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CIRURGIA RADICAL NO
ADENOCARCINOMA
GÁSTRICO
Trabalho de Revisão Bibliográfica
RIO DE JANEIRO – RJ
2004
2
Renato Accetta
CIRURGIA RADICAL NO
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
TRABALHO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
RIO DE JANEIRO – RJ
2004
3
SUMÁRIO
RESUMO...........................................................................................................3
ABSTRACT.......................................................................................................4
INTRODUÇÃO.................................................................................................5
CONSIDERAÇÕES GERAIS...........................................................................8
Incidência...................................................................................................8
Patogênese e Fatores de Risco..................................................................10
Diagnóstico Precoce e Rastreamento.......................................................14
PATOLOGIA...................................................................................................16
Macroscopia.............................................................................................17
Microscopia..............................................................................................22
Disseminação do Carcinoma Gástrico......................................................29
ESTADIAMENTO..........................................................................................33
Sistema TNM............................................................................................34
Estadiamento Japonês...............................................................................39
CIRURGIA RADICAL....................................................................................41
Histórico...................................................................................................42
Indicações Cirúrgicas Gerais....................................................................43
Estadiamento Per-operatório....................................................................45
Cirurgia Curativa......................................................................................48
Tipos de Cirurgia......................................................................................50
Linfadenectomia.......................................................................................54
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................64
4
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUÇÃO
O câncer gástrico é, em todo mundo, um dos tumores malignos letais
única chance de cura quando realizada de forma radical. Mesmo nas fases da
Cancer), cada vez mais aceitas no mundo todo. Primeiro, serão descritos os
CONSIDERAÇÕES GERAIS
INCIDÊNCIA
China, Costa Rica, Chile e Rússia, com o Brasil participando deste cenário 7.
se na sexta e sétima décadas de vida, sendo rara sua ocorrência antes dos 30
anos de idade. É mais prevalente nos homens do que nas mulheres, com uma
mulheres, por 100.000 habitantes no ano de 2003, sendo maiores nas regiões
neoplasias malignas 8.
10
Região
7,21 1,28 7,89 1,21 5,80 2,78 0,28 7,13
Norte
Região
5,09 2,02 5,81 2,27 17,69 3,04 0,32 14,14
Nordeste
Região
22,86 11,35 22,36 18,71 62,16 14,11 3,85 70,63
Sudeste
Região Sul 31,70 12,61 18,58 10,50 38,74 10,68 4,04 42,21
Região
Centro- 14,92 6,79 17,14 10,79 43,41 4,39 1,70 59,52
Oeste
Brasil 7,72 2,33 7,81 11,73 46,35 18,32 3,22 2,40 47,80
Região
2,85 0,38 3,61 2,41 7,41 12,91 1,73 0,24 6,99
Norte
Região
3,10 0,69 3,06 3,63 21,02 14,16 2,05 0,41 10,92
Nordeste
Região
10,13 2,89 11,43 19,17 73,68 20,00 4,93 3,90 72,50
Sudeste
Região Sul 11,86 5,25 8,19 11,15 39,58 17,65 1,96 3,39 54,84
Região
Centro- 8,15 1,38 8,44 9,84 36,61 32,26 1,67 1,44 74,04
Oeste
em níveis diferentes 10. Essa última tese é fortalecida quando se constata que
países que as recebem. Sua etiologia é muito complexa, mas parece não haver
estão associados com risco maior 12,13. Por outro lado, frutas e vegetais frescos
14
assim como alta ingestão de fibras cereais . Algumas análises têm
com doença ulcerosa benigna e com acloridria induzida por drogas, como os
permanece desconhecido.
são precoces. Este fato foi o grande responsável pelo declínio da mortalidade
16
PATOLOGIA
Anatomicamente, o estômago é dividido em três partes: terço superior,
localiza a maior massa tumoral assim como possível extensão para o esôfago
raros.
MACROSCOPIA
Classificação de Borrmann
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
também costuma ser bem demarcado com áreas de tecido normal em toda sua
19
em processo de cicatrização.
um mesmo tumor.
