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MODELO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

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MODELO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE), PASSO/PASSO. RILDO C.

NUNES CZORNY (Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário de Rio Preto). DOCENTE: CAMILA C. ANGELUCCI. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): é a dinâmica das ações sistematizadas e inter -relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser ± humano. é composta por cinco etapas: Histórico de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Planejamento da assistência de enfermagem Implementação da assistência de enfermagem Avaliação e/ou Evolução de enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no set or de emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S., nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio ( irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DOMÌNIOS E CLASSES AFETADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - H.A.S, - precordialgia, - algia em MMSS, - antecedentes de infarto do miocárdio, - dispnéia, - taquicárdico, - fadiga, - pele fria, - sudorese, - edema de MMII, - estase jugular á direita, - bulhas hipofonéticas em focos: mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar, - oligúria, - sedentário, - ex. fumante. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Débito Cardíaco diminuído, relacionado á freqüência cardíaca alterada, contratilidade alterada, pós-carga alterada, pré-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distensão de veia jugular, edema, fadiga, dispnéia, oligúria, pele fria. - Dispnéia, - Precordialgia, - sensação de morte iminente, - uso de musculatura acessória para respirar, - fadiga, - pele fria, - taquicárdico, - ex. fumante, - ansioso, - sedentário. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar, relacionado á transporte prejudicado do oxigênio, caracterizado por dispnéia, dores no peito, freqüência respiratória alterada, fora dos parâmetros aceitáveis, sensação de ³morte iminente´, uso de musculatura acessória. - Ansioso, - expressão facial triste, - dispnéia, - postura cabisbaixa, -H. A. S, - taquicárdico, - fadiga,

Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. O cliente deverá apresentar melhora em ausculta cardíaca em 2 dias.náusea.22------------.-----------. M---------------------. (x) hipotensão e hipertensão . O cliente deverá apresentar melhora da auto estima em 5 dias.T------------.A em 2 dia. estresse.no estado de saúde. respiração aumentada. dificuldades respiratórias. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM HORÁRIOS - Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade. Domínio: 09 ou Enfrentamento/Tolerância ao Estresse. fadiga.T------------------------. 08²12²16²20²24²04²08 . tensão facial.Proporcionar ambiente calmo e seguro. O cliente deverá apresentar melhora da temperatura da pele em 1 dia. dispnéia. relacionado á ansiedade. aumento da pressão sanguínea. Restabelecer o padrão respiratório. fadiga . O cliente deverá apresentar melhora de dispnéia em 1 dia. O cliente deverá receber ar úmidificado em 1 dia.Observar e comunicar enfermeiro .T------------------------. . queixa de dormência. M-------.-------------. ansioso. Algia em MMSS..14------------. O cliente deverá apresentar melhora de algia em MMSS em 1 dia.A. PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM META/OBJETIVO Débito Cardíaco diminuído. Diminuir á ansiedade.(x) hematoma. .no meio ambiente. Ansiedade. Melhorar perfussão tissular cardiopulmonar.sudorese. fadiga. monitor cardíaco e oxímetro de pulso.T------------------------. mudança: . uso de musculatura acessória para respirar. O cliente deverá apresentar-se livre de uso de musculatura acessória para respirar em 2 dias. M---------------------. Padrão Respiratório ineficaz. O cliente deverá apresentar melhora de sudorese em 1 dia. Ansiedade.N . relacionado á ameaça-ao estado de saúde.M não invasivo. em caso de ( x) sangramento. O cliente deverá apresentar melhora de P. caracterizado por preocupações expressas em razão de mudança em eventos da vida. comunicar relato/ expressão de dor e anotar providência e evolução.Verificar sinais vitais de 4/4 h. (x) edema. O cliente deverá apresentar melhora de taquicardia em 1 dia.Manter monitorização com P.06 Observar. Melhorar o débito cardíaco. M---------------------. dor. 10-----------. comunicar e anotar providência e evolução: diminuição ou asência de perfusão periférica. caracterizado por dispnéia. O cliente deverá apresentar melhora de ansiedade em 1 dia.N . ansioso. Padrão Respiratório ineficaz. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar. O cliente deverá apresentar melhora de edema de MMII em 5 dias.Observar. náuseas. O cliente deverá apresentar-se livre de náusea em 1 dia.N . O cliente deverá apresentar melhora de precordialgia em 1 dia.N . Classe: 02 ou Resposta de Enfrentamento. O cliente deverá apresentar-se livre de sensação de morte em 1 dia. pulso aumentado. uso de musculatura acessória para respirar. pesaroso. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. extremidade fria.

