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LA PSICOTERAPIA DEL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO: EFFICACIA E

LIMITI

Massimo Biondi e Fabio Di Fabio


Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, Università La Sapienza, Roma
viale Università 30, 00185 Roma

Come è testimoniato da numerose evidenze, la curabilità del Disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è
indubbiamente migliorata in questi ultimi anni. Le recenti Linee guida sul trattamento psicofarmacologico
del DOC italiane hanno riconosciuto l' efficacia della farmacoterapia mediante specifici farmaci
antiossessivi (clomipramina, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) e della psicoterapia
comportamentale e cognitivo-comportamentale soprattutto in alcune categorie di sintomi compulsivi (Rivista
di Psichiatria, 1997). Entrambi i trattamenti hanno loro sfere di efficacia. Le Linee guida riconoscono "un
miglioramento clinicamente e psicometricamente significativo dopo trattamento psicofarmacologico dal 35
al 60% circa dei casi, con una regressione completa o quasi completa della sintomatologia" (p. 177). Studi
controllati di psicoterapia comportamentale riportano risultati superiori, stabili nel tempo, ma come vedremo
con alcune limitazioni e per certi sottotipi del disturbo.
Nel DOC la farmacoterapia agisce su meccanismi patogenetici e non è eziologica, come d' altra parte in
molte malattie in medicina. La psicoterapia cognitiva o comportamentale hanno sfera d' azione più limitata.
Per una revisione recente a riguardo e per una panoramica dei costrutti teorici di terapie comportamentali e
cognitive nel DOC si rimanda a Biondi e Fassone, Sanavio. Se pertanto il clinico da un lato sa di poter
contare su strumenti terapeutici efficaci, non disponibili venti o trent' anni fa, dall' altro ha anche interesse ad
approfondire i limiti ed i confini di questi strumenti. Ferma restando l' importanza di questi nuovi strumenti
terapeutici, scopo di questo capitolo è di offrire una revisione critica di alcuni dati di letteratura sul
trattamento psicofarmacologico e comportamentale-cognitivo del DOC con una particolare attenzione ai
limiti, ai fattori di insuccesso e drop out, agli elementi frenanti la risposta positiva.
La revisione non include le psicoterapie a orientamento psicodinamico. Sebbene siano indubbi l' importanza
storica e il fascino della prospettiva interpretativa della psicoanalisi nella nevrosi ossessiva, mancano studi
di trattamento psicoanalitico su gruppi e controllati verso altri trattamenti, come per le terapie
farmacologiche e comportamentali, così come dati di follow up (Biondi e Fassone). Questo rende difficile
una valutazione obiettiva dei loro limiti almeno in un contesto come quello di questo capitolo.

PSICOTERAPIA COMPORTAMENTALE

La psicoterapia comportamentale è attualmente basata su diverse tecniche, quali quella di tipo individuale, di
gruppo, multipla con il gruppo familiare, con metodiche computerizzate e audioregistrata. La terapia
comportamentale più diffusa è basata sulla esposizione con prevenzione della risposta (EPR) in setting
individuale e di gruppo e faremo riferimento pertanto ad essa. Di recente per ragioni di rapporto
costo/efficacia l' interesse si è spostato dalle psicoterapie individuali, difficile da mantenere in un servizio
pubblico con i nuovi orientamenti all' economia, verso le alternative di gruppo, come proposto a Boston da
Steketee.
L' EPR resta comunque l' ingrediente principale anche nelle terapie comportamentali di gruppo e nella
terapia comportamentale familiare. La prima componente, l' esposizione, richiede in modo strutturato di
confrontarsi con la situazione, lo stimolo, o i pensieri e le immagini. La seconda componente, la prevenzione
della risposta, è basata sull' addestramento a ritardare, ridurre, trattenere il rituale compulsivo. Ingrediente
centrale di questo tipo di trattamento è l' apprendimento con l' addestramento a praticare quanto imparato col
terapeuta, attraverso sedute successive, trasferendolo a casa e in altri ambienti. Sono spesso usate sedute di
richiamo e rinforzo.
Efficacia della Esposizione e prevenzione della risposta

