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EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO

Semiotécnica da Observação Clínica Prof. José Ramos Jr

A) DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO TÓRAX NECESSÁRIA À SEMIOTÉCNICA

I — PONTOS DE REFERÊNCIA

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1) ANTERIOR (Fig. V-l)
a) Ângulo de Louis.
b) 3a. cartilagem costal.
c) Mamilos.
d) 6a costela.

2) POSTERIOR (Fig. V-2)


a) 7.a vértebra cervical (a mais proeminente).
b) borda superior da omoplata (2.a costela).
c) ângulo inferior da omoplata (7.a costela).

II — LINHAS CONVENCIONAIS

1) ANTERIOR (Fig. V-3)


a) clavicular.
b) 3.a costela.
c) 6.a costela.
d) paraesternal.
e) medioesternal.
f) medioclavicular.

2) POSTERIOR (Fig. V-4)


a) escapular.
b) vertebral.
c) infraescapular.
d) axilar posterior.
e) 12.a vértebra dorsal.
f) inter-escápulo vertebral.

3) LATERAL (Fig. V-5)


a) axilar anterior.
b) 6.a costela.
c) axilar média.
d) linha axilar posterior.

III — REGIÕES E PROJEÇÕES CORRESPONDENTES

1 — FACE ANTERIOR (Fig. V-6)

a ) Supra-claviculares
D — ápice pulmonar D,

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E — campo de Krõnig E

b) Infra-clavicidares
D — maior parte do lobo superior D.
E — metade do lobo superior E.

c) Mamária
D — lobo médio e pequena parte do lobo inferior.
E — parte inferior do lobo superior e pequena porção do lobo inferior.

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d ) Hipocôndrios
D — fundo de saco pleural de borda inferior do pulmão D.
E — fundo de saco pleural e borda inferior do pulmão E.

e ) Esternal bordas anteriores dos pulmões, fundos de sacos anteriores da pleura e bifurcação
da traquéia na altura do 2.° intercosto.

2 — FACE POSTERIOR (Fig. V-7)

a) Supra-escapulares internas
D — superfície posterior do ápice pulmonar — projeção da traqueia na parte interna.
E — superfície posterior do ápice pulmonar e projeção da traqueia.

b) Escapulares
D — lobo superior e inferior.

c) Supra escapulares externas


D — lobo superior do pulmão.
E — lobo superior do pulmão.

d) Infra-escapulares
D — lobo inferior e fundo de saco pleural.
E — lobo inferior

e) Inter-escápulo vertebral
D — lobo inferior, parte do lobo superior e porção inicial do brônquio principal na altura de
T5.
E — lobo inferior, parte do lobo superior e porção inicial do brônquio principal na altura de
T5.

3 — FACE LATERAL (Fig. V-8)

a) Axilar
D — parte dos 3 lobos pulmonares.
E — parte anterior e superior do lobo superior e parte posterior e inferior do lobo inferior.

b) Infra-axilar
D — parte inferior do lobo inferior D e fundo de saco pleural.
E — parte inferior do lobo inferior E e fundo de saco pleural.

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IV — PROJEÇÃO DOS FUNDOS DE SACOS PLEURAIS (Figs. V-9 e 10)

1 — ANTERIOR
D — Articulação esterno-clavicular — linha medioesternal — borda esquerda do esterno —
4.a articulação costal à D do esterno — articulações 6.° e 7.° — fundo de saco anterior.
E — Articulação clavicular — borda do esterno — 4.a cartilagem costal, afasta-se do esterno
— 5.° espaço intercostal 1 cm; 6.° espaço 1,5 cm — fundo de saco inferior.

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2 — POSTERIOR
D — da 7.a vértebra cervical à 12.a dorsal.
E — da 7.a vértebra cervical à 12.a dorsal.

3 — INFERIORES
7.a cartilagem costal, segue em direção oblíqua para fora até a 11.a costela — 12.°, a 8 ou 9
cm da linha media — coluna vertebral.

V — PROJEÇÃO DAS CISURAS (Figs. V-11 e 12)

PULMÃO ESQUERDO
3.a vértebra dorsal — direção oblíqua — corta a linha axilar, a 4.ª costela e a 5.a costela,
terminando na parte inferior da 6.a costela.

PULMÃO DIREITO - a oblíqua começa na 3a costela junto a coluna, segue em direção


oblíqua e termina no 5.° espaço intercostal a 10 cm da linha média. A horizontal parte da
borda esterna da escápula e termina ao nível do 3.° espaço intercostal.

B — INSPEÇÃO
Noção do equilíbrio estático e dinâmico do aparelho respiratório e das insuficiências
respiratórias canalicular, alvéolo — sanguíneo e mista, com expressões anatômicas nas
Síndromes "Obstrutivas" e síndromes "Restritivas".

I — INSPEÇÃO ESTÁTICA.

1 — Semiotécnica.
2 — Descrição do tegumento.
3 — Formas normais e patológicas do tórax:
a) Normais: Pícnico, atlético e astênico.
b) Patológicas: Paralítico, enfisematoso, cilíndrico, raquítico, piriforme, infundibuliforme,
"em peito de pombo", cifo-escoliótico, cleido-aplásico.
4 — Descrição comparativa das regiões do tórax pelas faces anterior, posterior e laterais:
a) Simetria torácica.
b) Abaulamentos unilaterais e suas causas.
c) Retração unilateral e suas causas.
5 — Conclusões da inspeção estática.

II — INSPEÇÃO DINÂMICA.
1 — Tipos respiratórios: costal-supsrior, costo-abdominal, misto. Semiotécnica.

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2 — Ritmo respiratório:
a) Normal.
b) Dispneia "suspirosa".
c) Ritmo de Cantani.
d) Ritmo de Kussmaul.
e) Ritmo de Cheyne-Stockes.
f ) Ritmo de Biot.

3 — Frequência respiratória: normal, taquipneia, bradipneia e a sua relação com a amplitude

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dos movimentos respiratórios. Semiotécnica.
4 — Expansão respiratória e variações de amplitude. Semiotécnica.
5 — Cornagem ou traqueísmo.
6 — Tiragem, semiogênese e o valor propedêutico. Semiotécnica.
7 — Sinal de Lemos Torres — Semiogênese e o valor propedêutico. Semiotécnica.
8 — Abaulamento expiratório, sem ser S. de Lemos Torres.
Schnupfungphänomen" e seu valor propedêutico. Semiotécnica e diferenciação:
"Sprechenphänomen"
9 — Fenômeno de Litten, semiogênese e valor propedêutico. Semiotécnica.
10 — Conclusões da Inspeção dinâmica.

B — INSPEÇÃO
O método da inspeção consiste na observação visual, em condições estática e dinâmica, ou
seja, tal como se o tórax não tivesse movimentos pela respiração, e depois, nas condições de
normalidade e anormalidade, nas expansões inspiratórias e expiratórias.
O aparelho respiratório, em todo o seu conjunto, encontra-se em um estado de quase igual-
dade ou aparente igualdade anatômica, no que respeita ao volume de ambos os pulmões e às
quantidades das unidades funcionais bronquíolo-alvéolo-sanguíneas, de tal forma que se
pode considerar a existência de um relativo equilíbrio estático.
Da mesma forma, considerando a existência desse equilíbrio estático, os movimentos res-
piratórios que vão proporcionar a troca de gases ao nível alveolar, com as suas respectivas
pressões e reações físicas e químicas de transporte desde o interior da hemoglobina, das
membranas dos eritrócitos até o ambiente gasoso alveolar, fazem-se em amplitude e
intensidade também sensivelmente iguais, tudo dependente daquela contextura anatômica
igual ou quase igual de ambos os hemitórax, e que constitui o que se denomina equilíbrio
dinâmico.
A verificação desses dois importantíssimos equilíbrios — o estático e o dinâmico — é que
constitui o objeto dos dois métodos propedêuticos: a inspeção estática e a inspeção dinâmica.
Toda e qualquer alteração anatômica, evidentemente a partir de certa extensão e/ou
intensidade, seja da textura pulmonar, tráqueo-brônquica, bronquiolar e pleural, seja do
arcabouço ósteo-muscular, provocará modificações do equilíbrio estático, que influirão, é
lógico, no equilíbrio dinâmico de ambos os hemitórax, e daí, conforme a sua extensão,
provocando a insuficiência respiratória. Então, todo o trabalho do aparelho respiratório
dependerá das situações anatômicas e histológicas do aparelho respiratório e do arcabouço
ósteo-muscular do tórax, mantidos pelos reflexos da respiração e dos seus centros — reflexo
de Hering-Breuer, e centros respiratórios das medulas espinal e oblonga, relacionados ao
córtex cerebral. Estes centros sãc também influenciados pelos reflexos aórticos, carotídeos, e
da própria micro-circulação geral (paO2 na microcirculação, pelo pH do plasma e pelas
relações CO2/O2 no plasma.
Em síntese, todo o trabalho respiratório dependerá da normalidade anatômica e funcional do
arcabouço ósteo-muscular do tórax, do trato naso-faringo e laringo-tráqueo-brônquico-

