DIARE AKUT PADA ANAK

Upaya Mengurangi Kejadian Komplikasi Diare Akut

 
Oleh :

Dr. Deddy Satriya Putra, SpA

( Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK UNRI )

Pendahuluan
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yang
sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran
urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia 1. Sebagian besar diare akut
disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain
pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit
dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan
destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan
maldiges dan malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat
mengalami invasi sistemik2.
 
Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta
gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa
diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta.
Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara
rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian
cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang
tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan
vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika
yang spesifik dan antiparasit3.
 
Makalah ini membahas tatalaksana diare akut dalam upaya mengurangi kejadian komplikasi akibat diare
akut.
 

Definisi
Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam
satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara
mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics
(AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi,
dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang
berlangsung selama 3 – 7 hari6.

Epidemiologi
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian
sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak
pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun
pertama kehidupan8. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301
per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000
penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001
didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan
peringkat 29. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau
tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta
poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.

Klasifikasi
 
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas infeksi dan non
infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi
bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi 10.
 

Etiologi

Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan
makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar
belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat
diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan
bayi7.

 
Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 – 60%) sedangkan virus lainya ialah virus
Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus.
 
Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter
jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp,
staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit
adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia
lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris
trichiura. 4,7,11,12
 
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan
minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang
rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat
mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan
meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare. 4,7
 
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan
transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh
salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir
sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan
reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan
kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.
5,7

 
Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3 tahun di Cina,
India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau
secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus,Shigella spp
dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering
diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang. 13 Diare dapat disebabkan oleh alergi
atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu
yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-
bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika
akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan
berkembang bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan
penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau
pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media. 4,7
 

Patofisiologi

Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan
diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat
diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus
meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi
c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan
motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi,
post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid. 7

Manifestasi kinis

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis
metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau
keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang
bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%. 7,15
 
 
Derajat Dehidrasi
 
 
Mulut/ % turun Estimasi def.
Gejala & Tanda Keadaan Umum Mata Rasa Haus Kulit
Lidah BB cairan
Minum Normal, Dicubit
Tanpa Dehidrasi Baik, Sadar Normal Basah <5 50 %
Tidak Haus kembali cepat
Dehidrasi Ringan Tampak Kembali
Gelisah Rewel Cekung Kering 5 – 10 50–100 %
-Sedang Kehausan lambat
Dehidrasi Berat Letargik, Sangat cekung Sangat Sulit, tidak bisa Kembali >10 >100 %
Kesadaran dan kering kering minum sangat lambat
 Menurun
Sumber : Sandhu 200116
 
 
Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi hiponatremia ( < 130
mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m – 150 mEg/L ) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada
umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso – natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas
cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.
 
Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan anion gap
yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat
pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk
meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru
( pernapasan Kussmaul ) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak yang
mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi.
Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion
asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.17
 
Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan asidosis
metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke
dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot merupakan
manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat
terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan
ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun
dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan
epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal. 7
 

Penatalaksanaan
 
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut. 6
Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi
kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas. 18
 
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat
dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada
dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100
ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali,
atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi
defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan
hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi 15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah
dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi
dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan
natrium antara 40-60mEq/L 11 Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera
pemberian makanannya sesuai umur6.
 
 
a. Dehidrasi Ringan – Sedang
 
Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan
defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam.
 Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya
dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih
ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah. 17
 
 
Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu diperhatikan
dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu 12 :
 
1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )
2. Cairan hipotonik
3. Rehidrasi oral cepat 3 – 4 jam
4. Realiminasi cepat dengan makanan normal
5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus
6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan
7. ASI diteruskan
8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan )
9. Anti diare tidak diperlukan

b. Dehidrasi Berat
 
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan
menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan
dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral
menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut 12,15,17 :
 
Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam
Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2½ jam
 
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori,
namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek.
Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh
akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada
pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan
makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan
terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan. 18
 

Pemilihan jenis cairan

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat
mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan
Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium
yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi
kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan
atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah
yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan
pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti
210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan
kolera atau tanpa kolera.19
 
Komposisi cairan Parenteral dan Oral :
 
