DISARTROFONIAS

Anamnese

IDENTIFICAÇÃO

DATA: ____________________ FICHA: ___________ FITA: _________________ VT: ____________

NOME: ____________________________________________________ RG: ____________________
DN: ______________ IDADE: _____________ NATURALIDADE: ______________________________
PROFISSAO: _______________________________________ ESTADO CIVIL: ___________________
ENDERECO: ________________________________________________________________________
TELEFONE: ______________________________ ESCOLARIDADE: ____________________________
ENCAMINHADO POR: _____________________________________ HD: _______________________

QUEIXA E DURACAO: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

INFORMACOES SOBRE A DOENCA

HISTORIA DA DOENCA ATUAL: como e quando iniciaram os sintomas / progressão da doença

__________________________________________________________________________________________________

HISTORIA DO DISTURBIO DE VOZ / FALA: como e quando iniciaram os sintomas / progressão

__________________________________________________________________________________________________

DEGLUTICAO: dificuldades / engasgos / preferência por algum tipo de alimento / lentidão

__________________________________________________________________________________________________

MEDICACAO: tipo e prescrição / efeito do medicamento nos sintomas físicos e da comunicação

__________________________________________________________________________________________________

TRATAMENTOS REALIZADOS / LOCAIS

__________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

__________________________________________________________________________________________________

SAUDE GERAL
__________________________________________________________________________________________________

AUDICAO
__________________________________________________________________________________________________

USO DE PROTESE DENTARIA: fixa ou móvel / parcial ou total / arcos dentários / tempo de uso
__________________________________________________________________________________________________

REACAO AOS SINTOMAS DA DOENCA: como reagem às alterações da comunicação

__________________________________________________________________________________________________

MOTIVACAO E DISPONIBILIDADE PARA A TERAPIA

__________________________________________________________________________________________________