MODELO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE), PASSO/PASSO. RILDO C.

NUNES CZORNY (Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário de Rio Preto). DOCENTE: CAMILA C. ANGELUCCI. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): é a dinâmica das ações sistematizadas e inter -relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser ± humano. é composta por cinco etapas: Histórico de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Planejamento da assistência de enfermagem Implementação da assistência de enfermagem Avaliação e/ou Evolução de enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no set or de emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S., nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio ( irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DOMÌNIOS E CLASSES AFETADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - H.A.S, - precordialgia, - algia em MMSS, - antecedentes de infarto do miocárdio, - dispnéia, - taquicárdico, - fadiga, - pele fria, - sudorese, - edema de MMII, - estase jugular á direita, - bulhas hipofonéticas em focos: mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar, - oligúria, - sedentário, - ex. fumante. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Débito Cardíaco diminuído, relacionado á freqüência cardíaca alterada, contratilidade alterada, pós-carga alterada, pré-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distensão de veia jugular, edema, fadiga, dispnéia, oligúria, pele fria. - Dispnéia, - Precordialgia, - sensação de morte iminente, - uso de musculatura acessória para respirar, - fadiga, - pele fria, - taquicárdico, - ex. fumante, - ansioso, - sedentário. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar, relacionado á transporte prejudicado do oxigênio, caracterizado por dispnéia, dores no peito, freqüência respiratória alterada, fora dos parâmetros aceitáveis, sensação de ³morte iminente´, uso de musculatura acessória. - Ansioso, - expressão facial triste, - dispnéia, - postura cabisbaixa, -H. A. S, - taquicárdico, - fadiga,

no estado de saúde. Diminuir á ansiedade. (x) edema. Padrão Respiratório ineficaz.-----------. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. comunicar relato/ expressão de dor e anotar providência e evolução. uso de musculatura acessória para respirar. M---------------------. em caso de ( x) sangramento.06 Observar. ansioso. O cliente deverá apresentar melhora da auto estima em 5 dias. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar. Ansiedade. mudança: . Ansiedade. tensão facial. .M não invasivo.T------------------------. M---------------------. O cliente deverá apresentar melhora de algia em MMSS em 1 dia. (x) hipotensão e hipertensão . pulso aumentado..no meio ambiente.T------------------------. Padrão Respiratório ineficaz. comunicar e anotar providência e evolução: diminuição ou asência de perfusão periférica.náusea.Verificar sinais vitais de 4/4 h. fadiga . Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. queixa de dormência. O cliente deverá apresentar melhora da temperatura da pele em 1 dia. aumento da pressão sanguínea.22------------.N . O cliente deverá apresentar melhora de precordialgia em 1 dia. caracterizado por preocupações expressas em razão de mudança em eventos da vida. caracterizado por dispnéia. O cliente deverá apresentar melhora de P. pesaroso.-------------.14------------.N . O cliente deverá apresentar-se livre de sensação de morte em 1 dia. Restabelecer o padrão respiratório. estresse. uso de musculatura acessória para respirar. Domínio: 09 ou Enfrentamento/Tolerância ao Estresse. respiração aumentada.T------------------------. ansioso. O cliente deverá apresentar-se livre de uso de musculatura acessória para respirar em 2 dias. extremidade fria.N . M---------------------. O cliente deverá apresentar melhora de sudorese em 1 dia. O cliente deverá apresentar melhora de taquicardia em 1 dia. fadiga. O cliente deverá apresentar-se livre de náusea em 1 dia. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM HORÁRIOS - Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade.N . fadiga. dor. O cliente deverá apresentar melhora de edema de MMII em 5 dias. . dificuldades respiratórias. PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM META/OBJETIVO Débito Cardíaco diminuído.A.sudorese. M-------. relacionado á ameaça-ao estado de saúde.Proporcionar ambiente calmo e seguro. dispnéia. Melhorar perfussão tissular cardiopulmonar. O cliente deverá apresentar melhora em ausculta cardíaca em 2 dias. relacionado á ansiedade.Manter monitorização com P.Observar e comunicar enfermeiro . náuseas. monitor cardíaco e oxímetro de pulso. Melhorar o débito cardíaco.(x) hematoma. O cliente deverá receber ar úmidificado em 1 dia. Classe: 02 ou Resposta de Enfrentamento. Algia em MMSS. O cliente deverá apresentar melhora de ansiedade em 1 dia.Observar.T------------. O cliente deverá apresentar melhora de dispnéia em 1 dia. 10-----------. 08²12²16²20²24²04²08 .A em 2 dia.