20
Tipo I
Tipo IIa
Tipo IIb
Tipo IIc
Tipo III
21
mucosa normal.
menos de 10% dos casos. Este subtipo é o mais difícil de identificar, pois
operados.
lesão. Embora o carcinoma precoce não costume medir mais que dois
MICROSCOPIA
Classificação de Lauren
21
Esta classificação data de 1965 e agrupa os adenocarcinomas
intestinal.
estruturais.
distinto 22. Esses tumores geralmente são bem delimitados e projetam-se para
Classificação de Ming
tumor.
indivíduos com menos de 50 anos de idade, o tipo infiltrativo foi mais comum,
principalmente em mulheres.
mas tem a vantagem de poder ser aplicada naqueles casos em que os tumores
permanecem não-classificados.
projeções com eixos fibrosos e tipicamente cresce como uma massa polipóide
em que encontramos grande quantidade de mucina, que pode ser visível a olho
fibrose. Todos esses tipos de tumores podem ser graduados como bem,
Classificação de Broders
Classificação Japonesa
24
Esta classificação leva em consideração o padrão predominante do
Disseminação Direta
Disseminação Linfática
Disseminação Hematogênica
Disseminação transperitoneal
mas são raros sobre o baço. Quando localizado no ovário é conhecido como
tumor de Krukemberg.
34
ESTADIAMENTO
Estadiar um câncer significa enquadrar as características de apresentação
paliativa) a ser realizada e, por razões didáticas, este assunto será abordado no
SISTEMA TNM
de Sister Mary Joseph). O exame físico deve ser corroborados por exames
O Papel da Videolaparoscopia
outras doenças gastrintestinais, uma vez que a ressecção gástrica costuma ser
doentes era tão baixa que poucas vezes evoluíam com complicações locais do
39
doença. Estas condutas fogem do objetivo deste trabalho, logo, não serão
discutidas.
lesões que invadem órgãos adjacentes (T4) são potencialmente curáveis por
ESTADIAMENTO JAPONÊS
ser o mais completo para determinar o prognóstico com mais exatidão. Sua
congelação e citologias.
ressecção laparoscópica.
exame patológico.
CIRURGIA RADICAL
A cirurgia radical do estômago representa, atualmente, a melhor chance
Japão, estudos recentes demonstraram que essa taxa é superior a 50% 30. Essa
ocidentais 30,31.
HISTÓRICO
por Theodore Biliroth 33, em Viena. Desde o início do século XX, mudanças
33
Em 1951, McNeer publicou achados detalhados de seu estudo em
excepcional.
tumor. Como veremos a seguir, a cirurgia com finalidade curativa só deve ser
não deve ser realizada, pois não acarretará nenhum benefício para estes
ESTADIAMENTO PER-OPERATÓRIO
CIRURGIA CURATIVA
tumoral.
evidente.
TIPOS DE CIRURGIA
ou em parte.
Tumor Proximal
subtotal proximal. Como esses tumores geralmente são mais avançados por
mais freqüentes que as realizadas nos tumores mais distais. Por este motivo,
regional, neste caso sem esofagectomia distal 31, principalmente para lesões de
subtotal para esses tumores exigiria uma secção gástrica muito alta,
Tumor Distal
Esplenectomia
curativo para o câncer gástrico, atualmente, esta cada vez menos controversa.
54
deve ser realizada quando o tumor adere ou invade o baço e/ou corpo e cauda
do pâncreas 31,32.
Pancreatectomia Distal
incurabilidade.
segmento pode acarretar benefícios na sobrevida dos pacientes, desde que não
LINFADENECTOMIA
Aspectos Anatômicos
Ressecção Linfonodal
(tabela 3).
Figura 5: Linfadenectomias D1 e D2
59
Efeitos na Sobrevida
Estados Unidos, a ressecção limitada dos linfonodos (D0 ou D1) é uma prática
é diferente nos dois países, muito embora estes melhores resultados entre os
ser menor. Ainda que tais situações possam contribuir para um melhor
resultado nas séries japonesas, a diferença é muito grande para que seja essa a
32
dissecção linfonodal . Os defensores da dissecção linfonodal radical
ocidente; outras séries também haviam falhado 47,48,49. Dois fortes argumentos,
outro.
Morbimortalidade Pós-operatória
Conclusão
os portadores de câncer gástrico. Sugerem que sua larga aplicação pode ter
linfadenectomia venha a ser benéfica, ou seja, realizá-la nos casos onde não
não ter sido avaliada clinicamente por estudos de grande impacto, alguns
renal esquerda.
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