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bronquiolar e pleural, do sistema alvéolo-sangüíneo e da regulação nervosa e química dos
centros respiratórios. Qualquer que seja a alteração em um desses componentes, acarretará a
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, a qual. considerando tão somente o âmbito do aparelho
respiratório, se classificará em INSUFICIÊNCIA CANALICULAR OU VENTILATÓRIA,
quando o trato laringo-tráqueo-brônquio-bronquiolar está obstruído e/ou alterado em suas
funções de motricidade, de expansão, de retração dos cílios vibráteis, do peristaltismo
fisiológico, e em INSUFICIÊNCIA ALVÉOLO-SANGÜINEA, quando a hematose ou o
trabalho físico, químico e enzimático de O2 e CO2 alteram-se também, com as respectivas
pressões parciais (paCO2 e paO2), e INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA MISTA quando, é

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óbvio, ambas as insuficiências estão associadas.

I _ INSPEÇÃO ESTÁTICA

1 — REGRAS OBRIGATÓRIAS DE SEMIOTÉCNICA DA INSPEÇÃO ESTÁTICA E


DINÂMICA.

a) Tórax descoberto, ou nu.


b) Paciente em pé, ou sentado, em atitude cômoda.
c) O médico deve ficar a dois metros de distância, aproximadamente, para poder ter uma
visão panorâmica de todo o tórax, e somente se aproximar para pormenorizar determinada
alteração em qualquer das faces anterior, posterior ou lateral.
d) Músculos relaxados, membros superiores caídos ao longo das faces laterais do tórax e do
abdome.
e) Iluminação adequada, abrangendo homogeneamente as regiões que serão inspecionadas.
f) Anormalidades assimétricas do tórax: Abaulamento e Retrações.
g) Inspecionar a face anterior, a face posterior e, se existirem alterações, também com os
mesmos pormenores descritivos, as faces laterais.

2 — DESCRIÇÃO DO TEGUMENTO
a) Pele e suas alterações.
b) Pelos, sua distribuição.
c) Cicatrizes.
d) Fístulas.
e) Vincos.
f) Sistema venoso visível normalmente, e circulação venosa colateral. Cuidado no diag-
nóstico de circulação venosa colateral.

3 — FORMAS DO TÓRAX.
a) Normal — segundo os tipos constitucionais. (Figs. V-13-14 e 15).
b) Patológicos:
b1) paralítico (tórax achatado no diâmetro ântero-posterior); (Fig. V-16).
b2) enfisemaíoso (aumento dos diâmetros ântero-posterior e laterais); (Fig. V-17).
b3) cónico (exagero dos diâmetros na parte inferior);
b4) piriforme; (Fig. V-18). (Fig. V-19).
b5) infundibuliforme (depressão do esterno);
b6) "em quilha de navio" ou "em peito de pombo" ou raquítico (alterações raquíticas, com
nódulos nos pontos de união das cartilagens costais com o esterno, formando o chamado
"rosário raquítico"); (Figs. V-20 e 21).
b7) cifo-escoliótico — é o tórax do corcunda; há cifo-escoliose da coluna dorsal; (Fig. V-22).

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b8) cleido-aplásico — É a ausência congênita das clavículas, de tal maneira que a armação da
cintura escapular torna-se prejudicada, facultando a adução pronunciada dos ombros, que se
encontram na linha mediana. (Fig. V-23).

4 — DESCRIÇÃO COMPARATTVA DAS REGIÕES:

a) Face anterior: — Trapézios, ombros, regiões supra-claviculares, clavículas e suas direções


e simetria, região esternal, ângulo de Louis, regiões mamárias, nível dos mamilos,
hipocôndrios, ângulo de Charpy, projeção das costelas, espaços intercostais visíveis.

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Retrações e abaulamentos. Na mulher — especificamente as mamas (ver em Palpação —
Mamas).

b) Face posterior: — Ombros, regiões supra-escapulares, regiões infra-escapulares, esca-


pulares, coluna vertebral, regiões interescápulo-vertebrais. Bases, relevo das costelas. Retra-
ções e abaulamentos. Sinal de Ramond (contratura das massas musculares para-vertebrais),
presente ou não. O sinal de Ramond será pesquisado na inspeção estática por duas manobras:
a simples inspeção com o paciente em pé e, também, para maior comprovação, provocando o
movimento de lateralidade do tronco. Normalmente, a musculatura para-vertebral se des-
contrai do lado correspondente à latero-flexão e, quando o Sinal de Ramond está presente,
não existe essa descontração. A palpação também contribuirá para essa afirmação, fazendo, é
lógico, a látero-flexão de ambos os lados, direito e esquerdo, para fins comparativos. O Sinal
de Ramond, como toda contratura anormal permanente junto de uma serosa, no caso a pleura,
demonstra lesão pleural, geralmente por derrame inflamatório, e nada mais é do que o reflexo
víscero-motor em execução, mesmo sem dor (ver Dor em IDA, pág. 16 e 17), representado
pela contratura da musculatura para-vertebral homônima.

c) Faces laterais: — Regiões axilares e infra-axilares.


d) abaulamento: região e extensão.
d1) abaulamentos localizados:
d1-a) derrame líquido ou gasoso da pleura (mais acentuado na criança).
d1-b) enfisema unilateral.
d1-c) hepatomegalia e esplenomegalia.
d1-d) pneumotórax
d1-e) caverna superficial em hipertensão cavitária (raro).
d1-f) cardiopatias congênitas (região précordial E — região mamária E).
d2) retrações do tórax:
d2-a) sínfise pleural (ápice, base, ou todo o hemitórax).
d2-b) fibrose do parênquima.
d2-c) atelectasia pulmonar ou lobar.
Além dos tóraces de forma patológica ou anormal, a outra finalidade importante da inspeção
estática é o reconhecimento do abaula mento ou da retratação. (Figs. V-24 e 25).
Na maioria das vezes, é impossível a sua definição somente pela inspeção estática, pois não
se conhecia a conformação anterior do tórax do paciente, e somente quando tais deformações
forem muito pronunciadas, é que se poderá quase afirmar da sua existência de maneira
definitiva.
Entretanto sempre que associado às atrofias músculo-cutâneas dos ápices, estiver presente a
retroposição e inclinação acentuada da clavícula (Fig. V-25a) observa-se com frequência a
retração do lobo superior do pulmão comprometido.

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Na grande maioria dos pacientes, é necessário recorrer, naquele momento da inspeção
estática, à expansão respiratória: o local que indicar menor expansão respiratória será o do
abaulamento ou da retração.
De muito valor nesta definição, é também o estado do tegumento e, especificamente, da
musculatura: nas retrações existe a atrofia da musculatura, que, frequentemente, também se
acompanha de atrofia dos tecidos subcutâneos e da pele e anexos — pelos e até glândulas
sudorípares e sebáceas. Estas atrofias devem-se ao reflexo víscero-trófico de Pottenger,
determinado pelos nervos tróficos eferentes do ortosimpático, provocado pelas lesões
regionais da pleura ou do pulmão, ou ambas. Também, se existirem, as informações

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sintomáticas da anamnese terão valor subsidiário na definição do abaulamento ou da retração
unilateral.

5 — CONCLUSÕES DA INSPEÇÃO ESTÁTICA.

a) Normal ou anormal? qual a anormalidade, ou quais as anormalidades a anotar?


c) Retração: região, extensão, retração do tegumento — musculatura, subcutâneo, pele e
anexos (reflexo víscero-trófico de Pottenger).
d) A lesão ou as lesões serão:
d1) do tórax de forma patológica.
d2) do pulmão e qual a natureza: condensação, cavidade, fibrose, enfisema ou distensão
pulmonar.
d3) da pleura: derrame líquido ou gasoso, ou paquipleurite, ou fibrose pleural.
d4) aumento volumétrico do abdome: ascite, hepatomegalia, esplenomegalia.
A definição deste 5o item, o das conclusões da inspeção estática (e da dinâmica), muitas
vezes é provisória, ou apenas uma sugestão, que terá a sua conclusão final com os subsídios
determinados pelos métodos da palpação, da percussão e da ausculta.
De qualquer maneira, na semiotécnica da inspeção, as respostas àqueles quatro itens são
obrigatórias para disciplinar o raciocínio e sistematizar os elementos da semiotécnica da
inspeção estática (e dinâmica).

