada evidenciou que poucas variáveis deste estudo tiveram
impacto no tempo de tratamento da amostra analisada. Tipo de lesão e agente
causador foram as variáveis que se mantiveram significativas explicando, entretanto,
apenas 6,7% da variabilidade no tempo de reabilitação. Isso evidencia que o tempo
de tratamento deve ser explicado também por outras características não analisadas
neste estudo. Lai26 aponta fatores como otimismo, atitude diante da incapacidade,
suporte social no trabalho, dentre outros, que poderiam contribuir para a motivação
do indivíduo e conseqüentemente influenciar o tempo despendido na reabilitação de
lesões de mão. Esse autor realizou um estudo qualitativo para verificar a influência da
motivação na recuperação de pacientes com trauma de mão, relacionado ou não ao
trabalho, e encontrou que o medo de um novo episódio foi destacado por todos os
93
entrevistados. A relação com colegas, o desejo de superar a dependência de outros e
a presença de suporte psicológico foram fortes motivadores para que os trabalhadores
retornassem às atividades profissionais. Feuerstein et al.27 argumentam que a
satisfação do paciente é preditor de desfechos clínicos devido ao seu papel na adesão
ao tratamento. Em outro estudo, satisfação, envolvimento e motivação com o
programa de reabilitação foram positivamente correlacionados com os desfechos de
retorno ao trabalho28. O melhor esclarecimento desses fatores pode otimizar o
processo de tratamento, diminuindo os custos sociais dos acidentes de mão.
CONCLUSÃO
Assim como em outros serviços, as lesões da mão relacionadas ao trabalho
representam uma parcela significativa dos atendimentos realizados no Setor de
Terapia da Mão do HMAL. Considerando a elevada incidência descrita na literatura
sobre acidentes de trabalho envolvendo as mãos e as graves implicações dessas
lesões, espera-se contribuir com os resultados deste estudo para um maior
entendimento dos fatores relacionados a esses acidentes, conseqüentemente impactar
o planejamento das ações de prevenção e melhorar a qualidade da atenção oferecida
pelos serviços de reabilitação à população trabalhadora.
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2002;24(14):704-12.
Gráfico para visualização e conferência do diagramador

