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CIRURGIA RADICAL NO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

CIRURGIA RADICAL NO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

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Publicado porRenato Accetta
The gastric carcinoma is the second most common cause of cancer-related death in the world, losing only against the bronchogenic carcinoma. Despite the decline in the incidence and mortality registered in the latest decades, it continues to be a disease of high prevalence, especially in the oriental countries. In Brazil, it was the fourth most common in men and the fifth in women in the year of 2003. It attacks most men than women especially in the sixth and seventh decades of life. Its pathogenesis seems to be related to environmental factors and a series of diseases, associated with certain genetic characteristics.
The histopathologic analyses of these tumors are extremely complex and for that, various types of classification have been proposed. The early gastric cancer is considered as not cross over the submucous, independent of the lymph node commitment. When diagnosed in this stage the prognosis is better and, when treated adequately, the rate of survival in five years is high. To get the best surgery treatment it is fundamental an accurate preoperative staging through out complementary image exams and videolaparoscopy in some selected patients. Thus, only the histopathologic staging gives more accurate information about the prognosis and the truth final result of an intentional curative surgery.
The radical surgery of the stomach is the best way to offer a higher survival chance to the patients; still there is a great controversy about the extent of lymphadenectomy, even with a certain tendency of acceptance of a more extended lymph node resection by most surgeons. The goal of this actual bibliographic review is exactly to try to figure out this matter: What kind of surgery gives out better results? Nowadays, the radical gastrectomy with extended lymph node resection is considered the standard when the surgery has curative intention. To perform this procedure it is necessary a
wide knowledge of the lymphatic drainage of the stomach which is very complex and not well understood by a number of surgeons.
The gastric carcinoma is the second most common cause of cancer-related death in the world, losing only against the bronchogenic carcinoma. Despite the decline in the incidence and mortality registered in the latest decades, it continues to be a disease of high prevalence, especially in the oriental countries. In Brazil, it was the fourth most common in men and the fifth in women in the year of 2003. It attacks most men than women especially in the sixth and seventh decades of life. Its pathogenesis seems to be related to environmental factors and a series of diseases, associated with certain genetic characteristics.
The histopathologic analyses of these tumors are extremely complex and for that, various types of classification have been proposed. The early gastric cancer is considered as not cross over the submucous, independent of the lymph node commitment. When diagnosed in this stage the prognosis is better and, when treated adequately, the rate of survival in five years is high. To get the best surgery treatment it is fundamental an accurate preoperative staging through out complementary image exams and videolaparoscopy in some selected patients. Thus, only the histopathologic staging gives more accurate information about the prognosis and the truth final result of an intentional curative surgery.
The radical surgery of the stomach is the best way to offer a higher survival chance to the patients; still there is a great controversy about the extent of lymphadenectomy, even with a certain tendency of acceptance of a more extended lymph node resection by most surgeons. The goal of this actual bibliographic review is exactly to try to figure out this matter: What kind of surgery gives out better results? Nowadays, the radical gastrectomy with extended lymph node resection is considered the standard when the surgery has curative intention. To perform this procedure it is necessary a
wide knowledge of the lymphatic drainage of the stomach which is very complex and not well understood by a number of surgeons.

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A cirurgia radical do estômago representa, atualmente, a melhor chance

de uma maior sobrevida para os portadores de carcinoma gástrico. A taxa de

sobrevida global em cinco anos, após uma gastrectomia com intenção

curativa, dificilmente ultrapassa 30% nos Estados Unidos, enquanto que, no

Japão, estudos recentes demonstraram que essa taxa é superior a 50% 30

. Essa

diferença significativa pode ser explicada pelo diagnóstico precoce,

procedimento cirúrgico mais agressivo, possível característica biológica

diferente do tumor, tratamento adjuvante mais efetivo e por um estadiamento

mais acurado que só a linfadenectomia realizada de forma estendida permite

31

. Quando a linfadenectomia é realizada de forma inadequada, observamos o

chamado fenômeno de migração do estágio. Na realidade, a doença é

classificada de forma equivocada como menos avançada em conseqüência de

um número insuficiente de linfonodos ressecados.

