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Radiologia Livro Volume 2(Radio 1)

Radiologia Livro Volume 2(Radio 1)

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Léode Oliveira Freitas

+Marcelo

SoutoNacif+Roberto

Lima

3INTRODUÇÃO

Alveolar

Intersticial

É uma doença aguda do parênquima pulmonar
que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar),
um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lo-

bular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (bron-

copneumonia). Quando ela afeta principalmente o
tecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia in-
tersticial.As pneumonias constituem a sexta causa

de morte nos países desenvolvidos, e nos países em

desenvolvimento são superadas apenas pela diar-
réia. A incidência aumenta com a idade, do mesmo
modo que sua letalidade, que chega a 20% nos ido-

sos.

O diagnóstico etiológico em geral baseado no exa-

me de escarro é difícil e enganador, pela

contaminaçãobacteriana normal da orofaringe e pela dificulda-

de de isolamento de muitos patógenos. Muitas bacté-
rias podem determinar esta doença no adulto, porém o

agente etiológico mais comum da pneumonia em

crianças é o vírus.
A infecção pulmonar aguda pode ser causada por
inúmeros microrganismos, produzindo um aspecto ma-
croscópico de padrão radiográfico habitualmente defi-
nido.

Objetivos do estudo radiológico:

1.Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; ge-
ralmente isso pode ser alcançado com radiogra-
fias do tórax em PA e em perfil.
2.Identificar os fatores predisponentes subjacentes,
como bronquiectasias e neoplasia brônquica.
3.Monitorizar a progressão radiológica e a resolução-
ção da doença.
4.Detectar complicações como cavitação, formação

de abscesso e desenvolvimento de empiema.

Processo agudo

Densidades coalescentes
precoces
Opacidades homogêneas

Aspecto regular – definidos

Difusos – bilaterais

Aerobroncograma raro
Modificação lenta das imagens

Apagamento dos vasos e
brônquios
Faveolamento, fibrose e linhas
de Kerley
Dissociação

clínico-radiológico

A semiologia radiológica das pneumonias alveola-
res e intersticiais pode ser assim resumida:

1. Alveolar (pneumonias bacterianas):

A) Pneumonia lobar (espaço aéreo).

É a pneumonia que envolve mais freqüente-

mente um só lobo do pulmão, sendo adquirida

por inalação do agente etiológico. O exame fí-

sico e a radiografia mostram os sinais clássicos

da consolidação pulmonar. Com o tratamento
adequado, a resolução é relativamente rápida
onde evidenciamos o retorno do parênquima
pulmonar à sua estrutura normal. Exemplo:

Streptococcus pneumoniae.

Processo agudo ou crônico

Não tendem a coalescer

Opacidades heterogêneas:
linear, reticular ou

retículo-nodular

Aspecto irregular de limites
imprecisos
Localizado – lobar ou
segmentar
Aerobroncograma freqüente

Modificação rápida das

imagens

No Rx não borra o contorno

vascular
Asa de borboleta,
pneumatoceles e cavidades

Associação clínico-radiológico

35

36RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou fo-

cal).

A broncopneumonia é adquirida por inalação

e,menos comumente, por disseminação

hematogênica.Ao atingir os bronquíolos terminais e

respiratórios, os microrganismos determinam

uma reação inflamatória (bronquite aguda) que
se propaga para os alvéolos adjacentes através

dos poros de Kohn, resultando em

consolidaçãode todo o lóbulo secundário. A bronco-
pneumonia tende a ter uma distribuição multi-
focal e manter os lóbulos consolidados entre-
meados por áreas normalmente ventiladas do

pulmão. Exemplo:Staphylococcus sp.
2.Intersticial (pneumonias virais).
É freqüentemente causada pelomicoplasma epor
vírus(Influenza,vírus sincicialrespiratório e o ví-
rus parainfluenza 3) principalmente as crianças.
Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aé-

reas, estes microrganismos destroem o epitélio

ciciadodeterminando uma reação inflamatória na

parede brônquica que se extende ao tecido con-
juntivo peribrônquico e perivascular e também,

em menor extensão, para os alvéolos peribrônqui-

cos.
3.Mista.

É uma combinação dos achados anteriores. Por
exemplo, quando ocorre uma imunodepressão
durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma

pneumonia bacteriana superposta.

Sinais radiográficos da pneumonia lobar

Consolidação homogênea na porção central.
•Aspecto de confluência.

Evolução rápida.