L' efficacia dell' EPR nel DOC è supportata dai risultati di numerosi trials clinici. In questo campo la
supremazia appartiene fondamentalmente alla letteratura britannica, dove si trovano i resoconti più brillanti a
riguardo. L' interesse per la TC risiede in vari fattori : a differenza della maggior parte delle altre tecniche
psicoterapeutiche, è breve, poichè richiede poche settimane, ha una teoria chiara e semplice, si basa su
tecniche e procedure codificate con manuali, misura sintomi ed esiti con rating scales e li valuta con analisi
statistiche, effettua studi controllati, possiede dati di follow up a buona distanza fino a 5-6 anni. In questo
senso somiglia molto, ma solo in apparenza, alla terapia farmacologica e in determinati casi è risultata
superiore. Entrambe le terapie prevedono di "somministrare" al paziente un ingrediente specifico, in un caso
una sostanza psicoattiva, in questo caso una procedura di apprendimento.
I primi studi sul trattamento del DOC sono della seconda metà degli anni '70, come ad esempio quelli di
Marks e coll (1975), di Foa e coll (1978, 1979) ed erano effettuati su pazienti in ambito di ricovero. Negli
anni successivi, in particolare da Emmelkamp in Olanda e Steketee in USA sono stati sviluppati trattamenti
comportamentali in setting ambulatoriale. Sono stati riportati tassi di successo dal 75 al 85% dei pazienti.
Una delle più recenti revisioni sugli esiti a lungo termine ha esaminato 16 studi dal 1974 al 1993 su una
casistica di 300 casi trattati con TC ed ha rilevato un miglioramento medio del 76% (range dal 50 al 100%)
con follow up fino a 6 anni (Foa e Kozak). Gli stessi autori riportano dati secondo cui un miglioramento del
30% del punteggio Y-BOCS è riportato nel 90-100% dei pazienti con compulsioni (80% per le ossessioni)
contro circa il 40-50% per le compulsioni nei gruppi trattati con clomipramina o fluvoxamina (la
clomipramina è risultata superiore alla fluvoxamina per le ossessioni).
I primi studi di terapia comportamentale di gruppo e comportamentale familiare hanno riportato percentuali
di miglioramento nel 75-85% dei soggetti e riduzione dei punteggi medi Y-BOCS da 24 a 14 con
mantenimento a distanza di 1 anno al follow up, dati comparabili al gruppo di controllo in psicoterapia
comportamentale individuale (Steketee, 1997). Queste percentuali, indubbiamente elevate, e la loro riportata
durata dopo il termine del trattamento possono suscitare incredulità in chi è abituato agli alti tassi di ricaduta
dopo sospensione del trattamento con pro-serotonergici (Pigott e al). Il dato è tuttavia confermato da molti
trials pubblicati su riviste internazionali. Vediamo tuttavia alcuni punti a riguardo e i possibili limiti delle TC
del DOC.