dor.N .N . tipo. . . periférica: IC ou SCVD). . M---------------------. . catéter).webartigos.Deixar a mão e orientar quanto ao uso de campainha para solicitar auxílio. medicado com item 03 da prescrição médica e traçado E.Observar e manter água destilada do copo úmidificador.m.T------------------------. realizado balanço hídrico e ausculta cardíaca .html#ixzz12BHelO2A Evolução: Deve abranger: .Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada).M não invasivo.Sono ou repouso (sim ou não/24hs. etc.N .Mantendo jejum (sim ou não/24hs. .N .Sondas (fechada ou aberta). dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência respiratória e saturação com O2 < 90%.Queixas (náuseas. M---------------------.Eliminações urinárias e fecais (ausente.--N .) .Manter decúbito com cabeceira do leito elevada.Adiministrar oxigênio C.T------------------------. anotar valores SSVV). M---------------------. diurese espontânea.Manter repouso no leito.Nível de consciência (sonolento. M---------------------.M.T------------------------.Avaliar as características da dor precordial: intensidade. em caso de queixa de desconforto respiratório. . presente. Evolui com dor precordial. quantos dias).N .P. M---------------------.N . M---------------------. M---------------------.C. aceitou dieta oferecida.Realizar balanço hídrico. Cliente mantendo oxigenoterapia c.arterial.N IMPLEMENTAÇÃO 02/06/08 ± 10h.Venóclise e dispositivo de infusão (onde. S/N . confuso). . . monitor cardíaco e oxímetro de pulso.T----------------------.G com elevação do segmento ST. relata melhora da ansiedade e fadiga. localização. permanece com decúbito elevado em 45°. .Incisão cirúrgica (dreno.T------------------------.T------------------------. 08²12²16²20²24²04²08 . deambulando).Locomoção (acamado. porque?).Comunicar enfermeiro . irradiação e duração.p. porque?).PA (elevada. P. Fonte: http://www. se não.T------------------------. .A.Oferecer dieta adequada ( hipossódica e hipocalórica ).com/articles/15290/1/MODELO -DA-SISTEMATIZACAO-DA-ASSISTENCIA-DE-ENFERMAGEMSAE-PASSOPASSO/pagina1. M---------------------. se não. EVOLUÇÃO 02/06/08 ± 18:30h. apresenta pele aquecida.T------------------------.

