MODELO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE), PASSO/PASSO. RILDO C.

NUNES CZORNY (Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário de Rio Preto). DOCENTE: CAMILA C. ANGELUCCI. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): é a dinâmica das ações sistematizadas e inter -relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser ± humano. é composta por cinco etapas: Histórico de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Planejamento da assistência de enfermagem Implementação da assistência de enfermagem Avaliação e/ou Evolução de enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no set or de emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S., nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio ( irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DOMÌNIOS E CLASSES AFETADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - H.A.S, - precordialgia, - algia em MMSS, - antecedentes de infarto do miocárdio, - dispnéia, - taquicárdico, - fadiga, - pele fria, - sudorese, - edema de MMII, - estase jugular á direita, - bulhas hipofonéticas em focos: mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar, - oligúria, - sedentário, - ex. fumante. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Débito Cardíaco diminuído, relacionado á freqüência cardíaca alterada, contratilidade alterada, pós-carga alterada, pré-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distensão de veia jugular, edema, fadiga, dispnéia, oligúria, pele fria. - Dispnéia, - Precordialgia, - sensação de morte iminente, - uso de musculatura acessória para respirar, - fadiga, - pele fria, - taquicárdico, - ex. fumante, - ansioso, - sedentário. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar, relacionado á transporte prejudicado do oxigênio, caracterizado por dispnéia, dores no peito, freqüência respiratória alterada, fora dos parâmetros aceitáveis, sensação de ³morte iminente´, uso de musculatura acessória. - Ansioso, - expressão facial triste, - dispnéia, - postura cabisbaixa, -H. A. S, - taquicárdico, - fadiga,

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM HORÁRIOS - Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade. dor.T------------------------. O cliente deverá apresentar melhora em ausculta cardíaca em 2 dias. pulso aumentado.-------------.Manter monitorização com P. O cliente deverá apresentar melhora de sudorese em 1 dia. Melhorar o débito cardíaco. náuseas. M-------. em caso de ( x) sangramento. Padrão Respiratório ineficaz.Verificar sinais vitais de 4/4 h. O cliente deverá receber ar úmidificado em 1 dia. (x) hipotensão e hipertensão .no estado de saúde. relacionado á ameaça-ao estado de saúde. O cliente deverá apresentar melhora da temperatura da pele em 1 dia. . O cliente deverá apresentar melhora de algia em MMSS em 1 dia.T------------------------. M---------------------.sudorese. comunicar relato/ expressão de dor e anotar providência e evolução. Padrão Respiratório ineficaz. O cliente deverá apresentar melhora da auto estima em 5 dias. respiração aumentada. uso de musculatura acessória para respirar. comunicar e anotar providência e evolução: diminuição ou asência de perfusão periférica.náusea.T------------. ansioso. fadiga .(x) hematoma. M---------------------. caracterizado por dispnéia. relacionado á ansiedade. pesaroso. O cliente deverá apresentar melhora de ansiedade em 1 dia. Melhorar perfussão tissular cardiopulmonar. . queixa de dormência. monitor cardíaco e oxímetro de pulso. Restabelecer o padrão respiratório. Domínio: 09 ou Enfrentamento/Tolerância ao Estresse.Proporcionar ambiente calmo e seguro. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares.N .A em 2 dia. mudança: .14------------. O cliente deverá apresentar melhora de taquicardia em 1 dia. PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM META/OBJETIVO Débito Cardíaco diminuído.M não invasivo.T------------------------. O cliente deverá apresentar melhora de dispnéia em 1 dia. dispnéia. dificuldades respiratórias. (x) edema. M---------------------. O cliente deverá apresentar-se livre de uso de musculatura acessória para respirar em 2 dias. O cliente deverá apresentar melhora de edema de MMII em 5 dias. caracterizado por preocupações expressas em razão de mudança em eventos da vida.06 Observar.22------------. Ansiedade.-----------. estresse. Algia em MMSS.Observar. fadiga.N .. uso de musculatura acessória para respirar. O cliente deverá apresentar melhora de P.no meio ambiente. O cliente deverá apresentar-se livre de sensação de morte em 1 dia. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar.A. 10-----------. aumento da pressão sanguínea. fadiga.N . O cliente deverá apresentar-se livre de náusea em 1 dia. tensão facial. Ansiedade. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.N .Observar e comunicar enfermeiro . extremidade fria. Classe: 02 ou Resposta de Enfrentamento. O cliente deverá apresentar melhora de precordialgia em 1 dia. Diminuir á ansiedade. 08²12²16²20²24²04²08 . ansioso.