Limites imprecisos.

Respeita as cissuras.

•Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno
de um órgão ou estrutura pelo aumento da densi-

dade de uma estrutura vizinha ou contígua).
•Broncograma aéreo.
•Derrame pleural.
•Diminuição do volume do lobo acometido.

Sinais radiográficos da broncopneumonia

Múltiplos focos de condensações nodulares.

•Mal definidos.

Uni ou bilaterais.

Localização predominante: basal.

Sinais radiográficos da pneumonia intersticial

•Opacidades acompanhando o trajeto dos vasose

brônquios.

•Não tendem a confluir.
•Borramento do contorno vascular.
•Mais acentuado nas regiões periilares.
•O infiltrado intersticial pode se apresentar nas for-
mas: reticular, micronodular e retículo-microno-
dular.
•Confluências focais devido ao exsudato nos alvéo-
los peribronquiolares.

OUTRAS

INFECÇÕES

Abscesso pulmonar

Qualquer processo supurativo agudo do

pulmão

que forme uma cavidade. E uma área circunscrita

de

inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavi-

dade). Comporta numerosas causas, mas em geral de-
ve-se à infecção bacteriana com necrose

parenquimatosadevida, na maioria dos casos, a bactérias anaeró-
bias que fazem parte da flora normal da orofaringe

Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural pu-
rulento).

Objetivos do estudo radiológico:

•Detectar a formação do abscesso: isto é, em ge-
ral, evidente na radiografia do tórax, quando

se

desenvolveu erosão para um brônquio e cavita-
ção.

•Detectar fatores predisponentes, tais como aspi
ração de material estranho, estenose brônquica

ou infarto pulmonar.

Origens:

A) Broncogênica:

•Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca

sos).

•Estase de secreções (exemplos: carcinoma

rorcogênico, obstrução endobrônquica com dre

nagem incompleta).

B)Hematogênica:

•Exemplo clássico são os abscessos múltiplo
por disseminação hematogênica doStaphylh

coccus.

Localização

1 ° Segmento posterior do lobo superior direito.
esquerdo é menos afetado.
2° Segmento apical dos lobos inferiores.
3° Segmento basal dos lobos inferiores.

PNEUMONIAS37

Estágios

•Condensaçãoalveolarhomogênea com limites im-

precisos.

•Condensaçãoalveolarcom imagem cavitária. For-
ma-se uma imagem cavitária com paredes espes-
sadas, irregulares e com nível líquido, após a dre-
nagem brônquica.
•Derramepleuralou empiema concomitantes.

Pneumocistose

É uma pneumonia freqüente em pacientes com de-

ficiência imunológica de qualquer natureza. Produz

inflamação intersticial com eventual exsudaçãoalveo-
lar.0sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial,

bilateral edifuso, sem derramepleural e

linfonodomegalia

.

Lóffler

Pneumonia localizada ou disseminada com

infiltraçãoeosinofílica transitória e migratória cau-

sada, principalmente, pela reação de hipersensibili-
dade às larvas de vários helmintos que desenvolvem
ciclo pulmonar; áscaris e estrongilóides, principal-
mente.

Varicela-zóster

Pneumonia mais comum em adultos, levando a
um infiltradonodularque pode deixar como seqüela
micronódulos calcificados.

38

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Pneumoniaalveolar.(A) PA. (B)Perfil. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral
e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Notar a presença do sinal da
silhueta.

Pneumoniaalveolar.(A) PA. Condensaçãoalveolarextensa, de limites imprecisos, localizada no segmento
lateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (B)Perfil.
Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.

PNEUMONIAS39

Pneumonia alveolar. (A) PA.(B)Perfil. Condensação alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento

posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito.

Fig. 4-4.

Pneumonia lobar. (A) PA. Condensação homogênea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento
lateral e medial do lobo médio do pulmão direito, com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta),
determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível).(B)Perfil.
Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.

40

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 4-5.

Pneumonialobar.(A) PA. (B)Perfil. Condensação homogênea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais
(anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. Não se
observa o sinal da silhueta, pois a consolidação é de localização posterior, não entrando em contato com a
borda cardíaca esquerda.

Pneumonia redonda. (A) PA. Condensação homogênea, de limites definidos em segmento apical do lobo

inferior do pulmão esquerdo. (B)0perfil confirma a topografia da lesão.

