MODELO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE), PASSO/PASSO. RILDO C.

NUNES CZORNY (Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário de Rio Preto). DOCENTE: CAMILA C. ANGELUCCI. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): é a dinâmica das ações sistematizadas e inter -relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser ± humano. é composta por cinco etapas: Histórico de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Planejamento da assistência de enfermagem Implementação da assistência de enfermagem Avaliação e/ou Evolução de enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no set or de emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S., nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio ( irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DOMÌNIOS E CLASSES AFETADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - H.A.S, - precordialgia, - algia em MMSS, - antecedentes de infarto do miocárdio, - dispnéia, - taquicárdico, - fadiga, - pele fria, - sudorese, - edema de MMII, - estase jugular á direita, - bulhas hipofonéticas em focos: mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar, - oligúria, - sedentário, - ex. fumante. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Débito Cardíaco diminuído, relacionado á freqüência cardíaca alterada, contratilidade alterada, pós-carga alterada, pré-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distensão de veia jugular, edema, fadiga, dispnéia, oligúria, pele fria. - Dispnéia, - Precordialgia, - sensação de morte iminente, - uso de musculatura acessória para respirar, - fadiga, - pele fria, - taquicárdico, - ex. fumante, - ansioso, - sedentário. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar, relacionado á transporte prejudicado do oxigênio, caracterizado por dispnéia, dores no peito, freqüência respiratória alterada, fora dos parâmetros aceitáveis, sensação de ³morte iminente´, uso de musculatura acessória. - Ansioso, - expressão facial triste, - dispnéia, - postura cabisbaixa, -H. A. S, - taquicárdico, - fadiga,

(x) hipotensão e hipertensão . dificuldades respiratórias. O cliente deverá apresentar melhora da auto estima em 5 dias. relacionado á ameaça-ao estado de saúde. Ansiedade. O cliente deverá apresentar melhora de dispnéia em 1 dia. comunicar e anotar providência e evolução: diminuição ou asência de perfusão periférica. 10-----------. dor. fadiga. monitor cardíaco e oxímetro de pulso. (x) edema. caracterizado por dispnéia. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM HORÁRIOS - Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade.náusea. M-------.Proporcionar ambiente calmo e seguro. Melhorar perfussão tissular cardiopulmonar. relacionado á ansiedade. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar. O cliente deverá receber ar úmidificado em 1 dia. O cliente deverá apresentar melhora de P.N .M não invasivo.A em 2 dia.A. O cliente deverá apresentar melhora de sudorese em 1 dia.T------------------------. O cliente deverá apresentar melhora de edema de MMII em 5 dias. O cliente deverá apresentar-se livre de sensação de morte em 1 dia.no meio ambiente. Diminuir á ansiedade. mudança: . queixa de dormência. tensão facial.(x) hematoma. pesaroso. uso de musculatura acessória para respirar.N .-----------. 08²12²16²20²24²04²08 . Classe: 02 ou Resposta de Enfrentamento. comunicar relato/ expressão de dor e anotar providência e evolução. náuseas.14------------. em caso de ( x) sangramento. fadiga. uso de musculatura acessória para respirar. ansioso.Observar. Restabelecer o padrão respiratório. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.no estado de saúde. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares.-------------. O cliente deverá apresentar melhora em ausculta cardíaca em 2 dias.N .Observar e comunicar enfermeiro . ansioso. O cliente deverá apresentar melhora de taquicardia em 1 dia. dispnéia. extremidade fria.. Domínio: 09 ou Enfrentamento/Tolerância ao Estresse. Melhorar o débito cardíaco. caracterizado por preocupações expressas em razão de mudança em eventos da vida.T------------------------. . aumento da pressão sanguínea.06 Observar. M---------------------. respiração aumentada. O cliente deverá apresentar-se livre de náusea em 1 dia. Padrão Respiratório ineficaz. PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM META/OBJETIVO Débito Cardíaco diminuído.22------------.Verificar sinais vitais de 4/4 h. Algia em MMSS.T------------------------. Ansiedade.N . O cliente deverá apresentar melhora da temperatura da pele em 1 dia. . O cliente deverá apresentar melhora de ansiedade em 1 dia. O cliente deverá apresentar melhora de algia em MMSS em 1 dia. M---------------------.T------------. pulso aumentado.sudorese.Manter monitorização com P. O cliente deverá apresentar melhora de precordialgia em 1 dia. M---------------------. fadiga . Padrão Respiratório ineficaz. O cliente deverá apresentar-se livre de uso de musculatura acessória para respirar em 2 dias. estresse.