II — INSPEÇÃO DINÂMICA

1 — TIPOS RESPIRATÓRIOS:
a) costal superior (normal no sexo feminino).
b) costo-abdominal (normal no sexo masculino).
c) misto.
A expansão respiratória é simétrica em ambos os hemitóraces, e se faz, fisiologicamente, com
o movimento de todo o tórax, considerando o movimento de todas as costelas, dos músculos
inspiratórios e destes, de maior importância, o diafragma; porém, no sexo feminino, a expan-
são é normalmente maior na parte superior do tórax, por motivos de adaptação constitucional,
determinada pelo aumento da pressão abdominal pela função própria e exclusiva do sexo — a
gravidez — e definindo o tipo respiratório normal feminino, que é o costal superior. No
homem, ao contrário, predominando a expansão nas porções inferiores do tórax e do abdome
superior, o tipo respiratório normal é denominado costo-abdominal.
Normalmente, o tipo misto identifica, no homem ou na mulher, a igualdade ou não iden-
tificável predominância da expansão torácica superior ou inferior.
É errado, e é tão comum este erro, dizer-se tipo respiratório misto com predominância costal
superior ou inferior: ou é costal superior, ou é costal inferior ou costo-abdominal, ou é misto.
A semiotécnica para a verificação dos tipos respiratórios, assim como de todos os outros
elementos da propedêutica física que dependem da expansão respiratória, deve obedecer aos

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requisitos obrigatórios já enunciados no início da inspeção estática e mais o seguinte de
muita importância técnica: definir a expansão respiratória na inspeção dinâmica pela
observação dos pontos superior e inferior da linha dominante oblíqua de Monaldi.
Monaldi* e seus colaboradores determinaram que: na expansão respiratória de ambos os
(Monaldi, V. — Fisiopatologia dei Aparato Respiratorio in la Tuberculosis Pulmonar - Labor,
S. A., 1943.) pulmões e do tórax, conquanto todo o tórax, todos os músculos respiratórios e
os próprios pulmões se movimentem com velocidades aproximadamente iguais, porém,
diversas conforme a região, existem quatro forças resultantes denominadas "dominantes
respiratórias" que exprimem a constante movimentação inspiratória e expiratória de ambos os

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hemitóraces. Essas forças dominantes são as resultantes de numerosas forças isoladas,
representadas por vetores, cujas direções e sentidos correspondem às contrações e
descontrações de todo o sistema muscular da cintura escapular, do trapézio, do grande e pe-
queno peitoral, dos músculos denteados grandes e pequenos, dos intercostais internos e
externos e do importante músculo que compõe a face inferior da caixa torácica — o
diafragma.
As quatro linhas dominantes ou resultantes dessas forças são: duas verticais — superior e
inferior; uma póstero-anterior e outra ântero-látero-transversal, também chamada linha
dominante obliqua (L.D.O.). (Fig. V-26).
Esta linha dominante oblíqua (L.D.O.), é a que do ponto de vista propedêutico, corresponde,
em realidade, à junção dos pontos de maior mobilidade de todos os arcos costais. Em
pesquisa clínico-fisiológica com o pneumógrafo, Monaldi determinou que, conquanto todo o
arco costal apresente mobilidade anteroposterior e transversal, somente um ponto do arco
correspondente tem maior mobilidade, e este ponto coincide à tangente paralela ao eixo de
rotação da costela. (Fig. V-27).
As outras "linhas dominantes" importantes na propedêutica da expansão respiratória à ins-
peção dinâmica são a inferior e a superior.
A linha dominante inferior corresponde às contrações e descontrações do músculo diafragma,
e é observada do lado direito e esquerdo pela expansão dos respectivos hipocôndrios,
considerando também a região epigástrica nas suas metades direita e esquerda para fins
comparativos. Assim então, com o paciente em pé, ou principalmente em decúbito dorsal, e o
médico colocado a 1 ou 2 metros de distância, é observada, comparativamente, a expansão
ântcro-lateral dos hipocôndrios direito e esquerdo e das duas metades do epigástrio,
repartidas pela linha mediana da face anterior do abdome. É particularmente importante essa
determinação da semiotécnica da inspeção dinâmica nos processos pulmonares dos lobos
inferiores como aqueles da síndrome "restritiva" (condensações, fibrosas, cavidades,
bronquiectasias com fibrose peribrônquica, enfisema); das síndromes pleurais; das síndromes
"obstrutivas" com pouca ou nenhuma mobilidade diafragmática; das síndromes mediastinais
com comprometimento do nervo frênico; e por último, nas hipertensões abdominais com ou
sem hepato-esplenomegalia de volume médio ou grande, que também reduzem a expansão do
diafragma ou de uma de suas metades.
A linha dominante superior é melhor determinada pela semiotécnica da palpação da ex-
pansão dos lobos superiores dos pulmões (ver em Palpação do Tórax — Manobra de Ruault e
outras).
A acentuação ou a inversão de qualquer dos tipos respiratórios indica que as lesões
pulmonares e/ou pleurais ocupam as regiões que dificultam a normal expansão do tipo
respiratório fisiológico.
Assim, as lesões dos lobos inferiores dos pulmões ou da pleura diafragmática, costal ou
visceral inferior, ou o aumento da pressão abdominal, acentuarão o tipo costal superior na
mulher, ou o inverterão, no caso das lesões dos lobos superiores ou segmentos superiores das

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pleuras. Também, as lesões da parede torácica, principalmente as acompanhadas de dor,
provocarão o mesmo comportamento dos tipos respiratórios normais.
As lesões dos lobos superiores provocarão a inversão do tipo respiratório nas mulheres, e
acentuarão o tipo normal dos homens.

2 — RITMO RESPIRATÓRIO:
a) Ritmo normal — ciclos iguais, com expiração mais duradoura que a inspiração, e de
expansões menores do que os ritmos patológicos de acidose metabólica e o de Cheyne-
Stockes (Fig. V-28).

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b) Dispneia "suspirosa". É frequentíssima nos conflitos emocionais da neurose de angústia,
ou na simples emoção. O ritmo respiratório normal, de quando em quando, é entrecortado por
uma inspiração profunda, às vezes até com ruído laríngeo (Fig. V-29).
c) Ritmo de Cantani expressa a acidose metabólica, não respiratória, e se demonstra pelo
aumento de amplitude da inspiração e da expiração, sem apneia; o ritmo de Cantani precede o
ritmo de Kussmaul e é muitíssimo mais frequente que este, de fácil diagnóstico e,
frequentemente, não observado por profissional que desconhece a propedêutica física e, no
entanto, a sua facílima observação correspondente ao resultado da determinação do pH do
plasma e das diferenças de bases do plasma, parâmetros usados para o diagnóstico
laboratorial dos desvios acidóticos e alcalóticos.
Quando o ritmo de Cantani está presente, esses exames subsidiários são dispensáveis, o que
frequentemente não ocorre, pelo simples desconhecimento deste facílimo e banal pormenor
semiotécnico na inspeção dinâmica. (Fig. V-30).
d) Ritmo de Cheyne-Stockes corresponde, provavelmente, à alteração do fluxo efetivo
circulatório nos centros respiratórios, por arterioesclerose, na miocárdio-esclerose em
insuficiência cardíaca congestiva, nos tumores cerebrais, nas hemorragias cerebrais, e em
outros tipos de hipertensão craniana, ou melhor, hipertensão encefálica. (Fig. V-31).
e) Ritmo de Kussmaul é a expressão da acidose metabólica, não respiratória, bem definida, e
em grau mais acentuado do que aquela que determinou o ritmo de Cantani. (Fig. V-32).
f) Ritmo de Biot, corresponde a um grave sofrimento cerebral das encefalopatias com
hipertensão encefálica, como nas inundações hemorrágicas dos ventrículos, nos traumatismos
cranianos, nos tumores encefálicos, etc. Notar a irregularidade na amplitude, nos intervalos e
nas apneias. (Fig. V-33).