PNEUMONIAS 41

Pneumonialobar.(A) PA. (B)Perfil. Condensação homogênea, de limites imprecisos, em lobo médio do pulmão
direito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca).

A

Fig. 4-8.

Pneumonia lobar.(A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea, de limites imprecisos,

acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo, principalmente o segmento apical.

(B)Perfil. Confirma a correta topografia da lesão.

42RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 4-9.

Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA.
Criança. Observar a condensação alveolar
homogênea, de limites precisos, no lobo superior do
pulmão direito, com broncograma aéreo associado.

Pneumonia lobar. (A) PA.(B)Perfil. Condensação homogênea, de limites parcialmente definidos nos 2/3
superiores do pulmão direito. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame
parapneumônico).

PNEUMONIAS43

Pneumonia de lobo médio.(A)PA.Condensação não homogênea, de limites imprecisos, localizada no lobo
médio do pulmão direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (B)Perfil. Notar que a condensação,
na realidade, é homogênea, tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e
horizontal.

Fig. 4-12.

Pneumonialobar.(A)PA. (B)Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos acometendo o
segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de infiltrado inflamatório, associado,
na região periilar à esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia.Aseta demonstra o rebaixamento da flexura
esplênica do cólon pela esplenomegalia.

44

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA OESTUDANTEDEMEDICINA

A
Fig.4-13.

Pneumonia lobar. (A) PA.(B)Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos em segmentos anterior
e posterior do lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelas
cissuras horizontal e oblíqua (seta).

Fig.4-14.

Pneumonia porStaphylococcus.Telerradiografia de tórax em
PA. Criança. Condensação não homogênea, de limites

imprecisos, com áreas de desintegração parenquimatosa em seu
interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles:
formações bolhosas no lobo superior direito.

PNEUMONIAS45

Pneumonia porStaphylococcus.(A)PA. (B)Perfil. Criança. Pneumatocele gigante à direita, com nível líquido
em seu interior deslocando o coração para a esquerda. Mecanismovalvularassociado, isto é, ocorre um
acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.

Pneumonia porKlebsiella.(A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito.
(B)Perfil.Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).

46

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B)Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea,
de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito, com
broncograma aéreo. (C) PA. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro.

PNEUMONIAS 47

Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do tórax. (B)Tomografia linear. Condensações não homogêneas, de
limites imprecisos, mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões, com amplo predomínio à esquerda.

Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos
hilos, borrando o contorno dos vasos. (B)Perfil. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna
torácica. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada.

48RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 4-20.

Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em

ambas as bases. Observar o borramento dos vasos
junto à área cardíaca, mais evidente à direita.

B

Pneumonia viral. (A) PA. (B)Perfil. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. O

paciente obteve melhora clínica, sem tratamento com antibiótico.

PNEUMONIAS49

Fig. 4-22.

Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatório

agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos

vasos.

Fig. 4-23.

Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial
periilar e basal bilateral.

Pneumonia intersticial viral. (A) PA.(B)Perfil.Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do
contornodo átrio direito.

50

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B

Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B)PA. Infiltrado

intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e

diafragmáticos.

Al

4-26.

B

Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B)Perfil. Imagem cavitária com paredes

espessadas (setas), de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos

segmentos basais do lobo inferior esquerdo.

PNEUMONIAS 51

A

B

Fig. 4-27.

Pneumonia abscedada (seta). (A) PA.(B)Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos
apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior, no segmento posterior

do lobo superior do pulmão direito.

Fig. 4-28.

Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem
cavitária de paredes espessadas, contornos

irregulares, com líquido no seu interior localizado no
terço superior do pulmão direito.

52RADIOLOGIA PRÁTICAPARAOESTUDANTEDEMEDICINA

B

A

Fig.4-29.

Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidaçãoalveolarhomogênea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua
extensão, localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B)PA. Notar a extensa desintegração necrótica
determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nível líquido
em seu interior e mecanismovalvularassociado.

A~

Fig. 4-30.

PneumoniaporPneumocystis carinii.(A) PA. (B)Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso

adquirindo, em algumas regiões, o padrão micronodular. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.

PNEUMONIAS53

.4-31.

Síndrome de Lõffler. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdo
assumindo grosseiramente o padrão macronodular. (B)PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto
radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento das
condensações após seis dias de evolução.

A

54

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B

Seqüela de varicela. (A) PA. (B)Perfil.Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas
regiões basais.

