Problema clínico
Colesteatoma: diagnóstico y tratamiento
Andrés Coca
Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.
Puntos clave
• El colesteatoma es un crecimiento
epidérmico dentro del oído medio, que
erosiona sus estructuras (huesecillos,
canales semicirculares, etc.).
• Produce otorrea maloliente, sin otalgia
habitualmente, junto con hipoacusia.
• Para confirmar el diagnóstico es
necesario realizar una tomografía
computarizada, que servirá también para
planificar la cirugía.
• Si no se controla por parte del
otorrinolaringólogo puede progresar
produciendo cofosis, vértigo y
complicaciones intracraneales.
• El tratamiento es quirúrgico en la mayoría
de los casos y consiste en eliminar el
tejido epidérmico del oído medio para
evitar la reaparición del colesteatoma
y en la medida de lo posible intentar la
recuperación auditiva.
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Descripción del problema
El colesteatoma es el crecimiento de tejido epitelial en el oído
medio, al crecer y acumularse progresivamente destruye el hueso
circundante. La sintomatología que produce es otorrea fétida,
hipoacusia y en ocasiones inestabilidad o vértigo. El diagnóstico
es clínico, otoscópico y se confirma mediante pruebas de imagen
(tomografía computarizada [TC]). El tratamiento es habitualmente
quirúrgico, destinado primero a eliminar la enfermedad y después a
la recuperación funcional auditiva.
El colesteatoma continúa siendo un reto para los
otorrinolaringólogos ya que puede variar en su comportamiento
desde una lesión estática, que produce escasa sintomatología
en los pacientes, hasta una lesión muy activa con numerosas
complicaciones.
La otitis media aguda (OMA) es la segunda entidad patológica
más frecuente en el género humano tras el catarro común.
Normalmente revierte a la normalidad cuando desaparece el
germen causante, de forma espontánea o por la acción de los
antibióticos, y al disminuir la inflamación mucoperióstica que
produjo. Cuando esto sucede así, la mucosa del oído medio vuelve
a recuperar su espesor habitual y los cilios de las células epiteliales
conducen las secreciones hacia la trompa de Eustaquio.
El 10% de estos pacientes sufre episodios repetidos que
producen importantes daños en los tejidos del oído, que son
irreversibles, lo cual les obliga a recibir una prolongada asistencia
especializada por parte del otorrinolaringólogo. La actuación de
este especialista va encaminada a prevenir la recurrencia, reparar
las lesiones producidas por estos procesos y evitar la progresión
hacia el colesteatoma.
Los factores derivados del huésped (edad, raza, funcionamiento
de la trompa de Eustaquio, estados de inmunodeficiencia,
infecciones de vecindad, etc.)1 o del germen o el medio
(guarderías, época del año, etc.) condicionan la posibilidad de
crearse estados cicatriciales irreversibles en el oído medio, como
las perforaciones timpánicas, timpanoesclerosis, atelectasias
timpánicas, etc. Todos estos pacientes presentan hipoacusia (en
grados muy variables), y puede aparecer supuración ótica cuando
hay una infección respiratoria de vías altas o, muy comúnmente,
por la entrada de agua a través de la perforación.
Una vez expuesto esto, podemos entender el término otitis
media crónica (OMC) como la presencia de lesiones permanentes
del oído medio entre las que destaca la perforación timpánica,
a través de la cual se produce la supuración. Es un proceso
inflamatorio que afecta al mucoperiostio del oído medio (cavidad
timpánica, mastoides y trompa de Eustaquio), de comienzo
insidioso y curso lento.
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Colesteatoma: diagnóstico y tratamiento
A. Coca