com ausência de sinais flogísticos. apresenta equimoses em MMSS e MMII. claro e específico. Refere prurido em panturrilha. E. As dores podem sobrevir antes e durante a menstruação. nas fichas específicas. consistência. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. superficial pérvea em MSD em região de face dorsal da mão. Tax. náuseas ou vômitos. eupnéico. Eliminações vesicointestinais presente (SIC). hidratado. Deixar claro o grau de dependência (FAOSE).eupnéico.hipertenso. 2. mantém scalp salinizado em MSD. Sem referir medicações pois as mesmas estão na prescrição médica. essa evolução está básica. indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos. evolui sem queixas. genitália. apresenta-se calmo. Amenorréia: falta de menstruação por 2 ciclos consecutivos. escleróticas anictéricas. evolui sem queixas. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). 5. na evolução devemos conter: 1 . Aceitou bem a dieta oferecida. evolui sem queixas e sem êmese. Refere ter dormido bem.A. temos fichas específica para isso. hidratado. 36. Sinais e sintomas. SSVV. esporadicamente queixa-se de pele ressecada. em 1º dia de internação por DM descompensada (+) e laberintite. na evolução não deveremos colocar valores. 1º Dados Objetivos: descreva tudo o que está vendo. 2. cooperativo. 4º Dieta. realizada a troca de roupa de cama.Segundo Informações do Cliente. Deve ser consico. Apresenta dextro variando de 146 a 194. normocárdico. diminuída. apresenta sudorese intensa. corado. Acuidade auditiva e visual diminuída. Ginecologia Nomenclatura dos desvios menstruais: 1.Avaliação neurológica.V.queixas. 3 .orientado. pois temos uma ficha especifica para valores de ssvv. deambulando sob supervisão. . mas precisa organizar sua evolução. Conforto. sempre no infinitivo. perfusão periférica normal. dextro variando entre 282 a 186 mg/dl. Assistência psicossocial e espiritual. 16 incr/mim.4ºC. deambulando sob supervisão. afebril. deambula com auxílio. orientado em tempo e espaço. 3ºAssistência de enfermagem: descreva todos os procedimentos r ealizados. afebril. Eliminações fisiológicas presentes.observações. . Hidratação.acuidade auditiva e visual. Se for referir. muito superficial. apresenta-se calmo. quando queremos ver uma informação específica.Paciente lúcido. Ausculta cardíaca BRNF. Não prescrever cuidados considerados rotinas. (seu nome). odor.avaliação céfalo caudal (cabeça. Abdômen flácido. Dismenorréia: menstruação dolorosas. Caso não tenha visto. como ssvv. pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. etc. pergunte ao client e e refira SIC . Refere melhora da tontura. (seu nome). contactuando. Encaminhamentos. Organizando sua evolução ficaria assim: Evolução de Clínica Médica 19:00.Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite. Orientações. 5º Sinais Vitais. Mantém venóclise em MSE. respeite a anatomia. Assinatura. pescoço. não iremos na evolução de enfermagem e sim.mucosa ocular corada. SSVV apresentando hipotermia (35. contactuando. consciente. referir auscult a somente enfermeiro. 180x100 mmhg. hipertenso com pressão variando de 150x90 100mmHg. torax. Você tem boa vontade. Alimentação. O verbo deve iniciar a frase.5ºC) no período da manhã. Higiene. 2° Subjetivo: descreva a queixa do cliente.normocárdico. mmii). nem diagnosticos. abdome. peso e altura).. H. Enc aminhado ao banho de aspersão. mmss. consciente.eliminações fisiológicas. 78 bpm. 5º Eliminações vesicointestinais: descreva cor. Para nivel tecnico não há necessidade. Tratamentos. Diagnóstico: Ø Deve abranger:.Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite. Sinais Vitais: P. quantidade. Apresenta -se calmo. Não gostei dessa evolução. tontura. 4.Controles (eliminações.

y Uso de compressas frias com solução anti-séptica. y Evitar coçar. y Infecção vulvo-vaginais: micoses e tricomonas. Causas y Falta de higiene ou irritação mecânica. y Senilidade: após a menopausas. Menorragia: aumento quantitativo dos sangramentos menstruais. y Higiene local.3. Os pruridos geralmente cedem ao tratamento adequado de sua causa específica. 4. y Diabetes. Pruridos A sensação de coceira intensa na vulva pode ser extremamente desagradável para a paciente. y Evitar o uso de roupas apertadas e quentes. 9. y Alergia: roupas. 8. sabões. 5. em mulheres idosas. Hipomenorréia: menstruação dura menos de 2 dias. ptirus pubis. y Corrimentos. Menstruação freqüentes. Polimenorréia: "ciclos curtos". 10. Oligomenorréia: diminuição do fluxo menstrual. Hemorragia intermenstrual: pequena perda sangüínea genital entre as menstruações. Bradimenorréias: ciclos longos. evitando sabonetes fortes. y Evitar empréstimo de material e roupas íntimas. Hipermenorréia: menstruação dura mais de 5 dias. y Parasitoses vulvares: escabiose. 7. Metrorragia: hemorragia uterina não ligada ao ciclo menstrual. Tratamento Deve ser específico para a causa do prurido. oxiuríases. Orientação y Procurar o médico. 6. y Troca freqüente da roupa íntima. .

Sintomas y Corrimento vaginal. . y Tratamento de cônjuge ou companheiro evitando a re-infecção. até o amarelo esverdeado. y Irritação e hiperemia local. Cervicites Definição São inflamações localizadas no colo do útero. gonococos (purulenta). devendo-se colher secreção vaginal antes de iniciar-se o tratamento. antes da menarca ou no princípio da menstruação. que incomoda a paciente sujando-lhe a roupa. Sintomas Corrimento espesso. uso de anticoncepcionais por longo tempo. dependendo do agente causador da infecção. É considerado norma. de abundância variável. acompanhado ou não de prurido. A coloração pode variar de branca. y Procitite. na época da ovulação. Tratamento y Depende da etilogia. quando em pequena quantidade. Profilaxia y Evitar: promiscuidade sexual. profuso e tinto de sangue.Leucorréia ou corrimentos vaginais É um corrimento vaginal. vaginismo. Podem ser usados anti-micóticos. Etilogia y Fungos: cândida albicans (branco leitoso). antiparasitários e antibióticos locais ou associados por via oral ou parenteral. estreptocoso (amarelo-leitoso). geralmente esbranquiçado. y Bactérias: estafilococos. y Cervicite: inflamação da cervix uterina. y Parasitas: tricomonas vaginais (amarelo-esverdeado). podendo ser agudas ou crônicas. empréstimo de material de uso íntimo.