3 — FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR): Semiotécnica:


a) Com o relógio colocado junto do tórax contam-se os movimentos respiratórios em 15
segundos e se multiplica por 4, ou 30 segundos e se multiplica por 2.
b) Melhor tática corresponde à colocação da mão sobre a face anterior do tórax na sua região
superior ou inferior, conforme o tipo respiratório, e se faz a contagem.
c) Nos pacientes impressionáveis com o exame, e que poderão aumentar a frequência
respiratória por influência psicógena, distrai-se o paciente tomando-lhe o pulso, de tal forma
que o relógio esteja no mesmo raio visual do tórax e assim se procede a contagem.
d) Condições de frequência respiratória:
d1) normal — 15 a 21 por minuto, no adulto.
d2) aumento: polipneia ou taquipneia, com amplitude diminuída — anóxia — e amplitude
aumentada e frequência não muito aumentada — acidose fixa ou metabólica e acidose
gasosa.
d3) diminuição: bradipneia.
A frequência e o ritmo respiratório normais são a consequência de mecanismos neurológicos
e químicos, atuantes nos centros respiratórios da medula e do bulbo ou medula oblonga,
determinando a sequência com os caracteres fisiológicos da inspiração e expiração:

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amplitudes limitadas, a inspiração pouco menos duradoura que a expiração; essa sequência de
movimentos é inconsciente. Os reflexos aferentes das fibras inspiratórias e expiratórias do
parassimpático ou vago, situadas na intimidade dos brônquios e dos bronquíolos, constituem,
no conjunto, o reflexo de Hering-Breuer, que é o mantenedor inconsciente, no âmbito do
aparelho respiratório, da respiração normal.
Ao que parece, o ritmo respiratório, ou seja, a sequência inspiratória e expiratória, é determi-
nado preponderantemente por esse reflexo fisiológico de Hering-Breuer, atuando como
centros do reflexo, os núcleos respiratórios situados no teto da protuberância — o centro
pneumotáxico. Embora os núcleos quimiorreceptores e presso-receptores da aorta e da

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carótida possam também influir, bem como a própria sensibilidade de toda a microcirculação
pela paO2, é o reflexo de Hering-Breuer o mais influente.
A frequência e a amplitude da respiração estão, ainda, em dependência da relação da paCO2
(pressão arterial parcial de CO2) e paO2 (pressão arterial parcial de O2), além da influência do
pH do plasma sanguíneo: a frequência aumentada — taquipneia com amplitude pequena ou
expansão pequena dos movimentos respiratórios, é a expressão da diminuição de paO2, ou
seja, da anóxia e do aumento do paCO2, o que ocorre nos processos pulmonares que pro-
vocam anóxia com diminuição do paO2 (enfisema, pneumonia extensa, fibrose extensa,
broncopneumonia, etc.). Já os aumentos mais pronunciados de paCO2, e o pH do plasma
diminuído (acidose fixa, metabólica), provocam a amplitude aumentada e a frequência pouco
aumentada (menos que na anóxia) ou polipneia com amplitude aumentada.
Quando qualquer dessas alterações torna-se consciente, aparece a dispneia subjetiva, porém,
a continuação da dispneia em prazos longos de semanas ou meses, torna a dispneia sem essa
sensação desagradável (a não ser nos esforços) e constitui a dispneia objetiva, que será obser-
vada pelo médico.

4 — EXPANSÃO RESPIRATÓRIA:
a) Semiotécnica: a expansão respiratória é observada com os raios visuais dirigidos nos
segundos intercostos, na linha hemiclavicular, e nas últimas costelas na linha axilar anterior,
nos pontos referidos da linha dominante oblíqua de Monaldi de ambos os hemitóraces. A
mobilidade do músculo diafragma é referendada pela inspeção comparativa dos hipocôndrios
direito e esquerdo e das duas metades do epigástrio, correspondendo à "linha inferior" de
Monaldi, (Fig. V-26, pág. 416).
Não é executada a inspeção da expansão respiratória pela face posterior e lateral, porque a
mobilidade é bem menor do que aquela indicada pela linha dominante oblíqua que se projeta
na face anterior. Todavia, as manobras palpatóricas permitem a observação da expansão
respiratória na face posterior, porém, é importante afirmar que as extremidades dos dedos
alcançam ou estão próximos à linha dominante oblíqua de Monaldi, em qualquer dessas
manobras.
O médico, colocado a 2 metros aproximadamente, determinará facilmente a região de menor
expansão onde o processo patológico da parede torácica, da pleura, do pulmão ou dos
brônquios, instalou-se isolada ou combinadamente. É claro que os processos mediastinais
com lesão do nervo frênico, e os abdominais, que influem na mobilidade do diafragma,
deverão ser considerados.
b) As variações da amplitude ou expansão respiratórias:
b1) fisiológicas: no exercício e no sono fisiológico.
b2) patológicas bilaterais:
b2-a) aumento — na acidose metabólica ou na acidose gasosa.
b2-b) diminuição: anóxia, rigidez torácica por anquilose das cartilagens costais. Enfisema, dor
torácica, lesões extensas dos pulmões.

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b2-c) patológicas unilaterais: lesões regionais da parede torácica com ou sem dor, lesões
pleurais (derrame, paquipleuris, fibrose pleural, pneumotórax), lesões pulmonares
(pneumonia, fibrose pulmonar, bronquiectasias).

5 — CORNAGEM OU TRAQUEISMO
É a respiração ruidosa por obstáculos à passagem do ar, ao nível das vias aéreas superiores,
traqueia ou laringe. Facilmente é reconhecida pelo ruído que se instala, que poderá ser
permanente — obstruções inflamatórias ou neoplásicas da laringe e da traqueia — ou
episódica e paroxística — nos espasmos das cordas vocais, no edema alérgico da glote ou no

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espasmo laríngeo, na coqueluche.
A cornagem, quando acompanhada de nítido movimento de abaixamento das cartilagens
tiróide e cricóide, indica que o obstáculo é localizado na laringe, porém, quando a cornagem
não se acompanha desse abaixamento, indica que a dificuldade inspiratória está situada nos
brônquios e/ou nos bronquíolos.

6 — TIRAGEM
É a depressão dinâmica inspiratória de espaços intercostais durante toda a inspiração, e indica
sempre a dificuldade na expansão pulmonar inspiratória, (Fig. V-34).
A depressão ou retração inspiratória fisiológica dos espaços intercostais é bem visível nos
tóraces magros dos astênicos, e somente se processa no primeiro terço ou na primeira metade
da inspiração pela predominância da pressão atmosférica sobre a pressão intrapulmonar, até
que esta se iguale à pressão atmosférica. Quando, entretanto, existe dificuldade da ventilação
inspiratória das vias respiratórias, ocorre a tiragem, observando-se a depressão dos
intercostos e das regiões supra-esternais, supra-claviculares, epigástricas, hipocôndrios,
lombares externas, em toda a duração da inspiração.
a) Semiotécnica: Observa-se em respiração espontânea e natural — não solicitar que
opaciente faça respiração profunda — dirigindo o raio visual para os intercostos para os
hipocôndrios, para o epigástrio, para as regiões supra-claviculares, para a fúrcula esternal e
narinas, e depois, na face posterior, para as regiões lombares esternas, e para os últimos
intercostos de ambos os hemitóraces.
b) Condições de aparecimento da tiragem: A tiragem pode ser:
b1) unilateral: obstrução brônquica regional.
b2) bilateral: na obstrução traqueal ou brônquica de ambos os pulmões, como ocorre na asma
brônquica e no enfisema pulmonar. Geralmente as tiragens bilaterais com retração ins-
piratória, em regiões onde normalmente não existem quaisquer retrações, como nos hipocôn-
drios, no epigástrio, nas regiões supra e infra-claviculares, nas regiões lombares externas e
nos intercostos na face posterior, indicam sempre graves obstruções da laringe ou traquéia
(corpo estranho, edema alérgico, câncer laríngeo ou traqueal), ou bronquite difusa, ou
bronquiolite difusa em ambos os pulmões, ou ainda, as bronquiolites secundárias do enfisema
pulmonar universal, que provocam também grave insuficiência respiratória canalicular (nossa
denominação) ou ventilatória. Quase sempre, o seu reconhecimento indica a traqueostomia de
urgência para diminuir o espaço morto, quando já não existe a possibilidade da remoção
rápida e urgente dos variados processos obstrutivos.