se não. porque?).Avaliar as características da dor precordial: intensidade.N . em caso de queixa de desconforto respiratório. diurese espontânea.T------------------------. .N . permanece com decúbito elevado em 45°. tipo. apresenta pele aquecida. relata melhora da ansiedade e fadiga.T------------------------. Cliente mantendo oxigenoterapia c. .M não invasivo. dor.A.com/articles/15290/1/MODELO -DA-SISTEMATIZACAO-DA-ASSISTENCIA-DE-ENFERMAGEMSAE-PASSOPASSO/pagina1. .Eliminações urinárias e fecais (ausente. periférica: IC ou SCVD). deambulando).T------------------------.html#ixzz12BHelO2A Evolução: Deve abranger: .--N .Adiministrar oxigênio C. . EVOLUÇÃO 02/06/08 ± 18:30h. presente. medicado com item 03 da prescrição médica e traçado E.T------------------------.m. S/N .arterial.Mantendo jejum (sim ou não/24hs.N IMPLEMENTAÇÃO 02/06/08 ± 10h. . .N .T------------------------.T------------------------. M---------------------. Fonte: http://www.Manter decúbito com cabeceira do leito elevada. M---------------------. quantos dias). confuso). 08²12²16²20²24²04²08 .Manter repouso no leito.Locomoção (acamado.C. porque?).webartigos. irradiação e duração.M.) .Sono ou repouso (sim ou não/24hs. realizado balanço hídrico e ausculta cardíaca . M---------------------. M---------------------. M---------------------.Realizar balanço hídrico. dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência respiratória e saturação com O2 < 90%.G com elevação do segmento ST.Queixas (náuseas. se não.Comunicar enfermeiro .T----------------------.N .Sondas (fechada ou aberta). Evolui com dor precordial. etc. monitor cardíaco e oxímetro de pulso. .Oferecer dieta adequada ( hipossódica e hipocalórica ). M---------------------.N .N .P.PA (elevada.Deixar a mão e orientar quanto ao uso de campainha para solicitar auxílio.Venóclise e dispositivo de infusão (onde. . . . anotar valores SSVV).Nível de consciência (sonolento. catéter). P.Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada). aceitou dieta oferecida.p. M---------------------.Observar e manter água destilada do copo úmidificador. localização.T------------------------. M---------------------.Incisão cirúrgica (dreno.

