MODELO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE), PASSO/PASSO. RILDO C.

NUNES CZORNY (Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário de Rio Preto). DOCENTE: CAMILA C. ANGELUCCI. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): é a dinâmica das ações sistematizadas e inter -relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser ± humano. é composta por cinco etapas: Histórico de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Planejamento da assistência de enfermagem Implementação da assistência de enfermagem Avaliação e/ou Evolução de enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no set or de emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S., nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio ( irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DOMÌNIOS E CLASSES AFETADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - H.A.S, - precordialgia, - algia em MMSS, - antecedentes de infarto do miocárdio, - dispnéia, - taquicárdico, - fadiga, - pele fria, - sudorese, - edema de MMII, - estase jugular á direita, - bulhas hipofonéticas em focos: mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar, - oligúria, - sedentário, - ex. fumante. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Débito Cardíaco diminuído, relacionado á freqüência cardíaca alterada, contratilidade alterada, pós-carga alterada, pré-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distensão de veia jugular, edema, fadiga, dispnéia, oligúria, pele fria. - Dispnéia, - Precordialgia, - sensação de morte iminente, - uso de musculatura acessória para respirar, - fadiga, - pele fria, - taquicárdico, - ex. fumante, - ansioso, - sedentário. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar, relacionado á transporte prejudicado do oxigênio, caracterizado por dispnéia, dores no peito, freqüência respiratória alterada, fora dos parâmetros aceitáveis, sensação de ³morte iminente´, uso de musculatura acessória. - Ansioso, - expressão facial triste, - dispnéia, - postura cabisbaixa, -H. A. S, - taquicárdico, - fadiga,

O cliente deverá apresentar melhora da auto estima em 5 dias. fadiga. caracterizado por dispnéia. Padrão Respiratório ineficaz.T------------------------. aumento da pressão sanguínea. Restabelecer o padrão respiratório. monitor cardíaco e oxímetro de pulso. Ansiedade.-----------.-------------. ansioso. O cliente deverá apresentar melhora de sudorese em 1 dia. Algia em MMSS. caracterizado por preocupações expressas em razão de mudança em eventos da vida. ansioso.14------------. estresse. M-------. O cliente deverá apresentar-se livre de sensação de morte em 1 dia. Domínio: 09 ou Enfrentamento/Tolerância ao Estresse.Manter monitorização com P. respiração aumentada. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso. fadiga. . Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares.Observar e comunicar enfermeiro . O cliente deverá apresentar melhora de P. relacionado á ansiedade.N . tensão facial. pulso aumentado. M---------------------. queixa de dormência. PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM META/OBJETIVO Débito Cardíaco diminuído. (x) edema.Observar. O cliente deverá apresentar-se livre de uso de musculatura acessória para respirar em 2 dias.06 Observar. comunicar relato/ expressão de dor e anotar providência e evolução. mudança: .. uso de musculatura acessória para respirar.N .N .T------------------------.sudorese. Ansiedade.Proporcionar ambiente calmo e seguro. dispnéia. uso de musculatura acessória para respirar.N . O cliente deverá apresentar melhora de taquicardia em 1 dia. O cliente deverá apresentar melhora de edema de MMII em 5 dias. em caso de ( x) sangramento. náuseas. 10-----------. (x) hipotensão e hipertensão . dor.22------------. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar. fadiga . O cliente deverá apresentar melhora de ansiedade em 1 dia.Verificar sinais vitais de 4/4 h. pesaroso.náusea. O cliente deverá apresentar melhora de precordialgia em 1 dia.M não invasivo.T------------. O cliente deverá apresentar melhora da temperatura da pele em 1 dia. . 08²12²16²20²24²04²08 . Diminuir á ansiedade.no meio ambiente. M---------------------. O cliente deverá apresentar melhora em ausculta cardíaca em 2 dias. Classe: 02 ou Resposta de Enfrentamento. comunicar e anotar providência e evolução: diminuição ou asência de perfusão periférica. dificuldades respiratórias. relacionado á ameaça-ao estado de saúde. extremidade fria.(x) hematoma. Melhorar perfussão tissular cardiopulmonar.A em 2 dia. O cliente deverá apresentar-se livre de náusea em 1 dia. Padrão Respiratório ineficaz. O cliente deverá apresentar melhora de dispnéia em 1 dia. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM HORÁRIOS - Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade. Melhorar o débito cardíaco. O cliente deverá apresentar melhora de algia em MMSS em 1 dia.no estado de saúde. M---------------------.A. O cliente deverá receber ar úmidificado em 1 dia.T------------------------.

