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EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO

Semiotécnica da Observação Clínica Prof. José Ramos Jr

D — PERCUSSÃO
É o método que consiste na vibração dos tecidos, desde o tegumento até a profundidade dos
órgãos, e que permite a obtenção de sons e ruídos diversos, os quais poderão dar conheci-
mento do estado físico dos órgãos, dos limites dos órgãos, e ainda, dos limites dos processos

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patológicos.
Os tecidos ou corpos vibrados por impulsos mecânicos (golpes digitais ou com instrumento)
são sede de uma propagação ondulatória, que se traduz por uma onda sonora com ca-
racterísticas de intensidade, altura e timbre, dependentes da estrutura ou substância de cada
tecido ou corpo. Particularmente, na percussão do tórax na área pulmonar, as estruturas
postas em vibração são a) parênquima pulmonar, tecido intersticial, bronquíolos, brônquios e
traquéia; b) o ar contido em todo o tubo respiratório, desde a boca até os sacos alveolares; c)
o tegumento correspondente à pele, ao subcutâneo, aos músculos, à gordura, às aponevroses,
aos ligamentos, aos tendões, ao osso, etc.; d) o plessimetro, comum a qualquer percussão.
Todos estes movimentos vibratórios dão origem a ondas sonoras, que se interferem e sofrem
a ressonância da caixa torácica, e o abafamento dos tecidos intersticiais do tegumento, dando
como resultado, uma onda sonora impropriamente denominada "som claro pulmonar", e que,
na realidade, não é um som, mas sim um ruído, pois não apresenta periodicidade bem
caracterizada do ponto de vista físico.
A percussão do tórax, de conformidade com as regas de percussão, provoca a audição da
onda sonora resultante da vibração de um volume de tecido ou corpo, igual a um elipsóide de
6 (seis) cm de profundidade a contar da superfície da parede torácica e do ponto onde foi pro-
vocado o estímulo vibratório. Embora o estímulo vibratório provoque vibrações mecânicas
que poderão ser percebidas em qualquer ponto do corpo do paciente, a "zona útil de ação
acústica" corresponde apenas ao elipsóide acima referido, que foi chamado por Sahli como
"elipsóide de ação acústica" na percussão de regiões sem superfície óssea. Quando a
percussão é feita sobre a superfície ósseas haverá menor profundidade da zona de ação
acústica, porém, maior expansão lateral desta referida zona (Fig. V-54).

I _ NOÇÕES ÜTEIS DE ACÚSTICA PARA A PERCUSSÃO DO APARELHO


RESPIRATÓRIO
A vibração de um corpo sonoro, dentro de certos limites de frequência, dá origem a uma onda
sonora ou som de percepção auditiva, para o homem, dentro da faixa de 20 a 20.000 Hz*
(HERTZ-Hz-Unidade de frequência: representa o número de períodos (ciclos) por unidade de
tempo (segundo).), aproximadamente. As ondas sonoras de menor frequência dessa faixa,
denominam-se infra-sons, enquanto as de maior frequência, ultrassons.
A fonte sonora em vibração, em contato com o meio material, transmite a este uma per-
turbação elástica, que se propaga neste meio material, constituindo uma onda sonora até a
percepção pelo aparelho auditivo.
O "som", sendo de natureza ondulatória, apresenta uma onda fundamental e diversas outras
harmônicas, sendo que as harmônicas são de frequência múltipla à da onda fundamental.
Quando a onda sonora não apresenta características de periodicidade, denomina-se "ruído".
A onda sonora apresenta, entre outros, os fenômenos de reflexão, refração, interferência e
absorção. A reflexão e a refração ocorrem quando a onda sonora encontra uma superfície de
descontinuidade — tecidos ou estruturas diferentes como cavernas, condensações, pleuras
separadas por pneumotórax, etc. — sendo que, na reflexão, se manifesta o retorno da onda

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sonora para o meio de onde provém, e na refração, processa-se a propagação através de um
segundo, ou mais meios. Exemplos comuns desses fenômenos são os que se assistem nas
cavernas de paredes moles e naquelas de paredes endurecidas e lisas: nas primeiras, o som
"cavernoso" obtido, corresponde aos fenômenos de reflexão, refração e absorção, nos quais a
refração e a absorção são mais acentuadas, ao passo que na cavidade de paredes, endurecidas
e lisas, a refração e a absorção são menos manifestas e a reflexão é maior, trazendo, em
consequência, o característico som "anfórico".
A interferência é a superposição de ondas provenientes de várias fontes sonoras no meio em
que se propaga, podendo haver aumento ou diminuição da intensidade sonora, conforme se

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estabeleça a superposição das ondas sonoras no meio de propagação.
A absorção das ondas sonoras pelos corpos ou tecidos é a dissipação da energia acústica nos
meios em que se propaga. A absorção, assim como a reflexão e a refração na propedêutica
física da percussão e da ausculta, é um fenômeno comum, sempre ocorrendo na estrutura e na
textura dos diferentes tecidos.
A ressonância, ou reforço da intensidade do som, observa-se quando nas proximidades do
corpo elástico a vibração deste encontra outro corpo, que poderá vibrar por vibração
"forçada" ou "transmitida", desde que o número de vibrações deste corpo se aproxime ou seja
igual ao do corpo primitivamente posto em vibração. Ex.: a ressonância da caixa torácica na
obtenção do som timpânico do pneumotórax; a ressonância de todo o abdome cheio de gases
ao percutir o peritônio cheio de gases (pneumoperitônio) ou alças intestinais cheias de gases
(meteorismo). (Fig. V-55).

QUALIDADES DOS SONS E RUÍDOS


Intensidade — A intensidade do som ou ruído está relacionada com a amplitude da onda
sonora. Para uma determinada frequência do som, existe uma intensidade mínima para a qual
existe percepção do aparelho auditivo, e que se denomina "limiar de sensação auditiva",
abaixo do qual não é percebido o som (abaixo de 20 Hz); da mesma maneira, a intensidade do
som ou ruído acima de determinado limiar superior, provoca a sensação auditiva, e também
uma sensação dolorosa, e que se denomina de "limiar de sensação auditiva dolorosa".
Na percussão, a intensidade do som ou ruído obtido, dependerá da força mecânica do choque
de percussão, assim como das qualidades elásticas das estruturas a serem vibradas.
Consequentemente, o som ou ruído será percebido à maior ou menor distância do aparelho
auditivo do examinador. No método da percussão, com fundamentos em demonstrações
objetivas e práticas, está estabelecido que a força do golpe digital percussório deverá ser
aquela que produza um som ou ruído, que possa ser percebido em suas qualidades de
intensidade, altura e timbre, com o aparelho auditivo do observador colocado a meio metro de
distância do corpo do paciente. É a percussão digito-digital comum e habitual. Os golpes
percussórios com maior força mecânica provocarão a vibração de maior número de tecidos e
de estruturas, tornando o método menos "delimitador" quanto à "zona de ação acústica", e por
isso, não recomendável na percussão habitual dos pulmões, do coração ou do abdome. Já, ao
contrário, quando se objetiva a percepção de mudanças de sons em áreas mais restritas de
diferentes composições anatômicas, é recomendada a percussão "limiar", com golpes muito
pouco amplos, e na qual, o ouvido do observador precisa estar junto do local percutido, para
perceber as mudanças de intensidade, altura e timbre que possam ocorrer, principalmente, nos
limites dos órgãos ou dos processos patológicos condensantes ou não.
Altura ou tom é a qualidade do som ou ruído relacionada com a frequência do som,
caracterizando a percepção do som grave ou do agudo. Quanto maior a frequência vibratória,
tanto mais agudo, e quanto menor, é mais grave o som ou ruído. Enquanto a intensidade
depende da capacidade vibratória do corpo ou tecidos deslocados de sua posição de
equilíbrio, a altura depende do estado de tensão dos mesmos corpos ou tecidos a serem

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vibrados, além do comprimento e diâmetro desses corpos quando os mesmos sejam tubulares.
O exemplo comum do estado de tensão do corpo vibrátil é o pneumotórax. Habitualmente,
quando a tensão das paredes pleurais não se acha muito aumentada, o som é grave no que
respeita a altura (podendo ter caracteres de timbre correspondentes às denominações de
timpânico ou anfórico). Porém, quando o pneumotórax é hipertensivo, ou seja, quando não
existe possibilidade de vibração do ar contido no interior da cavidade pleural, a altura do som
é aguda correspondendo à sub-macicez ou macicez. (Para demonstração, fazer a experiência
de percussão da bochecha em estado de flacidez e em estado de tensão aumentada).
Considerado o corpo a vibrar como um tubo, a altura do som será mais aguda nos tubos

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curtos e de mesmo calibre do que nos tubos longos, também de mesmo calibre, que, então,
provocarão um som grave. É o exemplo comum dos órgãos musicais (instrumento) e "dos
barítonos" e "baixos", que sempre são mais altos em sua estatura comparativamente aos
"tenores", que apresentam voz de altura mais aguda, porque apresentam seus tubos
brônquicos e traquéias menos longos do que aqueles.
Timbre é a qualidade do som que permite a distinção, pelo aparelho auditivo, de dois ou mais
sons da mesma altura e da mesma intensidade, objetivando as diferentes fontes de vibração
sonora. É evidente que ondas secundárias, ou "hipertons" ou "hipersons", deverão correr de-
pendentes da qualidade do corpo vibrátil. São estes hipertons harmônicos que conferem a
particularidade do timbre de cada corpo sonoro. Ex.: o violino, o violoncelo, o piano
produzem a mesma nota musical, porém, à percepção analítica, o reconhecimento dos
diferentes instrumentos é fácil para quem já os tenha conhecido anteriormente.
Nos métodos da percussão e da ausculta, estas noções precisam estar presentes. O som
timpânico, o som anfórico, o de "panela rachada", são exemplos de timbres diferentes
provocados por hipertons que se originam nas diferentes texturas patológicas: acúmulo de ar
em textura de parede fina e flácida; o som anfórico em cavidade de paredes lisas; e o som de
cavidade de paredes flexíveis comunicantes com os brônquios livres, com capacidade de
provocar ruído semelhante ao de bisnaga comprimida bruscamente, respectivamente. ,
Os estertores úmidos que ocorrem na proximidade de condensação ou de cavidade
denominam-se impropriamente de "consonantes" e, na realidade, nada mais são do que
estertores que apresentam um timbre diferente dos estertores não consonantes, em razão da
modificação da qualidade do timbre, provocada pela proximidade da condensação ou da
cavidade.
No método da percussão considera-se, também, a duração do som ou do ruído, que
corresponde ao tempo que leva para desaparecer da percepção auditiva do observador.
Semelhantemente à intensidade do som, a duração depende do volume e da força elástica do
corpo sonoro: quanto mais volumoso o corpo sonoro, tanto mais longa a duração; e, quanto
mais tenso ou rígido o corpo a ser vibrado, tanto menos duradouro será o som ou o ruído. O
exemplo mais comum, é o que ocorre com o enfisema pulmonar, no qual o volume de ar (ar
residual) aumentado produz o som hiper-sonoro ou timpânico, que é sempre mais duradouro
do que o som sub-maciço ou maciço das condensações pulmonares, nas quais o estado de
tensão do pulmão está aumentado, e portanto, mais rígido.

