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ANAMNESE - AFASIA

QUESTIONÁRIO COM A FAMÍLIA

I- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome:
______________________________________________________________________________________
Idade:
______________________________________________________________________________________
Endereço:
______________________________________________________________________________________
Telefone:
______________________________________________________________________________________
Nível de Instrução:
______________________________________________________________________________________
Profissão:
______________________________________________________________________________________
Nome de quem forneceu as informações:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

II- DADOS SOBRE A DOENÇA

O que ocasionou o problema: _______________________________________________________________


Data do início do problema: ________________________________________________________________
Local onde estava: ________________________________________________________________________
Hospitalização? __________________________________________________________________________
Já teve outros problemas vasculares? _________________________________________________________
Quantos?__________________________________ Datas: _______________________________________
Medicamentos que toma atualmente: _________________________________________________________
Relaxante?_________________________________ Para dormir? __________________________________
Anticonvulsivos?___________________________ Outros? ______________________________________
Nome e telefone do médico que atende o paciente:_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente:__________________________________________
_______________________________________________________________________________________

III- DADOS SOBRE AS CONDIÇÕES FÍSICAS

O paciente tem alguma problema visual?


______________________________________________________________________________________
Usa óculos?________________________________ Com que finalidade?___________________________
O paciente tem algum problema auditivo?
______________________________________________________________________________________
Usa prótese?_______________________________ Em que ouvido?______________________________
O paciente tem algum problema para andar?
______________________________________________________________________________________
Lada esquerdo?__________________________ Lado direito? __________________________________
Qual a sua dominância manual?
______________________________________________________________________________________
Deglute bem a comida?______________________ Engole logo? ________________________________

IV- DADOS PESSOAIS

Nome dos familiares:


______________________________________________________________________________________
Estado civil:
______________________________________________________________________________________
Esposa / Marido:
______________________________________________________________________________________
Filho(s):
______________________________________________________________________________________
Irmão(s):
______________________________________________________________________________________
Neto(s):
______________________________________________________________________________________
Com quem mora:
______________________________________________________________________________________
Quem cuida do paciente?
______________________________________________________________________________________
Com que pessoa relaciona-se melhor na casa
______________________________________________________________________________________
Sociabilidade (associação, clubes, etc.)
______________________________________________________________________________________
Lazer preferido (esportes, coleções)
______________________________________________________________________________________

V- DADOS SOBRE A LINGUAGEM

Qual a língua materna?


______________________________________________________________________________________
Quantas línguas fala?
______________________________________________________________________________________
Hábitos anteriores de escrita:
______________________________________________________________________________________
Hábitos anteriores de leitura:
______________________________________________________________________________________
As pessoas compreendem o que fala?
______________________________________________________________________________________
Como reagem se não compreendem?
______________________________________________________________________________________
Era muito falante? __________________________E agora?
_____________________________________
Utiliza os gestos?
______________________________________________________________________________________
Mostra sinais de ser consciente do seu problema de fala:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais os resultados?
______________________________________________________________________________________
De que maneira a família ajuda na comunicação?
______________________________________________________________________________________
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VI DADOS PSICOLÓGICOS

Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente?


Tímido: _________________________________ Expansivo:
________________________________________
Independente:____________________________ Dependente:
________________________________________
Amável:_________________________________ Seco:
________________________________________
Autoritário:______________________________ Conformado:
________________________________________
Interessado:______________________________ Desligado:
________________________________________
Medroso: ________________________________ Corajoso:
________________________________________
Controla as emoções: ______________________ Tem crises de raiva:
________________________________________

Mais informações não perguntadas?


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Nome de quem fez a entrevista:
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Data da entrevista:
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