M---------------------.T----------------------. irradiação e duração. .N .T------------------------. realizado balanço hídrico e ausculta cardíaca . tipo.Observar e manter água destilada do copo úmidificador. relata melhora da ansiedade e fadiga. em caso de queixa de desconforto respiratório. . aceitou dieta oferecida.Queixas (náuseas.Manter repouso no leito.T------------------------.Mantendo jejum (sim ou não/24hs. diurese espontânea. M---------------------. .G com elevação do segmento ST. 08²12²16²20²24²04²08 .M não invasivo. se não. quantos dias).Incisão cirúrgica (dreno.p. dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência respiratória e saturação com O2 < 90%.N IMPLEMENTAÇÃO 02/06/08 ± 10h.T------------------------.A.T------------------------.Deixar a mão e orientar quanto ao uso de campainha para solicitar auxílio. . .arterial.Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada).Adiministrar oxigênio C. porque?). se não. . M---------------------. M---------------------. M---------------------.T------------------------. . presente. medicado com item 03 da prescrição médica e traçado E. M---------------------.N .Oferecer dieta adequada ( hipossódica e hipocalórica ).Locomoção (acamado. periférica: IC ou SCVD). etc.T------------------------.Eliminações urinárias e fecais (ausente. dor.com/articles/15290/1/MODELO -DA-SISTEMATIZACAO-DA-ASSISTENCIA-DE-ENFERMAGEMSAE-PASSOPASSO/pagina1.M. Cliente mantendo oxigenoterapia c. EVOLUÇÃO 02/06/08 ± 18:30h.webartigos.P. deambulando). S/N .PA (elevada. porque?).Realizar balanço hídrico.N . localização.N .html#ixzz12BHelO2A Evolução: Deve abranger: . M---------------------.N .) .Sono ou repouso (sim ou não/24hs.C. catéter).Venóclise e dispositivo de infusão (onde.m.Comunicar enfermeiro . apresenta pele aquecida. Fonte: http://www. .T------------------------. Evolui com dor precordial. anotar valores SSVV). confuso). permanece com decúbito elevado em 45°. .Nível de consciência (sonolento.Sondas (fechada ou aberta).--N .Manter decúbito com cabeceira do leito elevada. monitor cardíaco e oxímetro de pulso.N . . P.Avaliar as características da dor precordial: intensidade. M---------------------.