M---------------------. .Locomoção (acamado. catéter). M---------------------. .T------------------------.Adiministrar oxigênio C. M---------------------.T------------------------. realizado balanço hídrico e ausculta cardíaca .C.webartigos. se não.N . .Nível de consciência (sonolento. .G com elevação do segmento ST. deambulando). M---------------------. Fonte: http://www.Incisão cirúrgica (dreno.Oferecer dieta adequada ( hipossódica e hipocalórica ).Venóclise e dispositivo de infusão (onde.M não invasivo.Manter repouso no leito.p. dor.T------------------------.T------------------------.Queixas (náuseas. se não. diurese espontânea.Mantendo jejum (sim ou não/24hs. .N .Avaliar as características da dor precordial: intensidade.) . quantos dias). P.N .P. M---------------------. periférica: IC ou SCVD). anotar valores SSVV).N IMPLEMENTAÇÃO 02/06/08 ± 10h.N .T------------------------. tipo. confuso).N .Sono ou repouso (sim ou não/24hs.Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada). em caso de queixa de desconforto respiratório.M.Realizar balanço hídrico.A.T------------------------. porque?). etc. permanece com decúbito elevado em 45°.Observar e manter água destilada do copo úmidificador. porque?). .Manter decúbito com cabeceira do leito elevada. Cliente mantendo oxigenoterapia c. aceitou dieta oferecida. Evolui com dor precordial. M---------------------.Eliminações urinárias e fecais (ausente. 08²12²16²20²24²04²08 . .html#ixzz12BHelO2A Evolução: Deve abranger: .Deixar a mão e orientar quanto ao uso de campainha para solicitar auxílio. medicado com item 03 da prescrição médica e traçado E.Comunicar enfermeiro .T------------------------. relata melhora da ansiedade e fadiga. dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência respiratória e saturação com O2 < 90%. EVOLUÇÃO 02/06/08 ± 18:30h.N . apresenta pele aquecida. M---------------------.m. presente. . . localização.com/articles/15290/1/MODELO -DA-SISTEMATIZACAO-DA-ASSISTENCIA-DE-ENFERMAGEMSAE-PASSOPASSO/pagina1.--N .PA (elevada.Sondas (fechada ou aberta). M---------------------.arterial. monitor cardíaco e oxímetro de pulso. .T----------------------. S/N . irradiação e duração.