TUBERCULOSE E OUTRAS
DOENÇAS GRANULOMATOSAS 5

Léode OIiveira Frotas+ MarceloSoutoNacif

V INTRODUÇÃO

A tuberculose é uma doença infecciosa inflamató-
ria granulomatosa crônica, com necrose de caseifica-
ção. E provocada por um agente específico,oMyco-

bacterium tuberculosis(Bacilo de Koch), que lesa os

tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado
de pneumonia tuberculosa.
A tuberculose é classicamente dividida em

primáriae pós-primária:

Tuberculose pulmonar primária

A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas
não anteriormente expostas aoM.tuberculosis,sendo
freqüentemente assintomática e não detectada clinica-

mente na grande maioria dos casos; é muito mais
comum em crianças, principalmente nos países

subdesenvolvidos.O primeiro foco infeccioso ocorre atra-
vés da inalação de gotículas de secreção oronasal; em
geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em

topografia subpleural. Forma-se neste local uma pe-

quena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos
polimorfonucleares, e depois monócitos dispostos em
torno dos bacilos. Esta lesão evolui rapidamente e sem
sintomatologia na grande maioria dos casos. Os baci-
los propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfono-
doshilares e mediastinais, onde as micobactérias ga-

nham a circulação sistêmica, podendo, em tese,

alcançarquaisquer órgãos e estabelecer focos secundá-
rios.A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno
número de casos para a tuberculose-doença (tubercu-
lose pulmonar primária).
Sinais radiológicos:

•O achado típico é do clássico complexo primário:
condensação alveolar circunscrita (foco pulmo-
nar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou me-

diastinal (foco ganglionar).

Raramente podem ocorrer:
–Pequeno derrame pleural em 10% dos casos.

–Atelectasia lobar: pela compressão brônquica
determinada pela linfonodomegalia, mais fre-
qüente no lobo médio.
–A cavitação é pouco freqüente.
–Tuberculose miliar pela disseminação hemato-
gênica com micronódulos intersticiais difusos
pelo pulmão.
–Broncopneumonia caseosa pela disseminação
canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de
um foco parenquimatoso.

Uma vez curado o foco pulmonar visível é deno-
minado de nódulo de Ghon, que associado às
calcificações ganglionares hilares é agora deno-
minado complexo de Ranke.
A evolução do complexo primário pode ser assim

resumida:

Favorável:
A)Cura espontânea.
B)Nódulo de Ghon.
C)Complexo de Ranke.

Desfavorável:
A)Pneumonias extensas.
B)Atelectasias por compressão brônquica linfono-
dal.

C)Cavitação com disseminação do caseo para a
árvore brônquica ou cavidade pleural.
D)Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar)
ou espalhamento para qualquer órgão (principal-
mente nas meninges – forma mais grave).

Tuberculose pulmonar pós-primária

A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos
previamente sensibilizados, sendo mais comum nos

adultos. Embora possa ter duas origens, endógena ou
exógena, esta última é mais freqüente, principalmente

55

56RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

em nosso país. Os bacilos inalados determinam o apa-
recimento de uma condensação alveolar homogênea

de limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos

nos segmentos apicais e posteriores dos lobos supe-

riores, é o denominado "infiltrado" precoce de As-

smann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de

caseifica-ção, freqüentemente determina o aparecimento da ca-

vidade com subseqüente drenagem do material necró-

tico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pul-

mão ou do pulmão contralateral (disseminação cruza-
da), determinando o aparecimento de pequenos focos
de consolidação acinar. Estes focos podem também se

localizar próximos à lesão principal. A doença, mes-
mo extensa, tem pouca ou nenhuma propensão a se

disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais,
ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. A
evolução esperada mediante o tratamento específico é
para a cura. Idealmente esta se faz com o parênquima
pulmonar recuperando, na sua integridade, a sua nor-
malidade primeira. Entretanto a cura se pode proces-
sar deixandoreliquatpulmonar importante que são:
•Areas de extensas fibrose e calcificação.
•Bronquiectasias.
•Caverna de paredes lisas.
•Caverna empastada (fechada).
•Tuberculoma (forma pseudotumoral).
•Enfisema cicatricial.
Estas alterações tendem, no geral a modificar de
maneira importante a arquitetura pulmonar, aumen-

tando significativamente a morbimortalidade dos

pacientes pelo aparecimento de infecções inespecí-
ficas recorrentes e de evolução arrastada, hiperten-
são arterial pulmonar e, no caso das cavernas fe-
chadas e dos tuberculomas, reativação do processo
específico com disseminação do caseo, agora lique-
feito, para a árvore brônquica ou para a cavidade
pleural (empiema).