podendo atingir os dois órgãos uni ou bilateralmente.Tratamento y Cauterização com eletro cautério. y Aplicação vaginal de antibióticos. antitérmicos. y Corrimento vaginal fétido purulento. náuseas e vômitos. ovários peritonio pélvico ou sistema vascular pélvico. y Injeções de antibióticos na submucosa do canal cervical. analgésicos e repouso. Sintomas y Dor no baixo ventre. . que piora durante o período menstrual. y Hipertermia. Anexites Definição É um processo inflamatório que ocorre nas trompas e ovários. É causada por muitas bactérias. y Inapetência. y Cauterização com agentes químicos. aguda ou crônica que pode envolver as trompas. Doença pélvica inflamatória É uma inflamação pélvica. Tratamento y Clínico: antibióticos. y Sudorese. y Hipertemia. forectomia. y Cirúrgico: salpingectomia. Sintomas y Dor abdominal. que penetram através do canal cervical e útero para pelve. náuseas e vômitos.

sendo maior a sua incidência no útero e mamas. lavar bem as mãos com água e sabão. Tratamento y Nutrição adequada. y Orientação para evitar re-infecção. odor do corrimento vaginal. Cisto de ovário Definição O cisto é um tumor com conteúdo líquido. onde aparece com maior freqüência. Cuidados de enfermagem Evitar a transmissão da infecção. Carcinoma uterino Definição É um tumor maligno. Câncer ginecológico O câncer pode aparecer em qualquer parte do aparelho reprodutor feminino. y Observar quantidade. orientado a pacientes manusear com cuidado os absorventes e objetos. y Aplicação de calor local. Existem vários tipos de câncer e os mais comuns são: 1. y Avaliação adequada dos sinais vitais. Existem vários tipos de cisto de ovário. y Antibioticoterapia. semilíquido ou pastoso. Tratamento Cirúrgico: excisão do cisto de ovário ou forectomia. que pode atingir tanto o corpo como o colo uterino. Sintomas y Depende da fase de evolução. cor.y Leucocitose. Sintomas Sensação de peso no abdômen e dor no baixo ventre. .

para exame de Papanicolau. Tratamento y Cirúrgico: histerectomia ou pan-histerectomia. Quimioterapia. 2. Salpingectomia: ressecção cirúrgica da trompa (uni ou bilateral). quando se colherá a secreção vaginal e cervical. através dos mamilos. 5. ossos. Elevação da mama afetada. 9. 6. 7. Retração do mamilo. Cirurgias ginecológicas 1. Após: metrorragia. Histerectomia abdominal (HTA): retirada do útero por via abdominal. ou houver sangramento vaginal fora do período menstrual. preventivo do câncer genital. Sua incidência é muito alta. Sintomas y y y y y Nódulos mamários indolores. y Auto-exame das mamas. pela vagina. Prevenção do câncer ginecológico y Visitas periódicas ao ginecologista: uma vez por ano nas mulheres após 20 anos. 3. Pan-histerectomia: retirada de útero e anexos. corrimento sanguinolento e fétido. Nódulos auxiliares. Tratamento y y y Cirúrgico: mastectomia.y y No início: assintomático. aparecendo principalmente nos: pulmões. Carcinoma mamário Definição Tumor maligno na mama. Histerectomia vaginal: retirada do útero ou parte dele. y Quimioterapia. Radioterapia ou cobalto terapia. 2. 8. O carcinoma pode dissminar-se pelo organismo. 4. simples ou radical. fígado ecérebro. Secreção sanguinolenta. y Procurar o médico quando aparecer qualquer nódulo ou secreção nas mamas. Oforectomia: ressecção cirúrgica do ovário (uni ou bilateral). y Radioterapia ou cobalto terapia. mesmo nas mulheres jovens. Miomectomia: ressesção de miomas uterinos. Perineorrafia: sutura do períneo. . de 6 em 6 meses nas mulheres após 35 anos. Exerese da glândula da Bartholin: extirpação da glândula. dor. Perineoplastia (anterior ou posterior): plástica perineal.