7 — SINAL DE LEMOS TORRES:


É o abaulamento expiratório localizado, observado em um ou dois e, menos frequentemente,
nos três últimos espaços intercostais, 9.°, 10.° e 11.°, às vezes no 8.°, na linha axilar posterior,
e na extensão de 5 a 10 cm aproximadamente, que ultrapassa o plano tangencial das costelas,
desaparecendo no decúbito lateral oposto.

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É sempre um sinal patológico, de grande valor propedêutico, pois indica derrames dc médio
ou de pequeno volume da cavidade pleural, sem fibrose. (Fig. V-35). O seu aparecimento
precede a indicação radiológica em radiografias simples em PA ou em radioscopia: Ê o que a
nossa larga experiência, ao lado de todos os outros discípulos de Lemos Torres, têm com-
provado.
a) Semiotécnica:
a,) O paciente fica sentado, em respiração tranquila ou normal, sem solicitar respiração mais
ampla. O feixe de luz natural ou artificial incide obliquamente na região correspondente à
linha axilar posterior do hemitórax que está sendo examinado.

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a2) O médico examinador coloca-se por detrás do paciente e dirige o raio visual tangencial e
obliquamente, inspecionando, na linha axilar posterior, os últimos intercostos.
a3) A contraprova do sinal, obtém-se, deitando o paciente no decúbito lateral oposto e
observando o desaparecimento do abaulamento. Esta contraprova deverá sempre ser
executada, para diferenciar do abaulamento expiratório do enfisema pulmonar ou, raramente,
das cavidades pulmonares em hipertensão.
b) A semiogênese deste útilíssimo sinal é o aumento da pressão intra-pleural no curso da
expiração que ultrapassa o da pressão atmosférica, o que, normalmente, não ocorre.
Originalmente Lemos Torres1 interpretou a semiogênese do seu sinal como dependente,
primordialmente, do aumento da pressão intrapulmonar, em razão da elevação do diafragma
e da contração dos músculos abdominais. Assim, o líquido no interior da pleura sofreria a
ação da pressão intrapulmonar, que nas condições de derrame pleural, é maior que a pressão
atmosférica, e daí o abaulamento expiratório localizado e limitado à extensão de 5 a 10 cm,
em média, de cada intercosto onde tenha o seu aparecimento (Fig. V-36).
Em razão da semiogênese, é evidente que determinadas condições tornam ausente esse
importante sinal, mesmo em presença de líquido na cavidade pleural: a) espessamento
pronunciado da pleura, comprometendo a elasticidade do intercosto; b) a compressão
exagerada do pulmão, provocando o seu colapso e impossibilitando o aumento da pressão
intrapulmonar, que é essencial na semiogênese; esse é o motivo pelo qual, o sinal está
presente nos derrames de médio ou pequeno volume; c) imobilidade dos músculos da parede
abdominal, que constitui uma das forças de compressão do diafragma; d) tipo respiratório
exclusivamente costal superior sem mobilidade diafragmática; e) edema pronunciado da
parede torácica. Estes são os motivos por que a percentagem de positivação do sinal oscila
entre 80 a 90% dos casos.
Da mesma forma, em situações opostas, o sinal ficará mais evidente na: a) polipneia; b)
diminuição da elasticidade pulmonar, como no enfisema e na distensão pulmonar; c) paresia
dos músculos intercostais.

8 — ABAULAMENTO EXPIRATÓRIO
É sempre patológico quando observado em respiração tranquila e natural. O abaulamento
expiratório no golpe de tosse, mais evidente nos tóraces astênicos, porque os intercostos são
mais evidenciáveis no equilíbrio estático e anatômico desses tipos de toraces, é fisiológico.
Normalmente, a pressão intrapulmonar expiratória não é menor do que a pressão atmosférica,
e daí a inexistência do abaulamento expiratório em condições fisiológicas da respiração
normal e tranquila, sem tosse. Porém, quando ocorrem fenômenos obstrutivos bronquiolares
ou brônquicos em um determinado segmento pulmonar ou cavitário, o abaulamento
localizado pela hipertensão expiratória, é observado na região correspondente ao fenômeno
obstrutivo.
Diferencia-se o abaulamento expiratório do sinal de Lemos Torres, porque neste ocorre o
desaparecimento pela mobilização do líquido no interior da cavidade pleural pela ação da
1 Sobre o abaulamento expiratório dos últimos espaços intercostais, indicando líquido na cavidade pleural. Annaes Paulistas de Medicina e Cirurgia 21: 12 — 281-322, 1931.

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gravidade, no decúbito oposto ao lado do sinal, e no abaulamento expiratório por enfisema ou
por hipertensão endo-cavitária, não existe o seu desaparecimento nos decúbitos.
Nos fenômenos obstrutivos laríngeos e traqueo-brônquicos, quando de intensidade acentuada,
assim como no enfisema pulmonar pelas obstruções bronquiolares, o abaulamento expiratório
poderá também ocorrer, agora em maior extensão, igualmente bilateral, observável nos in-
tercostos das regiões inferiores de ambos os hemitóraces, e melhor nas faces laterais e
posterior. Aí então, se diferencia facilmente do sinal de Lemos Torres, porque o abaulamento
expiratório é observado em maior extensão (além de 10 cm), em número maior de
intercostos, e além da linha axilar posterior, e também, não desaparece no decúbito oposto,

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tudo porque o aumento pronunciado da pressão intrapulmonar superou, e ultrapassou, a
pressão atmosférica em todos os intercostos.
Weisz descreveu o "Sprechenphãnomen", que é o abaulamento instantâneo, expiratório,
generalizado, bem evidente nos tóraces magros, com intercostos bem visíveis, e que limita os
pulmões nas cavidades pleurais, e não desaparece nos derrames líquidos ou gasosos da
pleura, porém, limita os locais de aderência e fibroses pleurais, tal como o fenômeno oposto,
o "Schnupfung-phãnomen", no qual existem bruscas retrações inter-costais inspiratórias.
O "Sprechen-phänomen" e o "Schnupfung-phänomen", pesquisam-se com o paciente em pé
(melhor) ou sentado. Para o primeiro sinal o paciente pronuncia as sílabas "da" ou "kitt", para
o segundo, o paciente é solicitado a executar inspirações bruscas, como que aspirando
bruscamente o ar pelo nariz e com a boca fechada (como se aspirasse rapé).
No "Sprechen-phänomen" observa-se o aparecimento instantâneo de abaulamento generali-
zado a todos os intercostos, nos limites dos pulmões correspondentes às cavidades pleurais,
mesmo que existam derrames pleurais líquidos ou gasosos, porém, limitado o dito
abaulamento, e por isso o valor propedêutico do sinal, quando existirem aderências ou
espessamentos da pleura, que não permitirão a predominância da pressão intra-pulmonar da
expiração brusca, ao pronunciar "KITT".
No "Schnupfung-phänomen" a retração intercostal, instantânea, também delimita as bordas
pulmonares, e delimita as aderências, os espessamentos pleurais e não aparece este sinal, ao
contrário do "Sprechen-phänomen", nos derrames pleurais líquidos ou gasosos.

9 — FENÔMENO OU SINAL DE LITTEN


É a sombra móvel que surge normalmente na face ântero-lateral do tórax, linear, que corta as
costelas e que desce na inspiração e sobe na expiração. É constituída, essa sombra, pelas de-
pressões inspiratórias, sucessivas nos últimos intercostos durante a inspiração profunda.
Quando o fenômeno é observado também na expiração, é representado por outra sombra que
sobe nos mesmos locais do fenômeno de Litten inspiratório e que corresponde à volta dos
intercostos à posição inicial depois das depressões inspiratórias fisiológicas.
a) Semiotécnica:
a1) O paciente ficará deitado em decúbito dorsal (excepcionalmente pode ser observado o
fenômeno de Litten com o paciente em pé) e o feixe de luz natural ou artificial incidirá
obliquamente ou perpendicularmente na região ântero-lateral do tórax, entre as linhas
hemiclavicular e linha axilar posterior, desde o 5.° intercosto para baixo.
a2) O médico deverá se colocar do lado dos pés, ou do lado da cabeça do paciente, em
posição ligeiramente oblíqua em relação ao maior diâmetro do paciente, e do lado a ser
inspecionado, e ainda, distanciado um metro ou mais do hemitórax que está sendo
examinado.
a3) Solicitando ao paciente que realize inspirações profundas, lentas e abdominais, o fe-
nômeno de Litten será normalmente observado.
a4) Deverão ser medidas as amplitudes do sinal direito e esquerdo, e expressas em centí-
metros.