Clasificación de la otitis media crónica OMC colesteatomatosa

Existen diversos tipos de OMC, y numerosas y variadas clasifi- Se trata exclusivamente en este artículo la OMC colesteato-
caciones para agruparlas. Aquí se clasifican en: matosa, en la cual el hecho fundamental es la presencia de
una perforación marginal, con destrucción del anillo timpáni-
1. OMC con perforación central: co y necrosis del marco timpánico. Principalmente se localiza
− Simple. en los cuadrantes posteriores (superior o inferior) timpánicos
− Osteítica. (fig. 1). Los microorganismos implicados con más frecuencia
2. OMC con perforación marginal o colesteatomatosa. en la génesis de estas perforaciones son flora aerobia, como
3. OMC con tímpano íntegro: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Esche-
− Con tímpano íntegro. richia coli y Proteus mirabilis, y flora anaerobia como Pre-
− Adhesiva. votella, Bacteroides y Porphyromonas2.
− Serosa crónica. Una vez establecida la perforación marginal, se produce la
emigración o invaginación epidérmica del conducto auditivo
externo o de la membrana timpánica, que genera el colestea-
toma. Dicho colesteatoma, una vez establecido, es una lesión
destructiva que crece de forma gradual y erosiona las estruc-
Figura 1. Esquema explicativo de la membrana timpánica turas vecinas (huesecillos, cápsula ótica, etc.)3 (fig. 2), pro-
(oído derecho). duciendo hipoacusia, vértigo, parálisis facial o complicaciones
intracraneales.
El término colesteatoma no hace justicia a esta entidad, ya
Ático que es un tumor benigno (-oma), que no contiene ni colesterol
(col-), ni grasa (-estea-)4.
Pars A grandes rasgos, hay 2 tipos de colesteatomas:
fláccida
Anulus
Post-sup − Congénito: producido por un resto embrionario de tejido
epitelial detrás de la membrana timpánica intacta sin ante-
Ant-sup Martillo cedentes de otitis ni cirugía.
− Adquirido o secundario: siguiendo los pasos explicados
Pars Post-inf Ant-inf anteriormente e incluyendo aquí los iatrogénicos (tras
tensa
cirugía) y los postraumáticos (por explosión o trauma-
Reflejo tismo).
luminoso
Respecto a la epidemiología del colesteatoma, la tasa anual
es de 9,2 por 100.000 habitantes. La incidencia es mayor en
varones menores de 50 años.

Figura 2. Colesteatoma con destrucción del martillo, erosión

del ático y parte del yunque.
Diagnóstico del colesteatoma
El diagnóstico de colesteatoma se basa en las manifestacio-
nes clínicas, la exploración física y la confirmación radioló-
gica.

Manifestaciones clínicas

Estos pacientes presentan de manera característica una oto-

rrea mucosa/purulenta, fétida (por la presencia de entero-
bacterias o anaerobios), que en raras ocasiones les produce
otalgia (recordar aquí que las perforaciones crónicas no due-
len, salvo que haya alguna complicación del proceso) y más
infrecuentemente otorragia. Suelen ser otorreas intermiten-
tes de larga evolución. La ocupación del oído medio por el
colesteatoma o por la erosión de sus estructuras produce una
hipoacusia de transmisión de carácter moderado (> 40 dB),
que puede mejorar levemente en los períodos intercríticos.
No es extraño encontrar una hipoacusia perceptiva en estos
pacientes, que se debería de nuevo a la erosión de estructuras
óseas que afecta al oído interno, incluso llegándose a producir
una cofosis. Otros síntomas, como el desequilibrio o el vértigo
y la cefalea, no son frecuentes, aunque su presencia traduce
una complicación del proceso5,6.