Apesar das taxas de sobrevida superiores do câncer gástrico no Japão,

controvérsias persistem nos países do Ocidente em relação à extensão da

ressecção gástrica, importância da linfadenectomia, significado da

esplenectomia e pancreatectomia e contribuição da terapia adjuvante. A partir

desse momento, serão discutidas as condutas em relação à cirurgia curativa do

43

adenocarcinoma gástrico, baseadas nas orientações publicadas pela Japanese

Gastric Cancer Association 32

, cada vez mais aceitas por diversos autores

ocidentais 30,31
.

HISTÓRICO

A primeira ressecção gástrica para câncer foi realizada no ano de 1881,

por Theodore Biliroth 33

, em Viena. Desde o início do século XX, mudanças

vêm ocorrendo nos princípios desta cirurgia; porém, somente durante os 30

anos que sucederam a 2ª Guerra Mundial foi que a extensão da ressecção

gástrica ampliou-se, a linfadenectomia foi introduzida e o número de

ressecções de órgão adjacentes foi incorporada.

Em 1951, McNeer 33

publicou achados detalhados de seu estudo em

necrópsias e registros operatórios de 92 pacientes submetidos à gastrectomia

subtotal curativa, focando predominantemente a recidiva local em 80% dos

casos. Os achados induziram a uma tática cirúrgica mais agressiva com

ressecção de todo o estômago, pâncreas distal e baço. Em 1954, utilizando o

second look, Wangensteen 33

demonstrou a recidiva em nível de tronco celíaco

e leito esplênico. Desta forma, a cirurgia foi alargada, passando a incluir a

esplenectomia de rotina e a dissecção linfonodal em torno do tronco celíaco e

aorta. A partir dos anos 60, Jinnai 33

recomendou a dissecção linfonodal

44

extensa como forma de melhorar os resultados do tratamento cirúrgico para o

câncer gástrico, desenvolvendo-se, então, um amplo consenso entre os

cirurgiões japoneses que aderiram à linfadenectomia padronizada publicada

nas Regras Gerais para Estudo do Câncer Gástrico em Cirurgia e Patologia,

pela Sociedade Japonesa. Os benefícios da linfadenectomia radical foram

confirmados por Kodama 34

em uma publicação de 1981, que demonstrou

melhora na sobrevida em pacientes com invasão da serosa ou acometimento

linfonodal submetidos à gastrectomia radical à D2 ou D3. Atualmente, a

inclusão da pancreatectomia caudal e da esplenectomia no bloco ressecado é

excepcional.

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS GERAIS

Na avaliação da melhor proposta cirúrgica, são imprescindíveis os

estadiamentos pré e per-operatórios adequados. O paciente com diagnóstico de

câncer gástrico, comprovado pelo exame histopatológico de biópsias, deve ser

inicialmente avaliado com exame físico completo à procura de sinais de

doença avançada, que deverão ser corroborados com exames complementares

de estadiamento pré-operatório. Ainda que a identificação desses achados

permita suspeitar de doença adiantada, eles não são totalmente confiáveis

quanto ao grau de invasão tumoral extragástrica ou doença metastática, nem

45

na determinação de irressecabilidade. Em última análise, a decisão de se

realizar ressecções, com finalidade curativa ou paliativa, deve estar apoiada

em resultados histopatológicos 31

. Exceto na presença de acentuada

deterioração clínica, mesmo nos casos de doença avançada, a laparotomia com

exploração pode estar indicada, já que a ressecção gástrica paliativa é a

melhor forma de aliviar os sintomas decorrentes da disseminação local do

tumor. Como veremos a seguir, a cirurgia com finalidade curativa só deve ser

indicada na ausência de metástases à distância 31

.

