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CIRURGIA RADICAL NO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

CIRURGIA RADICAL NO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

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Publicado porRenato Accetta
The gastric carcinoma is the second most common cause of cancer-related death in the world, losing only against the bronchogenic carcinoma. Despite the decline in the incidence and mortality registered in the latest decades, it continues to be a disease of high prevalence, especially in the oriental countries. In Brazil, it was the fourth most common in men and the fifth in women in the year of 2003. It attacks most men than women especially in the sixth and seventh decades of life. Its pathogenesis seems to be related to environmental factors and a series of diseases, associated with certain genetic characteristics.
The histopathologic analyses of these tumors are extremely complex and for that, various types of classification have been proposed. The early gastric cancer is considered as not cross over the submucous, independent of the lymph node commitment. When diagnosed in this stage the prognosis is better and, when treated adequately, the rate of survival in five years is high. To get the best surgery treatment it is fundamental an accurate preoperative staging through out complementary image exams and videolaparoscopy in some selected patients. Thus, only the histopathologic staging gives more accurate information about the prognosis and the truth final result of an intentional curative surgery.
The radical surgery of the stomach is the best way to offer a higher survival chance to the patients; still there is a great controversy about the extent of lymphadenectomy, even with a certain tendency of acceptance of a more extended lymph node resection by most surgeons. The goal of this actual bibliographic review is exactly to try to figure out this matter: What kind of surgery gives out better results? Nowadays, the radical gastrectomy with extended lymph node resection is considered the standard when the surgery has curative intention. To perform this procedure it is necessary a
wide knowledge of the lymphatic drainage of the stomach which is very complex and not well understood by a number of surgeons.
The gastric carcinoma is the second most common cause of cancer-related death in the world, losing only against the bronchogenic carcinoma. Despite the decline in the incidence and mortality registered in the latest decades, it continues to be a disease of high prevalence, especially in the oriental countries. In Brazil, it was the fourth most common in men and the fifth in women in the year of 2003. It attacks most men than women especially in the sixth and seventh decades of life. Its pathogenesis seems to be related to environmental factors and a series of diseases, associated with certain genetic characteristics.
The histopathologic analyses of these tumors are extremely complex and for that, various types of classification have been proposed. The early gastric cancer is considered as not cross over the submucous, independent of the lymph node commitment. When diagnosed in this stage the prognosis is better and, when treated adequately, the rate of survival in five years is high. To get the best surgery treatment it is fundamental an accurate preoperative staging through out complementary image exams and videolaparoscopy in some selected patients. Thus, only the histopathologic staging gives more accurate information about the prognosis and the truth final result of an intentional curative surgery.
The radical surgery of the stomach is the best way to offer a higher survival chance to the patients; still there is a great controversy about the extent of lymphadenectomy, even with a certain tendency of acceptance of a more extended lymph node resection by most surgeons. The goal of this actual bibliographic review is exactly to try to figure out this matter: What kind of surgery gives out better results? Nowadays, the radical gastrectomy with extended lymph node resection is considered the standard when the surgery has curative intention. To perform this procedure it is necessary a
wide knowledge of the lymphatic drainage of the stomach which is very complex and not well understood by a number of surgeons.

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Anatomicamente, o estômago é dividido em três partes: terço superior,

médio e inferior. Essa divisão é fundamental para a escolha do tipo de

ressecção, visto que a drenagem linfática do tumor primário é diferente em

cada uma destas possíveis localizações. O endoscopista e posteriormente o

patologista devem descrever todas as áreas acometidas, informando onde se

localiza a maior massa tumoral assim como possível extensão para o esôfago

ou duodeno. Os adenocarcinomas gástricos se localizam mais comumente na

pequena curvatura do antro, ou seja, no terço inferior. Os tumores de cárdia e

corpo são menos freqüentes e os tumores confinados ao fundo gástrico são

raros.

Observar o nível de penetração do carcinoma na parede gástrica faz

parte da avaliação, sendo um aspecto muito importante, pois está relacionado

à freqüência de metástases ganglionares e à sobrevida dos pacientes. Quando a

infiltração do tumor não ultrapassa a submucosa, denominamos Câncer

Gástrico Precoce, independente do acometimento de linfonodos; nesse estágio,

o tratamento cirúrgico adequado proporciona um tempo de sobrevida

considerável. O câncer é considerado avançado quando infiltra a partir da

camada muscular própria.