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O fenômeno de Litten é observado em 95% dos indivíduos normais, e mais facilmente, é
óbvio, nos astênicos. A sua extensão é aproximadamente igual em ambos os lados, e quando
a diferença for maior do que 2 cm, indica o estado patológico do lado menor. O sinal de
Litten, expiratório, é observado em 10% dos indivíduos normais (Fig. V-37).
A semiogênese é fácil de compreender: na inspiração, principalmente quando solicitada a
participação voluntária e mais ampla do movimento inspiratório do diafragma, os seios
costo-diafragmáticos abrem-se com uma velocidade maior do que aquela com a qual as
bordas dos lobos inferiores dos pulmões se expandem. Daí então, a sombra que aparece
cortando as costelas vai desaparecendo à medida que as bordas pulmonares avançam para

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ocupar os seios costo-diafragmáticos. É o "sinal de Litten inspiratório".
b) A ausência do fenômeno de Litten se deve às seguintes ocorrências:
b1) Falta de abertura do seio costo-diafragmático na inspiração: derrame pleural líquido ou
gasoso ou sínfise pleural; grandes hipertensões abdominais por ascite, por grandes aumentos
do fígado e do baço e, por último, paralisia diafragmática em lesões do nervo frênico.
b2) Dor torácica que impede a inspiração profunda e ampla do diafragma, para não provocar
o agravamento ou aparecimento da dor.
b3) Em 5% aproximadamente dos indivíduos normais, não é observado o sinal de Litten
porque os pacientes não sabem colocar em execução a inspiração diafragmática, invertem o
movimento, e não existe possibilidade de compressão pelo paciente, ou ainda, pelo excesso
de panículo adiposo do tegumento, que dificulta a sequência das retrações inspiratórias
fisiológicas.
c) O valor propedêutico do sinal de Litten se expressa pelas seguintes eventualidades:
c1) A ausência de um lado e presença no outro hemitórax; o lado ausente apresenta uma das
ocorrências assinaladas atrás nos itens b1 e/ou b2.
c2) Quando a presença é bilateral, o sinal de Litten de extensão menor que 2 cm,
comparativamente ao lado oposto, expressa a sede de uma das situações patológicas citadas
nos itens bi e/ou b2.
c3) A ausência do sinal de Litten em ambos hemitóraces, embora possa ocorrer por situações
patológicas de ambos os seios costo-diafragmáticos, não deverá ser conclusivo no sentido
patológico, única e exclusivamente pelo fenômeno de Litten. Quando, é lógico, existirem
outros sinais que comprovem a alteração de ambos os seios costo-diafragmáticos, aí então, a
ausência bilateral do sinal terá valor propedêutico.

10 — CONCLUSÕES DA INSPEÇÃO DINÂMICA:


a) Normal ou anormal.
b) Quando anormal, indicar qual o sinal ou sinais, e as suas expressões, exemplos:
b1) Ritmo de Cantani e de Kussmaul = acidose fixa metabólica.
b2) Tiragem generalizada = insuficiência respiratória canalicular, inspiratória, generalizada.
b3) Sinal de Lemos Torres = derrame pleural pequeno ou médio em pleuras não fibrosadas.
b4) O "Sprechen-phänomen" está normal ou anormal? E o Schnupfung-phänomen" está
normal? Existem aderências pleurais ou fibroses difusas ou localizadas na pleura?
b5) Abaulamento expiratório generalizado = insuficiência respiratória canalicular expiratória.
b6) Sinal de Litten ausente no hemitórax = seio costo-diafragmático comprometido direta ou
indiretamente.
c) Confirma essas conclusões, o abaulamento ou a retração verificados na inspeção estática?
Se não confirmar, por que? Se confirmar, citar os sinais da inspeção estática e dinâmica que
se confirmam na interpretação do diagnóstico anatômico, exemplo: abaulamento da base do
hemitórax esquerdo à inspeção estática, presença do sinal de Lemos Torres nesse lado,
ausência do sinal de Litten nesse lado, todos são indicadores de derrame pleural na cavidade
pleural esquerda com pleuras não fibrosadas.

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Todas estas anotações das conclusões devem ser registradas para, associadas aos outros
métodos, verificar se existirá confirmação ou infirmação dos diagnósticos propedêuticos.

C — PALPAÇÃO
A palpação é o método da propedêutica física do tórax, que tem por objeto o exame da
sensibilidade, da expansão e da elasticidade torácicas, das vibrações ou frêmitos dependentes
da voz e de lesões brônquicas, pulmonares e pleurais, e a verificação da normalidade ou não
das mamas.

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I — Semiotécnica — Regras obrigatórias para palpação:
1) Paciente preferentemente em pé ou sentado. Não deverá ser feita a palpação com o
paciente deitado, a não ser na palpação das mamas.
2) Tórax nu.
3) Musculatura relaxada.
4) Usar, sempre a mesma mão e o mesmo local da mão nas manobras palpatórias.
5) A palpação deve ser feita sempre de cima para baixo.
6) Comparar as regiões rigorosamente simétricas.
7) A posição do médico deve ser a mais cômoda possível.
8) A mão do examinador deve estar com temperatura adequada.

II — Serão propositadamente pesquisadas as atrofias da musculatura do tórax na face anterior


e posterior, e a contratura da musculatura para-vertebral (Sinal de Ramond).
As atrofias musculares e do tegumento, assinaladas na inspeção estática serão confirmadas
pela palpação, e exprimem a abolição, ou pelo menos, a menor atividade reflexógena do
reflexo víscero-trófico de Pottenger que, em situação fisiológica, mantém o tegumento e os
músculos regionais igualmente desenvolvidos na sua espessura e funções. Constitui, este
reflexo víscero-trófico, um dos elementos fisiológicos que mantém a simetria normal das
regiões, no equilíbrio estático do tórax normal.
O sinal de Ramond, já verificado na inspeção da face posterior do tórax, será confirmado ou
infirmado pela palpação da contratura da massa muscular para-vertebral. Serão executadas as
látero-flexões direita e esquerda para fins comparativos.
A expressão clínico-propedêutica do sinal de Ramond já foi referida na inspeção.

III — Edema — O edema é facilmente identificável, e cabe insistir no tipo de edema "en
pellerine", da compressão da veia cava superior (Ver Circulação Colateral Venosa em Exame
Físico Geral, Fig. II-51). Além desse tipo de edema, nos casos de disseminação linfógena
metastática do câncer da mama, o tegumento adquire uma consistência dura, de couro, e daí a
expressão desse tipo particular de edema "en courace".

IV — Enfisema subcutâneo — Indica a presença de gases no tecido subcutâneo, dando a


sensação de crepitação à polpa dos dedos do observador. O enfisema subcutâneo ocorre nas
ruturas de mediastino, nas perfurações pulmonares, nas ruturas de cavidades pulmonares, no
enfisema bolhoso que se rompe, no pneumotórax que rompe a resistência da pleura parietal e
da musculatura intercostal.

V — Gânglios das regiões supra-claviculares, cavos das axilas, infra-axilares e retro-


peitorais (Ver Gânglios no Exame Físico Geral).

VI — Sensibilidade — A dor é muito frequente, dependente de fibrosite subcutânea ou do


derma ou miosite intercostal ou aponevrótica. A técnica de pesquisa deve ser com a polpa

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digital do indicador ou do médio da mão do médico, com pressão leve e uniforme em
qualquer região do tórax, dos músculos trapézios e peitorais, massa muscular para-vertebral,
supra e infra-espinhosa.
Também é muito útil a pesquisa da dor com o paciente em decúbito dorsal, e o observador
com a mão direita espalmada, e o ângulo formado pelo polegar e o indicador circundando a
região mamária; para a face anterior do hemitórax esquerdo é usado a mão direita, e para o
hemitórax esquerdo, a mão esquerda. A compressão suficientemente forte e uniforme abran-
gendo a maior extensão dos hemitóraces provoca nítida dor difusa, do tipo profundo
(fisiopatologicamente), em área mais ou menos grande, nunca em um "ponto" nas fibrosites