CI-
Osmolalitas(mOsm/ Glukosa(g/ Na+ K+ Basa(mEq/
  (mEq/
L) L) (mEq/L) (mEq/L) L)
L)
NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -
NaCl 0,45 %
+D5
428 50 77 77 - -
NaCl 0,225%
+D5
253 50 38,5 38,5 - -
Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28
Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20
Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10
Standard
WHO-ORS
311 111 90 80 20 Citrat 10

Reduced
osmalarity 245 70 75 65 20 Citrat 10
WHO-ORS
EPSGAN
recommendati 213 60 60 70 20 Citrat 3
on

Komposisi elektrolit pada diare akut :

Komposisi rata-rata elektrolit mmol/L

Macam
Na K Cl HCO3
Diare Kolera Dewasa 140 13 104 44
Diare Kolera Balita 101 27 92 32
Diare Non Kolera Balita 56 26 55 14
Sumber : Ditjen PPM dan PLP,199920
 
 

Mengobati kausa Diare

Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis. 18 Obat anti diare hanya
simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta
menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin,
neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan
malabsorpsi.21 Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena
pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). 12 Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita
diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus).
Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah
mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala
yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala
sepsis15. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga
terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.21
 
Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain 15,18
 

Kolera :

Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari)

Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)

 
Shigella :
 
Trimetroprim 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari)

Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari)

Amebiasis:

Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari)

Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung
reaksi (untuk semua umur)

Giardiasis :

Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )

Antisekretorik - Antidiare

Salazer –lindo E dkk 22 dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima,Peru,
melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang merupakan enkephalinace inhibitor
dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak
dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung .Bila
diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila
dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh
Cojocaru dkk dan cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut
yang bersifat multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar. 23

 
Probiotik
 
Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara
meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa
usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati
penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatn diare
baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare
yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek
diarrhea ) dan travellers,s diarrhea. 14,15,24
 
 
Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil
meta analisa Van Niel dkk 25 menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut
infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi
diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 – 2 kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam
pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba
terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi
toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi. 14,24
 

Mikronutrien
Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan kepada efeknya
terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan
epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di dalam metallo – enzymes,
polyribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi
kekebalan .19 Sazawal S dkk 26 melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan diare akut,
suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan beratnya diare. Strand 27
Menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vit A.
Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare
maupun frekuensi diare. 19 Bhandari dkk 28 mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan
plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada
anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI.

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan
gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa
usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan
terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah
penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah
berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula
serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan
oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan
mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat
diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar
makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras,
gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula
sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan
tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung. 31

 
Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala
klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang
berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya
diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu
2 – 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang
berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama.
Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa.
Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan
biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan
banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk
keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik 32
 

Menanggulangi Penyakit Penyerta

 
Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani
diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering
terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi
saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal 33.
 

Kesimpulan

 
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya
angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self
limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk
kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya
dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi
yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan
lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup
selama diare dan mengobati penyakit penyerta.
 
 Diare Persisten pada Anak

Oleh :

Dr. Deddy Satriya Putra, SpA

( Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK UNRI )

Pendahuluan
Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang. Kemudian karena diare
berhubungan dengan diare persisten yang semakin meningkat pada pertengahan tahun 1980-an. Organisasi
Kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk mengendalikan diare persisten belumlah cukup. Beberapa studi
sejak itu telah dilakukan untuk dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare persisten.1
Sekitar 10 – 15 % episode diare akut akan menjadi diare persisten yang sering menyebabkan status gizi memburuk
dan meningkatkan kematian. Diare persisten menyebabkan 30 – 50 % dari semua kematian karena diare di negara
berkembang.23