Caso não tenha visto. mas precisa organizar sua evolução.. muito superficial. Assistência psicossocial e espiritual. deambula com auxílio. (seu nome).avaliação céfalo caudal (cabeça. Higiene. Refere ter dormido bem. consistência.queixas. contactuando.acuidade auditiva e visual. Não gostei dessa evolução. Acuidade auditiva e visual diminuída. 2. em 1º dia de internação por DM descompensada (+) e laberintite. na evolução devemos conter: 1 . 4º Dieta. mmss. Tax. 180x100 mmhg. mantém scalp salinizado em MSD. abdome. Ginecologia Nomenclatura dos desvios menstruais: 1.orientado.Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite. 2. consciente. Se for referir. pois temos uma ficha especifica para valores de ssvv. afebril. normocárdico.5ºC) no período da manhã. Tratamentos. O verbo deve iniciar a frase. 5. 78 bpm. E.observações. Amenorréia: falta de menstruação por 2 ciclos consecutivos.mucosa ocular corada. genitália. com ausência de sinais flogísticos. Organizando sua evolução ficaria assim: Evolução de Clínica Médica 19:00. Conforto. evolui sem queixas e sem êmese. perfusão periférica normal. Deixar claro o grau de dependência (FAOSE).V. 4. superficial pérvea em MSD em região de face dorsal da mão. indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos. temos fichas específica para isso. esporadicamente queixa-se de pele ressecada. Encaminhamentos.eupnéico. Dismenorréia: menstruação dolorosas.normocárdico. referir auscult a somente enfermeiro. H. Enc aminhado ao banho de aspersão. cooperativo.Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite. 1º Dados Objetivos: descreva tudo o que está vendo. hipertenso com pressão variando de 150x90 100mmHg.A.4ºC. etc. náuseas ou vômitos. 3ºAssistência de enfermagem: descreva todos os procedimentos r ealizados. nem diagnosticos. dextro variando entre 282 a 186 mg/dl. Apresenta dextro variando de 146 a 194. (seu nome). Refere prurido em panturrilha. não iremos na evolução de enfermagem e sim. pescoço. Abdômen flácido. consciente. 36. evolui sem queixas. Aceitou bem a dieta oferecida. 16 incr/mim. quando queremos ver uma informação específica.hipertenso. apresenta sudorese intensa. Orientações. Para nivel tecnico não há necessidade. apresenta-se calmo. respeite a anatomia. Diagnóstico: Ø Deve abranger:. Assinatura.Controles (eliminações. hidratado. As dores podem sobrevir antes e durante a menstruação. Apresenta -se calmo. Hidratação. Deve ser consico. torax. tontura.Segundo Informações do Cliente. pergunte ao client e e refira SIC . nas fichas específicas. . Não prescrever cuidados considerados rotinas. Sinais Vitais: P. deambulando sob supervisão. Sem referir medicações pois as mesmas estão na prescrição médica. Ausculta cardíaca BRNF. corado. Você tem boa vontade. . sempre no infinitivo. Eliminações fisiológicas presentes. orientado em tempo e espaço. hidratado. Alimentação.eliminações fisiológicas. mmii). SSVV. afebril. apresenta equimoses em MMSS e MMII. Mantém venóclise em MSE. Sinais e sintomas. Refere melhora da tontura. peso e altura). contactuando. pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. como ssvv. deambulando sob supervisão. odor. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. quantidade. 5º Sinais Vitais. realizada a troca de roupa de cama. Eliminações vesicointestinais presente (SIC). 3 . diminuída. na evolução não deveremos colocar valores. escleróticas anictéricas. claro e específico. apresenta-se calmo.Paciente lúcido. eupnéico. evolui sem queixas. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). 5º Eliminações vesicointestinais: descreva cor. essa evolução está básica. 2° Subjetivo: descreva a queixa do cliente.Avaliação neurológica. SSVV apresentando hipotermia (35.

y Troca freqüente da roupa íntima. Bradimenorréias: ciclos longos. Oligomenorréia: diminuição do fluxo menstrual. Causas y Falta de higiene ou irritação mecânica. Hipermenorréia: menstruação dura mais de 5 dias. y Uso de compressas frias com solução anti-séptica. 9. oxiuríases. Hipomenorréia: menstruação dura menos de 2 dias. y Evitar o uso de roupas apertadas e quentes. y Corrimentos. y Senilidade: após a menopausas. 6. evitando sabonetes fortes. y Parasitoses vulvares: escabiose. Menorragia: aumento quantitativo dos sangramentos menstruais. Hemorragia intermenstrual: pequena perda sangüínea genital entre as menstruações. y Diabetes. y Infecção vulvo-vaginais: micoses e tricomonas. Tratamento Deve ser específico para a causa do prurido. 5. y Evitar empréstimo de material e roupas íntimas. ptirus pubis. Polimenorréia: "ciclos curtos". . em mulheres idosas. y Alergia: roupas. 8. Orientação y Procurar o médico.3. Menstruação freqüentes. Pruridos A sensação de coceira intensa na vulva pode ser extremamente desagradável para a paciente. y Higiene local. Metrorragia: hemorragia uterina não ligada ao ciclo menstrual. 7. 10. Os pruridos geralmente cedem ao tratamento adequado de sua causa específica. y Evitar coçar. sabões. 4.

dependendo do agente causador da infecção. y Tratamento de cônjuge ou companheiro evitando a re-infecção. Etilogia y Fungos: cândida albicans (branco leitoso). antes da menarca ou no princípio da menstruação. até o amarelo esverdeado. y Procitite. na época da ovulação. empréstimo de material de uso íntimo. quando em pequena quantidade. . y Parasitas: tricomonas vaginais (amarelo-esverdeado). estreptocoso (amarelo-leitoso). geralmente esbranquiçado. podendo ser agudas ou crônicas. Podem ser usados anti-micóticos. Cervicites Definição São inflamações localizadas no colo do útero. y Bactérias: estafilococos. antiparasitários e antibióticos locais ou associados por via oral ou parenteral. de abundância variável.Leucorréia ou corrimentos vaginais É um corrimento vaginal. vaginismo. A coloração pode variar de branca. y Cervicite: inflamação da cervix uterina. y Irritação e hiperemia local. profuso e tinto de sangue. Tratamento y Depende da etilogia. uso de anticoncepcionais por longo tempo. gonococos (purulenta). Profilaxia y Evitar: promiscuidade sexual. que incomoda a paciente sujando-lhe a roupa. Sintomas Corrimento espesso. acompanhado ou não de prurido. devendo-se colher secreção vaginal antes de iniciar-se o tratamento. É considerado norma. Sintomas y Corrimento vaginal.