respeite a anatomia. Deve ser consico.Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite. Alimentação. sempre no infinitivo. Eliminações fisiológicas presentes. mas precisa organizar sua evolução. Sinais Vitais: P. E. Refere melhora da tontura. Mantém venóclise em MSE. torax.normocárdico.orientado. 180x100 mmhg. nas fichas específicas. apresenta-se calmo. SSVV. As dores podem sobrevir antes e durante a menstruação.hipertenso. Organizando sua evolução ficaria assim: Evolução de Clínica Médica 19:00. hipertenso com pressão variando de 150x90 100mmHg. Não gostei dessa evolução.eliminações fisiológicas. peso e altura). 36.queixas. Se for referir. mmii). contactuando. consciente.. deambulando sob supervisão. Aceitou bem a dieta oferecida. com ausência de sinais flogísticos. nem diagnosticos. Para nivel tecnico não há necessidade. odor. superficial pérvea em MSD em região de face dorsal da mão. apresenta equimoses em MMSS e MMII. cooperativo. 5. Apresenta -se calmo. pois temos uma ficha especifica para valores de ssvv. Dismenorréia: menstruação dolorosas. corado. Conforto. . Encaminhamentos. diminuída. evolui sem queixas e sem êmese. Assistência psicossocial e espiritual. na evolução não deveremos colocar valores.Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite. em 1º dia de internação por DM descompensada (+) e laberintite. referir auscult a somente enfermeiro. Amenorréia: falta de menstruação por 2 ciclos consecutivos. 4º Dieta. 78 bpm. evolui sem queixas. contactuando. Refere ter dormido bem. 4. perfusão periférica normal. Apresenta dextro variando de 146 a 194. não iremos na evolução de enfermagem e sim. 3ºAssistência de enfermagem: descreva todos os procedimentos r ealizados. eupnéico. Ginecologia Nomenclatura dos desvios menstruais: 1. mantém scalp salinizado em MSD. (seu nome). Hidratação. normocárdico.observações. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem).A. Tax. esporadicamente queixa-se de pele ressecada. . Você tem boa vontade. evolui sem queixas. Acuidade auditiva e visual diminuída. hidratado. muito superficial. pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. abdome. etc. essa evolução está básica. dextro variando entre 282 a 186 mg/dl. apresenta sudorese intensa. afebril. temos fichas específica para isso. quantidade. 2. Caso não tenha visto. escleróticas anictéricas. orientado em tempo e espaço. 1º Dados Objetivos: descreva tudo o que está vendo. 5º Eliminações vesicointestinais: descreva cor. mmss. genitália. H. afebril. Abdômen flácido. 5º Sinais Vitais. náuseas ou vômitos.avaliação céfalo caudal (cabeça.eupnéico. 2. Sem referir medicações pois as mesmas estão na prescrição médica. pescoço. tontura. claro e específico. quando queremos ver uma informação específica. deambula com auxílio. na evolução devemos conter: 1 . SSVV apresentando hipotermia (35. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios.4ºC.mucosa ocular corada. Assinatura. Refere prurido em panturrilha. apresenta-se calmo. Ausculta cardíaca BRNF. 16 incr/mim.V. deambulando sob supervisão.Paciente lúcido. (seu nome).Controles (eliminações.Avaliação neurológica.5ºC) no período da manhã. indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos. como ssvv. 3 . consciente. Enc aminhado ao banho de aspersão. Eliminações vesicointestinais presente (SIC).acuidade auditiva e visual. pergunte ao client e e refira SIC . Tratamentos. Orientações. Deixar claro o grau de dependência (FAOSE). Não prescrever cuidados considerados rotinas. O verbo deve iniciar a frase.Segundo Informações do Cliente. hidratado. Sinais e sintomas. Higiene. 2° Subjetivo: descreva a queixa do cliente. consistência. Diagnóstico: Ø Deve abranger:. realizada a troca de roupa de cama.

evitando sabonetes fortes. Metrorragia: hemorragia uterina não ligada ao ciclo menstrual. y Alergia: roupas. y Diabetes. sabões. 7. y Evitar empréstimo de material e roupas íntimas.3. y Parasitoses vulvares: escabiose. y Uso de compressas frias com solução anti-séptica. 4. Orientação y Procurar o médico. 10. Hipermenorréia: menstruação dura mais de 5 dias. Bradimenorréias: ciclos longos. y Evitar o uso de roupas apertadas e quentes. y Infecção vulvo-vaginais: micoses e tricomonas. Os pruridos geralmente cedem ao tratamento adequado de sua causa específica. oxiuríases. Hipomenorréia: menstruação dura menos de 2 dias. Tratamento Deve ser específico para a causa do prurido. . Pruridos A sensação de coceira intensa na vulva pode ser extremamente desagradável para a paciente. y Senilidade: após a menopausas. Polimenorréia: "ciclos curtos". ptirus pubis. 5. 9. Menorragia: aumento quantitativo dos sangramentos menstruais. Causas y Falta de higiene ou irritação mecânica. Menstruação freqüentes. Oligomenorréia: diminuição do fluxo menstrual. y Corrimentos. y Troca freqüente da roupa íntima. Hemorragia intermenstrual: pequena perda sangüínea genital entre as menstruações. y Higiene local. y Evitar coçar. 8. 6. em mulheres idosas.

na época da ovulação. Sintomas y Corrimento vaginal. profuso e tinto de sangue.Leucorréia ou corrimentos vaginais É um corrimento vaginal. Sintomas Corrimento espesso. que incomoda a paciente sujando-lhe a roupa. y Tratamento de cônjuge ou companheiro evitando a re-infecção. y Procitite. antes da menarca ou no princípio da menstruação. de abundância variável. quando em pequena quantidade. geralmente esbranquiçado. . dependendo do agente causador da infecção. antiparasitários e antibióticos locais ou associados por via oral ou parenteral. gonococos (purulenta). A coloração pode variar de branca. y Parasitas: tricomonas vaginais (amarelo-esverdeado). Tratamento y Depende da etilogia. y Bactérias: estafilococos. até o amarelo esverdeado. Profilaxia y Evitar: promiscuidade sexual. acompanhado ou não de prurido. podendo ser agudas ou crônicas. y Irritação e hiperemia local. É considerado norma. y Cervicite: inflamação da cervix uterina. uso de anticoncepcionais por longo tempo. estreptocoso (amarelo-leitoso). Cervicites Definição São inflamações localizadas no colo do útero. vaginismo. devendo-se colher secreção vaginal antes de iniciar-se o tratamento. Etilogia y Fungos: cândida albicans (branco leitoso). Podem ser usados anti-micóticos. empréstimo de material de uso íntimo.