18

MACROSCOPIA

Classificação de Borrmann

A primeira classificação macroscópica do câncer de estômago (figura 1)

foi descrita por Borrmann em 1926 18

, sendo utilizada até hoje, tanto por

patologistas como por endoscopistas. Inicialmente, os carcinomas gástricos

foram agrupados em quatro formas fundamentais, com o objetivo principal de

auxiliar os cirurgiões a determinar os limites de ressecção do tumor através da

observação a olho nu e pela palpação. Atualmente, os tumores avançados são

divididos em cinco formas macroscópicas clássicas, incluindo o tipo misto:

Figura 1: Classificação de Borrmann

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Tipo I ou vegetante ou polipóide: é o menos freqüente, sendo observado

em menos de 10% dos casos. Consiste tipicamente de massas polipóides,

friáveis e de base larga, que se projetam para dentro da cavidade gástrica, e

também costuma ser bem demarcado com áreas de tecido normal em toda sua

19

volta. Tende a ocorrer mais no corpo gástrico, na grande curvatura, parede

posterior ou fundo. Na época do diagnóstico, geralmente são grandes e

possuem ulcerações superficiais assim como pontos de sangramento.

Tipo II ou ulcerado: é uma lesão que se caracteriza como úlcera com

margens bem demarcadas e nenhuma infiltração, geralmente localizada no

antro ou na região da pequena curvatura. Distinguí-lo da úlcera péptica

somente pelo aspecto macroscópico pode ser muito difícil, daí a

obrigatoriedade de biopsia durante a endoscopia, mesmo quando se apresentar

em processo de cicatrização.

Tipo III ou úlcero-infiltrativo: é a apresentação mais comum do câncer

gástrico, sendo caracterizado por lesões ulceradas e infiltrativas de bordas

mais comumente rasas e mal definidas; geralmente há infiltração da

submucosa, muscularis, e serosa.

Tipo IV ou infiltrativo: apresenta-se como lesão mal definida que

geralmente envolve toda espessura do estômago, podendo se estender por

todas as direções. Raramente, a infiltração é tão extensa a ponto de produzir a

“linite plástica” ou “estômago em garrafa de couro”.

Tipo V ou misto: consiste em lesões que não se enquadram em nenhum

dos quatro tipos clássicos, pois apresentam várias características comuns em

um mesmo tumor.

20

Classificação macroscópica do câncer gástrico precoce

A Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica formulou a

classificação macroscópica para o câncer gástrico precoce 19

, em 1962.

Representa uma boa sistematização das lesões observadas na endoscopia, no

estudo radiológico e no exame da peça cirúrgica, mas só pode ser aplicada

com propriedade depois do exame completo mediante um número adequado

de cortes histológicos, demonstrando que o tumor não infiltra além da

submucosa. O termo precoce foi utilizado pelos autores japoneses para

descrever um câncer gástrico num estágio curável e não está relacionado à

duração ou tamanho da lesão. Esta classificação reconhece os seguintes tipos e

subtipos básicos (figura 2):

Figura 2: Classificação macroscópica do câncer gástrico precoce

Tipo I

Tipo IIa

Tipo IIb

Tipo IIc

Tipo III

21

Tipo I ou protuso: essa modalidade que ocorre em 10% dos casos, é o

carcinoma polipóide, geralmente séssil, de superfície lobulada ou vilosa; a

lesão tem altura de mais de duas vezes a da mucosa gástrica normal.

Tipo IIa ou superficial elevado: observado em 10 a 20% dos casos,

apresenta-se discretamente elevado em relação à superfície da mucosa

adjacente, sendo esta elevação igual ou menor que o dobro da espessura da

mucosa normal.

Tipo IIb ou superficial plano: não apresenta diferença de nível em relação

à mucosa que o rodeia, sendo uma lesão pouco freqüente, representando

menos de 10% dos casos. Este subtipo é o mais difícil de identificar, pois

geralmente não se observa nenhuma lesão macroscópica, mas apenas alguma

alteração na coloração da mucosa.

Tipo IIc ou superficial deprimido: é uma lesão discretamente deprimida

com profundidade de, no máximo, duas vezes a espessura da mucosa

adjacente, não sendo classificada como úlcera. É o tipo mais freqüente,

ocorrendo em mais da metade dos casos em algumas séries.

Tipo III ou escavado: é uma lesão ulcerada de profundidade variável, cuja

espessura é maior que o dobro da espessura da mucosa normal;

freqüentemente se apresenta associado a um ou mais tipo e sua ocorrência

isolada um é evento raro.