Makalah ini membahas : definisi, angka kejadian, etiologi, patofisiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan
diare persisten
Definisi
Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih yang dimulai dari suatu
diare cair akut atau berdarah (disentri)4. Kejadian ini sering dihubungkan dengan kehilangan berat badan dan infeksi
non intestinal.5 Diare persisten tidak termasuk diare kronik atau diare berulang seperti penyakit sprue, gluten
sensitive enteropathi dan penyakit Blind loop4. Walker-Smith mendefinisikan sebagai diare yang mulai secara akut
tetapi bertahan lebih dari 2 minggu setelah onset akut6
Angka Kejadian
Dari 8 studi komunitas di Asia dan Amerika Latin didapati persentase diare persisten antara 3 sampai 23% dari
seluruh kasus diare. Pada 7 studi lainnya insiden diare persisten sangat bervariasi. Di India insiden diare persisten
per tahun sekitar 7 kasus tiap 100 anak yang berumur 4 tahun atau kurang dan 150 kasus di Brazil. Pada seluruh
studi insiden tertinggi pada anak dibawah 2 tahun.1 WHO dan UNICEF memperkirakan pada tahun 1991 diare
persisten terjadi 10% dari episode diare dengan kematian sebanyak 35% pada anak di bawah 5 tahun 1,6. Studi di
Banglades, India, Peru dan Brazil mendapatkan kematian sekitar 45% atau 30-50% kematian dari diare persisten.1

Meskipun insiden diare persisten paling banyak terjadi pada anak di bawah 2 tahun, namun kematian sering terjadi
pada anak 1 – 4 tahun dimana malnutrisi sering timbul. Hal ini dikarenakan kamatian oleh karena diare persisten
sering berhubungan dengan malnutrisi.1,8
Tabel 1. Lamanya episode diare.1
Persentase lamanya episode diare (%)
Negara
1-7 hari 8-14 hari >14 hari
Indonesia 83 14 4
Guatemala 53 27 19
Peru 79 14 7
Peru 88 9 3
Bangladesh 66 21 14
 Bangladesh 71 22 7
Bangladesh 50 27 23
India 35 55 10
Tabel 2 Insiden diare persisten ( 100 anak/tahun) berdasarkan kelompok umur.1
Kelompok Umur
Negara
<1 thn. 1 tahun 2 tahun 3 tahun 4 tahun 0-4 thn.
India 31 9 6 2 1 7
Nepal 15 17 12 10 10 14
Peru 31 22 16 - - 26
Bangladesh 75 25 29 28 6 34
Bangladesh 58 57 55 39 33 48
Bangladesh 64 74 67 43 43 59
Brazil 171 216 160 90 60 150
Etiologi
Sejumlah studi telah mencoba menemukan patogen utama yang berhubungan dengan diare persisten. Informasi ini
berguna untuk meramalkan perjalanan penyakit dan membantu memutuskan apakah perlu pemakaian antibiotik. 1,3
Empat studi di India, Bangladesh dan Peru menemukan bahwa Rotavirus, Aeromonas, Campylobacter, Shigella dan
Giardia Lamblia sama seringnya pada diare akut dan diare persisten. Cryptosporidium lebih sering pada diare
persisten dibanding diare akut di Bangladesh. Bukti dari beberapa studi menyatakan bahwa Entero-adherent E Coli
terutama dihubungkan dengan diare persisten1,8. Studi Ashraf, dkk di Bangladesh mendapatkan bakteri patogen dari
isolasi feses berupa Diaregenic E coli sebesar 66% (ETEC,EAEC dan EPEC) diikuti C jejuni 32%.9