50
Agente causador
40
Máquinas
Máquinas
30
Materiais perfurocortantes
Materiais perfurocortantes
20 Queda/ outras
Queda/ outras causas
causas
10
0
Administrativo Serviços, Produção,
Outrascategorias Manutenção, Reparação
Comércio Indústria
Setor de ocupação
95
Efeito da continuidade da fisioterapia respiratória até a alta hospitalar na
incidência de complicações pulmonares após esofagectomia por câncer
Effect of sustained respiratory care until hospital discharge on the
incidence of pulmonary complications following esophagectomy for cancer
Título condensado: Fisioterapia no pós-esofagectomia
Adriana Claudia Lunardi1, Juliana Mantovani Resende2, Olívia Maio Cerri2, Celso
Ricardo Fernandes de Carvalho3
1 Fisioterapeuta; Ms. do Fofito/FMUSP (Depto. de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP)
2 Fisioterapeutas
3 Fisioterapeuta; Prof. Livre-docente do Fofito/FMUSP
Adriana Claudia Lunardi APRESENTAÇÃO
Fofito/FMUSP - Secretaria da Fisioterapia jun. 2007
Rua Cipotânea 51 Cidade Universitária. ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
05360-000 São Paulo SP fev. 2008
e-mail: adrianalunardi@usp.br
RESUMO: O presente estudo avaliou os efeitos na incidência de complicações pulmonares do
cuidado contínuo de fisioterapia respiratória no pós-operatório de esofagectomia, até a alta
hospitalar. Examinaram-se retrospectivamente 40 prontuários de pacientes de esofagectomia
consecutivos (nenhuma exclusão), que foram divididos em dois grupos: um dos que receberam
fisioterapia respiratória apenas na unidade de tratamento intensivo (gUTI, n=20) e outro dos
que a receberam até a alta hospitalar (gALTA, n=20). Foram coletadas informações referentes
ao pré, intra e pós-operatório. Os resultados mostram que gUTI e gALTA, respectivamente,
apresentaram-se similares (média±dp) quanto a idade (55,5±9,9 e 57,1±10,8 anos), IMC
2
(22,5±3,3 e 18±4 kg/m ), tempo de cirurgia (400±103,8 e 408,5±142 min), tempo de anestesia
(498,3±107,3 e 516±148,9 min) e número de atendimentos de fisioterapia na UTI (9,6±14,9 e
8,3±7,6). Apesar de o gALTA apresentar história de tabagismo superior (35,7±17,6 vs 26,1±18,4
maços-ano, p<0,05), houve menos 20% de complicações respiratórias após esofagectomia
nesse grupo quando comparado ao gUTI (10% vs 30%, p<0,05): incidência 75% menor de
derrame pleural e 50% menos broncopneumonia. Além disso, o gALTA teve permanência
menor de dreno pleural no hemitórax direito (menos 4,5 dias, p<0,05). Estes achados sugerem
que os cuidados de fisioterapia respiratória até a alta hospitalar podem reduzir a incidência
de complicações pulmonares após esofagectomia por câncer.
Descritores: Cuidados pós-operatórios; Esofagectomia/complicações;
Esofagectomia/reabilitação; Fisioterapia (respiratória)
ABSTRACT: This study assessed the effects of chest physical therapy all through hospital stay
until discharge onto the incidence of pulmonary complications in patients having undergone
esophagectomy for cancer. Medical records of esophagectomy patients were examined and 40
subsequent ones selected (none excluded), and divided into two groups: one having received chest
physiotherapy only in the intensive care unit (ICUg, n=20) and the other having received it during
full hospital stay (DISg, n=20). Information concerning pre-, peri- and postoperative periods
were drawn from patients’ records. Results show that ICUg and DISg were similar (mean±sd)
2
concerning age (55.5±9.9 vs 57.1±10.8 years old), BMI (22.5±3.3 vs 18±4 kg/m ), operating
time (400±103.8 vs 408.5±142 min), anesthesia time (498.3±107.3 vs 516±148.9 min) and
number of chest physical therapy sessions in the ICU (9.6±14.9 vs 8.3±7.6 sessions). Despite the
fact that DISg patients had higher tobacco consumption than ICUg ones (35.7±17.6 vs 26.1±18.4
packs-year, p<0.05), there were 20% less pulmonary complications in this group when compared to
the ICU group (10% vs 30%, p<0.05): lesser incidence (75%) of pleural effusion and 50% less
of bronchopneumonia. DISg also had undergone a shorter time (less 4.5 days) with pleural drain on
(p<0.05). These findings suggest chest physical therapy care all along hospital stay until discharge
may reduce pulmonary complications after esophagectomy for cancer.
Key words: Esophagectomy/complications; Esophagectomy/rehabilitation; Physical therapy
(respiratory); Postoperative care
96
INTRODUÇÃO
As cirurgias no compartimento abdominal superior e as torácicas apresentam a maior
incidência de morbidade e mortalidade de causa respiratória1,2, sendo que a taxa de
complicações pulmonares no pós-operatório varia entre 20% e 69%3. Dentre as cirurgias,
a esofagectomia é o tipo abdominal que mais comumente cursa com complicações
respiratórias, especialmente quando realizada com acesso torácico, superando as taxas
observadas nas ressecções pulmonares4-6. Essa elevada ocorrência deve-se principalmente
a broncoaspiração, complicações cardíacas, infecções, pneumonias, insuficiência
renal ou respiratória e sepse7.
A alta incidência de complicações pulmonares após esofagectomias tem sido
apontada há décadas e diversas técnicas intra- e pós-operatórias de caráter profilático
têm sido utilizadas com o objetivo de reduzir a morbidade dessa cirurgia4,8. A grande
maioria dos estudos indica uma prevalência de 20 a 35% de complicações gerais em
pacientes submetidos à ressecção do esôfago3-5,8-10. Entretanto, há relatos de que a
prevalência de acometimentos respiratórios supere os 30%, independentemente dos
critérios adotados para determinar o que seja considerado complicação, podendo
causar óbito em até 55% dos casos2,11.
A eficácia da fisioterapia respiratória durante o período pós-operatório em pacientes
submetidos a cirurgias abdominais altas inclui a reversão de atelectasias e a melhora
na saturação de oxigênio12-16. Além disso, se realizada de maneira profilática, a fisioterapia
respiratória também parece reduzir a incidência de pneumonia em pacientes de alto
risco submetidos a cirurgias abdominais altas17. Vários estudos avaliam o efeito da
fisioterapia respiratória em pacientes submetidos a cirurgias abdominais, mas esses
estudos não discriminam as cirurgias segundo o porte18,19, e não há como comparar as
complicações pós-operatórias de uma colecistectomia ou de uma correção de hérnia
inguinal com aquelas verificadas na esofagectomia, que é a cirurgia com maior
morbimortalidade respiratória4,13. Numa análise detalhada das revisões sistemáticas
sobre a efetividade da fisioterapia nas complicações pós-operatórias abdominais altas,
os autores17 constataram que não foi analisado um único caso de esofagectomia,
portanto não se conhecem estudos que avaliaram os efeitos da fisioterapia respiratória
nas complicações dessa cirurgia.
O objetivo do presente estudo foi pois o de avaliar os efeitos, sobre a incidência de
complicações pulmonares, do cuidado contínuo de fisioterapia respiratória após o
período crítico até a alta hospitalar, de pacientes submetidos à esofagectomia por câncer
de esôfago.
METODOLOGIA
Foram estudados retrospectivamente 40 pacientes consecutivos (nenhuma
exclusão) submetidos à esofagectomia por câncer de esôfago num hospital universitário
entre abril de 1999 e abril de 2004. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do
Hospital (protocolo n. 179/05).
Os sujeitos foram divididos em dois grupos (n=20): pacientes submetidos à
esofagectomia entre junho de 1999 e junho de 2001, que receberam fisioterapia
respiratória somente na unidade de terapia intensiva (gUTI); e pacientes submetidos à
97
esofagectomia entre julho de 2001 (quando passou a ser oferecido o atendimento de
fisioterapia na enfermaria cirúrgica) e abril de 2004, que receberam cuidados de fisioterapia
respiratória no período pós-operatório na enfermaria, até a alta hospitalar (gALTA).
Todos os casos analisados receberam cuidados de fisioterapia respiratória após a
cirurgia na unidade de terapia intensiva (UTI). As informações referentes aos períodos
pré e intra-operatórios e as complicações pós-cirúrgicas foram obtidas do prontuário
dos pacientes.
Dados pré-operatórios: foram coletadas informações no prontuário dos pacientes
referentes a idade, sexo, peso, altura, índice de massa corpórea (IMC, calculado pelo
produto do peso, em quilogramas, dividido pela altura em metros ao quadrado),
dados clínicos, diagnóstico, hábitos e vícios (tabagismo e etilismo).
Dados dos procedimentos cirúrgicos: foram coletadas informações sobre tipo e
duração das cirurgias e dos procedimentos anestésicos.
Dados pós-operatórios: as informações referentes à evolução clínica observada
no período entre a cirurgia e a alta hospitalar incluíram os seguintes eventos considerados
como complicações pulmonares pós-operatórias (CPO):
(1) atelectasia – confirmada pela imagem radiográfica de redução do volume pulmonar
associada à opacificação num lobo pulmonar, podendo estar relacionada à queda
da pressão parcial de O2 no sangue arterial ou saturação periférica de oxigênio16;
(2) pneumonia – definida como presença de um infiltrado radiográfico com adição
de pelo menos dois dos seguintes eventos: temperatura corpórea superior a
37,7°C, contagem de células brancas sangüíneas acima de 10.500/µL e/ou
demonstração de organismos patogênicos;
(3) derrame pleural – identificado na radiografia de tórax pela presença de
velamento de seio costofrênico, podendo conter imagem de menisco quando
houvesse acúmulo de líquido no espaço pleural20.
Fisioterapia respiratória: todos os pacientes (do gUTI e do gALTA) receberam
cuidados respiratórios na UTI, porém apenas os pacientes do gALTA continuaram a
receber atendimento de fisioterapia respiratória durante sua estadia na unidade de
internação após a cirurgia. O atendimento de fisioterapia respiratória na enfermaria
não foi protocolado, mas orientado pelo mesmo profissional fisioterapeuta durante
todo o período avaliado e foi aplicado com base nas condições clínicas dos pacientes
visando: (i) reduzir ou prevenir o acúmulo de secreção brônquica (através de estímulo
de tosse e manobras para higiene brônquica); (ii) melhorar a ventilação pulmonar (por
meio de exercícios de respiração profunda e uso de inspirômetros de incentivo); e (iii)
estimular o paciente a deambular o mais precocemente possível após a cirurgia. A
duração do atendimento de fisioterapia foi, em média, de 20 minutos e nenhum
paciente foi submetido a exercícios com pressão positiva.
Análise estatística: para a análise dos dados, foram considerados os seguintes
parâmteros: sensibilidade (power) de 80%; e nível de significância de 5% (p<0,05). O
teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para analisar os dados de distribuição normal. Os
dados de distribuição não-paramétrica foram comparados pelo teste de Mann Whitney
(rank sum). O teste qui-quadrado foi usado para comparar percentuais entre os
grupos. O nível de significância foi ajustado em 5% (p<0,05).
98
RESULTADOS
Os pacientes do gUTI e gALTA apresentaram características antropométricas
similares com relação à idade, sexo e IMC (Tabela 1). Antecedentes etílicos dos grupos
gUTI e gALTA também foram semelhantes, mas o gUTI apresentava uma história de
tabagismo mais importante do que o gUTI (Tabela 1). O gUTI também apresentava
maior número de pacientes idosos (maiores de 65 anos) quando comparado ao gALTA
(respectivamente, 25% vs 15%), apesar de na média não haver diferença estatística.
Tabela 1 Características pré-operatórias (média±dp) dos pacientes com câncer de esôfago,
submetidos à esofagectomia
Dados antropométricos gUTI (n= 20) gALTA (n= 20) p
Idade (anos) 55,5±9,9 57,1±10,8 0,32
2
IMC (Kg/m ) 22,5±3,3 18,0±4,0 0,26
Sexo (F/M) (%) 30/70 25/75 1,00
Hábitos e vícios
Tabagismo (maços-ano) 26,1±18,4 35,7±7,6 <0,05
Etilismo (%) 72 90
gUTI = grupo com fisioterapia respiratória apenas durante a permanência na unidade de
terapia intensiva; gALTA = grupo com fisioterapia respiratória até a alta hospitalar; IMC =
índice de massa corpórea; F = feminino; M = masculino; 1 maço-ano = consumo diário
de 1 maço durante 1 ano
Os procedimentos cirúrgicos realizados foram de dois tipos: esofagectomia trans-
hiatal (com laparotomia xifo-umbilical e cervicotomia à esquerda), ou esofagectomia
com acesso torácico, que incluía a toracotomia (acesso convencional) ou toracoscopia
(acesso vídeo-assistido) à direita. Não houve diferença quanto ao tipo de procedimento
cirúrgico entre os grupos gUTI e gALTA, sendo que a maioria dos pacientes foi
submetida à esofagectomia trans-hiatal e o restante foi submetido à esofagectomia com
acesso torácico (metade com toracotomia e a outra metade por vídeo-toracoscopia,
Tabela 2). O tempo de duração da cirurgia, duração de anestesia, dias de permanência
em UTI e dias de assistência de ventilação mecânica após a cirurgia foram similares
entre o gUTI e o gALTA (Tabela 2).
Tabela 2 Dados (média±dp ou %) intra e pós-operatório dos pacientes com câncer de
esôfago submetidos à esofagectomia
gUTI (n=20) gALTA (n=20) p
Procedimento cirúrgico
Trans-hiatal (%) 65,0 60,0 1,00
Toracotomia (%) 15,0 20,0 1,00
Toracoscopia (%) 20,0 20,0 1,00
Variáveis cirúrgicas
Tempo de cirurgia (minutos) 400,0±103,8 408,5±142,0 0,42
Tempo de anestesia (minutos) 498,3±107,3 516,0±148,9 0,33
Tempo VM (dias) 1,9±3,3 1,7±1,4 0,42
Tempo UTI (dias) 8,6±12,7 4,1±2,7 0,07
Fatores pós-operatórios
Atendimentos de fisioterapia na UTI 9,6±14,9 8,3±7,6 0,45
Tempo de dreno no HTD (dias) 12,57±3,41 7,94±1,7 0,001
Tempo de dreno no HTE (dias) 10,36±4,6 8,38±4,1 0,08
Hospitalização (dias) 15,85±7,6 14,65±12,7 0,28
gUTI = grupo com fisioterapia respiratória apenas durante a permanência na unidade de
terapia intensiva; gALTA = grupo com fisioterapia respiratória até a alta hospitalar; VM =
ventilação mecânica; HTD = hemitórax direito; HTE = hemitórax esquerdo
99
Foi aplicada fisioterapia respiratória em todos os pacientes durante sua permanência
na UTI, sem diferença estatística entre os grupos no número de atendimentos nesse
período (Tabela 2). Os pacientes do gALTA receberam, em média, 12,3 atendimentos
na enfermaria no período médio de 15,2 dias de internação hospitalar. No total, os
pacientes do gUTI receberam em média 9,6 atendimentos, enquanto os pacientes
assistidos pela equipe de fisioterapia até a alta hospitalar receberam 20,7 sessões.
Além disso, o gALTA permaneceu com o dreno pleural no hemitórax direito, em
média, 4,5 dias a menos que o gUTI (p<0,05). Por outro lado, não foi observada
diferença entre os dois grupos no tempo de permanência do dreno pleural do lado
esquerdo do tórax (diferença de apenas 2 dias) e no tempo de internação no hospital,
tendo o grupo que recebeu fisioterapia respiratória na enfermaria permanecido em
média apenas 1 dia a menos (Tabela 2).
Os pacientes do gALTA apresentaram uma incidência três vezes menor de
complicações pulmonares quando comparados ao do gUTI (p<0,05, Figura 1). A menor
incidência de CPO nos pacientes que receberam fisioterapia respiratória até a alta
explica-se pela ocorrência de quatro vezes menos derrame pleural do que no gUTI (4
de 20 pacientes no gUTI vs 1 de 20 pacientes no gALTA, p<0,05) e de metade da
incidência de broncopneumonia (2 de 20 pacientes do gUTI vs 1 de 20 pacientes do
gALTA, p<0,05).
Inserir Figura 1
Figura 1 Percentual de complicações pulmonares pós-operatórias nos dois grupos de pacientes
com câncer de esôfago submetidos à esofagectomia: gUTI = grupo com fisioterapia
respiratória apenas durante a permanência na unidade de terapia intensiva; gALTA =
grupo com fisioterapia respiratória até a alta hospitalar; Complicações respiratórias =
total de afecções avaliadas; * p<0,05 comparado ao grupo controle.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Complicações pós-operatórias (CPO) como broncopneumonia e insuficiência
respiratória estão entre as mais freqüentes após a esofagectomia, excedendo mesmo a
incidência de morbidade respiratória encontrada nas ressecções pulmonares4,21,22. As CPO
prolongam a estadia hospitalar, aumentam os custos do tratamento e, por fim, a
mortalidade cirúrgica4,23. A taxa de incidência dessas complicações encontradas no
presente estudo variou de 5 a 30%, sendo menor do que as taxas descritas na literatura,
que variam entre 17 e 88%12,23-25. Alguns estudos sugerem que certos fatores predispõem
à incidência de complicações pós-cirúrgicas, tais como idade superior a 65 anos, função
pulmonar deteriorada, presença de malignidade, sítio cirúrgico, desnutrição e desempenho
físico e psicossocial 4,11,14,17,26,27. Analisando alguns desses fatores no presente
estudo, verificou-se que, apesar de não haver diferença estatística entre os grupos, o
gALTA apresentou maior número de idosos e de pacientes com história tabágica do
que o gUTI e, mesmo assim, apresentou significante menor incidência de CPO.
Os benefícios da fisioterapia respiratória obtidos pelos pacientes submetidos a
cirurgias abdominais altas têm sido objeto de muitos estudos. Até o momento, porém,
a grande maioria dos estudos avaliou os benefícios obtidos pelo atendimento da
fisioterapia respiratória profilática28, ou comparou, no período pós-operatório, a
efetividade de diferentes técnicas fisioterapêuticas, como o inspirômetro de incentivo,
os exercícios com pressão positiva, a respiração profunda e a deambulação precoce –
com efeito equivalente, excluindo-se pacientes de alto risco19,29.
100
Os resultados aqui observados apresentam evidências de que os benefícios da
fisioterapia respiratória no período pós-crítico parecem ocorrer independentemente
do critério de seleção para inclusão dos pacientes, já que não houve qualquer seleção de
gravidade dos pacientes analisados (todos os prontuários foram estudados
consecutivamente, sem exclusão). Além disso, os cuidados fisioterapêuticos foram
iniciados já no período pós-operatório crítico em ambos os grupos, sem diferença
estatística no tempo de permanência e no número de sessões de fisioterapia respiratória
recebidas pelos pacientes na UTI, o que denota homogeneidade entre os grupos
analisados. Portanto, os resultados benéficos no gALTA devem decorrer diretamente
do prolongamento da fisioterapia respiratória até a alta hospitalar.
Quanto ao tempo de hospitalização, o hospital onde este estudo foi realizado é
considerado referência para cirurgia abdominal, recebendo pacientes com um elevado
número de co-morbidades, o que pode explicar o prolongado período no hospital.
De maneira geral, a continuidade do cuidado respiratório nesses pacientes
cirúrgicos visou a manutenção das vias respiratórias livres de secreção, a redução da
incidência de atelectasias e a melhora na ventilação pulmonar30. No presente estudo,
os benefícios foram observados, apesar de os pacientes receberem, em média, menos
de uma sessão de fisioterapia respiratória por dia.
O uso do dreno torácico é freqüente no pós-operatório de esofagectomias nos
casos de acesso torácico, a fim de drenar o líquido acumulado no espaço pleural 20.
Apesar de sua importância no pós-operatório, os drenos limitam a mobilidade dos
pacientes e causam dor em alguns, reduzindo a eficiência da tosse e podendo levar à
hipoventilação, causar atelectasias e infecção pulmonar31. A fisioterapia respiratória,
por meio das técnicas de reexpansão pulmonar e de deambulação precoce, objetiva
reduzir ou prevenir o acúmulo de secreção e melhorar a ventilação pulmonar,
facilitando a drenagem do líquido do espaço pleural, diminuindo assim o desconforto
do paciente e as taxas de infecção. Os resultados deste estudo permitem sugerir que a
fisioterapia respiratória na enfermaria pôde estimular a saída de liquido do espaço
pleural pelo dreno torácico, auxiliando a equipe médica na antecipação da obtenção
dos critérios de sua retirada (débito seroso menor de 100 ml em 24 horas), já que
houve remoção mais precoce do dreno no gALTA23. Além disso, os pacientes desse
grupo apresentaram menor incidência de broncopneumonia e derrame pleural, porém
sem redução no tempo de hospitalização.
Este estudo foi realizado de forma retrospectiva e os prontuários dos pacientes
analisados consecutivamente, reforçando a importância dos resultados, já que não houve
critérios de exclusão. Alguns fatores podem ser limitantes na análise destes resultados,
visto que os prontuários podem subestimar informações da rotina clínica, omitindo-se
anotações pela ausência de padronização em seu preenchimento. Por outro lado, o
grupo que recebeu fisioterapia respiratória na enfermaria foi atendido cronologicamente
após o grupo que não recebeu esse tratamento; assim, a utilização de modalidades
cirúrgicas ou anestésicas mais recentes ou mesmo a maior experiência dos cirurgiões
poderia ter interferido, pelo menos parcialmente, nas diferenças observadas entre os
grupos. No entanto, isso não parece ter ocorrido porque o tempo cirúrgico, as abordagens
cirúrgicas, a duração do efeito anestésico e o tempo que os pacientes permaneceram
na UTI no pós-operatório foram similares entres os dois grupos. Além disso, não houve
diferença significativa entre os grupos no tempo de permanência e no número de
101
sessões de fisioterapia recebidas pelos pacientes na UTI.
Dessa forma, acredita-se que houve homogeneidade entre os grupos analisados,
sem influência da intervenção recebida na UTI. De qualquer maneira, entende-se que
a realização de estudos prospectivos aleatorizados seja essencial para corroborar os
resultados aqui obtidos ou expandi-los, incluindo variáveis como a quantificação da
dor, da mortalidade e da função pulmonar.
Com base nos resultados obtidos, conclui-se que a continuidade dos procedimentos
de fisioterapia respiratória após o período crítico até a alta hospitalar parece ter papel
fundamental na diminuição da incidência de complicações pulmonares pós-operatórias
em pacientes submetidos à esofagectomia por câncer.
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Clin N Am. 1997;7(3):613-22.
Gráfico apenas para visualizacao e conferência do diagramador
30%
gUTI
gALTA
20%
10%
* *
0%
Derrame pleural Broncopneumonia Complicações
respiratórias
Figura 1 Percentual de complicações pulmonares pós-operatórias nos dois grupos ...
103
Atividade eletromiográfica dos músculos do joelho em indivíduos
com reconstrução do ligamento cruzado anterior sob diferentes
estímulos sensório-motores: relato de casos
Electromyographic activity of knee muscles in individuals with anterior
cruciate ligament reconstruction under different perturbations: case report
Titulo condensado: Eletromiografia na reconstrução do LCA
Jefferson Rosa Cardoso1, Artur Inacio Prado2, Henrique Kiyoshi Iriya2, Ana Beatriz de
Almeida Noronha Santos3, Hugo Maxwell Pereira4
1 Fisioterapeuta; Prof. Dr. do Laboratório de Eletromiografia e Análise Cinemática do Depto.
de Fisioterapia da UEL (Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR)
2 Fisioterapeuta; Especialista em Recursos Terapêuticos e Técnicas Posturais na UEL
3 Graduanda em Fisioterapia (Bolsista de Iniciação Científica - CNPQ) na UEL
4 Fisioterapeuta; mestrando em Educação Física no Programa Associado Universidade
Estadual de Maringá-UEL
Jefferson R. Cardoso ago. 2006
Av. Robert Kock 60 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
86038-440 Londrina PR dez. 2007
e-mail: jeffcar@hotmail.com
Artigo apresentado à UEL para obtenção do título de Especialista em Recursos
Terapêuticos e Técnicas Posturais dos autores 2 e 3
RESUMO: O objetivo deste foi descrever a atividade eletromiográfica dos músculos estabilizadores
do joelho de indivíduos que receberam diferentes enxertos na cirurgia de reconstrução do
ligamento cruzado anterior (LCA). Foram avaliados dois casos de enxerto patelar, dois de enxerto
posterior e dois controle, durante seis estímulos proprioceptivos ao indivíduo em apoio unipodal
(em solo, prancha inclinada, prancha redonda, balancinho e rollerboard em sentido ântero-
posterior, AP, e médio-lateral, ML). O sinal eletromiográfico normalizado foi captado durante
contração isométrica voluntária máxima (CIVM) de cada músculo (vasto medial oblíquo, vasto
lateral, semitendinoso, bíceps femoral e gastrocnêmio). Ao comparar os músculos vasto medial
oblíquo e vasto lateral entre os casos, foi encontrada porcentagem da CIVM maior na amostra
com enxerto patelar durante os estímulos solo, prancha inclinada e rollerboard AP, enquanto nos
casos de enxerto posterior isso ocorreu sob os estímulos de balancinho e prancha redonda. Ao
analisar somente os músculos flexores, os sujeitos com enxerto posterior apresentaram maior
atividade sob os estímulos de balancinho e rollerboard ML. Conclui-se que os casos com enxerto
patelar ativam mais sua musculatura que aqueles com enxerto posterior; e a quantidade de
ativação muscular parece variar para cada estímulo sensório-motor, conforme o tipo de enxerto
usado. Estes achados podem orientar a reabilitação de indivíduos submetidos à cirurgia de
reconstrução do LCA.
Descritores: Eletromiografia; Estudo de caso; Ligamento cruzado anterior; Propriocepção
ABSTRACT: The aim of this case study was to describe electromyographic (EMG) activity of the
knee stabilizing muscles in subjects having received different autografts in anterior cruciate
ligament (ACL) surgical reconstruction: two subjects with anterior bone-tendon-bone graft, two
with hamstring graft and two controls. Normalised EMG signal was collected during maximum
voluntary isometric contraction (MVIC) of each muscle (vastus medialis obliques, vastus
lateralis, semitendinosus, biceps femoris and gastrocnemius) and then under six perturbation
stimuli at one-leg stance: on the ground, inclined and round board, balance board, anterior-
posterior (AP) and medium-lateral (ML) roller-board. When comparing only extensor muscles
between cases, a higher percent of MVIC was found in vastus medialis obliques and vastus
lateralis in the anterior graft group (during one-leg stance, inclined board, and AP roller-
board), whereas in hamstring graft cases this occurred on the round and balance boards. The
analysis of flexor muscles showed greater activity on balance board and ML roller-board in
subjects with hamstring graft. The amount of muscle activation thus may vary according to the
stimulus. It may be said that muscles are most activated in subjects with anterior graft. These
findings may guide rehabilitation of patients submitted to ACL reconstruction.
Keywords: Anterior cruciate ligament; Case studies; Electromyography; Proprioception
104
INTRODUÇÃO
O ligamento cruzado anterior (LCA) é o principal responsável pela estabilidade
ântero-posterior do joelho, junto com o ligamento cruzado posterior; 50% das lesões
na articulação do joelho recaem sobre o LCA1,2. As lesões ocorrem principalmente
em atividades esportivas, por submeterem o ligamento a grandes tensões 3.
As lesões no LCA são reparadas por cirurgia em que se procede a um enxerto
para formar um neo-ligamento. A literatura aponta divergências na escolha do enxerto
ideal3-5. Entre as possibilidades de enxertos autólogos, duas técnicas são mais usadas:
terço médio do tendão patelar e tendão do músculo semitendinoso associado ou não
ao tendão do músculo grácil6. Em uma meta-análise ficou demonstrado que as duas
técnicas não apresentaram diferença estatisticamente significante quanto à estabilidade,
porém sua escolha deve ser individualizada7. Tem havido aumento do uso dos tendões
flexores8; um estudo nacional precursor nesse campo foi desenvolvido por Gomes e Marczyk
em 19819. A técnica de uso dos tendões flexores somente conquistou reconhecimento
após o desenvolvimento de melhores placas para fixação do enxerto10.
A fisioterapia após a reconstrução cirúrgica do LCA tem objetivo inicial de
controle do processo infamatório e alívio da dor, além do ganho do arco de
movimento. Na fase final da fisioterapia dá-se ênfase ao recrutamento muscular, além
do estímulo sensório-motor11,12. É importante lembrar que, mesmo ao final do tratamento,
permanece com certa freqüência um deficit proprioceptivo13. Esse deficit é devido ao
LCA não apresentar apenas função biomecânica, mas também uma função sensorial
proveniente dos mecanorreceptores aí presentes14.
Os mecanorreceptores do LCA têm o papel de proteção; sua excitação pode
iniciar um arco reflexo que leva à contração muscular. Dessa forma a instabilidade
após uma lesão do LCA não é causada somente pela estabilidade mecânica perdida:
há também instabilidade funcional, devido ao menor número de mecanorreceptores14,15.
Alguns estudos já demonstraram o comportamento dos estabilizadores do joelho
em indivíduos com lesão do LCA durante estímulos sensório-motores em cadeia
cinética fechada16,17; contudo, a influência do tipo de enxerto usado na reconstrução
quando se aplicam os estímulos sensório-motores ainda é motivo de discussão. O
objetivo deste estudo foi descrever o comportamento dos músculos estabilizadores do
joelho em indivíduos sem lesão e indivíduos que usaram diferentes enxertos para
reconstrução do LCA enquanto realizavam exercícios de estímulo sensório-motor.
METODOLOGIA
Este é um estudo de casos, que foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (CEP 038/04); todos os
participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Participantes
Foram selecionados seis participantes do sexo masculino (quatro com reconstrução
do LCA e dois sem lesão) que realizavam atividade física moderada entre duas e três
vezes por semana e apresentavam tempo de lesão até o teste entre 12 e 18 meses. Os
casos que haviam se submetido a cirurgia para reconstrução do LCA tinham os
seguintes critérios de inclusão: cirurgia realizada há pelo menos 12 meses, tempo de
reabilitação entre 6 e 8 meses, ter realizado treinamento com estímulos sensório-
105
motores durante o período de tratamento e recuperado amplitude de movimento
normal (flexão e extensão do joelho). Os indivíduos seriam excluídos se apresentassem
dor no joelho ao movimento ou repouso, derrame articular ou edema.
Nesses casos com reconstrução do LCA, dois participantes haviam recebido na
cirurgia enxerto posterior com tendões quádruplos de semitendinoso e grácil (idades
24 e 33 anos; massa, 82,8 kg e 94,8 kg; estatura, 1,82 m e 1,84 m); e em fora feito
enxerto anterior com o terço central do tendão patelar (idades 20 e 30 anos; massa, 72 kg
e 94,3 kg; estatura, 1,67 m e 1,67 m). Os outros dois participantes foram indivíduos sem
lesão (idades 27 e 35 anos; massa, 81,5 e 77,4 kg; estatura, 1,86 m e 1,87 m). Esses
participantes tinham características morfológicas parecidas com os que haviam sido
operados, porém sem história de lesão no joelho ou em membro inferior.
Instrumentação
Para caracterizar as condições dos participantes quanto ao desempenho físico foi
usado o Single Leg Hop Test18 (SLH-Test) e, para avaliar a funcionalidade subjetiva do
joelho, o questionário de Lysholm19. No SLH-Test, o indivíduo é solicitado a fazer, com
cada membro inferior, três tentativas de um único salto à frente em apoio unipodal,
calculando-se a razão entre as distâncias saltadas com cada perna. Essa caracterização do
desempenho físico foi realizada apenas nos indivíduos que haviam se submetido à
reconstrução do LCA, já que indivíduos da amostra controle não apresentariam alteração
nesses testes.
Para obtenção dos sinais elétricos foi utilizado um eletromiógrafo de superfície
com 16 canais (EMG System do Brasil) composto por um conversor analógico-digital
de 12 bits, freqüência de corte com banda de 20 a 450 Hz, ganho de amplificação
total 2000x, sendo 20x no eletrodo ativo e 100x no segundo estágio de amplificação.
Cada canal é acoplado a dois eletrodos ativos e um de referência. Os eletrodos foram
conectados a um pré-amplificador de alta impedância (1.0 x 1012 Ohm), pré-amplificação
de 20x, com razão de rejeição do modo comum de 120 dB. Os sinais foram coletados
com freqüência de amostragem de 2.000 amostras por segundo por canal, e analisados
em um programa computacional de aquisição de dados (AqDados® 5.0).
Procedimentos
Eletrodos de superfície circulares (Ag/AgCl), com 10 mm de diâmetro (Meditrace®),
foram colocados em pares (distância entre eletrodos de 2 cm) no membro inferior sobre os
músculos vasto medial oblíquo (VMO), vasto lateral (VL), semitendinoso (ST), bíceps
femoral (BF) e gastrocnêmio – porção média (GAS), segundo as recomendações do
Seniam (Surface EMG for a non-invasive assessment of muscles20). Realizou-se
tricotomia e a limpeza do local com algodão e álcool 70% antes da colocação dos
eletrodos. A impedância intereletrodos foi menor que 10 kΩ. O eletrodo de referência
foi colocado no punho contra-lateral. Foram captados os sinais elétricos do membro
inferior que havia sido operado ou no membro inferior dominante, nos casos controle.
Todos os indivíduos eram destros ou receberam cirurgia no membro inferior dominante.
Coletaram-se em seguida os sinais elétricos durante contrações isométricas
voluntárias máximas (CIVM). Para a coleta da CIVM dos músculos extensores do
joelho (vasto medial oblíquo e vasto lateral) foi utilizada uma mesa extensora com o
paciente sentado, quadril a 60º de flexão e o joelho em flexão de 30º. Para os
músculos flexores (semitendinoso e bíceps femoral) o paciente se posicionava de pé
em uma mesa flexora com as mãos apoiadas e anteparo na região anterior da coxa;
nessa postura uma resistência no sentido súpero-inferior era aplicada sobre o terço
106
distal posterior da perna com 90º de flexão de joelho. Para o gastrocnêmio, a CIVM
foi realizada com o paciente em pé sob uma barra transversal fixa; o voluntário fazia
força, com os joelhos em extensão, no sentido de elevar a barra com os ombros.
Após a coleta das CIVM, foram captados os sinais elétricos durante os exercícios
de estímulos sensório-motores. A ordem dos estímulos foi aleatória, evitando fadiga
no último aparelho. Foi permitido aos participantes realizar um leve treinamento nos
exercícios. Após isso, houve um minuto de captação do sinal pelo eletromiógrafo.
Foram descartados os dez primeiros e os dez últimos segundos. Foram feitos seis
exercícios: 1 - apoio unipodal em solo (superfície plana); 2 - apoio unipodal sobre
uma prancha inclinada (base retangular de madeira com 100 cm de comprimento por
50 cm de largura, duas estruturas semi-ovais com 50 cm de comprimento, 3 cm de
largura e 6 cm de raio posicionadas na base em cada extremidade do equipamento); 3
- apoio unipodal sobre uma prancha redonda (base de madeira, com 50 cm de
diâmetro e uma semi-esfera fixada na face inferior com 13 cm de diâmetro e 6,5 cm
de raio); 4 - apoio unipodal sobre um balancinho(estrutura de alumínio, com base de
sustentação de 54 cm de comprimento por 42 cm de largura e, nas extremidades,
quatro barras com 40 cm de altura ligadas à base sustentação; quatro correntes com 32
cm de comprimento, fixadas nessas barras, sustentam uma base suspensa de apoio para o
pé – 10 cm de altura, 31 cm de comprimento e 15 cm de largura); 5 e 6 - apoio
unipodal sobre um rollerboard (base quadrada de madeira com 42 cm de lado, altura de
10 cm e quatro rodas fixadas nos cantos inferiores); esse equipamento foi utilizado no
deslocamento ântero-posterior e médio-lateral. Em cada um desses estímulos o
indivíduo não usou apoio para as mãos ou para o membro inferior contralateral. O
joelho do membro inferior de apoio foi posicionado a 30º de flexão para evitar a trava
articular de extensão e o individuo era estimulado verbalmente a manter essa posição
(em isometria), bem como seu centro de gravidade, numa posição o mais estável
possível. Para a manutenção dos 30º de flexão do joelho, um dos avaliadores mantinha
um goniômetro próximo à articulação testada, dando ao sujeito feedback sobre seu
posicionamento.
Análise do sinal
Os sinais eletromiográficos foram retificados e filtrados pelo programa
AcqKnowledge 3.7.1 (Biopac System Inc.). O método usado para a análise quantitativa
da amplitude do potencial elétrico foi o da raiz quadrada da média (RMS – root mean
square), expresso em microvolts (µV). O valor da CIVM foi usado para normalizar os
sinais obtidos durante os estímulos sensório-motores.
Análise dos dados
As variáveis funcionais são apresentadas de forma descritiva. As variáveis
eletromiográficas (% CIVM) são apresentadas com média e desvio padrão, em forma
de tabela e não foram comparadas entre si por se tratar de um relato de casos.
RESULTADOS
O primeiro participante com reconstrução do enxerto posterior apresentou
resultado do SLH-Test de 93% no membro operado em relação ao membro
contralateral e 89 pontos na escala de Lysholm. O segundo participante com enxerto
posterior obteve 99% no SLH-Test e 95 pontos na escala de Lysholm.
O primeiro participante com reconstrução usando enxerto patelar apresentou
90% em relação ao membro contralateral no SLH-Test e 85 pontos na escala de
107
Lysholm. Já o segundo participante com esse enxerto obteve 103% em relação ao
membro contralateral no do SLH-Test de e 76 pontos no Lysholm. Os resultados das
respostas de cada músculo aos diferentes estímulos são apresentados nas Tabelas 1 a 5.
A maior atividade elétrica do músculo VMO foi apresentada nos exercícios de solo,
prancha inclinada e rollerboard AP nos casos de reconstrução do LCA com enxerto
patelar. Nesse músculo, os casos controle apresentaram menor atividade em todos os
estímulos, conforme Tabela 1. No músculo VL a maior atividade elétrica é encontrada
no solo, prancha inclinada, balancinho e rollerboard AP, nos casos de reconstrução
do LCA com enxerto patelar, conforme Tabela 2.
Tabela 1 Porcentagem da CIVM do músculo vasto medial oblíquo sob diferentes estímulos
sensório-motores
Sujeito Solo Pr. inclinada Pr. redonda Balancinho Rollerboard AP Rollerboard ML
Controle 1 42,6 53,6 73,2 59,3 36,7 54,0
Controle 2 47,2 61,4 61,6 70,5 46,1 68,2
Enx Post 1 70,2 73,0 92,2 90,2 72,2 78,6
Enx Post 2 72,0 82,0 99,4 90,4 80,4 87,2
Enx Ant 1 100,7 92,2 78,0 77,0 90,2 63,2
Enx Ant 2 97,1 103,0 94,0 97,0 103,2 73,4
Pr. = prancha; AP = ântero-posterior; ML = médio-lateral, Enx = Enxerto, Ant = Anterior, Post = Posterior
Tabela 2 Porcentagem da CIVM do músculo vasto lateral sob diferentes estímulos sensório-motores
Controle 1 48,0 64,0 79,4 87,2 57,0 67,3
Controle 2 53,0 79,0 86,0 75,4 50,2 74,1
Enx Post 1 43,7 43,0 62,4 81,2 45,2 36,5
Enx Post 2 46,1 48,2 82,0 88,0 48,4 46,3
Enx Ant 1 92,3 94,1 72,2 87,4 92,0 53,0
Enx Ant 2 100,1 105,3 88,2 97,2 101,2 64,0
Quanto ao músculo semitendinoso, a maior ativação foi encontrada na prancha

