Universidade Federal Fluminense

Hospital Universitário Antônio Pedro

Serviço de Clínica Médica
Sessão Clínica

CASO CLÍNICO: COMA

“Repouso” - 2006

Coordenador: Prof. Ricardo Carneiro Ramos

Relator: Dr. Renato Accetta

23/01/2007
 Homem de 42 anos, pardo, foi levado pelo SAMU ao
SEM do HUAP após apresentar quadro de crise convulsiva
tonico-clônica generalizada, ocasião em que fora medicado
com complexo B, glicose e diazepam endovenosos. Evoluiu
com estado de coma, sem abertura ocular, flexão
inespecífica de membros ao estímulo doloroso, depressão
do centro respiratório, porém com estabilidade
hemodinâmica. As medidas de suporte foram adotadas e
houve necessidade de entubação orotraqueal e ventilação
mecânica, assim como internação em Unidade de Terapia
Intensiva. Foi realizada TC de crânio que evidenciou edema
cerebral difuso leve, sem sinais de Hipertensão
intracraniana, ausência de hemorragia, áreas isquêmicas
ou lesão expansiva.
 Segundo familiares, era etilista crônico mas estava
há 03 meses em abstinência. Nesse mesmo período passou
a apresentar sonolência excessiva, inapetência e depressão
inclusive com idéias suicidas; procurou atendimento médico
há 15 dias em PSF sendo prescrito levotiroxina, mas fez
uso de forma irregular. Nega outras comorbidades ou
episódios prévios de crise convulsiva; nega tabagismo.

Ao exame: comatoso, reagindo com flexão inespecífica de

membros aos estímulos dolorosos, corado, hipohidratado,
acianótico, anictérico, pulsos radiais amplos e regulares,
boa perfusão capilar periférica, sem adenomegalias,
tireóide de tamanho normal, sem nódulos. Sem alterações
cutâneas, exceto edema periorbitário discreto e madarose.
PA= 110x80 mmHg FC= 48 bpm
FR= 13 irpm Tax< 35 °C
ACV: RCR 2T BNF sem sopros ou extrassístoles.

AR: MVUA sem ruídos adventícios.

ABD: sem distensão, peristalse diminuída, timpânico,

flácido, sem massas ou visceromegalias, borda hepática
inferior fina de superfície regular, traube timpânico.

MMII: sem edema, sem sinais de TVP, pulsos palpáveis.

Neuro: sem abertura ocular, flexão inespecífica de

membros, sem sinais meníngeos, pupilas isofotoreagentes,
pares cranianos sem alterações, sinal de Babinski e refflexo
patelar com fase de relaxamento lentificada bilateralmente.
EXAMES COMPLEMENTARES

HC e coagulograma normais
glicose 34 Ur 30 creat 1,1 Na 120 K 3,7 Mg 1,8
Ca 9,2 TGO 180 TGP 116 Ptn total 7,2 Alb 3,8
FA 80 LDH 252 Bil normal CPK total 18240
CKmb e troponina normais colesterol e triglic normais

EAS hemoglog ++++/4+

Rx tórax normal

ECG bradicardia sinusal e alt difusas inespecíficas de repolarização

ECO normal

USG sugestivo de esteatose hepática, derrame pleural bilateral

pequeno
LISTA DE PROBLEMAS

1 Crise convulsiva e coma

2 Hipoglicemia
3 Hipotermia
4 Hiponatremia
5 Bradicardia sinusal
6 Elevação de enzimas musculares e transaminases
7 Antecedentes de sonolência, depressão e inapetência
8 Uso irregular de levotiroxina de início recente
9 História de etilismo crônico
Principais diagnósticos diferenciais

Hemorragia Intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnóide
AVE isquêmico
TCE
Intoxicação, overdoses
Encefalopatia hipóxica
Infecções SNC
Encefalopatias metabólicas
Encefalopatias endócrinas
Estado epiléptico não convulsivo
CONDUTA

1 Internação no Repouso (Um. Intermediária)

2 Suporte clínico e hidratação venosa vigorosa
3 Correção da hiponatremia
4 Reposição de tiamina e glicose
5 Solicitado TSH e T4
6 Reposição de levotiroxina pela SNE e corticoterapia EV
7 Solicitado culturas e iniciado levofloxacino
8 TC crânio controle normal
9 Sedativos e neurolépticos contraindicados
EVOLUÇÃO

1 Estabilidade hemodinâmica, boa troca gasosa

2 Correção da hiponatremia, bradicardia, hipotermia, redução
de enzimas musculares
3 Ausência de sinais de infecção
4 Melhora neurológica progressiva, déficit cognitivo importante
5 TSH 20,1 e T4 0,14
6 Anti-TPO positivo
7 Alta para enfermaria após compensação
8 Alta hospitalar
COMA MIXEDEMATOSO
Fatores precipitantes
- Infecção
- Cirurgias
- Trauma
- IAM
- ICC
- AVE
- Exposição ao frio
- Drogas / Sedativos
Quadro clínico
- Mixedema
- Alteração do nível de consciência
- Hipotermia
- Bradicardia
- Hipoventilação
- Hiponatremia
- Hipoglicemia
- Elevação de enzimas musculares
- Dislipidemia
- anemia
- insuficiência adrenal associada
Diagnóstico
- história clínica, exame físico e exclusão de outras causas
de alteração do nível de consciência
- dosagem de TSH e T4
- diagnóstico etiológico: autoanticorpos, imagens
- diferenciar síndrome do enfermo eutiroideo
Tratamento
- suporte clínico
- reposição hormonal
- corticoterapia
- tratamento do fator precipitante
- Antibióticoterapia empírica
Prognóstico
- mortalidade elevada
- bradicardia e hiponatremia persistentes
- idade avançada
- reposição hormonal em altas doses
- coma, EC Glasgow
- APACHE II