Rappresentatività dei campioni, efficacy ed effectiveness

In contrasto con il tasso di miglioramenti spesso riportato succintamente nelle rassegne sulla terapia
comportamentale del DOC, l' osservazione attenta dei dati effettivamente riportati nei metodi suscita qualche
riflessione circa il numero dei pazienti che effettivamente completano il trattamento rispetto a quelli
contattati.
In realtà, è stato segnalato che solo il 50% dei pazienti ossessivo-compulsivi che cercano una terapia
comportamentale completano effettivamente il trattamento e migliorano (Salkovskis 1989). Nella maggior
parte degli studi "storici" che hanno contribuito a creare l' opinione che oltre l' 80% dei pazienti migliora
dopo trattamento con TC, sfugge o non è adeguatamente sottolineato che l' 80% di successi si riferisce in
molti casi al gruppo di pazienti che ha completato il trattamento. V' è ragione di credere che una certa quota
di pazienti che ha contattato il servizio di TC non ha mai iniziato la terapia, tra quelli che l' hanno iniziata
esiste un piccolo ma non trascurabile sottogruppo di precoci drop out, e infine esiste il numero dei soggetti
migliorati. Il problema ulteriore che non sempre risulta discusso è quello del campionamento.
Passando dalla "efficacy" della TC alla sua "effectiveness" va tenuto presente che i dati brillanti degli esiti
con 80% di miglioramento si riferiscono a popolazioni di soggetti che hanno contattato presumibilmente in
modo spontaneo centri per la TC e non rappresentano in pieno la popolazione naturale con DOC. Si
potrebbe trattare di un ampio sottogruppo positivamente predisposto verso la TC. La probabilità che il
clinico in Italia incontri un paziente con tali caratteristiche è ovviamente minore mentre è ben maggiore
quella di incontrare un paziente motivato a prendere comodamente una cura medica che richiede solo l'
impegno di alcune pillole giornaliere e visite periodiche di controllo. Infine, i dati dell' 80% di
miglioramento si riferiscono all' esito nei migliori centri specializzati di terapia comportamentale del mondo.
Il livello di addestramento ed esperienza dei terapeuti e del personale infermieristico (che spesso svolge un
ruolo attivo nel trattamento) di tali centri è difficilmente raggiungibile in altre sedi e questo potrebbe
suggerire che l' effectiveness della TC è, come per molti trattamenti in medicina, minore della efficacy
dimostrata nei trials specifici riportati in letteratura.
Interruzione o fallimento della terapia comportamentale del DOC

Discusso il problema della rappresentatività dei campioni che iniziano le TC, passiamo alle difficoltà dei
soggetti che interrompono o falliscono. Secondo Foa (1979) i principali motivi di fallimento dei pazienti che
iniziano e completano un trattamento comportamentale sono un concomitante stato depressivo e la presenza
di idee sopravvalutate riguardo alle loro tematiche ossessive. Altri fattori sono la presenza di comorbidità
con disturbi di personalità, bassi livelli di motivazione e di pregressa funzionalità psicosociale (Castle e al;
Keijsers e al; AuBuchon e al). La depressione in comorbidità, con basso livello di energia, riduzione della
concentrazione e attenzione, è ben riconosciuta nei principali centri di TC (ad esempio presso il Maudsley
Hospital di Londra) come un serio ostacolo ed è suggerito il pretrattamento con farmaci antidepressivi prima
dell' inizio del programma comportamentale. In questo modo il tasso di risposte al trattamento sale al 70%
dei casi (Blanes, 1994). Tuttavia, il trattamento di routine con antidepressivi non sembrerebbe beneficiare
tutti i pazienti. Uno studio sul pretrattamento con imipramina di pazienti DOC non ha mostrato di potenziare
i benefici della TC rispetto al gruppo trattato solo con TC (Foa e Kozak). E' probabile che l' utilità del
pretrattamento con AD sia nei casi dove la gravità della sintomatologia depressiva è maggiore e soprattutto
dove si associano sintomi somatici della depressione. Attualmente varie autorità della TC del DOC, come
Isaac Marks o Foa, concordano sull' utilità in vari casi di pre-trattamento o di trattamento con antiossessivi.
La contrapposizione tra terapie psicofarmacologiche e comportamentali sembrerebbe nella proatica clinica
più sfumata di quanto i trials inducano a pensare. Una inchiesta della Fondazione Italiana per lo Studio della
Schizofrenia alcuni anni fa basata su un ampio campione di alcune centinaia di psichiatri, rilevò che è pratica
frequente abbinare i due tipi di trattamento (Pancheri e Marconi, dati non pubblicati).
Affine a questo punto è il successivo, che entra nella distinzione sulla diversa suscettibilità di quadri DOC
alla TC.