orientado em tempo e espaço. deambulando sob supervisão. peso e altura). Ausculta cardíaca BRNF. claro e específico. nem diagnosticos.Segundo Informações do Cliente.mucosa ocular corada.Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite. essa evolução está básica. Diagnóstico: Ø Deve abranger:. As dores podem sobrevir antes e durante a menstruação. afebril. Se for referir. em 1º dia de internação por DM descompensada (+) e laberintite. . 3 . genitália. Refere prurido em panturrilha. Para nivel tecnico não há necessidade. Sinais Vitais: P.Paciente lúcido. SSVV apresentando hipotermia (35. temos fichas específica para isso. hidratado.Avaliação neurológica. consciente.Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite. sempre no infinitivo. apresenta equimoses em MMSS e MMII. Enc aminhado ao banho de aspersão. Deixar claro o grau de dependência (FAOSE). apresenta-se calmo. superficial pérvea em MSD em região de face dorsal da mão.observações. normocárdico. 5º Eliminações vesicointestinais: descreva cor.queixas. 36. pescoço.eupnéico. hipertenso com pressão variando de 150x90 100mmHg.acuidade auditiva e visual. abdome. quantidade. diminuída. Orientações. 4. quando queremos ver uma informação específica. 3ºAssistência de enfermagem: descreva todos os procedimentos r ealizados. Eliminações vesicointestinais presente (SIC). Não prescrever cuidados considerados rotinas. deambula com auxílio. 1º Dados Objetivos: descreva tudo o que está vendo. mas precisa organizar sua evolução. Acuidade auditiva e visual diminuída. pois temos uma ficha especifica para valores de ssvv. Conforto. referir auscult a somente enfermeiro. Organizando sua evolução ficaria assim: Evolução de Clínica Médica 19:00. Abdômen flácido. H. realizada a troca de roupa de cama. evolui sem queixas. SSVV. contactuando. evolui sem queixas. na evolução não deveremos colocar valores. consciente. pergunte ao client e e refira SIC . Você tem boa vontade. cooperativo. deambulando sob supervisão. apresenta-se calmo. Assistência psicossocial e espiritual. mantém scalp salinizado em MSD. tontura. náuseas ou vômitos. Assinatura. mmii).normocárdico.4ºC.A. perfusão periférica normal. consistência.orientado. E. (seu nome). Deve ser consico. dextro variando entre 282 a 186 mg/dl.avaliação céfalo caudal (cabeça. Mantém venóclise em MSE. 2. pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Tax.Controles (eliminações. mmss. Não gostei dessa evolução. etc. 180x100 mmhg. odor. nas fichas específicas. evolui sem queixas e sem êmese. afebril. . Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome). Apresenta dextro variando de 146 a 194. na evolução devemos conter: 1 . Eliminações fisiológicas presentes. Ginecologia Nomenclatura dos desvios menstruais: 1. contactuando.5ºC) no período da manhã. Encaminhamentos. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. escleróticas anictéricas. 5. hidratado. corado. Refere melhora da tontura..hipertenso. 16 incr/mim. Tratamentos. Sinais e sintomas. 78 bpm.V. esporadicamente queixa-se de pele ressecada. eupnéico. Sem referir medicações pois as mesmas estão na prescrição médica. Caso não tenha visto.eliminações fisiológicas. 4º Dieta. 2° Subjetivo: descreva a queixa do cliente. apresenta sudorese intensa. O verbo deve iniciar a frase. indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos. Aceitou bem a dieta oferecida. respeite a anatomia. 2. Dismenorréia: menstruação dolorosas. com ausência de sinais flogísticos. Higiene. muito superficial. Refere ter dormido bem. Hidratação. Apresenta -se calmo. 5º Sinais Vitais. torax. Amenorréia: falta de menstruação por 2 ciclos consecutivos. Alimentação. não iremos na evolução de enfermagem e sim. como ssvv.

. Causas y Falta de higiene ou irritação mecânica. Os pruridos geralmente cedem ao tratamento adequado de sua causa específica. 7. y Alergia: roupas. y Evitar coçar. Metrorragia: hemorragia uterina não ligada ao ciclo menstrual. em mulheres idosas. y Troca freqüente da roupa íntima. oxiuríases. Orientação y Procurar o médico. Hipermenorréia: menstruação dura mais de 5 dias. 10. sabões. Menstruação freqüentes. 8. y Evitar empréstimo de material e roupas íntimas. y Uso de compressas frias com solução anti-séptica. y Diabetes. y Evitar o uso de roupas apertadas e quentes. evitando sabonetes fortes. Hemorragia intermenstrual: pequena perda sangüínea genital entre as menstruações. y Higiene local. Pruridos A sensação de coceira intensa na vulva pode ser extremamente desagradável para a paciente. Menorragia: aumento quantitativo dos sangramentos menstruais. 4. y Senilidade: após a menopausas. ptirus pubis. 9. Tratamento Deve ser específico para a causa do prurido. Bradimenorréias: ciclos longos. Polimenorréia: "ciclos curtos". y Parasitoses vulvares: escabiose. Oligomenorréia: diminuição do fluxo menstrual. y Corrimentos. 5. Hipomenorréia: menstruação dura menos de 2 dias. y Infecção vulvo-vaginais: micoses e tricomonas.3. 6.

y Parasitas: tricomonas vaginais (amarelo-esverdeado). quando em pequena quantidade. É considerado norma. dependendo do agente causador da infecção. y Tratamento de cônjuge ou companheiro evitando a re-infecção. . A coloração pode variar de branca. Profilaxia y Evitar: promiscuidade sexual. Sintomas Corrimento espesso. antiparasitários e antibióticos locais ou associados por via oral ou parenteral. devendo-se colher secreção vaginal antes de iniciar-se o tratamento. profuso e tinto de sangue. y Irritação e hiperemia local. empréstimo de material de uso íntimo. vaginismo. y Procitite. na época da ovulação. y Cervicite: inflamação da cervix uterina. gonococos (purulenta). Tratamento y Depende da etilogia. até o amarelo esverdeado. que incomoda a paciente sujando-lhe a roupa. Etilogia y Fungos: cândida albicans (branco leitoso). Cervicites Definição São inflamações localizadas no colo do útero. de abundância variável. uso de anticoncepcionais por longo tempo. y Bactérias: estafilococos. Podem ser usados anti-micóticos. acompanhado ou não de prurido. antes da menarca ou no princípio da menstruação. geralmente esbranquiçado. estreptocoso (amarelo-leitoso). podendo ser agudas ou crônicas.Leucorréia ou corrimentos vaginais É um corrimento vaginal. Sintomas y Corrimento vaginal.

