MODELO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE), PASSO/PASSO. RILDO C.

NUNES CZORNY (Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário de Rio Preto). DOCENTE: CAMILA C. ANGELUCCI. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): é a dinâmica das ações sistematizadas e inter -relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser ± humano. é composta por cinco etapas: Histórico de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Planejamento da assistência de enfermagem Implementação da assistência de enfermagem Avaliação e/ou Evolução de enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no set or de emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S., nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio ( irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DOMÌNIOS E CLASSES AFETADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - H.A.S, - precordialgia, - algia em MMSS, - antecedentes de infarto do miocárdio, - dispnéia, - taquicárdico, - fadiga, - pele fria, - sudorese, - edema de MMII, - estase jugular á direita, - bulhas hipofonéticas em focos: mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar, - oligúria, - sedentário, - ex. fumante. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Débito Cardíaco diminuído, relacionado á freqüência cardíaca alterada, contratilidade alterada, pós-carga alterada, pré-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distensão de veia jugular, edema, fadiga, dispnéia, oligúria, pele fria. - Dispnéia, - Precordialgia, - sensação de morte iminente, - uso de musculatura acessória para respirar, - fadiga, - pele fria, - taquicárdico, - ex. fumante, - ansioso, - sedentário. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar, relacionado á transporte prejudicado do oxigênio, caracterizado por dispnéia, dores no peito, freqüência respiratória alterada, fora dos parâmetros aceitáveis, sensação de ³morte iminente´, uso de musculatura acessória. - Ansioso, - expressão facial triste, - dispnéia, - postura cabisbaixa, -H. A. S, - taquicárdico, - fadiga,

A em 2 dia. monitor cardíaco e oxímetro de pulso. Diminuir á ansiedade. queixa de dormência. pesaroso. O cliente deverá apresentar-se livre de uso de musculatura acessória para respirar em 2 dias. Ansiedade.T------------------------.Observar e comunicar enfermeiro .22------------. PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM META/OBJETIVO Débito Cardíaco diminuído. caracterizado por preocupações expressas em razão de mudança em eventos da vida. dor.. comunicar relato/ expressão de dor e anotar providência e evolução. Padrão Respiratório ineficaz. O cliente deverá receber ar úmidificado em 1 dia. estresse. ansioso. relacionado á ansiedade.T------------------------. O cliente deverá apresentar melhora de sudorese em 1 dia. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar.náusea.Manter monitorização com P. O cliente deverá apresentar melhora de ansiedade em 1 dia. O cliente deverá apresentar melhora em ausculta cardíaca em 2 dias. M---------------------. dificuldades respiratórias. dispnéia. 10-----------. caracterizado por dispnéia. em caso de ( x) sangramento. pulso aumentado. O cliente deverá apresentar-se livre de sensação de morte em 1 dia.A. uso de musculatura acessória para respirar.N . (x) edema. M---------------------. mudança: . M---------------------.-------------.(x) hematoma. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM HORÁRIOS - Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.-----------. (x) hipotensão e hipertensão . fadiga .14------------. O cliente deverá apresentar-se livre de náusea em 1 dia.N . O cliente deverá apresentar melhora de edema de MMII em 5 dias. extremidade fria. O cliente deverá apresentar melhora de P.06 Observar.no estado de saúde. ansioso. fadiga. Padrão Respiratório ineficaz.N . O cliente deverá apresentar melhora de taquicardia em 1 dia.T------------------------. Restabelecer o padrão respiratório. 08²12²16²20²24²04²08 . respiração aumentada. Melhorar o débito cardíaco.Verificar sinais vitais de 4/4 h.Proporcionar ambiente calmo e seguro. O cliente deverá apresentar melhora de precordialgia em 1 dia. Ansiedade. tensão facial.Observar. O cliente deverá apresentar melhora de algia em MMSS em 1 dia. M-------. Melhorar perfussão tissular cardiopulmonar.M não invasivo. fadiga.N . aumento da pressão sanguínea. comunicar e anotar providência e evolução: diminuição ou asência de perfusão periférica. . O cliente deverá apresentar melhora da temperatura da pele em 1 dia.sudorese. náuseas. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. . O cliente deverá apresentar melhora da auto estima em 5 dias. Algia em MMSS. relacionado á ameaça-ao estado de saúde.T------------. Classe: 02 ou Resposta de Enfrentamento. Domínio: 09 ou Enfrentamento/Tolerância ao Estresse.no meio ambiente. uso de musculatura acessória para respirar. O cliente deverá apresentar melhora de dispnéia em 1 dia.