redonda, balancinho e rollerboard ML em um dos casos de reconstrução do LCA com
enxerto posterior. Nesse músculo, os casos controle apresentaram a menor atividade
elétrica em todos os estímulos, com exceção do rollerboard AP (Tabela 3).
Tabela 3 Porcentagem da CIVM do músculo semitendinoso sob diferentes estímulos sensório-motores
Controle 1 7,2 9,7 21,2 15,0 20,0 8,5
Controle 2 11,2 12,1 25,6 19,2 18,4 15,3
Enx Post 1 10,0 14,5 39,5 37,6 12,1 41,2
Enx Post 2 19,0 17,3 54,1 50,2 21,3 51,4
Enx Ant 1 41,3 26,0 35,6 40,5 33,4 33,1
Enx Ant 2 42,3 34,0 46,2 42,3 42,2 44,1
108
Para o músculo bíceps femoral, em todos os estímulos, a maior atividade elétrica
foi apresentada pelos casos de reconstrução do LCA usando enxerto anterior (Tabela
4). No músculo gastrocnêmio, a maior atividade elétrica ocorreu nos casos de
reconstrução do LCA com enxerto patelar. Houve discreta diferença no estímulo do
balancinho entre casos com enxerto patelar e posterior (Tabela 5).
Tabela 4 Porcentagem da CIVM do músculo bíceps femoral sob diferentes estímulos sensório-motores
Controle 1 9,2 12,1 32 16,2 31,1 13,0
Controle 2 15,6 20,3 51 30,4 34,7 15,0
Enx Post 1 6,4 4,7 10,1 42,2 5,7 40,0
Enx Post 2 8,2 5,3 6,1 50,6 8,1 54,4
Enx Ant 1 51,3 50,0 92,2 53,7 65,5 61,3
Enx Ant 2 60,5 66,0 96,6 56,1 72,1 67,3
Tabela 5 Porcentagem da CIVM do músculo gastrocnêmio sob diferentes estímulos sensório-motores