Deixar a mão e orientar quanto ao uso de campainha para solicitar auxílio.Eliminações urinárias e fecais (ausente.Comunicar enfermeiro .C.T------------------------.Mantendo jejum (sim ou não/24hs.Queixas (náuseas. aceitou dieta oferecida. M---------------------.Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada). anotar valores SSVV).--N . . tipo.Adiministrar oxigênio C.Sondas (fechada ou aberta).M não invasivo. .Venóclise e dispositivo de infusão (onde. 08²12²16²20²24²04²08 . P. Cliente mantendo oxigenoterapia c.Oferecer dieta adequada ( hipossódica e hipocalórica ).Realizar balanço hídrico.Incisão cirúrgica (dreno. presente. quantos dias).N .N . porque?). apresenta pele aquecida. medicado com item 03 da prescrição médica e traçado E.A. . S/N .m.P.T------------------------. .T------------------------. M---------------------.T------------------------.Sono ou repouso (sim ou não/24hs.N IMPLEMENTAÇÃO 02/06/08 ± 10h.html#ixzz12BHelO2A Evolução: Deve abranger: .p. . porque?).G com elevação do segmento ST.Observar e manter água destilada do copo úmidificador. deambulando).) .N . monitor cardíaco e oxímetro de pulso. se não.M. . EVOLUÇÃO 02/06/08 ± 18:30h. dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência respiratória e saturação com O2 < 90%. localização.T------------------------. M---------------------.arterial.N . Fonte: http://www. M---------------------. . . irradiação e duração.T------------------------. Evolui com dor precordial.webartigos.Locomoção (acamado.N . diurese espontânea. M---------------------. M---------------------. realizado balanço hídrico e ausculta cardíaca .N . M---------------------. se não. .Manter decúbito com cabeceira do leito elevada. etc. . catéter). em caso de queixa de desconforto respiratório.Avaliar as características da dor precordial: intensidade.T----------------------. relata melhora da ansiedade e fadiga. permanece com decúbito elevado em 45°. M---------------------. confuso). periférica: IC ou SCVD).T------------------------.com/articles/15290/1/MODELO -DA-SISTEMATIZACAO-DA-ASSISTENCIA-DE-ENFERMAGEMSAE-PASSOPASSO/pagina1.PA (elevada. dor.Manter repouso no leito.Nível de consciência (sonolento.