Terdapat banyak bakteri, virus dan parasit sebagai penyebab diare karena infeksi, sejumlah patogen baru
memperlihatkan agen penyebab diare yang sering ditemukan.
Tabel 3. Penyejuk infeksi diare
Diare
Enteropathogen Diare Akut Disentry
persisten
Virus      
Rotavirus + + +
Enteric adenovirus (types 40.41) + + +
Calicivirus + + +
Astrovirus + + +
Cytomegalovirus + + +
Bakteri      
Vibrio cholera and other vibrios + - +
Enterotoxigenik E coli (ETEC) + - +
Enteropathogenic E coli (EPEC) + - +
Enteroaggregative E coli (EAggEC) + - +
Enteroinavsive E coli (EIEC) + - +
Enterohaemorraghic E coli (EHEC) + + +
Shigella spp + + +
Salmonella spp + + +
Campylobacter spp + + +
Yersinia spp + + +
Clostridium defficile + + +
Mycobacterium tuberculosis - + +
Protozoa      
Giardia intestinalis + - +
Cryptosporidium parvum + - +
Microsporidia + - +
Isospora belli + - +
Cyclospora cayetanensis + - +
Entamoeba histolytica + + +
Balantidium coli + + +
Helminths      
Strongyloides stercoralis - - +
 Schistosoma spp - + +
Sumber 10
Patofisiologi dan Patogenesis
Diare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya perbaikan kerusakan mukosa yang
menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal dari solute dan air.4,11 Proses ini disebabkan oleh infeksi,
malnutrisi, atau intoleransi PASI (non human milk) secara terpisah atau bersamaan.
Patofisiologi Diare Persisten
Infeksi usus sebelumnya
Kurang Energi Protein (KEP)
Intoleransi non Human Milk (PASI
Intoleransi Lakosa
Intoleransi protein susu sapi
Sumber 12
Infeksi parenteral sebagai penyakit penyerta atau sebagai komplikasi seperti campak, otitis media akut, infeksi
saluran kencing dan pneumonia dapat menyebabkan gangguan imunitas. Menurunnya imunitas yang disebabkan
faktor etiologi seperti pada shingellosis, dan rotavirus yang diikuti enteropathi hilang protein, Kurang Energi Protein
(KEP) dan kerusakan mukosa sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna. 3,4,13 KEP menyebabkan diare
menjadi lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan mukosa usus. 14 Pasien KEP secara histologi memiliki
mukosa usus yang tipis, penumpulan mikrovili mukosa dan indek mitosis yang rendah sehingga mengganggu
absorpsi makanan.
Diare persisiten sering berhubungan atau bersamaan dengann intoleransi laktosa dan protein susu sapi, tapi angka
kejadian sebenarnya tidak diketahui.4 Intoleransi laktosa dan protein susu sapi dapat terjadi secara terpisah atau
bersamaan. Kedua keadaan ini muncul sekunder karena kerusakan mukosa usus akibat infeksi, KEP atau reaksi
alergi protein susu sapi atau protein lain.12 Beberapa penelitian berbasis rumah sakit di India dan Brazil
mendapatkan 28 – 64 % bayi KEP dengan diare persiten mengalami intoleransi laktosa dan 7 – 35 % dengan
intoleransi protein susu sapi.15,16,17
Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang pada tahap awal disebabkan oleh
etiologi diare akut. Berbagai faktor resiko melalui interaksi timbal balik menyebabkan rehabilitasi kerusakan
mukosa terhambat dan memperberat kerusakan.13
Faktor resiko tersebut adalah usia penderita, karena diare persisten ini umumnya terjadi pada tahun pertama
kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan pertambahan berat badan bayi berlangsung cepat. Berlanjutnya
paparan etiologi diare akut seperti infeksi Giardia yang tidak terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten ganda