permanece com decúbito elevado em 45°.arterial.Sondas (fechada ou aberta).webartigos. se não. M---------------------.Mantendo jejum (sim ou não/24hs. .Manter repouso no leito. M---------------------.Venóclise e dispositivo de infusão (onde. catéter). porque?). em caso de queixa de desconforto respiratório.Incisão cirúrgica (dreno. . presente.N .C.Sono ou repouso (sim ou não/24hs.Realizar balanço hídrico.M. confuso).T------------------------.Locomoção (acamado. anotar valores SSVV).Manter decúbito com cabeceira do leito elevada. .html#ixzz12BHelO2A Evolução: Deve abranger: . .Observar e manter água destilada do copo úmidificador.--N .T------------------------. . dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência respiratória e saturação com O2 < 90%.Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada). se não. deambulando). realizado balanço hídrico e ausculta cardíaca .T------------------------. M---------------------.N .p. Fonte: http://www. . localização. irradiação e duração.T------------------------.N . M---------------------.Queixas (náuseas. Evolui com dor precordial. M---------------------.) . M---------------------. monitor cardíaco e oxímetro de pulso. P. aceitou dieta oferecida.Deixar a mão e orientar quanto ao uso de campainha para solicitar auxílio. M---------------------. porque?).P. . tipo. . EVOLUÇÃO 02/06/08 ± 18:30h. 08²12²16²20²24²04²08 .N IMPLEMENTAÇÃO 02/06/08 ± 10h. . dor.A.PA (elevada.T----------------------. periférica: IC ou SCVD). diurese espontânea. relata melhora da ansiedade e fadiga. Cliente mantendo oxigenoterapia c. S/N . M---------------------.T------------------------.Avaliar as características da dor precordial: intensidade.m.Comunicar enfermeiro . medicado com item 03 da prescrição médica e traçado E. apresenta pele aquecida.N .N .Eliminações urinárias e fecais (ausente. etc. .com/articles/15290/1/MODELO -DA-SISTEMATIZACAO-DA-ASSISTENCIA-DE-ENFERMAGEMSAE-PASSOPASSO/pagina1.Oferecer dieta adequada ( hipossódica e hipocalórica ).M não invasivo.T------------------------.N .Nível de consciência (sonolento. quantos dias).G com elevação do segmento ST.T------------------------.Adiministrar oxigênio C.

