SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN BIMPEN AGAMA DAN PEMBANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ismuar, S. Ag
Nip : 19730512 199703 1 003
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala Seksi Pekapontren & Penamas
Unit Kerja : Kandepag Kabupaten Bireuen
Menyatakan bahwa:
Nama : Dra. Ummi Kalsum
Nip : 19641112 200312 2 001
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Tk. I (III/b) / 01-04-2008
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Fungsional Kec. Kuta Blang
Bidang penyuluh agama : Agama Islam
Unit Kerja : Kandepag Kabupaten Bireuen

Telah melakukan kegiatan bimbingan atau penyuluhan agama dan pembangunan sebagai berikut:
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Angka Ket/Bukti
Hasil Vol. Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengolah data identifikasi potensi 1-1-2008 s/d 1 kali 1x10 = 10 x 10 x 0,04 = 0,40 Ada
wilayah/kelompok sasaran 31-12-2009
2 Menyusun rencana kerja tahunan 1-1-2008 s/d 1 kali 1x 2 = 2 x 2 x 0,09 = 0,18 Ada
31-12-2009
3 Menyusun rencana kerja operasional 1-1-2008 s/d I kali 1 x 6 x 24 =144 x 144 x 0,06 = 8,64 Ada
31-12-2009
4 Menyusun konsep materi tertulis materi 1-1-2008 s/d 1 kali 1 x 640 = 640 x 640 x 0,05 = 32,00 Ada
bimbingan atau penyuluhan dalam bentuk 31-12-2009
naskah
5 Mendiskusikan konsep materi bimpen 1-1-2008 s/d 1 kali 1 x 640 = 640 x 640 x 0,03 = 19,20 Ada
sebagai penyaji 31-12-2009
6 Mermuskan materi bimbingan atau 1-1-2008 s/d 1 kali 1 x 640 = 640 x 640 x 0,03 = 19,20 Ada
penyuluhan 31-12-2009
7 Melaksanakan bimpen melalui tatap
muka kepada kelompok:
1. Remaja Mesjid Jamik Al-Falah Ujong 1-1-2008 s/d 1 kali 1x 80 = 80 x 80 x 0,08 = 6,40 Ada
Blang Desa Dayah Mesjid Kec. Kuta 31-12-2009
Blang Kab. Bireuen
2. TPA Nurul Ikhsan Desa Ujong 1-1-2008 s/d 1 kali 1x 160 = 160 x 160 x 0,03 = 4,80 Ada
Blang .Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen 31-12-2009
3. TPA Darussunnah Desa Dayah Mesjid 1-1-2008 s/d 1 kali 1x 160 = 160 x 160 x 0,03 = 4,80 Ada
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen 31-12-2009
4. BP. Istiqamah Desa Blangme Kec. 1-1-2008 s/d 1 kali 1x 80 = 80 x 80 x 0,03 = 2,40 Ada
Kuta Blang Kab. Bireuen 31-12-2009
5. MT. Al-Ikhlasin Desa Ujong Blang 1-1-2008 s/d 1 kali 1x 80 = 80 x 80 x 0,03 = 2,40 Ada
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen 31-12-2009
6. MT Darussunnah Desa Dayah Mesjid 1-1-2008 s/d 1 kali 1x 80 = 80 x 80 x 0,03 = 2,40 Ada
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen 31-12-2009
7. RA. Darussunnah Desa Dayah Mesjid 1-1-2008 s/d 1 kali 1x 160 = 160 x 160 x 0,03 = 4,80 Ada
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen 31-12-2009
8 Menyusun instrumen hasil pelaksanaan
bimpen: - pemantauan 1-1-2008 s/d 1 kali 1x 6 = 6x 6 x 0,03 = 0,18 Ada
31-12-2009
- evaluasi 1-1-2008 s/d 1 kali 1x 6 = 6x 6 x 0,03 = 0,18 Ada
31-12-2009
9 Mengumpulkan data pemantauan evaluasi 1-1-2008 s/d 1 kali 6 x 6 = 36x 36 x 0,09 = 3,24 Ada
hasil pelaksanaan bimpen 31-12-2009
10 Menyusun laporan mingguan pelaksanaan 1-1-2008 s/d 1 kali 1 x 576 = 576x 576 x 0,02 = 11,52 Ada
bimpen 31-12-2009
11 Melaksanakan konsultasi secara:
- perorangan 1-1-2008 s/d 1 kali 1 x 24 = 24x 24 x 0,01 = 0,24 Ada
31-12-2009
- kelompok 1-1-2008 s/d 1 kali 1 x 24 = 24x 24 x 0,015 = 0,36 Ada
31-12-2009
12 Menyusun laporan hasil konsultasi 1-1-2008 s/d 1 kali 1 x 104 = 104x 104 x 0,01 = 1,04 Ada
perorangan/kelompok 31-12-2009
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bireuen, 31 Desember 2009
Kepala Seksi Pekapontren & Penamas
Kandepag Bireuen

Ismuar, S. Ag
Nip. 19730512 199703 1 003
 RENCANA KERJA KEGIATAN PELAKSANAAN BPA TAHUN 2008

JENJANG PA : Penyuluh Agama Ahli Pertama

NAMA : Dra. Ummi Kalsum
NIP : 150328264
JAB/PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk. I/III/b
WIL. BINAAN : Kecamatan Kuta Blang

No Butir Kegiatan Vol Angka Kredit

Satuan Jumlah
I Tugas pokok:
1. Mengolah data identifikasi wilayah atau kelompok sasaran 5 0,04 0,20
2. Menyusun rencana kerja tahunan 1 0,09 0,09
3. Menyusun rencana kerja operasional 72 0,06 4,32
4. Menyusun konsep tertulis materi pimpen dalam bentuk naskah 320 0,05 16,00
5. Mendiskusikan konsep materi pimpen sebagai penyaji 320 0,03 9,60
6. Merumuskan materi pimpen 320 0,03 9,60
7. Melaksanakan bimpen melalui tatap muka kepada kelompok
- Remaja Mesjid Jamik Al-Falah Ujong Blang Desa Dayah Mesjid 40 0,08 3,20
(Kamis, pukul 19.00 – 21.00 Wib)
- TPA Nurul Ikhsan Desa Ujong Blang (Kamis & Sabtu, pukul 14.00 – 80 0,03 2,40
17. 00 Wib)
- TPA Darussunnah Desa Dayah Mesjid (Senin & Selasa, pukul 14.00 – 80 0,03 2,40
17.00 Wib)
- BP. Istiqamah Desa Blangme (Rabu, pukul 14.00 –17.00 Wib) 40 0,03 1,20
- MT. Al-Ikhlasin Desa Ujong Blang (Minggu, pukul 14.00 –16.00 40 0,03 1,20
Wib)
- MT Darussunnah Desa Dayah Mesjid (Jum’at, pukul 14.00 –16.00 40 0,03 1,20
Wib)
- RA. Darussunnah Desa Dayah Mesjid (Kamis &Sabtu, pukul 08.00 – 80 0,03 2,40
11.00 Wib)
8. Menyusun Instrument Pemantauan Pelaksanaan bimpen 3 0,03 0,09
9. Mengumpulkan Instrument Evaluasi Hasil Pelaksanaan bimpen 3 0,03 0,09
10. Mengumpulkan data Pemantauan/Evaluasi Hasil Pelaksanaan bimpen 18 0.09 1,62
11. Menyusun laporan mingguan pelaksanaan bimpen 288 0,02 5,76
12. Melaksanakan konsultasi secara perorangan 12 0,01 0,12
13. Melaksanakan konsultasi secara kelompok 12 0,015 0,18
14. Menyusun laporan hasil konsultasi perorangan/kelompok 52 0,01 0,52
15. Menyusun konsep Juklak/Juknis bimpen - - -
16. Mendiskusikan konsep Juklak/Juknis bimpen sebagai penyaji - - -
17. Merumuskan konsep Juklak/Juknis bimpen - - -
18. Menyiapkan data dan mengolah bahan/data informasi tentang kajian - - -
arah kebijaksanaan pengembangan bimpen yang bersifat - - -
penyempurnaan
19. Melaksanakan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang penyuluh
Agama - - -

Tugas Penunjang :
1. Mengajar dan melatih - - -
2. Mengikuti seminar sebagi peserta - - -
3. Menjadi pengurus organisasi profesi (POKJALUH) - - -
4. Menjadi pengurus aktif dalam organisasi keagamaan 1 1,00 1,00
5. Memperoleh penghargaan tingkat Kabupaten 8 1,00 8,00

Rencana jumlah perolehan AK satu tahun 1835 2,675 71,19

Kepala Seksi Pekapontren & Penamas Penyuluh Agama,

Kandepag Bireuen

Dra. Ummi Kalsum

Ismuar, S. Ag Nip. 150328264
Nip. 150281122
 RENCANA KERJA KEGIATAN PELAKSANAAN BPA TAHUN 2009

JENJANG PA : Penyuluh Agama Ahli Pertama

NAMA : Dra. Ummi Kalsum
NIP : 19641112 200312 2 001
JAB/PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk. I/III/b
WIL. BINAAN : Kecamatan Kuta Blang

No Butir Kegiatan Vol Angka Kredit

Satuan Jumlah
I Tugas pokok:
1. Mengolah data identifikasi wilayah atau kelompok sasaran 5 0,04 0,20
2. Menyusun rencana kerja tahunan 1 0,09 0,09
3. Menyusun rencana kerja operasional 72 0,06 4,32
4. Menyusun konsep tertulis materi pimpen dalam bentuk naskah 320 0,05 16,00
5. Mendiskusikan konsep materi pimpen sebagai penyaji 320 0,03 9,60
6. Merumuskan materi pimpen 320 0,03 9,60
7. Melaksanakan bimpen melalui tatap muka kepada kelompok:
- Remaja Mesjid Jamik Al-Falah Ujong Blang Desa Dayah Mesjid 40 0,08 3,20
(Kamis, pukul 19.00 – 21.00 Wib)
- TPA Nurul Ikhsan Desa Ujong Blang (Kamis & Sabtu, pukul 14.00 – 80 0,03 2,40
17.00 Wib)
- TPA Darussunnah Desa Dayah Mesjid (Senin & Selasa, pukul 14.00 – 80 0,03 2,40
17.00 Wib)
- BP. Istiqamah Desa Blangme (Rabu, pukul 14.00 –17.00 Wib) 40 0,03 1,20
- MT. Al-Ikhlasin Desa Ujong Blang (Minggu, pukul 14.00 –16.00 40 0,03 1,20
Wib)
- MT Darussunnah Desa Dayah Mesjid (Jum’at, pukul 14.00 –16.00 40 0,03 1,20
Wib)
- RA. Darussunnah Desa Dayah Mesjid (Kamis &Sabtu, pukul 08.00 – 80 0,03 2,40
11.00 Wib)
8. Menyusun Instrument Pemantauan Pelaksanaan bimpen 3 0,03 0,09
9. Mengumpulkan Instrument Evaluasi Hasil Pelaksanaan bimpen 3 0,03 0,09
10. Mengumpulkan data Pemantauan/Evaluasi Hasil Pelaksanaan bimpen 18 0.09 1,62
11. Menyusun laporan mingguan pelaksanaan bimpen 288 0,02 5,76
12. Melaksanakan konsultasi secara perorangan 12 0,01 0,12
13. Melaksanakan konsultasi secara kelompok 12 0,015 0,18
14. Menyusun laporan hasil konsultasi perorangan/kelompok 52 0,01 0,52
15. Menyusun konsep Juklak/Juknis bimpen - - -
16. Mendiskusikan konsep Juklak/Juknis bimpen sebagai penyaji - - -
17. Merumuskan konsep Juklak/Juknis bimpen - - -
18. Menyiapkan data dan mengolah bahan/data informasi tentang kajian - - -
arah kebijaksanaan pengembangan bimpen yang bersifat - - -
penyempurnaan
19. Melaksanakan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang penyuluh
Agama - - -

Tugas Penunjang :
1. Mengajar dan melatih - - -
2. Mengikuti seminar sebagi peserta - - -
3. Menjadi pengurus organisasi profesi (POKJALUH) - - -
4. Menjadi pengurus aktif dalam organisasi keagamaan 1 1,00 1,00
5. Memperoleh penghargaan tingkat Kabupaten 8 1,00 8,00

Rencana jumlah perolehan AK satu tahun 1835 2,675 71,19

Kepala Seksi Pekapontren & Penamas Penyuluh Agama,

Kandepag Bireuen

Dra. Ummi Kalsum

Ismuar, S. Ag Nip. 19641112 200312 2 001
Nip. 19730512 199703 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PENYULUH AGAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ismuar, S. Ag
Nip : 19730512 199703 1 003
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala Seksi Pekapontren & Penamas
Unit Kerja : Kandepag Kabupaten Bireuen
Menyatakan bahwa:
Nama : Dra. Ummi Kalsum
Nip : 19641112 200312 2 001
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Tk. I (III/b) / 01-04-2008
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Fungsional Kec. Kuta Blang
Bidang penyuluh agama : Agama Islam
Unit Kerja : Kandepag Kabupaten Bireuen

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas penyuluh agama sebagai berikut:

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Angka Ket/Bukti
Hasil Vol. Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7

1 Menjadi pengurus organisasi profesi 1-1-2008 s/d 1 tahun 1 x 2 x =2 tahun 2 x 1,00 = 2,00 Ada
(POKJALUH Kab. Bireuen) 31-12-2009

2 Pengurus Remaja Mesjid Jamik Al- 1-1-2008 s/d 1 tahun 1 x 2 x = 2 tahun 2 x 1,00 = 2,00 Ada
Falah Gampong Ujong Blang 31-12-2009
Gampong Dayah Mesjid Kec. Kuta
Blang Kab. Bireuen

3 Pengurus TPA Nurul Ikhsan 1-1-2008 s/d 1 tahun 1 x 2 x =2 tahun 2 x 1,00 = 2,00 Ada
Gampong Ujong Blang Kec. Kuta 31-12-2009
Blang Kab. Bireuen

4 Pengurus TPA Darussunnah 1-1-2008 s/d 1tahun 1 x 2 x = 2 tahun 2 x 1,00 = 2,00 Ada
Gampong Dayah Mesjid Kec. Kuta 31-12-2009
Blang Kab. Bireuen

5 Pengurus BP. Istiqamah Gampong 1-1-2008 s/d 1 tahun 1x 2 x = 2 tahun 2 x 1,00 = 2,00 Ada
Blangme Kec. Kuta Blang Kab. 31-12-2009
Bireuen

6 Pengurus MT. Al-lkhlasin Gampong 1-1-2008 s/d 1tahun 1 x 2 x = 2 tahun 2 x 1,00 = 2,00 Ada
Ujong Blang Kec. Kuta Blang Kab. 31-3-2009
Bireuen

7 Pengurus MT. darussunnah gampong 1-1-2008 s/d 1 tahun 1 x 2 x = 2 tahun 2 x 1,00 = 2,00 Ada
Dayah Mesjid Kec. Kuta blang kab. 31-12-2009
Bireuen

8 Pengurus RA Darussunnah Gampong 1-1-2008 s/d 1 tahun 1 x 2 x = 2 tahun 2 x 1,00 = 2,00 Ada
Dayah Mesjid Kec. KUTA Blang 31-12-2009
Kab. Bireuen

9 Pengurus BP. Darussunnah Gampong 1-1-2008 s/d 1 tahun 1 x 2 x = 2 tahun 2 x 1,00 = 2,00 Ada
Tingkem Manyang Kec. Kuta Blang 31-12-2009
Kab. Bireuen
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bireuen, 31 Desember 2009

Kepala Seksi Pekapontren & Penamas
Kandepag Bireuen

Ismuar, S. Ag
Nip. 19730512 199703 1 003
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
N
UNSUR DAN SUB UNSUR Unit Pengusul Tim Penilai
O
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 75,000 -
2) Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta
memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan
pelatihan (STTPP) :
a) Lamanya lebih dari 960 jam
b) Lamanya antara 641- 960 jam
c) Lamanya antara 481- 640 jam
d) Lamanya antara 161- 480 jam
e) Lamanya antara 81-160 jam
f) Lamanya antara 30 - 80 jam - -
SUB JUMLAH 75,000 75,000 75,000
b. Bimbingan atau penyuluhan agama dan pembangunan 86,830
1) Persiapan bimpen
a) Mengolah data identifikasi potensi
wilayah/kelompok sasaran 0,400
b) Menyusun rencana kerja tahunan 0,180
c) Menyusun rencana operasional 8,640
d) Menyusun konsep materi tertulis bimpen dalam 32,000
bentuk naskah
e) Mendiskusikan konsep materi bimpen sebagai 19,200
penyaji
f) Merumuskan materi bimpen 19,200
2) Pelaksanaan bimpen
a) Melaksanakan bimpen melalui tatap muka kepada
kelompok masyarakat kota
b) Melaksanakan bimpen melalui tatap muka kepada
kelompok binaan khusus 28,000
3) Pemantauan, evaluasi, dan pelaporan hasil
pelaksanaan bimpen
a) Menyusun instrument hasil pelaksanaan bimpen:
- pemantauan 0,180
- evaluasi 0,180
b) Mengumpulkan data 3,240
c) Menyusun laporan mingguan pelaksanaan bimpen 11,520
4) Pelayanan konsultasi agama dan pembangunan
a) Melaksanakan konsultasi secara:
- perorangan 0,240
- kelompok 0,360
b) Menyusun laporan hasil konsultasi perorangan atau
kelompok 1,040
SUB JUMLAH 86,830 124,380 211,210
c. Pengembangan bimbingan atau penyuluhan
1) Menyusun Juklak/Juknis bimpen:
a. Menyusun konsep juklak/juknis
b. Mendiskusikan konsep juklak/juknis sebagai
penyaji
c. Merumuskan Juklak/Juknis bimpen
d. Menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi
tentang kajian arah
2) Menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi
tentang kajian arah kebijaksanaan pengembangan
bimpen yang bersifat penyempurnaan
SUB JUMLAH
d. Pengembangan profesi
1) Melakukan kegiatan karya tulis /karya ilmiah di
bidang penyuluh agama:
a) Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
atau evaluasi di bidang agama yang dipublikasikan
dalam bentuk:
- Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
- Majalah ilmiah yang diakui instansi yang
berwenang
1 2 3 4 5 6 7 8
1
.
b) Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dalam bidang keagamaan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi ybs. dalam bentuk:
- buku
- makalah
c) Makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dalam bidang keagamaan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan instansi ybs. dalam bentuk:
- buku
- makalah
d) Tulisan ilmiah populer di bidang keagamaan yang
disebarluaskan melalui media massa
e) Menyampaikan prasarana berupa tinjauan gagasan
atau ulasan ilmiah di bidang keagamaan dalam
pertemuan ilmiah:
- Setiap kali kegiatan
2) Menterjemahkan/menyadur kitab/buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan agama:
a) mengalih bahasa
b) menyadur
c) membuat resensi
3) Membimbing penyuluh agama yang berada di
bawah jenjang jabatannya
SUB JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 161,830 124,380 286,210
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Penyuluhan Agama
1) Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
2) Mengikuti seminar atau lokakarya tingkat
internasional/nasional
a) Pemasaran
b) Moderator/pembahas/narasumber
c) Peserta
3) Menjadi pengurus organisasi profesi tingkat
internasional/nasional 2,000
4) Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
penyuluh agama secara aktif
5) Menjadi pengurus aktif dalam organisasi keagamaan 16,000
6) Menciptakan karya seni kaligrafi
7) Menjadi Anggota Delegasi Misi Keagamaan
a) Tingkat Internasional: - Ketua
- Anggota
b) Tingkat Propinsi: - Ketua
- Anggota
8) Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari pemerintah
atas prestasi kerjanya:
a) Penghargaan/tanda jasa dari pemerintah atas prestasi
kerjanya:
- Tingkat Internasional/Nasional
- Tingkat Propinsi
- Tingkat Kabupaten/Kota
b) Gelar kehormatan akademis
9) Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya: - Doktor
- Pasca Sarjana
- Sarjana
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 15,000 18,000 33,000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 176,830 142,380 319,210
III. LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:
1. Rencana Kerja Tahunan
2. Surat keterangan mendiskusikan konsep materi bimpen sebagi penyaji
3. Surat keterangan melaksanakan bimpen melalui tatap muka kepada kelompok binaan khusus
4. Dll.

Bireuen, 31 Desember 2009

Kepala Seksi Pekapontren & Penamas

ISMUAR, S. Ag
NIP. 19730512 199703 1 003

IV. CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI

Banda Aceh,
Ketua Tim Penilai

V. CATATAN PEJABAT PENILAI

Banda Aceh,
III. LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:
1.
2.
3
4..

Bireuen, 31 Desember 2009

Kepala Seksi Pekapontren & Penamas

ISMUAR, S. Ag
NIP. 19730512 199703 1 003

IV. CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI

Banda Aceh,
Ketua Tim Penilai

V. CATATAN PEJABAT PENILAI

Banda Aceh,