terhadap antibiotik dan infeksi sekunder karena munculnya C. Defficile akibat terapi antibiotika. Infeksi oleh mikro
organisme tertentu dapat menimbulkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan kerusakan mukosa usus karena
hasil metaboliknya yang bersifak toksik, sehingga terjadi gangguan penyerapan dan bakteri itu sendiri berkompetisi
mendapatkan mikronutrien. Gangguan gizi yang terjadi sebelum sakit akan bertambah berat karena berkurangnya
masukan selama diare dan bertambahnya kebutuhan serta kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak
hanya mencakup makronutrien tetapi juga mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc.
Faktor resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan pemberian makanan selama diare akut,
menghentikan atau tidak memberikan ASI sebelum dan selama diare akut dan pemberian PASI selama diare
akut.4,12,13
Diagnosis
Pasien dengan diare persisten melakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa mikroskopis dan kultur feses.
Pemeriksaan ini merupakan pilihan pertama. Tiga sampel feses harus dilihat dibawah mikroskop cahaya terhadap
parasit oleh yang berpengalaman dan kemudian dilakukan kultur bakteri pathogen. Pemeriksaan antibodi berguna
untuk konfirmasi atau mendukung pemeriksaan lain terhadap infeksi tertentu. Serum antibodi spesifik terdapat pada
80 – 90 % penderita amobiasis infasif, antibodi juga berguna terhadap infeksi yersinia interocolica, namun
memerlukan waktu 10 – 14 hari guna mendapat hasilnya. Kit ELISSA untuk strongiloides dan Schistosoniasis dapat
diperoleh secara luas dan digunakan skrening pertama dan terutama bagi pelancong baru kembali dari daerah
indemik.
Endoskopi kolon berguna jika hasil kultur dan mikroskopis feses negatif dan disentri atau diare masih berlangsung.
Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan positif infeksi atau Inflammatory Bowel Disease (IBD). Ulserasi yang
menyebar dapat terjadi pada amobiasis dan tuberkulosa kolon dan sulit dibedakan dengan ulserasi karena penyakit
Crohn. Psudomembran pada colon secara umum disebabkan oleh infeksi C.Dificille tetapi dapat juga ditemukan
pada kolitis iskemik. Biopsi colon dapat mendeteksi adanya histolitica, cytomegalovirus, dan telur Schistosoma spp.
Jika biopsi mukosa colon dibaca dalam waktu 24 - 72 jam pertama, secara histologi dapat dilihat adanya infeksi
berupa edema mukosa, mengecilnya kelenjar-kelenjar dan infiltrat inflasi akut. Tetapi jika melebihi waktu diatas
akan sangat susah untuk membedakan kolitis infeksi dengan IBD non spesifik. Biopsi dapat mengungkapkan C.
Defficile pseudomembran dan perkijuan granuloma dari tuberkulosa.10
Tatalaksana
Pemberian makan merupakan bagian esensial dalam tatalaksana diare persisten untuk menghindari dampak diare
persisten terhadap status gizi dan mempertahankan hidrasi. Hidrasi dipertahankan dengan pemberian tambahan
cairan dan cairan rehidrasi oral jika diperlukan. Kadang diperlukan pemberian cairan intravena bila gagal pemberian
oral.4
Diare persisten akan mempengaruhi status gizi karena penurunan masukan makanan, gangguan penyerapan
makanan, kehilangan zat gizi dari dalam tubuh melalui kerusakan saluran cerna dan meningkatnya kebutuhan energi
oleh karena demam dan untuk perbaikan saluran cerna. Pemberian Air Susu Ibu (ASI) harus dilanjutkan selama
diare berlangsung.1,4
Ada dua kunci dalam tatalaksana pemberian makan pada anak dengan diare persisten.1
1.Rencana laktosa dengan mengurangi jumlah susu formula dalam diet.