Controle 1 19,8 19,9 38,1 32,9 28 14,4
Controle 2 11,4 33,9 40,3 37,1 39 23,2
Enx Post 1 13,4 13,4 23,5 86,1 14,3 62,0
Enx Post 2 14,2 15,8 41,3 109,9 17,3 73,4
Enx Ant 1 77,1 60,2 77,5 115,1 68,4 92,0
Enx Ant 2 112,1 46,4 70,3 84,7 73,4 74,2
DISCUSSÃO
Os casos de reconstrução do LCA com enxerto posterior apresentaram um índice
excelente no Single Leg Hop Test (maior que 85%)18 e na escala de Lysholm. Os casos
com enxerto patelar também apresentaram um índice excelente no SLH-Test, porém
na escala de Lysholm apresentaram menor pontuação do que os casos com enxerto
posterior, talvez devido à morbidade causada pela agressão ao mecanismo extensor.
Optou-se por realizar o trabalho em cadeia cinética fechada, pois oferece
grande estímulo sensório-motor e estabilização dinâmica por meio da co-contração
muscular16. Observa-se de um modo geral que a musculatura extensora do joelho
apresentou atividade elétrica superior à musculatura flexora. Talvez esses valores
tenham sido encontrados neste estudo devido à permanência em 30º de flexão do
joelho em apoio unipodal durante o teste, pois o joelho sai da posição de trava
articular quando está totalmente estendido e a musculatura extensora entra em melhor
posição para contração. Resultados semelhantes, relatados por Heller et al.17, apontam
uma maior ativação elétrica dos músculos extensores em relação aos flexores durante
estímulo sensório-motor (deslocamento lateral) em cadeia cinética fechada (com
variação na angulação do joelho).
Quando se observa apenas a musculatura extensora do joelho, o músculo VMO
apresenta maior ativação nos indivíduos com reconstrução, independente do enxerto
109
usado, quando comparado aos indivíduos sem lesão. Porém o VL da amostra com
enxerto posterior tem menor atividade comparado ao dos indivíduos sem lesão nos
exercícios de solo, prancha inclinada, prancha redonda, rollerboard AP e rollerboard ML.
No estudo de Ciccotti et al.16 os sujeitos com lesão do LCA que não fizeram
reconstrução apresentaram maior atividade elétrica do VL quando comparados a
sujeitos controle e a sujeitos com reconstrução do ligamento, quando esses sujeitos
realizavam atividades funcionais. Isso indica a variabilidade de ativação do mecanismo
extensor conforme o tipo de enxerto usado e reconstrução do ligamento.
A amostra com enxerto patelar obteve, em geral, alta porcentagem da CIVM dos
músculos VMO e VL; contudo, no exercício de rollerboard ML isso não foi tão evidente,
talvez pelo fato de esse estímulo não exigir tanto deslocamento ântero-posterior. Essa
grande ativação do mecanismo extensor apresentado pelos casos com enxerto patelar,
quando comparados aos outros casos, não se repetiu na amostra com enxerto
posterior, talvez pela morbidade menor causada ao mecanismo extensor quando a
cirurgia é realizada com os tendões flexores.
Quando analisados apenas os músculos flexores em todos os casos, os
participantes com enxerto patelar tiveram maior atividade elétrica do músculo bíceps
femoral em todos os estímulos. Nos casos com enxerto dos tendões semitendinoso e
grácil, essa mesma relação não foi encontrada, provavelmente devido ao uso dos
tendões desses músculos como enxerto.
Quando se observa o músculo semitendinoso, a atividade elétrica das amostras
com reconstrução (independente do tipo de enxerto) é sempre maior quando comparada
à da amostra controle, com exceção dos pacientes com reconstrução usando enxerto
posterior no estímulo do rollerboard AP.
Esperava-se que o músculo gastrocnêmio tivesse sido altamente recrutado na amostra
com enxerto posterior, com a função de auxiliar o controle da flexão do joelho, devido à
falta dos tendões do grácil e semitendinoso. Entretanto, sua maior ativação foi nos
casos de enxerto patelar. Talvez isso não tenha ocorrido devido à flexão de 30º do
joelho durante os estímulos usados, o que pode ter colocado o gastrocnêmio em
posição desfavorável para seu desempenho.
Parisaux et al.21 relataram, por meio da avaliação isocinética, o deficit de força
apresentado pela musculatura flexora do joelho em indivíduos em que foi utilizado o
tendão do músculo semitendinoso associado ao tendão do músculo grácil para
reconstrução do LCA. Alguns autores, porém, contradizem esse deficit de força após
seis meses da reconstrução e ainda relatam um progressivo aumento da força de flexão
após seis meses de reabilitação22-24. Quando se estudam as atividades funcionais pela
eletromiografia de superfície, poucos estudos levam em consideração as alterações
anatômicas decorrentes de cada tipo de reconstrução do LCA. Talvez esse aumento
progressivo de força de flexão do joelho possa alterar as estratégias de ativação muscular
e conseqüentemente mudar os mecanismos de co-contração no membro inferior.
Quanto ao controle motor após a lesão do LCA, Chmielewski et al.25 consideram o
estímulo sensório-motor essencial para a normalização da co-contração muscular e
sinergia entre extensores e flexores. Portanto, talvez essa diferença na atividade elétrica
entre extensores e flexores encontrada neste estudo possa representar algum deficit
funcional de co-contração exacerbado durante os estímulos sensório-motores, sem
um treinamento prévio.
110
Talvez a atividade elétrica reduzida do bíceps femoral encontrada neste estudo
se deva ao tecido cicatricial formado no local, além do reposicionamento do ventre
muscular após a retirada de seus tendões para uso como enxerto. Os sujeitos que
foram submetidos à cirurgia usando enxerto patelar parecem apresentar maior
ativação elétrica nos estímulos do solo, prancha inclinada e rollerboard AP. Enquanto,
nos sujeitos submetidos à cirurgia que recorreu aos tendões flexores, os estímulos de
balancinho, prancha redonda e rollerboard ML parecem provocar maior ativação elétrica.
O músculo gastrocnêmio apresenta grande ativação durante o estímulo do
balancinho, independente do tipo de enxerto usado.
A maior atividade elétrica pode sugerir que o estímulo é mais intenso ou talvez
mais difícil para o paciente e, dessa forma, o fisioterapeuta pode escolher primeiro os
estímulos de menor atividade elétrica em uma fase inicial de pós-operatório e, depois,
evoluir para os estímulos que demandam maior atividade elétrica. Isso talvez permita
graduar o tipo de estímulo, dependendo do tipo de cirurgia a que o paciente foi submetido.
A principal limitação deste relato descritivo de casos é a amostra limitada, que
não permite testar uma hipótese. Acredita-se que este estudo tenha implicações para a
prática clínica, pois os fisioterapeutas devem estar atentos quanto à importância dos
exercícios sensório-motores individualizados para cada tipo de enxerto usado na
cirurgia para reconstrução do LCA, devido ao possível deficit de recrutamento dos
músculos estabilizadores (alteração na co-contração) característico de cada procedimento
cirúrgico. Espera-se que estudos futuros possam ser feitos com uma amostra adequada
e com poder para comparar resultados entre os diferentes tipos de cirurgia.
CONCLUSÃO
Os casos submetidos às cirurgias de reconstrução apresentam maior atividade
elétrica do que os casos controle, independente do estímulo sensório-motor. E, durante
os exercícios de estímulos, a ativação muscular parece variar conforme o tipo de enxerto
usado. Nos casos com enxerto patelar, os estímulos de solo, prancha inclinada e
rollerboard AP provocaram maior atividade elétrica nos músculos VL e VMO. Nos casos
com enxerto posterior, os estímulos da prancha redonda e balancinho resultaram em
maior ativação do VMO e VL. Os casos com enxerto patelar apresentaram maior
atividade muscular que os casos com enxerto posterior ou controle, sob todos os
estímulos. Dentre os estímulos, o balancinho provocou a menor variação de ativação
muscular nos sujeitos com reconstrução de LCA mas, ainda assim, essa ativação ainda
foi maior do que nos casos controle.
Os fisioterapeutas devem considerar esses dados ao proceder à reabilitação de
pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do LCA – considerando no entanto
sua limitação, devido ao pequeno número de casos analisados.
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improves knee kinematics and reduces muscle co-contraction after complete unilateral
anterior cruciate ligament rupture. Phys Ther. 2005;8:740-52.
112
Efeitos do exercício físico durante a hemodiálise em indivíduos com
insuficiência renal crônica: uma revisão
Effects of physical exercise during hemodialysis in patients with chronic
renal insufficiency: a literature review
Título condensado: Exercício durante hemodiálise: uma revisão
Regina Márcia Faria de Moura1, Fernanda Camila Ribeiro Silva2, Gláucia Marise Ribeiro2,
Lidiane Aparecida de Sousa3
1Fisioterapeuta; doutoranda em Ciências da Reabilitação na UFMG (Universidade Federal de
Mina Gerais); Profa. do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Newton Paiva, Belo
Horizonte, MG
2 Fisioterapeutas
3Fisioterapeuta; doutoranda em Infectologia e Medicina Tropical na UFMG; Profa. Ms. do
Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Newton Paiva
Regina Márcia Faria de Moura nov. 2006
R. Nascimento Gurgel 21 ap.1503 Gutierrez ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
30430-340 Belo Horizonte MG ago. 2007
e-mail:regimarcia@yahoo.com.br
RESUMO: As principais alterações observadas em indivíduos com insuficiência renal crônica
são anemia, hipertensão arterial sistêmica e atrofia muscular, que levam à baixa capacidade
aeróbica e perda de força muscular. Assim, parte do tratamento desses indivíduos consiste em
programas de exercício físico. O objetivo desta revisão da literatura foi documentar os efeitos
agudos e as adaptações crônicas, cardiovasculares e musculares em indivíduos no estágio
final da doença renal, submetidos a programas de exercício físico durante a hemodiálise.
Foram selecionados artigos científicos nas bases eletrônicas Medline, Lilacs e PEDro, assim
como no acervo de periódicos da biblioteca da Faculdade de Medicina da UFMG. Foram
analisados 13 artigos envolvendo exercício físico aeróbico associado ou não a fortalecimento
muscular durante a hemodiálise, variando quanto à intensidade, freqüência e duração da
intervenção. A maioria demonstrou que exercícios físicos realizados durante a hemodiálise
promovem efeitos benéficos na melhora da capacidade aeróbica, força muscular e no controle
dos fatores de risco cardiovasculares, auxiliando a remoção dos solutos durante a hemodiálise.
Embora o tema seja ainda pouco explorado, a literatura disponível evidencia benefícios do
exercício durante a hemodiálise sobre a capacidade aeróbica e força muscular dos pacientes.
Descritores: Diálise renal; Insuficiência renal crônica; Terapia por exercício
ABSTRACT: Main alterations seen in patients with chronic renal insufficiency are anemia, systemic
arterial hypertension, and muscular atrophy, which lead to low aerobic capacity and loss of
muscle strength. Hence part of these patients treatment consists in programs of physical exercise.
The purpose of this literature review was to assess muscle and cardiovascular acute effects
and chronic adaptations in end-stage renal disease patients submitted to physical exercise
during hemodialysis. After browsing through Medline, Lilacs and PEDro databases, as well as
searching for periodic articles at the UFMG Medicine School library, 13 articles were selected,
related to aerobic exercise associated or not to muscle strengthening during hemodialysis.
Studies varied as to exercise intensity, frequency and duration. Most articles found that physical
exercise performed during hemodialysis favoured better aerobic capacity, muscle strength,
and control of cardiovascular risk factors, helping solute removal during hemodialysis. Though the
subject is scarcely studied, available literature shows that exercises during hemodialysis are
beneficial to patients’ aerobic capacity and muscle strength.
Key words: Exercise therapy; Renal dialysis; Renal insufficiency, chronic
113
INTRODUÇÃO
A insuficiência renal crônica (IRC) é considerada um dos principais problemas
de saúde no mundo, sendo importante causa de morbidade e mortalidade, caracterizada
por perdas lentas, progressivas e irreversíveis das funções renais1-6. Hipertensão
arterial sistêmica (HAS), diabetes melito e história familiar de doença renal crônica
são os fatores de risco mais prevalentes para desenvolvimento da IRC 3-5,7-10,11.
Recentes dados do Ministério da Saúde mostram que no Brasil a HAS e o diabetes
correspondem a 26% e 18% das causas de IRC, respectivamente11.
A prevalência da IRC aumenta com a idade e aproximadamente 17% dos indivíduos
com idade acima de 60 anos apresentam maior probabilidade de desenvolver a doença3.
Sua incidência aumenta cerca de 8% ao ano no Brasil e a prevalência de indivíduos
mantidos em diálise aumentou mais de 100% nos últimos 8 anos7,4,12.. Atualmente,
há aproximadamente 390 indivíduos/milhão de habitantes em tratamento dialítico12.
Pacientes com IRC apresentam menor capacidade física e funcional quando
comparados à população geral18. Acredita-se que anormalidades musculares e
cardiovasculares, comuns nesses indivíduos, contribuam para a ocorrência dessas
alterações10,19. As anormalidades estruturais e funcionais dos músculos são caracterizadas
por miopatia urêmica, que se manifesta como atrofia e fraqueza muscular10,13,19,20. As
causas da miopatia não são bem conhecidas. As possíveis causas descritas na
literatura são anemia, miopatia por desuso, alterações no metabolismo energético
incluindo metabolismo alterado de carboidratos, diminuição da utilização de lipídios
associada à deficiência de carnitina, decréscimo no fluxo sanguíneo muscular,
neuropatia periférica e toxinas urêmicas10, 19, 22.
Indivíduos com IRC apresentam risco aumentado para desenvolvimento de
doenças cardiovasculares17,21, 23, 24. De acordo com Knap et al.21, esse risco é devido
principalmente à alta prevalência de fatores como diabetes melito, dislipidemias,
sedentarismo e HAS, sendo que esta última acompanha a IRC em 60% a 90% dos casos8.
Em virtude dessas alterações, têm sido propostos programas de exercício físico
que visam não somente o tratamento dos sinais clínicos da doença, mas de suas
repercussões na função e na qualidade de vida (QV), já que esses indivíduos tendem
ao sedentarismo e à limitação funcional 14-16.
Há aproximadamente 30 anos vem sendo discutida na literatura a utilização de
programas de exercícios físicos visando reabilitação física e funcional de indivíduos
submetidos à hemodiálise (HD)3. Os benefícios citados na literatura incluem melhora
da capacidade funcional, redução dos fatores de risco cardiovasculares, melhora da
tolerância ao exercício, melhora da tolerância à glicose e de problemas
psicossociais1,14,21,25,26. Apesar de a literatura evidenciar tais resultados, a aplicação
de programas de exercícios durante HD na prática clínica ainda é restrita10, 13, 15,16,27.
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre os efeitos
agudos e adaptações crônicas, cardiovasculares e musculares, de indivíduos com IRC
submetidos a programas de exercício físico durante HD.
114
METODOLOGIA
Foi realizada consulta às bases de dados Medline, Lilacs, PEDro e busca ativa no
acervo de periódicos da Biblioteca da Faculdade de Medicina da UFMG em
dezembro de 2006, utilizando os seguintes critérios prévios: data de publicação entre
janeiro de 1996 e dezembro de 2006; idiomas, português e inglês; unitermos incluídos
no título e/ou resumo – hemodiálise (hemodialysis), estágio final da doença renal
(end-stage renal disease), exercício (exercise) e força muscular (muscle strength);
estudos experimentais relacionados à IRC, HD e exercício físico durante a HD.
Para a seleção dos artigos, inicialmente foi feita a leitura dos resumos, verificando
se continham as informações que preenchiam os seguintes critérios de inclusão: estudos
com participantes adultos (maiores de 18 anos) em tratamento de HD por mais de três
meses, em uso ou não de eritropoetina (EPO); estudos que avaliaram os efeitos de
programas de exercícios constituídos de treinamento aeróbico e/ou fortalecimento
muscular durante HD. Os estudos que, além de participantes em tratamento
hemodialítico, também envolviam participantes em tratamento de diálise peritoneal,
foram incluídos, porém somente os resultados dos participantes em HD foram
considerados. Os artigos da seleção final foram incluídos e lidos na íntegra.
RESULTADOS
Foram analisados 13 artigos, dos quais 1118,23,29,30-37 avaliaram as adaptações
crônicas ao exercício e dois estudos avaliaram os efeitos agudos17,38. Apenas um
estudo envolveu grupo de participantes em HD e em diálise peritoneal, porém os
resultados foram analisados separadamente18.
A HAS, diabetes melito e glomerulonefrite foram as principais causas de IRC citadas
nos estudos17,18, 23, 29,30-38. A duração total de intervenção variou de seis semanas a
quatro anos, sendo o treinamento aeróbico a modalidade de exercício mais utilizada.
Os principais dados referentes aos estudos selecionados estão sintetizados no Quadro 1.
Inserção ideal Quadro 1
DISCUSSÃO
Os estudos selecionados são aqui comentados segundo se refiram aos efeitos
agudos e adaptações crônicas de programa de exercícios físicos realizados durante a HD.
Efeitos agudos do exercício físico