O inventário cuidadoso da cavidade abdominal é essencial para definir a

extensão do procedimento cirúrgico. Quando algum critério de incurabilidade

for identificado (disseminação à distância), a cirurgia com finalidade curativa

não deve ser realizada, pois não acarretará nenhum benefício para estes

pacientes. Apesar da importância da exploração abdominal, a impressão

macroscópica da doença pode resultar em uma interpretação equivocada pelo

cirurgião 31

. Algumas lesões hepáticas, como por exemplo, hamartomas,

hemangiomas e cistos, podem ser confundidas com metástases hepáticas,

estando indicado, nestes casos, exame histopatológico das lesões através da

técnica de congelação. De maneira semelhante, a avaliação per-operatória de

acometimento da serosa, invasão por contigüidade de órgãos adjacentes e

46

comprometimento nodal pode não ser precisa e por vezes é superestimada,

resultando apenas de processo inflamatório 31
.

ESTADIAMENTO PER-OPERATÓRIO

O estadiamento per-operatório é um procedimento fácil que não consome

tempo da cirurgia, auxilia o cirurgião na escolha da melhor forma de

tratamento no momento da cirurgia. Serve ainda para o grupo ou serviço,

como parâmetro no estabelecimento de normas e condutas de tratamento,

possibilitando estudos comparativos dos resultados obtidos.

O modelo de estadiamento exposto a seguir é o proposto pela Associação

Japonesa de Câncer Gástrico (antiga Sociedade Japonesa de Pesquisa para o

Câncer Gástrico), através da 13ª edição da Classificação Japonesa do Câncer

Gástrico 24

, publicada no ano de 1998. A técnica de estadiamento atualmente

empregada é visual e palpatória. Visual na observação da serosa gástrica, da

superfície hepática, das cadeias nodais e da superfície peritoneal; para melhor

observação, recomenda-se iniciar a cirurgia com pequena incisão através da

qual se avalia a ressecabilidade e, quando necessário, a incisão é ampliada

para proceder à ressecção. A palpação hepática, dos sítios linfonodais e das

superfícies peritoneais como os espaços subfrênicos, goteiras parietocólicas e

pelve, complementa esta avaliação. Deve-se evitar a palpação direta do tumor

47

a fim de se prevenir disseminação peritoneal, principalmente nos casos

suspeitos de invasão serosa.

Modelo Simplificado de Estadiamento Per-operatório

1º- Localizar o tumor:
U: terço superior (upper third)
M: terço médio (middle third)
L: terço inferior (lower third)
E: esôfago
D: duodeno

2º- Classificar o grau de invasão serosa (T):
T1: tumor invade no máximo até a submucosa
T2: tumor invade a muscular própria ou subserosa
T3: tumor penetra na serosa sem invadir estruturas adjacentes
T4: tumor invade estruturas adjacentes
TX: tumor primário não avaliado

3º- Classificar a extensão das metástases linfonodais (N):
N0: sem evidências de acometimento linfonodal
N1: metástases para linfonodos do nível 1
N2: metástases até linfonodos do nível 2
N3: metástases até linfonodos do nível 3
NX: acometimento linfonodal não avaliado

4º- Classificar o grau de disseminação peritoneal (P):
P0: ausência de metástases peritoneais
P1: presença de metástases peritoneais
PX: metástases peritoneais não avaliadas

5º- Classificar as metástases hepáticas (H):
H0: ausência de metástases hepáticas
H1: presença de metástases hepáticas
HX: metástases hepáticas não avaliadas

6º- Classificar a citologia do lavado peritoneal (CY):
CY0: lavado peritoneal benigno ou com células indeterminadas
CY1: presença de células malignas no lavado peritoneal
CYX: não foi realizado lavado peritoneal

7º- Classificar outras metástases à distância:
M0: ausência de outras metástases à distância
M1: presença de outras metástases à distância (especificar)
MX: não avaliado

8º- Estadiar conforme os achados acima:

48

9º- Documentar o tipo de linfadenectomia realizada:

D0, D1, D2, D3

10º- Documentar o status final da cirurgia:
R0: ausência de doença residual
R1: doença residual microscópica
R2: doença residual macroscópica

Finalmente, uma vez estadiada a doença, especificados o tipo de

linfadenectomia e o status final da cirurgia quanto à presença ou não de

doença residual, podemos classificar a cirurgia realizada em:

Curativa e Radical: quando toda doença macroscópica é ressecada,

incluindo órgãos adjacentes invadidos por contigüidade, com margens livres

de doença na congelação e linfadenectomia com extensão de um nível além do

último acometido, na ausência de metástases à distância.