analgésicos e repouso. y Hipertemia. y Inapetência. Sintomas y Dor no baixo ventre. Sintomas y Dor abdominal. y Corrimento vaginal fétido purulento. que piora durante o período menstrual. Doença pélvica inflamatória É uma inflamação pélvica. y Hipertermia. É causada por muitas bactérias. que penetram através do canal cervical e útero para pelve. aguda ou crônica que pode envolver as trompas. ovários peritonio pélvico ou sistema vascular pélvico. y Cirúrgico: salpingectomia. náuseas e vômitos. y Cauterização com agentes químicos.Tratamento y Cauterização com eletro cautério. y Injeções de antibióticos na submucosa do canal cervical. y Aplicação vaginal de antibióticos. Anexites Definição É um processo inflamatório que ocorre nas trompas e ovários. antitérmicos. . podendo atingir os dois órgãos uni ou bilateralmente. forectomia. y Sudorese. náuseas e vômitos. Tratamento y Clínico: antibióticos.

onde aparece com maior freqüência. Cisto de ovário Definição O cisto é um tumor com conteúdo líquido. . Existem vários tipos de câncer e os mais comuns são: 1. y Avaliação adequada dos sinais vitais. Cuidados de enfermagem Evitar a transmissão da infecção. y Orientação para evitar re-infecção. orientado a pacientes manusear com cuidado os absorventes e objetos. lavar bem as mãos com água e sabão. Sintomas y Depende da fase de evolução. cor. semilíquido ou pastoso. Sintomas Sensação de peso no abdômen e dor no baixo ventre. que pode atingir tanto o corpo como o colo uterino. Tratamento y Nutrição adequada. Tratamento Cirúrgico: excisão do cisto de ovário ou forectomia. Câncer ginecológico O câncer pode aparecer em qualquer parte do aparelho reprodutor feminino. odor do corrimento vaginal. sendo maior a sua incidência no útero e mamas.y Leucocitose. Carcinoma uterino Definição É um tumor maligno. Existem vários tipos de cisto de ovário. y Observar quantidade. y Aplicação de calor local. y Antibioticoterapia.

7. Oforectomia: ressecção cirúrgica do ovário (uni ou bilateral). Salpingectomia: ressecção cirúrgica da trompa (uni ou bilateral). ossos. 2. simples ou radical. y Auto-exame das mamas. quando se colherá a secreção vaginal e cervical. y Quimioterapia. Exerese da glândula da Bartholin: extirpação da glândula. Cirurgias ginecológicas 1. Carcinoma mamário Definição Tumor maligno na mama. Prevenção do câncer ginecológico y Visitas periódicas ao ginecologista: uma vez por ano nas mulheres após 20 anos. Miomectomia: ressesção de miomas uterinos. Elevação da mama afetada. ou houver sangramento vaginal fora do período menstrual. 9. preventivo do câncer genital. Retração do mamilo. y Procurar o médico quando aparecer qualquer nódulo ou secreção nas mamas. 6. Nódulos auxiliares. dor. Tratamento y Cirúrgico: histerectomia ou pan-histerectomia. pela vagina. mesmo nas mulheres jovens. corrimento sanguinolento e fétido. Sintomas y y y y y Nódulos mamários indolores. aparecendo principalmente nos: pulmões.y y No início: assintomático. y Radioterapia ou cobalto terapia. Histerectomia abdominal (HTA): retirada do útero por via abdominal. de 6 em 6 meses nas mulheres após 35 anos. Secreção sanguinolenta. Radioterapia ou cobalto terapia. Tratamento y y y Cirúrgico: mastectomia. 5. para exame de Papanicolau. Quimioterapia. 3. 2. através dos mamilos. Sua incidência é muito alta. O carcinoma pode dissminar-se pelo organismo. 8. Histerectomia vaginal: retirada do útero ou parte dele. fígado ecérebro. Pan-histerectomia: retirada de útero e anexos. Perineorrafia: sutura do períneo. Perineoplastia (anterior ou posterior): plástica perineal. Após: metrorragia. . 4.