Kong et al.38, em ensaio clínico aleatorizado, demonstraram que 60 minutos de
exercício aeróbico intermitente durante a HD promoveram aumento significativo da
remoção de três solutos – uréia, creatinina e potássio – no grupo intervenção,
melhorando a eficiência da HD e redução de sua duração em 30 minutos. O possível
mecanismo do aumento significativo da remoção dos solutos é a vasodilatação que
ocorre na musculatura esquelética, propiciando aumento na remoção de catabólitos.
Os autores salientam que mais pesquisas são necessárias para confirmar tais achados.
Moore et al.17 descreveram as respostas cardiovasculares ocorridas durante o
exercício aeróbico intermitente realizado no início, após uma, duas e três horas de HD,
totalizando 20 minutos de exercício. Após três horas de HD, as alterações cardiovasculares
ocorridas com o exercício foram hipotensão e taquicardia, limitando a continuação
do exercício. Uma possível causa da hipotensão, segundo os autores, é que
indivíduos com IRC apresentam maior ativação do sistema nervoso simpático
115
associado a uma diminuição dos receptores alfa-adrenérgicos, favorecendo ocorrência da
hipotensão durante a HD. Outra possível explicação para a hipotensão é que muitas
vezes a remoção do soluto durante a HD ultrapassa a capacidade do organismo
desses indivíduos urêmicos de compensar a perda excessiva de volume, por
apresentarem alteração do sistema nervoso simpático. Segundo os autores, esses
mecanismos são pouco conhecidos, sendo necessários mais estudos para elucidá-los.
Em decorrência dos efeitos deletérios induzidos pelo exercício realizado após
três horas de HD, a maioria dos estudos subseqüentes conduziu os programas de
exercícios nas primeiras duas e até três horas de HD30,33-38.
Os efeitos agudos adversos decorrentes do exercício físico durante HD citados
nos estudos foram: dispnéia, fadiga, dor nas pernas, câimbras e hipoglicemia. Os
autores não mencionaram em qual momento da sessão essas alterações ocorreram,
nem suas possíveis causas17,23,29,30,32,36. Portanto, a realização de atividades físicas
durante a HD deve incluir monitoramento rigoroso de parâmetros clínicos e
hemodinâmicos dos pacientes.
Adaptações crônicas
Embora tenham ocorrido grandes avanços em relação ao tratamento da IRC, o
tratamento dialítico isolado não assegura melhora física e funcional desses indivíduos.
Portanto, a incorporação de exercícios físicos a sua rotina deve ser considerada1.
Sakkas et al.18 investigaram os efeitos de seis meses de exercícios aeróbicos
durante a HD na morfologia do músculo gastrocnêmio de indivíduos com IRC. Foram
evidenciados após treinamento aumento da área de secção transversa (46%) e
redução da atrofia das fibras musculares tipo I (51% para 15%), tipo IIA (58% para
21%) e tipo IIB (62% para 32%). Diferenças significativas também foram encontradas
com relação ao aumento da capilarização muscular.
Storer et al.37 avaliaram os efeitos do treinamento aeróbico com intensidade de
50% do consumo máximo de oxigênio, na força muscular e na performance física. Os
autores demonstraram que houve melhora da força bem como do desempenho
(performance) físico no grupo intervenção, mesmo com baixa intensidade de exercício
aeróbico, realizado com cicloergômetro de membros inferiores. Esses resultados
podem ser explicados pela marcada fraqueza muscular e pelo baixo condicionamento
cardiorrespiratório apresentado por esses indivíduos. Apesar da melhora apresentada
pelos participantes que realizavam os exercícios, o consumo máximo de oxigênio
permaneceu 30% abaixo daquele do grupo de indivíduos saudáveis. Os autores
afirmam que é possível que o exercício físico em curto prazo, com baixa intensidade,
em indivíduos com marcada miopatia urêmica e outras comorbidades, não seja
suficiente para restabelecer função aeróbica igual à de indivíduos saudáveis.
Depaul et al.34 verificaram melhora da força muscular e capacidade aeróbica no
grupo intervenção após 12 semanas de tratamento. Os resultados dos testes de força
muscular e de caminhada de 6 minutos aproximaram-se dos valores de indivíduos
saudáveis, porém essa melhora não foi sustentada 5 meses após o tratamento. Oh-
Park et al.30, em estudo envolvendo treinamento aeróbico associado ao fortalecimento
muscular, observaram melhora significativa da força muscular dos extensores de
joelho e da capacidade aeróbica. Nesse estudo, o fortalecimento muscular foi mais
bem aceito pelos participantes do que o treinamento aeróbico.
116
Estudos têm documentado efeitos de programas de exercícios físicos no controle
dos fatores de risco cardiovasculares28,31,34,36 e diminuição do uso de medicamentos
anti-hipertensivos29. Miller et al.29, em estudo controlado, verificaram que exercícios
aeróbicos durante a HD promoveram redução do uso de anti-hipertensivos de 54% no
grupo intervenção e de 12,5% no grupo controle, após 6 meses de treinamento.
Corroborando esses resultados, Parsons et al.36 demonstraram benefícios nas adaptações
do sistema cardiovascular no grupo de participantes em tratamento dialítico que
realizou exercícios aeróbicos, comparado ao grupo controle. Os autores relatam
significativa redução da pressão arterial no grupo intervenção, porém não
mencionaram redução da dosagem dos anti-hipertensivos.
A avaliação da QV vem sendo incorporada aos desfechos de estudos envolvendo
pacientes com IRC1. Painter et al.32, em estudo controlado de 16 semanas de exercício
aeróbico individualizado, demonstraram que houve aumento da distância caminhada e
velocidade da marcha, bem como melhora da função física avaliada pelo questionário
Medical Outcomes Study Short-form 36 (SF-36) no grupo intervenção, comparado ao
grupo controle, que não realizou exercícios. Oh-Park et al.30 também evidenciaram
melhora dos escores do componente mental do SF-36 após treinamento aeróbico durante
HD.
Segundo a Fundação Nacional do Rim norte-americana, que publicou diretrizes
para o tratamento da anemia na doença renal crônica (2000, apud Depaul et al.34), a
eritropoetina (EPO) tem sido amplamente utilizada em indivíduos submetidos à HD,
com objetivo de manter os níveis de hemoglobina entre 11 e 12 g/dl. Estudos de Depaul
et al.34 e Painter et al.31 documentaram que o uso de EPO combinado ao exercício
promoveu melhora da tolerância ao exercício, aumento do consumo de oxigênio e
redução da fadiga.
Konstantinidou et al.34 compararam os efeitos de três modelos de treinamento:
em dias de não-HD, durante a HD, e domiciliar. A capacidade aeróbica melhorou
significativamente nos três modelos de treinamento. Os resultados foram mais evidentes
no treinamento em dias de não-HD quando comparados ao de dias de HD e domiciliar.
Nesse estudo a taxa de desistência no grupo que realizava os exercícios nos dias de
não HD foi de aproximadamente 24%, em razão das dificuldades de transporte e falta
de tempo, enquanto no grupo que realizava os exercícios durante a HD foi de 17%.
Kouidi et al.23 compararam dois programas de exercícios: o grupo A fazia
exercícios nos dias de não-HD e o grupo B, durante a HD. Os resultados mostraram
que houve melhora significativa da capacidade aeróbica e da QV após 1 ano e após 4
anos de intervenção, nos dois grupos. O número de desistências foi maior no grupo A
(37,5%) comparado ao grupo B (21%). Exercícios realizados durante a HD mostraram
ser de preferência pelos mesmos motivos descritos por Konstantinidou et al.34. Com
base nos resultados desses dois estudos28,34, pode-se inferir que as duas formas de
intervenção promovem benefícios, porém as desistências e dificuldades encontradas
pelos indivíduos para fazer exercício físico nos dias em que não vão à hemodiálise
são maiores.
Em apenas um estudo, de Moug et al.33, verificou-se que, após seis semanas de
intervenção durante a HD, não houve melhora estatisticamente significativa da
capacidade aeróbica, nem da força muscular do quadríceps. Os autores defendem que o
treinamento aeróbico promove benefícios para os indivíduos com IRC, mas acreditam
117
que o curto período de intervenção foi o responsável pelos achados.
CONCLUSÃO
Após extensa revisão da literatura, pode-se concluir que o exercício físico
realizado durante a hemodiálise promove benefícios físicos e funcionais. Há
diversidade quanto à forma de aplicação desses programas em termos de intensidade,
freqüência e duração, devendo estas ser adequadas às realidades de cada serviço e de
cada paciente. Por se tratar de um tema ainda pouco explorado, mais estudos são
necessários para confirmação desses achados.
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119
Quadro 1 Síntese do conteúdo dos 13 artigos selecionados para esta revisão
Estudo Programa de exercícios Principais resultados
Autor, data, país Tipo Pacientes, grupos Modalidade Intensidade Freqüência Duração
Moore GE et al.
ENC GI: 8 Exerc DHD GI: 20’ de CEM de MMII (5’ no início 60% do VO - MU Após 3 horas de HD houve ↓ PA e ↑ FC,
2máx
(1998)17 EUA e após 1, 2 e 3 horas de HD) limitando realização dos exercícios
GI:↑da eficiência da HD, ↑ significativo
Kong CH et al. GI: 60’ de CEM de MMII (5’ a 20’ de
GI: 11 Exerc DHD da remoção dos solutos creatinina, uréia e
(1999)38 ECA exerc com 10’ de repouso) Não especificada - MU
GC: 11 só HD GC: não fez exerc. potássio e ↑ FC e PA
Itália
GC: FC constante e • PA
Painter P et al. Total: 286 GI: 8 sem de exerc domiciliar + 8 sem Individualizado com Pelo
GI: ↑ da distância caminhada, função
(2000)32 EEC GI: Exerc DHD de 30’ de CEM de MMII ↑ progressivo da menos 16 sem física e velocidade da marcha
EUA GC: só HD GC: não fez exerc. carga e duração 3x/sem
Depaul V et al. GI: 20 Exerc DHD GI: 20’ CEM de MMII+ fortalecimento GI: 80% FCmáx; 50% GI: ↑ FM de quadríceps e isquiossurais,
(2002)34 ECA GC: 18 Exerc DHD muscular de quadríceps e isquiossurais do teste de 5 RM (↑ 3x/sem 12 sem ↑ da capacidade aeróbica
progressivo da carga)
Canadá GS: não descrito GC: 30’ cinesioterapia GC: exerc livres Melhora não-sustentada após 5 meses
GA: 16 Exerc DN-D GA: 60’ de CEM de MMII ou esteira, step, GA e GB: Todos os programas foram efetivos na
Konstantinidou GB: 10 Exerc DHD exerc calistênico, flexibilidade e esporte GA: 60-70% FCmáx 3x/sem melhora capacidade aeróbica.
6
E et al. (2002)35 ECA GD: 10 Exerc em casa GB: 60’ de CEM de MMII, fortalecimento GB: 70% FCmáx GD: Exerc físicos em DN-D são mais eficazes,
meses
Grécia GC: 12 (sem exerc) muscular e flexibilidade GD: 50-60% FCmáx mínimo mas os dias de HD são preferência dos
GS: 15 GD: 30’ de CEM de MMII + exerc simples 5x/sem participantes
Miller BW et al. EEC GI: 40 Exerc DHD GI: 30’ CEM de MMII Velocidade auto- 3x/sem
6 GI: ↓ PA + ↓ da dosagem de
(2002)29, EUA GC: 35 só HD GC: não fez exerc selecionada meses antihipertensivos (GI, 54%, GC, 12.5%)
Oh-Park M et GI: 30’ CEM de MMII (5’ de exerc e 70-85% FCmáx ↑ significativo FM dos extensores de
al. (2002)30 ENC GI: 18 Exerc DHD 1’ de repouso) Fortalecimento 50% do TRM (↑ pro- 2-3x/sem 3 joelho e ↑ do condicionamento
gressivo da carga) meses aeróbico. Treinamento de FM foi mais
EUA muscular de extensores de joelho
Escala de Borg ≤ 13 bem aceito pelos participantes
Painter P et al. GA: 14 baixo HC s/ exerc ↑ significativo do VO2 no GB e GE
GB: 10 baixo HC c/ exerc 70% FCmáx 5
(2002)31 ECA GD:12 HC normal s/exerc GB e GE: 30’ de CEM de MMII 3x/sem comparado com GA e GD e com os
Escala de Borg 12- 14 meses
EUA GE: 12 HC normal c/exerc valores iniciais
Moug S et al. GI: 45’ CEM de MMII (5’ de
GI: 10 Exerc DHD 60% a 85% da FCmáx GI: Não houve mudança significativa na
(2003)33 ECA exercícios e 5’ de repouso) 2x/sem 6 sem
GC: 7 só HD GC: não realizou exercício Escala de Borg 8- 15 FM do quadríceps e na PA
Escócia
Sakkas K et al.
GA: 12 DPAC + exerc 6 GB: Melhora do trofismo muscular, ↑ da
(2003)18 ENC GB: 40’ CEM de MMII 90% do VO2máx 3x/sem área de secção transversa e↑ da
GB: 12 HD+ exerc meses capilarização muscular
Inglaterra
Kouidi E et al. GA: 60’ de CEM de MMII+ ↑ significativo da capacidade aeróbica
GA: 16 Exerc DN-D fortalecimento muscular GA: 60-80% FCmáx nos 2 grupos, após 1 ano (ganhos
(2004)23 ENC GB: 60-90’ de CEM de MMII+ 3x/sem 4 anos maiores) e 4 anos de treinamento
GB: 18 Exerc DHD GB: Escala de Borg 13
Grécia fortalecimento muscular GA: ↑ número de desistências
Parsons T et al. GI: 6 Exerc DHD GI: 45’ de CEM de MMII (15’ a cada 40-50% VO2máx
ECA hora durante 3 horas) 3x/sem 8 sem ↑PA GC e ↓ no GI; ↑ eficácia da HD
(2004)36 Canadá GC: 7 só HD Escala de Borg (13)
GC: não tez exerc
GI: ↑ significativo FM e VO2 máx , ↑
Storer T et al. GI: 12 Exerc DHD significativo da velocidade da marcha,
GI: 40’ de CEM de MMII
(2005)37 ECA GC: 12 só HD 50% VO2 máx 3x/sem 10 sem capacidade de subir/ descer escadas e
GC: não tez exerc
EUA GS: 12 mobilidade funcional
EEC = Estudo experimental controlado; ENC = Estudo experimental não-controlado; ECA = Ensaio clínico aleatorizado; GC = Grupo controle; GI = Grupo intervenção; GS =
Grupo de indivíduos saudáveis; ↑ = Aumento; ↓ = Diminuição; CEM = Cicloergômetro; DHD = durante a diálise; DN-D = Dias de não-diálise; DPAC = Diálise peritonel
ambulatorial contínua; Exerc = exercício/s; FCmáx= Freqüência cardíaca máxima; FM = Força muscular; HC = Hematócrito; HD = Hemodiálise; MMII = membros inferiores;
120
MU = Medida única; PA = Pressão arterial; sem = semana; TRM = Teste de resistência máxima; VO2 máx = Consumo máximo de oxigênio
Principais instrumentos para avaliação da disfunção
temporomandibular, parte I: índices e questionários; uma
contribuição para a prática clínica e de pesquisa
Main instruments for assessing temporomandibular disorders, part I:
indices and questionnaires; a contribution to clinicians and researchers
Título condensado: Instrumentos para avaliação da DTM - 1
Thaís Cristina Chaves1, Anamaria Siriani de Oliveira2, Débora Bevilaqua Grossi2
2 Fisioterapeutas; Profas. Dras. do Depto. de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho
Locomotor, FMRP/USP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, SP)
Débora Bevilaqua Grossi APRESENTAÇÃO
set. 2006
Depto. de Biomecânica – RAL
FMRP/USP Campus Universitário ago. 2007
14049-900 Ribeirão Preto SP
e-mail: deborabg@fmrp.usp.br
RESUMO: Na literatura especializada, encontram-se variados instrumentos para avaliação da
disfunção temporomandibular (DTM), sob a forma de índices, questionários, protocolos,
escalas de avaliação e critérios de diagnóstico. Este estudo, dividido em duas partes, visou
caracterizar os principais instrumentos de avaliação da DTM disponíveis na literatura, para
auxiliar o clínico e o pesquisador na correta escolha da ferramenta apropriada para contemplar
seus objetivos clínicos ou científicos. Nesta parte I são apresentados dois índices clínicos e
três questionários (anamnésicos e funcionais); na parte II, um questionário funcional e dois
conjuntos de critérios diagnósticos. Os índices são ferramentas que organizam a avaliação de
sinais e sintomas, pela obtenção de pontuações. Os questionários são melhor aplicados para
traçar perfis populacionais em estudos epidemiológicos. Para avaliação dos eventuais impactos da
DTM nas atividades de vida diária, os questionários funcionais são mais adequados. Finalmente, há
poucos conjuntos de critérios sistematizados para obter o diagnóstico da disfunção. A utilização
de uma ou outra ferramenta depende de sua aplicabilidade e dos objetivos do profissional
que a irá utilizar.
Descritores: Avaliação; Índice de gravidade de doença; Questionários; Transtornos da articulação
temporomandibular
ABSTRACT: Several instruments for assessing temporomandibular disorders (TMD) are available in
literature, such as indices, questionnaires, protocols, scales, and diagnostic criteria. The purpose of
this study, divided into two parts, was to characterise main tools available for TMD evaluation, so
as to offer both researchers and clinicians guiding information on instrument selection according to
their clinical or research needs. Two clinical indices and three (anamnestic and functional)
questionnaires are presented here in part I; and, in part II, one functional questionnaire and
two diagnostic criteria. Indices consist of organised forms for assigning scores to signs and symptoms
thus obtaining severity degrees. Questionnaires are better employed for epidemiological purposes.
Functional questionnaires are better used to estimate impact of TMD on daily life activities.
There are few specific sets of systematised diagnostic criteria available for diagnosing TMD.
The use of either tool depends on its applicability and on the user’s purposes.
Key words: Evaluation; Questionnaires; Severity of illness index; Temporomandibular joint disorders
121
INTRODUÇÃO
Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo que se aplica às alterações
funcionais relativas à articulação temporomandibular (ATM) e estruturas mastigatórias
associadas1. DTM refere-se a um aglomerado de desordens caracterizadas por ruídos
articulares, limitações na amplitude de movimento ou desvios durante a função
mandibular, que são considerados sinais de DTM, e dor pré-auricular, dor na ATM ou
nos músculos mastigatórios, caracterizados como sintomas2.
A etiologia da DTM é multifatorial3. Traumas da mandíbula ou ATM, má oclusão
e interferências oclusais, alterações nos músculos mastigatórios, microtraumas provocados
por hábitos parafuncionais contínuos1, condições reumáticas, estresse emocional,
ansiedade e anormalidades posturais4-8 podem estar relacionados com o
desenvolvimento de DTM. Considerando-se que esta é uma condição caracterizada
por um conjunto de sinais e sintomas2,9,-11, estes devem ser organizados de maneira
clara, padronizada e operacional para avaliação e classificação correta da DTM, tanto
funcional quanto diagnóstica.
Na literatura, pode-se verificar a existência de diferentes instrumentos para avaliação
de DTM organizados sob diversas formas: questionários12, índices anamnésicos13,14 e
clínicos13,15,16 e critérios de diagnóstico17,18. Cada uma dessas ferramentas apresenta
vantagens, desvantagens e limitações, bem como aplicabilidades distintas. Assim, tanto
o clínico quanto o pesquisador precisam estar cientes dos dados que podem ser
obtidos com a aplicação de cada instrumento, para empregá-lo adequadamente.
Este artigo tem por objetivo caracterizar os principais instrumentos de avaliação
da DTM existentes na literatura e fornecer esclarecimentos quanto à natureza dos dados
obtidos com seu emprego, auxiliando o clínico e o pesquisador na correta escolha da
ferramenta apropriada para contemplar seus objetivos clínicos ou científicos. Nesta
parte I são apresentados os índices e questionários e, na parte II, um questionário
funcional e os critérios diagnósticos.
METODOLOGIA
Os instrumentos aqui apresentados resultam de uma pesquisa na base de dados
PubMed de artigos recentes (publicados entre 2000 e 2007) mediante o descritor
temporomandibular joint disorders associado a assessment, index e clinical diagnosis.
Foram retidos os artigos referentes às ferramentas mais citadas e que contivessem a
íntegra do instrumento proposto.
ÍNDICES
Os índices encontrados na literatura são classificados como anamnésicos13,14 ou
clínicos13,15,16. Em geral, caracterizam-se pelo agrupamento operacional de conjuntos
de sinais e ou sintomas sob a forma de itens e subitens, para os quais são predeterminadas
pontuações ou scores que, ao final, são somados e permitem classificar os voluntários
em subcategorias funcionais ou de severidade.
Índice de disfunção clínica craniomandibular (IDCCM)