Curativa Relativa: sempre que houver invasão da serosa ou quando a

extensão da linfadenectomia for no mesmo nível dos linfonodos acometidos.

Paliativa: na presença de tumor residual ou metástases à distância.

Orientações Conforme o Estadiamento Per-operatório

Os pacientes agrupados nos estágios I, II e III são sempre candidatos à

terapêutica cirúrgica com finalidade curativa, enquanto que aqueles no estágio

IV devem ser submetidos à cirurgia paliativa, de preferência ressecção

gástrica, se o estado clínico geral não for proibitivo. As exceções de conduta,

no estágio IV, são os casos com poucas metástases hepáticas passíveis de

ressecção e, também, a presença de metástases em linfonodos do nível N3,

49

quando podemos estender a ressecção para um nível além (linfadenectomia a

D4). A invasão de órgãos adjacentes não contra-indica a realização da cirurgia

com finalidade curativa 31
.

CIRURGIA CURATIVA

O câncer gástrico é uma doença locorregional e apresenta drenagem

linfática bem conhecida, que depende da sua localização. Na ausência de

metástases à distância, está indicada a ressecção cirúrgica com finalidade

curativa (gastrectomia radical). A verdadeira natureza curativa ou não-curativa

da ressecção apenas poderá ser determinada pelo exame anatomopatológico da

peça cirúrgica. A cirurgia radical do estômago consiste em:

1. ressecção do tumor com margens cirúrgicas livres;

2. remoção de sua drenagem linfática regional;

3. remoção de pequeno e grande omentos, folheto anterior do

mesocólon transverso e do peritônio pré-pancreático;

4. ressecção de órgãos ou segmentos de órgãos envolvidos por

contigüidade, em monobloco com o tumor.

De modo geral, as ressecções gástricas podem ser classificadas de

acordo com os seguintes critérios:

50

Curativas Absolutas: quando a linfadenectomia é mais extensa que o

acometimento linfonodal e quando não há invasão da serosa.

Curativas Relativas: quando a remoção dos linfonodos é igual ao número

de linfonodos acometidos ou quando há invasão serosa.

Não-Curativas Relativas: quando todas as lesões metastáticas distantes

são removidas, não restando nenhuma evidência macroscópica de tecido

tumoral.

Não-Curativas Absolutas: quando permanece doença macroscópica

evidente.

Os fatores que tornam a cirurgia tecnicamente impossível de ser

realizada são denominados critérios de irressecabilidade. Eles incluem a

invasão do pedículo hepático, vasos mesentéricos, raiz do mesentério,

retroperitônio e aorta. Os fatores que, quando presentes, contra-indicam o

tratamento cirúrgico radical são conhecidos como critérios de incurabilidade,

sendo exemplos a presença de metástases hepáticas múltiplas, implantes

peritoneais, ascite neoplásica e comprometimento linfonodal acima do nível

N3. Na presença destes critérios, a cirurgia com finalidade curativa não

beneficia o paciente e não aumenta o tempo de sobrevida 31
.

51

TIPOS DE CIRURGIA

Como já foi destacado, o tipo específico de ressecção gástrica, assim

como o tipo de linfadenectomia dependerá exclusivamente da localização do

tumor, de acordo com o padrão de disseminação da doença. Além disso, a

presença de invasão de órgãos adjacentes é indicação para ressecá-los no todo

ou em parte.

Tumor Proximal

A abordagem cirúrgica ideal no câncer gástrico proximal ainda é motivo

de controvérsia e inclui duas opções: gastrectomia total e gastrectomia

subtotal proximal. Como esses tumores geralmente são mais avançados por

ocasião do diagnóstico, o prognóstico é pior e as ressecções paliativas são

mais freqüentes que as realizadas nos tumores mais distais. Por este motivo,

alguns autores afirmam que qualquer cirurgia seria, na verdade, um

procedimento paliativo, recomendando a realização de gastrectomia subtotal

proximal, especialmente porque a gastrectomia total não aumentaria a

sobrevida dos pacientes com doença nos estágios III e IV 35

. Porém, em

pacientes com estádios I e II da doença, alguns estudos tem demonstrado que a

gastrectomia total, além de melhorar a qualidade de vida, aumenta a sobrevida

e diminui o índice de recorrência 32
.