A. Sinais Vitais: P.normocárdico.Controles (eliminações. muito superficial. 5. Dismenorréia: menstruação dolorosas. com ausência de sinais flogísticos. Tratamentos.Segundo Informações do Cliente. não iremos na evolução de enfermagem e sim. Mantém venóclise em MSE. genitália. As dores podem sobrevir antes e durante a menstruação. Diagnóstico: Ø Deve abranger:. em 1º dia de internação por DM descompensada (+) e laberintite. afebril. contactuando. normocárdico.avaliação céfalo caudal (cabeça. 4º Dieta. abdome. pergunte ao client e e refira SIC . Assinatura. (seu nome). peso e altura). apresenta-se calmo. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). diminuída. dextro variando entre 282 a 186 mg/dl. 180x100 mmhg. Se for referir. quantidade. respeite a anatomia. realizada a troca de roupa de cama.hipertenso. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. consistência. Sinais e sintomas. mas precisa organizar sua evolução. indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos. 2. Deixar claro o grau de dependência (FAOSE). Hidratação. Para nivel tecnico não há necessidade. 78 bpm. na evolução não deveremos colocar valores. afebril.mucosa ocular corada. quando queremos ver uma informação específica. Amenorréia: falta de menstruação por 2 ciclos consecutivos. claro e específico. Tax. Refere ter dormido bem. apresenta-se calmo. Organizando sua evolução ficaria assim: Evolução de Clínica Médica 19:00. hidratado.Paciente lúcido. Eliminações vesicointestinais presente (SIC)..Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite. 36.observações. 2. evolui sem queixas e sem êmese. hipertenso com pressão variando de 150x90 100mmHg. Abdômen flácido. Conforto.eliminações fisiológicas. tontura. Não gostei dessa evolução. 3ºAssistência de enfermagem: descreva todos os procedimentos r ealizados. Ausculta cardíaca BRNF. referir auscult a somente enfermeiro. 5º Sinais Vitais. evolui sem queixas. mmii). 5º Eliminações vesicointestinais: descreva cor. Refere melhora da tontura. Caso não tenha visto. consciente. 3 . . deambulando sob supervisão. Orientações. Assistência psicossocial e espiritual. sempre no infinitivo. Acuidade auditiva e visual diminuída. 2° Subjetivo: descreva a queixa do cliente. Refere prurido em panturrilha. apresenta equimoses em MMSS e MMII. mantém scalp salinizado em MSD. na evolução devemos conter: 1 . 1º Dados Objetivos: descreva tudo o que está vendo. H. deambula com auxílio. torax. Encaminhamentos. pescoço. Apresenta dextro variando de 146 a 194.eupnéico.queixas. cooperativo. temos fichas específica para isso. contactuando.orientado. Deve ser consico. essa evolução está básica. perfusão periférica normal. hidratado. consciente. O verbo deve iniciar a frase. Você tem boa vontade. deambulando sob supervisão. . etc. Eliminações fisiológicas presentes.Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite. náuseas ou vômitos.Avaliação neurológica. Higiene.4ºC. mmss. Não prescrever cuidados considerados rotinas. odor. esporadicamente queixa-se de pele ressecada. Enc aminhado ao banho de aspersão. eupnéico. evolui sem queixas. (seu nome).V. Apresenta -se calmo. como ssvv. SSVV. Alimentação. Aceitou bem a dieta oferecida. SSVV apresentando hipotermia (35. pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. E. 16 incr/mim.acuidade auditiva e visual. orientado em tempo e espaço. escleróticas anictéricas.5ºC) no período da manhã. superficial pérvea em MSD em região de face dorsal da mão. nas fichas específicas. Ginecologia Nomenclatura dos desvios menstruais: 1. 4. Sem referir medicações pois as mesmas estão na prescrição médica. nem diagnosticos. corado. apresenta sudorese intensa. pois temos uma ficha especifica para valores de ssvv.

Orientação y Procurar o médico. y Evitar coçar. sabões. Oligomenorréia: diminuição do fluxo menstrual. Hemorragia intermenstrual: pequena perda sangüínea genital entre as menstruações. 6. 9. y Alergia: roupas. evitando sabonetes fortes. y Evitar o uso de roupas apertadas e quentes. y Uso de compressas frias com solução anti-séptica. Menorragia: aumento quantitativo dos sangramentos menstruais. Os pruridos geralmente cedem ao tratamento adequado de sua causa específica. Hipomenorréia: menstruação dura menos de 2 dias. y Evitar empréstimo de material e roupas íntimas. 7. 4. Hipermenorréia: menstruação dura mais de 5 dias. y Infecção vulvo-vaginais: micoses e tricomonas. y Troca freqüente da roupa íntima. y Diabetes. Pruridos A sensação de coceira intensa na vulva pode ser extremamente desagradável para a paciente. ptirus pubis. Tratamento Deve ser específico para a causa do prurido. y Higiene local. y Parasitoses vulvares: escabiose. y Corrimentos. 10. Bradimenorréias: ciclos longos. .3. Metrorragia: hemorragia uterina não ligada ao ciclo menstrual. 5. oxiuríases. Causas y Falta de higiene ou irritação mecânica. em mulheres idosas. Polimenorréia: "ciclos curtos". 8. y Senilidade: após a menopausas. Menstruação freqüentes.

estreptocoso (amarelo-leitoso). dependendo do agente causador da infecção. acompanhado ou não de prurido. que incomoda a paciente sujando-lhe a roupa. y Bactérias: estafilococos. antes da menarca ou no princípio da menstruação. É considerado norma. gonococos (purulenta). devendo-se colher secreção vaginal antes de iniciar-se o tratamento. y Tratamento de cônjuge ou companheiro evitando a re-infecção. profuso e tinto de sangue. podendo ser agudas ou crônicas. geralmente esbranquiçado. Sintomas Corrimento espesso. empréstimo de material de uso íntimo. até o amarelo esverdeado. Profilaxia y Evitar: promiscuidade sexual. Sintomas y Corrimento vaginal. Cervicites Definição São inflamações localizadas no colo do útero. . na época da ovulação. Podem ser usados anti-micóticos. de abundância variável. y Procitite. antiparasitários e antibióticos locais ou associados por via oral ou parenteral. A coloração pode variar de branca. y Cervicite: inflamação da cervix uterina. y Irritação e hiperemia local. uso de anticoncepcionais por longo tempo. Etilogia y Fungos: cândida albicans (branco leitoso). quando em pequena quantidade. vaginismo.Leucorréia ou corrimentos vaginais É um corrimento vaginal. y Parasitas: tricomonas vaginais (amarelo-esverdeado). Tratamento y Depende da etilogia.