Usa-se amarrar as trompas com cordoné. Mastectomia y Observar drenagem da incisão (sistema de drenagem constante). 19. 14. 15. y Alimentação progressiva . Cuidados pós-operatórios y Gerais de pós-operatórios. y Sonda vesical: deverá ser retirada 24 a 48 horas após cirurgia. e para diagnóstico. 20. gânglios linfáticos axilares. para visualizar os órgãos pélvicos. y Preparo psicológico no caso de mastectomia. Curetagem uterina: raspagem do endométrio. y Observar curativo. após queda.10. Mamolastia: plástica da mama. Bursh: correção de incontinência uretral (levantamento da bexiga). através do umbigo. 13. y Tipagem sangüínea.iniciar 24 ou 48 horas após cirurgia (critério médico). Cuidados pré-operatórios y Jejum. Cerclagem uterina: significa o fechamento do colo do útero. 12. y Enteroclisma. y Estimular deambulação precoce. y Retirar gaze de tamponamento 24 horas após determinadas cirurgias. Exerese de cisto de ovário: extirpação do cisto de ovário. observar drenagem e aspecto da urina. que pode ser reducional ou para colocação de próteses. Mastectomia: retirada da mama. músculos peitoras. 11. usando-se fios cirúrgicos. cortar as trompas e suturar as extremidades. y Aplicação do pré-anestésico. . Biópsia de congelação: retirada de tecido mamário para exame anatomo patológico. Laparoscopia: exame onde se introduz o laparoscópio. Cistopexia e uteropexia: fixação da bexiga e útero nos seus lugares. 16. Mastectomia radical: ressecção da mama. 17. 18. Ligadura tubária: esterilização. drenos e sangramento vaginal. y Tricotomia local.

Psíquicas. y Encorajar a paciente a respirar profundamente. Diminuição da motilidade e anomalia na formação dos espermatozóides. tumores. com a mão do lado afetado: y y y Dar uma bola de borracha para apertar. Movimentos passivos e ativos. Diminuição do número de espermatozóides = oligoespermia. malformação no orifício. tumores. endometrite. Causas y Masculinas (40%) y y y Ausência de espermatozóides = ozoaspermia. y Exercícios reabilitação: escovar os dentes e pentear o cabelo. Exercícios específicos para mastectomia. y BH rigoroso. Infertilidade e esterilidade Infertilidade é a incapacidade de conceber. após um ano de relações maritais normais. Tratamento Depende da correção dos distúrbios suspeitos de causar infertilidade. Nutricionais. Uterina: anomalias congênitas. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM .SAE . Tubária: impermeabilidade tubária. y Apoio psicológico: estimular a aceitação. entre o casal. Cervical: infecções. Se o problema persiste é denominada esterilidade.y Curativo compressivo. y Femininas (60%) y y y y y y Ovarianas: ausência de ovulação ou irregularidade do ciclo. y Manter o braço do lado operado elevado em um travesseiro.

. Planejamento de Enfermagem PE. prever e avaliar conseqüências. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas. . tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento. 2. comportamentais e humanas.enfermaria. surgiu o nome Histórico de Enfermagem . Diagnóstico de Enfermagem DE. PALPAÇÃO. a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de decisão.A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE). pois havia o problema com a anamnese médica.Histórico De Enfermagem . O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO. Constituído por entrevista e exame físico.nome por extenso. 1ª etapa . motivo.EE.é privativo do enfermeiro.IE e Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem . Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem.é centrado nas alterações e condições de risco. é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem. incluídas aí a própria Enfermagem. identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional). condições de chegada e atendimento. julgamentos. A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde.usar prontuário para dados de identificação. com o título de ANAMNESE de Enfermagem.registro. PERCUSSÃO e AUSCULTA. a fim de não se repetir a investigação. . já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro. biológicas. relacionamentos interpessoais e ações. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem.é feito com a autorização do cliente Partes de um histórico a. com vis ão holística e é composta por etapas inter-relacionadas.procedência.é assinado e leva o número do COREN. . devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes. Implementação de Enfermagem . o que era feito. A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem .Identificação: .sexo e idade. as ciências físicas.HE. As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são: 1.HE Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP. . leito. er a a história da enfermagem do paciente. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade. . e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões.deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário. . entre outros.estado civil.filhos e respectivas idades. instrumento e metodologia da profissão. 6. 5. como. além de desenvolver uma visão holística do ser humano. .nacionalidade. É a essência da prática da Enfermagem. 4. 3.