. y Hipertemia. Sintomas y Dor no baixo ventre. náuseas e vômitos. Tratamento y Clínico: antibióticos. Anexites Definição É um processo inflamatório que ocorre nas trompas e ovários. Sintomas y Dor abdominal. podendo atingir os dois órgãos uni ou bilateralmente. y Cauterização com agentes químicos. analgésicos e repouso. y Injeções de antibióticos na submucosa do canal cervical. y Corrimento vaginal fétido purulento. náuseas e vômitos. y Inapetência. y Hipertermia. antitérmicos. forectomia.Tratamento y Cauterização com eletro cautério. ovários peritonio pélvico ou sistema vascular pélvico. que penetram através do canal cervical e útero para pelve. y Sudorese. y Cirúrgico: salpingectomia. y Aplicação vaginal de antibióticos. que piora durante o período menstrual. aguda ou crônica que pode envolver as trompas. É causada por muitas bactérias. Doença pélvica inflamatória É uma inflamação pélvica.

odor do corrimento vaginal. y Observar quantidade. orientado a pacientes manusear com cuidado os absorventes e objetos. sendo maior a sua incidência no útero e mamas. Cisto de ovário Definição O cisto é um tumor com conteúdo líquido. Tratamento Cirúrgico: excisão do cisto de ovário ou forectomia. . y Orientação para evitar re-infecção.y Leucocitose. y Avaliação adequada dos sinais vitais. lavar bem as mãos com água e sabão. Sintomas y Depende da fase de evolução. Câncer ginecológico O câncer pode aparecer em qualquer parte do aparelho reprodutor feminino. Existem vários tipos de cisto de ovário. Cuidados de enfermagem Evitar a transmissão da infecção. Carcinoma uterino Definição É um tumor maligno. Sintomas Sensação de peso no abdômen e dor no baixo ventre. Existem vários tipos de câncer e os mais comuns são: 1. semilíquido ou pastoso. y Antibioticoterapia. y Aplicação de calor local. onde aparece com maior freqüência. que pode atingir tanto o corpo como o colo uterino. Tratamento y Nutrição adequada. cor.

aparecendo principalmente nos: pulmões. Após: metrorragia. 2. Pan-histerectomia: retirada de útero e anexos. y Radioterapia ou cobalto terapia. Exerese da glândula da Bartholin: extirpação da glândula. 8. 3. . para exame de Papanicolau. 9. Miomectomia: ressesção de miomas uterinos. Oforectomia: ressecção cirúrgica do ovário (uni ou bilateral). Perineorrafia: sutura do períneo. preventivo do câncer genital. Cirurgias ginecológicas 1. Tratamento y y y Cirúrgico: mastectomia. Nódulos auxiliares. ossos. 6.y y No início: assintomático. ou houver sangramento vaginal fora do período menstrual. Perineoplastia (anterior ou posterior): plástica perineal. através dos mamilos. y Procurar o médico quando aparecer qualquer nódulo ou secreção nas mamas. Carcinoma mamário Definição Tumor maligno na mama. y Auto-exame das mamas. 2. corrimento sanguinolento e fétido. Histerectomia abdominal (HTA): retirada do útero por via abdominal. Tratamento y Cirúrgico: histerectomia ou pan-histerectomia. Retração do mamilo. dor. 5. pela vagina. fígado ecérebro. Radioterapia ou cobalto terapia. Quimioterapia. O carcinoma pode dissminar-se pelo organismo. 4. Elevação da mama afetada. y Quimioterapia. 7. Salpingectomia: ressecção cirúrgica da trompa (uni ou bilateral). Secreção sanguinolenta. de 6 em 6 meses nas mulheres após 35 anos. Prevenção do câncer ginecológico y Visitas periódicas ao ginecologista: uma vez por ano nas mulheres após 20 anos. simples ou radical. quando se colherá a secreção vaginal e cervical. Sintomas y y y y y Nódulos mamários indolores. Sua incidência é muito alta. Histerectomia vaginal: retirada do útero ou parte dele. mesmo nas mulheres jovens.