II — MÉTODOS DE PERCUSSÃO
1) Imediata ou direta: de aplicação restrita, usa-se correntemente para a percussão da
clavícula na obtenção da sonoridade dos lobos superiores dos pulmões.
2) Percussão instrumental: com martelo especial (martelo de percussão) sobre uma pequena
lâmina de madeira, osso, marfim, etc, denominada plessímetro. Quando o martelo de
percussão é substituído pelo dedo, denomina-se percussão dígito-plessimétrica. A percussão
instrumental foi abandonada.

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3) Orto-percussão digital de Plesh: é uma variedade de percussão dígito-digital, usada para a
determinação do som em zonas muito limitadas. O dedo plessímetro apoia-se pela
extremidade distai da 3.a falange que é colocada verticalmente sobre a superfície a percutir; o
golpe de percussão é aplicado sobre a extremidade distai da l.a falange, dobrada em ângulo
reto, e esta sobre a extremidade proximal da 2.a falange. É um processo pouco usado.
4) Percussão a duplo plessímetro — O dedo indicador sobre o médio que seria o plessímetro
e os choques do dedo percussor sobre a última falange do indicador. Teria também a
finalidade palpatória da sensação de resistência obtida pelo dedo médio. Não se usa mais esta
técnica especial.

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5) Percussão auscultada — Ainda se usa na obtenção do sinal da moeda do pneumotórax —
Sinal de Trousseau, ou no derrame pleural — Sinal de Pitres.
6) Percussão limiar — A técnica é a dígito-digital usual, porém, os golpes de percussão são
muito leves na intensidade, e por isso, o ouvido do observador é colocado bem junto dos
dedos plessímetro e percussor. Serve principalmente para a percussão limitante, marcando a
diferença no ponto em que haja mudança da altura do som obtido.
7) Percussão da coluna dorsal — Com a técnica dígito-digital usual, percute-se a coluna
desde a 7.a vértebra cervical até o final da coluna dorsal, ficando o dedo plessímetro em
posição vertical. O som obtido é o claro pulmonar por ressonância.
É muito útil para a obtenção do Sinal de Signorelli, que indica a existência de derrame
líquido na pleura, (ver adiante).
8) Percussão dígito-digital — é o processo usado habitualmente.

III — REGRAS DA PERCUSSÃO DÍGITO-DIGITAL


Estas regras são importantíssimas para que o método seja bastante informativo.
1) O plessímetro é o dedo indicador, e sempre o indicador, que é colocado em contato íntimo
com a parede torácica, submetido sempre à mesma pressão, apoiando sempre a última
falange e o mínimo possível da extremidade distai desse dedo, ou seja, na menor extensão
possível.
2) Não apoiar os outros dedos, ou o resto da mão sobre a região a percutir, pois servirão de
abafadores dos sons obtidos (Fig. V-56).
3) O dedo percussor é o médio da mão oposta, em flexão ortogonal.
4) A extremidade do dedo percussor deve cair perpendicularmente sobre o dedo plessímetro,
imediatamente abaixo da unha (Fig. V-57).
5) O movimento de vaivém da mão percussora deve ser feito, tendo como eixo transversal
destes movimentos, o próprio punho. Nãc se devem movimentar, o cotovelo ou o ombro.
6) O choque de percussão deve ser breve, ou de curta duração, sempre de igual intensidade,
rítmico e em número reduzido de choques (2 a 5, no máximo), porém, o suficiente para
obtenção e retenção, em memória, do som obtido.
7) O choque de percussão pode ser de intensidade forte, média ou leve: forte, de emprego
excepcional, somente usado quando as partes moles do tórax são muito espessas; não deverá
ser usado porque não permite distinção exata de mudança da sonoridade; média, é a mais
usada, de intensidade tal, que um observador situado a meio metro, diferencia, com
facilidade, as mudanças de sonoridade; fraca, usada em tórax de partes moles e escassas, e
também, para variações mínimas de sonoridade.
8) O paciente deve estar em pé ou sentado;
Na posição deitada, em atitude cômoda, e somente percutir comparativamente as regiões
afastadas do plano do leito.
9) Para explorar as regiões laterais, os braços serão elevados colocando ambas as mãos na
cabeça, apoiando em suas regiões palmares.
10) Tórax nu, descoberto e com a musculatura relaxada.

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11) A posição do examinador é semelhante à adotada para a palpação, sempre em absoluta
comodidade. Qualquer posição incômoda ou desconfortável implica na menor percepção e
comparação dos sons.
12) A percussão deve ser iniciada pela percussão simétrica ou comparativa. Depois, realizar
a percussão limitante.
13) Na percussão limitante, o dedo plessímetro será colocado de tal forma, que o seu eixo
maior seja paralelo à região que se quer limitar.
Assim, então, destinam-se à limitação sistemática, o coração, o espaço de Traube, o limite
superior do fígado, os "campos de Krönig" e os limites inferiores dos pulmões.

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O coração, nas suas bordas direita e esquerda, terá a percussão com o dedo plessímetro
paralelo às mesmas, fazendo a percussão com o plessímetro em linha rastejante de fora para
dentro, até encontrar a sub-macicez determinada pelo coração e as linguetas pulmonares.
Os limites do coração com o fígado e com o espaço de Traube se fazem, o primeiro, por uma
linha curva de submacicez, que se confunde com aquela horizontal do limite superior do
fígado e o segundo, pelo timpanismo do espaço de Traube. Esse limite ínfero-esquerdo,
entretanto, habitualmente é finalizado na borda esquerda do "ictus cordis".
O limite superior da área pré-cordial é obtido pela percussão dígito-digital, partindo do
manúbrio esternal em linha vertical no sentido de cima para baixo. Normalmente, a mudança
do som claro pulmonar para uma muito leve submacicez, indica o encontro da croça da aorta
nessa posição anatômica, em plano ântero-posterior.
O espaço de Traube é o timpanismo representativo da bolha de ar do fundo ou fórnix
gástrico. A percussão se faz no sentido do som claro pulmonar, de fora para dentro, no 6.°
intercosto esquerdo até o 10.° intercosto, encontrando o timpanismo; os diferentes pontos de
transição — som claro pulmonar e timpanismo — obtidos, determinarão uma linha curva de
concavidade ínfero-interna.
O limite superior do fígado corresponde normalmente ao 5.° intercosto direito, em linha
horizontal, fazendo a percussão em linhas verticais, de cima para baixo até que o som claro
pulmonar "passe" à submacicez hepática (Fig. V-58).
O "campo de Krönig" refere-se aos limites dos lobos superiores nas regiões supra-
claviculares. A percussão limitante se faz na parte interna do som timpânico traqueal até se
obter o som claro pulmonar, e prossegue-se rastejando e percutindo o plessímetro até que o
som claro passe a submaciço, aí delimitando o limite externo do campo de Krönig.
Os limites inferiores dos pulmões são determinados com o plessímetro paralelo às bordas
inferiores dos pulmões, e de cima para baixo, delimitando-se os pontos de passagem do som
claro pulmonar para o submaciço (Fig. V-59).
Ao mesmo tempo, e de grande valor para corroborar com o fenômeno de Litten ausente ou
presente, é a verificação comparativa na face posterior e lateral, da mobilidade das bordas
inferiores dos pulmões à inspiração profunda, e depois, à expiração profunda. A extensão
normal da mobilidade das bordas inferiores dos pulmões varia com os tipos constitucionais, e
é de 5 a 8 cm, aproximadamente.
14 — Não deve ser omitida a percussão da coluna vertebral, de cima para baixo, aplicando o
dedo plessímetro na linha das apófises espinhosas, para a determinação do sinal de Signorelli.
15 — Não percutir, em percussão simétrica, sobre o osso, exceto nas clavículas.

IV — SONS E RUÍDOS OBTIDOS NA PERCUSSÃO DO TÓRAX


Os sons obtidos, normal e anormalmente, no tórax dependem do volume de ar, da densidade
e da tensão dos tecidos, sempre estando presente que o volume da "zona útil de ação
acústica" acha-se na profundidade de 6 cm, a contar da parede, na técnica de percussão
dígito-digital habitual, ou seja, com a intensidade de choques percussores apenas suficiente
para a percepção auditiva do observador, colocado a meio metro de distância do tórax do

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paciente. Assim sendo, todos e quaisquer processos patológicos situados em maior
profundidade, não poderão ser identificados pela percussão, mostrando, neste particular, a
limitação do valor propedêutico do método. Porém, mais uma vez e insistindo, ele é útil para
as lesões, situadas até 6 cm, e principalmente, para o treino do mais difícil método de
propedêutica física, que não deverá ser menosprezado, porque qualquer outro método pro-
pedêutico — propedêutica funcional por testes, exames bioquímicos, aparelhagem
especializada etc. — também apresentam, todos eles, um limite de validade ou de alcance
para o diagnóstico.
1 _ CARACTERES DOS RUÍDOS E SONS PULMONARES em condições normais e

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patológicas.
a) Som claro pulmonar: — Intensidade forte, duração prolongada, frequência baixa.
b) Som submaciço: — Intensidade fraca, duração curta, frequência elevada.
c) Som maciço: — Menor intensidade, frequência muito elevada, duração muito curta.
d) Som timpânico: — Mais ressonante que o som claro, com intensidade, altura e duração
variáveis; é um som musical, rico em hipertons, no qual o tom fundamental é facilmente
reconhecido.
e) Som hiper-sonoro: — Mais intenso, mais grave, mais prolongado que o som claro, porém,
desprovido do caráter musical do som timpânico.
f) Som metálico: — semelhante ao produzido vibrando-se um objeto metálico, tem frequência
muito elevada (cerca de 3.000 vibrações por segundo), com tons secundários altos e
desarmônicos.
g) Ruído de panela rachada: — é um ruído metálico seguido de outro som especial; é
produzido pela expulsão brusca do ar através de um orifício estreito, pelo golpe de percussão