luz.métodos ou preocupações: do hospital. . crônica. d. .Cuidado corporal: banhados. .grau de instrução. condições mental. .Condições gerais: vestuários. respiração..Eliminações: hábitos intestinais e urinários. água.resultados dos exames. . . .o que o paciente acha da sua doença. tabus. 2ª etapa Diagnóstico de Enfermagem DE Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem. . cabelo. . .Exame Físico: . .Meio ambiente: condições de moradia.Recreação. etilismo.problemas identificados.Exercícios e habilidades físicas.ocupação com detalhes. etc.fase da doença: grave. menstruação. etc. peso altura.Alimentação.religião (praticante ou não). locomoção. Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. da cirurgia. .Problemas de saúde: .Queixa do paciente.Hábitos: . unhas. pressão arterial e temperatura). fumo. . . . esgoto. c. .que via foi admitido (ambulatório ou PS) b. expressão facial. .que doenças já teve e suas experiências com hospitais.data de admissão.Sinais vitais: freqüência e características (Pulso.Manutenção da saúde exame médico periódico. . lixo.Sono e repouso. O grau de dependência pode ser total ou parcial. . raspagem de pelos (tricotomia).

repouso. controle de SSVV. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas. acompanhar. afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinico. Letra legível sem rasuras. Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda. Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer.IE É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. orientação.Implementação de Enfermagem .). e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito. Seu efeito pode ser de conduta ou de ação. etc).). higiene. Atividade privativa do enfermeiro. quando a decisão é o enfermeiro (higiene.etc). avaliar. curativo. Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?. orientar.). administração de medicamentos. . banhar. dependente. deve ser enumerado.Observação: F (fazer) A (ajudar) O (orientar) S (supervisionar) E (encaminhar) As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir. etc. O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro. Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente. orientação. termoterapia. características de SS e sintomas. é o resultado da análise do Diagnóstico. necessidades afetadas e o grau de dependência.) A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV. pode ser independente. cirurgia. informar. A conduta modifica o estado do cliente (repouso. curativo. a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção. etc. lubrificar. s eja qual for a causa. aplicar. controlar. etc. complementar diária e d alta. quando é vinculada a decisão de outros profissionais (medicamentos. 4ª etapa . Atividade com idéia única. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido. diurese. cirurgia.explicar. esclarecer.Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si. supervisão e encaminhamento. As diretrizes são: Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica. examinando as alterações. O momento da realização pode ser: admissional. exames. estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. técnicas. exames. nistrar. O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico. Atividade genérica (sem marcas de produtos). Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos. resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico. encaminhar. etc. 3ª etapa Planejamento de Enfermagem PE São as intervenções de Enfermagem. Quanto a autonomia. orientação.

5ª etapa Avaliação Evolução de Enfermagem (EE) É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem co cliente enquanto está sob a assistência profissional. evolução. Divisão dos trabalhos por período.São usados indicadores.PE. Utilizar carimbo. se as intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações. Deve ser clara e concisa. complementar e de alta As diretrizes são: Condição básica para evolução. técnicos e auxiliares que executam cuidados. Checagem com rubrica. prescrição e anotação de Enfermagem. nome e COREN. Data. Diretrizes para as anotações de Enfermagem: Os padrões mínimos de Enfermagem . Anotações de Enfermagem Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou registro das intercorrências. Ele chegou a total independência ou esta dependente. . Deve conter horário antes do registro. Deve conter nome e COREN no carimbo. Determina se os resultados foram atingidos. É atividade privativa do enfermeiro. resultados de exames. Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior. É competência de enfermeiros. Deve ser precedida de horário. prescrição médica. As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE.PME. os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações. Prognóstico de Enfermagem O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. EF e entrevista do dia. Deve responder as prescrições de Enfermagem . Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de cuidado(PE).Validade do horário de acordo com o período. Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado.qualificadores de avaliação: Ausente Presente Melhorado Piorado Mantido Resolvido Os tipos são: diária.

p. função e número do COREN. vol 3. . Genilda Ferreira. 2007. Dica para controle do processo: Cuidado prescrito Cuidado realizado Cuidado checado Cuidado anotado Cuidado assinado REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MURTA. 3 ed.Deve ter nome. São Caetano do Sul : Difusão Editora.253-266. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem.

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