analgésicos e repouso. y Sudorese. Sintomas y Dor abdominal. aguda ou crônica que pode envolver as trompas. ovários peritonio pélvico ou sistema vascular pélvico. Anexites Definição É um processo inflamatório que ocorre nas trompas e ovários. y Corrimento vaginal fétido purulento. y Inapetência. É causada por muitas bactérias. que penetram através do canal cervical e útero para pelve. Tratamento y Clínico: antibióticos. que piora durante o período menstrual. . y Aplicação vaginal de antibióticos. y Cirúrgico: salpingectomia. y Hipertermia. podendo atingir os dois órgãos uni ou bilateralmente. Sintomas y Dor no baixo ventre. antitérmicos. y Cauterização com agentes químicos. y Hipertemia. náuseas e vômitos. forectomia. náuseas e vômitos.Tratamento y Cauterização com eletro cautério. Doença pélvica inflamatória É uma inflamação pélvica. y Injeções de antibióticos na submucosa do canal cervical.

Cuidados de enfermagem Evitar a transmissão da infecção. Existem vários tipos de câncer e os mais comuns são: 1. y Avaliação adequada dos sinais vitais. y Antibioticoterapia. cor. Cisto de ovário Definição O cisto é um tumor com conteúdo líquido. semilíquido ou pastoso. odor do corrimento vaginal. onde aparece com maior freqüência. Existem vários tipos de cisto de ovário. y Aplicação de calor local. Tratamento Cirúrgico: excisão do cisto de ovário ou forectomia. Sintomas y Depende da fase de evolução. . lavar bem as mãos com água e sabão. Sintomas Sensação de peso no abdômen e dor no baixo ventre. que pode atingir tanto o corpo como o colo uterino. orientado a pacientes manusear com cuidado os absorventes e objetos. y Orientação para evitar re-infecção.y Leucocitose. sendo maior a sua incidência no útero e mamas. Carcinoma uterino Definição É um tumor maligno. Câncer ginecológico O câncer pode aparecer em qualquer parte do aparelho reprodutor feminino. y Observar quantidade. Tratamento y Nutrição adequada.

2. 2. . Secreção sanguinolenta. Histerectomia vaginal: retirada do útero ou parte dele. através dos mamilos. Sua incidência é muito alta. O carcinoma pode dissminar-se pelo organismo. 3. Retração do mamilo. Radioterapia ou cobalto terapia. y Quimioterapia. Tratamento y Cirúrgico: histerectomia ou pan-histerectomia. Perineorrafia: sutura do períneo. Tratamento y y y Cirúrgico: mastectomia. 4. Carcinoma mamário Definição Tumor maligno na mama. Perineoplastia (anterior ou posterior): plástica perineal. 8. 5. ou houver sangramento vaginal fora do período menstrual. Cirurgias ginecológicas 1. Sintomas y y y y y Nódulos mamários indolores. y Radioterapia ou cobalto terapia. 9. 7. Elevação da mama afetada. mesmo nas mulheres jovens. Nódulos auxiliares. corrimento sanguinolento e fétido. de 6 em 6 meses nas mulheres após 35 anos. Histerectomia abdominal (HTA): retirada do útero por via abdominal. fígado ecérebro. Prevenção do câncer ginecológico y Visitas periódicas ao ginecologista: uma vez por ano nas mulheres após 20 anos. Após: metrorragia. ossos. y Procurar o médico quando aparecer qualquer nódulo ou secreção nas mamas. para exame de Papanicolau. preventivo do câncer genital. pela vagina. Exerese da glândula da Bartholin: extirpação da glândula.y y No início: assintomático. simples ou radical. Miomectomia: ressesção de miomas uterinos. quando se colherá a secreção vaginal e cervical. Salpingectomia: ressecção cirúrgica da trompa (uni ou bilateral). Quimioterapia. 6. Pan-histerectomia: retirada de útero e anexos. aparecendo principalmente nos: pulmões. dor. y Auto-exame das mamas. Oforectomia: ressecção cirúrgica do ovário (uni ou bilateral).

Bursh: correção de incontinência uretral (levantamento da bexiga). observar drenagem e aspecto da urina. cortar as trompas e suturar as extremidades. 13. Mastectomia radical: ressecção da mama. Cuidados pós-operatórios y Gerais de pós-operatórios. y Retirar gaze de tamponamento 24 horas após determinadas cirurgias. Laparoscopia: exame onde se introduz o laparoscópio. y Tricotomia local. Cerclagem uterina: significa o fechamento do colo do útero. 16. y Estimular deambulação precoce. músculos peitoras. 18. y Observar curativo. após queda. Curetagem uterina: raspagem do endométrio.iniciar 24 ou 48 horas após cirurgia (critério médico). e para diagnóstico. Usa-se amarrar as trompas com cordoné. Mastectomia y Observar drenagem da incisão (sistema de drenagem constante). através do umbigo. gânglios linfáticos axilares. Mamolastia: plástica da mama. y Alimentação progressiva . 15. 20. 11. drenos e sangramento vaginal. usando-se fios cirúrgicos. Biópsia de congelação: retirada de tecido mamário para exame anatomo patológico. Exerese de cisto de ovário: extirpação do cisto de ovário. y Enteroclisma. y Tipagem sangüínea. y Preparo psicológico no caso de mastectomia. para visualizar os órgãos pélvicos. Cistopexia e uteropexia: fixação da bexiga e útero nos seus lugares. y Aplicação do pré-anestésico. . y Sonda vesical: deverá ser retirada 24 a 48 horas após cirurgia. que pode ser reducional ou para colocação de próteses. 14. 17. Ligadura tubária: esterilização.10. 12. Cuidados pré-operatórios y Jejum. Mastectomia: retirada da mama. 19.

y Manter o braço do lado operado elevado em um travesseiro. endometrite. Psíquicas.y Curativo compressivo. Tubária: impermeabilidade tubária. Nutricionais. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM . Causas y Masculinas (40%) y y y Ausência de espermatozóides = ozoaspermia. y BH rigoroso. malformação no orifício.SAE . Cervical: infecções. y Apoio psicológico: estimular a aceitação. entre o casal. y Femininas (60%) y y y y y y Ovarianas: ausência de ovulação ou irregularidade do ciclo. Movimentos passivos e ativos. tumores. tumores. Diminuição do número de espermatozóides = oligoespermia. Uterina: anomalias congênitas. y Exercícios reabilitação: escovar os dentes e pentear o cabelo. Diminuição da motilidade e anomalia na formação dos espermatozóides. Tratamento Depende da correção dos distúrbios suspeitos de causar infertilidade. após um ano de relações maritais normais. Exercícios específicos para mastectomia. Se o problema persiste é denominada esterilidade. y Encorajar a paciente a respirar profundamente. Infertilidade e esterilidade Infertilidade é a incapacidade de conceber. com a mão do lado afetado: y y y Dar uma bola de borracha para apertar.

HE Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP.filhos e respectivas idades. com vis ão holística e é composta por etapas inter-relacionadas.Identificação: . como. além de desenvolver uma visão holística do ser humano. er a a história da enfermagem do paciente. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem.usar prontuário para dados de identificação. incluídas aí a própria Enfermagem. entre outros. pois havia o problema com a anamnese médica. . 1ª etapa . a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas.é assinado e leva o número do COREN. condições de chegada e atendimento. . 4. Diagnóstico de Enfermagem DE. 5. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas. devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes. Constituído por entrevista e exame físico. Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de decisão. o que era feito. já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro. instrumento e metodologia da profissão.enfermaria.é centrado nas alterações e condições de risco. leito. identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. .HE. comportamentais e humanas.Histórico De Enfermagem . As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são: 1. prever e avaliar conseqüências. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade. A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde. as ciências físicas. motivo. relacionamentos interpessoais e ações. A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem . . PALPAÇÃO. a fim de não se repetir a investigação. tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento. 2.IE e Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem . 6. . com o título de ANAMNESE de Enfermagem.é privativo do enfermeiro. biológicas. 3.nacionalidade. é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem. . surgiu o nome Histórico de Enfermagem . julgamentos.registro. segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional). PERCUSSÃO e AUSCULTA.estado civil. O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO.procedência.A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE).nome por extenso. . Planejamento de Enfermagem PE. É a essência da prática da Enfermagem.deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário. e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões. .EE.é feito com a autorização do cliente Partes de um histórico a.sexo e idade. Implementação de Enfermagem .