2 — VARIAÇÕES REGIONAIS DO SOM CLARO PULMONAR


O som claro pulmonar é comparado ao ruído de um tambor coberto por pano, ou ao ruído
obtido ao percutir pão fresco. É obtido com maior pureza na região infra-clavicular direita. O
máximo de sonoridade ocorre na face anterior do tórax nos 1.° e 2.° espaços inter-costais. No
lado direito, na face anterior desde o 5.° espaço inter-costal para baixo nota-se submacicez,
seguida de macicez; é a região ocupada pelo fígado. No lado esquerdo, face anterior, o som é
menos claro desde a 2.a costela, para tornar-se completamente maciço devido ao coração; no
mesmo lado, perto da reborda costal, encontra-se o som timpânico que denuncia a presença
da câmara de ar gástrica. Esta área de timpanismo chama-se espaço semi-lunar de Traube,
cujos limites são: extremidade esquerda da macicez hepática à direita, e limite pulmonar à
esquerda, seguindo a borda costal, por uma linha curva de concavidade ínfero-interna, que se
inicia na linha para-esternal esquerda ao nível da 6.a cartilagem costal, dirige-se para fora até
a linha hemiclavicular, encurvando-se para baixo, e terminando entre a 9.a e 10.a costelas na
linha axilar anterior.
As clavículas percutidas produzem som menos claro, sobretudo no terço externo.
Sobre o manúbrio e o corpo do esterno obtém-se som claro, submaciço e maciço, de cima
para baixo, à medida que se encontra a região do coração.
Na face posterior, o som claro pulmonar é menos intenso e duradouro do que na face anterior
do tórax.
Nas regiões supra-escapular e escapular, devido à espessura das massas musculares e a
presença da escápula, a sonoridade pulmonar é, normalmente, menos intensa. A sonoridade é
algo maior na região escápulo-vertebral.
As regiões infra-escapulares produzem som claro e intenso até o 11.° espaço.
Nas faces laterais, o som é em geral mais claro que nas posteriores. Na região infra-axilar
esquerda, a presença da câmara de ar do estômago e, por vezes, o conteúdo aéreo do ângulo
esplénico do colo transverso, pode substituir o som pulmonar por som timpânico.

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A percussão da coluna vertebral produz som claro pulmonar desde a 7.a costela cervical até a
11.a dorsal; acima e abaixo desses limites, a percussão revela som maciço.
Na escoliose, a porção torácica correspondente a convexidade, terá um som de percussão
menos claro e de altura mais elevada (submacicez), porque as costelas mais convexas difi-
cultam a penetração do golpe de percussão.

3 — CONDIÇÕES PARA A EXISTÊNCIA DOS "SONS" MACIÇO E SUB-MACIÇO, E


QUE DEPENDEM DA INEXISTÊNCIA OU NÃO DE ALGUMA QUANTIDADE DE AR.
a) Quando a parede for substituída por meios densos privados de ar, ex.: grande espessura da

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parede na obesidade e no edema pronunciado, de tal forma que a elipsóide de ação acústica
não alcance o parênquima pulmonar arejado.
b) Quando ficar interposto entre o pulmão e a parede torácica um meio líquido ou sólido; ex.:
derrame pleural ou paquipleurite, respectivamente.
O limite superior da macicez ou submacicez dos derrames líquidos da pleura foi objeto de
diversos tipos de linhas, e que na realidade existem como "artifícios" de percussão, desde que
seja obtido com a percussão limitante o mesmo som submaciço nas linhas verticais seguidas
para a demarcação da linha superior do derrame. Porém, se ao invés de obter o mesmo som
submaciço, seja marcado o ponto correspondente à mudança de som em sua altura no
decurso da linha vertical da percussão limitante, todas as linhas descritas se encontrarão como
uma linha horizontal, demonstrando que, na realidade, a linha superior dos derrames líquidos
é horizontal.
Esta foi a valiosa contribuição, de caráter original, trazida à propedêutica física pelo Prof.
Jairo Ramos, com a comprovação radiológica, e também, pela punção pleural verificadora.
Desta forma, as diversas linhas e curvas descritas para o diagnóstico dos derrames líquidos da
pleura, pela percussão, constituem uma realidade percussória, quando se objetiva obter O
MESMO SOM submaciço, com as mesmas qualidades de intensidade, de altura e de timbre,
porém, se indicar desde logo a primeira mudança de altura do som na percussão limitante
(com golpes leves) será demonstrado que todas essas linhas e curvas NÃO
CORRESPONDEM à realidade anatômica, que é sempre de um limite horizontal nos
derrames líquidos e livres da cavidade pleural.
Com esta realidade interpretativa sobre os níveis superiores dos derrames, considerados
sempre como uma linha horizontal, a existência das curvas e das linhas superiores de
submacicez são também uma realidade exclusivamente percussória, e portanto, útil ao
diagnóstico da existência de derrames líquidos da cavidade pleural.
As dez linhas de limite superior dos derrames inflamatórios da pleura são assim obtidas pela
densidade aumentada do líquido inflamatório, que então se depositará em maior espessura
nas regiões mais elásticas e anatomicamente mais volumosas da pleura. Este é o motivo pelo
qual, os transudatos, com densidade menor, apresentam o limite superior dos derrames,
facilmente determinados e identificados, como uma linha horizontal (Fig. V-60).
As diferentes linhas descritas na propedêutica física clássica, correspondem às espessuras
diferentes da camada líquida, e que se dispõem mais espessas ou menos espessas de acordo
com a região da cavidade pleural, e ainda, pelas diferenças naturais da espessura da parede
torácica nas regiões correspondentes aos pontos mais altos ou mais baixos das linhas
limitantes da percussão, principalmente, em razão das espessuras diferentes das massas
musculares do tórax nas suas três faces.
De grande valor propedêutico no diagnóstico dos derrames, é o sinal de Signorelli. Nos
derrames líquidos pleurais, o som claro pulmonar da coluna dorsal é substituído por
submacicez e macicez em toda a região da coluna dorsal que corresponde ao derrame, e que,
para esse autor, o seu limite superior corresponderia ao limite superior do derrame. Porém, na
afirmação de Lemos Torres, e na experiência de todos os seus discípulos, o limite superior do

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derrame na cavidade é 2 a 5 cm mais alto que o limite habitual obtido pelo S. de Signorelli
(Fig. V-61).
O sinal da macicez móvel ao nível da linha axilar posterior, também é de grande utilidade
para o diagnóstico de derrame livre na cavidade pleural. Com o paciente emi pé ou sentado,
percute-se no sentido crânio-caudal da linha axilar posterior. Obtida a macicez, marca-se o
seu nível e manda-se o paciente adotar o decúbito lateral oposto repetindo-se a mesma
percussão. O desaparecimento do som maciço, substituído pelo som claro pulmonar,
demonstra nitidamente a presença de líquido livre em cavidade pleural. Do mesmo modo, se
conseguir apenas o infra-desnivelamento da macicez de alguns centímetros e abaixo

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permanecer o som maciço, tem-se a demonstração da presença de líquido e de uma
condensação superficial. Entretanto, se o nível de macicez não se modificar, tudo indica que
existe apenas a condensação superficial sem o derrame livre na cavidade pleural.
Na sub-macicez e macicez pulmonares da atelectasia pulmonar e das condensações
pulmonares, o sinal de Signorelli não está presente, assumindo, pois, esse sinal, o
extraordinário valor propedêutico para o diagnóstico propedêutico diferencial entre a
atelectasia pulmonar ou as condensações pulmonares e o derrame líquido da pleura.
c) A ocupação dos alvéolos por exsudatos, transudatos, proliferação celular e esclerose, ou
pela reabsorção do ar alveolar por obstrução brônquica (a,telectasia), e sendo as
condensações suficientemente profundas e volumosas, a 6 cm de parede torácica.

4 — CONDIÇÕES PARA A EXISTÊNCIA DO SOM TIMPÂNICO E DA


HIPERSONORIDADE.
a) Quando é posto em vibração o ar contido nas cavidades — pneumotórax, cavidades
pulmonares com mais de 4 cm de diâmetro, vazias, de paredes lisas e elásticas — e nas
condições de aumento de volume e diminuição de tensão do parênquima pulmonar, como no
enfizema pulmonar e na distensão pulmonar dos processos obstrutivos brônquicos ou
bronquiolares.
b) Pela vibração do tecido pulmonar com diminuição da tensão, como acontece nas primeiras
fases da atelectasia, ou nas distensões pulmonares das insuflações por constrição brônquica
da crise de asma brônquica.
c) Os sons cavernoso, anfórico ou metálico e ruído de "panela rachada", são variedades do
som timpânico, que se modificam no timbre por hipertons oriundos das cavidades
pulmonares ou pleural em determinadas condições:
c1) som cavernoso é obtido em cavidades superficiais de 2 ou 3 cm dc profundidade da
superfície do pulmão, e em comunicação livre com os brônquios. Quando a cavidade está
mais profunda, tendo de permeio pulmão aerado. o timpanismo cavernoso desaparece, e
quando a cavidade é superficial e há uma condensaçãc em seu derredor, ocorre a sub-macicez
timpânica.
c2) som anfórico ou metálico é o existente em cavidades pulmonares lisas, superficiais,
tensas, porém, elásticas maiores do que 6 cm de diâmetro, e em comunicação livre com os
brônquios. Obíerva-se também o som anfórico ou metálico no pneumotórax não hipertensivo
e com fístula pulmonar.
c3) som de panela rachada é uma variedade do timpanismo, produzido normalmente na
percussão do tórax da criança quando grita e, anormalmente, em cavidades próximas da
traquéia de paredes finas e bem elásticas, vibráteis, em comunicação livre com os brônquios.
Semiotécnica: para obtenção do som "de panela rachada", os choques percussórios devem ser
bruscos, rápidos ("stacato" da expressão "italiana") e o médico deve colocar o ouvido na boca
aberta do paciente, e ouvir-se-á, então, c som da "panela rachada" na boca do paciente. A
imitação para obter esse som é obtida pela percussão forte, sobre o joelho, das mãos fechadas
com os dedos entrelaçados, deixando uma fenda entre as palmas das mãos.