22

Em cerca de 40 a 70% dos carcinomas precoces, a forma do tumor

corresponde a uma combinação de dois ou mais tipos. Neste caso, o

endoscopista ou o patologista deve indicar, primeiro, o tipo que predomina e,

em seguida, os tipos associados. Como comentamos, esta classificação

endoscópica deve ser sempre confirmada por minucioso exame macroscópico

e microscópico das peças de gastrectomia pelo patologista.

O câncer gástrico precoce tem origem predominantemente no terço

inferior ou na metade distal do estômago, principalmente na região

antropilórica e ao longo da pequena curvatura. Tanto os tumores precoces

como os tumores avançados podem surgir em várias áreas do estômago

simultaneamente, com cerca de 10% das peças de gastrectomia apresentando

lesões multifocais 20

. A multicentricidade dessas lesões pode colaborar para a

coexistência de diferentes tipos histológicos e, também, pode ser responsável

por registros pós-operatórios de recorrência em cotos gástricos de pacientes

operados.

Uma interpretação equivocada comum é a associá-lo com o tamanho da

lesão. Embora o carcinoma precoce não costume medir mais que dois

centímetros em diâmetro, ele pode ser muito maior na ocasião do diagnóstico,

com lesões medindo mais de cinco centímetros. A possibilidade que esse

tumor se estenda horizontalmente na mucosa, mais do que invadir

23

profundamente, é uma característica bem conhecida. Daí, mesmo aumentando

de tamanho, continua sendo classificado como precoce, desde que a invasão

da parede não ultrapasse a submucosa. Os carcinomas gástricos precoces são

classicamente conhecidos como minute carcinoma (menores de 5mm) e small

carcinoma (entre 5 e 10mm).

MICROSCOPIA

A classificação histopatológica do câncer gástrico não é uma tarefa fácil

devido à estrutura complexa da mucosa do estômago, onde tanto a normal

quanto a que apresenta metaplasia intestinal pode originar uma diversidade de

tumores. Além de diferenças importantes entre cada tipo de carcinoma, existe

também uma variedade considerável dentro de um mesmo tipo, tanto na

estrutura quanto no grau de diferenciação. Por esse motivo, nos deparamos

com diferentes tipos de classificações, que são baseadas em aspectos

puramente descritivos, como diferenciação glandular, quantidade e tipo de

estroma e produção de mucina. Não fica claro na literatura se diferentes

autores, usando um determinado termo, estão se referindo ao mesmo tipo de

tumor. As principais classificações em uso serão expostas a seguir:

24

Classificação de Lauren

Esta classificação data de 1965 21

e agrupa os adenocarcinomas

gástricos em dois tipos principais, intestinal e difuso, com base na histologia e

na citologia, na secreção de mucina e na forma de crescimento tumoral.

Os carcinomas do tipo intestinal geralmente têm um padrão glandular,

usualmente acompanhado por formações papilíferas ou componentes sólidos,

constituídos por células grandes, pleomórficas com núcleos volumosos,

mostrando mitoses freqüentes; quando a secreção está presente, tende a

ocorrer focalmente no citoplasma de células isoladas ou, se extracelular,

localizada principalmente na luz glandular. O tumor geralmente é bem

delimitado, seu padrão glandular se assemelha ao encontrado no carcinoma de

cólon e observa-se infiltração com células inflamatórias e metaplasia

intestinal.

Em contraste, os do tipo difuso são constituídos de células isoladas

esparsas ou de pequenos grupos de células, sem um padrão glandular bem

definido e apresentam acentuada secreção de mucina que se dispersa no

estroma. As células são pequenas e uniformes, com citoplasma pouco nítido e

núcleo pouco hipercromático, sem apresentarem muitas mitoses. Esse tipo de

tumor não apresenta um padrão de crescimento bem delimitado como no tipo

intestinal, ao contrário, apresentam uma tendência de ampla disseminação pela

25

mucosa. A proliferação do tecido conjuntivo é mais marcada e o infiltrado

inflamatório é bem menos proeminente. Tumores mucinosos e sólidos

ocorrem em ambos os grupos, mas podem ser diferenciados por critérios

estruturais.