Anak dengan diare persisten mungkin tidak toleran dengan susu sapi karena ketidak mampuan memecah laktosa,
kemudian laktosa akan melewati usus halus dan menarik cairan kelumen usus sehingga akan memperberat diare. Hal
ini dapat dihindari dengan mengurangi masukan laktosa sekitar 2-3 gr/kg/hari (30-50 ml/kg/hari susu sapi murni)
dan mencampurkan dengan sereal. Cara lain dengan metode tradisional seperti pembuatan yoghurt mungkin efektif
untuk sebagian pasien, jika tidak, maka susu soya dapat dicoba. 1,4 Ashraf dkk dalam penelitiannya melaporkan 107
anak umur 4 – 23 bulan dengan diare persisten 57% membaik setelah diberikan diet rendah laktosa, 36% Membaik
dengan diet bebas laktosa dan sukrosa, 4% dengan diet berisikan ayam, minyak kedele dan glukosa dan 2%
membaik dengan progestimil.9
 

 
2.Pastikan anak mendapat makanan yang cukup.
 

Rekomendasi tatalaksana pemberian makan harus didasarkan kepada harga yang tidak mahal, mudah didapat,
diterima secara kultural dan mudah disajikan di rumah.1 Untuk bayi diatas 6 bulan pemberian makanan lokal yang
mengandung kalori tinggi dan lumat yang secara kultural dapat diterima. Diet pilihan lainnya berupa bubur ayam
dapat dicoba. Vitamin seperti asam folat dan B12 serta mineral seperti zinc mungkin membantu dalam perbaikan
usus dan meningkatkan sistim imun.1,4
Banyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten. Makanan dapat diberikan dalam bentuk
padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental sintesis, kontinue atau intermiten, diberikan
secara oral atau melalui pipa lambung atau secara parenteral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas walaupun
terjadi peningkatan volume dan frekuensi depekasi.13
Studi evaluasi efikasi makanan lokal dalam penatalaksanaan diare persisten yang dilakukan oleh Applied Diarrhoeal
Disease Research Project dan WHO telah dilakukan di enam negara. Studi ini didasarkan pada prinsip, mengurangi
proporsi laktosa di dalam diet untuk diare persisten. Anak-anak di Pakistan diberi suatu diet khitchri (Beras dan
tanaman kacang-kacangan lentil yang dimasak dengan minyak.) dengan yoghurt, anak-anak di Peru, India, Vietnam
dan Bangladesh diberi susu beras, dan anak-anak di Mexico diberi susu jagung. Anak – anak yang tidak
memperlihatkan perbaikan dengan makanan diatas diganti dengan pilihan kedua berupa makanan tanpa susu berupa
beras yang dicampur dengan protein berupa ayam atau putih telur.7,18
Composition of Study Diets
Energy
Laktosa
Country Ingredients Density Protein (%)
(gr/150kcal)
(kcal/100gr)
Diet A        
Bangladesh Rice milk sucrose oil 87 9.8 3.70
India Rice milk sucrose oil 87.96* 10.0 3.04
Mexico Maize milk sucrose oil 77 9.0 2.65
Pakistan Rice yogurt lentils (dhal) oil 100 13.1 <1.80
Peru Rice milk sucrose oil 75 9.6 3.67
Vietnam Rice milk sucrose oil 85 11.7 2.54
Diet B        
Bangladesh Rice egg white glucosa oil 92 9.7 0
India Rice chicken glucosa oil 78 11.7 0
Mexico Rice chicken glucosa oil 70 13.0 0
Pakistan Rice chicken glucosa oil 120 14.5 0
Peru Rice egg white glucosa oil 75 12.7 0
Vietnam Rice chicken glucosa oil 65 14.1 0
*Energy Density Varied by age group
Sumber8
Recommended Mikronutrien Intakes for Persisten Diarrhea and severe malnutrition

Intake for
Intake for severe
Malnutrition
Micronutrient Persisten diarhea
(mg/100kcal)
(mg/per day)
Vitamin A 150 400 – 1600
Vitamin D 3 10 – 40
Vitamin E 2.2 5 – 20
Vitamin K 24 15 – 20
Vitamin C 10 40 – 160
Thiamin (B1) 70 0.7 – 2.8
Riboflavin (B2) 200 0.8 – 3.2
Niacin 1 9 – 36
Vitamin B6 70 1–4
Folic acid 100 50 – 200
Vitamin B12 100 0.7 – 2.8
Biotin 10 20 – 80
Pantothenic Acid 300 3 – 12
Potassium 160 -
Calsium 80 800 – 3200
Phosphorus 60 800 – 3200
Magnesium 10 80 – 320
Iron - -
Zinc 2 10 - 40
Coper 3 1–4
Iodine 12 70 – 280
Selenium 4.7 20 – 80
Manganise 300 1.25 – 6.0
Sumber 8
Suplemen mikronutrient diberikan minimal dua kali kebutuhan sehari-hari vitamin dan mineral yang dicampur
dengan makanan. Paling sedikit diberikan 6 kali perhari. Untuk mendapatkan 150 kcal /kg/hari dan tidak ada
pembatasan makanan. Air sesuai dengan yang diinginkan dan ASI bebas diberikan kepada anak yang menyusui.7,13