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Os sons cavernoso, anfórico, metálico e de "panela rachada", apresentam frequentemente as
"variações de sons" referidas no parágrafo seguinte.
d) As variações do som timpânico à percussão são:
d1) Wintrich: — O som timpânico torna-se mais agudo pela abertura da boca.
d2) Gerhardt: — O som timpânico modifica-se com a posição assumida pelo paciente em pé,
mais agudo, e sentado, mais grave.
d3) Friedreich: — O som timpânico varia com a inspiração e a expiração. Na inspiração é
mais grave e na expiração é mais agudo. Todas essas alterações se explicam pela variação do
comprimento do tubo aéreo, que faz variar a altura do som.

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O som timpânico poderá ainda estar presente em eventualidades mais raras:
a) ao nível do 5.° e 6.° intercostos na face posterior, e principalmente do lado direito, por
condensação entre a parede e os grandes brônquios na bifurcação da traqueia, resultando um
timpanismo agudo que é chamado "som traqueal de Williams".
b) acima dos derrames líquidos pleurais, por diminuição da tensão pulmonar, e obtido
principalmente na região infra-clavicular, denominando-se esse timpanismo Skodismo.

V — CONCLUSÕES
1 — A percussão revelou som normal ou anormal, e quais as eventualidades a anotar, já
estabelecendo os diagnósticos propedêuticos.
2 — Submacicez ou macicez no hemitórax dependendo de:
a) Condensação pulmonar — pneumonia, broncopneumonia, congestão passiva de ICC com
a submacicez nas bases pulmonares, todas ao alcance da profundidade do elipsóide de
percussão de ação acústica.
b) Atelectasia pulmonar — na atelectasia por obstrução repentina ou aguda, no início existe
hipersonoridade, para depois, com a absorção de ar, passar à submacicez e macicez.
Em ambas as condições — condensação pulmonar e atelectasia — o sinal de Signorelli está
ausente e o FTV está aumentado ou presente na condensação pulmonar, e ausente, na
atelectasia.
c) Derrame líquido pleural — com as linhas e curvas no limite superior da submacicez obtida
com a finalidade do mesmo som na percussão limitante.
A macicez móvel da linha axilar posterior, quando persistente mesmo quando pesquisada
com o paciente em decúbito lateral oposto indica a presença de condensação pulmonar
superficial de espessura de aproximadamente 4 cm.
O sinal de Signorelli estará presente, iniciando-se ao nível superior do derrame líquido da
pleura, e continuando a submacicez e macicez em toda a região contígua ao derrame
correspondente, na coluna dorsal. O FTV está diminuído ou ausente, tal como na atelectasia,
porém, nesta, o S. de Signorelli está ausente.
d) Pneumotórax hipertensivo — não havendo produção de som pelo conteúdo gasoso em
hipertensão acentuada, ocorrerá a submacicez ou macicez.
Em todas as condições citadas, a expansão respiratória à inspeção dinâmica está igualmente
diminuída, e no derrame pleural, à inspeção estática, ocorrerá geralmente o abaulamento, e na
atelectasia, a retração. O fenômeno de Litten estará ausente em todas as situações patológicas
citadas, assim como o "Schnupfung ph." e o "Sprechen ph.".
3 — Hipersonoridade e timpanismo em:
a) grande extensão, indica distensão pulmonar, enfisema pulmonar ou pneumotórax não
hipertensão. Em qualquer destas eventualidades, ocorrerá abaulamento torácico, diminuição
da expansão respiratória, FTV diminuído ou abolido, abaulamento expiratório e fenômeno de
Litten ausente.

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b) pequena extensão indicará provável cavidade, que poderá ter as variedades de timbre
classificadas em som cavernoso, anfórico ou metálico de "panela rachada", com ou sem as
variações de Wintrich, Gerhardt e Friedreich.
Como sempre, estes elementos indicados pela percussão deverão estar combinados às
conclusões da inspeção estática e dinâmica, da palpação, assim como se associarão àqueles
da ausculta, para, no final, diagnosticar a síndrome ou as síndromes propedêuticas presentes,
e que, com os elementos da anamnese, determinarão a sugestão ou, em definitivo, o
diagnóstico clínico da afecção do aparelho respiratório.

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E — AUSCULTA
É o método propedêutico que consiste em ouvir ruídos normais e anormais que se produzem
no aparelho respiratório durante as duas fases da respiração, a inspiração e a expiração, a
articulação da palavra e a tosse.

I — MÉTODOS DE AUSCULTA
1 — imediato ou direto com o pavilhão auricular do médico colocado sobre superfície
torácica.
2 — mediato ou indireto — por meio de um aparelho de transmissão dos ruídos, denominado
estetoscópio.
As vantagens do método direto são: as vibrações sonoras são puras, porque praticamente não
sofrem reflexão, refração e dispersão na transmissão da superfície do tegumento até o
pavilhão auricular do médico; auscultam-se áreas maiores; auscultam-se melhor os ruídos
pouco intensos e agudos.
As desvantagens do método direto são: o pavilhão auricular não se adapta em certas regiões
do tórax, como nas fossas supra-claviculares, cavos axilares, mamas, traquéia; e o asseio.
As vantagens do método indireto são: localiza pequenas áreas a serem auscultadas; higiene;
adapta-se a qualquer região do tórax.
As desvantagens do método indireto são: os ruídos não são puros, porque sofrem reflexão,
refração e dispersão dentro do aparelho condutor (estetoscópio) e chegam alterados ao
ouvido. Estas alterações serão mais pronunciadas se o comprimento das borrachas ou
plásticos condutores ultrapassarem de meio metro de comprimento. Os sons agudos e pouco
intensos são pouco audíveis por este método como, por exemplo, o sopro pleurítico.
Modernamente, os estetoscópios apresentam dispositivos ressonantes para esses sopros mais
agudos, porém, não substituem a auscultação direta que é a recomendada nessas
eventualidades: sopro pleurítico, sopro diastólico fraco e agudo da insuficiência aórtica e o
sopro de Carey-Coombs. (Ver Coração).

II — SEMIOTÉCNICA DA AUSCULTA
1 — Ambiente silencioso.
2 — Tórax nu, ou com pano de algodão ou linho, finos; nunca usar pano grosso ou seda
porque provocam ruídos adventícios.
3 — Músculos relaxados.
4 — Paciente em pé ou sentado, e sendo impossível, poderá ser feita a ausculta com o
paciente deitado, em regiões do tórax afastadas do plano leito.
5 — Paciente em posição cômoda.
6 — Respiração tranquila, boca semi-aberta, sem produzir ruídos audíveis à distância na boca
e sempre com a mesma amplitude inspiratória e expiratória.
7 — Posição da cabeça do médico sempre elevada em relação ao seu tórax, para evitar a
congestão do seu segmento cefálico, prejudicando, de certa forma, a audição.

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8 — O estetoscópio ou pavilhão auricular bem adaptados, comprimidos não fortemente,
porque podem assim, diminuir a elasticidade dos tecidos e diminuir a transmissão da
intensidade dos ruídos.
9 — Os pelos do tórax devem ser raspados ou molhados com água e sabão para evitar con-
fusão com ruídos adventícios.
10 — Cuidado com sons ou ruídos estranhos: ruídos externos, ruídos do estetoscópio na
parede, ruídos do dedo do examinador no estetoscópio, ruídos de roupas, tremores
musculares, principalmente do trapézio e do grande peitoral, deglutição e ruídos articulares.
11 — As regiões laterais serão auscultadas colocando as palmas das mãos do paciente na

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cabeça; auscultar o cavo axilar, e depois, o restante das regiões laterais.
12 — A ausculta deve ser sempre SIMÉTRICA e TOPOGRÁFICA, tomando o observador
logo de início uma informação panorâmica de ambos os pulmões em todas as faces, e depois,
pormenorizar os sinais auscultatórios, nos locais de anormalidade.
13 — A ausculta do aparelho respiratório compreende:
a) as duas fases da respiração.
b) a voz e a tosse.
c) os ruídos adventícios.

III — RUÍDOS RESPIRATÓRIOS NORMAIS:

1 — respiração traqueal ou brônquica: ausculta-se sobre a traquéia ou a laringe.


Caracteres:
a) Duração — inspiração menor que a expiração.
b) Intensidade: inspiração menos intensa que a expiração.
c) Altura: inspiração mais grave que a expiração.
d) Timbre: inspiração e expiração ásperas.

2 — respiração bronco-vesicular: ausculta-se nas fossas supra-claviculares, infra-


claviculares, imediatamente abaixo das clavículas, supra-escapulares, principalmente à
direita, porque o brônquio principal direito é mais próximo da parede posterior.
Os caracteres auscultatórios são a mistura da respiração e traqueal e da respiração vesicular.

3 — Respiração vesicular ou murmúrio vesicular: Existente nas demais regiões do tórax.