Tipologia psicopatologica del quadro DOC e terapia comportamentale

La maggior parte degli autori sono concordi che i maggiori successi della TC, a volte risultati ottimi, si
ottengono con pazienti con rituali, preferibilmente di lavaggio (washers) più che di controllo (checkers), che
rispondono ugualmente ma in misura minore. Un significativo limite della TC si presenta quando i pazienti
soffrono di più di un rituale e aumenta con il crescere dei rituali. La TC è specifica sul singolo rituale. Il
paziente "monoossessivo e monorituale" è ben trattabile, il paziente "multiossessivo e plurirituale" è più
difficile da trattare. In questo è evidente il vantaggio dei farmaci antiossessivi che agiscono spesso più ad
ampio spettro su tutti i rituali. La presenza di condotte di evitamento, che avvicina il quadro DOC a quello
fobico come ad esempio si verifica nelle ossessioni di contaminazione, è spesso di buona prognosi, specie se
relative ad un solo tipo di oggetto o situazione. Sono possibili trattamenti comportamentali di EPR mirati sul
bersaglio di rituali diversi, in fasi successive del trattamento, ma lavorar così può diventare realmente
faticoso e lungo nel tempo, sia per il paziente che per il terapeuta.
Un altro limite è dato dal fatto che pazienti con sintomatologia prevalentemente ossessiva (ideazione) e
scarsa componente compulsiva (motoria) rispondono con ben maggiore difficoltà. La TC ha scarsa incisività
sui pensieri ossessivi. Sono documentati in letteratura, per lo più su base anedottica, casi di "thought
stopping", tecnica con cui il terapeuta tenta di insegnare al paziente come interrompere il pensiero ossessivo.
Per quanto riguarda la risposta a seconda dei contenuti delle ossessioni, la letteratura è scarsa. L' esperienza
personale e alcuni dati sembrano suggerire che ossessioni relativi a impulsi aggressivi, di non controllo,
atipiche (odori), associate a idee prevalenti o sopravvalutate rendano la TC non possibile o inutile.
La predominanza nel quadro clinico di ruminazioni ossessive è un' altro fattore seriamente limitante l'
efficacia di TC.
La lentezza ossessiva primaria (soggetti che impiegano ore per compiere attività di routine come lavarsi,
prepararsi per uscire, mangiare, ecc) è rara e poco accessibile alla TC. E' indispensabile un atteggiamento di
alta disponibilità del terapeuta, il coinvolgimento di un familiare, per provare a rimodellare il comportamento
del paziente. La durata del trattamento può essere molto lunga, i progressi lenti, per ottenere risultati
relativamente modesti.
La comorbidità con disturbi depressivi è un problema importante, già accennato. Un elevato livello di
depressione è un serio ostacolo. Alcuni autori suggeriscono un pretrattamento con antidepressivi prima di
iniziare la TC. Analogamente si può sostenere per l' ansia associata al pensiero ossessivo. Un' ansia
moderata, fino a livelli sostenibili dal paziente, è condizione essenziale per una buona procedura di EPR. Un'
ansia troppo elevata impedisce invece la procedura. L' impiego di benzodiazepine può essere d' aiuto ma solo
in fase iniziale. E' probabile che, come è stato sottolineato nel caso dell' esposizione nel disturbo di panico, la
terapia con benzodiazepine abbia effetto controducente e comprometta la capacità di apprendimento. Non
esistono per ora tuttavia evidenze di questo tipo per il DOC.