2. apresenta-se calmo. hipertenso com pressão variando de 150x90 100mmHg. Eliminações fisiológicas presentes. contactuando. superficial pérvea em MSD em região de face dorsal da mão. pois temos uma ficha especifica para valores de ssvv.4ºC. Caso não tenha visto. 78 bpm. Orientações. Alimentação. quantidade. Hidratação. H. Assinatura. consistência. As dores podem sobrevir antes e durante a menstruação.avaliação céfalo caudal (cabeça.eliminações fisiológicas. 3 . Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. consciente. Acuidade auditiva e visual diminuída.normocárdico. 180x100 mmhg. Sinais e sintomas. 4. Tratamentos.5ºC) no período da manhã. apresenta sudorese intensa..observações. perfusão periférica normal. 4º Dieta. nas fichas específicas. Amenorréia: falta de menstruação por 2 ciclos consecutivos. essa evolução está básica. Tax. Apresenta -se calmo. tontura. etc. 36. Assistência psicossocial e espiritual.Paciente lúcido. Dismenorréia: menstruação dolorosas. pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. evolui sem queixas. 2° Subjetivo: descreva a queixa do cliente. diminuída. com ausência de sinais flogísticos.V. Refere melhora da tontura. Não prescrever cuidados considerados rotinas. Aceitou bem a dieta oferecida. Refere prurido em panturrilha. cooperativo.acuidade auditiva e visual. 5º Sinais Vitais. deambulando sob supervisão. sempre no infinitivo.Avaliação neurológica. genitália. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Deixar claro o grau de dependência (FAOSE). Mantém venóclise em MSE. orientado em tempo e espaço.hipertenso. . muito superficial. Sinais Vitais: P. 2. peso e altura). Refere ter dormido bem. apresenta-se calmo. apresenta equimoses em MMSS e MMII. mmss. mantém scalp salinizado em MSD.Controles (eliminações. Sem referir medicações pois as mesmas estão na prescrição médica. na evolução devemos conter: 1 . normocárdico. indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos. em 1º dia de internação por DM descompensada (+) e laberintite. (seu nome). evolui sem queixas e sem êmese. Para nivel tecnico não há necessidade. consciente. afebril. afebril. odor. claro e específico. evolui sem queixas. contactuando. Abdômen flácido. náuseas ou vômitos. deambula com auxílio. deambulando sob supervisão. dextro variando entre 282 a 186 mg/dl. realizada a troca de roupa de cama. Organizando sua evolução ficaria assim: Evolução de Clínica Médica 19:00. hidratado. 5. pergunte ao client e e refira SIC . corado. 16 incr/mim. E. esporadicamente queixa-se de pele ressecada. Ausculta cardíaca BRNF.eupnéico. mmii). Eliminações vesicointestinais presente (SIC). Não gostei dessa evolução. (seu nome). na evolução não deveremos colocar valores. nem diagnosticos. referir auscult a somente enfermeiro.Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite.queixas. 5º Eliminações vesicointestinais: descreva cor. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem).orientado. temos fichas específica para isso.A. respeite a anatomia. pescoço. Deve ser consico.Segundo Informações do Cliente.mucosa ocular corada. Ginecologia Nomenclatura dos desvios menstruais: 1. mas precisa organizar sua evolução. não iremos na evolução de enfermagem e sim. Enc aminhado ao banho de aspersão. SSVV. torax. O verbo deve iniciar a frase. 1º Dados Objetivos: descreva tudo o que está vendo. . abdome. hidratado. Diagnóstico: Ø Deve abranger:. Higiene. Você tem boa vontade. escleróticas anictéricas. eupnéico.Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite. Conforto. SSVV apresentando hipotermia (35. Se for referir. como ssvv. Encaminhamentos. quando queremos ver uma informação específica. 3ºAssistência de enfermagem: descreva todos os procedimentos r ealizados.

y Uso de compressas frias com solução anti-séptica. em mulheres idosas. oxiuríases. . Bradimenorréias: ciclos longos. y Higiene local. 7. y Evitar empréstimo de material e roupas íntimas. 9. Pruridos A sensação de coceira intensa na vulva pode ser extremamente desagradável para a paciente. Causas y Falta de higiene ou irritação mecânica. ptirus pubis. Hemorragia intermenstrual: pequena perda sangüínea genital entre as menstruações. y Alergia: roupas. sabões. y Evitar o uso de roupas apertadas e quentes. Hipomenorréia: menstruação dura menos de 2 dias. y Evitar coçar. 10. y Senilidade: após a menopausas. Tratamento Deve ser específico para a causa do prurido. Menorragia: aumento quantitativo dos sangramentos menstruais.3. 6. y Troca freqüente da roupa íntima. evitando sabonetes fortes. Os pruridos geralmente cedem ao tratamento adequado de sua causa específica. Menstruação freqüentes. y Parasitoses vulvares: escabiose. y Diabetes. 5. Orientação y Procurar o médico. 8. 4. Hipermenorréia: menstruação dura mais de 5 dias. y Infecção vulvo-vaginais: micoses e tricomonas. Metrorragia: hemorragia uterina não ligada ao ciclo menstrual. y Corrimentos. Polimenorréia: "ciclos curtos". Oligomenorréia: diminuição do fluxo menstrual.

Cervicites Definição São inflamações localizadas no colo do útero. y Irritação e hiperemia local. empréstimo de material de uso íntimo. antes da menarca ou no princípio da menstruação. y Cervicite: inflamação da cervix uterina. Tratamento y Depende da etilogia. profuso e tinto de sangue.Leucorréia ou corrimentos vaginais É um corrimento vaginal. gonococos (purulenta). Profilaxia y Evitar: promiscuidade sexual. y Parasitas: tricomonas vaginais (amarelo-esverdeado). y Tratamento de cônjuge ou companheiro evitando a re-infecção. podendo ser agudas ou crônicas. até o amarelo esverdeado. uso de anticoncepcionais por longo tempo. quando em pequena quantidade. vaginismo. y Bactérias: estafilococos. Sintomas Corrimento espesso. Etilogia y Fungos: cândida albicans (branco leitoso). antiparasitários e antibióticos locais ou associados por via oral ou parenteral. de abundância variável. acompanhado ou não de prurido. É considerado norma. dependendo do agente causador da infecção. na época da ovulação. y Procitite. A coloração pode variar de branca. geralmente esbranquiçado. Sintomas y Corrimento vaginal. estreptocoso (amarelo-leitoso). Podem ser usados anti-micóticos. . devendo-se colher secreção vaginal antes de iniciar-se o tratamento. que incomoda a paciente sujando-lhe a roupa.