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intercostais, nas fibrosites das articulações condro-esterno-costais, nas periostites das costelas
e do esterno, nos processos mediastinais e pleuro-pericárdicos que tenham atingido a pleuro-
parietal, e até também, os tecidos do tegumento correspondente, como ocorre nas metástases
da parede no câncer brônquico ou nas fístulas pulmonares ou mediastinais.
O conceito de "pontos dolorosos" na propedêutica física do tórax e do abdome, marcando os
pontos fixos e que por si só seriam expressivos para o diagnóstico de um determinado órgão
ou nervo doente, não deve prevalecer.
No tórax, são os chamados pontos de Valleix, e no abdome anterior e posterior, os mais
afamados são os pontos reno-uretrais, os pontos vesiculares e gástricos, os pontos para o
diagnóstico de apendicite, para o diagnóstico de anexite, etc.
Não poderá ser mantido este conceito, este erro semiotécnico e de interpretação clínico-
propedêutica do ponto doloroso definido pela compressão com a polpa digital, pelas
seguintes razões ou argumentos:
1 — Geralmente a compressão é forte porque não existe, entre os médicos, o hábito de palpar
com delicadeza, e com o mínimo de pressão.
2 — O ponto doloroso, tal como é descrito, é fixo e concebido como um ponto geométrico, ou
seja, uma reduzida área correspondente à intersecção de duas linhas.
3 — O que realmente dói, é toda uma área mais extensa, maior do que duas polpas digitais,
correspondente à região inervada, e que corresponde ao reflexo víscero-sensitivo.
4 — Somente para o diagnóstico de apendicite aguda existem 14 pontos, até pontos situados
no hemiabdome esquerdo; para as doenças do diafragma, pontos no curso das linhas para-
esternais, supra-clavicular, ombros e epigástrio, etc., etc.
Bastam estas citações para demonstrar a falta de validade e o "vício" de raciocínio e con-
cepção que incorrem os médicos que os admitem com valor propedêutico e "viciadamente" os
procuram com compressões mais fortes em razão de diagnósticos pré-concebidos.
5 — A sua prática diminui e rebaixa o verdadeiro valor propedêutico e fisiopatológico da
palpação delicada, sempre comparativa em regiões simétricas para afastar o componente
subjetivo, o medo de dor do paciente e, principalmente, incorre no afastamento da
semiotécnica palpatória com táticas já bem estabelecidas, como ocorre na palpação do
abdome, pelo método da palpação profunda e deslizante de Haussman.
6 — O que interessa é verificar a área e não "o ponto" doloroso, com tática adequada e
comparação simétrica. Não se deve concluir de imediato, por um determinado diagnóstico
clínico, dando valor preeminente a um "ponto doloroso", porém, considerar tão somente
como uma zona ou uma área dolorosa por afecção local, ou zona de dor irradiada pelo reflexo
víscero-sensitivo.
No tórax, essas áreas dolorosas são muito frequentes nas fibrosites primárias das articulações
costo-esternais, na fibrosite intercostal era-qualquer intercosto e em qualquer área ou região
do intercosto, nas costelas por periostite ou metástases costais etc.
Os pontos de Valleix na semiotécnica da palpação do tórax também mostram a sua falha.
Corresponderiam aos pontos de emergência dos nervos intercostais, respectiva e
aproximadamente, nas junções dos terços anterior, lateral e posterior do intercosto, porém,

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esses pontos não são anatomicamente fixos. Com a preocupação da sua pesquisa, não é feita
a palpação de todo o intercosto, e de todos os intercostos, das superfícies das costelas, das
articulações costo-condrais e condro-esternais.

VII — Elasticidade e Expansão Torácica


1 — A elasticidade do tórax é variável com a idade, bem elástico na criança e no jovem, e
praticamente inelástico no velho, pelas próprias condições anatômicas do aparelho ósteo-
articular e da musculatura.
a) Semiotécnica — A elasticidade torácica é pesquisada pela manobra de Lasègue, na qual o

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observador situado lateralmente ao corpo do paciente e com as mãos sobre as paredes do
tórax, uma e outra em pontos diametralmente opostos, paralelos, executam determinada e
forte compressão. As regiões exploradas são as regiões infra-claviculares, as interescapulares,
as mamárias, os hipocôndrios, as infra-escapulares. Para um e outro hemitórax, a angulação e
a pressão dos membros superiores do examinador não se deve modificar, porque
modificando-se a angulação dos membros superiores, a sensibilidade táctil, barestésica e
senestésica do examinador se alteram, e levam ao erro de interpretação (Fig. V-38).
Por isso, explorado um lado, o observador se desloca para o lado oposto, com os membros
superiores na mesma angulação, e procede a mesma compressão daquelas regiões citadas. A
rapidez com que se desenvolvem essas manobras, é suficiente para memorizar e comparar as
diferenças de elasticidade do tórax.
Normalmente, a elasticidade do tórax no mesmo indivíduo é igual nas regiões simétricas. A
única situação patológica é a diminuição de elasticidade, que, é óbvio, será determinada em
qualquer aumento, pela resistência regional da parede torácica, da pleura ou dos pulmões:
contração muscular por hipertonicidade consequente à dor nos processos agudos (fratura de
costela), perfuração pulmonar com pneumotórax espontâneo, pleuris agudo fibrinoso com ou
sem derrame cavitário, condensações pulmonares de qualquer natureza, enfizema pulmonar,
pneumotórax.
2 — Expansão respiratória — As manobras da palpação para a verificação da expansão res-
piratória são muito úteis, e até, comparativamente, mais informativas que a inspeção dinâ-
mica, e ainda mais, são ao mesmo tempo de valor táctil (palpatório) e visual (inspeção dinâ-
mica).
a) A Semiotécnica das manobras ou táticas é a seguinte:
a1) Manobra de Ruault para a exploração dos lobos pulmonares superiores. É ao mesmo
tempo uma manobra de inspeção e de palpação.
Com o paciente em pé ou sentado, o médico em pé e por detrás do paciente, coloca as mãos
espalmadas sobre as regiões supra-claviculares, de tal maneira que as extremidades dos
polegares se justapõem na projeção da apófise espinhosa da 7.a vértebra cervical, e as mãos
espalmadas nas regiões supra-claviculares com as extremidades dos dedos ultrapassando, se
possível, as clavículas. As inspirações profundas darão a sensação de maior ou menor
expansão. A palpação, e também a inspeção do médico nas suas próprias mãos, traduzirão
essa expansão, e é por isso que o observador deve ficar em nível mais alto que os ombros do
paciente, (Fig. V-39).
a2) Exploração das bases pulmonares
Face posterior — Com o paciente sentado ou em pé, o observador coloca as mãos espalmadas
abrangendo as bases do tórax, com os polegares aproximados, sobre ou perto, da linha
espondiléia, e as regiões palmares das mãos abrangendo as bases dos hemitóraces com os
outros dedos colocados nas linhas axilares médias ou próximos da linha axilar anterior. As
expansões inspiratórias e expiratórias profundas, darão a sensação táctil e visual à inspeção,
sobre a maior ou menor expansibilidade ou a normalidade.

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Quando o tórax do paciente é bastante largo, como acontece nos tipos pícnicos e atléticos, e
as mãos do médico são pequenas, as mãos do observador se afastarão da linha espondiléia, na
distância suficiente para que os dedos das mãos atinjam a proximidade da região ântero-
lateral, correspondendo à terminação da linha dominante oblíqua de Monaldi, (Fig. V-40).
Face anterior — As mãos do examinador ficam espalmadas, abrangendo as regiões dos
hipocôndrios, os polegares aproximados, com as suas extremidades sobre a 6.a articulação
condro-esternal, e as extremidades dos outros dedos abrangendo as linhas axilares anteriores,
justamente na terminação das linhas dominantes oblíquas de Monaldi. As expansões
inspiratórias e expiratórias, darão a sensação palpatória e visual da simetria ou da

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desigualdade da expansão respiratória, (Fig. V-41).
a3) Exploração da expansão respiratória das regiões infra-claviculares, correspondendo aos
lobos superiores dos pulmões.
As mãos do observador ficam espalmadas nas regiões infra-claviculares, paralelamente
dispostas, à mesma distância da linha médio-esternal, de tal forma que as extremidades dos
dedos alcancem as clavículas. As expansões inspiratórias e expiratórias, darão a sensação da
simetria, ou não, do deslocamento da expansão respiratória, (Fig. V-42).
a4) Manobra de Hoover — paciente de preferência deitado em decúbito dorsal. O examinador
colocado à direita do doente, realiza a manobra com a mão esquerda, aplicando a polpa do
anular sobre a 2.a costela, na linha médio-clavicular, o dedo médio sobre a 3.a costela, entre as
linhas médio-clavicular e axilar anterior, e o indicador sobre a 4.a costela, na linha axilar
anterior. Pela elevação e afastamento dos dedos, aprecia-se a expansão das porções superiores
dos pulmões (Fig. V-43).
Esta manobra de Hoover não é mais informativa do que as já estudadas, como as manobras
de Ruault e das simples mãos espalmadas na face anterior do tórax nas regiões infra-
claviculares. Por isso, é usada menos frequentemente, sem prejuízo das conclusões
propedêuticas.