52

Atualmente, para esses tumores proximais, a maioria das instituições e

cirurgiões prefere realizar a gastrectomia total com esofagectomia distal e

linfadenectomia regional, reconstruindo o trânsito com através de

esofagojejunostomia em Y de Roux, conduta também adotada pelo Hospital

do Câncer – INCa 31

. Este procedimento tem a vantagem de evitar a gastrite

alcalina que pode resultar da gastrectomia subtotal proximal, sem aumentar a

morbidade e mortalidade. Independente do tipo de cirurgia, as margens de

segurança devem ser respeitadas.

Tumor de Terço Médio

Com base nos mesmos argumentos, nesses tumores recomenda-se a

gastrectomia total com esofagojejunostomia em Y de Roux e linfadenectomia

regional, neste caso sem esofagectomia distal 31

, principalmente para lesões de

dimensões maiores ou doença infiltrativa. Nessas situações, uma gastrectomia

subtotal para esses tumores exigiria uma secção gástrica muito alta,

preservando um coto pequeno e sem função reservatória. Além disso, como os

linfonodos cárdicos esquerdos estão freqüentemente comprometidos, devem

ser ressecados 31
.

Tumor Distal

A cirurgia padrão para o câncer distal do estômago é a gastrectomia

subtotal distal e linfadenectomia regional 30,31,32

, com ressecção de

53

aproximadamente ¾ do estômago, incluindo toda a pequena curvatura e

ligadura da artéria gástrica esquerda em sua origem. Este procedimento

permite uma remoção linfonodal adequada, pois os linfonodos cárdicos

esquerdos, do hilo esplênico e ao longo das artérias esplênica e gastroepiplóica

esquerda normalmente não são acometidos. A margem de ressecção proximal

recomendada é de cinco a seis centímetros, já que estudos demonstraram ser

improvável existir invasão microscópica além dessa margem macroscópica 31
.

Porém, mesmo quando este limite é respeitado, o exame de congelação das

margens deve ser realizado. Em uma parte considerável dos tumores

antropilóricos, existe invasão do duodeno, sendo recomendada a ressecção de

três a quatro centímetros da alça duodenal 31
.

Alguns autores ainda defendem a gastrectomia total por julgarem que

apenas este procedimento garante margens livres de invasão microscópica e

remoção adequada de linfonodos. Deve-se considerar, entretanto, que é uma

cirurgia mais extensa e acarreta mais complicações nutricionais pós-

operatórias, além de não aumentar a sobrevida quando comparada a

gastrectomia subtotal 36
.

Esplenectomia

A indicação da esplenectomia como parte do tratamento cirúrgico

curativo para o câncer gástrico, atualmente, esta cada vez menos controversa.

54

Realizada de forma rotineira no passado, não acrescentava nenhum benefício

sobre o prognóstico da doença; ao contrario, alguns demonstraram sobrevida

menor nos esplenectomizados 37,38

. Tecnicamente, este procedimento facilita a

linfadenectomia do hilo e artéria esplênica na cirurgia radical para tumores do

terço médio e superior do estômago, porém, na maioria dos casos, a retirada

do baço não é necessária para atingir este objetivo. Logo, a esplenectomia só

deve ser realizada quando o tumor adere ou invade o baço e/ou corpo e cauda

do pâncreas 31,32

.

Pancreatectomia Distal

A pancreatectomia corpo-caudal pode ser necessária quando se pretende

uma adequada linfadenectomia do hilo e artéria esplênica. Além disso, deve

ser sempre indicada quando existe invasão do pâncreas, se o objetivo for

curativo 31,32

. Em termos gerais, a ressecção combinada de órgãos adjacentes

invadidos pelo tumor melhora a sobrevida nos casos potencialmente curáveis,

sem aumento significativo da mortalidade cirúrgica 39. Embora o prognóstico

seja pior nesses casos, a invasão de órgãos adjacentes não é critério de

incurabilidade.