.. . O grau de dependência pode ser total ou parcial.data de admissão. . pressão arterial e temperatura).ocupação com detalhes.religião (praticante ou não). cabelo. água. . locomoção.Exercícios e habilidades físicas. .fase da doença: grave. menstruação.que via foi admitido (ambulatório ou PS) b. .Eliminações: hábitos intestinais e urinários. .Recreação. .Cuidado corporal: banhados.Sinais vitais: freqüência e características (Pulso.Alimentação. c. etilismo. . raspagem de pelos (tricotomia). .Exame Físico: .Sono e repouso. unhas. expressão facial. Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. 2ª etapa Diagnóstico de Enfermagem DE Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem. fumo. . peso altura. . esgoto. .resultados dos exames. .Condições gerais: vestuários. .grau de instrução. da cirurgia.que doenças já teve e suas experiências com hospitais. condições mental.Queixa do paciente. crônica.métodos ou preocupações: do hospital. .Manutenção da saúde exame médico periódico.o que o paciente acha da sua doença. . lixo. etc. luz.Hábitos: .Problemas de saúde: . . tabus. .problemas identificados. respiração. etc.Meio ambiente: condições de moradia. d.

Observação: F (fazer) A (ajudar) O (orientar) S (supervisionar) E (encaminhar) As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir.etc). curativo. termoterapia. Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer. afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinico. quando é vinculada a decisão de outros profissionais (medicamentos. controlar. O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro. Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos. técnicas. dependente. orientação. 3ª etapa Planejamento de Enfermagem PE São as intervenções de Enfermagem. acompanhar. administração de medicamentos. Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda. Quanto a autonomia. O momento da realização pode ser: admissional. cirurgia. 4ª etapa .IE É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. esclarecer. etc. complementar diária e d alta. características de SS e sintomas. etc). etc. Letra legível sem rasuras. cirurgia. necessidades afetadas e o grau de dependência. avaliar. diurese. examinando as alterações. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido. deve ser enumerado. repouso. etc. estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. exames. As diretrizes são: Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica. Atividade privativa do enfermeiro. A conduta modifica o estado do cliente (repouso. controle de SSVV. orientação. lubrificar. aplicar. resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico.Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si. a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção. higiene.) A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV. orientação. quando a decisão é o enfermeiro (higiene. informar. é o resultado da análise do Diagnóstico. curativo. etc.explicar. O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico.). Seu efeito pode ser de conduta ou de ação. exames. nistrar. Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?. Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente.). s eja qual for a causa. .Implementação de Enfermagem . Atividade genérica (sem marcas de produtos). pode ser independente. orientar. Atividade com idéia única. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas. e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito. encaminhar. supervisão e encaminhamento.). banhar.

Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior. Divisão dos trabalhos por período. Prognóstico de Enfermagem O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. .Validade do horário de acordo com o período. técnicos e auxiliares que executam cuidados. É competência de enfermeiros. complementar e de alta As diretrizes são: Condição básica para evolução. Checagem com rubrica. É atividade privativa do enfermeiro.qualificadores de avaliação: Ausente Presente Melhorado Piorado Mantido Resolvido Os tipos são: diária. nome e COREN. prescrição e anotação de Enfermagem.PE.PME. EF e entrevista do dia. os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações. resultados de exames. Anotações de Enfermagem Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou registro das intercorrências. evolução. As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE. prescrição médica. se as intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações. Data. Deve conter horário antes do registro.São usados indicadores. Determina se os resultados foram atingidos. Deve conter nome e COREN no carimbo. Deve ser clara e concisa. Utilizar carimbo. Deve responder as prescrições de Enfermagem . Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de cuidado(PE). Ele chegou a total independência ou esta dependente. Deve ser precedida de horário. 5ª etapa Avaliação Evolução de Enfermagem (EE) É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem co cliente enquanto está sob a assistência profissional. Diretrizes para as anotações de Enfermagem: Os padrões mínimos de Enfermagem . Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado.

2007. 3 ed. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. função e número do COREN. São Caetano do Sul : Difusão Editora.253-266. .Deve ter nome.p. Genilda Ferreira. vol 3. Dica para controle do processo: Cuidado prescrito Cuidado realizado Cuidado checado Cuidado anotado Cuidado assinado REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MURTA.

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