y Inapetência. analgésicos e repouso. y Aplicação vaginal de antibióticos. Sintomas y Dor abdominal. Tratamento y Clínico: antibióticos. y Corrimento vaginal fétido purulento. y Injeções de antibióticos na submucosa do canal cervical. forectomia. y Cauterização com agentes químicos. ovários peritonio pélvico ou sistema vascular pélvico. . Sintomas y Dor no baixo ventre. que piora durante o período menstrual. Doença pélvica inflamatória É uma inflamação pélvica. que penetram através do canal cervical e útero para pelve. y Hipertermia. aguda ou crônica que pode envolver as trompas.Tratamento y Cauterização com eletro cautério. Anexites Definição É um processo inflamatório que ocorre nas trompas e ovários. náuseas e vômitos. podendo atingir os dois órgãos uni ou bilateralmente. náuseas e vômitos. antitérmicos. É causada por muitas bactérias. y Sudorese. y Cirúrgico: salpingectomia. y Hipertemia.

Sintomas Sensação de peso no abdômen e dor no baixo ventre. sendo maior a sua incidência no útero e mamas. y Antibioticoterapia. Existem vários tipos de câncer e os mais comuns são: 1. . Existem vários tipos de cisto de ovário. Câncer ginecológico O câncer pode aparecer em qualquer parte do aparelho reprodutor feminino. cor. Tratamento Cirúrgico: excisão do cisto de ovário ou forectomia. y Observar quantidade. Sintomas y Depende da fase de evolução. odor do corrimento vaginal. y Aplicação de calor local. Carcinoma uterino Definição É um tumor maligno. semilíquido ou pastoso. Tratamento y Nutrição adequada. y Avaliação adequada dos sinais vitais. onde aparece com maior freqüência. y Orientação para evitar re-infecção.y Leucocitose. lavar bem as mãos com água e sabão. Cuidados de enfermagem Evitar a transmissão da infecção. orientado a pacientes manusear com cuidado os absorventes e objetos. Cisto de ovário Definição O cisto é um tumor com conteúdo líquido. que pode atingir tanto o corpo como o colo uterino.

3. Carcinoma mamário Definição Tumor maligno na mama. Tratamento y Cirúrgico: histerectomia ou pan-histerectomia. Quimioterapia. mesmo nas mulheres jovens. Histerectomia vaginal: retirada do útero ou parte dele. Pan-histerectomia: retirada de útero e anexos. Tratamento y y y Cirúrgico: mastectomia. Sua incidência é muito alta. ou houver sangramento vaginal fora do período menstrual. Exerese da glândula da Bartholin: extirpação da glândula. Nódulos auxiliares. 5. Sintomas y y y y y Nódulos mamários indolores. 7. Salpingectomia: ressecção cirúrgica da trompa (uni ou bilateral). quando se colherá a secreção vaginal e cervical. Perineoplastia (anterior ou posterior): plástica perineal. Após: metrorragia. de 6 em 6 meses nas mulheres após 35 anos. ossos. através dos mamilos. y Procurar o médico quando aparecer qualquer nódulo ou secreção nas mamas. y Radioterapia ou cobalto terapia. Elevação da mama afetada. fígado ecérebro. 8. y Auto-exame das mamas. Prevenção do câncer ginecológico y Visitas periódicas ao ginecologista: uma vez por ano nas mulheres após 20 anos. 4. dor. y Quimioterapia. 6. corrimento sanguinolento e fétido. Retração do mamilo. Secreção sanguinolenta. 2. . pela vagina. 2. aparecendo principalmente nos: pulmões. simples ou radical. Cirurgias ginecológicas 1. Perineorrafia: sutura do períneo. Histerectomia abdominal (HTA): retirada do útero por via abdominal. para exame de Papanicolau. preventivo do câncer genital. 9.y y No início: assintomático. Radioterapia ou cobalto terapia. Oforectomia: ressecção cirúrgica do ovário (uni ou bilateral). Miomectomia: ressesção de miomas uterinos. O carcinoma pode dissminar-se pelo organismo.