Helkimo13 foi um dos pioneiros a desenvolver um índice para avaliação da
DTM. Os estudos iniciais que conduziu visavam uma investigação epidemiológica da
122
função e disfunção do sistema mastigatório na Finlândia. O Índice de Disfunção
Clínica Craniomandibular – IDCCM (Clinical Dysfunction Index, ou Índice de Helkimo)
tem por objetivo classificar os voluntários em categorias de severidade de sinais
clínicos de DTM. É subdividido em cinco itens: limitação na amplitude de movimento
mandibular, limitação na função da ATM, dor muscular, dor na ATM e dor no
movimento mandibular. Para cada item são possíveis três pontuações, dependendo da
avaliação clínica: 0, 1 e 5 (Quadro 1). Ao final, a somatória das pontuações de cada
item permite classificar os voluntários em quatro categorias: sem sintomas de DTM (0
ponto), sintomas leves (1 a 4 pontos), moderados (5 a 9 pontos) e severos (10 a 25
pontos). Os dados necessários para preencher o item “a” do índice clínico devem ser
obtidos pelo Índice de Mobilidade Mandibular (IMM) (Quadro 1).
O índice de Helkimo é um dos primeiros índices preconizados na literatura e,
apesar de algumas limitações, tem sido empregado na literatura19-22. No entanto, não
fornece classificação diagnóstica, apenas avaliação de severidade de sinais e
sintomas, opondo-se às tendências atuais na área de DTM, em que se preconiza a
abordagem diagnóstica. Além disso, as propriedades psicométricas desse índice ainda
não foram verificadas23 e, dessa forma, sua aplicabilidade clínica em distinguir
pacientes de não-pacientes ainda não foi evidenciada. Outra limitação do índice é
seu sistema de pontuação: apenas o voluntário que apresentar ausência total de sinais
e sintomas de DTM é classificado como “assintomático”; valores de pontuação entre
um e 25 pontos já classificam o voluntário como portador de algum grau de
severidade de DTM. Dessa forma, se um voluntário apresentar apenas estalidos
durante o movimento mandibular, de acordo com o índice de Helkimo já apresentará
algum grau de severidade de DTM. Tendo em vista que a prevalência de sons articulares
na população geral é alta, em torno de 34%24 e nem sempre são indicativos clínicos
de disfunção da ATM17, a possibilidade de classificar um voluntário saudável em
algum grau de severidade do índice demonstra uma falha importante no conjunto de
sinais e sintomas organizados sob seu sistema de pontuação.
Índice Craniomandibular (ICM) ou Índice Temporomandibular (ITM)

Fricton e Schiffman15,25 propuseram, para avaliação de DTM, o Índice
Craniomandibular, que foi posteriormente revisado e renomeado Índice Temporomandibular,
tendo suas propriedades psicométricas testadas16,26. Esse índice é subdividido em três:
Índice Funcional, Índice Muscular e Índice Articular (Quadro 2). Em cada subíndice são
listados itens específicos relativos aos sinais clínicos de DTM, para os quais é possível
atribuir valor zero, na ausência do sinal clínico, ou valor 1, na presença do sinal
clínico. As somas das respostas positivas para cada subíndice são, ao final, divididas
pelo número total de itens, obtendo-se o grau de comprometimento em cada nível.
Dessa forma, pode-se classificar os voluntários em porcentagens de comprometimento
nos níveis funcional, muscular e articular. No entanto, diferentemente dos índices de
Helkimo13 e de Fonseca et al.14, não é possível, com esse índice, classificar os
voluntários em categorias de severidade de sinais clínicos e sintomas. A validade de
critério e de construto26 já foi testada para esse instrumento, bem como a confiabilidade
intra e interexaminadores16.
123
Uma das justificativas alegadas pelos autores para esse índice é que forneceria,
em uma única avaliação clínica, a classificação diagnóstica de DTM e a classificação
de severidade da disfunção. Entretanto, os autores não fornecem um sistema de pontuação
para a classificação em níveis de severidade. Tampouco são oferecidos critérios
operacionais para obtenção do diagnóstico com base nos dados clínicos obtidos,
portanto esse índice não permite tal classificação. Porém, apesar de os autores não
definirem valores de corte para diferenciar pacientes de não-pacientes, Pehling et al.16
demonstraram que, usando as pontuações obtidas pelo ITM, é possível distinguir
pacientes diagnosticados nos subgrupos do RDC/TMD (Critérios diagnósticos para
DTM, Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders – ver parte II,
neste número da revista).
QUESTIONÁRIOS
Os questionários são amplamente utilizados na literatura para avaliação dos
sintomas de DTM14,27-32 e podem ser utilizados de diferentes formas: em entrevista
pessoal, com auxílio de um entrevistador ou não (auto-administráveis) e por telefone.
Os questionários específicos para DTM são ferramentas adequadas para estudos
epidemiológicos ou populacionais, nos quais o objetivo é traçar perfis populacionais
dos sintomas de DTM. Assim, a avaliação obtida pode ser útil para triar pacientes em
potencial para pesquisas e para avaliação inicial na clínica30. Apesar de úteis, os
questionários devem ser interpretados com cautela, uma vez que a presença de sinais
e sintomas de DTM não necessariamente é indicativa da presença de DTM, devido à
baixa especificidade dessas ferramentas, quando incorretamete utilizadas como
instrumentos de diagnóstico33. Gerstner et al.30 chamam a atenção para a necessidade
de se associar à avaliação de sintomas uma avaliação clínica mais direcionada.
Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca

O Questionário anamnésico de Fonseca et al.14 foi elaborado nos moldes do
Índice anamnésico de Helkimo13, e é um dos poucos instrumentos disponíveis em
língua portuguesa para caracterizar a severidade dos sintomas de DTM. Foi
previamente testado em pacientes com DTM14 e demonstrou uma correlação de 95%
com o índice clínico de Helkimo13.
Para cada uma das questões do questionário de Fonseca são possíveis três
respostas (sim, não e às vezes) para as quais são preestabelecidas três pontuações (10,
0 e 5, respectivamente) (Quadro 3). Com a somatória dos pontos atribuídos obtém-se
um índice anamnésico que permite classificar os voluntários em categorias de
severidade de sintomas: sem DTM (0 a 15 pontos), DTM leve (20 a 45 pontos), DTM
moderada (50 a 65) e DTM severa (70 a 100 pontos).
Alguns estudos brasileiros têm utilizado o índice de Fonseca para classificação
dos pacientes quanto aos sintomas de DTM8,34-36. A simplicidade desse índice
favorece seu uso em estudos epidemiológicos populacionais. No entanto, ainda não
foi completamente validado e também não oferece classificação diagnóstica de DTM;
os dados obtidos com esse índice são pois restritos à classificação de severidade de
sinais e sintomas de DTM. Outra limitação é seu sistema de pontuação, uma vez que
se três respostas afirmativas forem atribuídas às questões sobre relato de dor de
124
cabeça, dor cervical e percepção de tensão emocional, o voluntário será classificado
como portador de DTM leve. No entanto, esses mesmos sintomas podem ocorrer de
maneira isolada, sem que exista qualquer associação com a DTM.
Questionário da Academia Americana de Dor Orofacial

A American Academy of Orofacial Pain recomenda um questionário12 para triagem
inicial de potenciais pacientes com dores orofaciais, inclusive DTM. Esse questionário
apresenta dez questões especificas relacionadas à DTM (Quadro 4). Entretanto, o
próprio autor recomenda que a triagem por questionário deva ser associada à coleta de
dados pela história clínica e exame clínico.
Manfredi et al.32 aplicaram esse questionário para triagem de dor orofacial em
46 pacientes com DTM e verificaram uma sensibilidade de 85,37% e especificidade
de 80% para pacientes com DTM miogênica. No entanto, para disfunções articulares
foram verificados baixos níveis de sensibilidade e especificidade32. Os autores
concluem que o questionário é útil para uma pré-triagem dos pacientes e, como
mencionado, não permite a obtenção de diagnóstico.
Questionário e Índice de Limitação Funcional Mandibular – MFIQ
O Mandibular Function Impairment Questionnaire (MFIQ)29 ou Questionário de
Limitação Funcional Mandibular, tal como o de Fonseca et al.14, tem um sistema de
pontuação que o caracteriza como índice, possibilitando classificar os voluntários em
categorias de severidade de limitação funcional relacionada à DTM. A validade de
construto do questionário foi testada em uma amostra de 95 pacientes29.
O questionário apresenta 17 questões para as quais são possíveis cinco respostas,
com valores variando de 0 a 4 (Quadro 5). A pontuação total é obtida somando-se os
valores das respostas a cada questão, mas a graduação não é linear. Os autores propuseram
uma ponderação em que a pontuação total é dividida pelo número de itens
respondidos multiplicado por quatro (que é o valor máximo da resposta a cada
questão); e o coeficiente assim obtido ainda deve ser cotejado a determinadas condições
do conjunto de respostas, para se obter o grau de acometimento e a categoria de
severidade. As regras para obtenção da graduação de severidade estão no Quadro 5.
Bom nível de consistência interna foi obtido para esse questionário-índice29.
Entretanto, os próprios autores sugerem que estudos adicionais devam ser conduzidos
em diferentes amostras de pacientes com DTM; também, outras etapas do processo de
validação ainda precisam ser conduzidas, embora ele esteja sendo utilizado na
literatura29, 27-39. Sua grande vantagem é que mede a limitação funcional relativa à
DTM, diferentemente de outros índices que avaliam especificamente a severidade dos
sinais e sintomas clínicos. Assim, esse questionário apresenta-se como uma ferramenta
adequada para verificar ganhos em termos funcionais após programas de tratamento
ou intervenções terapêuticas.
CONCLUSÃO
Há diferentes ferramentas disponíveis na literatura para avaliação de DTM e,
para que seu uso seja apropriado, a escolha da ferramenta mais adequada deve basear-se
no julgamento fundamentado, vinculado ao intuito específico do pesquisador ou do
clínico. Os índices consistem na verdade em roteiros de perguntas e de tópicos de
125
avaliação organizados e pontuados, que podem fornecer a classificação da severidade
da condição. Os questionários são melhor empregados em estudos epidemiológicos,
para traçar perfis populacionais, para fazer triagens iniciais de pacientes. ou ainda,
na avaliação de qualidade de vida. Critérios diagnósticos são apresentados no artigo
de mesmo título parte II, neste número da revista.
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127
Quadro 1 Índice de Helkimo13 ou de Disfunção Clínica Craniomandibular (IDCCM) com Índice de
Mobilidade Mandibular (IMM) [Tradução não-oficial]
a) Índice de amplitude de movimento (ver abaixo IMM) Pontos
Variação normal de movimento 0
Movimento levemente prejudicado 1
Movimento severamente prejudicado 5
b) Dor ao movimento da mandíbula
Nenhuma dor ao movimento 0
Dor durante um movimento 1
Dor durante dois ou mais movimentos 5
c) Dor na ATM
Nenhuma dor à palpação 0
Dor à palpação lateral 1
Dor à palpação posterior 5
d) Alterações na função da ATM (movimento de abertura ou fechamento)
Movimento suave, sem ruído na ATM, com desvio ≤ 2 mm 0
Ruídos na ATM em uma ou ambas as articulações e/ou desvio ≥ 2 mm 1
Travamento e/ou luxação da ATM 5
e) Dor muscular
Nenhuma sensibilidade à palpação nos músculos mastigatórios 0
Sensibilidade à palpação em uma a três áreas 1
Sensibilidade à palpação em quatro ou mais áreas 5
Soma: a + b + c + d + e
Valor total Intervalo Índice de disfunção Classificação da disfunção
0 Índice 0 Nenhuma disfunção
1-4 Índice 1 Disfunção suave
5-9 Índice 2 Disfunção moderada
10 - 13 Índice 3 Disfunção severa
Índice de mobilidade mandibular – IMM