y Cauterização com agentes químicos. Anexites Definição É um processo inflamatório que ocorre nas trompas e ovários. que penetram através do canal cervical e útero para pelve. Sintomas y Dor no baixo ventre.Tratamento y Cauterização com eletro cautério. antitérmicos. y Hipertemia. que piora durante o período menstrual. Sintomas y Dor abdominal. Tratamento y Clínico: antibióticos. . ovários peritonio pélvico ou sistema vascular pélvico. náuseas e vômitos. podendo atingir os dois órgãos uni ou bilateralmente. y Corrimento vaginal fétido purulento. y Aplicação vaginal de antibióticos. Doença pélvica inflamatória É uma inflamação pélvica. náuseas e vômitos. y Inapetência. y Injeções de antibióticos na submucosa do canal cervical. analgésicos e repouso. forectomia. y Sudorese. y Hipertermia. y Cirúrgico: salpingectomia. É causada por muitas bactérias. aguda ou crônica que pode envolver as trompas.

y Observar quantidade. Existem vários tipos de câncer e os mais comuns são: 1. Carcinoma uterino Definição É um tumor maligno. y Antibioticoterapia. y Aplicação de calor local. Cuidados de enfermagem Evitar a transmissão da infecção. Tratamento y Nutrição adequada. lavar bem as mãos com água e sabão. Sintomas y Depende da fase de evolução. onde aparece com maior freqüência. orientado a pacientes manusear com cuidado os absorventes e objetos. Tratamento Cirúrgico: excisão do cisto de ovário ou forectomia. Cisto de ovário Definição O cisto é um tumor com conteúdo líquido. . Câncer ginecológico O câncer pode aparecer em qualquer parte do aparelho reprodutor feminino. cor. Sintomas Sensação de peso no abdômen e dor no baixo ventre.y Leucocitose. Existem vários tipos de cisto de ovário. semilíquido ou pastoso. y Orientação para evitar re-infecção. odor do corrimento vaginal. sendo maior a sua incidência no útero e mamas. que pode atingir tanto o corpo como o colo uterino. y Avaliação adequada dos sinais vitais.

Radioterapia ou cobalto terapia. 7. fígado ecérebro. preventivo do câncer genital. Oforectomia: ressecção cirúrgica do ovário (uni ou bilateral). corrimento sanguinolento e fétido. Salpingectomia: ressecção cirúrgica da trompa (uni ou bilateral). y Procurar o médico quando aparecer qualquer nódulo ou secreção nas mamas. Perineoplastia (anterior ou posterior): plástica perineal. mesmo nas mulheres jovens. 2. Perineorrafia: sutura do períneo. quando se colherá a secreção vaginal e cervical.y y No início: assintomático. 2. . Secreção sanguinolenta. Sua incidência é muito alta. 4. Carcinoma mamário Definição Tumor maligno na mama. y Auto-exame das mamas. 8. 5. Retração do mamilo. Após: metrorragia. pela vagina. O carcinoma pode dissminar-se pelo organismo. Quimioterapia. Sintomas y y y y y Nódulos mamários indolores. y Quimioterapia. Cirurgias ginecológicas 1. y Radioterapia ou cobalto terapia. para exame de Papanicolau. Tratamento y y y Cirúrgico: mastectomia. ossos. simples ou radical. 9. aparecendo principalmente nos: pulmões. Prevenção do câncer ginecológico y Visitas periódicas ao ginecologista: uma vez por ano nas mulheres após 20 anos. 6. Miomectomia: ressesção de miomas uterinos. Tratamento y Cirúrgico: histerectomia ou pan-histerectomia. Nódulos auxiliares. Pan-histerectomia: retirada de útero e anexos. 3. de 6 em 6 meses nas mulheres após 35 anos. Elevação da mama afetada. através dos mamilos. Histerectomia abdominal (HTA): retirada do útero por via abdominal. ou houver sangramento vaginal fora do período menstrual. dor. Exerese da glândula da Bartholin: extirpação da glândula. Histerectomia vaginal: retirada do útero ou parte dele.