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 Exploración
En la exploración otológica, tras una limpieza exhaustiva del
conducto, para aspirar secreciones y escamas, se deben consi-
derar varios aspectos:
− Perforaciones: localización, tamaño y forma. El colestea-
toma es a tímpano cerrado entre el 0,6 y el 1,5%, por lo
que ante un área blanquecina timpánica o retrotimpánica
se debe pensar en un colesteatoma a tímpano cerrado, y
establecer el diagnóstico diferencial con la timpanoescle-
rosis.
− Secreción: cantidad, fetidez, pulsación, etc.
− Permeabilidad de la trompa de Eustaquio: mediante la
maniobras de Valsalva.
− Granulaciones o pólipos: acompañan en muchos casos a
la otorrea crónica. Es necesario el diagnóstico diferencial
con procesos malignos del conducto auditivo externo.
Pruebas complementarias
−A
 udiometría: vías aérea y ósea con enmascaramiento.
−C
 ultivo: útil en otorreas que no mejoran con el tratamien-
to.
−R
 adiología: es de elección la tomografía computerizada
(TC) con cortes de 1,5 mm axiales y coronales. En la TC
el colesteatoma se observa como un material de densidad
de partes blandas que ocupa la caja timpánica, con des-
trucción ósea asociada (fig. 3). Se recomienda la resonan-
cia magnética (RM) cuando pudiera haber complicaciones
intracraneales del colesteatoma (abscesos, trombosis de
seno lateral, entre otras)7,8.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con procesos como otitis media crónica simple,
tuberculosis, sífilis, granulomatosis de Wegener, histiocitosis X,
sarcoidosis, otomicosis, etc.
Tratamiento
El tratamiento del colesteatoma varía de manera considerable
en función del grado de actividad que tenga la lesión. Siempre
se deben tratar los episodios de otorrea con antibiótico tópico,
entre los que resulta de elección el ciprofloxacino. Los pacien-
tes que tengan una “bolsa de retracción” seca en que la migra-
Figura 3. Cortes coronales de tomografía computarizada
A Tegmen timpani
Huesecillos
Coclea
CAE Colesteatoma
A. Oído izquierdo normal. B. Oído derecho con gran colestea-
toma que ocupa toda la caja timpánica y erosiona los hueseci-
llos hasta destruirlos, erosionando el ático y el tegmen timpani
y produciendo una fístula hacia la fosa cerebral media.
05ProCli00138colesteat.indd 3
ción epitelial consigue evacuar todos los detritos que se acumu-
lan se pueden observar durante largos períodos de tiempo. En
ocasiones se puede intentar hacer desaparecer dichas bolsas
de retracción con drenajes transtimpánicos, lo cual se consigue
con éxito en el 95% de los casos, aunque reaparecen en el 35%
al caer dicho drenaje9. Cuando se acumulan restos de queratina
en el bolsillo se puede llevar a cabo su extracción con microsco-
pio, irrigar con alcohol al 95%, alcohol al 95% boricado a satu-
ración o con ácido salicílico al 2-3%, con el fin de secar el oído
y disolver la queratina. Las granulaciones deben extirparse y
cauterizar su base con nitrato de plata si es posible. Si con esto
no se controla la enfermedad, el tratamiento de elección es la
cirugía. La intervención qirúrgica tiene 2 objetivos principales,
que irán siempre en este orden: a) curar el proceso patológico,
y b) reconstruir el sistema timpanoosicular10.
Existen 3 tipos de abordajes:
− Mastoidectomía o vaciamiento radical: consiste en la
exposición al exterior de todas las cavidades neumatizadas
del oído medio que posteriormente se epitelizarán a partir
de la piel del conducto externo. En esta técnica se sacrifica
la audición para conseguir un bajo índice de recidivas. Exi-
ge limpiezas frecuentes de las secreciones acumuladas en
la cavidad bajo microscopio.
− Mastoidectomía radical modificada: es el tratamiento de
elección en los colesteatomas ático-antrales. El ático y el
antro mastoideo quedan expuestos pero se conserva una
porción de la pared posterior del conducto, manteniendo
así una caja timpánica de pequeño tamaño pero con ático
y antro expuestos.