Caracteres:
a) Duração: a inspiração é maior que a expiração (E = 1/4 da I).
b) Intensidade: a inspiração é mais intensa que a expiração.
c) Altura: a inspiração é mais aguda que a expiração.
d) Timbre: a inspiração e a expiração são suaves.
1 — Origem dos ruídos respiratórios normais
A ausculta do aparelho respiratório identifica 2 ruídos: a respiração brônquica e a respiração
vesicular ou mumúrio vesicular. Os movimentos de inspiração e expiração promovem a
entrada e a saída do ar no tubo respiratório, e nos casos alveolares. Quando, na inspiração, a
caixa torácica se amplia, distende-se, aumenta de volume, a pressão intra-pulmonar diminui
determinando a entrada do ar no tubo respiratório até os sacos alveolares, que,
consequentemente, se distendem. Na expiração, a retração do tórax, condiciona o fenômeno
oposto, ou seja, a saída do ar dos sacos alveolares por todo o sistema canalicular respiratório
até alcançar o exterior. Nestes movimentos do ar, de entrada e de saída, produzem-se
vibrações desde a boca e nariz até os sacos alveolares. As cavidades da boca, do nariz e da
laringe apresentam vibrações livres ou próprias, em torno de 300-500 vibrações/seg, e nos

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brônquios, desde os grossos brônquios até os de calibre de 3 mm de diâmetro, produzem-se
hipertons de 1000 a 1700 vibrações/ seg.
A explicação física dos ruídos se baseia nos tubos sonoros labiais: o ar que penetra passa por
uma fenda e vai fazer vibrar a borda cortante ou labial da textura anatômica seguinte. É o que
se passa quando o ar passa pelas cavidades do nariz, faringe, da boca e da laringe, e nesta,
principalmente, na fenda glótica, e daqui em diante nos "lábios" da bifurcação tráqueo-
brônquica e nos "lábios" de cada brônquio, ao passar para os bronquíolos. Em cada uma
dessas cavidades, o movimento vibratório se faz com uma frequência (altura) própria de cada
tubo. Quando a velocidade do ar aumenta de uma vez ou mais, a altura se eleva de 1 ou 2

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oitavas.
Esta é a razão porque a respiração solicitada para a ausculta deve ser tranquila, suave, com
a boca entreaberta, e sem fazer ruídos audíveis provocados na boca.
O ruído laringo-traqueal ou melhor, buco-naso-faringo-laringo-traqueo-brônquio-bronquiolar,
na sua propagação, vai diminuindo de intensidade devido aos fenômenos de reflexão, de
refração e de difusão, de tal forma que desaparece ao nível dos bronquíolos de 3 mm de diâ-
metro.
Durante a expiração, o ar se expele com grande velocidade, de um brônquio de menor calibre
para um brônquio de maior diâmetro, ocasionando uma vibração cuja frequência ou altura
depende do calibre do tubo ou brônquio considerado.
O parênquima pulmonar, propriamente dito, aerado, é portanto, incapaz de propagar os
ruídos traqueo-brônquicos. Porém, se o pulmão estiver condensado ou escavado até os
bronquíolos de 3 mm de diâmetro, esses ruídos serão propagados, e constituem, os sopros
patológicos, que conforme os timbres dependentes de outros hipertons, recebem adjetivos
qualificativos diferentes — brônquico, tubário, cavernoso, anfórico e pleurítico.
A respiração vesicular inspiratória é resultante da vibração dos sacos alveolares que se
distendem, e da passagem do ar dos estreitos condutos ou bronquíolos respiratórios aos sacos
alveolares; é portanto, um ruído autóctone (Fig. V-62a).
A respiração vesicular expiratória é considerada como o vestígio do ruído laringo-traqueal,
cujo ruído é melhor audível pela diminuição natural do volume pulmonar e do conteúdo gaso-
so na expiração (Fig. 62b).
2 — Variações fisiológicas da respiração vesicular.
a) o sexo e a idade: na criança e na mulher é mais aguda que no homem.
b) a espessura da parede torácica interfere na intensidade do ruído bronco-vesicular, nas
regiões normais de sua auscultação.
c) a elasticidade e a expansão torácica influem para a maior ou a menor intensidade dos
ruídos respiratórios.
3 — Variações patológicas da respiração vesicular.
a) intensidade:
a1) aumento, por hiperventilação na polipneia com amplitude respiratória aumentada.
a2) diminuição ou abolição:
a2-a) perturbação da produção: alteração do parênquima pulmonar: condensações pulmo-
nares por exsudatos, por transudatos, por proliferação celular, por fibrose e por cavidades;
enfisema que terá a inspiração menor, a expiração maior, quanto a duração, ambas com tona-
lidade baixa.
a2-b) obstáculo nas vias respiratórias: corpo estranho, edema da glote, paralisias das cordas
vocais, espasmos, tumores, compressão externa devido a aneurismas, a adenopatias, etc.
a2-e) dificuldades dos movimentos respiratórios: dor (pleurites, fibrosites), gibosidade,
escoliose, deformação raquítica, paralisia do diafragma, fraturas de costelas, de esterno, de
coluna vertebral.

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a2-d) perturbação da transmissão: edema, obesidade e tumores da parede, dificultando a
transmissão dos ruídos respiratórios; sínfise pleural, ou interposição da líquido ou gás nas
pleuras (nesta eventualidade há perturbação da transmissão, devido à dispersão do ruído no
meio líquido ou gasoso, e também, perturbação da produção da respiração vesicular em
pulmão comprimido).
b) duração: A expiração prolongada é o aumento da duração da expiração conservando a
respiração vesicular com os outros dois caracteres de intensidade e de altura normais, da
inspiração e da expiração. A expiração continua menos intensa do que a inspiração, como
normalmente.

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A expiração prolongada pode ser generalizada ou localizada.
A expiração prolongada generalizada indica perda da elasticidade pulmonar; é encontrada
no enfisema pulmonar e nas crises de asma brônquica com acentuada distensão pulmonar.
A expiração prolongada localizada indica perda da elasticidade pulmonar localizada, e é
encontrada frequentemente nas lesões tuberculosas iniciais, na escoliose, na porção posterior
achatada do tórax no lado correspondente à concavidade da coluna, porque aí os brônquios
estão mais próximos da superfície pulmonar.
A expiração prolongada pode ser normalmente encontrada no ápice direito, consequente ao
maior calibre e à maior superficialidade do brônquio direito.
c) Continuidade — respiração entrecortada. A respiração vesicular, ao invés de contínua, é
interrompida por uma série de pausas. Pode ser generalizada ou localizada.
A respiração entrecortada generalizada não é patológica; indica contrações intermitentes dos
músculos inspiradores, e é encontrada em indivíduos emotivos ou com tremores, e em
afecções torácicas dolorosas.
A respiração entrecortada localizada é sempre patológica e indica dificuldade da distensão
inspiratória do parênquima pulmonar e é encontrada nas lesões infiltrativas (tuberculosas
principalmente), espessamentos ou aderências pleurais.
d) Timbre — Respiração vesicular rude — Aparece nas diminuições do calibre brônquico
com asperesas da parede brônquica (tumefação da mucosa e secreções).
e) Respiração soprosa: é a respiração vesicular na qual a expiração é mais duradoura e mais
intensa que a inspiração, porém, continua mais grave que a inspiração.
A respiração soprosa é a expressão da melhor condução do ruído expiratório brônquico e
tráqueo-brônquico pelas condensações pequenas, com áreas de pulmão aerado ao derredor.
A respiração soprosa antecede o sopro pulmonar, cujo caráter acústico marcante e impres-
cindível é a expiração sempre mais aguda que a inspiração.
Existem três condições auscultatórias que não deverão ser confundidas: respiração vesicular
com expiração prolongada, respiração soprosa e sopro. (Fig. V-63).

IV — SOPRO OU RESPIRAÇÃO — BRÔNQUICA PATOLÓGICA


Quando, em zonas de auscultação da respiração vesicular normal, for encontrado um ruído
intenso, tanto inspiratório como expiratório, ou só expiratório, mas sempre com a expiração
mais duradoura, mais intensa e, sobretudo mais aguda que a inspiração, denomina-se este
ruído de sopro. Nada mais é do que a respiração tráqueo-brônquica audível em regiões que
normalmente não a apresentam, condicionada esta audibilidade pelos meios de propagação
adequada que são a condensação ou cavidade.
1 — As condições para o aparecimento de um sopro são:
1.°) A condensação deve ser superficial.
2.°) A condensação deve ter volume suficiente.
3.°) A condensação deve estender-se até os brônquios de calibre superior a 3 mm. Os
brônquios de 3 mm, estão situados, aproximadamente, a 3 cm da pleura, nos ápices; 3,5 cm
nas bases e porções laterais; e de 1 a 2 cm, na proximidade da coluna vertebral.

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4.°) As vias aéreas devem estar permeáveis.
5.°) Deve haver expansão suficiente dos pulmões.
6.°) Não deve haver interposição de um meio líquido ou gasoso entre a condensação e a
parede.

2 — Classificação dos sopros


A respiração brônquica ou laringo-tráqueo-brônquica pode sofrer modificação na altura e no
timbre, e daí, as denominações diferentes dos sopros. É evidente que são as condições para a
produção dos hipertons harmônicos ou desarmônicos que determinarão essas variações.

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Classificação dos Sopros

Brônquico.
Tubário.
Pleurítico.
Cavernoso.
Anfórico.
Metálico.

a) O sopro brônquico é a respiração brônquica, auscultada em zonas do tórax onde o ruído


respiratório normal é a respiração vesicular, com caracteres indiferenciáveis da ausculta
normal da traqueia, e ocorrendo em todas as condensações de pequeno volume.
b) O sopro tubário é o sopro mais intenso, mais agudo e mais rude que o brônquico; sua
maior intensidade e aspereza são explicadas pela condensação grande e brônquios maiores
que agem como ressoadores. O exemplo clássico é o sopro tubário da pneumonia lobar.
c) O sopro pleurítico é mais agudo e bem menos intenso que o brônquico, e localizado logo
acima dos limites superiores dos derrames líquidos da pleura. A modificação do timbre e da
altura são resultantes da compressão dos brônquios, que tomariam a forma de "bico de
clarineta". Sendo um sopro pouco intenso e agudo é melhor audível pela ausculta direta, ou
seja, com a aposição do pavilhão da orelha no limite superior dos derrames.
d) O sopro cavernoso é o sopro brônquico que pela presença de uma cavidade ressoadora
modifica o seu timbre.
As condições de aparecimento são:
1) cavidade com mais de 4 cm de diâmetro;
2) cavidade superficial, com paredes lisas e elásticas:
3) a cavidade deve estar relativamente vazia;
4) deve existir comunicação franca com o brônquio correspondente à cavidade.
e) O sopro anfórico é o sopro brônquico modificado na tonalidade e no timbre pela presença
de uma grande câmara aérea e lisa. Os exemplos são o do pneumotórax com perfuração
pulmonar e o das cavidades pulmonares maiores do que 6 cm com paredes lisas, elásticas,
tensas, vazias e superficiais. A vibração de uma coluna aérea próxima a uma cavidade pode,
por ressonância, produzir som anfórico, mesmo que falte a comunicação com o brônquio,
como acontece nas cavidades do lobo superior direito junto à traqueia.
f) O sopro metálico é o sopro anfórico, no qual não predominam os hipertons muito altos
sobre a nota fundamental, o que condiciona o timbre metálico, sendo observado também no
pneumotórax com perfuração pulmonar e nas grandes cavidades lisas, tensas, elásticas, vazias
e superficiais.

Classificação dos Estertores

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Secos:
Roncos e sibilos (comuns).
Raros:
Ruídos de Bandeira
Guincho.
Grito.