Mastectomia radical: ressecção da mama. gânglios linfáticos axilares. y Sonda vesical: deverá ser retirada 24 a 48 horas após cirurgia. y Observar curativo. Curetagem uterina: raspagem do endométrio. Mastectomia y Observar drenagem da incisão (sistema de drenagem constante). y Estimular deambulação precoce. 16. e para diagnóstico. 15. 18.10. 20. Mastectomia: retirada da mama. y Preparo psicológico no caso de mastectomia. 11. após queda. y Tipagem sangüínea. y Alimentação progressiva . y Tricotomia local. 19. 13. y Enteroclisma. Mamolastia: plástica da mama. que pode ser reducional ou para colocação de próteses. Cuidados pós-operatórios y Gerais de pós-operatórios. Bursh: correção de incontinência uretral (levantamento da bexiga). y Retirar gaze de tamponamento 24 horas após determinadas cirurgias. músculos peitoras. observar drenagem e aspecto da urina. 17. Exerese de cisto de ovário: extirpação do cisto de ovário. através do umbigo. para visualizar os órgãos pélvicos. Usa-se amarrar as trompas com cordoné. Cerclagem uterina: significa o fechamento do colo do útero. 12. Ligadura tubária: esterilização.iniciar 24 ou 48 horas após cirurgia (critério médico). . 14. Cuidados pré-operatórios y Jejum. cortar as trompas e suturar as extremidades. Biópsia de congelação: retirada de tecido mamário para exame anatomo patológico. usando-se fios cirúrgicos. Cistopexia e uteropexia: fixação da bexiga e útero nos seus lugares. drenos e sangramento vaginal. Laparoscopia: exame onde se introduz o laparoscópio. y Aplicação do pré-anestésico.

Tratamento Depende da correção dos distúrbios suspeitos de causar infertilidade. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM .SAE . y Femininas (60%) y y y y y y Ovarianas: ausência de ovulação ou irregularidade do ciclo.y Curativo compressivo. tumores. entre o casal. y Exercícios reabilitação: escovar os dentes e pentear o cabelo. Uterina: anomalias congênitas. Diminuição do número de espermatozóides = oligoespermia. Nutricionais. y Encorajar a paciente a respirar profundamente. Causas y Masculinas (40%) y y y Ausência de espermatozóides = ozoaspermia. Se o problema persiste é denominada esterilidade. Cervical: infecções. Infertilidade e esterilidade Infertilidade é a incapacidade de conceber. tumores. y Manter o braço do lado operado elevado em um travesseiro. Psíquicas. após um ano de relações maritais normais. Diminuição da motilidade e anomalia na formação dos espermatozóides. endometrite. Tubária: impermeabilidade tubária. Exercícios específicos para mastectomia. com a mão do lado afetado: y y y Dar uma bola de borracha para apertar. Movimentos passivos e ativos. malformação no orifício. y Apoio psicológico: estimular a aceitação. y BH rigoroso.

já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro.usar prontuário para dados de identificação. Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem. PERCUSSÃO e AUSCULTA.enfermaria. relacionamentos interpessoais e ações. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem. . Diagnóstico de Enfermagem DE. instrumento e metodologia da profissão.HE. PALPAÇÃO. Implementação de Enfermagem . prever e avaliar conseqüências. . tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento. 6. 3. condições de chegada e atendimento. . O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade. Planejamento de Enfermagem PE.é centrado nas alterações e condições de risco.HE Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas.A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE). . incluídas aí a própria Enfermagem. julgamentos. com vis ão holística e é composta por etapas inter-relacionadas.nome por extenso. motivo. . 1ª etapa .deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário. 4. segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional). a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas. A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde.nacionalidade.registro. 2. é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem. além de desenvolver uma visão holística do ser humano. entre outros.sexo e idade. a fim de não se repetir a investigação. com o título de ANAMNESE de Enfermagem. como. e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões. er a a história da enfermagem do paciente.procedência. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de decisão.Histórico De Enfermagem .é privativo do enfermeiro.IE e Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem .é assinado e leva o número do COREN. A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem . devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes. 5. . as ciências físicas. comportamentais e humanas. Constituído por entrevista e exame físico. o que era feito. leito.EE. . pois havia o problema com a anamnese médica.é feito com a autorização do cliente Partes de um histórico a.estado civil. É a essência da prática da Enfermagem. . As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são: 1.Identificação: . identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem.filhos e respectivas idades. surgiu o nome Histórico de Enfermagem . biológicas.