A tuberculose pós-primária pode ser assim resumi-

da:

A) Infiltrado tuberculoso inicial:
• E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch)

no adulto.
•Pode evoluir para cura, escavar ou encapsular.
•Lesão do lobo superior com predomínio à direi-

ta.

•O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limi-
tes indefinidos e enevoados.

•Evoluem geralmente para cavidade e dissemi-

nação broncogênica.
B)Pneumonia tuberculosa:

•São condensações alveolares, freqüentemente

lobares extensas mostrando broncograma aéreo.
•Freqüentemente formam cavidades e subseqüente-
temente, áreas de fibroses.

C)Cavitação:

•Ocorre devido à necrose caseosa.
•Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfi-

sema.

D) Bronquiectasias:
•Paredes espessadas com aumento da luz.
•Fibrose com grande distorção e aproximação

dos brônquios.

•Sacular, cilíndrica ou varicosa.

E)

Tuberculoma:
•Forma encapsulada (pseudotumoral).
•Localização subpleural.
•Nódulos de contornos lisos e bem definidos.
•O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm.
•Calcificação, cavidades e lesões satélites.

F)Tuberculose pleural:
•Derrame pleural é a sua forma clássica.
G) Complicações da tuberculose de reinfecção:
•Broncolitíase.
•Bronquiectasias e estenose brônquica.
•Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavi-

dades saneadas).

•Fibrose pulmonar importante (mais freqüente
no lobo superior).
•Carapaça pleural (calcificação).
•Disseminação para outros órgãos: laringe, íleo,
ceco, órgãos urogenitais e sistema esqueléti-

co.

•Impasse de natureza pericial (o paciente não
consegue emprego por ter seqüela de tubercu-

lose).

Tuberculose hematogênica

Ocorre disseminação através da corrente sanguí-

nea, podendo comprometer outros órgãos e sistemas.

Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para

dentro de um vaso.

Tuberculose pulmonar miliar

Espalhamento de micronódulos no interstício pul-

monar, bilateral e difuso.

Aspecto radiográfico

•No início e até depois de alguns meses pode ser

normal.

•Distribuição difusa.
•Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas

podem estar presente.

•Derrame pleural bilateral e pericárdico.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57

OUTRAS DOENÇAS

Paracoccidioidomicose

É uma micose profunda causada peloParacoc-
cidioides brasiliensis.
Na forma pulmonar os fungos
são inalados até a intimidade dos alvéolos, onde se

detecta em torno dos parasitos a exsudação,

inflamaçãogranulomatosa crônica acompanhada ou não de

cavitação. A posterior fibrose leva ao importante enfi-
sema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quando

existente, habitualmente é discreta.

Sinais radiológicos

Os infiltrados de forma evolutiva podem se apre-
sentar como: micronodulares ou nodulares, e

nodulares

, sendo nesta fase acompanhados de pe-
quenas cavidades. Estes predominam na metade pos-
terior dos pulmões, poupando relativamente as bases.
A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fi-

brose com formação de amplas áreas de enfisema
cicatricial.

Silicose

É uma pneumoconiose causada pela inalação de
poeira inorgânica rica em sílica (5102).0 diagnóstico
depende de: história de exposição (viver perto de
uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a

"poeira", por exemplo, os jateadores de areia) e

alterações radiológicas. Raramente a biópsia pulmo-

nar é necessária.

Sinais radiológicos

Infiltradomicronodular no 1/3 médio e superior
dos pulmões, poupando a base ou eventualmente
difuso.

Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos
posteriores dos pulmões.
•Os nódulos são regulares e bem definidos, com 2-

5 mm de diâmetro, e raramente se calcificam.
•Na silicose complicada os nódulos tendem a se
confluir e formar massas homogêneas próximas

aos linfonodos hilares.

Fibrose do terço superior geralmente caminhando

em direção ao hilo.

A evolução é para insuficiência respiratória, hiper-

tensão arterial pulmonar ecor pulmonale.
•Enfisema cicatricial.
•Quando a silicose torna-se complicada é impor-
tante excluir a tuberculose pulmonar.
•A linfonodomegalia é comum na silicose e os
nódulos podem-se calcificar em casca de ovo.

Quando a silicose está associada à artrite reuma-
tóide é denominada de síndrome de Caplan.