Penelitian Abbas dkk mendapatkan bahwa absorbsi asam lemak rantai sedang tidak berpengaruh pada anak dengan
 diare persisten dan penambahan diet lemak pada tatalaksana diare persisten bermanfaat terhadap peningkatan
masukan kalori dan kesembuhan.19
Antibiotik tidak selalu diberikan pada diare persisten kecuali pada patogen tertentu. Patogen spesifik penyebab diare
persisten umumnya dapat diobati dengan pemberian antimikrobal sehingga dapat menurunkan berat dan lamanya
diare.9 Obat antimotilitas tidak direkomendasikan pada bayi dan anak karena mempunyai efek terhadap susunan
saraf pusat dan dapat mendepresi pernapasan. 10 Disamping antibiótik sejumlah obat telah dicoba pada tatalaksana
diare persisten. Cholestyramin dan bismuto subsalisilat terlihat bermanfaat pada beberapa studi tetapi tidak
direkomendasikan untuk penggunaan rutin.1
Antimicrobial therapy of persistent infectious diarrhea
Enteropathogen Antimicrobial Theraphy Alternative (s)
Protozoa    
Giardia intestinalis Metronidazole Tinidazole
Cryptosporidium parvum ?Paromomycin ?Nitazoxanide
Cyclospora cayetanensis TMP-SMX  
Isospora belli TMP-SMX  
Microsporodial    
Encephalitozoon intestinalis ?Albendazole ?furazolidone
Enterocytozoon bieneusi ?Atovaquone  
Entamoeba histolytica Metronidazol Paromomicyn
  Dilaxanide furoate  
Balantidium coly Mimetonidazole Tetracyclin
Helminthes    
Strongyloides stercoralis Albendazol Thiabendazole
Schistosoma spp Praziquantel  
S mansoni, S haematobium Praziquantel  
S japonicum Praziquantel  
Virus    
Cytomegalovirus Ganciclovir Foscarnet
    Maintenance therapy required
Sumber 10
Kesimpulan
Diare persisten merupakan diare akut yang berlanjut lebih dari 14 hari. Diare persisten sering mengenai anak
dibawah 2 tahun dan kematian sering mengenai pada anak berumur 1 – 4 tahun yang berhubungan dengan
malnutrisi. Patogen penyebab diare persisten sama dengan diare akut. Beberapa faktor resiko dapat menyebabkan
diare akut berlanjut menjadi daiare persisten. Tatalaksana diare persisten pada prinsipnya sama dengan diare akut
yaitu mempertahankan hidrasi dan pemberian makanan guna menghindari dampak malnutrisi akan memperlambat
proses penyembuhan.
Kepustakaan
1. WHO CDD Programme and The Applied Diarrhoeal Disease Research Project (ADDR).Clinical Updae : Persistent
Diarrhoe 1992
2. Departemen Kesehatan RI Ditjen PPM & PLP Buku Ajar Diare 1995 : 93-98.
3. Black RE.Persistent diarrhea in children of develophing countries.Pediatric Infectious Disceases Journal 1993;12:751-
761
4. WHO/CDD Persistent diarrhea in developing contries; memorandum from a WHO meeting Bull World Health Organ
1988;66;709-17
5. World health organization. The treatment of diarrhea. A manual for physicians and other senior health workers
WHO/CDR/95.3.
6. Walker-Smith JA Majasah Pediatric di bidang Gastroenterology Tropis dalam : Problem Gastroenterologi daerah Tropis,
Ed edisi pertama Jakarta 2003: EGC hal 133-41
7. Wold Health Organization 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea.
8. Child Health Research Project.Synopsis : Persisten Diarrhea algorithm Oktober 1997 Number 1
9. Ashraf H, Ahmad S, Fuchs Journal of Tropical pediatrics;jun 2002;48.hal142-48
10. A C Casburn-Jones and M J G Farthing Management of infectious diarrhea Gut 2004;53;296-305
11. Sullivan PB Marsh MN Small intestinal mucosal histology in the syndrome of persistent diarrhea and malnutrition :
areview.Acta suppl 1992;381:72-7
12. WHO/CHD /97.8:persistent diarrhea and breastfeeding.Geneven 1997
13. Badan koordinasi gastroenterology Anak Indonesia.Diare persisten dalam Tatalaksana Kasus Diare Bermasalah .Jakarta
1999.hal 11-9
14. Black RE: Brown KH,Becker S. Malnutrition is a detem lining factor in diarrheal duration,but not incidence:among
young children in a longitudinal study in rural Bangladesh’Am j ClinNutr 1984;39;87-94
15. Arora NK,bhan MK,Ghai OP.Protracted diarrhea of infancy its etiology and management in 25 patient India Pediath
1981;18:272-8
16. Khoshoo V,Bhan M-Arora NK Sood D, Kwnar R, Stintzing G Leucocyte migration inhibition in cow’s milk protein
intolerance.Acta Paediatr Scand 1986;75;308-12.
17. Thapa BR.Intractable diarrhea of infancy and its management : modified cost effective treatment .J Trap Pediarth
1994:40:157-61.
18. International Woking Group on persistent Diarrhea.Evaluation of an algorithm for the treatment of persistent diarrhea :a
multicentre study : Bulletin of the world Heath Organization 1996;74 (5):478-489.
19. Abbas KA,Bilal R, Sajjad MI,Latif Z.Fat absorption in persistent diarrhea using 13C labeled trioctanoin tes.journal of
Tropical Pediatrics; Apr 1999;45,hal87-94