Ressecção de Metástases Hepáticas

A metástase hematogênica hepática é um evento de prognóstico bastante

reservado, podendo requerer cirurgias mais ampliadas que implicam em

55

elevada morbimortalidade. Assim, não há consenso na literatura quanto à

indicação destes tipos de cirurgias. Pacientes com metástases hepáticas

raramente sobrevivem por mais de um ano e, quando não tratados, geralmente

falecem em três meses. Devido à alta letalidade, são poucas as publicações

encontradas na literatura sobre tratamento cirúrgico desse tipo de metástase

secundária ao carcinoma gástrico 40,41,42

. Ainda assim, esses estudos sugerem

que a ressecção de metástases hepáticas sincrônicas limitadas a um lobo ou

segmento pode acarretar benefícios na sobrevida dos pacientes, desde que não

apresentem comprometimento peritoneal, linfático extenso, ou seroso.

LINFADENECTOMIA

Provavelmente, a grande controvérsia no tratamento cirúrgico do câncer

gástrico é a importância da linfadenectomia e a sua extensão. O grande motivo

para tal controvérsia é a divergência de resultados observados em diversos

estudos realizados, que são significativamente melhores nas séries japonesas

quando comparados com resultados publicados em séries de países do

ocidente, principalmente nos Estados Unidos 30

. A tendência atual é a

aceitação, pela maioria dos cirurgiões, da linfadenectomia estendida como

parte da cirurgia com finalidade curativa para o câncer gástrico 30,31
.

56

Aspectos Anatômicos

A drenagem linfática gástrica é extensa e alcança variados grupos

linfonodais, definidos de acordo com sua relação com o estômago e seu

suprimento sanguíneo. Os linfonodos regionais do estômago podem ser

divididos em perigástricos e extra-perigástricos (figura 4). Para entender a

ressecção linfonodal adequada para cada tipo de tumor segundo sua

localização, é fundamental o conhecimento da atual divisão das cadeias

linfonodais, de acordo com a classificação japonesa 24
.

Figura 4: Linfonodos perigástricos

Após a divisão do estômago em três terços (proximal, médio e distal),

cada cadeia de drenagem linfática é classificada de acordo com a localização

original do tumor, respeitando a via natural de fluxo da disseminação linfática.

57

Seguindo esta regra, os grupamentos linfonodais são divididos em quatro

níveis, sendo designados N1, N2, N3 e N4. Os dois grupamentos do último

nível (vasos cólicos e para-aórticos) não são considerados regionais e, quando

presentes são classificados como metástases à distância.

Ressecção Linfonodal

A linfadenectomia será denominada D1, D2, D3 ou D4, dependendo de

sua extensão. É importante lembrar que estes diferentes tipos de

linfadenectomia variam de acordo com a localização do tumor no estômago

(tabela 3).

Tabela 3: Classificação dos níveis linfonodais (N) e linfadenectomia (D)
Classificação Todo

Estômago

Terço
Superior

Terço
Médio

Terço
Inferior

N1/D1

1, 2, 3, 4, 5, 6 1, 2, 3, 4

1, 3, 4, 5, 6

3, 4, 5, 6

N2/D2

7, 8, 9, 10, 11 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 2, 7, 8, 9, 10 11 1, 7, 8, 9

N3/D3

12, 13, 14

12, 13, 14

12, 13, 14

2, 10, 11, 12, 13 14

N4/D4

15, 16

A ressecção completa dos linfonodos dos níveis N1 e N2, denominada

linfadenectomia D2 (figura 5), é considerada o procedimento padrão para

cirurgia com intenção curativa; linfadenectomia D3 indica ressecção completa

dos linfonodos N1, N2 e N3; a remoção completa apenas dos linfonodos do

primeiro nível é representada pela ressecção a D1, e, quando realizada de

forma incompleta recebe o nome de D0; na linfadenectomia D4, o último nível

58

de linfonodos também é removido. Havendo metástase linfonodal, a intenção

é retirar sempre um nível acima do último que apresenta acometimento 31,32
.

