JABATAN PELAJARAN WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

PERSIARAN DUTA, OFF JALAN DUTA

50604 KUALA LUMPUR
TEL : 03-62036314/5/6/7 FAKS : 03-62036167

GAMBAR
Kegunaan Pejabat
______________
No. Borang

* Peringatan : Isi borang dengan HURUF BESAR

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. NAMA :

2. KAD PENGENALAN : Baru

Lama

3. JANTINA : Lelaki (L) Perempuan (L) KENDERAAN : ADA TIADA

Jika Lain-lain
4. UMUR Tahun Bulan 5. KAUM M / C /I (Nyatakan)

6. ALAMAT TETAP
DI KUALA LUMPUR :

Rumah : -
7. NO. TELEFON :
Bimbit : -

B. KELAYAKKAN PENDIDIKAN (Senaraikan Dokumen Sokongan Yang Telah Disahkan)

8. SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) 9. SIJIL TINGGI PERSEKOLAHAN MALAYSIA (STPM)

MATA PELAJARAN PERINGKAT MATA PELAJARAN PERINGKAT

BAHASA MALAYSIA PENGAJIAN AM
BAHASA INGGERIS
MATEMATIK
BAHASA CINA
BAHASA TAMIL

10. KELULUSAN AGAMA : (gred peringkat SPM : yang mana

berkaitan, jika ada)

Bahasa Arab Tinggi

Pendidikan Al Quran & As-Sunnah
Pendidikan Syariah Islamiah
UJIAN LISAN : LULUS / GAGAL : Tasawwur Islam
11. IJAZAH (yang diiktiraf oleh kerajaan Malaysia sahaja)
1. IJAZAH YANG DIPEROLEH (nyatakan dengan kepujian atau tidak) 2. NILAI PURATA MATA GRED (CGPA)

3. KELAS IJAZAH : ................................

C. PENGALAMAN

12. NAMA SEKOLAH TERAKHIR MENGAJAR /

MENGGANTIKAN GURU :

13. TAHUN MULA MENGAJAR DI SEKOLAH TERAKHIR : Tahun

14. MATA PELAJARAN YANG BOLEH DIAJAR : Pertama

Kedua
Ketiga

D. AKUAN PEMOHON

Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar. Saya bersetuju
menerima untuk ditempatkan di mana-mana sekolah yang memerlukan khidmat saya sebagai guru sandaran tidak
terlatih/ guru ganti.

E. AKUAN KESIHATAN

Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa saya adalah sihat untuk bertugas.

Tandatangan Pemohon : ............................................ Tarikh : ......................... PASTIKAN ANDA SERTAKAN

a) 1 salinan Surat Beranak
b) 1 salinan K/Pengenalan
Nama Pemohon : .................................................................................................. c) 1 salinan Sijil SPM
d) 1 salinan sijil akademik tertinggi
sama ada STPM/ Diploma/ Ijazah
* BORANG YANG DIHANTAR MESTILAH LENGKAP e) Pengiktirafan Ijazah/ Diploma dari
DENGAN SALINAN SEPERTI YANG DIMINTA SAHAJA Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA)
untuk ijazah/ diploma yang
dikeluarkan oleh IPTS atau
universiti luar negara

F. KEGUNAAN PEJABAT/ SEKOLAH

Permohonan : Layak Tidak Layak * untuk GSTT lanjutan sahaja

Gred : DC41 DB29 DB27 DB17
PENGESAHAN PENGETUA/ GURU BESAR
Catan/ Ulasan :

Catatan :

Saya mengesahkan bahawa semua keterangan yang

........................................................... diberi adalah benar.
T.tangan Penemuduga dan cop rasmi
Tarikh : ........................... ........................................
Tarikh : ........................................ Tandatangan Pengetua/ Guru
Besar dan Cop Rasmi