data de admissão. . . c.que via foi admitido (ambulatório ou PS) b.Queixa do paciente. lixo.Recreação.Alimentação. pressão arterial e temperatura). . cabelo.Hábitos: .Meio ambiente: condições de moradia.ocupação com detalhes. .fase da doença: grave. da cirurgia. O grau de dependência pode ser total ou parcial. crônica. expressão facial. condições mental. .Manutenção da saúde exame médico periódico. .resultados dos exames. unhas. .métodos ou preocupações: do hospital. .Condições gerais: vestuários. . etc.grau de instrução. fumo..religião (praticante ou não). locomoção. peso altura. raspagem de pelos (tricotomia). . etc.Problemas de saúde: . etilismo. . . . .Eliminações: hábitos intestinais e urinários.Exame Físico: .Sono e repouso. luz. .Exercícios e habilidades físicas. . 2ª etapa Diagnóstico de Enfermagem DE Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem. esgoto. .Sinais vitais: freqüência e características (Pulso. Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.que doenças já teve e suas experiências com hospitais. água. menstruação. tabus.o que o paciente acha da sua doença. . .Cuidado corporal: banhados.problemas identificados. d. respiração.

etc. supervisão e encaminhamento. lubrificar. etc. Atividade com idéia única. encaminhar. Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer. complementar diária e d alta. orientar. Quanto a autonomia. Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos. informar. Letra legível sem rasuras. orientação. aplicar. orientação.etc).). . afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinico. repouso. etc. técnicas. deve ser enumerado. O momento da realização pode ser: admissional. cirurgia.). pode ser independente. acompanhar. etc). necessidades afetadas e o grau de dependência. estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. s eja qual for a causa. curativo. cirurgia. diurese. Atividade genérica (sem marcas de produtos). controlar. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido. Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?. quando a decisão é o enfermeiro (higiene. exames. 3ª etapa Planejamento de Enfermagem PE São as intervenções de Enfermagem. administração de medicamentos. quando é vinculada a decisão de outros profissionais (medicamentos. examinando as alterações.Implementação de Enfermagem . O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas. orientação. curativo. banhar. nistrar.) A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV. higiene. controle de SSVV. O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro. As diretrizes são: Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica. características de SS e sintomas.Observação: F (fazer) A (ajudar) O (orientar) S (supervisionar) E (encaminhar) As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir. resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico.IE É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. 4ª etapa .explicar. Seu efeito pode ser de conduta ou de ação. Atividade privativa do enfermeiro.Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si. a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção. etc. avaliar. e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito. esclarecer. é o resultado da análise do Diagnóstico.). dependente. Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda. O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico. exames. Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente. termoterapia. A conduta modifica o estado do cliente (repouso.

nome e COREN. Deve conter horário antes do registro. Deve ser precedida de horário. Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior. Deve ser clara e concisa. Ele chegou a total independência ou esta dependente. Deve conter nome e COREN no carimbo. Utilizar carimbo.PE. Checagem com rubrica. É atividade privativa do enfermeiro.qualificadores de avaliação: Ausente Presente Melhorado Piorado Mantido Resolvido Os tipos são: diária. Anotações de Enfermagem Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou registro das intercorrências. Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de cuidado(PE). Diretrizes para as anotações de Enfermagem: Os padrões mínimos de Enfermagem . prescrição e anotação de Enfermagem. 5ª etapa Avaliação Evolução de Enfermagem (EE) É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem co cliente enquanto está sob a assistência profissional. prescrição médica. se as intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações.PME.Validade do horário de acordo com o período. Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado. resultados de exames. Determina se os resultados foram atingidos. É competência de enfermeiros. Data.São usados indicadores. técnicos e auxiliares que executam cuidados. Prognóstico de Enfermagem O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações. Divisão dos trabalhos por período. EF e entrevista do dia. evolução. As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE. . complementar e de alta As diretrizes são: Condição básica para evolução. Deve responder as prescrições de Enfermagem .

Dica para controle do processo: Cuidado prescrito Cuidado realizado Cuidado checado Cuidado anotado Cuidado assinado REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MURTA. Genilda Ferreira.Deve ter nome. função e número do COREN. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. 2007. vol 3.p. São Caetano do Sul : Difusão Editora. 3 ed. .253-266.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful