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FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL

FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL

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FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL-Data:__/__/__

Dra. Maria da Conceição da Costa Rodrigues Crefito-6 2686-LTF
IDENTIFICAÇÃO
NOME:
ENDEREÇO:
BAIRRO: CEP:
TEL: IDADE: NASC:
CIDADE: PROFISSÃO:
ESTADO CIVIL: INDICAÇÃO:
E-MAIL:
ANAMNESE
FEZ TRATAMENTO ESTETICO SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:
ALGUM TRATAMENTO SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:
É ALERGICO A
COSMETICO/MED./ALIMENTO
SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:
COSTUMA TOMAR SOL SIM ( ) NÃO ( ) QUANTO:
CUIDADOS DIARIOS E ALGUM
PRODUTO EM USO
SIM ( ) NÃO ( ) QUAL
É FUMANTE SIM ( ) NÃO ( )
TEM ALIMENTAÇAO
BALANCEADA
SIM ( ) NÃO ( ) TIPO:
ALGUMA PATOLOGIA SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:
ALGUM ANTICONCEPCIONAL SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:
INGESTA DE AGUA + 2L ( ) -2L ( )
PROPENSAO A QUELOIDES SIM ( ) NÃO ( )
DORME BEM SIM ( ) NÃO ( ) HS:
LENTES DE CONTATO SIM ( ) NÃO ( )
INTESTINO FUNCIONA
REGULARMENTE
SIM ( ) NÃO ( )
ESTA GESTANTE SIM ( ) NÃO ( )
TEM FILHOS SIM ( ) NÃO ( ) QUANT:
IMPLANTES METALICOS SIM ( ) NÃO ( ) ONDE:
ANTECEDENTESONCOLOGICOS SIM ( ) NÃO ( )
MENSTRUAÇAO ( )REGULAR ( )IRREGULAR ()HISTERECTOMIA ( ) MENOPAUSA
ALTERAÇOES HORMONAIS SIM ( ) NÃO ( ) QUAIS:
DIABETES SIM ( ) NÃO ( ) TIPO:
PRATICA ATIVIDADE FISICA SIM ( ) NÃO ( ) FREQ:
CONSOME BEBIDA ALCOOLICA SIM ( ) NÃO ( ) FREQ:
SENTE-SE INCHADA NO
PERIODO PRE-MENSTRUAL?
SIM ( ) NÃO ( ) FREQ:

HDA:_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _
QP:___________________________________________________________________________________
USO DE MEDICAMENTOS?_________________________________QUAIS?_____________________
EXAME FISICO POSTURAL
DESVIO OU ALTERAÇÃO POSTURAL?___________________________ QUAL?_________________
LIMITAÇAO FUNCIONAL?___________________________________ADM?_____________________
ALTURA____________________________IDADE_______________
PERIMETRIA
REF INICIO REAV. 1 REAV. 2 REAV.3
DATA
No SESSÃO
AXILAR
BRAÇO
MAMILAR
CINTURA
ABDOMEN 1
ABDOMEN 2
CULOTE
GLUTEO
COXA D
COXA E
PESO

FIBROEDEMAGELOIDE
TESTE DE CASCA + ( ) - ( ) LOCAL:
TESTE DE PREEN
SÃO
SEM DOR ( ) DOR FRACA ( ) DOR DESCONFOR
TAVEL ( )
AGUSTIANTE( )
TORTURANTE( )
LOCALIZAÇÃO ABDOMEN ( )
COXAP/M ( )
GLUTEO ( )
COXA P/L( )
COXA A/M ( )
COXA A/L ( )
OUTROS ( )
GRAUS I BRANDO ( ) II MODERADO ( ) III GRAVE ( ) MISTOS ( )
FORMA CLINICA DURA ( ) FLACIDA ( ) EDEMATOSA ( ) MISTA ( )
ALTERAÇÃO DE
SENSIBILIDADE
DOR ( ) FORMIGAMENTO
( )
DORMENCIA( ) TEMPERATURA
( )

FLACIDEZ
TIPO CUTANEA ( ) MUSCULAR( ) MISTA ( )

LOCALIZAÇÃO ABDOMEN ( )
BICEPS ( )
GLUTEO ( )
TRICEPS ( )
COXA A ( )
COXA P ( )
OUTROS

TTOINDICADO:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
INTERCORRENCIAS/ANOTAÇOES FISIOTERAPEUTICAS:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ORÇAMENTO:_______________________________________________________________ __
______________________________________________________________________________


















______________________________________
FISIOTERAPEUTA

2 REAV.QP:___________________________________________________________________________________ USO DE MEDICAMENTOS?_________________________________QUAIS?_____________________ EXAME FISICO POSTURAL DESVIO OU ALTERAÇÃO POSTURAL?___________________________ QUAL?_________________ LIMITAÇAO FUNCIONAL?___________________________________ADM?_____________________ ALTURA____________________________IDADE_______________ PERIMETRIA REF DATA No SESSÃO AXILAR BRAÇO MAMILAR CINTURA ABDOMEN 1 ABDOMEN 2 CULOTE GLUTEO COXA D COXA E PESO INICIO REAV. 1 REAV.3 FIBROEDEMAGELOIDE TESTE DE CASCA + ( ) TESTE DE PREEN SEM DOR ( ) SÃO LOCALIZAÇÃO ABDOMEN ( ) COXAP/M ( ) GRAUS I BRANDO ( ) FORMA CLINICA DURA ( ) ALTERAÇÃO DE DOR ( ) SENSIBILIDADE .( ) DOR FRACA ( LOCAL: ) DOR DESCONFOR TAVEL ( ) GLUTEO ( ) COXA A/M ( ) COXA P/L( ) COXA A/L ( ) II MODERADO ( ) III GRAVE ( ) FLACIDA ( ) EDEMATOSA ( ) FORMIGAMENTO DORMENCIA( ) ( ) AGUSTIANTE( ) TORTURANTE( ) OUTROS ( ) MISTOS ( ) MISTA ( ) TEMPERATURA ( ) FLACIDEZ TIPO LOCALIZAÇÃO CUTANEA ( ABDOMEN ( BICEPS ( ) ) ) MUSCULAR( ) GLUTEO ( ) TRICEPS ( ) MISTA ( ) COXA A ( ) COXA P ( ) OUTROS .

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