Sarcoidose

Doença multissistêmica de etiologia desconheci-
da. É caracterizada pelo surgimento de granulomas

não-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. E

mais comum em adultos jovens. As mulheres negras

são as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se

com uma ou mais manifestações, como: eritema no-
doso, artralgia, anormalidade na radiografia e sinto-

mas respiratórios. A radiologia é habitualmente impor-

tante para o diagnóstico, sendo anormal em 90% dos

pacientes.

Sinais radiológicos

•Estágios:

—Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e si-
métrica.
—Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pul-
monar.
—Terceiro: infiltrado pulmonar isolado.
—Quarto: fibrose pulmonar. Um terço dos pacien-
tes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende a

envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geral-
mente não compromete as bases.

Na TCAR observou-se que ocorre predominância
dos infiltrados nos espaços peribronquiovascula-

res e subpleurais. O terço médio do pulmão pare-

ce ser o mais envolvido e podem aparecer opaci-
dade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infil-

trados.

Fig. 5-1.

Pneumonia tuberculosa. Consolidação pneumônica
de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita.
Linfonodomegalia paratraqueal direita.

Fig.5-2.

Tuberculose primária. Nódulo de Gohn (seta)

calcificado, localizado perifericamente no lobo

superior do pulmão direito. Observar que este
aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao
acaso no adulto.

Fig. 5-3.

Tuberculose primária. PA. Tuberculose miliar com
atelectasia associada. Observar as lesões

micronodulares no pulmão direito. Hemitórax opaco

à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por

compressão do brônquio principal esquerdo por

massa linfonodal (não visualizada). Notar a retração
do mediastino para o lado esquerdo.

Fig. 5-4.

Tuberculose primária. Criança. História de contágio
familiar. Extenso foco pneumônico cavitado, massa
linfonodal mediastínica com compressão do brônquio
do lobo superior, resultando em atelectasia associada.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

59

Fig. 5-5.

Tuberorulose primária. PA. Múltiplas lesões
micronodulares difusas em ambos os pulmões.
Condensação parailar com linfonodomegalia
paratraqueal à direita. Notar a atelectasia por

compressãodo brônquio pela linfonodomegalia.

Fig.5-7.

Tuberculose pós-primária. PA. Condensações
alveolares de limites indefinidos apresentando
pequena cavidade no seu interior (desintegração

parenquimatosa), no lobo superior do pulmão direito.
Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal.

ti,

Fig. 5-6.

Tuberculose pós-primária. Cavidade no lobo superior
esquerdo com ampla consolidação pneumônica
específica em associação. Observar o broncograma

aéreo.

Tuberculose pós-primária. PA. Infiltrado
parenquimatoso no lobo superior direito, deaspecto
retículo-nodular. Lesão inicial (foco de Assmann).

Fig. 5-8.

60

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-9.

Tuberculose
pós-primária. Tomografia
linear. Cavitação (área de
desintegração
parenquimatosa) no lobo
superior esquerdo, de
paredes espessas com

nodulações junto ao

brônquio de drenagem

situado no pólo inferior.

Fig. 5-10.

Tuberculose pós-primária. Lesão em atividade.
Condensações alveolares com cavidade no lobo
superior direito. Observar a discreta redução

volumétrica do lobo superior direito, comparar com o

pulmão esquerdo.

Fig. 5-11.

Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura
Condensações alveolares com cavidades bilaterais
observando-se traves densas (fibrosas) e
bronquiectasias em associação. O estudo

radiológico

posterior comprovou a redução da extensão da área
consolidada.

r

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS61

Fig. 5-12.

Tuberculose pós-primária. Lesão inicial. Tomografia computadorizada. (A) Janela para parênquima e (B)janela
para mediastino. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com
pequena área de desintegração necrótica (cavitação).

Fig. 5-13.

Tuberculose pós-primária em plena atividade.
Tomografia computadorizada. Múltiplas cavidades de
paredes espessas com ampla disseminação
broncogênica consolidando ácinos e lobos
pulmonares. Notar a presença de típicos ácinos
consolidados junto à pleura visceral, à direita.

Tuberculose pós-primária. PA. Condensações
alveolares com pequena cavidade no lobo superior
direito e disseminação para o lobo inferior homólogo
e pulmão esquerdo (disseminação cruzada). Presença
de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação
da hemicúpula frênica esquerda.

62RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-15.