La compliance con la terapia comportamentale

Questo tema è poco studiato, sebbene sia importante nella pratica clinica e costituisca uno dei limiti maggiori
per l' applicazione della TC al DOC.
In linea di massima, una ridotta compliance per la TC può avere tre fonti :
a) le stesse motivazioni generali di scarsa compliance per le psicoterapie in generale,
b) una scarsa compliance specifica per la tecnica della TC
c) difficoltà intrinseche alle caratteristiche del paziente con DOC.
Riguardo al primo punto, è sufficiente ad esempio ricordare la necessità di motivazione, un discreto livello
culturale, la disponibilità ad apprendere, la capacità di instaurare e mantenere una relazione (alterata in
soggetti con disturbi di personalità), una discreta tolleranza alla frustrazione e a possibili fallimenti, la
stabilità di impegno nel tempo e la regolarità di frequenza alle sedute.
Per quanto riguarda il secondo punto, è importante l' attitudine di essere un buon "scolaro" (attitudine
maggiore culturalmente nei paesi anglosassoni che in quelli latini), e di effettuare ad esempio le prescrizioni
a casa come richiesto dal terapeuta, la capacità di reggere l' insorgere dell' ansia durante un' esposizione, la
disponibità mentale a fare una terapia "attiva", in cui si è costretti a fare e impegnarsi.
Per quanto riguarda il terzo punto, coesistenza di comorbidità depressiva, tratti di personalità con rigidità,
oppositività, ruminazioni o lentezza, predominanza di sintomi del versante ossessivo su quello compulsivo
rendono scarsamente attuabile la esposizione con prevenzione di risposta (v. sopra).
E' stato riportato che negli studi in letteratura un paziente su quattro con disturbi d' ansia non aderisce alle
richieste e alle procedure della TC. Nel caso del DOC uno studio recente ha confrontato pazienti che erano
drop out con pazienti che hanno completato il trattamento di TC (Hansen). Diversamente da quanto si
potrebbe supporre, i pazienti in drop out avevano un DOC meno grave, ma erano con aspettative poco chiare
riguardo al trattamento, erano critici verso il terapista (e verosimilmente erano meno convinti del tipo di
terapia), erano più spesso stati portati in terapia da familiari più che di loro iniziativa, avevano meno livelli di
ansia durante l' esposizione nei "compiti a casa". Le ragioni della minore risposta di pazienti con queste
caratteristiche sono varie. In parte esse sono comuni ad ogni tipo di psicoterapia, come la ridotta motivazione
o la ridotta chiarezza su cosa dover fare nel ruolo di paziente. La minore gravità di malattia nei drop out
potrebbe essere spiegata con una minore necessità di curarsi, dato il minor disagio. Va tenuto presente che si
trattava comunque di pazienti che si rivolgevano ad una unità di psicoterapia comportamentale, e quindi una
parte di essi potrebbe aver rifiutato proprio la tecnica (per il paziente faticosa e impegnativa) dopo una prima
spinta di interesse.