Úmidos:
Crepitantes ou alveolares.

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Subcrepitantes: de grossas, médias e finas bolhas (dissonantes e consonantes).
Cavernosos.
Anfóricos.
Gargarejo.

V — RUÍDOS ADVENTÍCIOS
São os ruídos que se produzem em condições patológicas e são de origem pleural — atrito
pleural, os oriundos dos brônquios ou dos bronquíolos e pulmões — estertores secos e
úmidos, respectivamente.
1 — Semiotécnica: —
a) respiração tranquila inicialmente, e depois respiração profunda;
b) tosse provocada, e auscultando, antes, durante e depois de diversos golpes de tosse.

2 — Classificação dos ruídos adventícios:


a) estertores.
b) atrito pleural.
c) sucussão hipocrática.
d) ruído de fístula pulmonar ou "tinido metálico".
e) cornagem ou traqueísmo.
f) ruído de moeda.

a) Estertores
Os estertores são classificados em dois grupo: estertores secos e estertores úmidos.
a1) Secos-roncos e sibilos: São ruídos provocados por estenoses ou obstrução parcial da luz
brônquica, por edema, secreção ou qualquer formação anatômica, e que, à passagem do ar
nos movimentos inspiratórios e expiratórios, determinam a formação de hipertons graves ou
agudos correspondentes à menor ou maior frequência do movimento vibratório.
Os roncos traduzem a estenose de brônquios de calibre grande, são intensos, podem ser ouvi-
dos à distância (palpáveis sob forma de frêmitos), são contínuos, ocupam, via de regra, as
duas fases respiratórias, podem desaparecer nas inspirações profundas e depois de um acesso
de tosse. A estenose dos brônquios de grande calibre é produzida, na maioria das vezes, por
secreções espessas aderidas às paredes dos mesmos (Fig. V-64).
Os sibilos traduzem a estenose de brônquios de pequeno calibre: são intensos, agudos, con-
tínuos, aparecendo nas duas fases da respiração. A estenose de brônquios de pequeno calibre
é produzida por secreções espessas aderidas às paredes ou por espasmo dos músculos
brônquicos, e também, pelo edema da mucosa (Fig. V-64).
a2) Úmidos — estertores crepitantes ou alveolares: são ruídos provocados pelo descolamento
das paredes alveolares em aposição, na inspiração, determinada pelo líquido aí existente —
exsudatos ou transudatos. (Fig. V-65).
Os caracteres propedêuticos são:
a2-a) bolhas finas sempre de igual volume

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a2-b) também sempre de igual intensidade e altura.
a2-c) sempre inspiratórios e NUNCA expiratórios e no fim da inspiração.
a2-d) indicam lesões alveolares, como na pneumonia — fase de congestão no 1.° e 2.° dia da
doença, na broncopneumonia, na tuberculose, no edema agudo etc.
a3) Estertores subcrepitantes: são estertores brônquicos e bronquiolares que ocorrem quando
o ar, passando por esses condutos, entra em conflito com os líquidos aí existentes, originando
o ruído de bolhas (Fig. V-65).
De acordo com o calibre dos brônquios onde são formados estes estertores, serão: grossos,
médios e finos, ou de grossas, médias e finas bolhas. Os caracteres propedêuticos são:

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a3-a) as bolhas são mais intensas e mais graves do que as dos estertores crepitantes;
a3-b) as bolhas são desiguais entre si;
a3-c) aparecem nas duas fases da respiração;
a3-d) indicam lesões brônquicas dos grossos, dos médios e dos finos brônquios, por exsudatos
e transudatos;
a3-e) modificam\se em seu número com a tosse, diminuindo ou desaparecendo;
a3-f) estertores de médias ou grossas bolhas, em grande quantidade, que não se modificam
com a tosse provocada e continuada, são fortemente sugestivos de cavidade bronquiectásica,
e constituem valioso sinal propedêutico.
a3-g) os estertores sub-crepitantes de finas bolhas, que se ouvem somente na inspiração, po-
derão se confundir, em um exame menos atento com os estertores crepitantes. Eles ocorrem
frequentemente na diminuição de elasticidade pulmonar do enfisema pulmonar, nas
atelectasias situadas acima dos derrames líquidos pleurais e se diferenciam dos estertores
crepitantes ou alveolares porque são de bolhas desiguais e se modificam na altura e timbre
com a tosse provocada e continuada, e ainda, tomam toda a inspiração.

a4) Estertores subcrepitantes consonantes.


a4-a) Os estertores sub-crepitantes de grossas, médias e finas bolhas são habitualmente, de
timbre não musical. Quando o timbre é nitidamente musical, que em análise acústica teria um
tom fundamental e hipertons múltiplos, denominam-se consonantes (a denominação,
acusticamente, mais apropriada deveria ser ressonante). Este fato ocorre, a consonância, pela
proximidade de cavidade brônquica ou parenquimatosa, ou condensação, e, em todas essas
condições com brônquios livres (Fig. V-66).
a4-b) Cavernosos — são estertores produzidos em cavidades — cavernas e bronquiestasias.
Os estertores de grossas bolhas e em grande número, provocam o ruído de gargarejo, e
quando localizados, significam cavidade com líquido no seu interior. Quando os estretores
são produzidos em cavidades maiores que 6 cm de diâmetro, adquire o timbre anfórico.

b) — Atrito pleural
Normalmente, o deslizamento das folhas pleurais durante a inspiração e a expiração não
origina ruído algum, por se apresentarem com superfícies perfeitamente lisas. Quando estas,
por qualquer processo patológico, tornam-se ásperas ou rugosas, produz-se o ruído originado
pelo roçar das folhas pleurais, denominado atrito pleural (Fig. V-67).

O atrito pleural produz-se, geralmente, pela inflamação aguda e fibrinosa das pleuras, e
menos frequentemente, sem inflamação da serosa, por tecido neoplásico, na pleura.
Especial recomendação corresponde à ausculta das bordas do coração pela grande frequência
das pleuro-pericardites agudas "benignas" (porque não apresentam derrame pericárdico ou
pleural, não têm o quadro grave em sintomas e sinais das pericardites com derrame
serofibrinoso ou purulento), e que evoluem, geralmente, para a cura espontânea. Por vezes,
entretanto, a pleuro-pericardite aguda "benigna", geralmente de etiologia virótica é

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exuberante no seu quadro doloroso, e quando a localização é pré-cordial, muito
frequentemente, o diagnóstico é confundido, sendo o paciente tratado com insuficiência
coronariana aguda (angina de peito ou enfarte do miocárdio). A diferença dos prognósticos é
marcante, e daí, a necessidade deste elemento propedêutico — o atrito pleuro-pericárdico —
associado à anamnese bem pormenorizada, dor do tipo superficial e que será confirmado pelo
eletrocardiograma que indicará alterações do segmento S-T e T oriundos do
comprometimento sub-epicárdico.
O atrito pleural pode ser confundido com os estertores úmidos e com os roncos.
A distinção entre o atrito pleural e os estertores úmidos se faz pelos seguintes caracteres:

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Atrito
1) seco.
2) localizado geralmente no 1/3 inferior das pleuras, nas faces laterais e posteriores.
3) superficial.
4) frequentemente é palpável.
5) excepcionalmente musical.
6) não se altera com a tosse ou a respiração.
7) aumenta a intensidade pela pressão do local com o estetoscópio.
8) aparece no fim da inspiração e no começo da expiração.
9) geralmente acompanhado de dor,

Estetor
1) úmido.
2) disseminado.
3) distante.
4) o estertor seco é palpável, e nunca o estertor úmido é palpável.
5) musical, quando o estertor é seco.
6) altera-se, geralmente, com a tosse e com as inspirações e expirações profundas.
7) não aumenta a intensidade ou o número pela compressão do local pelo estetoscópio
8) em toda a inspiração e expiração.
9) sem dor.

c) Sucussão hipocrática
É um ruído semelhante ao produzido quando se sacode uma cavidade grande com líquido e
gás no seu interior.
Semiotécnica:
1.°) aplicar as palmas das mãos em um e no outro lado da base do tórax.
2.°) sacudir bruscamente em direção transversal, com o ouvido aplicado no hemitórax afetado
(Fig. V-68).
A sucussão hipocrática, que é quase somente existente no pneumotórax com derrame por
perfuração pulmonar ou não (punções), excepcionalmente, poderá ser observada em cavidade
pulmonar de grande volume, de paredes lisas e com conteúdo líquido muito fluido e com ar.

d) Ruído de fístula pulmonar ou tinido metálico.


É um ruído semelhante ao que produz um corpo de metal, de vidro ou de porcelana, ao ser
percutido levemente com um alfinete, ou no qual se deixe cair um grão de areia. É observado
no hidropneumotórax com fístula pleuro-pulmonar, devido à formação de bolhas produzidas
no líquido, pela passagem de ar através da fístula. Estando o orifício fistuloso acima do
derrame, .o ruído é produzido pelo rompimento de bolhas no orifício de comunicação. No
caso de pneumotórax fistulizado, mas sem derrame, o ruído é produzido também pelo

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rompimento das bolhas no orifício fistuloso. Mesmo não existindo comunicação pleuro-
pulmonar, o ruído formado dentro do pulmão adquire o timbre e característica do tinido
metálico devido à ressonância do pneumotórax (Fig. V-69).

e) Cornagem ou traqueísmo
É um ruído característico provocado pela passagem de ar, em cada respiração, nas vias aéreas
superiores, na laringe na maioria das vezes, que apresentam um obstáculo mais ou menos
pronunciado por espasmo, por edema, ou por ambos, ou por tecido inflamatório ou
neoplásico. É audível à distância e ocorre nos espasmos da glote, nos edemas alérgicos dessa

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localização, na laringite da coqueluche, ou de outras etiologias, e no câncer da laringe.

f) Ruído da moeda
Normalmente, colocando uma moeda na parede anterior do tórax, um auxiliar percutirá sobre
ela com outra moeda, e o observador auscultará na parede posterior, num local
diametralmente oposto: será percebido um ruído surdo de curta duração e desprovido de
timbre metálico. No pneumotórax, o som auscultado será intenso e de timbre metálico: é o
sinal de Trousseau. No hidrotórax, o som é auscultado de maneira nítida, porém, sem a
ressonância cavitária, tal como se o choque da moeda se produzisse junto do ouvido do
observador: é o Sinal de Pitres. Este sinal serve para diferençar o paqui-pleuris do derrame
líquido pleural.