Usa-se amarrar as trompas com cordoné. Biópsia de congelação: retirada de tecido mamário para exame anatomo patológico. 15. y Preparo psicológico no caso de mastectomia. para visualizar os órgãos pélvicos. Curetagem uterina: raspagem do endométrio. y Aplicação do pré-anestésico. que pode ser reducional ou para colocação de próteses. observar drenagem e aspecto da urina. Cerclagem uterina: significa o fechamento do colo do útero. Cuidados pré-operatórios y Jejum. drenos e sangramento vaginal. Laparoscopia: exame onde se introduz o laparoscópio. 12. 17. Bursh: correção de incontinência uretral (levantamento da bexiga).10. cortar as trompas e suturar as extremidades. 13. y Alimentação progressiva . gânglios linfáticos axilares. y Retirar gaze de tamponamento 24 horas após determinadas cirurgias. Cuidados pós-operatórios y Gerais de pós-operatórios. através do umbigo. usando-se fios cirúrgicos. Cistopexia e uteropexia: fixação da bexiga e útero nos seus lugares. Exerese de cisto de ovário: extirpação do cisto de ovário. y Enteroclisma. y Observar curativo. 14. Mastectomia radical: ressecção da mama. y Tipagem sangüínea. Mastectomia: retirada da mama. 20. após queda. 18. 16. 19. Mamolastia: plástica da mama. 11. . Ligadura tubária: esterilização. y Tricotomia local. e para diagnóstico.iniciar 24 ou 48 horas após cirurgia (critério médico). Mastectomia y Observar drenagem da incisão (sistema de drenagem constante). y Sonda vesical: deverá ser retirada 24 a 48 horas após cirurgia. músculos peitoras. y Estimular deambulação precoce.

entre o casal.SAE . y Manter o braço do lado operado elevado em um travesseiro. Cervical: infecções. Movimentos passivos e ativos. Uterina: anomalias congênitas. tumores. malformação no orifício. Se o problema persiste é denominada esterilidade. Tratamento Depende da correção dos distúrbios suspeitos de causar infertilidade. Diminuição do número de espermatozóides = oligoespermia. tumores. y Apoio psicológico: estimular a aceitação. Tubária: impermeabilidade tubária. Diminuição da motilidade e anomalia na formação dos espermatozóides. Psíquicas. y Femininas (60%) y y y y y y Ovarianas: ausência de ovulação ou irregularidade do ciclo. após um ano de relações maritais normais.y Curativo compressivo. Nutricionais. endometrite. y Encorajar a paciente a respirar profundamente. Exercícios específicos para mastectomia. y BH rigoroso. Infertilidade e esterilidade Infertilidade é a incapacidade de conceber. Causas y Masculinas (40%) y y y Ausência de espermatozóides = ozoaspermia. y Exercícios reabilitação: escovar os dentes e pentear o cabelo. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM . com a mão do lado afetado: y y y Dar uma bola de borracha para apertar.

1ª etapa . 6. com o título de ANAMNESE de Enfermagem. incluídas aí a própria Enfermagem. O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO. PERCUSSÃO e AUSCULTA. a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas. as ciências físicas. . comportamentais e humanas. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de decisão. com vis ão holística e é composta por etapas inter-relacionadas.IE e Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem .é privativo do enfermeiro.nome por extenso.é assinado e leva o número do COREN. julgamentos. Planejamento de Enfermagem PE. pois havia o problema com a anamnese médica. .filhos e respectivas idades. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade.A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE). . er a a história da enfermagem do paciente. Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem. A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde.sexo e idade.é centrado nas alterações e condições de risco. Implementação de Enfermagem . o que era feito. identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões. 4. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas. Constituído por entrevista e exame físico. como. 5. As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são: 1. tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem.é feito com a autorização do cliente Partes de um histórico a. devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes.deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário. PALPAÇÃO. Diagnóstico de Enfermagem DE. .HE Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP. condições de chegada e atendimento.HE. já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro. prever e avaliar conseqüências. . é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem. entre outros.enfermaria.EE.Histórico De Enfermagem . além de desenvolver uma visão holística do ser humano. leito. A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem . . . 2. instrumento e metodologia da profissão.nacionalidade.Identificação: . relacionamentos interpessoais e ações.registro. motivo. a fim de não se repetir a investigação. 3. segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional).procedência.usar prontuário para dados de identificação. É a essência da prática da Enfermagem. biológicas. . surgiu o nome Histórico de Enfermagem .estado civil.