Das 1344 peças de gastrectomias estudadas por Lauren, 53% eram

adenocarcinomas do tipo intestinal, 33% do tipo difuso e os 14% restantes não

foram classificados e incluíram tumores atípicos ou muito pouco

diferenciados. A análise mostrou que os tumores que ocorrem em pessoas

mais jovens e os que apresentam localização proximal tendem a ter histologia

do tipo difuso, enquanto que os de localização distal e que ocorrem em

indivíduos com mais de 40 anos apresentam histologia do tipo intestinal. Os

tumores do tipo difuso apresentaram menor sobrevida. Com base nestas

características, foi sugerido que os dois tipos estão relacionados a diferentes

etiopatogenias 4

. Atualmente sabemos que o carcinoma de tipo intestinal

geralmente é precedido por algum estado de risco para carcinogênese durante

anos e ocorre duas vezes mais no sexo masculino.

Esta classificação é amplamente utilizada em investigações

epidemiológicas e tem mostrado que a proporção dos tumores do tipo

intestinal é maior nas áreas de incidência elevada de câncer gástrico. Quando a

26

ocorrência da doença é reduzida numa população, é este tipo de tumor que

contribui com a maior parte da redução.

Classificação de Mulligan e Rember

Comparada à classificação de Lauren, a principal diferença é o

reconhecimento do carcinoma de glândulas pilorocárdicas como um grupo

distinto 22

. Esses tumores geralmente são bem delimitados e projetam-se para

dentro da luz do estômago. Ao exame microscópico observam-se glândulas de

variados tamanhos revestidas por células cilíndricas. Tendem a se localizar no

antro ou na cárdia e se originam presumivelmente de células epiteliais da

mucosa pilórica e cárdica. A ocorrência em homens foi quase duas vezes

maior que nas mulheres.

Esta classificação tem sido pouco usada na prática devido à grande

dificuldade em distinguir o carcinoma de glândulas pilorocárdicas do

carcinoma de tipo intestinal, em um número considerável de casos.

Classificação de Ming

Separa os adenocarcinomas gástricos em tipo expansivo e tipo

infiltrativo, que apresentam uma ocorrência de 67 e 33% respectivamente 23

. A

principal ênfase nesta classificação é o comportamento biológico do tumor

representado pelo seu padrão de crescimento.

27

No tipo expansivo, as células tumorais crescem em massa, por expansão

resultando na formação de discretos nódulos tumorais. Tendem a ser

circundados por tecido fibroso e infiltrado inflamatório, independente do grau

de diferenciação das células. Em relação ao aspecto macroscópico, se

apresentam freqüentemente na forma vegetante e raramente na forma difusa.

Além disso, sempre existe metaplasia intestinal associado a esse tipo de

tumor.

No tipo infiltrativo, ao contrário, as células penetram individualmente

através da parede do estômago resultando em acometimento difuso, às vezes

de todo o órgão. Essas células normalmente estão embebidas em tecido

conjuntivo rico em colágeno e relativamente acelular. Esses tumores se

apresentam na maioria das vezes com padrão macroscópico difuso e raramente

observa-se metaplasia intestinal associada. O carcinoma expansivo foi duas

vezes mais comum em homens do que nas mulheres enquanto que o

carcinoma infiltrativo apresentou distribuição igual entre os sexos. Nos

indivíduos com menos de 50 anos de idade, o tipo infiltrativo foi mais comum,

principalmente em mulheres.

Esta classificação, embora baseada em padrões biológicos muito mais do

que nos padrões estruturais, na prática é semelhante à classificação de Lauren,

28

mas tem a vantagem de poder ser aplicada naqueles casos em que os tumores

permanecem não-classificados.

Classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS)

Esta classificação reconhece quatro padrões comuns a carcinomas de

outros órgãos e é baseada no componente predominante em cada tumor,

separando os adenocarcinomas gástricos em tipo papilífero, tipo tubular, tipo

mucinoso e tipo célula em anel de sinete. O tipo papilífero é composto por

projeções com eixos fibrosos e tipicamente cresce como uma massa polipóide

para dentro da luz gástrica; o carcinoma tubular se caracteriza por

ramificações glandulares em meio a estroma fibroso; o tipo mucinoso é aquele

em que encontramos grande quantidade de mucina, que pode ser visível a olho

nu; o adenocarcinoma com células em anel de sinete é composto

principalmente por células tumorais isoladas, que apresentam grande

quantidade de mucina intracelular e, geralmente, está associado a importante

fibrose. Todos esses tipos de tumores podem ser graduados como bem,

moderadamente ou pouco diferenciados. Os carcinomas indiferenciados e os

não-classificados são agrupados separadamente.