Movimento/ pontos Grau de mobilidade Valores encontrados (mm)
a) Máxima abertura da boca (mm)
0 > 40
1 30 – 40
5 < 30
b)Movimento de lateralidade para direita
0 >7
1 4–7
5 <4
c) Movimento de lateralidade para esquerda
0 >7
1 4–7
5 <4
d) Protrusão máxima
0 >7
1 4–6
5 <4
Soma a + b + c + d
Valor total Intervalo Índice de disfunção clínica Classificação da disfunção
0 Índice 0 Mobilidade mandibular normal
1-4 Índice 1 Mobilidade ligeiramente reduzida
5 - 20 Índice 5 Mobilidade severamente reduzida
Quadro 2 Índice Temporomandibular de Fricton e Shiffman15,25 [Tradução não-oficial do apresentado por
Pehling et al.26]
1 Índice funcional
Amplitude de movimento Dor durante
Máxima abertura da boca ativa sem dor (>40mm) ____ mm (0) (1) movimentação
Máxima abertura da boca ativa (>40mm) ____ mm (0) (1) (0) (1)
Máxima abertura passiva da boca (>40mm) ____ mm (0) (1) (0) (1)
Desvio lateral direito (> 7mm) ____ mm (0) (1) (0) (1)
Desvio lateral esquerdo (> 7mm) ____ mm (0) (1) (0) (1)
Protrusão (> 7mm) ____ mm (0) (1) (0) (1)
Superposição vertical dos incisivos ± ______ mm
Padrão de abertura (marque apenas uma linha nesta seção)
Sem presença de desvio da linha média (0)
Desvio com retorno para a linha média (1)
Deflexão (1)
Outro (1)
Índice funcional: Total de respostas positivas _______/12 = _______
2 Índice muscular: dor à palpação de áreas musculares
Lado direito Lado esquerdo
Temporal anterior (0) (1) Temporal anterior (0) (1)
Temporal médio (0) (1) Temporal médio (0) (1)
Temporal posterior (0) (1) Temporal posterior (0) (1)
Origem do masseter (0) (1) Origem do masseter (0) (1)
Ventre do masseter (0) (1) Ventre do masseter (0) (1)
Inserção do masseter (0) (1) Inserção do masseter (0) (1)
Região posterior da mandíbula (0) (1) Região posterior da mandíbula (0) (1)
Região submandibular (0) (1) Região submandibular (0) (1)
Área do pterigóideo lateral (0) (1) Área do pterigóideo lateral (0) (1)
Tendão do temporal (0) (1) Tendão do temporal (0) (1)
Índice muscular = Total de respostas positivas ______/20 = ______
3 Índice articular: dor à palpação e sons articulares
Palpação da ATM: Lado direito Lado esquerdo
Pólo lateral (0) (1) Pólo lateral (0) (1)
Região posterior (0) (1) Região posterior (0) (1)
Pontuação dos sons articulares da ATM: conte apenas um positivo por lado para as seções A e B
A
Lado direito Lado esquerdo
Estalido reprodutível durante abertura (0) (1) Estalido reprodutível durante abertura (0) (1)
Estalido reprodutível durante fechamento (0) (1) Estalido reprodutível durante fechamento (0) (1)
Estalido recíproco reprodutível (0) (1) Estalido recíproco reprodutível (0) (1)
Estalido reproduzível na lateralização (0) (1) Estalido reproduzível na lateralização (0) (1)
Estalido reprodutível na protrusão (0) (1) Estalido reprodutível na protrusão (0) (1)
Estalido não-reprodutível* (0) (1) Estalido não-reprodutível* (0) (1)
*Estalidos não-reprodutíveis em qualquer movimento mandibular não são válidos para pontuação
Lado direito B Lado esquerdo
Crepitação áspera (0) (1) Crepitação áspera (0) (1)
Crepitação fina (0) (1) Crepitação fina (0) (1)
Índice articular: Total de respostas positivas _______/8 = _______
ITM: Índice funcional + Índice muscular + Índice articular / 3 = _________
Quadro 3 Questionário anamnésico de Fonseca14 (com o qual se obtém o Índice Anamnésico de Fonseca)
Pergunta Sim (10) Não (0) Às vezes (5)
Sente dificuldade para abrir a boca?
Você sente dificuldades para movimentar sua mandíbula para os lados?
Tem cansaço/dor muscular quando mastiga?
Sente dores de cabeça com freqüência?
Sente dor na nuca ou torcicolo?
Tem dor de ouvido ou na região das articulações (ATMs)?
Já notou se tem ruídos na ATM quando mastiga ou quando abre a boca?
Você já observou se tem algum hábito como apertar e/ou ranger os
dentes (mascar chiclete, morder o lápis ou lábios, roer a unha)?
Sente que seus dentes não se articulam bem?
Você se considera uma pessoa tensa ou nervosa?
Obtenção Índice anamnésico Grau de acometimento

do índice: 0 - 15 Sem DTM
Soma dos pontos 20 - 40 DTM leve
atribuídos acima 45 - 65 DTM moderada
70 - 100 DTM severa
Quadro 4 Questionário para avaliação de disfunção temporomandibular recomendado pela Academia

Americana de Dor Orofacial12 [Tradução oficial]
Pergunta Sim Não
Você tem dificuldade, dor ou ambas ao abrir a boca, por exemplo, ao bocejar?
Sua mandíbula fica “presa”, “travada” ou sai do lugar?
Você tem dificuldade, dor ou ambas ao mastigar, falar ou usar seus maxilares?
Você percebe ruídos na articulação de seus maxilares?
Seus maxilares ficam rígidos, apertados ou cansados com regularidade?
Você tem dor nas orelhas ou em volta delas, nas têmporas e bochechas?
Você tem cefaléia, dor no pescoço ou nos dentes com freqüência?
Você sofreu algum trauma recente na cabeça, pescoço ou maxilares?
Você percebeu alguma alteração recente na sua mordida?
Você fez tratamento recente para um problema não-explicado na articulação mandibular?
Quadro 5 Questionário e Índice de Limitação Funcional Mandibular (MFIQ)29 [Tradução não-oficial]
Item Nível de dificuldade

Nenhuma Um pouco Bastante Muita Muitíssima*
Pontuação (0) (1) (2) (3) (4)
Com relação a queixas de dores na mandíbula, quanto de dificuldade você apresenta para realizar as seguintes
atividades:
1 Atividades sociais
2 Falar
3 Dar uma boa mordida
4 Mastigar comida dura
5 Mastigar comida mole
6 Trabalhar ou realizar atividades de vida diária
7 Beber
8 Rir
9 Mastigar comida dura
10 Bocejar
11 Beijar
Comer inclui morder, mastigar e deglutir. Quanto de dificuldade você tem para comer os seguintes alimentos:
1 Uma bolacha dura
2 Um bife
3 Uma cenoura crua
4 Um pão francês
5 Amendoim
6 Uma maçã
Soma das pontuações S = = _____ + _____ + _____ + _____ + _____
Cálculo do índice: C = S/N.4, onde S = soma das pontuações obtidas e N = número de itens respondidos (divida a
soma S encontrada pelo número de itens respondidos vezes 4)
Para chegar ao grau de acometimento funcional, calcule C e siga as regras da 1a coluna:
Grau de acometimento
Regras (R = resposta/s) Faixas de variação do índice C
funcional
Todas as R com pontuação < 2 C < 0,3 0
Pelo menos uma R > 2 C < 0,3 1
Todas as R com pontuação < 3 0,3 < C < 0,6 2
Pelo menos uma R > 3 0,3 < C < 0,6 3
Todas as R ≠ 4 C > 0,6 4
Todas as R = 4 C > 0,6 5
I baixo 0 ou 1
Graduação da severidade II moderado 2 ou 3
III severo 4 ou 5
* Pontuação (4): no original, “é muito difícil OU é impossível sem ajuda”
Principais instrumentos para avaliação da disfunção
temporomandibular, parte II: critérios diagnósticos; uma contribuição
para a prática clínica e de pesquisa
Main instruments for assessing temporomandibular disorders, part II:
diagnostic criteria; a contribution to clinicians and researchers
Título condensado: Instrumentos para avaliação da DTM – 2
AS AUTORAS AINDA FARÃO ADAPTAÇÕES À p.134 PARA SUPRIR A AUSÊNCIA DO (EX-)QUADRO 2

E AINDA FALTA ACERTAR O (NOVO) QUADRO 2
Thaís Cristina Chaves1, Anamaria Siriani de Oliveira2, Débora Bevilaqua Grossi2
2 Fisioterapeutas; Profas. Dras. do Depto. de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho
Locomotor, FMRP/USP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo)
Débora Bevilaqua Grossi APRESENTAÇÃO
set. 2006
Depto. de Biomecânica – RAL
FMRP / USP Campus Universitário ago. 2007
14049-900 Ribeirão Preto SP
e-mail: deborabg@fmrp.usp.br
RESUMO: Na literatura especializada, encontram-se variados instrumentos para avaliação da
disfunção temporomandibular (DTM), sob a forma de índices, questionários, protocolos,
escalas e critérios de diagnóstico. Este estudo, dividido em duas partes, visou caracterizar os
principais instrumentos de avaliação da DTM disponíveis na literatura, para auxiliar o clínico e
o pesquisador na correta escolha da ferramenta apropriada para seus objetivos clínicos ou
científicos. Na parte I foram caracterizados dois índices clínicos e três questionários (anamnésicos
e funcionais); e, nesta parte II, um questionário funcional e dois conjuntos de critérios
diagnósticos. Os índices são ferramentas que organizam a avaliação de sinais e sintomas, pela
obtenção de pontuações. Os questionários são melhor aplicados em estudos epidemiológicos.
Para avaliação dos eventuais impactos da DTM nas atividades de vida diária, os questionários
funcionais são mais adequados. Finalmente, os critérios permitem obter o diagnóstico da disfunção.
O RDC/TMD (Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders, Critérios diagnósticos
para pesquisa em DTM) é um dos poucos instrumentos que define critérios operacionais para o
diagnóstico clínico. O RDC/TMD, disponível em tradução oficial para o português, tem a maior
parte de suas propriedades psicométricas e acurácia verificadas, caracterizando-se como uma
das ferramentas mais apropriadas para avaliação da DTM.
Descritores: Avaliação; Diagnóstico; Índice de gravidade de doença; Questionários; Transtornos
da articulação temporomandibular
ABSTRACT: Several instruments for assessing temporomandibular disorders (TMD) are available
in literature, such as indices, questionnaires, protocols, scales, and diagnostic criteria. The purpose
of this study, divided into two parts, was to characterise main tools available for TMD evaluation,
so as to offer both researchers and clinicians guiding information on instrument selection according
to their clinical or research needs. Two clinical indices and three (anamnestic and functional)
questionnaires were presented in part I; and, here in part II, one functional questionnaire and
two sets of diagnostic criteria. Indices consist of organized forms for assigning scores to signs and
symptoms thus obtaining severity degrees. Questionnaires are better employed for epidemiological
purposes. Functional questionnaires are better used to assess impact of TMD on daily life
activities. There are few specific sets of systematised diagnostic criteria available for diagnosing
TMD. The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) has
been partially translated into Portuguese and had its accuracy and most psychometric properties
validated, hence seems the best choice for assessing TMD.
Key words: Diagnosis; Evaluation; Questionnaires; Severity of illness index; Temporomandibular
joint disorders
132
INTRODUÇÃO
Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo que se aplica a alterações
funcionais relativas à articulação temporomandibular (ATM) e estruturas mastigatórias
associadas1, como ruídos articulares, limitações na amplitude de movimento ou
desvios durante a função mandibular, que são considerados sinais de DTM, e dor pré-
auricular, dor na ATM ou nos músculos mastigatórios, caracterizados como sintomas 2.
Considerando-se que a etiologia da DTM é multifatorial, e que tal disfunção é
caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas, estes devem ser organizados de
maneira clara, padronizada e operacional para avaliação e classificação correta da
DTM, tanto funcional quanto diagnóstica. Os vários instrumentos para avaliação de DTM
disponíveis na literatura apresentam vantagens, desvantagens e limitações, bem como
aplicabilidades distintas.
Este estudo visou caracterizar os principais instrumentos de avaliação da DTM
disponíveis na literatura, para auxiliar o clínico e o pesquisador na correta escolha da
ferramenta apropriada para contemplar seus objetivos clínicos ou científicos. Na parte
I (ver artigo neste mesmo número da revista) foram apresentados índices e questionários.
Neste, discutem-se um questionário funcional e os critérios diagnósticos.
METODOLOGIA
Os instrumentos aqui apresentados resultam de uma pesquisa na base de dados
PubMed de artigos recentes (publicados entre 2000 e 2007) mediante o descritor
temporomandibular joint disorders associado a assessment, index e clinical diagnosis.
Foram retidos os artigos referentes às ferramentas mais citadas e que contivessem a
íntegra do instrumento proposto.
QUESTIONÁRIO FUNCIONAL
O Questionário de Sintomas Mandibulares e Hábitos Orais foi proposto por
Gerstner et al.3 e é caracterizado por dois domínios: avaliação da dor mandibular e
avaliação da função mandibular (Quadro 1). Para cada questão há cinco possibilidades
de resposta, com pontuações variando entre 0 e 4. A vantagem desse questionário é
permitir avaliar ao mesmo tempo a severidade de sinais e sintomas clínicos e a
severidade da limitação funcional relativa à DTM.
Foram verificados níveis de sensibilidade variando entre 90,3% e 97,7% e
especificidade de 95,7% a 100% para valores de corte entre 5 e 9 da pontuação total
do índice, para diferenciar pacientes com DTM em relação a um grupo controle3.
Diferentemente do MFIQ (Questionário de Limitação Funcional Mandibular – ver parte I),
não foi estabelecido para esse questionário-índice um sistema de graduação para
quantificar a severidade da dor ou da limitação funcional. Assim, em estudos em que
se objetiva fazer uma avaliação única da limitação funcional relativa à DTM, e não ao
longo do tempo, ou ainda para aplicações não-relacionadas a pesquisa, o MFIQ pode
ser uma alternativa mais adequada.
133
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Uma das classificações diagnósticas disponíveis na literatura mais amplamente
utilizada e aceita e para a qual foram relatados níveis de confiabilidade aceitáveis é o
RDC/TMD – Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders ou Critério
de Diagnóstico para Pesquisa em Disfunção Temporomandibular4. Este já foi formalmente
traduzido para 18 línguas5, incluindo o português* – a parte denominada Eixo II do
questionário já foi aplicada em uma amostra brasileira e, portanto, a etapa de validação
de face já foi realizada6,7.
Um obstáculo crítico para o conhecimento da DTM é a falta de um critério
diagnóstico padronizado para definir subtipos clínicos da disfunção. Corrigindo essa
falha, o RDC/TMD agrupa um conjunto de critérios diagnósticos para pesquisa,
visando permitir padronização e replicação da pesquisa sobre as formas etiológicas
mais comuns de DTM (miogênicas e artrogênicas). O RDC/TMD tem abordagem
biaxial, permitindo uma mensuração confiável de achados físicos no Eixo I e avaliação
do status psicossocial, que envolve indivíduos com perfil de disfunção dolorosa
crônica (depressão, ansiedade e relação desses fatores com outros sintomas físicos) no
Eixo II 4. Dessa forma, o RDC/TMD é uma das poucas ferramentas disponíveis na
literatura que permite a avaliação diagnóstica da disfunção e das condições
psicossociais a ela relacionadas, uma vez que a DTM é basicamente uma condição de
dor crônica4.
O sistema de diagnóstico não é hierárquico e permite diagnósticos múltiplos
para um único indivíduo. Os diagnósticos são divididos em três grupos: grupo I,
Diagnósticos musculares (dor miofascial e dor miofascial com abertura limitada); grupo
II, Deslocamentos de disco (deslocamento de disco com redução, deslocamento de
disco sem redução com abertura limitada, e deslocamento de disco sem redução, sem
abertura limitada); e grupo III, Artralgia, artrite, artrose (artralgia, osteoartrite da ATM e
osteoartrose da ATM).
Como regra para o diagnóstico, a um indivíduo poderá ser atribuído no máximo
um diagnóstico muscular (grupo I) (dor miofascial ou dor miofascial com abertura
limitada, mas não ambos) para cada articulação; e no máximo um diagnóstico do
grupo II e um do grupo III. Os diagnósticos dentro de qualquer grupo são mutuamente
exclusivos. Isso significa que, em princípio, um indivíduo pode receber desde um
diagnóstico zero (sem condições articulares ou musculares diagnosticáveis) até cinco
diagnósticos (um diagnóstico muscular mais um diagnóstico do grupo II mais um
diagnóstico do grupo III, para cada articulação). No Quadro 2 apresentam-se os
critérios para obter o diagnóstico a partir da avaliação clínica (Eixo 1). Para obtenção
do diagnóstico, cada critério deve ser consultado nos itens da avaliação clínica (AC)
ou no questionário de história (Q). Essas fichas de avaliação estão disponíveis no site
do RDC/TMD internacional (www.rdc-international.org).
Algumas limitações foram apontadas nesse sistema de diagnóstico. Como se
trata de um critério para pesquisa, pacientes com sinais e sintomas clinicamente
relevantes e característicos de DTM podem não se enquadrar nas classificações do
* As diversas versões em diferentes línguas do RDC/TMD estão disponíveis no seguinte
endereço eletrônico: www.rdc-tmdinternational.org/index.htm.
134
RDC/TMD. Assim, caso um paciente não apresente estalido articular recíproco em
pelo menos duas de três repetições consecutivas do movimento de abertura/fechamento
da boca, este pode não ser incluído na categoria de deslocamento de disco com
redução –o que não significa que o paciente não apresente deslocamento de disco.
Tal aspecto pode somente indicar que os sinais clínicos de DTM desse paciente não
apresentam reprodutibilidade compatível com a exigida pelos padrões de avaliação
do RDC/TMD.
Outro aspecto que deve ser considerado é a falta de evidência científica para
alguns critérios operacionais como, por exemplo, para a utilização de uma libra (lb)
para a palpação manual da ATM e estruturas intra-orais e 2 lbs para a palpação das
estruturas extra-orais. Relatos sobre a especificidade e sensibilidade desses valores de
pressão para a palpação manual são escassos na literatura8.
Quanto a suas propriedades psicométricas, não se encontraram na literatura
trabalhos que tenham estabelecido os níveis de sensibilidade e especificidade do
diagnóstico pelo RDC/TMD em amostras de pacientes com DTM que procuraram
atendimento, ou seja, não há relatos sobre “reais pacientes com DTM” que tenham
sido considerados como “não-portadores de DTM” por esse critério.
No entanto, este é o único sistema de diagnóstico que fornece a descrição
detalhada de sua obtenção, em um manual de critérios operacionais; e, ainda, por se
tratar de uma ferramenta biaxial, fornece um protocolo de avaliação detalhado que
deve ser seguido para efetivação do diagnóstico (Eixo I) e um questionário estruturado
para avaliação do status psicossocial do paciente com DTM (Eixo II). Os autores e
membros do consórcio internacional em prol da iniciativa têm feito grandes esforços
para que versões transculturalmente adaptadas sejam efetivadas em diferentes centros5,9-11,
a fim de se obter uniformização dos termos entre diferentes culturas e dentro de um
mesmo país. E estudos de confiabilidade têm sido conduzidos para seu estabelecimento
por diferentes examinadores em diferentes locais do mundo5.
Vale ressaltar que, apesar de suas limitações, por ser um instrumento que
contempla a maior parte dos aspectos que o tornam uma ferramenta viável do ponto
de vista diagnóstico, o RDC/TMD tem sido amplamente utilizado na literatura10,12-15.
Assim, renomados pesquisadores em diferentes partes do mundo têm se voltado para
a verificação de suas propriedades psicométricas e testes de acurácia de diagnóstico5,8,16,17.
Critério de Diagnóstico Clínico para a Disfunção Temporomandibular (CDC/TMD)