Terapia comportamentale e casi di DOC resistente

Un altro dei più importanti limiti della TC sono i casi "resistenti" ad altri trattamenti. Casi di DOC refinito
"resistente", con sintomatologia grave e cronici, sono i più difficili da trattare anche secondo la TC. Circa un
20-30% dei casi secondo alcuni autori risulterebbe resistente a trattamenti sia farmacologici che
comportamentali. Yaryura e al hanno descritto questo sottogruppo con le caratteristiche di pazienti mancanza
di motivazione, poco reattivi con ansia anche durante l' esposizione, non depressi, con pensiero rigido e
concreto, suggerendo che possa sottendere una sorta di non precisata organicità.
Esamineremo a fondo uno studio, poichè il più recente e interessante per la discussione a riguardo. In esso,
49 pazienti con DOC resistente, ricoverati in una unità di psicoterapia comportamentale presso lo Springfield
Hospital di Londra, sono stati trattati per tre anni con interventi misti, inclusi farmaci, terapia cognitiva,
esposizione a casa, e impiego di ascolto al registratore di "pensieri ansiolitici". Molti di questi pazienti
soddisfacevano anche i criteri DSM III per depressione maggiore, alcuni per Disturbi di personalità in asse
II. Va notato che 49 pazienti sono effettivamente entrati nello studio dei 60 contattati. Dei 49 tre sono stati
drop out nei primi giorni, perchè si son rifiutati di effettuare la procedura di esposizione. L' 84% dei pazienti
aveva rituali di controllo, il 67% di lavaggio, il 53% erano ruminatori, il 25% con lentezza ossessiva. I
risultati sono stati certamente validi, ma clinicamente modesti : è stato rilevata una diminuzione del 30%
nella maggior parte delle misure di esito, con mantenimento al follow-up in media a 19 mesi. In particolare è
stata riportata una riduzione del 40% del punteggio di rituali nel 60% dei casi. Va sottolineato che il fattore
predittivo di una risposta migliore alla TC era la presenza di rituali di tipo controllo (Drummond).
I risultati di questo lavoro possono essere visti sotto diversi aspetti. Certamente, è uno dei pochi nel suo
genere dato che riguarda il trattamento con TC di pazienti DOC selezionati per la loro resistenza a precedenti
trattamenti. I risultati positivi ottenuti, persistenti al follow-up, sebbene modesti, vanno considerati quindi in
modo positivo. Un altro limite per la loro applicabilità clinica è che sono stati trattati 49 pazienti (in realtà
46) su 60 contattati. Questo significa in altri termini che un paziente su sei con DOC resistente continuerà a
convivere nella comunità con il suo grave disturbo e la compromissione ad esso associata. Se da un lato si
richiama in vari lavori l' alto tasso di successi della TC altri lavori, forse più attenti, documentano come una
quota significativa di pazienti gravi letteralmente non riesca a sostenere la procedura di esposizione e non
possa seguire una TC. Questo richiama di nuovo l' importante riflessione sul fatto che la differenza tra
efficacy dei trattamenti e effectiveness è sottovalutata.
In conclusione, questo studio rafforza l' opinione che il DOC sia un disturbo realmente difficile da affrontare,
e dove in determinati casi i migliori trattamenti attuali disponibili possono permettere solo regressioni
parziali dei sintomi, a fronte di un impegno terapeutico sostenuto. I suoi risultati rendono ragione al clinico
che nella vita reale incontra casi che non riesce a curare, o a curare solo marginalmente, nonostante tutti i
tentativi, o al clinico che si pone il problema se sostenere il rationale terapeutico di un trattamento
farmacologico a lungo termine, forse addirittura indeterminato, pur di permettere al paziente una quota di
libertà dalla malattia.

Un limite clinico dell' approccio comportamentale

Come terapia "sintomatologica" la TC può indubbiamente essere efficace, con le limitazioni sopra discusse.
Un' ultima limitazione riguarda l' atmosfera di questo tipo di terapia e la sua capacità di rispondere a esigenze
più complesse del paziente. La TC sembra l' intervento più adatto per un determinato tipo di paziente :
motivato, con un buon grado di sofferenza ma non eccessivo (nè troppa ansia o depressione da non
permettere le procedure di apprendimento alla EPR), presenza di una maggiore componente compulsiva,
presenza di rituali del tipo lavaggio con ossessioni di contaminazione, modesta sensibilità psicologica verso
il proprio problema, richiesta di una soluzione in tempi brevi e circoscritta al problema del sintomo,
disponibilità ad imparare e a soffrire un po' esponendosi nella procedura.
Il paziente preparato per cultura personale a un approccio più "psicologicamente orientato" troverà
sicuramente un po' stretto l' abito della TC. Insieme al sollievo del sintomo chiederà probabilmente al
terapeuta l' esplorazione di contenuti psicologici, di approfondire alcuni aspetti del contesto personale di
manifestazione dei sintomi e di connessione con la propria storia. Se questi aspetti abbiano o meno a che
vedere con la manifestazione del DOC è un tema che fuoriesce dagli scopi di questo capitolo.