VI — AUSCULTA DA VOZ E DA TOSSE

1 — Broncofonia normal e anormal


Normalmente, os sons produzidos pela vibração das cordas vocais são modificados na sua
intensidade, na altura e no timbre pelos espaços aéreos supra e infra-glóticos. Será percebido
então na superfície auscultada um rumor indistinto no qual não é possível distinguir as vogais
das consoantes e a articulação das sílabas das palavras. Este ruído é mais intenso nas regiões
de respiração bronco-vesicular, variando ainda com a espessura da parede torácica, e a tonali-
dade ou a altura da voz. A percepção da voz auscultada denomina-se broncofonia.
a) A broncofonia normal se caracteriza por ser:
a1) mais intensa no homem que na mulher
a2) está em relação direta com a intensidade da voz:
a3) é mais intensa nas porções do tórax próximas à bifurcação da traquéia, um pouco mais
intensa do lado direito ao nível da parte superior, devido ao contato direto do lobo superior
com a traquéia;
a4) é menos intensa nas paredes torácicas espessas (obesos e musculosos), e menos intensa no
velho do que no adulto devido à rigidez do esqueleto torácico mais frequente no primeiro.
Semiotécnica: 1.° o paciente deve pronunciar em voz natural as palavras 33 sempre com a
mesma intensidade e compassadamente; 2.°) auscultar as regiões simétricas do tórax.
b) A Broncofonia anormal ocorre, quando:
b1) a diminuição ou a abolição é observada nos obstáculos à propagação das vibrações da
laringe à parede torácica, nos tubos aéreos com estenose ou obstrução, no pulmão com enfi-
sema, ou na cavidade pleural com derrames líquidos ou gasosos;
b2) O aumento se deve a duas condições; condensações pulmonares e cavidades vazias. Aí
condensações aumentam a broncofonia porque tornam os tecidos melhor condutores de sons,
especialmente, os de altura elevada. As condensações devem ser superficiais, comunicando-
se com brônquios permeáveis, e atingir até a profundidade brônquios de 3 mm de diâmetro.
Nas cavidades, a broncofonia está aumentada pela ressonância das vibrações intra-cavitárias,
ou, por condensação pericavitária.

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2 — Pectorilóquia fônica:
É a percepção vocal aumentada com a particularidade de ser percebida com nitidez as sílabas
das palavras pronunciadas em voz alta, Aparece em cavidades ou em condensações pul-
monares. Para que ocorra a pectorilóquia nas cavidades e nas condensações são necessárias as
seguintes condições:
a) as cavidades precisam ser superficiais com ou sem condensação pericavitária;
b) as condensações devem atingir a profundidade dos brônquios de grosso calibre, no mínimo
os de 6 mm de diâmetro, porque a propagação dos sons agudos não é bem realizada além dos

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tubos desse calibre mencionado.

3 — Pectorilóquia áfona:
O paciente pronuncia "em segredo", cochichando, sem deixar ouvir voz clara, as palavras
usuais "33", e percebe-se, normalmente, um rumor indistinto, sobretudo próximo aos grossos
brônquios e no ápice direito, e por vezes, nada se ouve.
É de boa norma semiotécnica pedir ao paciente, que antes da pesquisa, pronuncie bem junto
do ouvido do observador, bem baixo, cochichando, porém, bem articulada, a expressão "33".
Quando a percepção é nítida das sílabas das palavras, cochichando, ocorre a pectorilóquia
áfona.
Aparece nas cavidades pulmonares comunicantes com os brônquios e nas condensações se
estendem em profundidade até os grossos brônquios. A pectorilóquia áfona também poderá
estar presente nos derrames pleurais, serosos ou sero-fibrinosos (fenômeno de Bacelli) porque
o pulmão atelectasiado, e consequentemente mais condensado, está em contacto com os
grossos brônquios.
A pectorilóquia áfona é um excelente sinal demonstrativo de cavidades ou condensações pul-
monares, e também, de massas ganglionares ou tumorais do mediastino anterior e superior,
ou posterior e superior, que estejam contíguas à traqueia.

4 — Egofonia ou pectorilóquia egofônica: É uma voz anasalada, comparada à de ventríloquo.


É percebida no limite superior dos derrames pleurais e, rarissimamente, em condensações
pulmonares.
A sua semiogênese é pouco clara. A explicação que mais satisfaz, ainda é a de Laennec:
modificação da luz circular do brônquio para achatada (bico de clarineta), pela compressão
do derrame.

5 — Anforofonia:
É um timbre anfórico ou musical da voz, às vezes simplesmente um eco metálico, que se
percebe durante a emissão de palavra. Aparece no pneumotórax e, raramente, em cavernas
pulmonares volumosas e vazias.

6 — Ausculta da tosse:
A atenção da percepção auditiva deve ser dirigida para os ruídos adventícios que aparecem
nas inspirações e expirações que se seguem aos golpes de tosse. Todos os ruídos adventícios,
com exceção dos atritos, tornam-se mais abundantes logo depois da tosse.
É o que ocorre com os estertores subcrepitantes de finas, médias e grossas bolhas que antes
não eram bem audíveis e tornam-se facilmente audíveis e bastante numerosos. Os estertores
secos — sibilosos e roncos — também se tornam mais evidentes ou desaparecem com a con-
tinuação dos golpes de tosse. Porém, já foi referido e é interessante a sua repetição, quando
com a tosse provocada e continuada não modifica a quantidade de estertores úmidos,
geralmente consonantes, este sinal da propedêutica física é bastante sugestivo da presença

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de bronquiectasia, na maioria das vezes não suspeitada pela radiografia simples. Este sinal é
de fácil compreensão: alteradas as condições anatômicas dos brônquios e consequentemente
também as suas funções, com a perda da função do peristaltismo fisiológico, dos movimentos
dos cílios vibráteis por lesões de metaplasia do epitélio das mucosas, com o alargamento do
calibre brônquico normal, não havendo mais zona excitadora aferente do reflexo da tosse
pelas referidas lesões que também degeneram as terminações nervosas aí existentes
normalmente, é lógico, que as secreções brônquicas por exsudação, aí fiquem, aí estacionem,
e só terão oportunidade de drenagem pela mudança de postura, e não exclusivamente pela
tosse, mesmo que esta seja prolongada. A tosse periódica, com ou sem vômica fracionada, a

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influência da postura, se estiverem presentes, reforçam o valor propedêutico desse sinal,
valendo como uma afirmação para o diagnóstico de bronquiectasias.
As bronquiectasias são relativamente comuns nos processos bronquíticos crônicos, e
localizadas nas bases dos lobos inferiores, ou no lobo médio direito, ou, nas lesões
bronquiectásicas quase sempre tuberculosas quando existem nos lobos superiores dos
pulmões.
O ruído da tosse adquire, frequentemente, ressonância cavernosa nas cavernas, ressonância
anfórica no pneumotórax, e um caráter trêmulo, análogo à egofonia, no nível superior dos
derrames pleurais.
A ausculta da broncofonia, de pectorilóquia áfona e da tosse provocada, deve ser
obrigatória e de rotina, principalmente se os outros métodos — inspeção, palpação,
percussão e a própria ausculta, já indicaram ou sugeriram condensações com ou sem
cavidade pulmonar.

VII — CONCLUSÕES
Terminados os 4 métodos de exploração semiotécnica do aparelho respiratório, acha-se o
médico, apto, na grande maioria das vezes, a fazer os diagnósticos anatômicos, funcionais, e
até, a sugestão bem fundamentada do diagnóstico etiológico, principalmente quando se
ajuntam as interpretações fisiopatológicas dos sintomas revelados pela anamnese bem
dirigida. Nestas condições, as conclusões deverão ser:
1 — Aparelho respiratório normal ou anormal.
2 — Se anormal, quais os sinais que conduzem a esta afirmação: se existe uma síndrome de
condensação, de obstrução dos condutos aéreo-respiratórios, de aumento do conteúdo gasoso
localizado (caverna, bronquiectasias), generalizado (distensão pulmonar, enfisema pulmonar
ou pneumotórax), de derrame líquido na pleura, livre ou septado, ou ainda, de inflamação
aguda ou fibrose cicatricial das pleuras?
3 — Enumerar todos os sinais que comprovam uma ou mais dessas síndromes, associando já
os sintomas que foram fisiopatologicamente interpretados, ex.:
a) Tosse crônica, de fumante, há 20 anos, com pigarro constante, crises de tosses matinais
e/ou noturnas, expectoração periódica de catarro branco nos primeiros anos, e depois,
amarelo, com cilindros endurecidos amarelos, outras vezes com grumos endurecidos (tampão
de Ditrich), com períodos de secreção em maior quantidade, e sofrendo influência da postura
do tronco (vômica fracionada e obstrução brônquica ou bronquiolar). Há 5 anos, dispneia de
esforço que progressivamente piora. Não há dispneia de decúbito ou ortopnéia.
b) A inspeção estática e dinâmica demonstram retração da base do hemitórax esquerdo com
menor expansão desse lado. Tiragem dos últimos intercostos direitos e esquerdos; fenômeno
de Litten ausente à esquerda, confirmando-se com o "Schnupfung ph." alterado.
c) FTV normal à direita e aumentado na base esquerda, e frêmito brônquico em ambos os
hemitóraces.
d) Submacicez na base esquerda, na face posterior e imobilidade desta base à percussão.

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e) A ausculta demonstra sibilos e roncos disseminados, diminuição da respiração vesicular
nas duas bases, e presença de estertores de grossas bolhas consonantes nas duas bases, mais
numerosos à esquerda, e que não se modificam com a tosse provocada e continuada.
As conclusões de tal exemplo são:
Diagnósticos anatômicos — bronquite crônica bilateral, obstrutiva (tiragem em ambos
hemitóraces nas bases); fibrose do lobo inferior esquerdo (retração à inspeção estática, FTV
aumentado indicando fibrose peribrônquica com bronquiectasias, ausência do fenômeno de
Litten, e Schnupfung ph. demonstrando a imobilidade da base pulmonar esquerda);
bronquiectasias nas bases de ambos os lobos inferiores (estertores úmidos de grossas bolhas,

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consonantes, que indicam cavidade com ou sem condensação, e que não se modificam com a
tosse provocada e continuada, e na anamnese, a presença de tosse periódica, vômica
fracionada sob a influência da postura corporal.
Diagnóstico funcional — Insuficiência respiratória canicular ou ventilatória por síndrome
obstrutiva brônquica, e principalmente bronquiolar (bronquite crônica, dispneia de esforço,
cilindros bronquiolares, tampões de Ditrich).
Diagnóstico etiológico — Tabagismo continuado provocando bronquite crônica de caráter, à
princípio, somente inflamatório, e depois, também infectada, por haver catarro amarelo que
indica pus, e com os cilindros bronquiolares e tampões de Ditrich que indicam inflamação
fibrino-purulenta obstrutiva dos bronquíolos.
Outros múltiplos exemplos poderiam ser citados, e se didaticamente, este foi escolhido por
ser muito comum, é para demonstrar a disciplina e a linha de raciocínio para finalizar as
conclusões da propedêutica física de um determinado aparelho.