É de fácil aplicação por diferentes patologistas e serve como base para

alcançar uma uniformidade internacional na classificação dos carcinomas

29

gástricos. O principal problema é que uma proporção considerável de tumores

é enquadrada no grupo dos indiferenciados ou não-classificados.

Classificação de Broders

Proposta no ano de 1942, esta classificação tem como base a organização

da arquitetura das células e o grau de diferenciação celular do tumor,

independente do aspecto macroscópico ou padrão de crescimento. Sendo

assim, os adenocarcinomas do estômago podem ser divididos em:

Grau 1: arranjo celular semelhante ao de glândulas gástricas normais,

com células apresentando núcleos com dimensões maiores que as normais.

Grau 2: as células também apresentam núcleos com dimensões grandes

com arquitetura glandular, porém não se encontram alinhadas.

Grau 3: as células apresentam pouca tendência à formação glandular e

grande variação no tamanho de seus núcleos.

Grau 4: não há formação glandular e as células apresentam núcleos

hipercromáticos e contornos irregulares. Observa-se também a presença de

células em anel de sinete e células gigantes e disformes.

Classificação Japonesa

Esta classificação 24

leva em consideração o padrão predominante do

tumor, e, embora seja considerada a mais completa, é pouco utilizada em

nosso meio. O exame patológico inclui o exame macroscópico na peça

30

gástrica ressecada, além de exame histológico do tumor e de todos os

linfonodos regionais. Em relação ao tipo histológico, os tumores são divididos

em adenocarcinoma papilífero, adenocarcinoma tubular (bem diferenciado e

moderadamente diferenciado), adenocarcinoma pouco diferenciado,

carcinoma com células em anel de sinete e adenocarcinoma mucinoso. Outros

tipos histológicos mais raros também são classificados, mas separadamente. A

relação câncer-estroma também é classificada de maneira quantitativa e divide

os tumores em tipo cirroso (estroma abundante), tipo intermediário e tipo

medular (estroma escasso). Outros aspectos importantes dessa classificação

consistem na avaliação do padrão de infiltração tumoral para tecidos

adjacentes, da profundidade da infiltração na parede gástrica, do grau de

invasão linfática e venosa e, finalmente, das metástases para linfonodos.

DISSEMINAÇÃO DO CARCINOMA GÁSTRICO

Disseminação Direta

A disseminação do tumor pode ocorrer diretamente, por contigüidade,

para órgãos ou estruturas adjacentes como o pâncreas, fígado, baço, cólon

transverso, omento, diafragma e parede abdominal, assim como para

estruturas vasculares. Também há a disseminação por continuidade, que pode

atingir o esôfago ou duodeno dependendo da localização do tumor. A

31

observação macroscópica e a palpação não são capazes de definir as margens

dos cânceres gástricos, tanto precoce quanto avançado, no per-operatório.

Sendo assim, os exames de congelação das margens cirúrgicas devem ser

realizados para assegurar que a recorrência não ocorrerá no coto gástrico,

principalmente quando a margem de ressecção for menor que 4cm.

Disseminação Linfática

As metástases para linfonodos (figura 3) estão presentes em 90% das

necropsias e em 70% das peças cirúrgicas, distribuindo-se de acordo com a

localização do tumor. O envolvimento dos grupamentos ao longo da grande e

pequena curvaturas é muito comum e a extensão para os linfonodos do tronco

celíaco e para-aórticos é freqüentemente observada. Os tumores na porção

média do estômago podem dar origem a metástases para linfonodos

pancreáticos e esplênicos, assim como os tumores da porção alta podem

atingir os linfonodos mediastinais. O acometimento dos gânglios

supraclaviculares esquerdos é incomum, mas pode ocorrer através de

disseminação pelo ducto torácico e clinicamente não é comum. É fundamental

que o cirurgião remova, e o patologista examine, todos os linfonodos, mesmo

os menores e sem acometimento macroscópico, já que o grau de envolvimento

nodal é um importante fator prognóstico isolado, influenciando diretamente na

sobrevida dos doentes.

32

Figura 3: Disseminação linfática do câncer gástrico

Disseminação Hematogênica

A disseminação via sanguínea resulta da invasão de tributárias da veia

porta e pode ocorrer, mesmo na ausência de envolvimento linfonodal,

principalmente para o fígado.

33

Disseminação transperitoneal

Depósitos secundários são comuns no omento, peritônio e mesentério,

mas são raros sobre o baço. Quando localizado no ovário é conhecido como

tumor de Krukemberg.

34

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