L' APPROCCIO COGNITIVO

Le psicoterapie cognitive, da tempo impiegate nel trattamento dell' ansia e della depressione, solo di recente
hanno iniziato a essere usate nel DOC. Le tecniche più usate sono quella derivata da Beck e la Terapia
rationale-emotiva di Ellis.
Non esistono attualmente tecniche specificamente concepite per il DOC. Una recente rassegna sul British
Journal of Psychiatry ha concluso che l' evidenza di efficacia delle psicoterapie cognitive in questo campo è
ancora iniziale ma promettente (James e Blackburn).
Sebbene spesso venga impiegato il termine cognitivo-comportamentale, ad indicare una sorta di comune
matrice terapeutica, in realtà le terapie cognitive usano teorie e metodi diversi da quella comportamentale.
Autori di area cognitiva criticano le tecniche comportamentali poichè modificano il comportamento senza
specificamente intervenire sulle convinzioni disfunzionali (Whittal e al) e si limiterebbero quindi a interventi
puramente meccanici centrati sul sintomo-bersaglio (ad esempio un rituale di lavaggio) senza intaccare la
convinzione disfunzionale sottostante. D' altra parte è stato rilevato che distinti specifici cambiamenti
cognitivi a livello di convinzioni OC precedono la riduzione di comportamenti di controllo (Ladouceur el).
Sono stati proposti diversi modelli cognitivi del DOC, e più in generale dei comportamenti compulsivi
(Stein), con aspetti innovativi e potenzialmente interessanti. E' incerta però ancora la loro applicabilità a
scopo terapeutico. Le psicoterapie cognitive utilizzano di fatto in varia misura metodi di esposizione, ma in
un contesto più ampio. Il perno del lavoro è centrato sul riconoscere e cambiare le convinzioni inadeguate
del paziente ossessivo compulsivo, che si ritiene siano alla base o contribuiscano a sostenere il disturbo. La
sintomatologia OC viene vista come espressione della organizzazione cognitiva di tipo ossessivo,
caratterizzata da particolari proprie modalità di funzionamento rispetto alla rappresentazione di sè e del
mondo. Tracciata da vari autori sopratutto secondo una prospettiva teorica in questi ultimi quindici anni, la
prospettiva cognitiva ha potuto ricevere dati a sostegno solo in tempi ancor più recenti. Sono stati messi a
punto strumenti specifici per valutare e misurare pensieri e stili disfunzionali cognitivi. Nel campo del DOC
è stato proposto dall' Obsessive Compulsive Cognitions Working Group uno strumento, l' Obsessional
Beliefs Questionnaire, usato in alcune prime ricerche con risultati promettenti (Kyrios e Horden) sebbene
sembri ancora prematuro correlare gli esiti della terapia cognitiva a cambiamenti nei punteggi delle
sottoscale dello strumento.
Esistono anche in ambito cognitivo tentativi di migliorare il rapporto costo/efficacia introducendo metodiche
di gruppo (gruppi cognitivi).
La situazione della psicoterapia cognitiva del DOC tuttavia è molto meno soddisfacente almeno allo stato
attuale rispetto a quella strettamente comportamentale. Sembrano promettenti gli interventi centrati sulla
modificazione delle convinzioni di responsabilità (cosidetta inflated responsibility, una caratteristica tipica
del funzionamento OC), sulla modificazione della valutazione di pensieri, impulsi o immagini intrusivi.
Esistono alcuni studi controllati trasversali con risultati validi, comparabili a quelli della TC (Emmelkamp),
ma mancano o almeno sono minimi i dati relativi a follow up prolungati. Non esistono per ora, almeno a
nostra conoscenza, studi sistematici che chiariscano quali pazienti beneficino maggiormente di psicoterapia
cognitiva o trattamento farmacologico oppure TC.
A livello di risultati preliminari, sembrano valide per le terapie cognitive alcune osservazioni già riportate
per le TC, come la difficoltà a trattare pazienti con idee sopravvalutate, depressione concomitante, scarsa
motivazione, ruminatori.

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