F — VALOR DA PROPEDÊUTICA FÍSICA DO APARELHO RESPIRATÓRIO


A propedêutica física do aparelho respiratório constante dos métodos da inspeção, da
palpação, da percussão e da ausculta, é bastante útil para os diagnósticos anatômicos e
funcionais, sugerindo também, muitas vezes, o diagnóstico etiológico.
Infelizmente a exploração física para o diagnóstico das doenças do aparelho respiratório tem
sido descurada pelos professores de propedêutica, e médicos que não a fazem de maneira
sistematizada e disciplinada, e pior do que isso, hipertrofiando a significação dada aos
exames subsidiários, relegando o ensino dessa disciplina a um plano secundário e injusto.
Além das utilíssimas informações indicadas pela propedêutica física do aparelho respiratório,
o que vale dizer, para toda a propedêutica física de qualquer aparelho ou sistema, que
disciplina o raciocínio, a pesquisa e a concepção dos diagnósticos.
Todo método propedêutico, seja da propedêutica física, quanto da propedêutica armada —
raios X, endoscopias, provas funcionais, biópsias, imagens fotográficas no interior de
cavidades, provas imunológicas, reações sorológicas, etc. etc., têm um limite de validade,
qualquer que seja o método.
A radiologia, que é o método de propedêutica armada mais usual no aparelho respiratório,
não chega a ser um elemento informante de maneira completa. É evidente que as lesões
profundas dos pulmões não poderão ser evidenciadas ou percebidas pelos métodos da
propedêutica física, e somente o serão por este método subsidiário de propedêutica armada.
Nunca, porém, as imagens radiológicas que indicam anormalidade, exprimem por si só, um
diagnóstico funcional.
As provas funcionais do aparelho respiratório, somente serão indicadas, e úteis no sentido do
estudo da ventilação e das pressões parciais de O2 e de CO2, depois que a propedêutica física
do aparelho respiratório (evidentemente a anamnese e o exame físico geral já poderão
indicar) demonstrarem, por intermédio de sinais encontrados em qualquer dos seus métodos,
a existência de quaisquer das insuficiências respiratórias. As provas funcionais mostram
somente um instantâneo e não informam a duração, as outras implicações dessa insuficiência

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respiratória, que são demonstradas pelos outros métodos da propedêutica física. Por exemplo:
se um asmático não se acha em fase atual de obstrução brônquica e bronquiolar, a prova
funcional poderá ser normal e, entretanto, o seu tórax enfisematoso, a polipneia, a tiragem, a
menor expansão de determinadas regiões do tórax, a hipersonoridade e os estertores secos
presentes identificarão um todo fisiopatológico e anatômico de uma afecção duradoura
representada por diversas crises hipertensivas expiratórias (enfisema broncógeno), com
dificuldades obstrutivas inspiratórias (tiragem), abaulamentos expiratórios localizados ou
regionais (dificuldades expiratórias), diminuição da expansibilidade pela dilatação pulmonar,
polipneia pela acentuação do reflexo de Hering-Breuer, com ou sem acidose respiratória, a

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hipersonoridade pelo maior aumento de volume gasoso, e a consequente menor densidade do
pulmão; os fenômenos obstrutivos, ainda existentes, não demonstrados pela prova, a não ser
quando muito abundantes e extensos, são indicados pelos estertores secos.
Este e outros exemplos que serão citados na enumeração que segue, demonstram de maneira
justa e científica, o valor da propedêutica física do aparelho respiratório.
Os elementos da inspeção estática, de grande valor propedêutico são:
1 — Retrações regionais de todo um hemitórax, representativas das lesões pleurais ou
pulmopleurais, com predominância de processo anatômico fibrótico. Assimetria das
clavículas e suas direções: quando dirigidas mais para traz e assimetricamente já indica
retração.
2 — Abaulamentos, bem mais evidentes à inspeção estática do que à uma simples placa
radiográfica em P. A., porque é observado, em conjunto, também o tegumento e a caixa
torácica bem evidentes, demonstrando o derrame pleural, ou o enfisema regional ou
generalizado com projeção anterior evidente do ângulo de Louis.
3 — Tiragem, regional ou localizada, ou a generalizada, com retração inspiratória do epi-
gástrio, dos hipocôndrios, das regiões lombares externas, das supra-claviculares, da fúrcula
esternal e dos movimentos das asas do nariz, exprimindo a insuficiência respiratória
canalicular ou ventilatória de grau acentuado. Estes elementos, e ainda, a dispneia objetiva,
de fácil observação na inspeção dinâmica, não são revelados por qualquer método
subsidiário.
4 — O sinal de Lemos Torres, é de aparecimento precoce e precede as imagens radiológicas
nos derrames pleurais de pequeno e médio volumes, exprimindo o grande valor propedêutico
desse sinal.
5 — O fenômeno de Litten ausente em um dos hemitóraces, ou em diferenças maiores que 2
cm, denunciando o comprometimento direto ou indireto do seio costo-diafragmático do lado
correspondente. O "Schnupfung ph." e o "Sprechen ph.", limitando os comprometimentos dos
seios costo-diafragmáticos e dos pulmões.
6 — A expansão respiratória e as suas variações determinadas pelas táticas da inspeção e da
palpação, demonstrando as regiões correspondentes às lesões da parede, da pleura, do pulmão
ou dos brônquios, permitem conclusões anatômicas importantes.
7 — O frêmito tóraco vocal (FTV), o pleural e o brônquico, revelando alterações dos
pulmões, da pleura e dos brônquios, que muitas vezes não são expressas por qualquer exame
subsidiário, os quais necessitam de uma determinada extensão, maior do qvue a exigida para a
indicação pela propedêutica física.
8 — A percussão, com seus limites de "zona útil de ação acústica", por vezes é mais
demonstrativa que os exames subsidários, principalmente no que se refere à mobilidade das
bordas inferiores pulmonares nos seios costo-diafragmáticos em toda a sua extensão. A
percussão ainda, demonstrando as linhas de valor propedêutico para o diagnóstico dos
derrames pleurais; ainda pelo mesmo método, o grande valor propedêutico do sinal de
Signorelli e de macicez na linha axilar posterior presente nos derrames pleurais, e ausente na
atelectasia e nas condensações pulmonares; as variações do som timpânico, demonstrando a

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comunicação livre ou interrompida das cavidades pulmonares com os brônquios, são outros
exemplos importantíssimos revelados por este método de propedêutica física.
9 — As modificações da respiração broncovesicular e da respiração vesicular, já denotando
alterações anatômicas brônquicas, bronquiolares e alveolares, na grande maioria das vezes
não identificadas pelos exames radiológicos comuns.
10 — Os estertores localizados, secos ou úmidos, consonantes ou não, identificam lesões
mínimas, muitas vezes não indicadas por qualquer exame de propedêutica armada.
Os estertores secos ou úmidos, consonantes ou não, localizados em uma determinada região
dos pulmões, mais frequentemente nos lobos superiores, são indicativos de processos

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bronquiolares e alveolares localizados, de qualquer etiologia, sendo a mais frequente a
tuberculose.
Os estertores úmidos, ainda localizados, bastante numerosos, consonantes, não se
modificando com os golpes de tosse provocada e continuada, expressam a existência de
bronquiectasias, também muitas vezes não sugeridas pelos exames subsidiários a não ser a
broncografia e planigrafia, e no entanto, bastante sugestiva e facilmente reconhecidas pelos
caracteres referidos, na propedêutica física.
Os estertores tão comuns da congestão passiva pulmonar de pequena extensão são
exclusivamente apontados pela ausculta das bases pulmonares na face posterior e nas
linguetas pulmonares justa-cardíacas na face anterior, indicando a situação fisiopatológica de
insuficiência cardíaca congestiva não demonstrada por qualquer outro método de
propedêutica armada isoladamente, e, quando o demonstra, como por exemplo nas
radiografias, é necessário que a extensão e a intensidade da congestão passiva dos pulmões já
sejam de grau bastante acentuadas.
11 — Os sopros pulmonares, nas suas diferentes modalidades de timbre, geralmente
identificam as situações das diferentes condensações pulmonares e as suas variações, que
embora sejam demonstradas, sem ou com cavidades pelos Raios-X, servem, entretanto não só
para o diagnóstico anatômico, mas principalmente para o critério de evolução diária dessas
condensações ou cavidades, sem a necessidade de exposição frequente aos Raios-X, porque
são de efeitos secundários indesejáveis, além de muito onerosas.
12 — O atrito pleural, as modificações da voz, na ausculta direta dos pulmões, são outros
exemplos úteis, demonstrativos das lesões fibrinosas da pleura para o primeiro, e das
condensações pulmonares primárias ou secundárias consequentes a derrames, para o segundo.
Principalmente para o atrito pleural, de regra, não existirá uma demonstração por qualquer
exame subsidiário, a não ser pela inoportuna e contraindicada pleuroscopia, a não ser quando
existe suspeita de neoplasia maligna pleural que necessita da sua identificação através do
aspecto endoscópico, e principalmente, pela biopsia "in loco", para a efetivação do
diagnóstico histopatológico.
Estes doze itens foram propositadamente referidos, e embora de maneira resumida, porém,
incisiva, demonstram o grande valor da propedêutica física do aparelho respiratório, e o
propósito desses enunciados foi um chamamento de atenção para a semiotécnica deste
aparelho, que mais e mais, tem sido relegada para um plano secundário, e até, em certos
meios médicos e estudantis, menosprezada, de maneira demonstrativa e cientificamente
injusta.

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