.resultados dos exames. .grau de instrução. .Eliminações: hábitos intestinais e urinários. . água. . da cirurgia.Condições gerais: vestuários. tabus.Meio ambiente: condições de moradia.Exercícios e habilidades físicas. locomoção. 2ª etapa Diagnóstico de Enfermagem DE Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem. .data de admissão. Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. etc.Exame Físico: . lixo. expressão facial. . pressão arterial e temperatura). .Recreação.que via foi admitido (ambulatório ou PS) b.fase da doença: grave.Manutenção da saúde exame médico periódico. esgoto.Queixa do paciente. etilismo.problemas identificados. c.. respiração.Hábitos: .ocupação com detalhes. cabelo.que doenças já teve e suas experiências com hospitais. . fumo. . raspagem de pelos (tricotomia). . O grau de dependência pode ser total ou parcial. .o que o paciente acha da sua doença. . . .Problemas de saúde: . . etc. condições mental. unhas. peso altura.religião (praticante ou não). . . .métodos ou preocupações: do hospital. luz. crônica. d.Sinais vitais: freqüência e características (Pulso. menstruação.Cuidado corporal: banhados.Sono e repouso.Alimentação.

s eja qual for a causa. esclarecer. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas. orientação. etc. controlar. Atividade genérica (sem marcas de produtos). afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinico.Observação: F (fazer) A (ajudar) O (orientar) S (supervisionar) E (encaminhar) As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir. 3ª etapa Planejamento de Enfermagem PE São as intervenções de Enfermagem.). cirurgia. exames. Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente. dependente. informar. administração de medicamentos. a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção.explicar.etc). orientação. curativo. Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda.). etc. Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer. . O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico. curativo. cirurgia. orientar. etc). encaminhar.IE É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. Letra legível sem rasuras. e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito. deve ser enumerado. quando é vinculada a decisão de outros profissionais (medicamentos. quando a decisão é o enfermeiro (higiene.) A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV. técnicas. Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?. estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. aplicar. Quanto a autonomia. higiene. diurese. acompanhar. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido. O momento da realização pode ser: admissional. banhar. necessidades afetadas e o grau de dependência. controle de SSVV.Implementação de Enfermagem . As diretrizes são: Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica. O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro. Atividade privativa do enfermeiro. etc. resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico. Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos. orientação.Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si. complementar diária e d alta. termoterapia. etc.). avaliar. pode ser independente. A conduta modifica o estado do cliente (repouso. repouso. lubrificar. características de SS e sintomas. Atividade com idéia única. examinando as alterações. 4ª etapa . supervisão e encaminhamento. é o resultado da análise do Diagnóstico. Seu efeito pode ser de conduta ou de ação. exames. nistrar.

evolução.PME. nome e COREN. Ele chegou a total independência ou esta dependente. prescrição e anotação de Enfermagem.Validade do horário de acordo com o período. As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE. Deve responder as prescrições de Enfermagem .PE. Checagem com rubrica. Prognóstico de Enfermagem O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. EF e entrevista do dia. Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior. 5ª etapa Avaliação Evolução de Enfermagem (EE) É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem co cliente enquanto está sob a assistência profissional. técnicos e auxiliares que executam cuidados. Divisão dos trabalhos por período. resultados de exames. Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado.qualificadores de avaliação: Ausente Presente Melhorado Piorado Mantido Resolvido Os tipos são: diária. complementar e de alta As diretrizes são: Condição básica para evolução. se as intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações. Diretrizes para as anotações de Enfermagem: Os padrões mínimos de Enfermagem . Deve conter horário antes do registro. Data. os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações. É competência de enfermeiros. Anotações de Enfermagem Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou registro das intercorrências. Determina se os resultados foram atingidos. Utilizar carimbo. É atividade privativa do enfermeiro.São usados indicadores. Deve conter nome e COREN no carimbo. prescrição médica. Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de cuidado(PE). Deve ser clara e concisa. Deve ser precedida de horário. .

. vol 3. Genilda Ferreira.253-266. função e número do COREN. São Caetano do Sul : Difusão Editora.p. Dica para controle do processo: Cuidado prescrito Cuidado realizado Cuidado checado Cuidado anotado Cuidado assinado REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MURTA.Deve ter nome. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. 3 ed. 2007.

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