Tuberculose pós-primária. PA.
Pequenas cavidades no lobo superior
do pulmão esquerdo com extensa
disseminação para língula
(pneumonia tuberculosa) e
disseminação cruzada para o pulmão
direito (lesões ácino-nodulares

extensas).

5-16.

Tuberculose pós-primária. PA. Condensações
alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação
brônquica no seu interior, acompanhada de redução

volumétrica com atração do mediastino e da
hemicúpula frênica.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 63

A

B

C

Fig: 5-17.

Tuberculose pós-primária. Seqüelas. (A) PA. (B)Perfil. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de
fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão
esquerdo. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula
frênica homóloga.Areahipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo, podendo corresponder à
bolha. (C) Broncografia. Bronquiectasias. Mesmo caso.

64RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-18.

Tuberculose pós-primária.
Fibrose pulmonar. Atelectasia
por fibrose do lobo superior

direito. Granulomas calcificados

nos lobos superiores mais bem
evidenciados à esquerda.
Tracionamento cefálico dos
hilos. Notar hipertransparência
basal por enfisema cicatricial.

Fig. 5-19.

Tuberculose pós-primária. Cura comreliquatimportante. (A) PA.(B)Perfil.Granulomas, traves fibrosas e
bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Redução volumétrica do pulmão direito, comparar com
o esquerdo. Notar o efeito de grade.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS65

Fig. 5-20.

Fig. 5-21.

Tuberculose pós-primária. Tomografia
computadorizada. Cura comreliquatimportante.
Bronquiectasias. Observar a dilatação e o
espessamento dos brônquios principalmente do lobo
superior direito.

Tuberculose pós-primária. Tomografia
computadorizada. Cura comreliquatimportante.
Blocos fibrosos, cavidades saneadas, bronquiectasias

e acentuada redução de volume do pulmão direito.

Espessamentopleuralbilateral. Severo enfisema

cicatricial no pulmão esquerdo. Notar o desvio
rotacional do mediastino para direita.

Fig. 5-22.

Tuberculose pós-primária. Cura comreliquat
importante. Observar o extenso espessamentopleural
calcificado à direita. Carapaçapleural.Notar a
retração mediastínica associada.

66RADIOLOGIA PRÁTICA PARA OESTUDANTEDEMEDICINA

Fig.5-23.

Tuberculose pós-primária. Tuberculoma. (A eB)Tomografia linear mostrando imagem nodular, de limites nítidos
e com pequena cavidade em topografia subpleural. Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas).

Fig.5-24.

Tuberculose pós-primária. Forma pseudotumoral.
Tuberculoma. Massa subpleural com calcificação de
contornos definidos, pequena cavidade excêntrica e
diminutas lesões satélites (seta).

B

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 67

Fig. 5-25.

Tuberculose pós-primária curada com
infecção secundária superposta. Traves
densas, bronquiectasias, blocos fibrosos e
espessamentopleuralbilateral. Existem
condensações alveolares em associação,
sugerindo infecção secundária, com
deterioração súbita do quadro clínico.

Tuberculosepleural.Derramepleural.(A) PA. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos, com

osinal da parábola de Damoiseau.(B)PA. (C) PA. Notar a redução progressiva do volume do derramepleural
após o início do tratamento com melhora clínica importante. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo

assooiada.

68RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A

Fig. 5-27.

(A)PA.Broncopneumonia tuberculosa. Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais
acompanhadas de derramepleural,também bilateral. Derrame pericárdico associado. O paciente foi a óbito.

(B)PA. Fibrose pulmonar apical bilateral. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo
superior

direito. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal.

Fig. 5-28.

Tuberculose miliar. PA. Perfil. Infiltrado intersticial
micronodular difuso em ambos os pulmões por
disseminação hematogênica.

Fig. 5-29.

Tuberculose miliar. Tomografia computadorizada.
Espalhamento difuso de micronódulos no

compartimento intersticial dos pulmões.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS69

Fig. 5-30.

Tuberculose em paciente com SIDA. Múltiplas lesões
difusas ácino-nodulares.

Tuberculose em paciente com SIDA. (A) PA.(B)Perfil. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com
tendência à coalescência.

70RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-32.

Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso.(B)Tomografia
computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor
demonstradas.

Fig. 5-33.

Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde
observamos múltiplos micronódulos difusamente
espalhados pelos pulmões. Com a evolução da
doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos,
formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos
superiores em associação.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

71

Fig. 5-34.

Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B)Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais
paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

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