Figura 5: Linfadenectomias D1 e D2

59

Efeitos na Sobrevida

Nas duas últimas décadas, muitos resultados apresentados por estudos

comparativos entre os tipos de linfadenectomia têm sido contraditórios,

quando analisados os benefícios na sobrevida de cada procedimento. Nos

Estados Unidos, a ressecção limitada dos linfonodos (D0 ou D1) é uma prática

rotineira no tratamento do câncer gástrico, fato que pode explicar,

parcialmente, uma taxa geral de sobrevida em 5 anos baixa, em torno de 23%,

bem inferior à encontrada no Japão, onde a linfadenectomia estendida é

realizada de rotina 30

.

Mesmo tendo em vista que a proporção de carcinoma precoce é maior

na série japonesa, a taxa de sobrevida em cinco anos em cada estágio também

é diferente nos dois países, muito embora estes melhores resultados entre os

japoneses são de difícil explicação. Tem-se argumentado que o tipo de

paciente e tumor seriam diferentes entre os países ocidentais e o Japão, onde a

doença é endêmica e os pacientes são em torno 10 anos mais jovem, associado

ao fato que a proporção de tumores proximais e de carcinomas do tipo difuso

ser menor. Ainda que tais situações possam contribuir para um melhor

resultado nas séries japonesas, a diferença é muito grande para que seja essa a

única explicação. Autores japoneses creditam estes resultados superiores à sua

estratégia cirúrgica mais agressiva, particularmente no que concerne a

60

dissecção linfonodal 32

. Os defensores da dissecção linfonodal radical

argumentam que o procedimento determina melhores taxas de sobrevida do

que nos controles históricos, além de diminuir a incidência de recidiva local,

sem aumentar a morbimortalidade. Cirurgias mais econômicas, principalmente

para tumores em estágios avançados, estão associadas a maior possibilidade

de doença residual e a taxas de recidiva mais elevadas, como foi demonstrado

recentemente pelo estudo INT-0116 43

. Neste ensaio controlado multicêntrico

e randomizado, realizado nos Estados Unidos, as taxas de recorrência local e

regional foram bastante superiores nos pacientes submetidos apenas à

gastrectomia a D1 ou D0; por outro lado, pacientes submetidos à gastrectomia

com linfadenectomia mais extensa (D2 ou D3) apresentaram taxas de recidiva

bem menores em publicações não-randomizadas, não apenas no Japão 6

, mas

também na Europa 44
.

Com a publicação, em 1999, de dois grandes ensaios randomizados

europeus 45,46

, que falharam em demonstrar os benefícios da linfadenectomia

mais extensa sobre D1, a ressecção linfonodal limitada continuou sendo

realizada amplamente para tratamento do câncer gástrico nos países do

ocidente; outras séries também haviam falhado 47,48,49

. Dois fortes argumentos,

baseados nesses estudos europeus, foram usados contra a realização da

linfadenectomia extensa para tratamento do câncer gástrico; primeiro, houve

61

aumento das taxas de morbimortalidade pós-operatória; segundo, não houve

melhora nas taxas de recorrência da doença, nem na sobrevida dos pacientes.

Entretanto, outros estudos 50,51,52

igualmente importantes, publicados

mais recentemente, apresentaram evidências mais claras e confiáveis sobre a

segurança e eficácia da linfadenectomia mais extensa, como fator de aumento

da sobrevida. Este fato pode ser um importante passo para a mudança na

conduta cirúrgica para tratamento da doença, com aceitação maior da

ressecção linfonodal mais agressiva, como recomendam os autores japoneses.

Muitos outros autores já haviam relatado os benefícios da cirurgia mais

agressiva no tratamento do câncer gástrico 53,54,55

e, numa análise

retrospectiva, foi demonstrado que taxa média de sobrevida de cinco anos

após gastrectomia à D2 e D3 foi significativamente maior (63,8%), do que

após D1 (41,2%) ou D0 (20,3%), com resultados mais significativos ocorrendo

na dissecção linfonodal estendida nos estágios II e IIIa. Críticos da ressecção à

D2 sugerem que a suposta taxa de sobrevida superior nos pacientes submetidos

à ressecção linfonodal extensa se deve à migração de estágios ou "fenômeno

de Will Rogers", onde pacientes com N2 acometido por metástases são

superestadiados; assim, mau prognóstico no estágio I se tornaria bom

prognóstico no estágio II; o efeito total da migração de estádio seria a melhora

da sobrevida, simplesmente por migração de paciente de um estádio para

62

outro.