y Retirar gaze de tamponamento 24 horas após determinadas cirurgias. através do umbigo. 15. Cerclagem uterina: significa o fechamento do colo do útero. Mastectomia: retirada da mama. Curetagem uterina: raspagem do endométrio. Cuidados pós-operatórios y Gerais de pós-operatórios. Mastectomia y Observar drenagem da incisão (sistema de drenagem constante). 20. usando-se fios cirúrgicos. y Tipagem sangüínea. 11. Usa-se amarrar as trompas com cordoné. gânglios linfáticos axilares. cortar as trompas e suturar as extremidades. 18.10. Cistopexia e uteropexia: fixação da bexiga e útero nos seus lugares. 17. Bursh: correção de incontinência uretral (levantamento da bexiga). y Tricotomia local. y Sonda vesical: deverá ser retirada 24 a 48 horas após cirurgia. observar drenagem e aspecto da urina. 13. Biópsia de congelação: retirada de tecido mamário para exame anatomo patológico. y Preparo psicológico no caso de mastectomia. Laparoscopia: exame onde se introduz o laparoscópio. Cuidados pré-operatórios y Jejum. y Observar curativo. Exerese de cisto de ovário: extirpação do cisto de ovário. que pode ser reducional ou para colocação de próteses. para visualizar os órgãos pélvicos. Mastectomia radical: ressecção da mama. Ligadura tubária: esterilização. após queda. e para diagnóstico. Mamolastia: plástica da mama. 19. . 16. músculos peitoras. drenos e sangramento vaginal. y Enteroclisma. 12. 14. y Estimular deambulação precoce. y Alimentação progressiva .iniciar 24 ou 48 horas após cirurgia (critério médico). y Aplicação do pré-anestésico.

Nutricionais.SAE . Exercícios específicos para mastectomia. entre o casal. y Encorajar a paciente a respirar profundamente. endometrite. Infertilidade e esterilidade Infertilidade é a incapacidade de conceber. com a mão do lado afetado: y y y Dar uma bola de borracha para apertar. tumores. Movimentos passivos e ativos. y Manter o braço do lado operado elevado em um travesseiro. malformação no orifício. Psíquicas. Cervical: infecções. tumores. y Exercícios reabilitação: escovar os dentes e pentear o cabelo. y Apoio psicológico: estimular a aceitação. Tratamento Depende da correção dos distúrbios suspeitos de causar infertilidade. Diminuição do número de espermatozóides = oligoespermia. y BH rigoroso. y Femininas (60%) y y y y y y Ovarianas: ausência de ovulação ou irregularidade do ciclo. Uterina: anomalias congênitas. Se o problema persiste é denominada esterilidade. após um ano de relações maritais normais.y Curativo compressivo. Tubária: impermeabilidade tubária. Causas y Masculinas (40%) y y y Ausência de espermatozóides = ozoaspermia. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM . Diminuição da motilidade e anomalia na formação dos espermatozóides.

IE e Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem . o que era feito. 2.é assinado e leva o número do COREN. como. identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro.deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário.EE. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem.registro.estado civil. 5.usar prontuário para dados de identificação.Histórico De Enfermagem . 3. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas. as ciências físicas. comportamentais e humanas. . PALPAÇÃO. condições de chegada e atendimento. . O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO.é feito com a autorização do cliente Partes de um histórico a. 6. segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional). surgiu o nome Histórico de Enfermagem . incluídas aí a própria Enfermagem. com o título de ANAMNESE de Enfermagem. é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem. . e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões. Implementação de Enfermagem . As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são: 1.procedência.é privativo do enfermeiro. motivo. entre outros. 4. devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes.enfermaria. . Planejamento de Enfermagem PE. 1ª etapa . Diagnóstico de Enfermagem DE.nacionalidade. . a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas.Identificação: . Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem.nome por extenso. tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento. instrumento e metodologia da profissão. . além de desenvolver uma visão holística do ser humano. A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde. Constituído por entrevista e exame físico. er a a história da enfermagem do paciente.HE Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de decisão. É a essência da prática da Enfermagem. pois havia o problema com a anamnese médica. a fim de não se repetir a investigação. prever e avaliar conseqüências. . biológicas.A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE). com vis ão holística e é composta por etapas inter-relacionadas. relacionamentos interpessoais e ações.HE.sexo e idade. . julgamentos.filhos e respectivas idades. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade. leito.é centrado nas alterações e condições de risco. PERCUSSÃO e AUSCULTA. A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem .

Manutenção da saúde exame médico periódico. crônica. . menstruação.religião (praticante ou não).ocupação com detalhes.problemas identificados.Condições gerais: vestuários. fumo.Sinais vitais: freqüência e características (Pulso. . água. . . Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. locomoção. .Alimentação. cabelo. raspagem de pelos (tricotomia).. respiração. .data de admissão.Meio ambiente: condições de moradia.métodos ou preocupações: do hospital.que doenças já teve e suas experiências com hospitais. tabus. . d. c. expressão facial. da cirurgia. condições mental. etc. etilismo. .Cuidado corporal: banhados. .Queixa do paciente. . 2ª etapa Diagnóstico de Enfermagem DE Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem. luz. unhas. . . . .Exercícios e habilidades físicas.Exame Físico: . . .que via foi admitido (ambulatório ou PS) b. peso altura. . pressão arterial e temperatura).Eliminações: hábitos intestinais e urinários.resultados dos exames.Sono e repouso. O grau de dependência pode ser total ou parcial. lixo.Hábitos: .grau de instrução.fase da doença: grave. . .Problemas de saúde: .Recreação. esgoto. etc.o que o paciente acha da sua doença.

IE É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido. a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção. Atividade privativa do enfermeiro. lubrificar.Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si. Quanto a autonomia. O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro. Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos.). pode ser independente.). curativo. s eja qual for a causa. necessidades afetadas e o grau de dependência. etc. esclarecer. orientar. Atividade com idéia única. complementar diária e d alta. curativo. encaminhar. 3ª etapa Planejamento de Enfermagem PE São as intervenções de Enfermagem. A conduta modifica o estado do cliente (repouso. aplicar. dependente.explicar. Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?. examinando as alterações. higiene. nistrar. cirurgia. orientação. exames. supervisão e encaminhamento. controlar. características de SS e sintomas. O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico. Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer. resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico.) A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV. exames. técnicas. O momento da realização pode ser: admissional. administração de medicamentos.etc). etc. termoterapia. . deve ser enumerado. avaliar.Observação: F (fazer) A (ajudar) O (orientar) S (supervisionar) E (encaminhar) As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir. Seu efeito pode ser de conduta ou de ação. informar. banhar. diurese. Atividade genérica (sem marcas de produtos). quando é vinculada a decisão de outros profissionais (medicamentos. orientação. controle de SSVV. etc). etc. orientação. repouso. etc. quando a decisão é o enfermeiro (higiene. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas. Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda. e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito. As diretrizes são: Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica. Letra legível sem rasuras.). acompanhar. afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinico.Implementação de Enfermagem . estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. cirurgia. 4ª etapa . é o resultado da análise do Diagnóstico. Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente.

prescrição médica. É competência de enfermeiros. Data. 5ª etapa Avaliação Evolução de Enfermagem (EE) É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem co cliente enquanto está sob a assistência profissional. Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior. nome e COREN. Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de cuidado(PE).PE. Divisão dos trabalhos por período. Deve ser clara e concisa. . Deve conter horário antes do registro. Anotações de Enfermagem Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou registro das intercorrências.PME. complementar e de alta As diretrizes são: Condição básica para evolução. Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado. EF e entrevista do dia. Utilizar carimbo. técnicos e auxiliares que executam cuidados. Deve conter nome e COREN no carimbo. Ele chegou a total independência ou esta dependente. É atividade privativa do enfermeiro. prescrição e anotação de Enfermagem. os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações. Prognóstico de Enfermagem O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Diretrizes para as anotações de Enfermagem: Os padrões mínimos de Enfermagem . resultados de exames.qualificadores de avaliação: Ausente Presente Melhorado Piorado Mantido Resolvido Os tipos são: diária. Checagem com rubrica. Deve ser precedida de horário.Validade do horário de acordo com o período. se as intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações.São usados indicadores. evolução. Determina se os resultados foram atingidos. As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE. Deve responder as prescrições de Enfermagem .

São Caetano do Sul : Difusão Editora. Dica para controle do processo: Cuidado prescrito Cuidado realizado Cuidado checado Cuidado anotado Cuidado assinado REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MURTA. 3 ed. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. vol 3. Genilda Ferreira. 2007.p.Deve ter nome. . função e número do COREN.253-266.