− Mastoidectomía con conservación de la pared posterior
(técnica “cerrada”): consiste en el abordaje mediante el
fresado de la cortical mastoidea, llegando a la caja timpá-
nica por una timpanotomía posterior. Esta técnica permite
reconstrucciones timpanoosiculares.
− Timpanoplastia: es la técnica destinada a la recons-
trucción del sistema timpánico osicular, alterado por
una cirugía o dañado por la enfermedad11. Es una técni-
ca reconstructiva y suele hacerse en muchos casos en el
mismo tiempo que la cirugía curativa. Existen diferentes
tipos.
− Osiculoplastias y reconstrucciones tímpano-osicu-
lares: si se reconstruye la cadena osicular bien sea con
implantes autólogos (huesecillos del propio paciente) o
heterólogos o mediante implantes sintéticos metálicos,
plásticos o cerámicos de forma total (TORP) o parcial
(PORP).
Evolución
El colesteatoma puede reaparecer de nuevo transcurrido un
B tiempo después de la cirugía, ya sea porque quedó algún resto
microscópico de epitelio o porque se han vuelto a presentar
las causas que lo originaron en un primer momento. Por ello,
es fundamental acudir a las revisiones periódicas con el otorri-
nolaringólogo, durante varios años y realizar una TC de control
cuando el especialista lo considere conveniente. J
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Colesteatoma: diagnóstico y tratamiento
A. Coca
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Bibliografía comentada
Blaney SP, Tierney P, Bowdler DA. The surgical management of
the pars tensa retraction pocket in the child − results following
simple excision and ventilation tube insertion. Int J Pediatr Otor-
hinolaryngol. 1999;50:133-7.
Es un estudio prospectivo de 39 pacientes con bolsas de re-
tracción en los que se realizó exéresis simple de la retracción
y colocación de un drenaje transtimpánico. Se cerraron 34 per-
foraciones y 5 persistían al finalizar el estudio. En 13 casos las
bolsas volvieron a aparecer, aunque en 5 de ellas no se necesi-
tó realizar más maniobras. El umbral auditivo mejoró una media
de 13 dB en los oídos sin recurrencia.
Greenberg JS, Manolidis S. High incidence of complications en-
countered in chronic otitis media surgery in a U.S. metropolitan
public hospital. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125:623-7.
Estudio retrospectivo con 33 pacientes intervenidos por otitis
crónica que presentaban algún tipo de complicación (abscesos
intracraneales, fístulas laberínticas, encefaloceles, etc.). Al 73%
de los pacientes se les realizó una mastoidectomía radical mo-
dificada. No presentaron sordera ni parálisis facial iatrogénicas.
Los autores concluyen que lo principal en este tipo de cirugía es
erradicar la enfermedad y prevenir las complicaciones, siendo
secundario mantener una audición útil. Es esencial el acceso
al sistema sanitario y un adecuado seguimiento en esta enfer-
medad.
Leskinen K, Jero J. Acute complications of otitis media in adults.
Clin Otolaryngol. 2005;30:511-6.
Es un estudio retrospectivo en el que remitieron un cuestiona-
rio a los pacientes que habían sido tratados de complicaciones
intratemporales o intracraneales de una otitis media en los úl-
timos 15 años (1990-2004). Encontraron 55 pacientes, con lo
que la tasa de incidencia se estableció en 0,32/100.000. El 82%
eran complicaciones intratemporales y el 18% intracraneales.
Eran debidas sobre todo a otitis media en el 80%, y en el 8%
secundaria a colesteatomas. Los pacientes sufrieron abscesos
subperiósticos, laberintitis y parálisis facial como complicacio-
nes, aunque hubo casos de abscesos intracraneales, menin-
gitis y trombosis de senos. Un paciente falleció y 13 quedaron
cofóticos. Concluyen los autores que estas complicaciones son
raras y son más frecuentes en las otitis medias que en los co-
lesteatomas, aunque dada la considerable morbilidad que pro-
ducen se debe tratar de hacer un diagnóstico precoz de ellas.
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