Morbimortalidade Pós-operatória

A linfadenectomia sistemática estendida não é tão simples e deve ser

realizada somente por cirurgião experiente neste procedimento cirúrgico. A

cirurgia com dissecção a D2 descrita pelos japoneses dura em torno de três

horas, em uma gastrectomia subtotal, e quatro horas, nas gastrectomias totais.

As séries japonesas demonstraram a segurança da linfadenectomia mais

extensa no tratamento do câncer gástrico, não sendo observado aumento das

taxas de morbiletalidade em relação à linfadenectomia limitada. Infelizmente,

as taxas encontradas na maioria dos estudos ocidentais são bem superiores

para os pacientes submetidos à ressecção a D2. Contudo, como já foi

discutido, grandes séries recentes, publicadas na Europa, demonstraram que os

índices de morbidade e mortalidade pós-operatórias não aumentam

significativamente quando a linfadenectomia extensa é realizada por

cirurgiões experientes em centros especializados, sendo considerado um

procedimento seguro 30

.

Conclusão

A experiência japonesa, assim como opiniões de especialistas ocidentais,

juntamente com estudos atuais refletem a tendência de aceitação mundial da

linfadenectomia extensa (D2 ou mais) como tratamento inicial de escolha para

63

os portadores de câncer gástrico. Sugerem que sua larga aplicação pode ter

impacto importante na melhoria dos resultados pessimistas observados nos

países ocidentais, principalmente por determinar diminuição da recidiva

locorregional. Mesmo sabendo que a dissecção linfonodal leve a um melhor

controle local da doença, é importante selecionar os pacientes nos quais a

linfadenectomia venha a ser benéfica, ou seja, realizá-la nos casos onde não

haja doença celômica ou metástases à distância.

As diferenças apresentadas entre os resultados japoneses e os ocidentais

parecem estar relacionadas intimamente à experiência dos cirurgiões, sendo de

grande importância o conhecimento da técnica acurada e treinamento

especializado para realizar a linfadenectomia radical. Embora o tempo de

cirurgia seja prolongado, as taxas de morbimortalidade não diferem

significativamente daquelas cirurgias de menor porte. Uma boa medida seria o

estabelecimento de centros especializados no tratamento da doença, assim

como um sistema de treinamento contínuo para cirurgiões menos experientes,

com o objetivo de assegurar uma linfadenectomia efetiva e segura.

Embora a melhoria na sobrevida global de pacientes com câncer gástrico

ainda careça de desenvolvimento de métodos diagnósticos mais precisos e de

tratamentos sistêmicos adjuvantes, a sistematização da linfadenectomia

proposta pelos japoneses permite o estadiamento adequado e oferece potencial

64

de cura, ao erradicar focos da doença dos linfonodos.

Perspectivas para a Linfadenectomia

Um dos novos tópicos com respeito à linfadenectomia é a ressecção

linfonodal para-aórtica (D4) nos casos de doença mais avançada. Apesar de

não ter sido avaliada clinicamente por estudos de grande impacto, alguns

autores demonstraram benefício na sobrevida destes pacientes, sem aumento

na morbiletalidade pós-operatória 56,57

. A mobilização extensa da cabeça do

pâncreas e de sua porção distal é essencial para a realização deste

procedimento, assim como a remoção da glândula adrenal esquerda é

necessária com freqüência para completar a dissecção em torno da artéria

renal esquerda.

Outro tópico é a remoção de linfonodos, guiada por técnica de

mapeamento linfático e biópsia de linfonodo sentinela 58

, que parece ser

promissora, além ajudar na completa remoção de linfonodos ao redor do

tronco celíado, artéria mesentérica superior e aorta abdominal.

65

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