VIII — Frêmito brônquico — É a expressão táctil da perturbação do livre trânsito do ar na


luz dos brônquios, e corresponde aos roncos e aos sibilos que se ouvem na ausculta, podendo
ser observados em qualquer região do tórax.
Semiotécnica — Com o paciente em pé ou sentado, o observador com a palma da mão, pro-
cura a vibração palpável em toda a superfície do tórax, porém, o frêmito brônquico quando
presente é mais frequente nas faces anterior e posterior nas regiões próximas da linha
mediana.
Na pesquisa de frêmito brônquico, assim como de todos os outros frêmitos, quer na
propedêutica física do aparelho respiratório, quer na do aparelho circulatório, sempre se
executa essa tática com a mesma mão e com a mesma região da mão, que é a correspondente
à metade distai da região palmar e à metade proximal dos dedos.

IX — Frêmito pleural: — uma vibração especial, mais intensa no fim da inspiração e no


início da expiração, perceptível pela palpação, originada nas pleuras inflamadas, e mais
encontradiça nas regiões de maior mobilidade das pleuras, que são as faces externas e látero-
anteriores, nas regiões inferiores de ambos os hemitóraces.
Diferencia-se do frêmito brônquico:
1 — pela constância do seu aparecimento. O frêmito brônquico modifica-se ou desaparece
com as inspirações seguidas ou com a tosse provocada.
2 — geralmente, tem uma mesma localização costal inferior, embora possa existir em qual-
quer outra região: o frêmito brônquico apresenta diversas localizações.
3 — é mais superficial que o frêmito brônquico.
4 — aumenta com a pressão manual: o frêmito brônquico não se modifica.

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5 — é mais frequente nas bases dos hemitóraces, e nestas, mais nas regiões ântero-laterais.
6 — geralmente acompanhado de dor, e o frêmito brônquico não o é.

X — Frêmito tóraco-vocal (FTV) — É a sensação táctil da transmissão, pela coluna aérea


traqueal e brônquica até o parênquima pulmonar, pleura, parede e superfície do tórax, das
vibrações originadas nas cordas vocais durante a fonação.
A fonação provoca a produção de movimento vibratório das cordas vocais e das cavidades
naso-buco-faringéias. O tubo laringo-tráqueo-brônquico e o tecido pulmonar conduzem este
movimento vibratório, sofrendo a natural reflexão na passagem pelos brônquios de diferentes

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calibres, e depois, refração, dispersão e difusão em menor intensidade nas condições normais,
ao passar pelas pleuras, músculos, costelas e tegumento, subcutâneo com gordura e a pele.
Desde que a fonação seja uniforme, pronunciando-se uma vogal na mesma intensidade, ou re-
petindo a expressão "trinta e três" pausadamente e sempre na mesma intensidade, a condução
se fará de maneira uniforme, assim como a reflexão, a dispersão, a difusão e a refração
também o serão.
A sensação táctil e ósteo-muscular da mão que palpa, é aquela classicamente definida,
originalmente por Laennec, da mão colocada no dorso de um gato que rosna.
As diferenças do frêmito tóraco-vocal normal dependem da ressonância determinada pela
frequência da vibração vocal, e da frequência "própria" ou "específica" de cada tecido que se
destina à condução desses movimentos vibratórios.
A transmissão de um som é facilitada, e a intensidade aumentada, se a frequência do som
conduzido está próxima da frequência específica do corpo condutor. A frequência
fundamental da voz do homem é, aproximadamente, de 100-130 vibrações por segundo, e a
da mulher 250 vibrações por segundo, devendo ser considerado que acima de 260 a 500
vibrações/seg. não existirá vibração vocal. A frequência específica do tecido pulmonar é de,
aproximadamente, 100 vibrações/seg. Assim então, no homem, o tecido bronco-pulmonar age
como um ressoador, e na mulher, apenas como condutor. Esta é a razão porque o FTV é mais
intenso nas bases pulmonares no homem, e menos intenso, nesses locais, na mulher.
A caixa torácica, compreendendo todos os seus tecidos, não ressoa com os sons graves, como
foi demonstrado experimentalmente. Desta maneira, terá influência ressoadora, em ambos os
sexos, tão somente o parênquima bronco-pulmonar. Concluindo, o FTV é mais acentuado nas
bases pulmonares no homem do que na mulher, e nesta, mais acentuado nas regiões próximas
à fonte vibratória laringéia, ou seja, nos lobos superiores dos pulmões.
1 — Semiotécnica
a) O paciente em pé ou sentado, pronuncia, em voz forte, lentamente e com a intensidade
uniforme, a expressão "trinta e três";
b) O observador colocando a palma da mão, e sempre a mesma região da palma da mão,
explorará o frêmito em toda superfície torácica, nas faces anterior, posterior e lateral,
comparando regiões rigorosamente simétricas, e de cima para baixo (Fig. V-44).
O frêmito tóraco-vocal normal é diferente no homem e na mulher ou na criança de voz fina
ou aguda. Arbitrariamente, consideram-se os números 2,5 o mínimo normal, e 4,0 o máximo
de intensidade na sensação, para o registro do FTV (ver quadro pág. 431).
2 — A diminuição do frêmito tóraco-vocal depende de meios heterogêneos, que se interpõem
à condução do movimento vibratório, provocado pela articulação das palavras "trinta e três",
aumentando a reflexão do som e/ou, por existirem meios heterogêneos, a dispersão e a
difusão também ocorrem em proporção considerável.
As condições nas quais se observa a diminuição do FTV são:
a) Deficiência do órgão emissor das vibrações (laringe): hipotonia e afonia.
b) Obstáculo à propagação das vibrações:
b1) nos tubos aéreos — laringe, traquéia ou brônquio; atelectasia pulmonar.

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As obstruções da laringe, da traqueia, ou de um brônquio calibroso, ou de um conjunto de
bronquíolos contíguos, não conduzirão o movimento vibratório do som laríngeo da fonação
até a parede torácica.
O exemplo mais importante e comum, é o da obstrução brônquica por secreções, por corpos
estranhos ou pelo câncer brônquico. Quando, entretanto, a obstrução é do brônquio do lobo
superior direito, ocorrerá aumento do FTV, porque a retração homolateral da traqueia
transmitirá, por contiguidade, o som laríngeo. Ê a única eventualidade uma atelectasia pura
que apresenta o FTV aumentado.
b2) no pulmão, a diminuição de densidade do parênquima pulmonar, como se observa no

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enfisema pulmonar, nas cavidades pulmonares superficiais não circundadas por condensação,
e nas coleções líquidas intra-pulmonares ou cistos; entretanto, quando as cavidades
pulmonares são circundadas por condensação que se relacionam a brônquios permeáveis, o
FTV poderá estar aumentado.
b3) Entre a parede e o pulmão:
b3-a) Espessamento da pleura.
b3-b) Derrames pleurais líquidos ou gasosos: hidrotórax, hemotórax, piotórax, pneumotórax.
b3-c) Na parede: obesidade exagerada, anasarca, enfisema subcutâneo, musculatura muito
desenvolvida.
3 — A ausência ou abolição do FTV se processará, é lógico, por todas as mesmas ocor-
rências patológicas que diminuem o frêmito, desde que se apresentam em grau mais acen-
tuado.
4 — O aumento do FTV dependerá da homogeneização do meio condutor, o qual aumentará
em sua densidade, facilitará a melhor condução do movimento vibratório. Como a densidade
é expressão da relação massa-volume - D = M/V, - todas as eventualidades que aumentem a
massa pulmonar, determinarão o aumento do FTV e, nas condições opostas, a sua
diminuição. O exemplo da pneumonite ou pneumonia, corresponde ao aumento de densidade
pulmonar, e o exemplo do enfisema é o que expressa a diminuição da densidade por menor
massa pulmonar e aumento do volume do órgão.
As condições nas quais existe o aumento do FTV são:
a) Condensações pulmonares, desde que os brônquios sejam permeáveis até o foco
condensado, exemplo: pneumonia, infiltração neoplásica, infiltrações inflamatórias de todas
as etiologias, enfarte hemorrágico, esclerose pulmonar.
b) Cavidades pulmonares, desde que estejam circundadas por parênquima pulmonar
condensado e justapostas a brônquios permeáveis.

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