y Sonda vesical: deverá ser retirada 24 a 48 horas após cirurgia. músculos peitoras. Cuidados pré-operatórios y Jejum.iniciar 24 ou 48 horas após cirurgia (critério médico). 16. gânglios linfáticos axilares. Biópsia de congelação: retirada de tecido mamário para exame anatomo patológico. drenos e sangramento vaginal. y Aplicação do pré-anestésico. Cuidados pós-operatórios y Gerais de pós-operatórios. y Tipagem sangüínea. Mastectomia y Observar drenagem da incisão (sistema de drenagem constante). Laparoscopia: exame onde se introduz o laparoscópio. 20. y Observar curativo. y Retirar gaze de tamponamento 24 horas após determinadas cirurgias. 11. Curetagem uterina: raspagem do endométrio. 18. usando-se fios cirúrgicos. após queda. Exerese de cisto de ovário: extirpação do cisto de ovário. y Alimentação progressiva . observar drenagem e aspecto da urina. Mastectomia radical: ressecção da mama. que pode ser reducional ou para colocação de próteses. cortar as trompas e suturar as extremidades. Cerclagem uterina: significa o fechamento do colo do útero.10. através do umbigo. e para diagnóstico. . Ligadura tubária: esterilização. 19. 12. Mastectomia: retirada da mama. para visualizar os órgãos pélvicos. y Enteroclisma. Mamolastia: plástica da mama. 13. Bursh: correção de incontinência uretral (levantamento da bexiga). 14. y Preparo psicológico no caso de mastectomia. y Estimular deambulação precoce. Usa-se amarrar as trompas com cordoné. y Tricotomia local. 17. 15. Cistopexia e uteropexia: fixação da bexiga e útero nos seus lugares.

Tubária: impermeabilidade tubária.y Curativo compressivo. Tratamento Depende da correção dos distúrbios suspeitos de causar infertilidade. Psíquicas. Uterina: anomalias congênitas. Movimentos passivos e ativos. y Apoio psicológico: estimular a aceitação. após um ano de relações maritais normais. Diminuição da motilidade e anomalia na formação dos espermatozóides. Nutricionais. entre o casal. tumores. endometrite. Infertilidade e esterilidade Infertilidade é a incapacidade de conceber. Causas y Masculinas (40%) y y y Ausência de espermatozóides = ozoaspermia. malformação no orifício.SAE . SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM . y BH rigoroso. Se o problema persiste é denominada esterilidade. Diminuição do número de espermatozóides = oligoespermia. Cervical: infecções. y Femininas (60%) y y y y y y Ovarianas: ausência de ovulação ou irregularidade do ciclo. y Encorajar a paciente a respirar profundamente. tumores. Exercícios específicos para mastectomia. y Exercícios reabilitação: escovar os dentes e pentear o cabelo. y Manter o braço do lado operado elevado em um travesseiro. com a mão do lado afetado: y y y Dar uma bola de borracha para apertar.

.HE. . motivo. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas.é centrado nas alterações e condições de risco. . Planejamento de Enfermagem PE. 3.HE Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP. julgamentos. A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem . como.nome por extenso. condições de chegada e atendimento. relacionamentos interpessoais e ações.Histórico De Enfermagem . É a essência da prática da Enfermagem.procedência. as ciências físicas. surgiu o nome Histórico de Enfermagem . a fim de não se repetir a investigação. o que era feito.é feito com a autorização do cliente Partes de um histórico a. 5. com o título de ANAMNESE de Enfermagem. . er a a história da enfermagem do paciente. devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes. A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde. tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento.estado civil. O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO. Diagnóstico de Enfermagem DE. .é privativo do enfermeiro. já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro. . PERCUSSÃO e AUSCULTA. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem.EE. PALPAÇÃO. Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem. 4. instrumento e metodologia da profissão. é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem. Implementação de Enfermagem . 1ª etapa .A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE). . As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são: 1. e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de decisão. 6.usar prontuário para dados de identificação. 2.nacionalidade.é assinado e leva o número do COREN. Constituído por entrevista e exame físico.deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário. com vis ão holística e é composta por etapas inter-relacionadas. entre outros. prever e avaliar conseqüências. pois havia o problema com a anamnese médica. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade.filhos e respectivas idades. incluídas aí a própria Enfermagem.enfermaria.Identificação: . leito. a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas. biológicas.registro. comportamentais e humanas. identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. além de desenvolver uma visão holística do ser humano. . segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional).sexo e idade.IE e Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem .

Sono e repouso..Recreação.que doenças já teve e suas experiências com hospitais.fase da doença: grave.religião (praticante ou não). etc. . O grau de dependência pode ser total ou parcial. .o que o paciente acha da sua doença. .Exercícios e habilidades físicas. expressão facial.Eliminações: hábitos intestinais e urinários. c. . . .data de admissão. pressão arterial e temperatura). .Problemas de saúde: . . tabus. água. esgoto. crônica.Queixa do paciente.Cuidado corporal: banhados. .ocupação com detalhes. . lixo. peso altura.problemas identificados. 2ª etapa Diagnóstico de Enfermagem DE Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem. .Hábitos: .grau de instrução. . .Exame Físico: . .Sinais vitais: freqüência e características (Pulso.Manutenção da saúde exame médico periódico. etc. .que via foi admitido (ambulatório ou PS) b. da cirurgia. raspagem de pelos (tricotomia). . . respiração. luz.Condições gerais: vestuários. .Meio ambiente: condições de moradia. etilismo. fumo. Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.Alimentação.resultados dos exames. condições mental. menstruação.métodos ou preocupações: do hospital. unhas. . cabelo. d. locomoção.

4ª etapa . é o resultado da análise do Diagnóstico. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas. e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito. etc. etc). deve ser enumerado. etc. examinando as alterações. O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro. características de SS e sintomas. etc. pode ser independente. necessidades afetadas e o grau de dependência. lubrificar.explicar.) A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV. controle de SSVV. dependente. informar. nistrar. orientação. técnicas.). complementar diária e d alta. diurese. curativo. . orientação. termoterapia. O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico. aplicar. Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda.Implementação de Enfermagem . Atividade privativa do enfermeiro. curativo. supervisão e encaminhamento. exames. 3ª etapa Planejamento de Enfermagem PE São as intervenções de Enfermagem. repouso.). Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?. encaminhar. cirurgia. esclarecer. quando a decisão é o enfermeiro (higiene. s eja qual for a causa. cirurgia. Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente. resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico. quando é vinculada a decisão de outros profissionais (medicamentos. orientação.etc).Observação: F (fazer) A (ajudar) O (orientar) S (supervisionar) E (encaminhar) As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir. Seu efeito pode ser de conduta ou de ação. etc. administração de medicamentos. banhar. Atividade com idéia única. Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos. a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção. Quanto a autonomia. As diretrizes são: Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica. Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer.Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si. controlar. O momento da realização pode ser: admissional. afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinico. estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio.). higiene. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido. Letra legível sem rasuras.IE É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. exames. acompanhar. Atividade genérica (sem marcas de produtos). A conduta modifica o estado do cliente (repouso. avaliar. orientar.

5ª etapa Avaliação Evolução de Enfermagem (EE) É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem co cliente enquanto está sob a assistência profissional. resultados de exames. técnicos e auxiliares que executam cuidados. Prognóstico de Enfermagem O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. EF e entrevista do dia. Ele chegou a total independência ou esta dependente. Utilizar carimbo. nome e COREN. os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações. Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de cuidado(PE). Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior. complementar e de alta As diretrizes são: Condição básica para evolução. prescrição e anotação de Enfermagem.São usados indicadores. Diretrizes para as anotações de Enfermagem: Os padrões mínimos de Enfermagem . se as intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações. Deve conter nome e COREN no carimbo. É atividade privativa do enfermeiro. Checagem com rubrica. Deve ser precedida de horário.PME. Deve conter horário antes do registro.Validade do horário de acordo com o período. Anotações de Enfermagem Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou registro das intercorrências. Deve ser clara e concisa. prescrição médica. Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado. Determina se os resultados foram atingidos. Divisão dos trabalhos por período. evolução. É competência de enfermeiros.PE. Deve responder as prescrições de Enfermagem . As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE. Data. .qualificadores de avaliação: Ausente Presente Melhorado Piorado Mantido Resolvido Os tipos são: diária.

3 ed. São Caetano do Sul : Difusão Editora.Deve ter nome. função e número do COREN. .p. 2007. Genilda Ferreira. vol 3. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem.253-266. Dica para controle do processo: Cuidado prescrito Cuidado realizado Cuidado checado Cuidado anotado Cuidado assinado REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MURTA.

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