O Clinical Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (CDC/TMD) ou
Critério de diagnóstico clínico para a disfunção temporomandibular é um dos poucos
sistemas de diagnóstico clínico disponíveis18. Este é o sistema utilizado pela Clínica de
Dor Orofacial e Desordens Temporomandibulares da Universidade de Washington
(Quadro 2). O aspecto mais importante desse critério, tal como do RDC/TMD, é seu
caráter explicitamente clínico, ou seja, o clínico é capaz de obter um diagnóstico na
ausência de testes laboratoriais sofisticados, com níveis satisfatórios de confiabilidade
e validade19.
Dworkin e LeResche4, em uma revisão de literatura, consideraram o CDC/TMD18
como o sistema de diagnóstico que contempla a maior parte dos aspectos metodológicos
135
aplicáveis na pesquisa e na clínica de um instrumento, como método amostral utilizado
no estudo de proposição da ferramenta; aplicabilidade clínica; confiabilidade intra e
inter-examinadores; especificidade e sensibilidade da ferramenta; plausibilidade
diagnóstica; sistema taxonômico abrangente; e a possibilidade de múltiplos diagnósticos.
Os autores desse instrumento chamam a atenção para o fato de que é um dos
poucos critérios de diagnóstico clínico que possibilita a classificação de condições
artrogênicas e miogênicas, além de múltiplos diagnósticos, ou seja, a classificação da
disfunção de um paciente não fica restrita a um grupo apenas. Em geral, os sistemas
de diagnóstico supervalorizam o diagnóstico de condições artrogênicas em detrimento
do de condições miogênicas, quando o paciente pode apresentar ambas as condições.
Por outro lado, porém, os autores não descrevem critérios operacionais para obtenção
dos dados clínicos.
CONCLUSÃO
As várias ferramentas de avaliação de DTM disponíveis na literatura e aqui
examinadas devem ter a utilização vinculada às esferas de avaliação do pesquisador
ou clínico, ou seja, aspectos físicos, psicológicos, nível de interferência na realização
das atividades de vida diária. Quando o objetivo é a obtenção de um diagnóstico,
detacam-se o Critério de Diagnóstico Clínico para a DTM e o RDC/TMD. Este último,
que resulta dos esforços dos maiores pesquisadores da área, tem a acurácia diagnóstica e
a maior parte de suas propriedades psicométricas verificadas, caracterizando-se como
uma das mais bem-estruturadas ferramentas disponíveis na literatura para avaliação
da DTM.
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and management of disorders involving the temporomandibular joint and related
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12 Gavish A, Winocur E, Astandzelov-Nachmias T, Gazit E. Effect of controlled masticatory
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17 Nilsson I, List T, Drangsholt M. The reliability and validity of self-reported
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criteria for TMD: new classification permits multiple diagnoses. J Am Dent Assoc.
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19 Schiffman EL, Anderson G, Fricton JR, Burton K, Schellhas K. Diagnostic criteria for intra-
articular TM disorders. Community Dent Oral Epidemiol. 1989;17;252-7.
137
Quadro 1 Questionário de Sintomas Mandibulares e Hábitos Orais3 [Tradução não-oficial]
Questões relacionadas à dor mandibular Intensidade da dor

Quase Insuportável
Nenhuma Pouca Muita insuportável sem alívio
1 Sua mandíbula dói quando você abre bem
a boca ou quando boceja?
2 Sua mandíbula dói quando você mastiga
ou utiliza a mandíbula?
3 Sua mandíbula dói quando você não está
mastigando ou utilizando a mandíbula?
4 Sua dor piora quando você acorda?
5 Você tem dor na frente das orelhas ou
dores de ouvido?
6 Você tem dor nos músculos da
mandíbula (bochecha)?
7 Você tem dor nas têmporas?
8 Você tem dor ou desconforto nos dentes?
Questões relacionadas à função mandibular Intensidade do incômodo
Talvez um Quase O tempo todo
Não pouco Bastante sempre sem parar
9 Suas articulações da mandíbula
apresentam ruídos que incomodam você
e os outros?
10 Você sente dificuldade em abrir a boca
completamente?
11 Sua mandíbula fica travada fechada, ao
ponto de você não conseguir abrir a boca?
12 Sua mandíbula fica travada aberta, ao
ponto de você não conseguir fechar a
boca?
13 Sua mordida é desconfortável?
Quadro 2 Critérios de diagnóstico clínico para DTM18 [Tradução não-oficial]

Critérios opcionais (sintomas que devem estar
Diagnóstico Critérios operacionais presentes com o? diagnóstico)
Relato de dor orofacial
Dor à palpação muscular em dois ou mais Dor maçante nos músculos da face
locais (músculos masseter, temporal, tendão Sensação de tensão ou rigidez nos músculos da face
Mialgia tipo 1 do temporal, supra-hióideo, região do estilo- Dor ou fadiga nos músculos da face durante função
hióideo, pterigóideo lateral) Sintomas de ouvido – vertigo, tinitus
Em mais de um local, a dor deve ter intensidade de
pelo menos 2, em uma escala de 0 a 3
Relato de dor orofacial
Dor à palpação muscular em dois ou mais
Mialgia tipo 2 locais (acima citados) Os mesmos descritos acima
Em mais de dois locais, a dor deve ter intensidade
de pelo menos 2, em uma escala de 0 a 3
Mialgia 1 ou 2, mais: Os mesmos critérios para a mialgia, mais:
Disfunção dolorosa AM mandibular ativo <40 mm e AM Sensação de mudança variável na mordida
miofascial mandibular passivo maior que o ativo em Desvio para o lado afetado durante abertura da boca
4 ou mais mm Variação do comportamento da dor ao longo do dia
Abr = abertura; AM = Amplitude de movimento; Fech = fechamento
138
Quadro 2 Critérios de diagnóstico clínico para DTM [Tradução não-oficial] (cont.)
Critérios opcionais (sintomas que devem estar
Diagnóstico Critérios operacionais presentes com o? diagnóstico)
Estalido articular durante realização de Desvio mandibular durante Abr da boca com
movimento subseqüente correção após estalido
Desarranjo interno
Estalido articular durante protrusão e desvio Dor leve ocasional durante realização da
tipo 1
lateral amplitude de movimento
Fech da boca normal com ou sem estalido Estalido recíproco durante movimento
Mesmos critérios para desarranjo tipo 1, mais:
Mesmos critérios para o desarranjo interno
Desarranjo interno desvio durante Abr com recaptura; amplitude de
tipo 1, com períodos breves de captura do
tipo 2 Abr da boca limitada até 35 mm ou menos,
disco durante Abr da boca
durante captura e antes do estalido
AM mandibular ativo <35 mm
Desarranjo interno Aumento da AM mandibular passivo em Deflexão durante movimento mandibular amplo
tipo 3 relação ao ativo de 3 ou mais mm Dor articular durante movimento mandibular
(deslocamento de História de redução súbita da amplitude de amplo ou Abr da boca passiva
disco sem redução) Abr da boca Dor à palpação articular
A - Agudo História prévia de estalidos articulares, Dor articular ao repouso
B – Crônico desaparecimento do estalido e diminuição Aumento dos contatos oclusais no lado afetado
repentina coincidente com Abr da boca
Dor articular durante: Dor articular no repouso
Capsulite/Sinovite - palpação Inchaço articular
- função Dor no ouvido
- realização de ?movimento passivo
Mesmos critérios para diagnóstico de capsulite
Os mesmos critérios para capsulite mais
mais
Estiramentos ou Inchaço articular
História recente de trauma precedendo o
compressões Desvio da mandíbula durante amplitude de
aparecimento de dor
relacionados a abertura da boca
Dor nas excursões laterais para direita ou
traumas Diminuição da amplitude de movimento
esquerda, ou dor nos movimentos de retrusão
secundária à dor
ou protrusão
Estalido na abertura da boca
Perfuração posterior Dor durante estalido
do disco ou Sem critérios diagnósticos para distinção Crepitação suave
ligamento Dor articular durante função
Captura do disco durante Abr ou Fech da boca
Mesmos critérios para capsulite, mais: Desvio durante amplitude de movimento
Doença articular mandibular
ausência de sinais positivos em testes
degenerativa Dor articular sem função
laboratoriais para doenças vasculares do
artrite/artrose com Mordida aberta anterior ou no lado não afetado
colágeno
artralgia Evidências radiográficas de mudanças articulares
Crepitação ou rangido duro
Crepitação suave
Doença articular degenerativa
Mesmos critérios da anterior, com artralgia, Mesmos critérios para doença articular
artrite/artrose sem artralgia
exceto pela dor durante palpação, função ou degenerativa sem artralgia, exceto pela
(relacionada ao envelhecimento,
movimentação articular ausência da dor na ausência de função
traumática ou idiopática)
Mordida aberta anterior
Inchaço articular
Doenças vasculares Os mesmos critérios para capsulite mais:
Mudanças radiográficas
do colágeno Testes laboratoriais positivos para doenças do
Redução na AM mandibular
(doença sistêmica sistema imune ou presença de critérios
Crepitação ou rangido articular durante realização
com envolvimento clínicos requeridos para o diagnóstico de
da amplitude de movimento
local) doença colagenosa
Sinais sistêmicos ou periféricos de doença
vascular do colágeno
Abr = abertura; AM = Amplitude de movimento; Fech = fechamento
139
3a capa (não houve mudança em relação ao n. anterior)
revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo –
Fofito/FMUSP
CONSELHO CONSULTIVO (Fofito/FM/USP)

Profa. Dra. Carolina Fu
Profa. Dra. Celisa Tiemi N. Sera
Prof. Dr. Celso Ricardo F. de Carvalho
Profa. Dra. Clarice Tanaka
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano
Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto
Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte
Profa. Dra. Renata Hydee Hasue Vilibor
SECRETARIA
Patrícia Pereira Alfredo
INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGRÁFICA
Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP
e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br
EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E EDIÇÃO DE ARTE
Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho
Pixeletra ME
IMPRESSÃO
Gráfica UNINOVE
Tiragem: 800 exemplares
Curso de Fisioterapia
Fofito/FM/USP
R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
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http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php
INSTITUIÇÕES PARCEIRAS
APOIO INSTITUIÇÕES COLABORADORAS

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‘legendas”:
FACULDADE DE MEDICINA DA FACULDADE DE MEDICINA DE

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO RIBEIRÃO PRETO / USP

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ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 15 número 1 JaneiroÕMarço 2008

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Fisioterapia e Pesquisa v.15 n.1, jan/mar. 2008

Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia da

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 15 número 1 JaneiroÕMarço 2008

Acidentes de trabalho envolvendo mãos: casos atendidos em um serviço de reabilitação . . . . 86

Efeito da continuidade da fisioterapia respiratória até a alta hospitalar na incidência de

13 Principais instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular, parte I:

14 Principais instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular, parte II:

Instruções para autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Este é um novo ano de mudanças em Fisioterapia e Pesquisa, sempre buscando a

Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: APRESENTAÇÃO

Os dados quanto ao retorno à produtividade (estudo e/ou trabalho) são apresentados

O tempo decorrido entre o TCE e a admissão ao programa de reabilitação é

Os valores médios do ganho relativo de ADM da extensão da perna, de flexibilidade

Ganho relativo de ADM

Ganho relativo de ADM: intervalos com 90% de confiança

(acrescentar o título do eixo dos X: Sessões Ç

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: APRESENTAÇÃO

Observação direta das atividades de trabalho

Tabela 1 Distribuição percentual de trabalhadores segundo as respostas “sim” às perguntas

Os dados apresentados na Tabela 1 foram comparados estatisticamente pelo teste

Quadro 1 Características dos setores de fiação e da atividade de fiandeiro

Sessão Fase Graduação

Os dados foram coletados sempre pela mesma pesquisadora. O comportamento

Os mesmos ajustes, p.f.

Figura 3 Efeito do treinamento na tarefa motora...

+ Figura 1 (em 96 dpi...)

Figura 1 Posicionamento dos clusters, das marcas anatômicas (esquerda) e convenção

Figura 2 ... movimentos do retropé

Gráfico para visualizacao e conferência do diagramador

Para visualização e conferência do diagramador:

A hidromielia sintomática foi identificada em três pacientes (7,5%), todos

O tempo decorrido entre a lesão e o início do tratamento no Setor de Terapia da

Gráfico para visualização e conferência do diagramador

Gráfico apenas para visualizacao e conferência do diagramador

Figura 1 Percentual de complicações pulmonares pós-operatórias nos dois grupos ...

Quanto ao músculo semitendinoso, a maior ativação foi encontrada na prancha

Tabela 5 Porcentagem da CIVM do músculo gastrocnêmio sob diferentes estímulos sensório-motores

Efeitos agudos do exercício físico

Índice de disfunção clínica craniomandibular (IDCCM)

Índice Craniomandibular (ICM) ou Índice Temporomandibular (ITM)

Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca

Questionário da Academia Americana de Dor Orofacial

Índice de mobilidade mandibular – IMM

Obtenção Índice anamnésico Grau de acometimento

Quadro 4 Questionário para avaliação de disfunção temporomandibular recomendado pela Academia

Item Nível de dificuldade

AS AUTORAS AINDA FARÃO ADAPTAÇÕES À p.134 PARA SUPRIR A AUSÊNCIA DO (EX-)QUADRO 2

Critério de Diagnóstico Clínico para a Disfunção Temporomandibular (CDC/TMD)

Questões relacionadas à dor mandibular Intensidade da dor

Quadro 2 Critérios de diagnóstico clínico para DTM18 [Tradução não-oficial]

CONSELHO CONSULTIVO (Fofito/FM/USP)

APOIO INSTITUIÇÕES COLABORADORAS

FACULDADE DE MEDICINA DA FACULDADE DE MEDICINA DE

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